5 Ritmos de Parada Cardíaca - Diretriz 2020

Introdu O

Você está de plantão na enfermaria de um grande hospital e é acionado para atender um paciente em possível parada cardiorrespiratória (PCR) no leito 527.

Ao chegar ao local, confirmando que o paciente não responde ao chamado, você solicita um desfibrilador e pede por ajuda. Confirmado a ausência de pulso carotídeo, você prontamente inicia compressões torácicas. Estes são os passos iniciais do suporte básico de vida (BLS), fundamentais no atendimento inicial de um paciente em PCR.

Neste capítulo iremos discutir como proceder ao tratamento destes pacientes a partir da chegada do desfibrilador. Neste capítulo não falaremos do DEA (desfibrilador externo automático), já abordado no BLS.

Iremos abordar os dois grandes grupos de parada cardíaca:

1. Os “ritmos chocáveis” – Fibrilação Ventricular (FV) e TV sem pulso.

2. Os ritmos “não chocáveis” – Assistolia e Atividade Elétrica

Sem Pulso (AESP).

CASO 1

O cenário é o descrito acima na introdução. Você realizou o BLS e está fazendo compressões torácicas há cerca de 60 segundos quando chega o desfibrilador.

Passo a passo no manejo de paradas e arritmias a. Monitorizar o paciente imediatamente com os eletrodos. b. Monitorizar o paciente imediatamente com as pás do desfibrilador. c. Completar 2 minutos de compressão (mais 60 segundos) antes de realizar a monitorização. d. Desfibrilar o paciente com a carga máxima permitida pelo aparelho.

O que fazer neste momento?

A ideia aqui é analisar o ritmo do paciente da forma mais rápida possível. Neste momento, você está se fazendo apenas uma pergunta: “Estou diante de um paciente com ritmo chocável ou não chocável?” e a resposta só poderá ser dada após a monitorização.

Monitorizar com os eletrodos leva um tempo maior que a monitorização com as pás, portanto é inadequado inicialmente para os pacientes em PCR. Assim, a monitorização imediata com as pás possibilitará o rápido reconhecimento do ritmo e a pronta decisão quanto ao seu tratamento.

Os ritmos chocáveis devem ser tratados com a dose recomendada de desfibrilação por cada fabricante ou com carga máxima se você não conhece a dose recomendada (120 a 200 J nos bifásicos e 360 J nos desfibriladores monofásicos). Podemos usar as pás adesivas (como no DEA) ou as pás manuais. Uma vantagem das pás adesivas é que elas permitem a desfibrilação mais rapidamente, mas tem custo mais elevado. O uso correto das pás manuais requer gel e uma pressão contra tórax do paciente de aproximadamente 13 kg de força.

Passo a passo no manejo de paradas e arritmias

DIAGNÓSTICO GERAL: a. Ritmo chocável b. Ritmo não chocável

DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO: a. Fibrilação ventricular (FV). b. Taquicardia Ventricular Polimórfica. c. Taquicardia Ventricular monomórfica. d. AESP. a. Completar 2 minutos de compressão (mais 60 segundos) antes de realizar a desfibrilação. b. Desfibrilar imediatamente com carga máxima. c. Garantir uma via aérea avançada. d. Realizar epinefrina 1 mg ev em bolus.

CONDUTA?

Trata-se de um ritmo chocável (FV) e, portanto, a conduta imediata a ser tomada é DESFIBRILAR o paciente com a carga máxima permitida pelo desfibrilador (ou a recomendada pelo fabricante).

A cada minuto perdido sem a desfibrilação reduz-se a sobrevida em cerca de 10% nos ritmos chocáveis. Portanto, todas as paradas presenciadas em FV (caso em questão) devem ser tratadas imediatamente com DESFIBRILAÇÃO.

Passo a passo no manejo de paradas e arritmias

As paradas não presenciadas, mais típicas em cenários externos, devem ser abordadas de maneira diferente. Imagine você como médico do SAMU chegando a uma casa de um paciente em PCR.

Caso 2

Você iniciou RCP em um paciente sem pulso enquanto aguarda por um desfibrilador no seu pronto atendimento. Ao chegar o desfibrilador, você prontamente fez a análise de ritmo com as pás do aparelho:

Monitor 2

DIAGNÓSTICO GERAL:

a. Ritmo chocável b. Ritmo não chocável

DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO:

a. Fibrilação ventricular (FV).

b. Taquicardia Ventricular Polimórfica sem pulso.

c. Taquicardia Ventricular monomórfica sem pulso (TV sem pulso).

d. AESP.

CONDUTA?

a. Reiniciar RCP.

b. Intubar.

c. Desfibrilar com carga máxima.

d. Realizar epinefrina 1 mg ev em bolus.

Trata-se de um ritmo chocável (TV SEM PULSO) e, portanto, a conduta imediata a ser tomada é DESFIBRILAR o paciente com a carga máxima permitida pelo desfibrilador (ou a recomendada pelo fabricante).

Qual conduta tomar?

a. Melhorar as ventilações.

b. Melhorar as compressões torácicas.

c. Manter as ventilações e compressões da mesma forma, pois a curva está adequada.

d. Trocar o tubo.

Capnografia com forma de onda e outras formas de monitorização invasivas.

O capnografia com forma de onda tem se mostrado eficaz na monitorização da qualidade das compressões durante a RCP, além de ser o melhor parâmetro para avaliar a qualidade de ventilação no pós-parada e fazer a monitorização constante da posição do tubo endotraqueal.

O capnógrafo é um dispositivo que acoplado ao tubo endotraqueal fará a leitura (em forma de onda) do comportamento do CO2 durante a ventilação (ins e expiração).

Passo a passo no manejo de paradas e arritmias

Durante a inspiração não existe CO² exalado, portanto a curva de CO² cai a ZERO. Durante a expiração existe CO² exalado, portanto a curva de CO² atinge o seu máximo e faz um platô como visto na figura acima. Entretanto esta curva de capnografia deve ser

4. Os pacientes que falham atingir uma capnografia mínima de 10mmHg (com compressões de qualidade adequada) durante 20 ou mais minutos de PCR tem um prognóstico bastante ruim. Este dado não deve ser utilizado isoladamente para encerrar os esforços de ressuscitação, mas deve ser levado em conta dentro do contexto clínico do paciente.

LEMBRE-SE:

1. Capnografia durante a parada: a curva deve ser maior do que 10 mmHg para configurar boas compressões torácicas!

2. Capnografia no pós-parada: a curva PETCO² deve estar entre 35-45 mmHg para configurar uma ventilação adequada no pós parada.

3. Capnografia com tubo fora da traqueia: LINHA RETA NO MONITOR DO CAPNÓGRAFO.

4. Capnografia e retorno da circulação espontânea: Aumento abrupto do PETCO².

5. Falha em atingir 10mmHg com compressões adequadas por 20 ou mais minutos – prognóstico muito ruim.

Além do capnografo com forma de onda, podemos usar a leitura da pressão arterial invasiva (PAI) como parâmetro de monitorização das compressões torácicas. Compressões efetivas devem produzir uma pressão diastólica na PAI acima de 20 mmHg. O retorno a circulação espontânea deve levar a PAI ao padrão de curva próximo ao normal de um paciente com pulso.

Passo a passo no manejo de paradas e arritmias tratamento para todas as intoxicações possíveis.

Não se esqueça do potencial benefício do uso de naloxone nos pacientes com intoxicação por opióides.