Dr Juan Jesús Ruiz - VIII Jornada sobre Trastorno Bipolar en Málaga

VIII JORNADAS SOBRE TRASTORNO BIPOLAR EN MALAGA Juan Jesús Ruiz Ruiz Director del Centro Provincial de Drogodependencias de Málaga Excma. Diputación Provincial de Málaga

ABORDAJE DE LA PATOLOGIA DUAL Y SU COORDINACION EN MALAGA

CPD MALAGA CTA Adicciones

Mapa provincial de CTA Adicciones de Málaga

CC Antequera

CC Ronda

CC Álora

CC Mijas CM Fuengirola CM Estepona

CM Marbella CM S. Pedro

CC Vélez

CPD CTA Málaga CTA Palma CTA P. Hombre CTA Área

III PLAN ANDALUZ SOBRE DROGAS Y ADICCIONES 2016-2021 ÁREAS DE ACTUACIÓN

Área de información, formación e investigación

Área de incorporación social

Área de reducción de riesgos y daños

Área de prevención

Área de atención socio-sanitaria

Red de atención a las adicciones. Dispositivos de apoyo SSCC

ADICCIONES VAES

Piso de Reinserción

UDH

Centro de Día

3er Nivel

Vvda, de Apoyo al Tto.

Comunidad terapéutica

Asociaciones

2º Nivel

CTA

Salud

1er Nivel

Usuariosfamiliares

Catalogo de Servicios Asistenciales CTA Adicciones PROGRAMAS (por tipo de adicción) I  Opiáceos .     

Programa de Desintoxicación Rápida Programa de Desintoxicación Domiciliaria Programa de Tratamiento con Agonistas (Metadona y Buprenorfina) Programa de Tratamiento con Antagonistas (Naltrexona) Programa de Intervención Psicosocial

 Alcohol  Programa de Desintoxicación Domiciliaria  Programa de Tratamiento Anticraving ( Naltrexona, Nalmefeno y Acamprosato)  Programa de Tratamiento con Disuasores del Alcohol  Programa de Intervención Psicosocial

Catalogo de Servicios Asistenciales CTA Adicciones PROGRAMAS (por tipo de adicción) II  Cánnabis  Programa dirigido a consumidores de cánnabis que desean abandonar el consumo  Programa de atención a consumidores sancionados según el art. 25.1 de la Ley de Seguridad Ciudadana que manifiestan no presentar problemas.

 Tabaco  Estimulantes  Otras Drogas:  Hipnosedantes  Sustancias volátiles  Alucinógeno

 Juego patológico  Programa de Apoyo en Instituciones Penitenciarias a través de los Equipos del CPD  Programa de Determinación de Drogas de Abuso

Área de Incorporación Social

Recursos Generales

Red Artesanos Recursos Específicos

Arquímedes Orienta Cursos IAE

Asesoramiento jurídico

Área de Prevención

 Prevención

Ámbito Educativo: Escuelas

Saludables  Prevención

Ámbito Laboral : Empresas

Saludables  Prevención

Comunitaria: Ciudades Ante

las Drogas  PROGRAMA PROVINCIAL

DE PREVENCION COMUNITARIA: Universal, Selectiva e Indicada

CTA Estructura de Coordinación Técnica Dir. Gral. Drogodependencia y adicciones Delegación Igualdad Justicia SS peni.

SSCC

CPD CTA,s

Delegación Educación

CTA,s Andalucía

Asociaciones

Salud: Primaria Especializada S. Mental

Objetivos terapeuticos.

1. Control sintomáá tico.

2. Objetivos terápeá uticos psico-sociáles.

– Tratamiento del consumo de drogas .

– Tratamiento psicosocial. a) Evaluación inicial b) Intervención motivacional. c) Tratamiento psicoterapéutico.

Objetivos del tratamiento 1. Estábilidád clíánicá del páciente 2. Disminucioá n / ábstinenciá del consumo de drogás( reduccioá n de dánñ os).

3. Remisioá n del cuádro clíánico psicopátoloá gico ( si existe) 4. Control de lá álterácioá n conductuál ( ágresividád , violenciá, etc.).

5. Inicio de psicoterápiá/psicoeducácion.

6. Mejorár lá toleránciá ál trátámiento fármácoloá gico.

Garantizar la adherencia al tratamiento

EL PACIENTE DUAL

EL PACIENTE DUAL (Stowell, 1991):

Coexistencia o comorbilidad de un trastorno mental con un trastorno por abuso o dependencia de sustancias.

COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICOS D R O G A S

TOXICÓMANOS

TS. MENTAL

LA COMORBILIDAD NO ES LA EXCEPCIÓN SINO LA NORMA

Estudio epidemiológico ECA: 47% (Regier et al, 1990) 05/08/18Casas M, et al. 2001; Rubio Valladolid G, et al.2000: > 50%.

Westermeyer J, 2006: 70-80%.

INCIDENCIA DE PATOLOGIA DUAL EN LA PROVINCIA: T.M.G. -T. Bipolar -T. Psicotico -T. Depresivo Mayor

10%

T. HUMOR -T. Depresivos -T. distimicos

30%

T. ANSIEDAD -T. Fรณbicos -T. Pรกnico -T. Ansiedad Generaliz

30%

T. PERSONALIDAD -T. Antisocial -T. Obsesivo -T. Paranoide -T. Dependiente

30%

PROTOCOLO DE ACTUACION CONJUNTA USMC - CTA HASTA 2012 • SINDROME DE LA PUERTA EQUIVOCADA

DESDE 2012 • REUNIONES PERIODICAS A DIFERENTES NIVELES: • REFERENTES P. DUAL DE USMC Y CTA • TERAPEUTAS REFERENTES DE PACIENTES PARA COORDINAR y/o COTERAPIA DEL CASO

Caracterististicas diagnosticas diferenciales.

1.

2.

3.

4.

Presenciá de diágnostico comorbido.

Trástorno mentál primário o inducido.

Diágnostico del trástorno duál.

Reláciones entre trástorno por uso de sustánciá y trástorno mentál.

Que se acompaña de: • • • • • •

Otrás enfermedádes fíásicás.

Sálud generál y áutocuidádos más pobres.

Conductás sexuáles de riesgo.

Aumento de riesgos de suicidio, violenciá.

Conductás delictivás.

Menor ádherenciá ál trátámiento.

Diagnostico diferencial entre t. primario o inducido T. primario •Edad inicio adicción posterior.

•Antecedentes personales psiquiátricos •Antecedentes familiares psiquiátricos •Persiste tras la abstinencia de drogas •Curso más recurrente •Síntomas característicos del trastorno •Síntomas no se corresponden con el perfil farmacológico de la droga consumida (síntomas mayor de lo esperado por el tipo o cantidad de droga) •Mejor estructura familiar

T. inducido •Edad de inicio de adicción previo •Sin antecedentes de trastornos mentales •Antecedentes familiares de adicciones •Remite con la abstinencia •Curso menos recurrente (si no consume).

•Clínica atípica (cuadros mixtos, síntomas contusiónales, síntomas inhabituales).

•Síntomas habituales con el consumo de dicha droga •Mayor desestructuración sociofamiliar en relación con la adicción.

PATOLOGÍA DUAL: RETOS DE FUTURO 1.

Seguir avanzando en la caracterización nosológica adecuada de la coexistencia de síntomas psicopatológicos y consumo/intoxicación/abstinencia de sustancias de abuso.

2.

La necesidad de disponer de instrumentos clínicos cribado válidos y fiables que permitan detectar la presencia de otros trastornos psiquiátricos en personas con TUS.

3.

La necesidad de proporcionar terapias efectivas para los pacientes duales.

4.

Los profesionales que asisten a estos pacientes deben tener formación y conocimientos para detectar y tratarlos adecuadamente.

MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCION

Concordancia diagnóstica de los diagnósticos psiquiátricos comórbidos DSM-IV actuales obtenidos mediante las entrevistas PRISM-IV, SCID-IV y el método LEAD. * Bootstrap no paramético p< 0.05

Trastornos mentales

Sujetos con TUS

Sujetos sin TUS

OR

•Cualquier t. del humor.

•T. depresivo mayor.

•Distimia.

•Manía.

•Hipomanía.

•20.13 % •15.15 % • 3.65 % • 4.96 % • 3.41 %

• 8.19 % • 6.35 % • 1.67 % • 1.34 % • 0.94 %

2.8 2.5 2.2 3.9 3.6

•10.42 % • 0.47 %.

• 1.44 % • 2.55 % • 6.79 % • 1.85 %

1.9 3.1 2.1 1.9 1.6 2.3

•Cualquier t. de ansiedad.

17.75 % •T de pánico con agorafobia.

1.47 % •Sin agorafobia.

2.9 % •Fobia social.

4.72 % • Fobia especifica.

10.54 % • T por ansiedad generalizada. 4.2 % Prevalencia en ultimo año . Excluye la esquizofrenia.

Prevalencia de TP entre sujetos con TUS

Cualquier TP Evitativo Dependiente Obsesivo Paranoide Esquizoide Histrionico Antisocial

Abuso y dependencia de alcohol ( prevalencia y

Abuso y dependencia de drogas ( prevalencia y

OR respecto a sujetos sin abuso o dependencia)

OR)

28.6 %.......2.6 4.5 %.......2.2 1.3 %.......3.0 12.1 %.......1.7 10.2 %.......2.8 5.1 %.......1.7 6.3 %.......4.7 12.3 %.......4.8

47.7 %........5.5 10.1 %........5.0 4.6 %......11.6 16.9 %........2.4 18.6%.........5.3 12.3 %........4.6 11.8 %........8.0 27.7 %......11.8

Estudio NESARC. Grant et al. 2004

Prevalencia de TUS entre TP

Prev. de abuso o dependencia de alcohol

Prev. de abuso o dependencia de drogas

Cualquier TP Evitativo Dependiente Obsesivo Paranoide Esquizoide Histriónico Antisocial

16.4 16.3 21.6 12.9 19.5 13.7 29.1 28.7

6.5 8.6 18.5 4.3 8.4 7.9 12.8 15.2

Estudio NESARC. Grant et al. 2004

USO DE SUSTANCIAS: RIESGO DE DEPENDENCIA

NICOTINA

ALCOHOL

GENERAL

ESQUIZOFRENIA

35 %

70-88 %

10 % Hombres 5 % Mujeres

20-50 %

CANNABIS

5%

25 % (?)

COCAINA

2%

20-35 % Batel, Eur Psychiatry, 2000;15:115-122

Dr. Miquel Bernardo

Hechos que indican un bajo cumplimiento Retrasar el inicio del tratamiento No iniciar el tratamiento Faltar a las sesiones Llegar tarde a las sesiones No trabajar para la consecución de los objetivos del tratamiento No trabajar o completar las indicaciones terapéuticas Abandonar el tratamiento antes de completarlo Faltar a las sesiones de autoayuda No tomar la medicación prescrita Abandonar la medicación prematuramente

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL CUMPLIMIENTO

โ ข 1. VARIABLES DEL PACIENTE: Motivaciรณn Creencias Estigma Expectativas Satisfacciรณn con el tratamiento Personalidad Otras adicciones o compulsiones (juego, hรกbito tabรกquico, etc.)

Otros sucesos vitales o problemas

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL CUMPLIMIENTO

• 2. VARIABLES RELACIONADAS CON LA ENFERMEDAD LOS SÍNTOMAS Síntomas de adicción Síntomas de enfermedad psiquiátrica Ansiedad social Obsesiones o deseos de consumir sustancias Antecedentes de enfermedad y recaída No detección de los signos tempranos de recaída Mejoría en síntomas o problemas

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL CUMPLIMIENTO

โ ข 3. VARIABLES EN LAS RELACIONES Y APOYO SOCIAL: Apoyos sociales negativos Problemas familiares Situaciรณn social inestable/ pobreza y falta de hogar

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL CUMPLIMIENTO

• 4. VARIABLES DEL TRATAMIENTO Y SU ENTORNO Compromiso terapéutico Amabilidad del equipo de tratamiento Sobrecarga del terapeuta Aptitud del equipo Supervisión del equipo Acceso a la valoración del tratamiento Características del entorno terapéutico Tipo de tratamiento ofrecido y opciones disponibles Duración del tratamiento Intensidad del programa de tratamiento Conveniencia de las recomendaciones del tratamiento Problemas relacionados con la medicación Coste del tratamiento Tratamiento ineficaz o mínimamente eficaz Seguimiento Disponibilidad de otros servicios

Estrategias de terapia para mejorar el cumplimiento • • • • • • • • • •

Mostrar empatía e interés Transmitir amabilidad en las actitudes y comportamientos Aceptar y apreciar pequeños cambios Aceptar como normal la ambivalencia Aceptar los diferentes grados de disposición de cambio Prever el incumplimiento en diferentes fases del tratamiento Analizar los antecedentes de cumplimiento del paciente Analizar en el momento los problemas en el cumplimiento Asesorar en el cumplimiento post-hospitalario antes del alta de una unidad o centro hospitalario Ayudar al paciente a prever obstáculos durante el cambio

Estrategias de terapia para mejorar el cumplimiento

• • • • • • • • • •

Facilitar comentarios sobre el tratamiento Facilitar comentarios sobre la relación paciente terapeuta.

Acordar en vez de imponer planes de cambio.

Incidir en la responsabilidad del paciente en la participación y en el cambio.

Educar al paciente y la familia.

Realizar actuaciones basadas en la información empírica.

Obtener el apoyo e implicación de la familia. averiguar la expectativas , esperanzas y objetivos del paciente en el tratamiento.

Revisar regularmente los objetivos y el progreso en el tratamiento.

Comentar los pros y contras del tratamiento y prog. de autoayuda.

Estrategias de terapia para mejorar el cumplimiento

• • • • • • •

Comentar los pros y los contras de la abstinencia.

Ofrecer opciones de tratamiento.

Cambiar la frecuencia e intensidad del tratamiento.

Informar directamente al paciente.

Reforzar el cumplimiento del tratamiento.

Afrontar la ansiedad.

Monitorizar los factores que influyen en la recuperación de la toxicomanía.

• Comentar las luchas y deseos de consumo.

• Identificar personas, lugares, sucesos y llamadas personales.

• Valorar la motivación al cambio.

Estrategias de terapia para mejorar el cumplimiento • • • • • • • • • • •

monitorizar las señales de aviso de recaída.

Monitorizar los síntomas psiquiátricos.

Afrontar los síntomas psíq. Persistentes o residuales.

Monitorizar las señales de aviso de recaída psiquiátrica.

Considerar la toma de medicación.

Preparar al paciente para la toma de medicación.

Monitorizar el cumplimiento de la medicación.

Afrontar los efectos secundarios o la falta de eficacia. facilitar los cambios de medicación cuando es ineficaz.

Facilitar el aumento de la terapia.

Prever reacciones negativas hacia los medicamentos en los grupos de autoayuda.

ESTRATÉGIAS ORGANIZATIVAS PARA MEJORAR EL CUMPLIMIENTO • Desarrollar una filosofía del cumplimiento • Promover el entrenamiento para asesorar en la motivación y cumplimiento • Ofrecer acceso temprano al tratamiento • Ser flexible en el horario de las citas • Ofrecer horarios constantes de citas • Llamar y recordar al paciente la sesión de valoración inicial • Llamar a los pacientes que no acuden a la valoración inicial • Llamar a los pacientes o familiares antes de las sesiones programadas • Usar elementos para recordar las citas • Utilizar contratos de cumplimiento por escrito • Usar medios originales para las citas programadas • Dedicar especial atención a los pacientes poco cumplidores

ESTRATÉGIAS ORGANIZATIVAS PARA MEJORAR EL CUMPLIMIENTO • • • • • • • • • •

Estimular a que vuelvan los que han abandonado el tratamiento Determinar los motivos del bajo cumplimiento o del abandono temprano Utilizar servicios case management Ayudar a los pacientes a acceder a otros servicios Contactar con el paciente para asegurarse que cumple con dicho seguimiento Ayudar en problemas prácticos Establecer umbrales clínicos y de asesoría de niveles aceptables de cumplimiento o terminación de tratamiento Realizar estudios periódicos sobre la satisfacción del paciente y la familia Buscar siempre la mejora de la calidad Ofrecer tratamiento integrado a paciente con patología dual