Prevenire le complicanze nell’endoscopia digestiva superiore ed inferiore Gianluca Rotondano, Maria Antonia Bianco con la collaborazione di Stefano Sansone
U.O.C. di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, ASL NA3 sud, P.O. Maresca di Torre del Greco (NA)
Revisione a cura di Pietro Occhipinti
Ospedale Maggiore della Carità di Novara
L’endoscopia, come tutte le procedure mediche, non è esente da rischi; anche nelle mani di operatori esperti, infatti, si possono verificare eventi avversi o “incidenti”. I primi sono definiti come “eventi che impediscono il completamento della procedura o determinano, nei successivi 14 giorni, conseguenze cliniche tali da prolungare o richiedere un ricovero ospedaliero, o altra procedura, o consulenza specialistica”. Gli incidenti sono definiti, invece, come “eventi non pianificati che non interferiscono con il completamento della procedura endoscopica né cambiano il programma terapeutico” (1).
Le complicanze nell’endoscopia del tratto digestivo superiore Complicanze dell’endoscopia diagnostica
La perforazione esofagea, sebbene rara (0.008-0.04%), è la complicanza più temuta, poiché associata a una elevata mortalità (6.8-17%). I principali fattori di rischio comprendono: diverticolo di Zenker misconosciuto, spondilosi cervicale, presenza di diverticoli epifrenici, stenosi benigne o maligne, modifiche post-chirurgiche dell’anatomia normale o presenza di corpi estranei. Per prevenire tale complicanza è necessario adottare delicatezza e prudenza durante l’intubazione (che può essere eseguita sotto visione o guidata dalle dita) e la procedura deve essere sospesa in caso di resistenza (2).
Complicanze dell’endoscopia terapeutica Dilatazione
La dilatazione viene eseguita mediante l’impiego di palloni o di sonde in polivinile filoguidate. Gli eventi avversi più frequenti sono la perforazione, il sanguinamento e l’aspirazione. Le stenosi complesse, le stenosi maligne, la pregressa radioterapia e ingestione di caustici sono i principali fattori di rischio (2,3). La perforazione dell’esofago si può registrare nello 0.10.4% dei casi. Per ridurre al minimo il rischio di perforazione, si consiglia di usare dilatatori di diametro progressivamente crescente e di completare la procedura in più sessioni, eseguite ogni 1-2 settimane fino al raggiungimento del target. È raccomandabile adottare la guida fluoroscopica in caso di stenosi tortuose e lunghe, per monitorare il passaggio di un filo guida e il corretto posizionamento del dilatatore. Dopo la procedura è opportuno monitorare ogni 4-6 ore eventuali segni/sintomi di perforazione e, nei casi sospetti, eseguire una TC con contrasto idrosolubile. Il sanguinamento, raramente significativo sul piano clinico, può essere preoccupante in pazienti con stenosi maligne, complesse o post-attiniche. In questi casi è dirimente una corretta gestione della terapia anticoagulante ed eventuale impiego di eparina
a basso peso molecolare (2,4,5). Il rischio di aspirazione può essere, invece, minimizzato con il digiuno di 4-6 ore, prolungato fino a 8-12 ore per i pazienti acalasici.
Posizionamento di stent
Il tasso di complicanze durante o dopo posizionamento di stents dipende da molti fattori: comorbidità, precedenti chemio o radioterapie, caratteristiche della stenosi, tipo di stent impiegato (6). Gli eventi avversi più comuni sono: il dolore toracico, più frequente quando si opera sull’esofago cervicale, che può essere prevenuto impiegando stent più flessibili i disturbi respiratori, in particolar modo compressione delle vie aeree, che possono essere trattati posizionando uno stent tracheale ove necessario posizionamento non correto dello stent, che può essere evitato usando la guida floroscopica e scegliendo un dispositivo di lunghezza adeguata (si raccomanda l’impiego di stent lunghi 2-4 cm più della stenosi) la perforazione, che interessa soprattutto i pazienti sottoposti a radio o chemioterapia la migrazione e l’occlusione dello stent che possono essere evitate con dispositivi “ad hoc” (ricoperti, parzialmente ricoperti, o non ricoperti) (2,6).
Resezione endoscopica (ER)
Elementi da considerare sono la sede, le dimensioni e la morfologia della lesione da resecate (2,7). Uno dei presidi essenziali per prevenire le complicanze della ER è il sollevamento sottomucoso, che, oltre a facilitare la cattura della lesione, previene il danno transmurale e la perforazione. Le complicanze comprendono: il sanguinamento, che può essere prevenuto con una adeguata gestione della terapia antiaggregante ed anticoagulante (4,5) ed è solitamente controllabile con presidi emostatici endoscopici; la perforazione, che può essere trattata in casi selezionati mediante l’applicazione di clips standard oppure “over the scope”; le stenosi, che sono più frequenti dopo resezioni circonferenziali e nella maggior parte dei casi possono essere trattate con la dilatazione perendoscopica; la recidiva post-resezione, che si verifica quando non è stata completata in modo radicale la resezione e può essere evitata mediante tecniche combinate con l’impiego della radiofrequenza (nel caso del Barrett) o dell’argon plasma. Un cenno a parte merita la pancreatite che si può verificare dopo la resezione di lesioni della regione vateriana. Essa può essere prevenuta mediante il posizionamento profilattico di stent nel dotto pancreatico (7).
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Introduzione
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Prevenire le complicanze nell’endoscopia digestiva superiore ed inferiore Emostasi endoscopica
Gianluca Rotondano et al > Prevenire le complicanze nell’endoscopia digestiva superiore ed inferiore
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Misure preventive generali comprendono la correzione delle perdite di fluidi, la stabilizzazione emodinamica e la correzione di eventuali coagulopatie. Nelle emorragie non varicose è raccomandato eseguire l’esame endoscopico entro 24 ore (8). La somministrazione di PPI endovena è consigliabile in tutti i casi prima dell’endoscopia per ridurre la percentuale di pazienti con lesioni attivamente sanguinanti all’atto endoscopico. Al termine dell’emostasi endoscopica i PPI ad alte dosi contribuiscono a favorire il processo emostatico e riducono la recidiva emorragica. I pro cinetici, come l’eritromicina, somministrati 30-90 min prima dell’esame, possono invece essere utili per facilitare lo svuotamento gastrico e migliorare la visione endoscopica. In pazienti con sanguinamenti massivi, vomito attivo o alterazione dello stato mentale, bisogna considerare anche l’opportunità dell’intubazione endotracheale profilattica per evitare l’aspirazione. I principali eventi avversi dell’emostasi endoscopica sono: il sanguinamento indotto di lesioni non attivamente sanguinanti (0,3-1%), la perforazione (0,10,7%) e l’aspirazione (fino al 7%) (2) La perforazione può, in casi eccezionali, complicare l’emostasi quando s’impiegano metodiche termiche (mono o bipolari); è necessario, pertanto, adottare particolare cautela soprattutto quando si interviene su lesioni del duodeno. Tra le altre possibili complicanze dell’emostasi termica vanno ricordate anche la distensione gassosa, la pneumatosi intestinale, il pneumoperitoneo/pneumomediastino e l’enfisema sottocutaneo. Il sanguinamento indotto non è considerato un vero evento avverso, ma un evento ‘atteso’ dovuto al trattamento dei vasi esposti. In genere esso può essere gestito con la stessa coagulazione termica fino a ottenere l’emostasi. I pazienti con emorragia da rottura di varici esofagee o gastriche devono essere trattati con farmaci vasoattivi (terlipressina, octreotide o somatostatina) per prevenire il risanguinamento precoce e con la terapia antibiotica ad ampio spettro (chinolonici o ceftriaxone e.v.) per ridurre il rischio di infezione e di morte (9). Il trattamento delle varici si avvale della scleroterapia, della legatura elastica o dell’iniezione di colle acriliche. I principali eventi avversi della legatura elastica sono il dolore toracico, la disfagia, la formazione di ulcere sul sito di legatura e l’impatto del bolo alimentare. Per prevenire l’insorgere di tali complicanze è consigliabile una dieta liquida per almeno 24-48 ore. La scleroterapia è gravata da complicanze precoci o tardive: sanguinamento indotto, dolore toracico, disfagia, febbre, perforazione, batteriemia, mediastinite, embolia polmonare e eventi cardiovascolari. Le misure preventive comprendono in questo caso l’iniezione intravariceale limitata a non più di 1-2 cc. L’iniezione di colle acriliche può causare, invece, embolizzazione, fistole, complicanze settiche, e anche danno agli strumenti. Il rischio di embolia sembra legato all’eccessiva diluizione, rapida polimerizzazione, ai grandi volumi (> 1 ml per iniezione), e alla rapida iniezione della colla (2,9).
Le complicanze nell’endoscopia del tratto digestivo inferiore
La colonscopia è un esame sicuro con un tasso globale di eventi avversi < 0.5% (10). Più spesso in corso di colonscopia possono verificarsi reazioni vaso-vagali anche importanti secondarie ad algie addominali da trazione sui meso. L’uso della sedazione profonda con assistenza anestesiologica è associato ad un maggior rischio di complicanze rispetto alla esecuzione della colonscopia in sedazione cosciente (OR 1.46) (11). La scarsa pulizia del colon espone al rischio di missing, di esplorazione incompleta del colon con necessità di ripetere
l’esame, aumenta i tempi procedurali ed il discomfort del paziente, e può influire negativamente sull’esito di eventuali complicanze (es. spilling di materiale fecale in peritoneo a seguito di perforazione). Bisogna inoltre considerare gli eventi avversi (nausea, vomito, crampi addominali, squilibri idro-elettrolitici, aritmie) che possono insorgere durante l’assunzione delle diverse sostanze impiegate come purganti per la preparazione. Le attuali linee-guida raccomandano in generale l’impiego delle soluzioni a base di polietilenglicole (PEG) o in virtù della loro significativa maggiore sicurezza rispetto alle soluzioni ipersomolari a base di sodio fosfato o sodio picosolfato e magnesio citrato. Inoltre, l’assunzione frazionata (split-dose) è da preferire in assoluto per la maggiore efficacia, sicurezza e compliance del paziente garantendo l’esecuzione della colonscopia entro 5-6 ore dall’ultima dose di purgante (12,13).
Perforazione
È la più temibile complicanza della colonscopia, in quanto potenzialmente letale. La frequenza di tale evento è per fortuna bassa (0.01-0.08% per le colonscopie diagnostiche e 0.1% per quelle operative) (14-19). Il trend è però in crescita dato l’incremento delle tecniche di resezione avanzata (EMR e ESD) per il trattamento delle lesioni neoplastiche superficiali del colon retto, sebbene la mortalità da essa derivante è costantemente diminuita fino ad un attuale 0.02% (17). Fattori di rischio per l’insorgenza di perforazione sono età avanzata, sesso femminile, presenza di multiple comorbidità, malattia diverticolare, occlusione intestinale quale indicazione all’esame, esecuzione di procedure interventistiche ed infine esame eseguito da specialisti non gastroenterologi che eseguono un basso numero di colonscopie (17,19,20). Le perforazioni da trauma diretto, prevalenti al retto-sigma, sono di solito più grandi delle perforazioni da resezione/dissezione, più frequenti al colon destro e al cieco. Il rischio di perforazione varia dall’1.2% per polipectomia di polipi > 1 cm, allo 0.7% per EMR (grazie all’effetto protettivo del cuscino sottomucoso e all’accostamento dei margini di sezione con clips), al 5-10% per ESD (14,19). Specifici fattori di rischio l’inaccurata identificazione del piano di sezione con sottostima della profondità della sottomucosa, lesioni > 5 cm e fibrosi sottomucosa per lesioni residue/recidive (19). Il riconoscimento visivo della perforazione e la sua immediata chiusura offrono il miglior trattamento possibile per ridurre il rischio di sequele e ridurre morbidità e mortalità. Un’accurata ispezione della sede di resezione è essenziale. L’aggiunta di indaco carminio alla soluzione iniettiva sottomucosa consente di identificare il piano di sezione: una base di sezione blu indica integrità della sottomucosa, mentre una base di sezione biancastra indica una resezione più profonda nello strato muscolare (target sign) (19). Se non vi sono indizi di danno alla muscolare propria la chiusura profilattica con clips del difetto mucoso non è necessaria. Si raccomanda una periodica valutazione dell’addome in corso di procedura. Altre importanti misure per ridurre il rischio di perforazione e limitare i successivi danni sono: valutare il rischio individuale (storia clinica, eventuali pregressi interventi chirurgici, comorbidità) e selezionare le tecniche più appropriate per la resezione e la gestione di eventuali eventi avversi differire la colonscopia in pazienti con scarsa preparazione anche per ridurre il rischio di esplosione del colon da accensione di gas combustibili con l’uso della corrente
aspirare tutti i fluidi dai segmenti a monte ed a valle del tratto interessato per avere un campo operatorio asciutto ed evitare fuoriuscita di materiale luminale attraverso la breccia perforativa cambiare la posizione del paziente per avere sempre la lesione in posizione ottimale (l’uso della sedazione cosciente facilita il riposizionamento del paziente durante le procedure) evitare eccessiva pulsione del colonscopio in presenza di fissità del viscere ed utilizzare endoscopi di calibro ridotto per negoziare le angolazioni acute di un viscere fisso per aderenze aspirare periodicamente l’aria insufflata anche aprendo la valvola sul canale bioptico per ridurre la pressione endoluminale. L’insufflazione con CO2 crea un minor differenziale pressorio tra lume e cavità peritoneale, riducendo la tensione sul difetto parietale, e inoltre ha più rapido assorbimento. L’uso della CO2 riduce dell’82.6% i ricoveri post-procedura per dolore (senza perforazione) (19) se si decide di riferire la lesione ad endoscopisti di maggiore esperienza evitare di eseguire biopsie e/o di tatuare la lesione per non creare fibrosi che impedirebbe il successive lifting sottomucoso applicare l’ansa sul peduncolo a distanza dalla parete e mantenerla tesa verso l’alto per ridurre la trasmissione di calore transmurale; in caso di lesioni sessili o non polipoidi utilizzare ampi volumi di fluido sottomucoso (anche con iniezioni ripetute) per evitare il danno termico sulla muscolare. La resezione piecemeal limita il danno termico profondo rispetto ad ampie resezioni en bloc. In caso di ESD si raccomanda di iniziare la dissezione sottomucosa vicino al piano della mucosa e solo dopo che la sottomucosa è stata adeguatamente espansa, in modo da dissecare il terzo inferiore della sottomucosa. L’utilizzo di cappucci trasparenti corti e di piccolo calibro è utile per esporre la muscolare propria.
In caso di dolore addominale post-procedura è indispensabile una TC addomino-pelvica, più sensibile della sola radiografia diretta dell’addome. Di solito è indicato il ricovero ospedaliero. La terapia conservativa (digiuno, antibiotici ad
ampio spettro, detensione addominale con sondino nasogastrico o naso-digiunale) può essere attuata in pazienti con perforazioni asintomatiche, peritonite localizzata che migliora clinicamente e pazienti con sindrome post-polipectomia, quadro clinico simile alla perforazione (febbre, dolore addominale, resistenza parietale e leucocitosi neutrofila) ma senza presenza di aria libera sottodiaframmatica o retroperitoneale. Essa è riconducibile a irritazione peritoneale localizzata per ustione transmurale e può manifestarsi da 1 a 5 giorni dopo la procedura. La chiusura della perforazione con clips assicura la guarigione della perforazione, previene la peritonite, limita la formazione di aderenze peritoneali ed evita la chirurgia (19). Le clips trans-endoscopiche sono da preferire per la chiusura immediata di brecce parietali di piccolo calibro (< 1 cm), mentre perforazioni di maggiori dimensioni possono giovarsi dell’impiego di clips “over-thescope” o di devices di sutura parietale, ma per solito necessitano di soluzione chirurgica. La decompressione peritoneale con aghi di ampio calibro è importante per ridurre la compromissione respiratoria, prevenire lo scompenso circolatorio, e impedire l’embolia gassosa nel sistema venoso portale. Il paziente va monitorato attentamente e l’alimentazione orale può essere ripresa una volta risolta la febbre e il dolore, canalizzato l’alvo e normalizzatisi gli indici di flogosi. Il trattamento chirurgico è indicato in pazienti con ampie brecce perforative, peritonite generalizzata, o sepsi concomitante e in pazienti con patologie associate come grossi polipi sessili, colite non responsiva o perforazione in caso di lesioni ostruttive. Anche pazienti le cui condizioni cliniche non migliorino con la terapia conservativa devono essere inviati al trattamento chirurgico (14,19).
Emorragia
Il sanguinamento è più spesso associato con la resezione endoscopica. L’incidenza di emorragia è 0.1-0.6% (10,14,15). L’emorragia può essere intraprocedurale oppure tardiva, insorgere o manifestarsi cioè a distanza di tempo dalla resezione, di solito comunque entro 14 giorni.
Tabella 1: fattori di rischio per emorragia post-polipectomia
Adjusted odds ratio (95% CI) Definiti Età > 65 anni Terapia anticoagulante Patologia cardiovascolare
1.37-1.69 (range, 1.02-2.42) 3.71-5.2 (range, 1.05-13.05) 2.08-3.0 (range, 1.45-6.2)
Probabili Sesso maschile Ipertensione arteriosa Insufficienza renale cronica
1.92 (1.35-2.77) 5.60 (1.80-17.20) 3.29 (1.84-5.87)
Fattori legati alla lesione Definiti Dimensioni > 1 cm
2.38-4.40 (range, 1.78-10.30)
Probabili Morfologia (polipi sessili, LST)
1.42 (1.06–1.89)
Fattori legati alla tecnica Probabili Utilizzo di corrente di taglio pura Resezione a freddo involontaria Basso volume procedurale (< 300 colonscopie/anno)* Scarsa preparazione intestinale
6.95 (4.42-10.04) 7.15 (3.13-16.36) 2.32 (1.25-4.3) 1.54 (1.06-1.89)
* l’esperienza dell’operatore risulta essere fattore predittivo solo per endoscopisti non gastroenterologi
Giorn Ital2 OTTOBRE End Dig 2014;37:229-232 LUNEDì - I SESSIONE
Fattori legati al paziente
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Tabella 2: corretta gestione della terapia antitrombotica
Prevenire le complicanze nell’endoscopia digestiva superiore ed inferiore Terapia anticoagulante orale (TAO) Sospensione della TAO da 5 giorni prima della procedura Uso di eparina a basso peso molecolare 72 ore prima fino a 24 ore dopo la procedura (72 ore se polipi > 2 cm o EMR/ESD) Ultima dose di eparina a basso peso molecolare il giorno prima della procedura Procedura di resezione eseguibile se INR < 1.5 (controllo INR il giorno dell’esame consigliato ma non obbligatorio)
Terapia antiaggregante Necessità di sospendere antiaggregante ASA Tienopiridine (ticlopidina, clopidogrel, prasugrel) a
Gianluca Rotondano et al > Prevenire le complicanze nell’endoscopia digestiva superiore ed inferiore
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Doppia antiaggregazionec (ASA+tienopiridina)
Polipectomia (polipi < 1 cm)
Polipectomia (polipi > 1 cm)
EMR/ESD
NO
NO
SI
NOb
SI
SI
SI
SI
SI
tempo di sospensione: ASA 7-10 giorni, clopidogrel 5-7 giorni (riassumere terapia 24 ore dopo la procedura, 72 ore se EMR/ESD oppure insorgenza di emorragia intraprocedurale) b se impossibile sospendere, utilizzare misure di profilassi (endoloop, clips, iniezione sottomucosa di epinefrina) c sospensione della sola tienopiridina se basso rischio cardiovascolare (stent coronarico metallico posizionato da > 6 settimane o stent medicato da > 6 mesi). È raccomandabile che la decisione riguardo la sospensione della doppia anti-aggregazione sia condivisa con lo specialista cardiologo a
Nella Tabella 1 sono riportati i fattori di rischio per emorragia (14,15,20). La corretta gestione della terapia anti-aggregante e/o anticoagulante (Tabella 2) rappresenta la più importante misura preventiva per ridurre il rischio di sanguinamento (4,5). Il rischio di emorragia aumenta significativamente quando le lesioni vengono rimosse con tecniche resettive avanzate (7-10% di emorragia intraprocedurale e 1.5-14% di emorragia tardiva) (14). In presenza di fattori di rischio noti (lesioni > 1 cm o pazienti che non possono sospendere i farmaci anti-aggreganti o lesioni situate nel colon prossimale, specie in caso di colonscopie “difficili”), si raccomanda di adottare misure endoscopiche di prevenzione del sanguinamento quali impiego di corrente miscelata (meglio se con sistemi automatici tipo Endocut), posizionamento di legatura con endoloop per grossi polipi peduncolati o infiltrazione sottomucosa di epinefrina diluita in caso di polipi sessili o lesioni non polipodi. Anche il posizionamento profilattico di clips sul peduncolo o l’uso di argon plasma coagulatore possono essere efficaci nel singolo caso. Misure preventive per ridurre il rischio di emorragia tardiva sono la coagulazione sistematica con pinza termica tipo Coagrasper™ di vasi visibili nella base di resezione o la chiusura profilattica con clips dei margini di sezione dopo resezione di lesioni sessili > 2 cm (21). Le emorragie post-resezione, precoci o tardive, sono di solito gestibili e risolvibili per via endoscopica tramite applicazione di clips o con metodiche di coagulazione termica. Estremamente rara è la necessità di ricorre a tecniche di embolizzazione radiologica o alla emostasi chirurgica.
Corrispondenza
Gianluca Rotondano Maria Antonia Bianco U.O.C. di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Presidio Ospedaliero Maresca - ASL NA3 sud Via Montedoro - 80059 Torre del Greco (NA) Tel. + 39 081 8490105 Fax + 39 081 8490109 e-mail: gianluca.rotondano@virgilio.it e-mail: biancoendo@gmail.com
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