4 Taquicardias Instáveis e Estável

Introdu O

Você está de plantão na enfermaria do hospital da sua cidade e é chamado para avaliar um paciente taquicárdico. Quais perguntas fazer, que dados colher? Como interpretar o ECG? Quais decisões tomar? Como tratar? Drogas? Cardioversão elétrica sincronizada? Desfibrilação?

Estas e outras dúvidas serão aqui resolvidas na forma de apresentação de casos clínicos. Sugiro a você que leia atentamente os casos, interrompendo a leitura no momento da interpretação do Monitor /ECG. Neste momento pare um pouco, pense e reflita quais seriam suas decisões diante do cenário apresentado e só então prossiga com a leitura para verificar a solução do caso. Esta será uma forma mais rica de aprendizado.

Seguiremos neste capítulo, como em todos os outros, as recomendações atuais do ACLS da AHA; a diretriz de 2020 não trouxe alterações para a abordagem das taquiarritmias.

Caso 1

Sr. O. M. S, 70 anos, procura pronto atendimento com quadro de taquicardia associada a dor torácica com 1 hora de duração. Na triagem é classificado como prioridade máxima e encaminhado à sala de emergência por apresentar-se torporoso e hipotenso. Sua equipe prontamente estabelece um acesso venoso, inicia oxigênio suplementar por máscara com reservatório (10 litros por minuto) e procede a monitorização. Você confirma PA:

Passo a passo no manejo de paradas e

56 x 30 mmHg, FC de 220 bpm, Sat de 70% em AA (95% após suplementado oxigênio). Ausculta respiratória com crepitações difusas, com esforço moderado.

Monitor:

Você está diante de um paciente com uma TAQUICARDIA DE COMPLEXOS QRS LARGOS, REGULARES E COM APENAS UMA MORFOLOGIA.

• TAQUICARDIA VENTRICULAR MONOMÓRFICA (TV).

Entendendo a gravidade do quadro você inicia o tratamento com cardioversão sincronizada com 100J, mas não obtém sucesso, o paciente permanece em TV. Você, então, sincroniza novamente o aparelho e procede a um novo choque de 150J (onda bifásica), mas novamente não obtém a resposta esperada. Decidido, você aumenta a carga para 200J, sincroniza novamente o aparelho e após este novo choque verifica que ao monitor que o paciente retornou ao ritmo sinusal!

O importante, neste caso, é entender que a Taquicardia Ventricular monomórfica quando gera sinais ou sintomas de instabilidade hemodinâmica configura uma emergência médica e seu tratamento deverá ser feito prontamente com cardioversão elétrica sincronizada.

Passo a passo no manejo de paradas e arritmias

Procedendo A Cardiovers O El Trica Sincronizada

Este procedimento é iniciado apertando a tecla “Sync” ou “Sincronizar” do aparelho desfibrilador; para isso o seu paciente

Assim, o tratamento padrão para um paciente com FA, no pronto atendimento, que não apresenta sinais e sintomas de instabilidade hemodinâmica e que tem como única queixa palpitação, será a redução da frequência cardíaca com B.Bloqueador ou Bloq. Canais de Cálcio (Diltiazem) associado a anticoagulação. Reforço não ser o mais adequado o uso de amiodarona neste cenário.

Um paciente com FA Aguda (menos de 48h de FA) ESTÁVEL poderá ser cardiovertido quimicamente sem grandes riscos de AVC. Amiodarona ou propafenona poderão ser usadas neste cenário.

Observação: Segundo as mais recentes diretrizes o tempo para cardioversão química ou elétrica com segurança tem sido reduzido de 48 para 12 horas (a depender do CHA2DS2VASC), porém no curso de ACLS esse número de 48 horas ainda é o número a ser seguido.

Passo a passo no manejo de paradas e arritmias

O flutter atrial pode ser abordado de maneira semelhante ao aqui disposto para F.A.

SEDAÇÃO/ANALGESIA E CARDIOVERSÃO nas taquiarritmias instáveis.

Sedação/Analgesia é desejável antes da Cardioversão, mas não é obrigatória. Segundo orientação da AHA/ACLS, “Sedação deverá ser feita desde que não retarde a cardioversão.” Assim, será realizado em um paciente consciente, com sedativos prontamente disponíveis no carrinho de parada e sem retardo ao tratamento elétrico.

Lembre-se de que não é uma sedação com o intuito de induzir apneia no paciente; usaremos doses menores que as habitualmente usadas para intubação.A intenção é produzir uma sedação leve o diagnóstico diferencial) estará conceitualmente errado iniciar o tratamento com adenosina! Neste caso você deverá fazer exclusivamente amiodarona. Mais uma vez reforço: a primeira abordagem é mais simples, objetiva e te expõe a uma menor possibilidade de erro em uma prova prática!

Caso 5

J.J.S.X., 35 anos, esquizofrênico, é encaminhado de um hospital psiquiátrico para um serviço de urgência com o relato de ter sofrido 03 síncopes nas últimas 04 horas. A última, presenciada pelo psiquiatra de plantão, é descrita em relatório como “de duração de cerca de 40 segundos; neste período o paciente apresentou um pulso fino, irregular e rápido”. Ele vem referenciado a este serviço com hipótese de síncope cardiogência por arritmia cardíaca.

O paciente está em uso de amitriptilina 150 mg a noite, haloperidol decanoato 50 mg IM de 15/15 dias e na última semana, após sua internação por surto psicótico, com necessidade de doses crescentes de haloperidol oral e EV.

O paciente foi admitido estável, sem alterações dos dados vitais ou do exame clínico. Apresentava PA: 144 x 80 mmHg, Fc: 50 bpm, Spo2: 96%. Estava ansioso, mas orientado. Negava dor torácica ou dispneia (Sat O2: 97%).

Neste cenário sua equipe estabeleceu um acesso venoso e iniciou a monitorização. A seu pedido foi realizado o ECG abaixo:

Passo a passo no manejo de paradas e arritmias

Entretanto, antes que você pudesse analisar profundamente o ECG, o seu paciente evolui com uma nova síncope e como ele estava monitorizado você fez imediata análise do ritmo ao monitor:

TAQUICARDIA – QRS LARGOS – IRREGULAR – VÁRIAS MORFOLOGIAS QRS

Taquicardia Ventricular Polimórfica!

Neste momento você confirmou a presença do pulso carotídeo e sem perder tempo procedeu ao tratamento: DESFIBRILAÇÃO COM CARGA INDICADA PELO FABRICANTE OU MÁXIMA SE DESCONHECIDA (200 ou dose equivalente do bifásico ou 360J no monofásico)!

O paciente prontamente assumiu o ritmo anterior e retornou a estabilidade clínica. Neste momento você conseguiu fazer a