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Che fare se si verifica un sanguinamento post-sfinterotomia? Roberto Di Mitri, Filippo Mocciaro, Giulia Maria Pecoraro
problema clinico Un uomo di 68 anni, in terapia con acido acetilsalicilico 100 mg per un recente ictus cerebri ischemico viene ricoverato in regime di urgenza per dolore biliare associato a febbre e ittero ed il rilievo ecografico di un calcolo di 8 mm impattato in sede pre-papillare condizionante una retrodilatazione delle vie biliari. Il giorno successivo il ricovero, viene eseguita una ERCP con sfinterotomia biliare ed estrazione di due calcoli. Dopo 48 ore dalla procedura, lo stato settico appare risolto il paziente si presenta tachicardico, ipoteso con melena. Viene eseguita una gastroscopia con duodenoscopio che documenta la presenza, di sangue rosso vivo in duodeno ed un grossolano coagulo che ricopre la sede della sfinterotomia.
Le complicanze emorragiche sono relativamente poco frequenti in corso di ERCP e la maggioranza di queste sono conseguenti ad una sfinterotomia. Altre cause di sanguinamento clinicamente rilevanti in corso di ERCP sono per lo più rappresentate da emorragie da lacerazione della giunzione esofago cardiale (Mallory Weiss) o da manipolazione della papilla, quest’ultima, in pazienti con neoplasie ampollari. In letteratura sono descritti casi aneddotici di emorragie addominali secondarie a danno da trauma di milza, fegato e vasi addominali in corso di procedura.
QUANTO è FREQUENTE IL SANGUINAMENTO POST-SFINTEROTOMIA E COME SI CLASSIFICA
Il sanguinamento post-sfinterotomia è la seconda complicanza più frequente dell’ERCP dopo la pancreatite. Studi più recenti riportano un’incidenza globalmente inferiore rispetto a studi più datati, variabile dallo 0,7 al 2% con una mortalità di circa 0,3%. L’avanzamento tecnologico delle apparecchiature utilizzate, la produzione di “device” dedicati e la presenza
di centri di riferimento ad alto volume hanno infatti sensibilmente ridotto negli ultimi anni l’incidenza di questa complicanza. è possibile distinguere il sanguinamento post-sfinterotomia in: 1) • Clinicamente non significativo: sanguinamento intra-procedurale senza conseguenze cliniche;
• Clinicamente significativo, a sua volta distinto in accordo con i criteri di consenso per la classificazione delle complicanze della ERCP in: Lieve: evidenza clinica di sanguinamento (melena, ematochezia o ematemesi) con riduzione dei livelli di emoglobina inferiore a 3 gr e senza necessità di emotrasfusione; Moderato: necessità di eseguire emotrasfusioni (≤ a 4 unità di emazie); Grave: necessità di eseguire 5 o più emotrasfusioni e/o eventuale necessità di ricorrere all’intervento chirurgico o radiologico.
2) • Immediato: intra-procedurale; • Tardivo: post-procedura, che si manifesta anche 1-2 settimane dopo la sfinterotomia.
UOC di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, ARNAS Ospedale Civico Di Cristina-Benfratelli di Palermo
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Introduzione
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FATTORI DI RISCHIO DEL SANGUINAMENTO POST-SFINTEROTOMIA Studi sia prospettici che retrospettivi hanno identificato molteplici fattori di rischio per il sanguinamento postsfinterotomia, correlati sia alle caratteristiche del paziente sia a fattori anatomici e variabili tecniche dell’esame, qui riassunti nella Tabella 1.
Tabella 1 Fattori di rischio sanguinamento post-sfinterotomia
Fattori correlati al paziente
• • • •
Colangite acuta Insufficienza renale avanzata (emodialisi) Terapia anticoagulante Coagulopatia (conta piastrinica < 50.000, INR > 1.5) • Cirrosi epatica avanzata (Child C)
• Bassi volumi di procedure (< 1 sfinterotomia/ settimana) dell’endoscopista e del centro
Fattori tecnici di procedura
• Scarso controllo della lunghezza
della sfinterotomia (“zipper cuts”)
• Pre-cut • Utilizzo di corrente di solo taglio
• Varianti anatomiche post-chirurgiche Fattori anatomici
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• • • •
(es. gastrectomia sec. Billroth II) Calcolo impattato in papilla Stenosi della papilla Diverticolo peri-papillare Neoplasie ampollari
acetilsalicilico, studi osservazionali, sia retrospettivi che prospettici, non hanno dimostrato alcuna associazione con un aumentato rischio di sanguinamento. Per tale motivo, le linee guida sia europee (ESGE) che americane (ASGE), raccomandano di non sospendere l’aspirina per la sfinterotomia endoscopica. Fa eccezione la sfinterotomia biliare seguita dalla dilatazione con pallone a largo calibro della papilla, procedura utilizzata per l’estrazione di grossi calcoli. Essendo questa procedura associata ad un aumentato rischio di sanguinamento e non esistendo al momento dati in merito al rischio emorragico in pazienti in terapia con aspirina, le linee guida europee (ESGE) prudenzialmente suggeriscono la sospensione dell’ASA. Per quanto riguarda i pazienti in trattamento con tienopiridine, non esistono dati certi riguardo al rischio emorragico post-sfinterotomia ed è per questo che le linee guida ne suggeriscono la loro sospensione. è invece fortemente raccomandata la sospensione degli anticoagulanti orali (warfarin ed, inibitori diretti della trombina e del fattore Xa, quali dabigatran, rivaroxaban, apixaban), con tempi di sospensione differenti in relazione alle caratteristiche farmacocinetiche dei farmaci. La Tabella 2 riassume le indicazioni per la gestione della terapia antitrombotica nei pazienti candidati a sfinterotomia endoscopica.
Tabella 2 Gestione della terapia antitrombotica nel paziente candidato a sfinterotomia biliare
come prevenire il SANGUINAMENTO POST-SFINTEROTOMIA
Farmaco
Gestione
Aspirina
Continuazione del trattamento
Il modo migliore per prevenire il sanguinamento postsfinterotomia è senz’altro la stratificazione del rischio dei pazienti e l’applicazione di tutte le misure di sicurezza atte a limitare le complicanze. In generale, un’attenta valutazione della cartella clinica, con l’integrazione di eventuali informazioni al momento dell’anamnesi pre-procedura, è fondamentale per stratificare il rischio. In quest’ottica, l’iniziale valutazione dell’assetto coagulativo e della conta piastrinica è essenziale prima di procedere con una sfinterotomia. La sfinterotomia dovrebbe essere controindicata nei pazienti ad alto rischio di complicanze, come coloro i quali hanno gravi alterazioni della coagulazione e della emostasi, malattie di fegato in fase avanzata o patologie ematologiche concomitanti, a meno che esistano misure precauzionali da adottare (infusione piastrinica in presenza di PTL <50.000/, plasma fresco congelato se INR > 1.5, ecc.) per ridurre il rischio di sanguinamento e rendere pertanto la procedura più sicura. Per i pazienti in trattamento antiaggregante con acido
Clopidogrel, ticlopidina
Sospensione (almeno 5 giorni prima della procedura)
Doppia anti-aggregazione
Possibilità di sospensione del P2Y12 antagonista (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) da discutere caso per caso con cardiologo. In caso di impossibilità di sospensione dell’P2Y12 antagonista, considerare possibili alternative terapeutiche (es. sondino naso biliare, stent biliare senza sfinterotomia). Prosecuzione aspirina
Warfarin
Sospensione 5 giorni prima e considerare “terapia ponte” con eparina a basso peso molecolare in pazienti ad alto rischio trombo embolico. Considerare possibili alternative terapeutiche (es. sondino naso biliare, stent biliare senza sfinterotomia) in caso di procedure urgenti
DOAC (Direct Oral Anti Coagulants)
Sospensione 48 ore prima (sospensione più prolungata in caso di alterati valori di creatinina clearance, in particolar modo per dabigatran).
COME TRATTARE UN SANGUINAMENTO POST-SFINTEROTOMIA Il trattamento del sanguinamento post-sfinterotomia è comunque prevalentemente di tipo endoscopico ed è da riservare ai sanguinamenti immediati che non si arrestano spontaneamente nel corso della indagine ed ai sanguinamenti tardivi clinicamente significativi. In analogia con sanguinamenti digestivi ad altra eziologia, la terapia medica (stabilizzazione clinica del paziente, emotrasfusioni correzione della coagulopatia, etc…) ha un importante ruolo di supporto. Viceversa, il potenziale utilizzo di trattamenti farmacologici specifici (farmaci vaso-attivi quali glipressina, uso“off-label” di fattore VII) è stato descritto in case reports, ma di fatto non ha alcun impiego nella pratica clinica abituale.
Terapia endoscopica Emostasi iniettiva L’adrenalina diluita 1:10.000, somministrata con aghi da sclerosi nell’area attorno al sanguinamento (e preferenzialmente all’apice della sfinterotomia) in volumi variabili (da pochi ml fino a 30 ml) rappresenta certamente la metodica iniettiva più utilizzata nel sanguinamento postsfinterotomia con percentuali di successo anche del 100% nel sanguinamento immediato. Il trattamento con monoterapia è spesso sufficiente per il controllo del sanguinamento e rappresenta in genere la prima scelta di terapia nei casi in cui la sede del sanguinamento non sia
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chiaramente identificabile. La sola terapia iniettiva non è però scevra da possibili riprese del sanguinamento anche a distanza di ore una volta terminato l’effetto vasocostrittivo del farmaco. Per tale motivo, specialmente in presenza di fattori di rischio predittivi di risanguinamento (ad esempio, presenza di “vaso visibile”), dovrebbe essere preso in considerazione il possibile trattamento combinato iniettivo e termico o meccanico. Seppur efficace, rimane di minore utilizzo ed in genere riservato ai casi refrattari, l’iniezione di agenti sclerosanti o colle di fibrina. L’utilizzo di agenti sclerosanti richiede estrema prudenza per la possibilità di un importante effetto infiammatorio e la formazione di ulcere necrotiche. L’utilizzo di colle di fibrina presenta alcune importanti limitazioni, quali la difficoltà di preparazione, il costo e la possibilità di occlusione dell’orifizio pancreatico nei casi in cui l’iniezione non sia mirata in modo preciso al margine superiore della sfinterotomia (alcuni autori suggeriscono il posizionamento contestuale di uno stent pancreatico ed eventualmente biliare per garantire la pervietà dei dotti). Per questi motivi il loro utilizzo non è in genere trattamento di prima scelta.
Emostasi meccanica Il posizionamento delle emoclip viene considerato il trattamento di prima scelta quando si parla di emostasi meccanica, sia come terapia combinata di prima linea (iniettiva-meccanica) o come terapia di seconda linea dopo fallimento del trattamento emostatico iniettivo. L’utilizzo di questa metodica permette di potere applicare più emoclip in sequenza sino al completo controllo del sanguinamento. Tuttavia il limite della tecnica è costituito dall’impiego di strumenti a visione laterale che rendono sensibilmente difficoltoso il posizionamento di precisione delle emoclip con il rischio di occludere inavvertitamente l’orifizio pancreatico e la possibilità di una pancreatite conseguente. In presenza di un sanguinamento immediato post-sfinterotomia il tamponamento compressivo con pallone di Fogarty può essere preso in considerazione prima di ricorrere al posizionamento di emoclip. Certamente efficace ma di minore utilizzo è il posizionamento di protesi metalliche autoespandibili totalmente ricoperte, la cui potenziale efficacia risiede nella capacità di esercitare da parte delle maglie ricoperte una emostasi compressiva e meccanica sul vaso sanguinante. Il vantaggio di queste protesi relativo alla facilità di rimozione dopo la risoluzione del sanguinamento acuto è però controbilanciato da un rischio elevato di migrazione spontanea, che ne limita il loro utilizzo, ad eccezione dei casi in cui è presente una stenosi significativa della via biliare principale .
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È opportuno sottolineare come il rischio di sanguinamento post-sfinterotomia sia inversamente correlato all’ l’esperienza dell’operatore. Altrettanto importanti nella prevenzione del sanguinamento sono l’utilizzo di una corrente “pulsata” e lo sviluppo di unità elettro-chirurgiche con software dedicati alle procedure endoscopiche capaci di variare autonomamente l’intensità della corrente in base alla resistenza tissutale. Misure di profilassi, quali la iniezione sottomucosa di soluzione salina ipertonica mista ad adrenalina sembrano potere ridurre il rischio di sanguinamento post-sfinterotomia, in accordo con un unico studio randomizzato controllato pubblicato. Ciononostante, le evidenza disponibili in letteratura non sono tali da potere suggerirne un loro utilizzo routinario neppure in pazienti a maggior rischio di complicanza emorragica. L’utilizzo di sfinterotomi con lama parzialmente ricoperta, che dovrebbero teoricamente facilitare un taglio controllato ed evitare “zipper cuts” non sono invece stati dimostrati essere utili nel ridurre il rischio emorragico.
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Tabella 3 Riepilogo trattamenti endoscopici e non endoscopici Tipologia di trattamento
Trattamento in dettaglio
Caratteristiche del trattamento
Informazioni generali e possibili limiti
Adrenalina 1:10.000
Efficace da solo o in combinazione
Colle di fibrina
Rischio di occlusione dell’orificio pancreatico
Emoclip
è possibiile posizionarne più di una ma il loro utilizzo è reso difficoltoso a causa della visione laterale del duodenoscopio. Attenzione a non occludere l’orificio pancreatico
Tamponamento con pallone da estrazione
L’efficacia di tale metodologia non è stata studiata in maniera approfondita
Stent metallici autoespandibili
Alto costo. Rischio di migrazione dopo il posizionamento. Da utilizzare in casi selezionati (es. doppio sanguinamento dalla papilla e dalla via biliare principale) e/o dopo fallimento di altri precedenti trattamenti
Legatura endoscopica
Utilizzata nei casi di sanguinamento grave non responsivo a precedenti trattamenti. Utilizzo reso difficoltoso vista la necessità di utilizzare strumenti a visione frontale
Sfinterotomo con ampliamento della sfinterotomia
Da limitare solo in presenza di sfinterotomie “minime” e per estrarre grossi calcoli. Utilizzare lo sfinterotomo su filoguida
Coagulazione con argon plasma
Da utilizzare con cautela ed in combinazione con il trattamento iniettivo
Cauterizzazione monopolare
Da utilizzare in presenza di “vaso visibile”
Heat probe
Da utilizzare in presenza di punto di sanguinamento visibile
Fattore ricombinante VIIa
Da utilizzare in pazienti con patologie della coagulazione
Farmaci vasoattivi (es. glipressina)
Efficace nei pazienti con ipertensione portale
Iniettivo
Meccanico
Endoscopico
Termico
Farmacologico sistemico
Non endoscopico
Arteriografia
Chirurgico
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Embolizzazione selettiva del vaso Procedura “tecnicamente” difficile ed a rischio di infarto d’organo sanguinante post-embolizzazione Sfinteroplastica con sutura
Da limitare ai pazienti gravi non suscettibili di trattamento endoscopico o nei quali il trattamento endoscopico ha fallito. Mortalità sino al 50%
Trattamento topico del sanguinamento con agenti emostatici
Evidenze scientifiche su piccole serie di pazienti
L’emostasi mediante elettrocauterizzazione può essere effettuata utilizzando sonde bipolari oppure lo stesso sfinterotomo. In tal caso il filo guida posizionato nella via biliare può migliorare la precisione dell’emostasi, risultando in una maggiore efficacia del trattamento e un minore rischio di danno termico dlel’orifizio pancreatico. In casi selezionati, alcuni lavori riportano la possibilità di ampliare la sfinterotomia con la conseguente cauterizzazione diretta del vaso sanguinante. Può anche essere presa in considerazione l’emostasi mediante coagulazione con argon plasma (APC) tenendo conto comunque del rischio di perforazione retroperitoneale.
Terapia non endoscopica
L’arteriografia del tronco celiaco o della arteria mesenterica superiore con embolizzazione selettiva del vaso attivamente sanguinante dovrebbe essere considerata nei casi di sanguinamento refrattario alla terapia endoscopica ed in genere, qualora vi sia la disponibilità nel centro, dovrebbe precedere l’opzione chirurgica. I dati disponibili in letteratura riguardo a questo approccio sono comunque molto limitati. Il ricorso alla terapia chirurgica, che consiste in una sfinteroplastica chirurgica con la sutura del vaso sanguinante all’apice della sfinterotomia, è attualmente molto rara in relazione alla efficacia delle metodiche di emostasi endoscopica ed alla possibilità di trattamento radiologico.
Corrispondenza Roberto Di Mitri U.O.C. di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva A.R.N.A.S. Ospedali "Civico Di Cristina - Benfratelli" P.zza Nicola Leotta, 4 - 90127 Palermo Tel. + 39 338 8931234 E-mail: dimitri.roberto@ospedalecivicopa.org
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Emostasi termica
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Take home message • Il sanguinamento post-sfinterotomia rappresenta una complicanza relativamente poco frequente soprattutto nei centri di riferimento ad alto volume. Il sanguinamento può essere immediato o ritardato, clinicamente significativo o non, e di entità lieve, moderata o grave. Sebbene spesso il sanguinamento si autolimiti spontaneamente, le tecniche di emostasi endoscopica (iniettiva, meccanica e termica) usate anche in combinazione rappresentano il trattamento di scelta. Ad oggi la necessità di ricorrere a trattamenti alternativi va limitata ai soli pazienti in cui l’approccio endoscopico abbia fallito o di fronte ad emorragie particolarmente gravi
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