CfS Che Fare Se...
Che fare se si verifica un sanguinamento post-sfinterotomia? Roberto Di Mitri, Filippo Mocciaro, Giulia Maria Pecoraro
problema clinico Un uomo di 68 anni, in terapia con acido acetilsalicilico 100 mg per un recente ictus cerebri ischemico viene ricoverato in regime di urgenza per dolore biliare associato a febbre e ittero ed il rilievo ecografico di un calcolo di 8 mm impattato in sede pre-papillare condizionante una retrodilatazione delle vie biliari. Il giorno successivo il ricovero, viene eseguita una ERCP con sfinterotomia biliare ed estrazione di due calcoli. Dopo 48 ore dalla procedura, lo stato settico appare risolto il paziente si presenta tachicardico, ipoteso con melena. Viene eseguita una gastroscopia con duodenoscopio che documenta la presenza, di sangue rosso vivo in duodeno ed un grossolano coagulo che ricopre la sede della sfinterotomia.
Le complicanze emorragiche sono relativamente poco frequenti in corso di ERCP e la maggioranza di queste sono conseguenti ad una sfinterotomia. Altre cause di sanguinamento clinicamente rilevanti in corso di ERCP sono per lo più rappresentate da emorragie da lacerazione della giunzione esofago cardiale (Mallory Weiss) o da manipolazione della papilla, quest’ultima, in pazienti con neoplasie ampollari. In letteratura sono descritti casi aneddotici di emorragie addominali secondarie a danno da trauma di milza, fegato e vasi addominali in corso di procedura.
QUANTO è FREQUENTE IL SANGUINAMENTO POST-SFINTEROTOMIA E COME SI CLASSIFICA
Il sanguinamento post-sfinterotomia è la seconda complicanza più frequente dell’ERCP dopo la pancreatite. Studi più recenti riportano un’incidenza globalmente inferiore rispetto a studi più datati, variabile dallo 0,7 al 2% con una mortalità di circa 0,3%. L’avanzamento tecnologico delle apparecchiature utilizzate, la produzione di “device” dedicati e la presenza
di centri di riferimento ad alto volume hanno infatti sensibilmente ridotto negli ultimi anni l’incidenza di questa complicanza. è possibile distinguere il sanguinamento post-sfinterotomia in: 1) • Clinicamente non significativo: sanguinamento intra-procedurale senza conseguenze cliniche;
• Clinicamente significativo, a sua volta distinto in accordo con i criteri di consenso per la classificazione delle complicanze della ERCP in: Lieve: evidenza clinica di sanguinamento (melena, ematochezia o ematemesi) con riduzione dei livelli di emoglobina inferiore a 3 gr e senza necessità di emotrasfusione; Moderato: necessità di eseguire emotrasfusioni (≤ a 4 unità di emazie); Grave: necessità di eseguire 5 o più emotrasfusioni e/o eventuale necessità di ricorrere all’intervento chirurgico o radiologico.
2) • Immediato: intra-procedurale; • Tardivo: post-procedura, che si manifesta anche 1-2 settimane dopo la sfinterotomia.
UOC di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, ARNAS Ospedale Civico Di Cristina-Benfratelli di Palermo
Giorn Ital End Dig 2015;38:119-123
Introduzione
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