BEATRIZ PACHECO GARCÍA Psicóloga Sanitaria. Colaboradora Científica de BAO. www.beatrizpacheco.com
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Apego
- Concepto, Tipos, Ciclo Vital, Trastorno Reactivo de Apego
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Trauma
- Concepto y Tipos
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Equilibrio y Patología Breve introducción Trastorno Bipolar (TB) Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT) Relación entre el TB y TEPT Estudios y Referencias en la Bibliografía Conclusiones y Enfoques de tratamiento
- EMDR. Eye Movement Desensitization and Reprocessing
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Bibliografía 2 El apego y la regulación emocional en relación al TB. Beatriz Pacheco García.
La resiliencia del individuo depende en un grado importante de las experiencias tempranas de apego (Fonagy, Gergely, Jurist y Target, 2002; Schore, 2003a, 2003b, Siegel, 1999; Teicher, , 2002; Teicher et al, 1993).
La conducta de apego es una propensión instintiva, mostrada por los humanos y otras especies superiores, a buscar seguridad en la cercanía a un individuo específico percibido como protector, en situaciones donde se dispara el miedo u otros sentimientos asociados con la percepción de vulnerabilidad Bowlby (1988)
Esta interacción con los cuidadores desarrolla en el niño “ modelos operativos internos” (Bowlby, 1995) ◦ Conteniendo: recuerdos, creencias, objetivos y estrategias en función de las experiencias del pasado. (Botella, 2005) ◦ Se desarrollan entre los 0-3 años. Siendo los cimientos para su vida. ◦ Pueden variar de un cuidador a otro y a lo largo de la vida
3 El apego y la regulación emocional en relación al TB. Beatriz Pacheco
Hay tres aspectos básicos a la hora de entender cómo se genera el apego y cómo se establecen los vínculos entre los padres e hijos (Sieguel & Hartzell, 2004):
A (Attunement): Sintonía, resonar con. El estado interno del padre está alineado con los de su hijo. Esto suele acompañarse de señales no verbales observables y contingentes.
B (Balance). Equilibrio, regulación. El niño se equilibra y regula en su cuerpo, emociones y estados mentales a través de la sintonía con el progenitor.
C (Coherencia). El sentido de integración que el niño adquiere a través de la relación con el progenitor hará que se sienta internamente integrado y en conexión con los demás.
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Mary Ainsworth clasifica los tipos de apego en función del grado de confianza que el niño deposita en la figura de apego. ◦ La prueba de la situación extraña consta de ocho episodios, de unos tres minutos de duración, en los que madre e hijo son observados en diferentes situaciones. ◦ Analiza dos motivos antagónicos: la búsqueda de protección y la necesidad de exploración .
Apego seguro: Alegría ante la proximidad de la madre y recuperación de la tranquilidad cuando ella regresa. Apego evitativo: No muestran ansiedad ante la salida de la madre y tampoco tienden a saludarla a su regreso. Apego ansioso (ambivalente): alto grado de ansiedad incluso en compañía de la madre. Maison y Solomon (1986, 1990) describen un cuarto tipo de apego: Apego desorganizado(desorientado): Comportamiento inestable y contradictorio. Lo suelen presentar niños que han sufrido algún tipo de maltrato. Es el mas dañino y el que presenta graves consecuencias en el futuro. 5 El apego y la regulación emocional en relación al TB. Beatriz Pacheco García.
Ainsworth y Main
AFECTO POSITIVO
AFECTO NEGATIVO
PREDICTIVILIDAD POSITIVA
PREDICTIVILIDAD NEGATIVA APEGO ANSIOSO
APEGO SEGURO
Padres ansiosos, se esfuerzan en hacerlo bien pero con recursos inadecuados o incoherentes
APEGO EVITATIVO
APEGO DESORGANIZADO
Padres estables, responsivos, disponibles, cuidadores
Padres fríos o poco afectuosos, intrusivos, impredecibles. Desinterés y rechazo.
Padres no disponibles , ausentes, amenazantes o temibles
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FASE DE PREAPEGO (0-2 MESES): ◦ Conductas activadas en el bebé. Son Instintivas, e indicscriminadas. Ante “cualquiera”
FASE DE FORMACIÓN DEL APEGO (2-6 MESES) ◦ El bebé reconoce a la madre frente a otros. Más exclusividad hacia la madre. Importancia de la correcta responsividad: Conductas no verbales y afectivas Ej: experimento del rostro inmóvil . E.Tronick.
FASE DE APEGO ( 6 MESES- 3 AÑOS) ◦ Se consolida la relación de apego con la madre y los cuidadores principales. ◦ Se desarrolla el hipocampo, que regula la amígdala (sist. Límbico). EMOCIONES ◦ Desarrollo de tres sistemas: Sistema defensivo: reacciones de cautela frente a desconocidos .Cuidadores son base segura Sistema afiliativo : consolidación del afecto con las figuras próximas Sistema exploratorio: permite ir creando su independencia. Relacionado con el miedo.
FASE DE FORMACIÓN DE UNA RELACIÓN MUTUA (3 AÑOS +) ◦ El niño aprende a internalizar comportamientos sociales ◦ Empieza a tener control sobre sus impulsos. Se consolida la autorregulación.
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Los padres son “espejos” en los que el niño se refleja ◦ Permite que el niño aprenda a regularse emocionalmente, sintonizando. ◦ Fomentar una buena salud mental y correcta autorregulación
Especialmente importante la relación madre-hijo. ◦ Vinculo emocional y sensorial con repercusión en el hemisf. dcho de ambos
El apego no es solo un fenómeno psicológico, sino también es biológico ◦ Si los padres no regulan o hay exposiciones a situaciones de amenaza o miedo Apego patológico Alteraciones neurobiológicas y/o disociaciones traumáticas Nivel mental y corporal
◦ Apego sano: ◦ Permite la maduración sana del sistema nervioso, fomentan la regulación y propician el equilibrio. A esto se le llama “mentalización” (Fonagy y Luiten, 2014).
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Es un severo y relativamente poco común trastorno que puede afectar a los infantes que hayan sufrido traumas, malos tratos, abusos, estrés o privaciones acusadas en su vida temprana. La forma más grave conduce a la psicopatía en la edad adulta
Está caracterizado por formas inapropiadas y trastornadas de relacionarse socialmente en la mayoría de los contextos. Habilidad reducida de respuesta socioemocional.
Puede manifestarse de dos formas persistentes: ◦ La forma «inhibida» : incapacidad para iniciar o responder a la mayoría de las interacciones sociales de una manera apropiada para el desarrollo. ◦ La forma «desinhibida»: sociabilidad indiscriminada, como es el caso de una excesiva confianza con extraños.
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Situación que amenaza la integridad física o psicológica del individuo
S. XIX con el estudio de la histeria. Las investigaciones de entreguerras y sobre todo tras las guerra del Vietnam. Finales del S. XX con la progresiva conciencia de los altos niveles de abusos sexuales y trauma relacional.
Los episodios traumáticos, debido a su alta activación, alteran el PAI y no son procesados e impiden su integración en las redes mnémicas biográficas (Shapiro 2004, Porges 2005)
• Los recuerdos (episodios) no procesados por el paciente son la causa de un amplio rango de condiciones patológicas en el presente (Perkins y Rouanzoin 2002; Ross 2000).
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Trauma Agudo:
Situación abrumadora, supera los recursos de la persona, impide su conversión en memoria episódica (recuerdos pasados)
Trauma Crónico(relacional, de apego): Hechos traumáticos de naturaleza interpersonal. Pueden ser por: Acción (ej. Abuso sexual) Omisión (negligencia cuidados)
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Ante la ruptura del equilibrio: ◦ La mente busca mecanismos regulación para no sentir malestar ◦ En su origen: Útiles. Al paso del tiempo: patológicos. Emociones, cogniciones, conductas que escapan de control. Ej: alta ansiedad “bloqueo”pánicoevitación
Los humanos necesitamos una homeostasis para conseguir un equilibrio psicológico sano (Siegel 2010).
Entre 3 sistemas vitales ◦ Cerebro: sistema nervioso (nivel orgánico y fisiológico) ◦ Mente (interpretación de sentimientos nivel interno y externo) ◦ Relaciones interpersonales: interacción social
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La mayoría de las personas que acuden a consulta presentan una lucha entre lo “que deben hacer” pero que no pueden o no saben “como hacerlo”. Por eso dividimos la mente en (Ginot, 2015). ◦ CONSCIENTE: Tiene que ver con la voluntad. ◦ Se almacena en la MEMORIA EXPLICITA. Comienza con la aparición del lenguaje. ◦ No se desarrolla del todo hasta el final de la adolescencia.
◦ INCONSCIENTE: lo que es emocional y somático. ◦ No está bajo nuestro control. Se almacena en la MEMORIA IMPLÍCITA. ◦ Es el único aprendizaje permitido en los primeros años de vida,
Esta fisura malestar ansiedad PATOLOGÍA ◦ El cerebro activa indicadores de alarma y ruptura del equilibrio Sensaciones negativas internas (emocionales):manifiestan corporalmente Sensaciones negativas externas: miedos o problemas interpersonales El apego y la regulación emocional en relación al TB. Beatriz Pacheco García.
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Según la regulación inconsciente empleada para la recuperación del equilibrio y el reestablecimiento del bienestar. Pueden ocurrir una serie de síntomas que deriva en ttnos. psicológicos. DSM 5 (APA, 2015). ◦ Cognitivos: rumiaciones, rituales y el control (Obsesiones, Toc´s…) ◦ Emocionales: relacionados con el miedo (fobias, ataques de pánico) ◦ Somáticos: sufrimiento corporal (ttnos. Alimentarios, conversivos…) ◦ Interpersonales: relaciones (narcisistas, dependientes, límites, psicopáticos) ◦ Adictivos: evitación y escape con el dolor (consumos, ludopatía…) ◦ Orgánicos: tienen base biológica y requieren farmacopea (Ej. T. Bipolar)
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Otras estrategias para reducir la ansiedad y sentirse en control. Son patrones de personalidad que ayudan a manejar la incertidumbre en relación con los demás.
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Personalidad cuidadora:
◦ Anteponen las necesidades de los demás (ansiedad, dependencia y codependencia). ◦ Se aprende de pequeño “no soy importante” (culpa, auto percepción negativa). ◦ Aparece parentificación (cuidado de padres, hermanos)
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Personalidad perfeccionista:
◦ Nunca es suficiente aumenta perfeccionismo : procrastinación (por temor al fracaso) ◦ Niño “si soy perfecto, -notas…-, las cosas funcionarás, mis padres me querrán…).
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Personalidad narcisista:
◦ Autoconcepto y autoestima excesivamente elevada Niño aprende que no puede esperar que desde el exterior se satisfagan sus necesidades Ha sido protegido en exceso o ensalzado “los demás deben cuidar de mi”
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Personalidad indolente:
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Se evita toda actividad que pueda suponer un fracaso. Se culpa a los demás de lo que no funciona. Sin hacer ningún cambio al respecto. Es natural en la infancia pero patológica en la adultez .
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Ttno afectivo. 6ª causa discapacidad mundial Ttno. Base orgánica- bioquímica Prevalencia: 2-6% población Ambos sexos igual afectados Inicio de la enfermedad con 16/17 años 25-60% Intentos de suicidio- 4-19% consumados Oscilaciones ánimo: episodios ◦ ◦ ◦ ◦ ◦
Manía Hipomanía Depresión Episodios mixtos Eutimia
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Clasificación principal: Tipo I: mania y depresión Tipo II: depresión e hipomanía Tipo III: antecedentes y descompensaciones yatrógenas Ciclotimia: menor intensidad
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El trastorno por estrés postraumático o TEPT. Clasificado dentro del grupo de los trastornos relacionados con traumas y factores de estrés (DSM V)
Se caracteriza por la aparición de síntomas específicos tras la exposición a un acontecimiento estresante, extremadamente traumático, que involucra un daño físico o es de naturaleza extraordinariamente amenazadora o catastrófica para el individuo.
Algunos síntomas característicos:
Recurrentes recuerdos perturbadores. Flashbacks o recuerdos retrospectivos Evasión o adormecimiento de recuerdos del suceso Reacciones disociativas Hiperactividad Pesadillas Evitaciones persistentes Alteraciones cognitivas negativas, alteraciones de la alerta y reactividad …etc.
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Los pacientes con trastorno bipolar tienen un mayor riesgo de padecer eventos traumáticos: ◦ Puede obedecer al patrón de conducta durante los episodios de manía ◦ Mayor trauma en la niñez.
Comorbilidad aprox 20% TB Y TEPT, más incidencia en las mujeres.
Los eventos traumáticos en episodios de manía o de hipomanía se asocian a mayor probabilidad de inducir síntomas de TEPT.
La presencia de TEPT en pacientes con TB se relaciona con: ◦ Peor pronóstico clínico, peor calidad de vida. ◦ Más intentos autolíticos, ciclos rápidos y menor recuperación.
IMPORTANTE: detección del TEPT en los individuos bipolares. El apego y la regulación emocional en relación al TB. Beatriz Pacheco García.
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Trauma en la infancia es un factor de riesgo para TB
– Contribuyen a un peor curso: • Más episodios, más intentos de suicidio, más abuso de sustancias. – Más temprano inicio de la enfermedad – Peor cognición
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Las consecuencias neurobiológicas de esta comorbilidad son: – Alteraciones en procesos inflamatorios y de la eje HHA – Acortamiento de telómeros (envejecimiento) – Reducción de niveles de BDNF con cambios en el cerebro.
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Se proponen una evaluación rutinaria de traumas en el TB.
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Objetivo: investigar los patrones de distribución del trauma infantil en TB I y II, y la relación entre el trauma infantil y las tendencias suicidas.
Métodos: 104 pacientes ambulatorios con diagnóstico de TB I (n = 58) o TB II (n = 46) 103 controles sanos (HC) emparejados por edad, sexo y nivel educativo. Historia de trauma infantil con Cuestionario de Trauma en la Infancia (CTQ).
Limitaciones: La fiabilidad de la evaluación retrospectiva de experiencias traumáticas en la niñez durante la edad adulta con el CTQ puede estar influida por un sesgo de recuerdo incontrolado.
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Resultados: Todos los TB habían tenido experiencias infantiles traumáticas más graves que los HC. Ambos TB I y TB II diferían de los HC en la puntuación sobre trauma y abuso emocional. TB I diferían de HC por abuso sexual, y TB II diferían de los HC en negligencia emocional. TB I y TB II no difirieron significativamente en ningún tipo de trauma. Los intentos de suicidio ◦ Vinculados al abuso emocional y sexual en el TB I y sólo al abuso emocional en el TB II. El abuso emocional es un predictor independiente de los intentos de suicidio en TB. Conclusiones: La evaluación de los traumas de la infancia, que tiene gran importancia clínica debido a su fuerte vínculo con tendencias suicidas, puede revelar pequeñas diferencias entre los subtipos de TB y los HC.
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OBJETIVOS: Examinar el impacto del T infantil en el rendimiento neurocognitivo TB se asocia a la debilitación cognoscitiva Este deterioro parece adaptarse a diferentes perfiles de severidad. CONCLUSIONES: Se confirma que el T afecta al funcionamiento cognoscitivo durante edad adulta en TB Una historia de T podría actuar como marcador de la responsabilidad para la debilitación cognoscitiva. Un cociente intelectual más alto estimado puede actuar como factor protector contra la declinación cognoscitiva en este grupo de pacientes.
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El abuso sexual infantil y otros traumas tempranos incrementan el riesgo de que los individuos presenten síntomas positivos, especialmente alucinaciones auditivas.
Honig et al (1998) encontraron que muchas de las personas que alucinan informaron que sus alucinaciones comenzaron con posterioridad a experiencias "retraumatizantes“-cuando un adulto sobreviviente al abuso ha sido nuevamente traumatizado con experiencias negativas adicionales-.
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Las experiencias traumáticas en la infancia pueden dejar profundas marcas psicológicas y neurológicas.
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Una investigación revisó 19 estudios que fueron publicados durante los últimos 30 años: – Las personas diagnósticas con TB tienen más del doble de probabilidades de haber sufrido de traumas durante la infancia en comparación con un grupo control sin condiciones mentales. – ESTA RELACIÓN FUE MÁS FUERTE ENTRE AQUELLOS QUE SUFRIERON DE ABUSO EMOCIONAL. En cambio, la muerte de un padre no incrementó significante el riesgo.
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Los abusos en la infancia afectan a diversas funciones en la estructura del cerebro. Tienen una relación muy significativa con la salud y bienestar emocional en la vida adulta de la persona.
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Sin embargo, a los hechos traumáticos hay que sumarles siempre la predisposición genética por parte del niño.
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El TEPT puede desencadenar o empeorar los síntomas del TB ya que incrementa la ansiedad de los pacientes y el intento de suicidio (B. Amann)
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La medicación más empleada suelen ser los estabilizadores de ánimo combinados con un trabajo psicológico-emocional con la persona.
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• Psicoeducación • Intervenciones familiares • Terapia ritmos sociales e interpersonales • Terapia basada en los esquemas • Mindfulness • Terapia Cognitivo Conductual • Tratamiento funcional, autonomia personal
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La terapia EMDR está avalada por la Organización Mundial de la Salud y las Guías Clínicas Internacionales para el tratamiento del trauma. Su aplicación se ha extendido a un amplio rango de problemas clínicos
Se basa en la comprensión del efecto de las experiencias vitales adversas y traumáticas sobre la patología y en el procesamiento de dichas experiencias a través de procedimientos estructurados que incluyen movimientos oculares u otras formas de estimulación bilateral.
La meta es que el paciente procese la información sobre el incidente traumático, llevándolo a una "resolución adaptativa". ◦ a) una reducción de los síntomas ◦ b) un cambio en las creencias ◦ c) la posibilidad de funcionar mejor en la vida cotidiana.
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El estudio piloto del psiquiatra Benedikt Amann en pacientes con TB. Demuestra que la introducción de la terapia EMDR en el tratamiento, ayuda a los pacientes a estabilizar su estado de ánimo.
Crean cinco sub-protocolos flexibles abordan: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦
La estabilización del estado de ánimo La conciencia de la enfermedad La mejoría de la adherencia (a la medicación) El reconocimiento de síntomas prodrómicos La idealización de síntomas maníacos.
Recomendaciones:
◦ Usar este protocolo con pacientes bipolares en remisión:
Con síntomas subsindrómicos o con episodios hipomaníacos, mixtos leves o deprimidos leves.
◦ Importante tomar una historia detallada del paciente, haciendo hincapié, entre otros aspectos, en los eventos traumáticos previos. El apego y la regulación emocional en relación al TB. Beatriz Pacheco García.
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Emdr y Disociación. El abordaje progresivo. A. González y D. Mosquera. Ed: Pleyadés Apego y Psicopatología: La ansiedad y su origen. M. Hernández Pacheco. Ed: Maison. Texto original: Amann, B.L., Batalla, R., Blanch, V., Capellades, D., Carvajal, M.J., Fernández, I., García, F. Lupo, W., Ponte, M.,Sánchez, J., Sanfiz, J. Santed, A. con Luber, M. (Manuscrito en preparación). EMDR and Patients with Bipolar Disorder. En M. Luber (Ed.), Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) Scripted Protocols and Summary Sheets: Anxiety, Depression and Medical Related Issues. New York: Springer. Traducido por Miriam Ramos Morrison. EMDR and its use in bipolar disorder. Benedikt L Amann and Walter Lupo. 18 th EMDR Europe Conference. 2017 TRATAMIENTO DEL ABUSO SEXUAL CON EMDR. Anabel Gonzalez y Dolores Mosquera Apego y vulnerabilidad a la patología. Rebeca García Ormazabal. Soares, Isabel; Dias, Pedro Apego y psicopatología en jóvenes y adultos: contribuciones recientes de la investigación International Journal of Clinical and Health Psychology, vol. 7, núm. 1, enero, 2007, pp. 177-195- Asociación Española de Psicología Conductual. Granada, España Analizan la relación que existe entre los traumas en la niñez y el desarrollo de trastornos psicológicos. 19 mayo, 2017 Trastorno Bipolar AdamedTV http://emdr-es.org/ http://www.arunmansukhani.com/wp-content/uploads/2016/03/2016-Apego-y-trauma-Barna.pdf Beyond genetics: childhood affective trauma in bipolar disorder. Bruno Etain. INSERM, Unité 841, IMRB, Département de Génétique, Equipe de Psychiatrie Génétique. AP-HP, Groupe Henri Mondor-Albert Chenevier, Pôle de Psychiatrie Childhood trauma, family history, and their association with mood disorders in early adulthood - K. Jansen Childhood traumatic experiences of patients with bipolar disorder type I and type II. Delfina Janiria; Gabriele Sania; Emanuela Danese (et al.) Journal of Affective Disorders.Volumen 175, número , página(s)Abril 2015 Sufrir de traumas en la infancia se relaciona con el desarrollo del trastorno bipolar. Por David Aparicio La Coexistencia de Trastorno Bipolar y Estrés Postraumático se Asocia con un Peor Pronóstico. Quarantini L, Miranda-Scippa Â, Koenen K y colaboradores. The Impact of Comorbid Posttraumatic Stress Disorder on Bipolar Disorder Patients. Journal of Affective Disorders 123(1-3):71-76, Jun 2010. Trauma infantil y alucinación en el trastorno bipolar. Autor: Dres. Hammersley P, Dias A, Todd G, Bowen-Jones K Fuente: Fundación ACTA Br J Psychiatry. 2003 Jun;182:543-7.
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