CfS Che Fare Se...
Un paziente con SOF+ ha una colonscopia negativa per lesioni Fabio Monica* e Manuel Zorzi**
problema clinico Un maschio di anni 52 riceve l’invito ad eseguire il test per la ricerca del sangue occulto fecale (SOF) nell’ambito del programma di screening colorettale della Azienda Sanitaria Locale. Esegue il test, che risulta positivo e quindi viene invitato ad eseguire la colonscopia. È dubbioso, non avendo sintomi né familiarità e avendo da poco eseguito esami di laboratorio, tuttavia viene convinto dal proprio medico di medicina generale. La colonscopia risulta negativa e il paziente ritorna dal medico per capire quale potrebbe essere la causa del sanguinamento e quali esami fare per trovarne l’origine.
Lo screening per il cancro colorettale (CCR) è oggi raccomandato da numerose agenzie internazionali e nazionali, sulla base delle evidenze scientifiche che documentano l’efficacia della ricerca del SOF nella riduzione dell’incidenza e della mortalità per questa neoplasia. Negli ultimi anni si sono implementati i test immunochimici (FIT), specifici per l’emoglobina umana, che, rispetto al test al guaiaco, hanno dimostrato un miglior rapporto sensibilità/specificità, con un più elevato tasso di partecipazione e di identificazione per cancro e adenoma. Questo test viene utilizzato nei programmi di screening in Italia, che invitano la popolazione di età compresa tra i 50 e 69 anni con frequenza biennale. I soggetti positivi sono avviati alla colonscopia e quelli con colonscopia negativa (SOF falso positivo, SOFfp), che costituiscono circa il 50% dei casi, rientrano nel normale percorso di screening secondo quanto indicato dalle Linee Guida Europee, sebbene non sia univoca l'indicazione dell’intervallo di tempo per la ripetizione del test (biennale-quinquennale) (1). Il programma di screening del Regno Unito raccomanda di ripetere il SOF ogni 2 anni mentre in Olanda viene raccomandata la ripetizione del SOF dopo 10 anni. Nelle linee
guida americane non viene specificato se questi soggetti debbano ripetere il SOF, e in che tempi, o debbano essere indirizzati a controlli endoscopici. È probabile che soggetti con SOFfp abbiano maggiori probabilità di risultare positivi al test successivo, in quanto potrebbe persistere la condizione clinica che ha generato la positività al primo test. è inoltre descritto che altre condizioni possano generare la positività della ricerca del SOF. Ad esempio, nei soggetti con emorroidi la probabilità di positività al SOF (SOF+) è superiore al 10% e questa è lievemente aumentata anche nei soggetti in terapia con acido acetilsalicico o farmaci antiinfiammatori non steroidei. In conclusione, il rischio di tumore è estremamente basso, per cui nel programma di screening Italiano si suggerisce la ripetizione del SOF non prima di 5 anni.
Qual è il rischio di missed lesions dopo colonscopia negativa? Diversi studi hanno valutato il rischio sia di tumore invasivo del colon retto che di adenoma dopo una colonscopia negativa. Rispetto alla popolazione generale, il rischio di tumore è risultato inferiore in misura variabile dal 31% al 74%, e la riduzione di tale rischio persisteva per un periodo di follow-up fino a 20 anni. Diversi studi prospettici hanno inoltre dimostrato che, nei 5 anni successivi ad una
*Struttura Complessa di Gastroenterologia, Ospedale San Bassiano di Bassano del Grappa (VI) **Regione Veneto, Registro Tumori del Veneto - Padova
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Quali sono le raccomandazioni in caso di colonscopia negativa dopo un SOF di screening positivo?
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Tabella 1 "adenoma miss rate" in caso di preparazione intestinale subottimale Indicazione alla colonscopia
Preparazione all’esame basale
Adenoma miss-rate
Advanced adenoma miss-rate
Lebwohl B GIE 2011 (4)
Non selezionata
Subottimale (poor or fair)
< 3 anni < 1 anno
42% 35%
27% 36%
Chokshi RV GIE 2012 (5)
Screening primario
Inadeguata
< 1 anno
47.9%
NA
Menees SB GIE 2013 (6)
Screening primario
Sufficiente (fair)
< 3 anni
28%
NA
colonscopia negativa, il rischio di adenoma si poneva tra il 2,1% e il 2,7%, mentre quello di sviluppare un adenoma avanzato o un cancro si poneva tra 0% e 2,4% (1). In un recente studio (2) su 17.525 colonscopie di follow-up eseguite entro dieci anni da una colonscopia basale negativa, la probabilità di trovare polipi > 9 mm in soggetti SOF positivi, è stata del 2,2% per una colonscopia eseguita dopo 1-5 anni e del 4% se l'esame veniva eseguito dopo 5-10 anni. Gli autori concludono che questi dati supportano ulteriormente la raccomandazione che, dopo una colonscopia di qualità con esito negativo, il SOF non dovrebbe essere ripetuto prima di 5 anni, se non addirittura prima di 10 anni. Quest’ultima strategia risulterebbe essere la migliore in termini di efficacia clinica e di risparmio di risorse, poichè determinerebbe un minor numero di colonscopie sia rispetto alla ripetizione annuale del SOF annuale che all’esecuzione della colonscopia di follow-up dopo 10 anni (3). è fondamentale sottolineare che queste raccomandazioni valgono nel caso in cui l’esame eseguito sia una colonscopia di qualità, e cioè eseguita fino al cieco ed in condizioni di pulizia adeguate. Infatti, non solo è noto che un buon livello di pulizia intestinale è associato alla individuazione degli adenomi e delle lesioni maligne, ma anche che, se la preparazione viene giudicata inadeguata e l’esame ripetuto, è assai probabile che vengano individuate delle lesioni perse al primo esame. In letteratura sono di recente stati riportati i risultati di tre studi retrospettivi, in cui emerge che la miss-rate di adenomi nel corso di esami ripetuti dopo una colonscopia con preparazione sub ottimale possa variare tra il 28 e il 42% (tabella 1) (4-6). Per questo motivo le linee guida ASGE sulla preparazione intestinale (7) raccomandano di interrompere e riprogrammare a breve gli esami in cui la preparazione venga giudicata inadeguata già al retto-sigma e ed entro un anno quelli comunque condotti fino al cieco, pur in condizioni di preparazione inadeguata.
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Intervallo di ripetizione esame
Qual è il rischio di lesioni neoplastiche del tratto digestivo superiore nei SOF falsi positivi? I test FIT, utilizzati dai programmi di screening colorettale italiani e nella maggioranza dei laboratori di analisi, ricercano la presenza nelle feci della globina, che subisce una degradazione importante durante il transito intestinale. Per questo motivo, la sensibilità per sanguinamenti delle prime vie digestive è molto bassa. Ci si interroga ancora però sulla necessità di proseguire le indagini diagnostiche nei soggetti asintomatici con colonscopia negativa. L’attenzione è rivolta in particolare alla ricerca di lesioni neoplastiche esofago-gastriche, piuttosto che a lesioni benigne del tratto digestivo superiore. Nella review sistematica di Allard e coll (8), il riscontro all’esofagogastroduodenoscopia (EGDS) di lesioni neoplastiche era complessivamente dell’1%, mentre la presenza di lesioni benigne potenzialmente responsabili della positività del SOF variava dall’11 al 21%. Da rilevare che gli studi analizzati, comprendevano sia soggetti asintomatici che sintomatici e che il SOF era eseguito con il metodo al guaiaco. Zappa e coll (9) hanno calcolato l’incidenza di cancro gastrico (dopo 1-3aa) in una coorte di 5.580 soggetti sottoposti a SOF di screening, rapportata all’incidenza attesa nella stessa area in base al registro tumori, evidenziando un’incidenza di 4 volte superiore entro il primo anno nei soggetti SOF positivi con colonscopia negativa. L’incremento del rischio era indipendente dal metodo usato per il SOF, mentre non si evidenziavano differenze di rischio nei soggetti SOF negativi e SOF positivi con colonscopia positiva. In uno studio prospettico su 2796 soggetti asintomatici indagati con FIT, colonscopia e
Take home message • I soggetti con colonscopia negativa dopo SOF di screening positivo rientrano nel programma di screening con indicazione a ripetere il SOF dopo 5 anni, a patto che la preparazione intestinale sia adeguata • Il rischio di lesioni neoplastiche del tratto digestivo superiore nei soggetti SOFfp è complessivamente dell’1% • Non ci sono dati sufficienti per raccomandare a tutti i soggetti SOFfp l’esecuzione dell’EGDS, ma la decisione dovrebbe essere individualizzata e basata sul giudizio clinico
Tutti i soggetti con SOF falsi positivi devono eseguire l’EGDS? Premesso che l’obiettivo dello screening con sangue occulto fecale è la riduzione della mortalità e dell’incidenza per CCR, attraverso il riconoscimento dei tumori in fase precoce e la rimozione delle lesioni adenomatose, i dati presenti in letteratura evidenziano un rischio di neoplasia del tratto digestivo superiore stimabile dell’1% nei soggetti con SOF positivo e colonscopia negativa. Se consideriamo che il valore predittivo positivo nello studio di Zappa (9) è solo lo 0,4%, sono necessarie 254 EGDS per scoprire un cancro dello stomaco e, in considerazione del basso numero di neoplasie diagnosticate, in buona parte in stadio avanzato, non c’è indicazione ad eseguire l’EGDS a tutti i pazienti. Benché la diagnosi precoce di cancro gastrico sia correlata a una migliore sopravvivenza, non vi sono dati certi
che fare se...
EGDS, la prevalenza di lesioni del tratto superiore non differiva tra i soggetti FIT positivi e negativi (20,7% vs 17.5%, p=0,12) e nessuno dei 3 pazienti con riscontro di neoplasia esofagea o gastrica era risultato positivo al FIT (10).
che sia efficace nel ridurre la mortalità. In considerazione dell’eterogeneità degli studi, non vi sono quindi dati sufficienti per raccomandare a tutti i soggetti con SOFfp l’esecuzione della EGDS, ma la decisione dovrebbe essere individualizzata e basata sul giudizio clinico (8,9). Potrebbe essere indicato eseguire la gastroscopia in pazienti selezionati, con un rischio aumentato di cancro gastrico (es. familiarità, etnia), con sintomi riferibili al tratto digestivo superiore o segni clinici d’allarme (es. anemizzazione). Un algoritmo proponibile per i pazienti con positività del sangue occulto fecale e colonscopia negativa è illustrato nella figura 1.
Figura 1 algoritmo di gestione in caso di positività del sangue occulto fecale e colonscopia negativa
SOF POSITIVO Colonscopia completa e negativa
sì
SOF a 5 anni
NO
Considerare EGDS se: - etnia, familiarità - sintomi “alti” - sintomi di allarme
Ripetizione colonscopia
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Pulizia intestinale adeguata?
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Corrispondenza fabio monica Struttura Complessa di Gastroenterologia Ospedale San Bassiano Via dei Lotti, 40 - 36061 Bassano del Grappa (VI) Tel. + 39 0424 888111 Fax + 39 0424 885223 E-mail: monifabio@gmail.com
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