La chirurgia del cancro colorettale: attualità e prospettive Francesco Bianco, Silvia De Franciscis, Andrea Belli, Giovanni Maria Romano
Servizio di Chirurgia Oncologica Addominale ad Indirizzo Generale Istituto Nazionale Tumori IRCCS “Fondazione Pascale” di Napoli
Colo-rectal cancer (CRC) is the third cancer type for incidence in Europe. In 2003 the European Council recently promoted the institution of screening program for CRC in order to promote early diagnosis and dedicated therapeutic processes since various studies proved the importance of quality assurance programs in improving mortality. Various options are available for the treatment of different stages CRC, the optimal diagnostic and therapeutic options should be assessed by dedicated centers which could offer the whole spectrum of tailored therapy. Parole chiave: cancro, colon- retto, quality assurance, screening, chirurgia Key words: cancer, colorectal, quality assurance, screening, surgery
EPIDEMIOLOGIA E SCREENING
Il cancro del colon-retto (CCR) è il 3° per frequenza in Europa con 447.000 nuovi casi all’anno ed il 2° per mortalità con 215.000 morti/anno (1). Sebbene negli ultimi venti anni si sia registrata un aumento dell’incidenza del cancro colo-rettale i progressi dei protocolli terapeutici e l’introduzione di programmi di screening mirati hanno consentito una significativa riduzione della mortalità (2-3). Nel 2008 Hewitson ha riportato una riduzione del 16% del rischio di morte per CCRcon l’esecuzione del test del sangue occulto fecale (SOF) eseguito ogni due anni definendo senza ulteriori dubbi l’importanza di un programma di screening (4). Nel 2003 l’European Council ha sollecitato tutti i Paesi dell’Unione Europea alla diffusione dei programmi di screening colorettale ed al miglioramento del management dei pazienti screen detected (5). In Italia lo screening colo-rettale è iniziato su base regionale nel 2005 con una percentuale di popolazione raggiunta dalla proposta di screening con SOF che è passata dal 12% al 51% in 5 anni. Esiste purtroppo una grossa discrepanza tra Nord e Sud che è andata progressivamente aumentando nel corso degli anni. Data l’importanza della prevenzione soprattutto in questo tipo di tumore lo screening è stato inserito dal Ministero della Salute nei LEA (Livelli Essenziali di Assistenza) e nel triennio 2010-2012 si è registrato sul territorio nazionale un incremento del 12% sul numero di SOF effettuati. Tuttavia i dati che attestano una copertura della popolazione target del 54% al Nord e del solo 11 % al Sud sono quantomeno preoccupanti (dati soveglianza PASSI: Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute in Italia).
QUALITY ASSURANCE
Con lo screening sono emerse nuove problematiche legate alla precocità della diagnosi e dall’appropriatezza delle cure rendendo indispensabile lo sviluppo di programmi di “Quality Assurance” (QA) in chirurgia colorettale. Il controllo della qualità delle cure mediante protocolli multidisciplinari e programmi di audit e feed-back si è dimostrato utile nel miglioramento dello standard dei trattamenti in numerosi trial (6). L’esigenza di programmi di audit è stata avvalorata da
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Il cancro del colon-retto è il 3° per incidenza in Europa. Nel 2003 l’European Council ha sollecitato la diffusione dei programmi di screening colorettale ed il miglioramento del management dei pazienti screen detected. Sono disponibili trattamenti differenziati a seconda dello stadio in base al rischio-beneficio del singolo paziente. Le opzioni diagnostiche e terapeutiche ottimali dovrebbe essere valutate in centri dedicati per offrire l’intero spettro della terapie in base alle necessità del paziente. La vera sfida dovrebbe essere l’implementazione dei programmi di Quality Assurance al fine di estendere in maniera uniforme gli standard di trattamento.
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una serie di studi di popolazione eseguiti sia in Europa che in America che hanno evidenziato una forte discrepanza tra i dati rilevabili sul territorio e gli standard di trattamento previsti dalla letteratura internazionale. In Europa il consorzio EURECCA (European Registration of Cancer Care) costituito da 9 registri indipendenti analizza i dati sui pazienti e sui trattamenti al fine di definire parametri obbiettivi di valutazione della QA e di stabilire uno standard di cure omogeneo su tutto il territorio europeo (7). Analogo dibattito si è sviluppato nei Paesi del Nord America al fine di combinare la diagnosi precoce e quindi i programmi di screening con la QA nei programmi di chirurgia colo-rettale. Questo se da un lato ha evidenziato la necessità della diffusione dei protocolli di diagnosi precoce nei cosiddetti “Undeserved patients”, dall’altro ha focalizzato l’attenzione sulla necessità di sviluppare programmi di QA su tutto il territorio nazionale. Infatti,nel 2008, studi di popolazione basati sui dati del SEER (Surveillance, Epidemiology and End Result Program) hanno permesso di censire circa 1400 ospedali americani mediante una “Hospital Card” che mostrava un’insufficiente adesione agli standard di cura in circa il 50%degli ospedali americani (8). In letteratura internazionale numerosi studi hanno cercato di individuare dei parametri oggettivi sui quali basare un controllo di qualità del trattamento della patologia tumorale del colon-retto (9) (Tabella 1).
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DIAGNOSTICA
Tra questi, oltre all’importanza dell’harvesting linfonodale, risulta irrinunciabile la necessità di un trattamento multidisciplinare eseguito in centri con documentata esperienza per ottenere un significativo aumento della sopravvivenza assoluta e della sopravvivenza libera da malattia a 5 anni (9). Per ciò che concerne la diagnostica relativa alla stadiazione è stata stabilita dall’EURECCA, oltre all’esame clinico, all’anamnesi familiare ed al dosaggio del CEA, la necessità di una Tomografia Computerizzata (TC) con mezzo di contrasto di torace ed addome come esame di prima scelta nel cancro del colon data la sua alta sensibilità nell’individuazione delle metastasi a distanza (10). Nel cancro del retto è specificamente raccomandata l’esplorazione rettale e la biopsia della lesione oltre che una Risonanza Magnetica (RM) della pelvi come esame di prima scelta per la stadiazione linfonodale locoregionale. Nel sospetto di tumore del retto T1 o T2 è indicata un’ecografia endorettale per l’alta specificità nello studio dell’infiltrazione di parete (10).
ANATOMIA PATOLOGICA
Nel concetto di QA rientra una corretta e completa valutazione anatomopatologica dei pezzi operatori. La qualità della chirurgia può essere valutata mediante parametri quali la valutazione del numero e della positività linfonodale, l’integrità del pezzo operatorio e la negatività dei Tabella 1: criteri di qualità margini di resezione che consentono di definire l’intervento come R0 (ossia con assenza di residuo tumorale nella sede dell’asportazione). A tal fine sono Specifici stati stilati rigidi criteri per la compilazione di un corIndicatori per il retto Organizzativi dell’intervento retto referto anatomopatologico che deve valutare extraperitoneale lo stadio tumorale in base alla classificazione TNM, numero di % di pazienti l’integrità del pezzo operatorio, il margine distale Lista di attesa linfonodi prelevati sottoposti a terapia e prossimale del pezzo, il margine circonferenziatrasparente (>12) neoadiuvante le che corrisponde al mesocolon o al mesoretto,a seconda del tumore, la conta linfonodale ed il tasso Rapporti di positività linfonodale con la ricerca di un minimo % di reintervento % di addomino funzionali di 12 linfonodi. Nel caso in cui il numero di linfonoentro 30 giorni perineali con servizi di endoscopia di totali risultasse inferiore a 10 il paziente dovrebbe essere considerato ad alto rischio ed inviato a numero di pazienti Percorso trattamento adiuvante pur in assenza di positività numero di con infiltrazione diagnosticolinfonodale (9). In tal senso più esperienze riportate recidive in base del margine radiale terapeutico allo stadio in letteratura dimostrano che il target di 12 linfonodi del mesoretto integrato è insufficiente al fine di ottenere un corretto staging linfonodale. Numero linfonodi Risulta quindi chiaro come sia ormai inaccettabile prelevati (>12) l’esecuzione di un intervento di resezione del colon o del retto che non rispetti i criteri oncologici di reNumero di recidive sezione secondo i piani mesenchimali conservanin base allo stadio do l’integrità del mesocolon o del mesoretto e con un’adeguata asportazione dei linfonodi.
La tecnica chirurgica da utilizzare nel cancro del colon nei tumori non T4 ed in pazienti complianti può essere sia quella open che video-laparoscopica nel rispetto dei criteri di una resezione oncologicamente corretta eseguita in centri di riferimento dove i chirurghi abbiano avuto un’adeguata curva di apprendimento come dimostrato da numerosi trial (11,12). Nel trattamento chirurgico del cancro del retto la chirurgia robotica viene proposta per una più accurata dissezione del mesoretto in termini di preservazione dei nervi e di integrità della fascia mesorettale con un minore tasso di conversione rispetto alla laparoscopia (13). Attualmente, se pur di difficile esecuzione, la tecnica laparoscopica sembra comparabile in termini di outcome oncologico rispetto alla tecnica open mentre per la valutazione della tecnica robotica sarà necessario aspettare il termine dello studio randomizzato ROLARR attualmente in corso (14). La vera novità tecnica è nel trattamento delle lesioni iniziali del retto in quanto è ormai accettato il trattamento dei tumori rettali extra peritoneali T1 sm1 (classificazione di Kudo) di dimensioni inferiori ai 4 cm di diametro, basso grado e senza invasione vascolare e linfatica (15) mediante escissione transanale eseguita con la tecnica TEM che prevede un’escissione della lesione a tutto spessore con un buon margine di sicurezza in quanto la probabilità di interessamento linfonodale è dell’1-3% (16). Nel caso all’esame anatomopatologico la lesione si rivelasse un T1 Sm2 sono possibili due opzioni: stretto follow Figura 1: tecnica del “pull-through” sec. Turnbull-Cutait
up oppure intervento radicale con TME (total mesorectal excision). Nel caso risultino invece presenti invasione vascolare o linfatica, T1 Sm3, T2 o alto grado il paziente va indirizzato ad intervento radicale. Nel caso si rendesse necessaria una radicalizzazione con intervento standard di resezione del retto con TME andrebbe eseguita entro 30 giorni per ottenere risultati comparabili ad un intervento radicale eseguito in prima istanza (17). Più ardua la definizione della possibilità di una chirurgia conservativa nei tumori del retto stadiati come T2 per i quali è stato proposta l’escissione locale previo trattamento radioterapico per ora solo nell’ambito di protocolli sperimentali. Grandi progressi sono stati fatti anche nel trattamento chirurgico dei tumori del retto ultra basso con una sempre più diffusa tendenza alle tecniche volte a conservare la funzione sfinteriale evitando il confezionamento di stomie definitive. L’utilizzo di protocolli chemio-radioterapici adiuvanti insieme al progresso ed alla diffusione delle tecniche di salvataggio degli sfinteri con l’esecuzione di resezioni ultrabasse con anastomosi colo rettali ultrabasse meccaniche o anche colo anali manuali consente il salvataggio dello sfintere naturale nei casi questo non sia stato coinvolto dalla malattia tumorale senza inficiare la radicalità oncologica, ma con risultati funzionali non sempre soddisfacenti. Questo ha portato ad un’attenta valutazione della qualità di vita di questa categoria di pazienti giungendo alla conclusione che la chirurgia di salvataggio degli sfinteri, anche se tecnicamente possibile, vada eseguita solo dopo attenta valutazione del rischio/beneficio profilando sempre più spesso la necessità di una “tailored surgery” (18). Tra gli interventi chirurgici per la ricostruzione della continuità intestinale dopo TME con resezione ultrabassa del retto è stata riproposta negli ultimi anni la tecnica del Pullthrough di Turnbull- Cutait (Figura 1). Questa tecnica, codificata prima dell’avvento delle suturatrici meccaniche in chirurgia pediatrica, consiste nella trasposizione del colon attraverso l’ano con una ricostruzione coloanale che viene eseguita
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INDICAZIONI DI TRATTAMENTO E FOLLOW UP
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dopo circa 10 giorni dal primo intervento. L’intervento di Turnbull- Cutait consente di evitare il confezionamento di una ileostomia temporanea con risultati funzionali paragonabili alla ricostruzione coloanale standard (19). Su questa tecnica chirurgica sono in corso trial multicentrici. La necessità di un’amputazione addomino perineale resta invece necessaria nel caso in cui il tumore del retto coinvolga l’apparato sfinteriale. In letteratura internazionale è aperto un dibattito circa l’indicazione ad eseguire un’amputazione addomino perineale “standard” o “extended” per assicurare un minor tasso di recidiva. Attualmente è in corso un trial multicentrico randomizzato (REAPr). Universalmente accettato è invece l’utilizzo della radioterapia come trattamento neoadiuvante del tumore del retto extraperitoneale di stadio III in associazione o meno alla chemioterapia somministrata con protocollo long o short. La terapia neoadiuvante ha messo in evidenza la possibilità di risposte complete con regressione totale della neoplasia che hanno aperto un nuovo filone di studi inaugurati dall’Habr-Gama che ha introdotto il concetto del “wait and see” (20). Questo consiste in uno stretto follow-up nei pazienti con tumore del retto e risposta completa alla terapia neoadiuvante con l’obiettivo di ottenere una cura efficace della malattia senza ricorrere alla chirurgia. I risultati, con follow-up di oltre 10 anni, sono incoraggianti ma non esistono studi randomizzati che possano definirlo uno standard di cura in quanto resta fortemente dibattuta la definizione di risposta completa e la sua documentazione mediante tecniche di imaging. In conclusione nonostante i progressi tecnici e scientifici degli ultimi anni la vera sfida che gli stakeholder della sanità dovrebbero raccogliere è l’implementazione sul territorio di programmi di screening, dei centri di riferimento e delle reti oncologiche al fine di estendere in maniera uniforme gli standard di trattamento.
Corrispondenza
Silvia De Franciscis Servizio di Chirurgia Oncologica Addominale ad Indirizzo Generale Istituto Nazionale Tumori. IRCCS “Fondazione Pascale” Via Mariano Semmola - 80131 Napoli Tel. + 39 081 5903555 Fax + 39 081 5903811 e-mail: silviadefra18@gmail.com
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