Documento Reconstrucción del diente con tratamiento endodontico.

Reconstrucción del diente con tratamiento endodontico.

Documento realizado para odontólogos SURA: Manejo del Muñon, pernos colados, pernos prefabricados, pernos cerámicos y estudios clínicos de durabilidad.

Recomendaciones y Protocolos.

Dr. Alejandro Pelàez Echavarria.

Odontologo CES Protsis Periodontal CES. Contacto:email:apelaez@ces.edu.co Copyright © Derechos Reservados Universidad CES

I. INTRODUCCION

Actualmente existen en el mercado varios tipos de postes endodónticos algunos con función de apoyo para la odontología estética, los Postes colados individuales, los prefabricados y los Postes cerámicos. Muchos odontólogos prefieren el uso de sistemas de postes prefabricados ya que son una opción más práctica, menos costosa, y en algunos casos, menos agresiva para los tejidos dentarios cuando se les compara con los postes y muñones colados. Una de las principales ventajas de los postes prefabricados es que permiten el uso de resinas para la reconstrucción del muñón estético, el cual puede ser colocado en una sola cita reduciendo así los costos del laboratorio y el tiempo invertido en el procedimiento restaurador.

Un diente con tratamiento endodóntico debería tener un buen pronóstico, cuando es restaurada su función y posteriormente utilizado como pilar protésico. Sin embargo, es necesario emplear técnicas específicas para lograrlo. Usualmente se pierde gran cantidad de estructura dental debido a caries, restauraciones previas, remoción excesiva de dentina durante el tratamiento endodontico, la elaboración de pernos o reconstrucciones previas, e inclusive fracturas. La pérdida de la estructura dental hace que la retención de las restauraciones sea problemática y existe la posibilidad que ocurran fracturas durante las cargas funcionales. Cuando un diente ha perdido más del 50% de su estructura coronaria, es recomendado el uso de postes y muñones antes de realizar la restauración protésica. Lógicamente el odontólogo debe tener una valoración adecuada del diente, su estructura remanente, la carga a la cual será sometido, y la posibilidad de cumplir con los criterios recomendados para la realización de los postes a nivel dental, radicular y biomecánicos.

Se ha creído que los dientes tratados endodónticamente son más débiles y más frágiles que los dientes vitales, sin embargo, hay controversia al respecto. Este criterio se debe a la pérdida del contenido líquido y humedad dentinal, que se reduce en los dientes tratados endodónticamente.

Estudios recientes han revelado que la resistencia para dientes tratados endodónticamente y dientes vitales es similar. La relación directa entre la cantidad de estructura dental remanente y la capacidad para resistir las fuerzas oclusales ha sido estudiada. Mientras más estructura dental sea removida, la resistencia a las fuerzas oclusales disminuye, y la posibilidad de fracturas aumenta, además, se dificulta la posibilidad de retener restauraciones de recubrimiento completo para recuperar la función y la estética.

Para restaurar los dientes con tratamiento endodóntico y con pérdida de estructura coronal severa, se utiliza un poste intra-radicular como un elemento retentivo del material con el cual se va a reconstruir la porción coronal del diente, y de donde posteriormente se va a retener la corona. Se ha comprobado, que los postes no refuerzan los dientes con tratamiento endodóntico como se creía anteriormente, sino que cumplen con la función mecánica de brindar retención para la restauración final.

Convencionalmente los postes de reconstrucción para dientes con tratamiento endodontico, se clasifican en dos categorías: metálicos colados y prefabricados. Con los postes colados se obtiene un molde exacto y a la medida de la cavidad del conducto radicular, consiguiendo un íntimo contacto del material del perno y la dentina una vez se ha cementado. Más recientemente, se encuentran en el mercado los postes prefabricados, que se presentan con diferentes configuraciones geométricas, dimensiones y materiales Durante los últimos años, la odontología restauradora a evolucionado, consiguiendo desarrollar materiales que se adaptan a las necesidades actuales del paciente, el cual cada vez demanda tratamientos que le otorguen resultados mas estéticos, especialmente en las zonas anteriores.

Como consecuencia, el uso de coronas completamente cerámicas, y de postes, y muñones que no alteren el resultado estético ha aumentado significativamente. (2) Actualmente, los postes prefabricados, son los sistemas más populares y utilizados por los odontólogos, ya que son de fácil manejo, presentan propiedades ópticas compatibles con las restauraciones completamente cerámicas, son menos costosos, se pueden realizar en una sola cita, conservan mas estructura dental que los postes colados, además, se encuentran en diferentes materiales como: metálicos, cerámicos o en fibras reforzadas por resina, permitiendo satisfacer las diferentes necesidades. Para elegirlo, se debe tener en cuenta: resistencia adecuada, módulo de elasticidad, retención, biocompatibilidad, estética y recuperabilidad. La preparación del diente requiere de gran conocimiento de la anatomía. (2) Un perno ideal debe tener las siguientes características: (a) propiedades físicas similares a la dentina, (b) máxima retención con poca eliminación de dentina, (c) distribución de tensiones de manera uniforme a lo largo de la raíz, (d) compatibilidad estética con la restauración definitiva y el tejido circundante, (e) mínimo estrés durante la colocación y la cementación, (f) resistencia al desplazamiento, (g) una buena retención del núcleo, (h) fácil de remover, (i) compatibilidad del material con el núcleo, (j) facilidad de uso, seguridad y fiabilidad, y (k) costo razonable. Por lo tanto, se debe satisfacer la estética, biología, mecánica y necesidades de cada diente. (3) (4). Figura 1, 2.

Se debe colocar un provisional para que no se contamine la endodoncia mientras se realiza el perno y la restauración definitiva, este sirve como una barrera y evita filtraciones hacia la endodoncia. El provisional debe estar muy bien sellado para que no se presente caries y/o perdida de retención de las restauraciones coladas. Para que haya un buen selle, es necesario un buen material de cementación. (5) Además para que la restauración sea exitosa, se recomienda un buen diseño del perno, una buena técnica de colocación, buenos cementos, buenos materiales para el núcleo y buenas restauraciones definitivas. (8). Figura 2.

Un diente despulpado ha perdido comúnmente estructura dental por restauraciones anteriores, caries o por preparaciones para el acceso endodontico. En consecuencia, un diente sin pulpa requiere una restauración que conserve y proteja la estructura dentaria remanente. Aunque hay muchos materiales nuevos disponibles para la restauración de dientes sin pulpa, el pronóstico de estos dientes se basa principalmente en los principios biomecánicos. Un poste largo que conserva de 4 a 5mm del selle apical con una corona que proporciona un efecto de férula adecuado, ofrece las mejores posibilidades de éxito. (9) II. GENERALIDADES EN LA RESTAURACION DE DIENTES TRATADOS ENDODONTICAMENTE. Después de que un diente ha sido tratado endodónticamente de la forma correcta, puede reanudar la totalidad de su función y si es necesario, servir satisfactoriamente como pilar para prótesis fija.

No obstante se requieren técnicas para restaurar ese diente; Aun mas, si ha perdido mucha estructura dentara debido a caries, restauraciones preexistente o en sí, por la misma conformación del tratamiento endodóntico. La pérdida de estructura dentaria hace que la restauración posterior sea más difícil de realizar y aumenta la posibilidad de fractura durante la función.

Es importante conservar la mayor parte de estructura dental posible, especialmente en el interior del canal radicular, donde la cantidad de dentina remanente puede ser difícil de evaluar. La investigación sugiere el uso de un muñón colado para proporcionar retención y soporte a una estructura colada. El espigo de dicho muñón debe tener unas características básicas para lograr su objetivo de soportar una restauración, como lo son, la suficiente longitud para la distribución de las

tensiones generadas, pero no ha de ser tan largo como para que ponga en peligro el selle apical de la endodoncia. Cuando se valora la decisión de tratar un diente endodónticamente para después ser restaurado con prótesis fija, se debe prestar atención debida a su restauración posterior, no solo el material en que será restaurado sino también su diseño y objetivos que cumple dicho diente en la rehabilitación final.

Los dientes previamente tratados endodónticamente deben ser evaluados con atención en los siguientes aspectos: 1.

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6.

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Buen selle apical.

Ausencia de sensibilidad a la presión.

Ausencia de exudado.

Ausencia de procesos fistulosos.

Ausencia de sensibilidad apical.

Ausencia de infamación activa.

No reposte de dolor o molestia alguna por el paciente.

Las obturaciones radiculares defectuosas deben ser retratadas, y si sigue existiendo alguna duda se debe monitorizar el diente hasta que se consigan pruebas definitivas del éxito o el fracaso del tratamiento.

En un tiempo se utilizó la construcción de la corona y el poste retentivo en una única unidad; en la actualidad se utiliza un poste metálico para retener un muñón que sustituye la estructura dental perdida y cuyo resultado es una preparación de morfología convencional. Con este abordaje en dos pasos, se puede alcanzar mas fácilmente un ajuste marginal satisfactorio porque la tasa de expansión de los dos colados se puede controlar de forma independiente.

Las diferencias morfológicas y funcionales entre los dientes anteriores y posteriores, exigen que se traten de forma diferente tras el tratamiento endodóntico.

A. CONSIDERACIONES DE LOS DIENTES ANTERIORES: Los dientes anteriores no siempre requieren un cubrimiento completo, excepto cuando el empleo de unos materiales restauradores en resinas compuestas pudieran limitar el pronóstico ante la gran destrucción coronaria. En estos casos realizar un poste metálico o prefabricado será la mejor alternativa, y así evitar una fractura por debilitamiento del remanente dental coronario.

Inconvenientes para el uso de un perno colado cementado en la zona anterior: • • •

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La colocación del poste requiere un procedimiento operativo adicional.

La preparación de un diente para perno elimina estructura dental adicional.

Puede ser mas difícil restaurar el diente posteriormente cuando se requiera una corona completa, dado que el poste cementado puede no proporcionar la retención adecuada al material del muñón.

El poste puede complicar o impedir un nuevo tratamiento endodontico en el futuro si este es necesario.

Por lo anterior no se recomienda realizar postes en dientes anteriores si los factores presentes en el diente no pueden ser solucionados por medio de otras alternativas para la restauración como lo son carillas estéticas, blanqueamiento dental, entre otras.

B. CONSIDERACIONES EN DIENTES POSTERIORES:

Figura 1. Fractura de diente y estallido radicular.

Figura 2. Requisitos de una buena endodoncia.

Los dientes posteriores están sometidos a mayor carga oclusal debido a su mayor área de superficie, y su mayor cercanía con los músculos masticatorios, esto y sus características morfológicas los hacen mas susceptibles a fracturas, posiblemente la realización de un tallado selectivo reduzca la magnitud de las fuerzas laterales aplicadas. Pero se sugiere que a la vez los dientes tratados endodónticamente deben recibir un recubrimiento para prevenir que las fuerzas de masticación ejerzan una acción de cuña que separe y fracture las cúspides o en casos más severos las raíces.. Figura 1.

C. CONSERVACIÓN DE ESTRUCTURA DENTAL Canal radicular: Cuando se crea el espacio para el poste, se debe tener cuidado de eliminar únicamente la cantidad de estructura dental necesaria del canal radicular. Un sobreensanchamiento del canal puede ocasionar un debilitamiento de la estructura radicular remanente produciendo una fractura durante la cementación o durante la función. Se ha demostrado que la resistencia de una raíz preparada radica mas en su periferia que en el interior de la misma. Por esto se recomienda que el canal sea ensanchado solo hasta alcanzar las dimensiones necesarias para permitir que el poste se adapte lo suficiente para dar resistencia y retención

Corona: Se debe conservar la mayor parte de estructura dental coronaria porque ayuda a reducir la concentración de tensión en el margen gingival, pero también se debe eliminar las porciones coronales que carezcan de soporte dentario y así no sacrificar la integridad del selle marginal y la retención y resistencia de la restauración final. Es importante contar siempre con un remanente dentinal ideal de 2 mm, para lograr el efecto de ferrule o abrazadera, esto evitar sobrecargar la raíz y evitar fracturas a futuro. Debemos evaluar la cantidad de muñón remanente para tomar la adecua determinación del tipo de restauración requerido y del material mas adecuado. Figuras 3,4,5,6,7,8,9,10.

D. FORMA DE RETENCIÓN Dientes anteriores: La retención de un poste se ve afectada por la geometría de la preparación, la longitud del poste, el diámetro, la textura de superficie y agente cementante.

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Geometría de la preparación: Los dientes anteriores se deben preparar con un ensanchador que cree una cavidad de paredes paralelas o de convergencia mínima, permitiendo el uso de un poste preformado de la configuración correspondiente. La resistencia aumenta conforme disminuye la convergencia, la retención puede aumentarse mas, utilizando postes roscados con rosca en la dentina, este procedimiento no se recomienda de rutina por la generación de estrés en las superficies de la rosca y la posibilidad de causar fractura radicular.

Longitud del poste: Estudios demuestran que conforme aumenta la longitud del poste aumenta la retención, pero la relación no es lineal en la mayoría de los casos. Un poste corto fracasa, pero un poste largo puede lesionar el sellado de la obturación del canal radicular o presentar riesgo de perforación radicular si el tercio apical es cónico o curvado.

Diámetro del poste: No se recomienda aumentar el diámetro del poste en un intento de aumentar la retención dado que puede debilitar innecesariamente la raíz del remanente.

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Textura de la superficie del poste: Un poste serrado o irregular es más retentivo que uno totalmente liso, la presencia de surcos controlados del poste y del canal radicular aumenta la resistencia del poste cónico.

Agente cementante: El fosfato de cinc, policarboxilato de cinc, Ionómero de vidrio, composite y resina epoxi poseen propiedades retentivas similares; no obstante los postes cónicos, en comparación con los cilíndricos, parecen retenerse mejor con cementos de fosfato de cinc que con los de policarboxilato de cinc, resina epoxi o composite.

Dientes posteriores: En estos dientes la mejor forma de obtener retención relativamente cortos en canales divergentes, debido a su morfología radicular.

es con postes

Un método de preparación alternativo al del muñón en amalgama es seleccionar los canales que son mas anchos (normalmente el palatino en los superiores y el distal en los inferiores) para el poste principal, y seguidamente preparar los espacios para el poste auxiliar en otros canales con la misma trayectoria de inserción.

E. FORMA DE RESISTENCIA: Distribución de tensión: Una de las funciones del muñón colado es mejorar la resistencia a las fuerzas dirigidas lateralmente distribuyéndolas sobre un área del mayor tamaño posible. La preparación excesiva debilita la raíz como se había mencionado con anterioridad por eso la posibilidad de fracaso aumenta en vez de disminuir. Se debe tener presente: 1. Las mayores concentraciones de tensión se encuentran en el hombro cervical , especialmente en la región interproximales y apical, en estas regiones se debe conservar la mayor cantidad de dentina posible.

2. La tensión se reduce conforme aumenta la longitud del poste.

3. Los postes cilíndricos pueden distribuir las tensiones de una manera mas uniforme que los postes cónicos, que pueden ejercer un efecto de cuña.

4. Se deben evitar los ángulos agudos porque producen grandes tensiones durante la carga.

5. Se puede generar mucha tensión durante la inserción, especialmente con postes de paredes laterales lisas que no tienen una válvula para el escape de cemento.

6. Los postes roscados pueden producir grandes concentraciones de tensión durante la inserción y carga.

Resistencia a la rotación: Es importante que un poste de sección transversal circular no rote durante la función. Cuando queda suficiente estructura dental coronal, esto no debe ser un problema dado que la retención es prevenida por el Muñon. Cuando se ha perdido toda la dentina coronaria, un pequeño surco tallado en el canal puede servir como elemento anti rotacional. El surco normalmente se realiza en la pared lingual en donde el diente es mas voluminoso.

F. PROCEDIMIENTOS La preparación dental para dientes tratados endodónticamente se puede considerar como una operación de tres etapas: 1.

2.

3.

4.

Eliminación del material de obturación del canal radicular, hasta la profundidad adecuada.

Ensanchamiento del canal.

Preparación de la estructura dental coronal. (efecto ferrule, bisel y contra bisel, canal guía) Fabricación del poste.

Figura 3. Clasificación para muñones según número paredes remanentes.

Figura 4. Clasificación para muñones según número paredes remanentes.

Figura 5.Restauración de muñón zona anterior.

Figura 6. Restauración de muñón zona posterior.

Figura 7. Propiedades de la amalgama como material de muñones.

Figura 8. Propiedades de la resinas como material de muñones.

Figura 9. Propiedades del Ionomero de vidrió como material de muñones.

Figura 10. Propiedades del Ionomero de vidrió reforzado. Como material de muñones.

1. ELIMINACIÓN DEL MATERIAL DE OBTURACIÓN DEL CANAL RADICULAR, HASTA LA PROFUNDIDAD ADECUADA: Se puede realizar por medio de un condensador endodontico calentado y con un instrumento rotatorio. (Fresas de peezo).

Antes de retirar la gutapercha se debe calcular la longitud apropiada del poste, para esto existen tres alternativas: (apoyado con radiografías) 1.

2.

3.

4.

La longitud del poste debe ser igual a la altura de la corona anatómica.

Dos tercios de la longitud radicular.

Dejar 5mm de gutapercha apical.

Dejar como mínimo 3mm de gutapercha apical si loas tres alternativas anteriores no son aptas para cumplir con las necesidades de retención y resistencia.

No emplear elementos rotatorios de alta velocidad, se deben emplear fresas de baja velocidad que sean ligeramente más estrechas que el canal. El elemento rotatorio no debe emplearse inmediatamente después de la realización de la obturación, dado que podría alteran el selle apical.

2. ENSANCHAMIENTO DEL CANAL: Antes de ensanchar el canal se debe decidir el tipo de sistema de postes que se empleara para fabricar el muñón colado.

Se recomiendan los postes prefabricados de paredes paralelas para conductos radiculares preparados con técnica conservadora sobre dientes con raíces de corte transversal circular. Los canales excesivamente ensanchados, como los que se encuentran en personas jóvenes o después del nuevo tratamiento de un fracaso endodontico, se tratan mejor con los postes individualizados.

Para postes pré-fabricados: 1. Ensanchar el canal (1 ó 2 tamaños) con una fresa, lima o ensanchador, que se adecua a la forma del poste. En el caso de poste roscado, la fresa apropiada se sigue por una convergencia. Los postes paralelos son mas retentivos y distribuyen mejor las tensiones.

2. Emplear un poste prefabricado que se adecue a los instrumentos endodóntico estándar.

3. Hay que ser cuidadoso en no eliminar mas dentina en la extensión apical del espacio de poste de la que sea estrictamente necesaria.

Para postes individualizados: 1. Emplear postes individualizados en canales de sección transversal no circular muy cónicos. Frecuentemente se requerirá poca preparación para los postes individualizados.

No obstante, se deben eliminar los socavados e irregularidades del canal y habitualmente es necesaria cierta conformación adicional.

2. Hay que ser cuidadoso en los canales de los molares para evitar la perforación radicular.

Las áreas de peligro son: en molares superiores en la curvatura de la raíz mesio bucal y en molares mandibulares en la curvatura de la pared distal de la raíz mesial.

3. PREPARACIÓN DE LA ESTRUCTURA DENTAL CORONAL:

Después de preparar el espacio para el poste, la estructura coronal del diente se reduce para la restauración extra coronal.

1. Se ignora la estructura dental ausente y se prepara el diente remanente como si no estuviera lesionado.

2. Asegurarse de la reducción adecuada de la cara vestibular para obtener buena estética.

3. Eliminar todos los socavados que puedan impedir la retirada del patrón.

4. Eliminar estructura dental sin soporte.

5. Asegurarse que la parte de la corona se prepare perpendicular al poste.

6. Eliminar ángulos agudos y establecer línea de acabado lisa.

7. Conserve idealmente 2 mm de dentina sana para el efecto ferrule o férula.

8. Debe realizar el bisel y contrabisal en pernos colados para asegurar el adecuado selle y adaptación del mismo.

4. FABRICACIÓN DEL POSTE: Postes prefabricados: Una ventaja del empleo de poste prefabricado es la simplicidad de la técnica. Se elige un poste que se ajuste a las dimensiones del canal, se hacen los ajustes necesarios para el asentamiento en el conducto y se realiza el muñón añadiendo material.

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Materiales disponibles: Los postes cilíndricos prefabricados se confeccionan con platino-oro-paladio, cromo-níquel, o cromo-cobalto. Los postes serrados vienen en aleación de acero inoxidable o de oro. Todos estos postes poseen un elevado modulo de elasticidad, mayor que el de los pernos colados, los que los hace mas rígidos.

Postes individualizados: Un poste individualizado se puede colar desde un patrón directo o desde uno indirecto.

III. CONSIDERACIONES CLÍNICAS IMPORTANTES Y TIPOS DE POSTES. Se conoce como poste solamente a lo que va dentro de la raíz. Entre sus sinónimos tenemos: espigo, perno, anclaje intrarradicular, tornillo, y refuerzo intrarradicular.

El muñón comprende desde la línea de terminación hasta la parte más coronal, y es aquella parte del diente que va a recibir y a ser cubierta en su totalidad por la corona artificial. Puede estar constituido íntegramente por tejido dentario, (muñón remanente) y en parte por algún material de restauración (muñón falso), pudiendo ser este último, resina, Ionómero de vidrio, compómero, amalgama o metal colado.

A. FACTORES A CONSIDERAR EN CUANTO AL USO DE POSTES. 1. MATERIALES

Según el material los postes pueden dividirse básicamente en dos grandes grupos: los metálicos y los no metálicos.

Dentro de los metálicos, a su vez, tenemos los prefabricados y colados.

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Los postes colados pueden ser hechos con oro tipo III o IV. En caso de no disponer de oro, la aleación de primera elección será la misma que se utilice en la corona que restaurará finalmente la pieza (por lo general níquel-cromo), para evitar las corrientes galvánicas que pueden producirse cuando dos aleaciones diferentes entran en contacto a través de un electrolito, que en este caso sería la saliva.

Debe evitarse el uso de aleaciones como el cobre-aluminio o la plata-paladio, ya que éstas se oxidan en la boca, y los productos de corrosión pueden pigmentar la raíz y los tejidos gingivales subyacentes. Hay algunos estudios retrospectivos que inclusive sugieren que estos productos de corrosión pueden ocasionar fracturas radiculares.

Los postes colados metálicos tienen alta resistencia a la tracción, compresión y deformación (elevado módulo de elasticidad) características que no son tan beneficiosas como parecen, pues sobre todo la última aumenta la probabilidad de fractura radicular.

Entre los no metálicos tenemos los de zirconio, de resina reforzada con fibra de vidrio y los de resina reforzada con fibras de carbono. Los de zirconio tienen un módulo de elasticidad sumamente elevado, inclusive mayor a los metálicos. Por el contrario, los de fibra de vidrio y de carbono, tienen el módulo de elasticidad más parecido al de la dentina, y por tanto son los que menos posibilidades tienen de ocasionar fracturas radiculares. Muchos estudios in vitro han demostrado que los pernos no metálicos poseen algunas ventajas sobre los postes de metal, debido a su módulo de elasticidad, el cual es mas similar al de la dentina. (29) Las aleaciones de titanio son débiles y pueden generar fractura si su diámetro es muy delgado.

Además son difíciles de recuperar por ser metálicos. (10) Los pernos de titanio presentan menor resistencia a la fractura. (20) y los pernos de titanio con núcleos compuestos aumentan la resistencia a la fractura. Sin embargo, estos, pueden afectar la estética de coronas de cerámica sin metal. (19) El uso de la técnica CAD / CAM para la construcción de contacto oclusal en zirconio, disminuye la posibilidad de fracaso y también proporciona unas excelentes propiedades estéticas en las restauraciones de los dientes anteriores. (25) Esta tecnología reduce la incidencia de disturbios y fracturas radiculares. (27) Cuando se debe restaurar una fractura de un perno, la tecnología CAD / CAM es la mejor opción, porque el perno y el núcleo se ajustan con mayor precisión que si se realizara con un poste de fibra prefabricado. (28) Los mejores resultados estéticos están con un núcleo del color del diente, con revestimiento cerámico opaco o resina de foto curado opaca. (26) 2. FORMA. Según su forma los postes pueden ser cónicos o paralelos. Siempre se debe preferir un sistema de postes paralelos antes que uno de postes cónicos, por varias razones. Si recordamos los dos únicos objetivos que existen para la colocación de postes, que son retención y distribución de fuerzas oclusales, los postes paralelos son más retentivos que los cónicos, y también distribuyen las fuerzas más favorablemente, debido a la capa amortiguadora formada por el agente cementante y/o gutapercha que rodea a los postes paralelos. Por el contrario, los postes cónicos, están íntimamente adosados a las paredes del conducto.

Por esta última característica de los postes cónicos, es muy difícil retirarlos cuando hay que hacer un retratamiento endodóntico, en cambio, los postes paralelos, después de romper el cemento con

ultrasonido, son fácilmente retirados mediante movimientos giratorios, cosa que no se puede hacer con un poste cónico, porque se correría el riesgo de fracturar la raíz, ya que en un corte transversal, estos últimos son ovoides y no cilíndricos.

Adicionalmente, la manera de fracaso de los postes cónicos, en un altísimo porcentaje, es la fractura radicular, lo que por lo general vuelve al diente intratable, mientras que la manera de fracaso de los postes paralelos, es el desalojo del conducto. Una de las metas en la restauración de un diente tratado endodónticamente es crear un diseño que preserve el diente cuando la restauración falle.

Se deben evitar los postes cónicos, roscados porque al atornillar se generan tensiones en la dentina que conducen a la fractura radicular. Si se utilizan estos pernos, deben ser cementados de forma pasiva, pero conduciría a una inadecuada retención. La única ventaja que estos postes presentan, es la buena retención, pero esto se puede lograr con pernos pasivos y una buena cementación adhesiva. Los pernos se deben ajustar a la anatomía de la raíz, realizándolos mas paralelos para mejorar el estrés en el ápice. (23) Se llega a la conclusión de que los pernos prefabricados paralelos son más retentivos que los pernos cónicos. (31). Figura 11.

Poste cónico

Poste paralelo

Figura 11. Radiografía que ilustra poste cónico y paralelo.

3. CONFIGURACIÓN DE SUPERFICIE. Los postes, tanto paralelos como cónicos, pueden ser rugosos (serrados), lisos o roscados. Los roscados, producen tensiones en la dentina, lo cual puede llevar a la larga a la fractura radicular, y por esa razón su uso es cuestionado.

4. LONGITUD. En cuanto a este punto, mucho se ha discutido sobre si el poste debe medir lo mismo que la corona clínica, por lo menos la mitad de la raíz clínica, o sobre cuántos milímetros de gutapercha se deben dejar a nivel apical.

Debemos tener en cuenta que el poste será más retentivo, mientras más largo sea, y que distribuirá las fuerzas oclusales a la dentina por la cual esté rodeado, por lo tanto, el poste debe ser

tan largo como sea posible, dejando como mínimo 4 mm de gutapercha para mantener un correcto sellado apical. Tenemos que tener en cuenta lógicamente las curvaturas y los accidentes morfológicos de las raíces.

La supervivencia de los dientes tratados endodonticamente, restaurados con coronas, dependen directamente de la estructura dental remanente, la cual debe ser como mínimo de 2mm. La longitud del poste está limitada por el selle apical, el cual debe ser de 4 a 6mm. Sin embargo, sigue siendo más importante la conservación de estructura dental para evitar fracasos a largo plazo. (36) Se debe dejar un selle apical endodontico de 4mm para proporcionar una buena retención del poste.

(75) 5. DIÁMETRO. No se debe ensanchar más el conducto, a expensas de tejido dentario, para colocar un poste más grueso. Si bien es cierto que un poste grueso es más retentivo que un poste delgado, la diferencia es clínicamente insignificante. Debemos tener en mente que “por cada libra adicional de retención, la dentina paga un tributo creciente, expresado en tensión y daño potencial”.

Ya en la práctica, haciendo uso de la radiografía, y habiendo determinado la longitud que queremos desobturar, elegimos el diámetro del poste a utilizar tomando en cuenta el diámetro apical del conducto, y no el diámetro cervical. Los postes gruesos son menos resistentes a la flexión que los postes delgados, aunque los valores de carga de fractura se comportan opuestamente. (29) Una de las críticas a los postes paralelos es precisamente el hecho de que al tratar de colocar un poste paralelo en el interior de un conducto que anatómica y endodonticamente es cónico, se puede ocasionar perforaciones radiculares, fracturas radiculares o debilitamiento de las paredes de la raíz. Figura 12.

Figura 12. RX de prueba antes de la cementación de un poste colado paralelo. Nótese la diferencia en el diámetro cervical y apical del conducto.

6. NÚMERO DE POSTES (DIENTES MULTIRRADICULARES).

No necesitamos retención máxima, sino retención óptima, por tanto no hay que colocar más de un poste en una pieza multirradicular. Además un segundo poste, aunque corto, constituye un sistema anti rotacional y es necesario lograr un equilibrio entre los factores que aumentan la retención y los que protegen a la dentina. Figura 13.

Figura 13. Observamos un segundo poste corto constituyendo un sistema anti rotacional necesario.

Para este efecto, se escogerá la raíz más larga, más ancha y más recta. Esta información es muy importante y nos la puede proporcionar el endodoncista, sobre todo en aquellos molares inferiores que tienen dos conductos distales, en los molares superiores que tengan más de un conducto palatino, o en aquellos molares a los que se les hayan amputado las raíces usadas tradicionalmente para colocar postes. Generalmente empleamos las palatinas en molares superiores, las distales en molares inferiores y las bucales en premolares superiores de 2 raíces.

Estas son las mas largas, rectas y amplias. Permitiendo la construcción de un adecuado espigo. En caso de tener alguna dificultad se debe valorar adecuadamente la anatomía de las raíces y/o realizar interconsulta con el endodoncista tratante. Que generalmente puede realizar el tratamiento de conductos, y realizar si el profesional lo requiere, el recorte para el perno.. Figura 14.

Figura 14. Valorar y escoger la raíz más larga, ancha y recta.

El efecto férula o Ferrule. Es definido como un collar metálico que rodea la periferia del diente, y que por esa característica de abrazamiento, evita que la corona se separe en varios fragmentos. El primer autor que describió en parte lo que ahora se considera efecto férula, fue Rosen, en 1961,

seguido más tarde por Shillimburg en 1970. Sin embargo ellos hablaban de un “contrabisel” preparado en el muñón remanente, que al ser abrazado por el muñón falso, mantendría al diente unido, como lo hacen los cinchos en un barril. No fue sino hasta 1990 en que Sorensen describió todos y cada uno de los factores que deben ser tomados en cuenta, y que son:

Figura 15. Imagen de efecto ferrule.

1. 1 mm en altura.- Debe existir por lo menos 1 mm de altura, en sentido coronal, a partir de la línea de terminación. Algunos autores hablan de hasta 2 mm. (Estudios sugieren 2 mm) 2. 1 mm de ancho.- Desde la pared del conducto, hasta la pared externa de la preparación, debe haber por lo menos 1 mm de grosor.

3. 360 grados.- Las medidas antes mencionadas deben ser consideradas en toda la periferia del diente, es decir, en los 360 grados del mismo.

4. Paredes paralelas.- La preparación debe ser lo más paralela posible.

5. Unión tope.- En la unión del muñón falso con el muñón remanente de dentina, debe preparase una unión tope y no una junta deslizante, para evitar que en cualquier instancia, el muñón falso/poste se instruya en la raíz.

6. Dentina sana.- Los cinco puntos mencionados antes, deben ser logrados en dentina sana.

Cuando existen caries, fracturas o restauraciones antiguas sub gingivales, y no tenemos efecto férula, se debe someter al diente en cuestión a un alargamiento de corona, por medio de una cirugía pre protésica. Si aún así no se pudiera lograr efecto férula, una alternativa sería ferulizar la pieza comprometida a una pieza vecina, para distribuir entre ellas, las cargas oclusales.

La preservación de un periodonto sano, genera un pronóstico favorable en el largo plazo para el diente restaurado. Se debe evitar invadir el ancho biológico, para evitar inflamaciones. Por esta razón, si es necesario, se debe realizar alargamiento gingival. (6) Estudios de fatiga demuestran la importancia de conservar suficiente estructura dental y presentar un efecto de férula para optimizar el comportamiento biomecánico del diente. (45) 7. AGENTE CEMENTANTE

El tipo de cemento no tiene significancia clínica sobre la retención del poste, es decir que podemos utilizar el material con el cual estemos familiarizados. Si se trata de postes metálicos, el cemento de primera elección será el de Ionómero de vidrio modificado con resina.

Los estudios muestran que los cementos de Ionómero de vidrio convencionales para la fijación de postes, en presencia de humedad, se expanden y como el conducto es un medio húmedo, esto podría ocasionar un estallido radicular, sin embargo no hay en la literatura evidencia científica y clínica suficiente al respecto. En todo caso, los Ionómeros de vidrios actuales, modificados con resina, superan las características físicas de sus antecesores y no tienen este problema.

La cementación adhesiva es una técnica alternativa que es comparable y en algunos aspectos superior a la tecnología tradicional que utiliza cementos de resina. Las resinas compuestas son fáciles de usar y ventajosa, porque el mismo material puede ser utilizado para cementar el perno y restaurar el núcleo. La desventaja que se observa es en las restauraciones estéticas, donde estas son demasiado translucidas y estos cementos tienen un color opaco.

La resistencia de unión de pernos de fibra cementados de forma adhesiva a la dentina del conducto radicular es significativamente mayor cuando se usan cementos autoadhesivos. El sistema adhesivo de auto-grabado ofrece menos resistencia de unión dentro del conducto radicular. (33) El agente adhesivo de 3 pasos produce menos fracaso que los adhesivos de autograbado. (35), La cementación adhesiva es preferible, ya que produce mayor resistencia a la fractura. (36) y los cementos adhesivos más superiores son los de Vario link. (37) El cemento auto-adhesivo logra cargas similares cuando se utiliza como núcleo en postes de fibra de vidrio y coronas completamente cerámicas. El módulo elástico de las resinas compuestas es menor que la dentina. El perno en cambio presenta un modulo elástico mayor, por eso se sugiere que la matriz se realice en este material, para invertir el estrés. (38) La selección del material de cementación es tan importante como la técnica y la preparación. Se han creado adhesivos que tienen un modo de auto-curado óptimo cuando se combina con una resina de curado dual para núcleos, esto mejora el tiempo de trabajo, proporciona una mejor resistencia de unión y disminuye el riesgo de acumulación de adhesivo. (41) El uso de resina adhesiva es una muy buena opción cuando hay suficiente dentina remanente, como mínimo 2mm, ya que las fuerzas de unión de los cementos de resina a la dentina no son muy altas dentro del conducto. La fuerza de adhesión en el interior del conducto radicular no se ve afectada por el tipo de adhesivo. Deben haber capas hibridas homogéneas en la interface dentinaresina para lograr una adecuada penetración en los túbulos dentinales y así lograr una adecuada adhesión en el interior del conducto. (43) El agente de acoplamiento de silano proporciona significativamente mayores beneficios en cuanto a fuerza a corto plazo. El agente de silano promueve la adhesión en la interface entre los postes y los núcleos de resina compuesta. (39)

B. POSTES COLADOS Se pueden realizar mediante una técnica directa, por lo general utilizando resina de auto curado, (Pattern Resin – Duralay) o mediante una técnica indirecta, a través de una impresión.

A continuación observamos cómo se realiza un poste colado paralelo mediante la técnica directa con resina de auto curado.

Procedimiento para realizar pernos colados: técnica directa. Figura 16, 17,18,19.

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Evaluar la integridad marginal del diente.

Realizar la preparación dental.

Preparar el conducto radicular. Fresas peezo. Previa valoración radiográfica Lubricar ligeramente el interior del conducto Seleccionar el duralpin y medirlo dentro del conducto Verificar que el duralpin si este logrando llegar a la longitud del recorte.

Aplicar la resina acrílica (Pattern Resin) al espigo de Duralay, o se puede llevar al interior del conducto con un lentulo a baja velocidad.

Luego de verificar una adecuada copia del espigo, que entre y salga bien, sin burbujas y/o retenciones, procedemos a realizar la parte coronal o muñón.

Preparáramos el muñón coronal con una preparación dental como si el diente estuviera intacto. Tallado para una corona con los principios de retención y resistencia adecuados para prótesis fija.

Verificamos que el acrílico este bien manipulado, que se haya copiado toda la estructura dental en su parte interna adecuadamente, que salga y entre pasivo.

Se envía a procesar al laboratorio. (Material ideal Oro tipo III o IV)

Procedimiento para realizar pernos colados: técnica Indirecta. Técnica para pernos múltiples.

Figuras 20 y 21.

1.

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Evaluar la integridad marginal del diente.

Realizar la preparación dental.

Preparar el conducto radicular. Fresas peezo. Previa valoración radiográfica Lubricar ligeramente el interior del conducto Seleccionar el duralpin y medirlo dentro del conducto o conductos.

Verificar que el duralpin si este logrando llegar a la longitud del recorte.

Aplicar la resina acrílica (Pattern Resin) al espigo de Duralay, o se puede llevar al interior del conducto con un lentulo a baja velocidad.

Luego de verificar una adecuada copia del espigo, que entre y salga bien, sin burbujas y/o retenciones, procedemos a tomar la impresión con silicona y en esta se arrastran todos los espigos al mismo tiempo.

Preparáramos el muñón coronal encerándolos todos como si fueran preparaciones dentales y si el diente estuviera intacto. Tallado para una corona con los principios de retención y resistencia adecuados para prótesis fija. Sean individuales o tramos protésicos ferulados.

Se procesan en el laboratorio. (Material ideal Oro tipo III o IV) Se envían al odontólogo para verificación y cementación.

En esta técnica la precisión del laboratorio en muy importante en los procesos de vaciado de modelos y del procedimiento de revestido y colado para evitar distorsión de los patrones de acrílico.

Los estudios recientes de dientes restaurados con pernos colados, demuestran que cumpliendo adecuadamente las indicaciones de preparación dental y las condiciones de diseño ideales, tienen el doble de resistencia a la fractura, que el de los dientes restaurados con fibra de vidrio o de cuarzo. (13). Los pernos colados en oro mostraron mayor flexibilidad del metal.

La flexibilidad de los pernos en oro es similar a la flexibilidad de los pernos en fibra. Además, el oro fundido presenta mayor resistencia a la flexión que el resto de los materiales. (15) .Para restauraciones de coronas metálicas, se recomiendan pernos colados porque presentan mejores propiedades biomecánicas que los pernos de fibra de vidrio. (17)

Figura 16. Pasos en la elaboración perno colado.

Figura 17

Pasos en la elaboración perno colado.

Figura 18. Pasos en la elaboración perno colado.

Figura 19 Pasos en la elaboración perno colado.

Figura 20. Pasos en la elaboración perno colado. Técnica indirecta toma impresión.

Figura 21 Pasos en la elaboración perno colado. Encerado de muñones y colados.

C. POSTES PREFABRICADOS En la última década, el uso de pernos de fibra prefabricada ha ganado mucha popularidad.

Estos tienen un módulo de elasticidad que se ajusta a la dentina, una reducción de las tensiones concentradas dentro del canal de la raíz y una menor incidencia de fractura. (46) Los postes de fibra demostraron mayor resistencia a la fractura, y pueden ser recomendados para la región anterior. (47) (48) Los pernos prefabricados ofrecen gran facilidad de manipulación, además permiten una sola cita realizar el tallado y la cementación del perno, reduciendo así el costo. (26). Aunque los pernos prefabricados a veces no logran la adaptabilidad íntima en el conducto radicular y esto puede llegar a comprometer la retención del perno. ya que la retención se da específicamente por los cementos (27) . La falla más común de pernos en fibra, es la descementación. (50) El uso de un poste de fibra desempeña un papel protector contra el fracaso de la restauración, sobre todo en estructuras dentarias que sólo tienen 2mm de efecto férula.. Figura 22.

Clasificación postes prefabricados.

Ventajas de los postes prefabricados: • • • • • • •

Relativa facilidad de uso y disponibilidad inmediata.

Diversos tamaños y posibilidad de combinar el poste con pines.

En conductos delgados su adaptación es buena.

Menor tiempo clínico que los postes vaciados, puesto que pueden colocarse en una sesión.

Posibilidad de utilizarlos en urgencias.

Su costo es menor Son marcadamente resistentes.

Desventajas: • • • • • •

a.

Los pernos de forma cilíndrica requieren una gran profundidad en conductos cónicos.

Falta de adaptabilidad en la totalidad de los casos. El conducto debe adaptarse a la forma del poste y no el poste adaptarlo a la forma del conducto.

Necesidad de un material diverso para la construcción del muñón. Es posible reacciones químicas cuando el muñón y el poste son de diferente metal.

Su aplicación es limitada cuando una gran cantidad de diente se ha perdido.

No existe un diseño adecuado para todo tipo de conductos.

La gran cantidad de materiales dificulta la selección adecuada

POSTES DE FIBRA DE CARBONO

•

Estos postes están compuestos de un material composite cuyas fibras de carbono unidireccionales, conocidas como de “alta resistencia”, representan el soporte de una matriz orgánica de tipo epoxi o éster de vinilo. La proporción de fibras en volumen es del orden de 60 al 70 %. Estos postes están diseñados para ser cementados con técnica de fijación adhesiva Dual (resina auto curable y foto curable. p.ej. Vario link).

• •

• • •

•

•

Los postes de resina reforzada con fibras de carbón, C-Post o Composipost, constituyen el primer sistema de postes prefabricados con resinas reforzadas.

Este es el único poste de resina reforzada que ha sido ampliamente investigado.

Investigaciones han demostrado que estos postes debido al arreglo longitudinal de las fibras de carbón en la matriz de resina proveen al mismo un módulo de elasticidad similar al de la dentina, lo que contribuye a una mejor distribución de las fuerzas a lo largo del diente.

Estos postes son Biocompatibles, resistentes a la corrosión y permiten la adhesión a la dentina y a las resinas.

Los primeros postes con fibra de carbón (C-Post by Bisco, Inc), fueron originalmente de color oscuro comprometiendo en algunos casos la estética.

Como consecuencia, el fabricante ha venido creando versiones estéticas de estos postes: U.M Aesthetic-Plus (Bisco, Inc), Aesthetic-Plus (Bisco, Inc) y Light-Post, los primeros dos postes son blancos, uno es paralelo y el otro es cónico, y el último, Light Post, es transparente, capaz de transmitir luz, y de forma cónica. Hasta el momento, ésta última generación de postes endodónticos carece de estudios clínicos y de investigación científica.

Los pernos en fibra de carbono son mucho más superiores que los pernos de fibra de cuarzo. (57) Se observan muy buenos resultados después de 2 y 3 años de los dientes restaurados con poste en fibra de carbono. (61) Se comprueba que los pernos en fibra de carbono no mejoran la resistencia a la fractura en los incisivos tratados endodonticamente. (58) Los pernos de carbono grafito compuestos de fibra reforzada, con sus propiedades mecánicas mejoradas, están indicados para prótesis retenidas por implantes fijos y en prótesis fija. (59) Figura 23,24,25 protocolo de elaboración.

Propiedades de la fibra de carbono • • • • • •

Comportamiento químico satisfactorio de la fibra de carbono a temperaturas bucales.

No existe dilatación térmica a lo largo de las fibras.

Baja conductibilidad térmica y eléctrica.

Adecuada compatibilidad con materiales de resina especialmente considerando el adhesivo.

Material inerte.

Alta resistencia a la tracción y flexión

Ventajas 1. Reconstrucción completa corono-radicular asociada a un composite en una sola sesión clínica.

2. Ausencia de fenómenos de corrosión que pueden conllevar filtraciones y alteraciones de dentina radicular, producidos por los postes metálicos.

3. Homogeneidad mecánica y química de los diferentes componentes de la reconstrucción (poste, cemento de composite, material restaurador.

4. Comportamiento mecánico que limita los riesgos de fractura.

5. Fácil remoción de la raíz (en caso de que se presentara una lesión peri apical o que existiera una fractura del poste.

6. Estética

Desventajas

•

Menor resistencia a las fuerzas en comparación con los Postes- Muñón Colados.

Figura 22. Clasificación actual de los sistemas prefabricados.

Figura 23. Protocolo elaboración perno prefabricado.

Figura 24. Protocolo elaboración perno prefabricado.

Figura 25. Protocolo elaboración perno prefabricado.

b.

POSTES DE FIBRA DE VIDRIO

Son pernos con un módulo de elasticidad similar al de la dentina, como es el caso de la fibra de vidrio, esta es una opción muy interesante para restaurar dientes tratados endodonticamente.

Además, la fibra de vidrio presenta un buen desempeño biomecánico, una buena resistencia a la fractura y presenta una excelente estética, por esto se usa para restauraciones anteriores. (24) Además, los pernos en fibra de vidrio compuesto muestran los efectos de esfuerzo más bajos, debido a que su rigidez es similar al de la dentina. (14) en mercado tenemos los Sistemas de postes FibreKor y los Sistema de Postes Dentatus Anchor.

El sistema de postes Dentatus Luscent Anchor es fabricado por Dentatus, Ltd., la misma compañía que a través de su producto "Luminex Light Transmitting Posts", en 1994 introdujo el concepto de reforzamiento de raíces debilitadas con resinas intrarradiculares.

La nueva versión de estos postes se llama "Dentatus Ligth Transmitting Luscent Anchors" está compuesto de fibras de vidrio tratadas químicamente para integrarlas a la matriz de resina. El fabricante promociona que debido al carácter translúcido de los postes, estos permiten la transmisión de la luz, permitiendo la foto-polimerización de la resinas a través de ellos dentro del conducto. Adicionalmente, al igual que los otros postes de resina, Dentatus Luscent Anchors permiten la fabricación de un sólo componente poste-resina-muñón. El sistema Dentatus Luscent Anchor vienen en paquetes o kits, que incluyen tres pares de diámetros de « Canal Reamers Dentatus Luscent » y Anchors Dentatus Luscent, 1.4mm, 1.6mm y 1.8mm; los postes son lisos y cónicos. Su apariencia externa de color blanco-transparente hace que estos postes sean considerados como una alternativa viable cuando se trata de restaurar dientes en el sector anterior.

c.

POSTES CERÁMICOS

Los sistemas más comunes del medio son: ! !

Cosmopost (Ivoclar) Cerapost (Brasseler) son dos ejemplos de postes de Dióxido de Circonio

Estos pernos se usan para coronas estéticas. Se debe colocar una capa opaca de cerámica en el perno y en el núcleo, pero no a la corona, para permitir una mejor estética, con una translucidez adecuada.(65) Todos los pernos de cerámica presentan luminosidad similar a la de los dientes naturales, pero presentan un alto grado de dureza y un alto costo, por estos motivos no se recomienda para la práctica clínica de uso rutinario. (16)

Se recomienda un cemento de polimerización dual, ofrece la ventaja de que después de cementado se puede foto polimerizar el borde gingival, mientras que la polimerización del cemento dónde no llega la luz, se produce, dependiendo de la temperatura ambiente en aproximadamente 10-15 minutos.

También se pueden utilizar cementos convencionales (cementos de fosfato, cementos híbridos, cementos auto curables ó ionomeros de vidrio).

Propiedades físicas de postes cerámicos Encontramos una elevada fuerza de adhesión, debido al grabado y Silanizado de la porcelana y un aumento en la adhesión de la interface resina-dentina por nuevos agentes de unión.

El coeficiente de expansión térmica de los materiales cerámicos fundibles es similar al de la estructura del diente, minimizando el estrés en la interface poste-dentina ya que colocando el adhesivo en el diente, en el poste de cerámica y en la restauración se mejora la transferencia del estrés, elevando su fuerza y sus cualidades estéticas.

Ventajas ! ! ! !

Permite translucidez Mantiene el color normal del diente y de los tejido blandos Aumenta la estética No cambian la translucidez o el color de los dientes naturales.

Desventaja Las desventajas de este material son: ! Costos ! El material es duro ! Difícil de cortar ! Demasiado rígido !

Fragilidad frente a la ruptura !

Escasa resistencia a la torsión !

Sobre el poste de circonio no se pueden colar aleaciones metálicas. !

Está solamente disponible en 2 diámetros. !

Está contraindicado en dientes con canales radiculares de diámetros inusualmente grandes. ! Costo elevado.

D. FACTORES DETERMINANTES PARA LA SELECCIÓN DE UN POSTE: SEGÚN REVISION DE LITERATURA La longevidad de los dientes tratados endodonticamente ha mejorado debido a los adelantos en las terapias endodonticas, la tecnología con que hoy en día se realiza, y los procedimientos restaurativos de tan alta calidad. Se reporta un largo numero de dientes tratados endodonticamente y restaurados a su función original con el uso de aditamentos intrarradiculares. Estos diseños varían desde los pernos colados a los nuevos sistemas de postes. En las últimas décadas diferentes sistemas de postes prefabricados han sido desarrollados.

La correcta selección de un poste es importante porque esto puede influenciar la longevidad de un diente. Los criterios más críticos que se deben tener presentes para la toma de decisiones es:

1.

LONGITUD RADICULAR

La longitud y forma de la raíz remanente determina la longitud del poste. Se ha demostrado que entre mayor longitud del poste es mejor la retención y la distribución de stress, aunque esto no siempre puede ser realizado en caso de conductos curvos o cortos. Importante el selle apical de 3 a 5 mm. Estudios sugieren que los cementos de composite compensan la poca longitud de un poste. Para molares cortos se requiere más de un poste para dar retención adicional al núcleo.

2.

ANATOMIA DENTAL

Cada diente en el arco exhibe características como curvaturas radiculares, ancho mesio distal, y dimensión labio lingual. Por lo tanto la anatomía radicular determina la selección del poste. Los dientes tienen variaciones anatómicas lo cual puede afectar la ubicación de los postes. Sin embargo muchos investigadores no toman en cuenta variaciones anatómicas como invaginaciones, depresiones, etc. Considerar la longitud radicular es importante debido a que una preparación inadecuada y el uso de postes largos pueden producir una perforación apical. Además un poste activo puede generar cracks en las paredes dentinales. Es importante conocer la anatomía radicular mediante radiografías para evitar daños. La radiografía es importante para evaluar variaciones anatómicas, longitud, amplitud, etc.

Gutmann reviso las consideraciones anatómicas en detalle y declaro que las raíces de centrales y laterales superiores y también premolares, tienen suficiente volumen para soportar postes.

3.

AMPLITUD DEL POSTE

Preservando estructura, se reducen las posibilidades de perforaciones y se permite restaurar dientes con buena resistencia a las fracturas. Las recomendaciones de diferentes autores con respecto a la selección del diámetro de los postes, los clasifican en tres categorías: Conservacionistas (13 autores), Preservacionistas (7 autores), y proporcionistas (6 autores).

Sugieren que el ancho del poste no debe ser mayor a 1 tercio del ancho radicular en su dimensión más estrecha. Esta proporción fue adoptada con el fin de preservar la estructura dental. Otros autores sugieren que el poste debe estar rodeado mínimo por 1 mm de dentina. Pilo y Tamse sugieren una preparación mínima del conducto para mantener la mayor cantidad de dentina disminuyendo el diámetro del poste.

La influencia del diámetro en su retención y resistencia a la fractura ha sido muy estudiada y se ha demostrado que incrementar el ancho del poste no tiene efecto significativo en la retención pero si en la resistencia a la fractura, entre más ancho mas posibilidad de fracturas.

4.

CONFIGURACION DEL CONDUCTO Y ADAPTABLIDAD DEL POSTE

Se debe seleccionar el poste tratando de ser muy conservador al realizar el diseño del conducto, retirar la menor cantidad de dentina, se debe dar buena resistencia a la fractura del diente pero con una buena retención.

En ocasiones se presentan dificultades con conductos en forma de embudo ya que el poste no cubre bien todo el conducto y este se debe llenar con cemento. Otra opción es usar postes largos paralelos logrando mejor contacto al conducto. Se ha sugerido que si un conducto requiere una

preparación amplia, una buena adaptación retención adecuada.

del poste y el núcleo se pueden logar con una

Estudios In Vitro han demostrado que los postes cónicos proveen mayor resistencia a la fractura, sin embargo en caso de fracturas esta resulta en una perdida mayor de estructura dentaria vs postes que entran de manera pasiva. Adicionalmente se ha dicho que se refuerza de la raíz de conductos amplios con cementos resinosos.

5.

ESTRUCTURA CORONAL

El aumento de estructura dental remanente es un factor crítico para la selección correcta del poste.

El volumen del diente por encima del margen restaurativo debe ser de al menos 1.5 a 2.0 mm para lograr una adecuada forma de resistencia. Se encontró que los postes de fibra de carbón tuvieron menor resistencia comparados con los postes metálicos cuando fueron sometidos a fuerzas de asentamiento. El uso de postes colados en dientes tratados endodonticamente con moderada a severa perdida de estructura coronal ha demostrado una rata de éxito de 90.6% después de 5 años de servicio

6.

STRESS

Postes y núcleos son sometidos a varios tipos de estrés compresivos, tensiles y cortantes El más nocivo es la fuerza cortante. Holmes y col demostró que la variación en la dimensión y la longitud del poste influencian la resistencia al cortante. Si el diente esta debilitado en su diámetro, y el espigo no cumple con las características adecuadas, el riesgo de fractura se aumenta ante estas cargas.

7.

FUERZAS TORSIONALES

Estas fuerzas pueden llegar a generar la perdida y desplazamiento del poste en el canal causando fallas del sistema. De aquí la importancia de seleccionar el poste adecuado que resista fuerzas torsionales y estabilice poste, núcleo y corona. También el efecto férula o ferrule debe ser tenido en cuenta.

Bugges y col demostraron la importancia de un sistema anti rotacional para mejorar la resistencia a las fuerzas torsionales.

8.

ROL DE LA PRESION HIDROSTATICA

La cementación juega un papel significativo en el aumento de la retención, distribución de fuerzas y sellado de irregularidades entre el diente y el poste. Se reportan aumento de tensiones dentro del conducto a la hora de cementar por la presión hidrostática que se genera. Esta presión afecta el completo asentamiento del poste y puede conllevar a fracturas radiculares. Existe evidencia de que las tensiones pueden ser disminuidas mediante una cuidadosa colocación del poste y permitiendo vías de salida al cemento disminuyendo esta presión. Los postes cónicos permiten esto, adicional esto está ligado a la viscosidad del cemento. Se ha utilizado con éxito el fosfato de zinc, actualmente se utilizan cementos resinosos aunque se debe hacer énfasis en la correcta manipulación.

9.

DISEÑO DEL POSTE

Los diseños disponibles de los postes pueden ser clasificados de acuerdo a su forma y características de superficie. Pueden ser paralelos, cónicos, o combinación de paralelos y cónicos.

De acuerdo a su superficie los postes son pasivos o activos. Los postes activos se traban mecánicamente con la pared dentinal, mientras que los pasivos dependen del cemento y de su adaptación estrecha al conducto.

Diferentes estudios han implicado a los postes activos como causas del fracaso de dientes restaurados con postes. De los diseños estudiados los postes cónicos se ajustan a la forma de la raíz y a la configuración del conducto lo que permite una mejor conservación de la estructura dental apical. Sin embargo se reporta que este diseño produce un efecto de cuña concentrando el estrés en la porción coronal de la raíz. Los diseños paralelos han demostrado incrementar la retención y producir estrés uniforme a lo largo del poste.

En el diseño de postes paralelo-cónico el poste es paralelo en toda su longitud excepto en la porción apical donde es cónico. Este diseño permite la preservación de la dentina en el ápice y al mismo tiempo logra retención suficiente como el diseño paralelo.

Las características de superficie del poste también cambian los valores retentivos y de resistencia a fractura. La mayor resistencia se ha observado en los postes roscados seguidos por los postes serrados. La menor retención se observa con los postes lisos. Los postes roscados se traban en la dentina y pueden generar estrés en la raíz. Para mejorar estas tensiones se han recomendado postes con limitado número de roscas, con sistemas anti rotacionales. Sin embargo estudios reportan que el rendimiento de los postes roscados es inferior a los pernos colados.

10.

MATERIAL DEL POSTE

Para lograr óptimos resultados el material utilizado para los postes debe tener propiedades físicas similares a la dentina, adherirse a la estructura dental, y ser Biocompatible con el medio oral. Debe también absorber impactos y transmitirlos a la estructura residual del diente. Lamentablemente los materiales utilizados para postes y núcleos, así como los agentes de cementación tienen propiedades físicas distintas a la dentina y la exposición a esta fatiga exhibe diferentes comportamientos.

Tradicionalmente los postes estaban hechos de aleaciones metálicas. Recientemente han sido introducidos postes no metálicos con diferentes materiales y rigidez que resisten grandes fuerzas sin distorsionarse, por lo cual pueden tener riesgos por la alta rigidez Recientemente se han introducido postes de fibra de vidrio con propiedades mecánicas similares al diente. La presencia de fibras paralelas en los postes de fibra de carbono permite la absorción y disipa las fuerzas, sin embargo estos reportan menor resistencia comparados con los metálicos.

Actualmente se utilizan postes de zirconio con altos módulos de elasticidad y las fuerzas aparentemente se transmiten directamente al poste hacia la interface del diente sin absorción de fuerzas.

La rigidez de los postes cerámicos puede causar más fracturas radiculares comparadas con los de fibra de carbono. Asmussen y col demostraron que se pueden presentar menos extensión en las fracturas con postes de fibra de carbono vs postes cerámicos.

11.

COMPATIBILIDAD DEL MATERIAL

Se reporta en la literatura corrosión de postes y fracturas radiculares. Idealmente el poste y el núcleo deben ser del mismo material para no producir galvanismo. La corrosión puede ser iniciada por electrolitos que ingresan a la superficie del poste a traves del cemento y la dentina o por micro filtraciones a nivel coronal.

De las diferentes aleaciones utilizadas la más resistente a la corrosión es el Titanio. Aleaciones nobles son resistentes a la corrosión pero son costosas. Con la disponibilidad de postes no metálicos la corrosión puede ser eliminada.

12.

CAPACIDAD DE ADHESION

Los postes pueden ser adheridos al poste y al diente de manera que funcionen ambos como una unidad, esto es difícil de lograr debido a las propiedades físicas diferentes. De los cementos disponibles el más evaluado ha sido el fosfato de zinc. Nuevos cementos resinosos se ha reportado que unen el poste al diente diferente a los cementos tradicionales que solo se da una unió friccional.

La adhesión del poste a la estructura dentaria puede mejorar retención y reforzando la estructura dentaria.

el pronóstico incrementando la

Recientemente se reporta que los cementos resinosos han demostrado buena adhesión con los postes de fibra de carbono y fibra de vidrio pero no tan buena a los postes de zirconio.

13.

RETENCION DEL NUCLEO

Esta es la primera razón para utilizar postes. El poste provee adecuada retención y resistencia al desplazamiento del material del núcleo.

Estudios reportan que los postes prefabricados metálicos con núcleos de ionomero de vidrio, composite o amalgama son menos predecibles que los colados debido a la interface poste-núcleo incrementando la probabilidad de fallas, por esto se han diseñado diferentes formas para la cabeza del poste: planas, esféricas, etc.

14.

RECUPERABILIDAD

Idealmente el sistema de postes debe permitir que si el tto de endodoncia fracase sea facil su recuperación sin perdidas sustanciales a la estructura dental. Esto es difícil de logar con materiales metálicos, mientras que los postes de fibra de carbono pueden ser removidos de manera más sencilla. Esta remoción se realiza con instrumentos rotatorios y diluyentes preservando la dentina residual y minimizar las posibles perforaciones. La remoción de los postes de zirconio es la más dificultosa.

15.

ESTETICA

El poste debe ser estéticamente compatible con la corona y los tejidos circundantes. Debe ser del color más similar a la dentina natural, aunque en ocasiones los pernos colados metálicos deben ser utilizados.

La preocupación estética ha llevado al desarrollo de los postes cerámicos, de todas maneras es importante el material de la corona para en algunos casos enmascarar colores metálicos de los postes, Figura 26 y 27.

DISCUSION Después de revisar la literatura las características del sistema de postes ideal debe tener las siguientes características: • • • • • • • • • •

Propiedades físicas similares a la dentina Máxima retención con poca remoción de dentina.

Distribución de fuerzas a lo largo de la superficie radicular.

Estética Mínimo estrés durante la cementación Resistencia al desplazamiento Buena retención del núcleo Fácil recuperabilidad Compatibilidad con el núcleo Fácil uso, costo razonable

16. CEMENTADO

La cementación de pernos prefabricados con cementos de resina, ofrece una mejor retención, menor micro filtración y mayor resistencia a la fractura. Sin embargo, hay que saber como realizar el procedimiento, ya que este es sensible a la técnica. Los cementos de Ionómero de vidrio no son recomendados, debido a su baja resistencia, baja rigidez, pocas características adhesivas y alta solubilidad. (2) Se recomienda un cemento de polimerización dual, pues ofrece la ventaja de que después de cementado se puede foto polimerizar el borde gingival, mientras que la polimerización del cemento dónde no llega la luz, se produce, dependiendo de la temperatura ambiente en aproximadamente 10-15 minutos. Durante la cementación temprana, el cemento autoadhesivo de resina ofrece un menor grado de retención. (69) También se pueden utilizar cementos convencionales (cementos de fosfato, cementos híbridos, cementos auto curables ó Ionómero de vidrio). La fuerza en el interior del conducto radicular es más dependiente de los agentes de cementación que del adhesivo. (33) Los cementos de resina compuesta no mejoran de manera significativa la resistencia a la fractura del poste metálico en los incisivos restaurados. Sin embargo, da resistencia a la fractura cuando se utiliza para la cementación de la corona. (47) (48) Se puede presentar una fractura cohesiva cuando se incorporan burbujas en la resina. El defecto se debe a la falta de polimerización. También se pueden presentar fracturas adhesivas cuando hay una falla del operador o por exceso de cemento alrededor del perno, que puede generar un

Figura 26. Tabla de marcas de pernos prefabricados del mercado.

Figura 27. Tabla de marcas de pernos prefabricados del mercado.

cambio en el comportamiento mecánico del cemento. (52) Los conductos radiculares que contienen eugenol como obturador, inhiben la polimerización de cementación a base de resina. (62) La mejor combinación de los materiales de cementación son los de foto curado y de auto curado con el agente de cementación de curado químico. Es decir sistemas cementantes de triple curado.

(70) Lo mas importante es tener como mínimo 2mm de estructura dental remanente para generar una resistencia a la fractura cervical, independientemente del agente de cementación utilizado. Los cemento de Ionómero de vidrio y de resina son mejores que el cemento de fosfato de zinc. (73) Los cementos de fosfato de zinc, Fuji Duet, Panavia EX, o el cemento Ketac Cem son buenos, porque presentan buenas propiedades químicas y físicas. (75) El uso de pernos en oro y el uso de fosfato de zinc como cemento conducen a la reducción de la deformación radicular residual y la reducción del estrés. (22) Si se usan postes y núcleos en oro y cemento de fosfato de zinc, se reduce la deformación radicular. Por lo tanto, es una buena opción de restauración. (17)

Los cementos de Ionómero de vidrio modificados con resina están indicados para cementar postes de fibra de vidrio. Pernos cementados con RelyX Luting presentan fallas de cohesión, mientras que los pernos cementados con Fuji Plus y cementos de resina presentan fallas adhesivas. (77) Los cementos Multilink (Ivoclar Vivadent) presentan bajos valores de rigidez y dureza, aunque su capacidad de deformarse sin daño es superior a otros cementos. Los cementos de foto curado, como el Vario link II Base (Ivoclar Vivadent), son más duros, pero frágiles. Los cementos de curado dual, como el Vario link II Base plus Catalizador (Ivoclar Vivadent) poseen las mejores propiedades. Es casi tan rígido y duro como los cementos de foto curado, pero con una capacidad mucho mayor para deformarse de forma reversible. La estrecha proximidad del perno y la superficie dentinal genera grandes restricciones, lo que lleva a mayores valores de dureza y elasticidad. El uso de cementos duales pueden cancelar las tensiones de contracción causadas por la polimerización. (79). Figura 28. Propiedades cementos.

17. ÉXITO Y DURABILIDAD •

Estudios realizados indican que todos los postes de metal presentan fractura del diente, mientras que postes de cerámica presentan solo fractura del perno. (4) No hay diferencia entre postes con matriz en fibra de vidrio y zirconio en cuanto a la resistencia a la fractura.

•

Presenta mayor resistencia a las cargas funcionales los postes de matriz de titanio que los de matriz de fibra de cuarzo. Sin embargo, las fracturas que presentan los postes en fibra de cuarzo y en fibra de vidrio, son fracturas que pueden ser reparadas, mientras que las fracturas en pernos de titanio y en óxido de zirconio son fracturas más severas, las cuales no se pueden reparar. (20)

•

Los dientes restaurados con perno de resina reforzada con fibra, se fracturan ante las fuerzas de compresión, aunque dichas fracturas radiculares pueden ser reparadas. (13)

Figura 28. Propiedades de los cementos para pernos

•

Un estudio aleatorizado in vitro compara pernos de titanio prefabricados con pernos compuestos reforzados con fibras de vidrio, cementados con un cemento de resina autoadhesivo. Todos los dientes tienen al menos 2mm de efecto férula. los dos pernos presentan resultados favorables al mediano plazo. (89)

•

Una de las razones del fracaso de los pernos de fibra de carbono es la falta de adherencia al material del núcleo, esto ocurre porque la resina utilizada para incrustar las fibras de carbono es altamente reticulada, y no posee grupos funcionales que puedan reaccionar con los grupos metacrilato de las resinas empleadas usualmente en los materiales dentales. Entonces, las fibras de carbono no permiten la unión química con los di metacrilatos que se emplean generalmente en odontología. (1)

•

La causa más frecuente de fracaso de pernos en fibra cementada es la desunión. Este suele ser el resultado de una mala adhesión en la interface entre la dentina y el cemento de resina. (90)

•

En pernos en fibra, la falla mas común es la descementación, falla que puede ser reparada con facilidad. (50)

•

Bajo carga cíclica la falla que se produce en los postes de fibra de carbono se ubica en el tercio medio, mientras que en los postes de fibra de vidrio se ubica en el tercio cervical, lo cual hace que sea mas fácil un retratamiento en los postes de fibra de vidrio. (87)

•

Los postes de fibra prefabricada mejoran las propiedades de flexión de la resina compuesta, independientemente de la dirección de la fibra. Sin embargo, bajo carga cíclica, las propiedades de flexión se deterioran. (91)

•

Los postes de fibra de vidrio y núcleos de resina compuesta son más susceptibles a fractura en comparación con postes de aleación de oro. (92)

•

No hay diferencias entre una corona de metal y una corona de cerámica sobre la cantidad de deformación en la raíz residual; Sin embargo, el uso de una corona de metal cerámica lleva a incrementos en los valores de tensión de la raíz, pero disminuye el estrés en el muñón y disminuye la tensión del cemento. Por lo tanto, la corona metal cerámica puede ser una buena opción de restauración. (71) La probabilidad de supervivencia depende en gran medida del material del perno y el diseño de la preparación. (93)

•

El uso tanto de pernos en oro tipo III cónicos convencionales, pernos prefabricados en sistema Para Post de aleación en oro inoxidable y pernos en titanio con núcleo en resina curada químicamente, tienen un excelente pronóstico cunado se realizan con las indicaciones adecuadas y se logra efecto ferrule de 2 mm. (94) Los pernos de fibra no producen fracturas radiculares, mientras que los pernos de sistema Para Post fallan en 3 ocasiones. (95)

•

Dientes anteriores tratados endodonticamente, con una férula de 2mm, restaurados con postes de fibra de vidrio y zirconio, con núcleos de resina compuesta, presentan menos fallas que aquellos pernos de una aleación de níquel cromo. (96) Los pernos de fibra de cuarzo deben ser cementados con un cemento adhesivo, para mejorar la retención. (23)

• •

La causa más común de fracaso es la pérdida de retención del perno. La técnica de fabricación indirecta genera mayor durabilidad. (76)

•

Los pernos de fibra tienen propiedades físicas similares a la dentina, por esto son los elegidos actualmente. (51) Los pernos en fibra reforzados presentan altas tensiones en la región cervical debido a su flexibilidad y también a la presencia de un material de núcleo menos rígido. (14) Los postes prefabricados con núcleos compuestos de amalgama son los sistemas de postcore más fuertes. (21) El uso de núcleos en cemento de resina no aumenta la resistencia a la fractura en postes de fibra. (53)

•

•

Cuando se utiliza un perno para aumentar la estabilidad de la restauración, los postes de fibra son la opción más adecuada, ya que estos presentan propiedades físicas similares a la dentina y deben ser cementados con cemento adhesivo. (45) El sistema de postes en fibra ofrece un ahorro de tiempo, procedimientos clínicos simples y resultados fiables.

Además es una técnica poco invasiva. (52)

V.CONCLUSIONES

•

El poste o perno es una restauración intrarradicular, cuya finalidad es proporcionar una base sólida sobre la cual pueda fabricarse la restauración final del diente.

•

Dentro de los tipos de postes están los colados y prefabricados, cada uno de estos tiene sus ventajas y desventajas y se seleccionan según sea el caso.

Figura 29. Protocolo elaboración postes prefabricados.

•

Los pernos prefabricados minimizan las tensiones al diente tratado endodonticamente, además es del mismo color del diente y utiliza los principios de adhesión para crear una buena retención tanto al diente como al núcleo.

•

La incidencia de fracasos en incisivos centrales tratados endodonticamente fue similar en postes de fibra de carbono, postes de acero inoxidable y pernos fundidos.

•

Para los dientes restaurados con postes de acero inoxidable, la resistencia a la fractura depende del diámetro del poste.

•

Lo ideal es usar un perno flexible para causar menos estrés en la raíz. La rigidez es necesaria en la región coronal.

• •

Al tener una estructura dental remanente amplia, se aumenta la función en el tiempo.

La preparación de pernos colados 15 minutos a 1 hora después de la cementación, utilizando una fresa de diamante en una pieza de alta velocidad, presenta un efecto negativo en la retención.

•

La cantidad de estructura coronal del diente residual es el factor que más influye en la resistencia a la fractura. El efecto ferrule de 2 mm es muy importante para la supervivencia de la restauración y evitar fracturas a futuro en todos los tipos de pernos.

•

El control de la humedad en la cementación es un factor crítico en la durabilidad de los pernos para cualquier tipo de cemento, aunque es más sensible los cementos adhesivos.

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