Jornadas BAO Dr. Eloy Rodríguez

Actualización en psicofármacos de utilidad en el Trastorno Bipolar introducidos en los últimos años.

VIIIª JORNADA BAO 26 DE ABRIL DE 2018.

“UNIENDO FUERZAS, ALLANDO CAMINOS”.

Dr. Eloy Rodríguez Arrebola . Médico especialista en Psiquiatría por oposición del Servicio Andaluz de Salud con ejercicio profesional en el AGS Málaga Este Axarquía.

Director del Centro Clínico Integral Psiquiátrico. “CIPS Málaga”. www.cipsmalaga.com Vicepresidente de la “Sociedad Española de Psiquiatría Legal”. www.psiquiatrialegal.org Asesor científico de la Asociación Bipolares Andalucía Oriental . “BAO”. www.trastornobipolarbao.com Asesor Científico del Área de Psiquiatría del Ilustrísimo Colegio Oficial de Médicos de Málaga. www.commalaga.com Miembro fundador y socio del Grupo andaluz de estudios del Trastorno bipolar en Andalucía. www.getba.es Profesor del título de Experto Universitario “En Protección de la Discapacidad de Mayores Vulnerables” de la Facultad de Derecho de Málaga. (UMA) www.titulacionespropias.uma.es Profesor del Master de Valoración del Daño Corporal e Incapacidades de la Universidad de Internacional de Andalucía. (UNIA). www.unia.es

Actualización en psicofármacos de utilidad en el Trastorno Bipolar ANTIDEPRESIVOS: - 1º AGOMELATINA (Valdoxan).

- 2º DESVENLAFAXINA ( Pristiq, Enzude).

- 3º VORTIOXETINA ( Brintellix).

NEUROLEPTICOS : - 1º ASENAPINA (Sycrest ).

- 2º ARIPIPRAZOL de liberacion prolongada (Abilify Maintena) - 3º PALIPERIDONA (Invega, Xeplion y Trevicta).

No ha habido novedades en Ansioliticos ni en nuevos Eutimizantes.

Determinados por el reloj interno NSC*

Un nuevo enfoque terapéutico en el tratamiento de la depresión: Ritmos circadianos en depresión

*NSC: Núcleo supraquiasmático

Epidemiología de la depresión en AP Prevalencia de la depresión . Suponen el 40% de los Trastornos Mentales (9%-20% población) . Probabilidad a lo largo vida: - 10-25% mujeres - 5-12% hombres . 2ª causa de discapacidad según O.M.S. . El 70% de las depresiones recurren . Efecto iceberg: 50% consultan 50% diagnosticados

50%cumplen

50% tratados

Frecuencia de síntomas residuales después de la remisión Síntomas residuales en depresión

50%

% pacientes

40% 30% 20% 10%

0

Sueño

Fatiga

Interés

N=108 respondedores a fluoxetina Nierenberg AA et al. J Clin Psychiatry. 1999(Apr); 60(4):221-225

Culpa

Concentración

Humor

Peso

Psicomotor

Ideación suicida

Síntomas propios de la depresión PSICOLOGICOS: • • •

Afectivos: tristeza patológica Cognitivos: déficit de atención, de memoria, de concentración. Baja autoestima, culpabilidad, hipocondría, ideas paranoides, delirios, autolisis.

Conductales: Anhedonía, descuido personal, agitación (anciano), irritabilidad (adolescentes)

RITMOS BIOLOGICOS: •

Estacionales: empeoramiento primavera-otoño (depresión melancólica).

•

Ritmo circadiano: empeoramiento por la mañana y mejoría por la tarde

SOMATICOS: • • •

Sueño: menos satisfactorio, pesadillas, despertar precoz (específico), insomnio de conciliación, hipersomnia (depresiones atípicas).

Sexuales: anorgasmia, disfunción eréctil, deseo sexual inhibido (medicación).

Físicos: astenia, anorexia, variación de peso, algias, cardiovasculares, digestivos, vegetativos, alteraciones del apetito.

Documento depresión. SEMERGEN

Tratamiento de la depresión • Objetivos: – – – –

Buscar la remisión completa de los síntomas Disminuir el riesgo de recaídas y recurrencias Minimizar el riesgo de suicidio Restablecer el funcionamiento socio-laboral

• Características del tratamiento: – Tratamiento personalizado valorando los factores predisponentes, precipitantes y cronificadores.

– Abordar las estrategias adaptativas disfuncionales y las distorsiones cognitivas.

– Aclarar y educar al paciente sobre la depresión y su tratamiento.

– Comprometer al paciente con el tratamiento con un manejo clínico a largo plazo.

Documento depresión. SEMERGEN

Tratamiento de la depresión Fase

Duración

Objetivos

Aguda

9/12 semanas

Respuesta/Remisión

Continuación

6 /12 meses

Prevención de recaídas

Mantenimiento

Indefinida

Remisión Prevención de recurrencias

El tratamiento ideal:  1º Farmacológico: ­ Antidepresivos. ­ Benzodiacepinas al inicio, si fuera necesario.  2º Psicoterapia. Las más usadas son(1): ­ La terapia cognitivo conductual (TCC). ­ La terapia interpersonal. ­ T. entrenamiento en resolución de problemas.

1. Ebmeier K, Donaghey C, Steele. Novedades y debates actuales sobre la depresión.

2. www.intramed.net 17 enero 2007

VALDOXAN UNA NUEVA ERA EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN

Evidencias clínicas de la relación entre la alteración de los ritmos circadianos y los síntomas de la depresión

Cambios de humor diurnos

Patrón de actividad diaria

Depresión matutina

Falta de energía

Patrón de humor anormal a lo largo del día

Falta de iniciativa

Organización día/noche Dificultad conciliar sueño Dificultad para mantener el sueño Despertar precoz

Souetre E, et al. Am J Psychiatry. 1988;145:1133-1137; Psychiatry Res. 1989;28:263-278 Peeters F, et al. Emotion. 2006;6:383-391.

Horarios de comida alterados

Concentración alterada Fatiga diurna Alerta diurna disminuída Somnolencia

Expectativas ante un nuevo antidepresivo

•

Eficacia global sobre los síntomas de la depresión

•

Rápidez en el inicio de acción

•

Alto número de respondedores

•

Eficacia demostrada en la prevención de recaídas

•

Eficaz en todo el espectro de severidad

•

Ventajas en cuanto a seguridad y tolerabilidad

•

Buena adherencia

•

Mínimas interacciones farmacológicas

•

Ausencia de síntomas de discontinuación.

Valdoxan: una remisión de calidad

WFSBP(*) Guidelines

Disfunción sexual

Ganancia de peso

Alteraciones del sueño

Síndrome de discontinuación

ISRSs*

++

+

++

++

IRSNs**

++

+

++

++

Mirtazapina

-

++

-

++

Valdoxan®

-

-

-

-

Sin los efectos adversos más frecuentes con otros antidepresivos Sin efectos sobre la presión arterial y la frecuencia cardiaca * sertraline, paroxetine ; ** venlafaxine ++ medio ; + bajo ; - Ausente/Muy bajo Adapted from Bauer M, et al. Psychopharmacology. 2008;15:239-264

(*) WFSBP: World Federation of Societies of Biological Psychiatry

Agomelatina: perfil de seguridad y tolerabilidad •

Aislados y reversibles aumentos de transaminasas (n.s.): 1.1% for agomelatine 25/50 mg, versus 0.7% for placebo

•

Sin alteración de otros parámetros de laboratorio

•

No se producen cambios hormonales (incluida la prolactina)

•

Sin efectos secundarios sobre la presión arterial, la frecuencia cardiaca o el QTc

•

Efectos gastrointestinales similares a placebo

•

No produce aumento de peso

•

No induce sedación o somnolencia diurna

Valdoxan: conclusiones •

Resultados clínicamente relevantes de su eficacia antidepresiva

 Diferencias clínicamente releventes vs placebo  Eficacia antidepresiva independientemente de la gravedad de los síntomas  Comparaciones head-to-head vs sertralina, venlafaxina, fluoxetina •

Mejoría en la sensación de bienestar y el funcionamiento diario desde la primera semana de tratamiento y a largo plazo

•

Eficacia en síntomas no tratados o incluso empeorados por otros antidepresivos: ansiedad o trastornos del sueño

•

Beneficios adicionales (mejora los ritmos circadianos y buen perfil de tolerabilidad) que proporciona una remisión de mayor calidad

PRISTIQ®, ENZUDE® (DESVENLAFAXINA)

LA NUEVA OPCIÓN TERAPÉUTICA EN EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR

DEPRESIÓN

¿Un importante problema de salud pública?

La depresión constituye un importante problema de salud pública, dada su elevada frecuencia, discapacidad y mortalidad asociadas, y su impacto en el consumo de recursos sanitarios y en la productividad del individuo1,2 Prevalencia de la Depresión en España3

Se estima que 1,5 millones de españoles sufren depresión a lo largo del año*

1. Mathers CD, 2006. 2.Sicras-Mainar A, 2010. 3. Haro JM, 2006. * Cálculo basado en datos extraídos de referencia sobre una estimación de la población española en 2011 según el INE

DEPRESIÓN

¿Un importante problema de salud pública?

A DÍA DE HOY, AL MENOS 350 MILLONES DE PERSONAS EN EL MUNDO VIVEN CON DEPRESIÓN1

1. World Health Organization (OMS)

TRATAMIENTO DEL TDM NECESIDADES NO CUBIERTAS EN EL TRATAMIENTO DEL TDM EFICACIA: Falta de respuesta al tratamiento ADHERENCIA: Elevado incumplimiento COMORBILIDAD: Tratamiento en pacientes con enfermedades médicas INTERACCIONES

FARMACOLÓGICAS:

metabolismo de los antidepresivos

Problemas

derivados

del

COMORBILIDAD • La depresión se presenta

frecuentemente asociada a enfermedades físicas1,3. La comorbilidad complica el tratamiento antidepresivo y reduce la respuesta2.

• El 71,1% de los pacientes con

un primer episodio depresivo y el 86,6% de los pacientes con una depresión recurrente tienen alguna otra patología orgánica o psiquiátrica1.

1. Gili M, 2011. 2. Evans DL, 2005; 3. Iosifescu DV, 2003

Tratamiento con Enfermedades Médicas

PRISTIQ®

Características farmacológicas: MECANISMO DE ACCIÓN

MECANISMO DE ACCIÓN DUAL Inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN)

 SEROTONINA  NORADRENALINA Desvenlafaxina tiene una afinidad relativa NA/HT-5 mayor que venlafaxina

1. Ficha Técnica de Pristiq; 2. Kamath J, 2008; 3. Deecher DC, 2006; 4. Bymaster FP, 2001.

PRISTIQ®

Características farmacológicas: POSOLOGÍA

Dosis recomendada 50 mg una vez al día El rango de dosis es de 50 a 200 mg, una vez al día.

Las presentaciones de Pristiq® están disponibles en concentraciones de :

Pristiq® 50 mg

1. Ficha Técnica de Pristiq

Pristiq® 100 mg

RESUMEN

Características Farmacológicas

Por su perfil farmacocinético: Una toma al día.

Sin ajuste en insuficiencia hepática Alta biodisponibilidad y baja unión a proteínas plasmáticas Ausencia de interacción con la Glicoproteína P Sin efectos clínicos relevantes sobre las enzimas del CYP450

1. Ficha Técnica de Pristiq. 2. Nichols AI, 2010

RESUMEN

Eficacia de Desvenlafaxina

El desarrollo clínico en más de 7.000 pacientes, ha demostrado que :

1. Reddy S, 2010. 2. Rosenthal JZ, 2013; 3. Soares CN 2009.

RESUMEN

Tolerabilidad de Desvenlafaxina

El desarrollo clínico en más de 7.000 pacientes, ha demostrado que:

1. Ficha Técnica de Pristiq; 2. Clayton AH, 2009; 3. Ficha Técnica de Pristiq FDA; 4. Tourian KA, 2012.

BRINTELLIX® (VORTIOXETINA).

1

Introducción

2

Mecanismo de acción multimodal

3

Eficacia de vortioxetina:

4

Seguridad y tolerabilidad de vortioxetina:

5

Datos prácticos de vortioxetina

6

Conclusiones

• • • •

• • • •

Corto­plazo Largo­plazo Subgrupos­de­pacientes Sintomatología­cognitiva­

Corto y largo plazo Disfunción sexual Peso Alteraciones del sueño

El TDM es una patología clínicamente heterogénea

Tristeza Ansiedad Irritabilidad Bajo estado de ánimo Pensamientos suicidas Desesperanza Sentimiento de culpa sin motivo

Dificultades de: Atención y concentración Memoria reciente y a largo plazo Toma de decisiones Planificación y organización Agudeza mental Encontrar palabras Velocidad de pensamiento Juicio

Fatiga Cambios en el apetito / peso Insomnio / hipersomnia Disfunción sexual Cefalea Problemas de estómago Dolor torácico Agitación psicomotora

TDM: Trastorno depresivo mayor.

1.

2.

American Psychiatric Association. Diagnostic of Mental Health Disand Statistical Manual orders. 5th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2013; Marazziti D, et al. Eur J Pharmacol. 2010;626(1):83-86. 3. Hammar A, Ardal G. Front Hum Neurosci. 2009;3:26.

Existen todavía necesidades no cubiertas en un elevado número de pacientes con TDM1

Eficacia

Diagnóstico Entre el 30-50 % de pacientes con depresión no están diagnosticados2

Síntomas residuales Más del 70 % de­los­pacientes­que­ responden­siguen­presentando­síntomas cognitivos,4 siendo­uno­de­los­síntomas residuales más prevalentes5

Incluso­los­mejores antidepresivos actuales­no ofrecen la eficacia necesaria­para­tratar­los­síntomas­del­ TDM3

Tolerabilidad El­25-44 %­de­los­pacientes­con­ depresión­que­reciben­un­ISRS,­lo­ suspenden durante los 3 primeros meses­de tratamiento­por­presentar­ efectos adversos6-10

El tratamiento del­TDM­debe­incluir­la­recuperación funcional,­en­el­entorno­social,­ afectivo­y­profesional­del­paciente11 1. Mojtabai R. Psychiatr Serv. 2009;60(3):297-305; 2. Cleare A, et al.J Psychopharmacol. 215;29(5):459-525; 3. Druss BG, et al. J Clin Psychiatry. 2000;61(3):234-7; quiz 8-9; 4.

McClintock SM, et al. J Clin Psychopharmacol. 2011;31(2):180-6; 5. Conradi HJ, et al. Psychol Med. 2011;41(6):1165-74; 6. Bull SA, et al. Ann Pharmacother. 2002;36(4):578-84; 7.

Bull SA, et al. JAMA. 2002;288(11):1403-9; 8. Kelly K, et al. Dialogues Clin Neurosci. 2008;10(4):409-18; 9. Lin EH, et al. Med Care. 1995;33(1):67-74; 10. Masand PS. Clin Ther.

2003;25(8):2289-304; 11. Augeraud E, et al. Hospital Pharmacy Europe. 2015.

Más del 70 % de los pacientes que responden siguen presentando síntomas cognitivos,1 siendo uno de los síntomas residuales más prevalentes2 La sintomatología y el funcionamiento general están relacionados y ambos afectan a los resultados clínicos

Dificultad para mantener el rendimiento laboral Pérdida de concentración Pérdida de productividad

Irritabilidad social Problemas para cumplir las expectativas de la sociedad Dificultades para participar en la vida social

1. McClintock SM, et al. J Clin Psychopharmacol. 2011;31(2):180-6; 2. Conradi HJ, et al. Psychol Med. 2011;41(6):1165-74.

Tensiones familiares y económicas Dificultad para realizar tareas que requieren atención

Incapacidad para participar plenamente de la vida familiar

Los síntomas cognitivos son prevalentes y persistentes en pacientes con TDM 1,2

Se han observado síntomas cognitivos el 94 % del tiempo durante EDM1

El 71 % de los pacientes que responden al tratamiento siguen presentando síntomas cognitivos2

EDM: Episodio de depresión mayor; TDM: Trastorno depresivo mayor.

1. Conradi HJ, et al. Pychol Med.2011;41:1165-1174; 2. McClintock SM, et al. J Clin Psychopharmacol.2011;31:180-186.

Se han observado síntomas cognitivos el 44 % del tiempo durante la remisión1

Sintomatología cognitiva del TDM

“Dificultad en la toma de decisiones”

“No puedo empezar tareas”

“Me cuesta acordarme de las cosas”

“Dificultad para planificar”

Fehnel SE, et al. CNS Spectr. 2013:1-10.

“No puedo concentrarme”

“Dificultad para entender problemas complejos” “Pensamiento enlentecido”

“Dificultad para encontrar las palabras adecuadas”

Atención Memoria Función ejecutiva Velocidad psicomotora

Conclusiones •

Vortioxetina es el primero de una nueva generación de antidepresivos con un innovador mecanismo de acción que combina la modulación de una selección de receptores 5-HT .

La eficacia clínica y el perfil de seguridad de vortioxetina están respaldados por un sólido programa de desarrollo clínico2 Vortioxetina es eficaz en una gran variedad de pacientes con TDM, incluyendo pacientes no respondedores3, pacientes con depresión y niveles altos de ansiedad4 y pacientes ancianos con TDM5 El tratamiento con vortioxetina mejoró significativamente la sintomatología cognitiva y estos efectos se presentaron independientemente de su efecto en la mejoría de los síntomas depresivos6 El tratamiento con vortioxetina a dosis terapéuticas (5 -20 mg/día) fue seguro y bien tolerado en adultos, siendo las náuseas el EA más frecuente2 A diferencia de los ISRS y los IRSN, con vortioxetina la incidencia de insomnio o somnolencia,7 de disfunción sexual2 y de alteraciones del peso7 fue similar a placebo. Además, vortioxetina presenta una incidencia de síndrome de retirada tras el tratamiento a corto (6-12 semanas) o largo plazo (24-64 semanas) similar a placebo8 Vortioxetina es el fármaco de elección para conseguir la recuperación funcional del paciente9,10,11

• •

• • •

•

1.

Sánchez C, et al. Pharmacol Ther. 2015;145:43-57; 2. European Medicines Agency. EPAR. 2013; 3. Montgomery SA, et al. Hum Psychopharmacol Clin Exp. 2014; 29 (5): 470–482; 4. Baldwin DS, et al. Eur Neuropsychopharmacol. 2014;24(suppl 2):S463-S4; 5. Katona C, et al. Int Clin Psychopharmacol. 2012;27(4):215-23; 6. McIntyre RS, et al. Int J Neuropsychopharmacol.

2014;17(10):1557-67; 7. Baldwin DS, et al. Int J Psychiatry Clin Pract. 2013;17(2):1-38; 8. Ficha Técnica de vortioxetina; 9. Mahableshwarkar AR, et al. Neuropsychopharmacol.

2015;40(8):2025-2037; 10, Jacobson W, et al. 2015. Presentado en APA 2015; ; 11. Greer TL, et al. CNS Drugs. 2010;24(4):267-84.

SycrestÂŽ (asenapina)

Perfil multifuncional de asenapina – potenciales beneficios clínicos Potenciales beneficios clínicos de asenapina por su perfil multifuncional único:

33

Efectos adversos Asenapina vs. otros APs

34

Cruz­N,­Vieta­E.­Asenapina:­un­nuevo­enfoque­para­el­tratamiento­de­la­manía.­Rev­Psiquiatr­Salud­Ment­ Cruz­N,­Vieta­E.­Asenapina:­un­nuevo­enfoque­para­el­tratamiento­de­la­manía.­Rev­Psiquiatr­Salud­Ment­ 2011;4(2):101-108.­ 2011;4(2):101-108.­

Seguridad en el trastorno bipolar.

35

•

Asenapina fue bien tolerada.

•

Los efectos adversos frecuentes con asenapina a corto plazo incluyeron mareo, somnolencia, SEP (distintos a la acatisia), hipoestesia oral y aumento de peso.

•

Asenapina tiene un mínimo efecto sobre glucosa y lípidos (colesterol y triglicéridos).

•

El aumento de peso a largo plazo fue limitado en los ensayos en esquizofrenia y TB.

•

Asenapina indicó poca propensión a inducir SEP, a corto y largo plazo.

•

El efecto de asenapina sobre la prolactina a largo plazo es inapreciable.

•

En los análisis clínicos de seguridad y en los estudios no se observó un alargamiento del intervalo QT clinícamente relevante.

Organon.­Datos­de­archivo Organon.­Datos­de­archivo

Rapidez del comprimido sublingual

Fuente:­Fichas­técnicas,­­AEMPS

Instrucciones para una correcta administración Instrucciones administración No sacar el comprimido del blíster hasta el momento de tomarlo.

La exposición prolongada a temperaturas o humedades elevadas puede hacer que el comprimido se disuelva.

No manipular con las manos mojadas.

La humedad puede empezar a disolver prematuramente el comprimido.

Extraer el comprimido con cuidado, no aplastarlo.

Triturar el comprimido puede dar lugar a una menor eficacia.

Colocar el comprimido bajo la lengua y dejar que se disuelva completamente. No masticar ni tragar.

La asenapina sufre un importante efecto de primer paso hepático. Tragar el comprimido reduce su biodisponibilidad (<2%) y su eficacia.

No comer ni beber en los 10 minutos posteriores a la administración de asenapina.

Por este motivo, en politerapia debe tomarse en último lugar.

37

Justificación

Data­on­file.

Beber agua en los minutos inmediatamente posteriores a la administración reduce de forma significativa la biodisponibilidad de asenapina.

Conclusiones

38

•

Asenapina es un antipsicótico no típico con un perfil farmacológico multifuncional único y diferente a todos los antipsicóticos actuales.

•

Asenapina ofrece una rápida mejoría de los síntomas maníacos con un novedoso comprimido sublingual.

•

Asenapina obtiene las mismas tasas de remisión que olanzapina en pacientes con manía.

•

Asenapina es más eficaz que olanzapina en los síntomas depresivos en pacientes con episodios mixtos.

•

Asenapina ofrece una buena tolerabilidad.

Abilify® Family: IM-ORAL-AM

OPSA/0317/MTN/1211

Abilify® Family: IM-ORAL-AM

Abilify, Ficha Técnica Nov 2016, Disponible en: http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000471/WC500020170.pdf Abilify Maintena, Ficha Técnica Nov 2016; Disponible en: http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/002755/WC500156111.pdf

Aripiprazol – Solución inyectable INDICACIONES SEGÚN FICHA TÉCNICA:

• Control rápido de la agitación y alteraciones del comportamiento en pacientes con esquizofrenia o en los episodios maníacos en pacientes con trastorno bipolar I, cuando el tratamiento oral no es adecuado (pacientes > 18 años).

Abilify, Ficha Técnica Nov 2016, Disponible en: http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000471/WC500020170.pdf

Aripiprazol (ABILIFY®) IM • Cada vial contiene 9,75mg (1,3mL) de Aripiprazol • Se recomienda sustituir cada vial por un cmpr. de 10mg • Vial con sol. acuosa transparente incolora (listo para su uso).

No requiere reconstitución

• Administrar por vía intramuscular: Deltoides / Músculo glúteo mayor evitando zonas adiposas

• No necesita nevera No necesita ajuste de dosis en: •Pacientes con Insuficiencia Hepática o Renal •Sexo y Raza •Fumadores •Independiente de comidas Abilify, Ficha Técnica Nov 2016, Disponible en: http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000471/WC500020170.pdf

Fases de tratamiento del episodio psicótico CONTROL RÁPIDO AGITACIÓN AGUDA

Síntomas

TRATAMIENTO AGUDO

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO TRATAMIENTO DE PREVENCIÓN DE RECAIDAS

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

Tiempo Abilify, Ficha Técnica EMA Nov 2016, Disponible en: http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000471/WC500020170.pdf Abilify Maintena, Ficha Técnica EMA Nov 2016; Disponible en: http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/002755/WC500156111.pdf

Las dos caras del tratamiento

EFICACIA y TOLERABILIDAD en el paciente con esquizofrenia y/o trastorno bipolar.

Dr. Eloy RodrĂ­guez Arrebola.

Las dos caras del tratamiento

EFICACIA

“

Hay una necesidad de desarrollar nuevos fármacos antipsicóticos, que aporten un control más efectivo de los síntomas…

”

Davidson M et al. Eficacia, seguridad y rapidez de respuesta de paliperidona en comprimidos de liberación prolongada (paliperidona ER): resultados de un estudio controlado con placebo, aleatorizado, de 6 semanas. Schizophrenia Research 93 (2007) 117–130

PALIPERIDONA Nueva entidad química con propiedades diferenciales (OMS: N05AX13) intrínsecas1,2

Perfil farmacológico2: •Alta afinidad receptorial D2, 5HT2, alfa1 y alfa2

1.

2.

http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Scientific_Discussion/human/000746/WC500034928.pdf Ficha técnica de Invega

•Liberación­controlada­y­gradual2,3 •A­las­24­horas­se­alcanza­la­concentración­plasmática­máxima2 •Mínimas fluctuaciones plasmáticas­(a­diferencia­de­la­risperidona­oral)1,2

1.

2.

3.

4.

Ficha técnica de Invega Wang S et al. Paliperidone. A review of clinical trial data and clinical implications. Clin Drug Investig 2012 Meltzer H et al. Efficacy and tolerability of oral paliperidone ER tablets in the treatment of acute schizophrenia: pooled data from three 6-week , placebo controlled studies. J. Clin Psychiatry, May 6, 2008, e1-e13.

Kramer M, et al. Paliperidone Extended-Release Tablets for Prevention of Symptom Recurrence in Patients With Schizophrenia A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study J Clin Psychopharmacol 2007; 27: 6-14.

Las dos caras del tratamiento La otra cara de la eficaciaâ&#x20AC;Ś

Pacientes esquizoafectivos Paliperidona LP está indicado en el tratamiento de síntomas psicóticos o maníacos del trastorno esquizoafectivo en adultos. No se ha demostrado su efecto sobre los síntomas depresivos 1

Estudio aleatorizado, doble ciego ,controlado con placebo. N= 316 Paliperidona LP 6 mg/ día, 12 mg/ día.

•Variables principales: escala PANSS, CGI-S •Variables secundarias: escala YMRS (Young Mania Rating Scale) y HDRS-21 (Hamilton Depression Rating Scale-21).

1.

2.

Ficha técnica de Invega Canuso C et al. A randomized, double-blind, placebo-controlles study of 2 dose ranges of paliperidone extended-release in the treatment of subjects with schizoaffective disorder”. J Clin Psychiatry 7 May 2010

Posología y perfil de pacientes Presentaciones paliperidona LP disponibles:

3

mg

6

mg

9

EN UN AMPLIO ESPECTRO DE PACIENTES CON ESQUIZOFRENIA Agudos con recaídas1 Mayores de 65 años*2 Con problemas del sueño3 Con daño hepático/ riesgo de interacciones4

mg

POSOLOGÍA Dosis recomendada 6 mg5 Algunos pacientes pueden beneficiarse de dosis inferiores o superiores (3-12 mg)5 Administración por las mañanas, adecuar la toma con la ingesta5 No masticar/partir5 *Para mayor información sobre Pacientes ancianos con demencia y factores de riesgo de ictus ver apartado 4.4 de la Ficha Técnica de Invega

1. Kramer M, et al. Paliperidone Extended-Release Tablets for Prevention of Symptom Recurrence in Patients With Schizophrenia A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study J Clin Psychopharmacol 2007; 27: 614.

2. Tzimos A et al. Safety and Tolerability of Oral Paliperidone Extended-Release Tablets in Elderly Patients With Schizophrenia: A Double-Blind, Placebo-Controlled Study With Six-Month Open-Label Extension . Am J Geriatr Psychiatry 2008, 16: 31-43 3. Luthringer R et al. A double-blind, placebo-controlled, randomized study evaluating the effect of paliperidone extended-release tablets on sleep architecture in patients with schizophrenia. International Clinical Psychopharmacology 2007, Vol 22 No 5 4. Kane et al. Tratamiento de la esquizofrenia con paliperidona en comprimidos de liberación prolongada: ensayos controlados con placebo de 6 semanas, Schizophrenia Research 90 (2007) 147–161 5. Ficha Técnica de Invega

Tratamiento de la esquizofrenia y trastorno bipolar: asegurando resultados

Tratamiento de la esquizofrenia y Trastorno bipolar: asegurando resultados 1º La adherencia no adecuada al tratamiento.

2º El incumplimiento hace que aumente la incidencia de recaidas, con mal pronostico, perdida de capacidad cognitiva, riesgo de hospitalización, riesgo de autolesiones o de herir a otras personas, reducción de la calidad de vida y de la autoestima y menor capacidad para el nivel de salud adecuado.

3º Las actuales opciones de tratamiento en los últimos años se han ampliado con el desarrollo de nuevas formulas galenicas ( risperidona y palmitato de paliperidona inyectables).

4º Dada la amplia variedad de deficits que interfieren en la capacidad de un paciente para funcionar en la vida cotidiana, asi como en la comunidad, mejorar la función social y personal se ha convertido en un reto importante para los nuevos tratamientos de la esquizofrenia.

Una referencia en Psiquiatría

El Antipsicótico que marcó Elhito Antipsicótico quede marcó un en la historia la un hito en la historia de Psiquiatría al permitir la la Psiquiatría al permitirdela desinstitucionalización desinstitucionalización los enfermos psiquiátricosde los enfermos psiquiátricos

haloperidol 1959

Primer Primer Antipsicótico Atípico Antipsicótico autorizado para Atípico el uso autorizado para clínico habitualel uso clínico habitual

risperidona 1994

WHO, World Health Organization; ER, extended release

Primer Primer Antipsicótico Atípico Antipsicótico inyectableAtípico inyectable de larga duración de larga duración

risperidona Medisorb® 2003

Primer Primer Antipsicótico Atípico Antipsicótico Atípico Oral de liberación Oral de liberación controlada controlada

paliperidona OROS® 2008

Primer Primer Antipsicótico Atípico Antipsicótico Atípico Inyectable de Inyectable de administración mensual administración mensual

palmitato de paliperidona NanoCrystal® 2011

Objetivos del tratamiento y resultados en la esquizofrenia

Continuación del tratamiento

Remisión de los síntomas

Salud y bienestar

Mejora funcional

Tolerabilidad

Empleo Calidad de Vida

Integración social Valoración de resultados

Corto plazo

Largo plazo Nasrallah­et­al.­Psychiatr­Serv­2005;56:273–282

¿Cuál es la realidad?

Cumplimiento parcial o incumplimiento terapéutico1

Pérdida de autoestima2

Pérdida de logros funcionales2

Recaída

Malos resultados clínicos1

Carga y distanciamiento de la familia2

Aproximadamente el 42% de los pacientes que sufre esquizofrenia y tratados con antipsicóticos orales volverán a ser ingresados 1 año después del alta1 1.­Schooler.­J­Clin­Psychiatry­2003;64:14‒17;­2.­Kane.­CNS­Spectr­2007;12(10­suppl­17):21–26

Dificultad del tratamiento crónico • Tratamiento agudo antibiótico: 42% incumplimiento • Más difícil en enfermedades crónicas (asma, diabetes, artritis….)

• Aún más difícil en el Trastorno bipolar: – Ausencia de conciencia de enfermedad – Alteración de la función cognitiva – Descuidos – Tolerabilidad

Antipsicóticos AP ◎ Los­APS­atípicos­inyectables­se­encuentran­ disponibles­desde­hace­años1 – han permitido a los psiquiatras usar de Accion Prolongada con los beneficios de los APS atípicos2 – ofrecen­transparencia­del­incumplimiento­terapéutico1 – proporcionan­una­concentración­plasmática­estable­del­ fármaco,­lo­cual­se­relaciona­con­la­mejor­eficacia­y­ mejor­perfil­de­efectos­secundarios1

AP,­acción­prolongada;­ASG,­antipsicóticos­de­segunda­generación;­ APG,­antipsicóticos­de­primera­generación

1.­Taylor­et­al.­J­Clin­Psychiatry­2004;65:1076–1083;­2.Johnson.­BJP­2009;195­ (suppl),­s7–s12

Antipsicóticos de accion prolongada: • Diversos estudios muestran los beneficios de los de Acción Prolongada frente a los tratamientos orales, debido a la mejoría en la adherencia1 • Las tasas de recaídas en pacientes estables que cambian a APS atípicos de Accion Prolongada fueron significativamente más bajas en comparación con pacientes que recibieron tratamiento oral 2 ◎ Prevenir o retrasar las recaídas puede mejorar la calidad de vida de los pacientes1 ◎ Los antipsicóticos mensuales pueden ayudar a3: – Mejorar el cumplimiento terapéutico – Reducir las recaídas – Reducir las tasas de hospitalización

AP,­acción­prolongada;­ ASG,­antipsicóticos­de­segunda­generación;­ APG,­antipsicóticos­de­primera­generación

1..­McEvoy.­J­Clin­Psychiatry­2006:67:15–18;.­2­Gaebel­et­al.­Neuropsychopharmacology­ 2010;35:2367–2377.­3.­Kane.­J­Clin­Psychiatry­2006;67(suppl­5):9–14­­2010;175:58–62

Palmitato de paliperidona Tratamiento mensual

Rápidamente niveles terapéuticos, concentración plasmática constante ◎ Tiempo­hasta­la­concentración­

plasmática­máxima­(tmax­medio)­13­ días

◎ La­liberación­del­fármaco­comienza­ya­ en­el­Día­1­y­dura­hasta­126­días

◎ Se­observó­una­concentración­

plasmática­máxima­(Cmax)­media,­un­ 28%­más­elevada­con­una­única­ inyección­en­deltoides,­en­ comparación­con­el­glúteo

Los niveles terapéuticos se alcanzaron durante la primera semana tras la administración de la dosis inicial recomendada2 Ficha­técnica­de­producto Samtani­et­al.­CNS­Drugs­2011;­25­(10):­1-17.

Presentaciones disponibles

La presentación de 25 mg no se comercializa en España

Ficha­técnica:­de­producto

Conclusiones:

◎ EFICACIA­A­CORTO­PLAZO: •

Eficacia­demostrada­(ya­en­el­día­8­de­tratamiento)­­en­el­manejo­ de­síntomas­agudos­de­la­enfermedad

◎ EFICACIA­A­LARGO­PLAZO: • •

Control­de­síntomas­sostenido­en­el­tiempo Prevención­de­recaídas

◎ ESTUDIOS­DE­NO­INFERIORIDAD: •

Eficacia­comparada­con­risperidona­inyectable­de­larga­duración

Conclusiones ◎ SEGURIDAD: • • • •

Buen­perfil­de­seguridad Incidencia­de­efectos­secundarios­similar­a­placebo Sin­reportes­de­síndrome­post­inyección­(PDSS) Metabolismo­hepático­limitado

◎ FUNCIONALIDAD: •

Mejoría­clínicamente­significativa­en­la­funcionalidad­personal­y­social­tanto­a­corto­ como­a­largo­plazo

◎ CONVENIENCIA:­ • • • • •

Sin­suplementación­oral Administración­mensual-­12­administraciones­al­año Sin­reconstitución­(1ml),­ni­refrigeración­ Amplio­intervalo­de­dosis Administración­­en­deltoides­o­gluteal

TREVICTA: TIEMPO PARA LO QUE IMPORTA

PHES/TRE/0916/0004

LAS RECAÍDAS TIENEN REPERCUSIONES DEVASTADORAS1

(1) (2) (3)

Olivares JM et al. Definitions and drivers of relapse in patients with schizophrenia: a systematic literature review. Annals of General Psychiatry. 2013; 12:32.

Disponible en: http://www.annals-general-psychiatry.com/ content/12/1/32 Henry A. Nasrallah. Research Review. A More Rational Paradigm for Treating Schizophrenia. 2010 Gil P et al. Impact on hospitalization of long acting injectable paliperidone in a first episode sample (Lehenak Program). Póster presentado en el 28 Congreso del European College of Neuropsychopharmacology (ECNP) del 29 agosto al 1 septiembre de 2015 en Ámsterdam, Países Bajos.

Pérdida de funcionalidad y autonomía como consecuencias principales  Muchos pacientes no alcanzan una funcionalidad adecuada “al mundo real”: (1,2, 3)

Tener un proyecto vida Nivel educativo acorde a su realidad Autonomía e independencia Situación laboral adecuada (trabajo a tiempo completo)  Cantidad y calidad de contactos sociales  …    

 El deterioro de las funciones sociales permanece siendo un problema, siendo algo habitual no tener relaciones sociales (3)

(1) (2) (3)

Montemagni C. et al. Second-generation long-acting injectable antipsychotics in schizophrenia: patient functioning and quality of life2016 Neurospychiatr Dis Treat. Apr 19;12:917-29. doi: 10.2147/NDT.S88632.

Anna-Karin Olsson et al.. Predicting real-world functional milestones in schizophrenia. Psychiatry Research242(2016)1–6 Martin Lepage et al. Neurocognition: Clinical and Functional Outcomes in Schizophrenia. CanJPsychiatry 2014;59(1):5–12

¿DÓNDE DEBERÍAN FOCALIZARSE NUESTROS ESFUERZOS?

PHES/TRE/0916/0004

Reduciendo aún más el número de recaídas (1)

Que faciliten la autonomía del paciente (empleo, estudio…) (2)

Que permitan la integración de otras terapias orientadas a la recuperación (1)

Abordajes farmacológicos que PRESERVEN al paciente del DETERIORO (1)

Mejorando el perfil de seguridad y disminuyendo el abandono del tratamiento (3, 4)

Que disminuyan la carga de la enfermedad en pacientes, cuidadores…(2)

(1) Lieberman JA. Early Detection and Intervention in Schizophrenia.JAMA August 21, 2013 Volume 310, Number 7 (2) Bobes J. and Saiz J. Impacto Social de la Esquizofrenia ISBN 978-84-7429-556-6. (2013) (3) Emsley R. et al. Review: How long should antipsychotic treatment be continued after a single episode of schizophrenia? Current Opinion Psychiatry 2016, (4) DiBonaventura et al. A patient perspective of the impact of medication side effects on adherence: results of a cross-sectional nationwide survey of patients with schizophrenia BMC Psychiatry 2012, 12:20

Ficha técnica Trevicta®.

PHES/TRE/0916/0004

TREVICTA ES…

1,2,3

4

5

1

1.

2.

3.

4.

5.

Ficha técnica Trevicta®.

Gopal S et al. Practical guidance for dosing and switching from paliperidone palmitate 1 monthly to 3 monthly formulation in schizophrenia, Current Medical Research and Opinion. 2015;31(11):2043-2054. DOI: 10.1185/03007995.2015.1085849 Ravenstijn P et al. Pharmacokinetics, safety, and tolerability of paliperidone palmitate 3-month formulation in patients with schizophrenia: A phase-1, single-dose, randomized, open-label study. J Clin Pharmacol 2016 Mar;56(3):330-9. DOI: 10.1002/jcph.597. Epub 2015 Oct 5.

Berwaerts J et al. Efficacy and Safety of the 3-Month formulation of paliperidone palmitate vs placebo for relapse prevention of schizophrenia: A randomized clinical Trial. JAMA Psychiatry. 2015. DOI: 10.1001/jamapsychiatry.2015.0241.

Savitz AJ et al. Efficay and safety of paliperidone palmitate 3-onth formulation for patients with schizophrenia: a randomized, multicenter, double-blind, noninferiority studyl. International Journal of Neuropsychopharmacology. 2016;1–14. DOI: 10.1093/ijnp/pyw018.

DIFERENCIAS CON XEPLION® N O O = Mismo Principio activo N N F N CH3 CH 3 O O

= Misma Tecnología

≠ Mayor tamaño de partícula ≠ Mayor concentración

(1) CHMP. EPAR Trevicta Doc. Ref.: EMA/278749/2016

• El principio activo de TREVICTA sigue siendo paliperidona (9hydroxyrisperidona).

• Mediante la misma tecnología que XEPLION se reduce el tamaño de la partícula, favoreciendo su solución en un medio acuoso.

• Una vez en el músculo, las esterasas rompen el enlace éster de la molécula permitiendo la liberación de paliperidona a torrente sanguíneo.

• Debido al tamaño de partícula y a su concentración, la partícula de palmitato de paliperidona se disuelve lentamente permitiendo una administración trimestral

TREVICTA: TOLERABILIDAD CONTRASTADA* Globalmente la presencia de SINTOMAS EXTRAPIRAMIDALES, el momento de aparición, y el tiempo hasta su resolución fueron similares entre Xeplion® y Trevicta®, en un análisis post hoc de un estudio fase III, aleatorizado, multicéntrico, doble ciego y con comparador activo 2

Grupo de pacientes tratados con Trevicta® presentó menos efectos adversos relacionados con DIABETES MELLITUS e HIPERGLUCEMIA que Xeplion: 2,6% en el grupo de Trevicta® vs. 4,9% en el grupo de Xeplion. 1

Se observaron cambios similares en el PESO CORPORAL con Trevicta y Xeplion1

(1) (2)

Savitz A.J. et al. International Journal of Neuropsychopharmacology, 2016, 1–14 Mathews M et al. Comparison of 3-Monthly versus 1-Monthly Paliperidone Palmitate for Time to Onset and Time to Resolution of Extrapyramidal Symptoms in Patients with Exacerbated Schizophrenia. Presented at 5th Biennial Schizophrenia International Research Society Conference, 2nd-6th April 2016, Florence, Italy. * Para más información sobre efectos adversos consultar apto. 4.8 de la Ficha Técnica

POR LO TANTO…

(*)

demostrado en un estudio aleatorizado, doble ciego vs placebo (n=506)

(1) Berwaerts J et al. JAMA Psychiatry. doi:10.1001/jamapsychiatry.2015.0241 (2) Kim et al. Presented at the 15th International Congress on schizophrenia Research; March 28 – April 1, 2015; Colorado Springs, Colorado (3) Miquel Bernardo & Miquel Bioque, Expert Review of Clinical Pharmacolog 2016,DOI: 10.1080/17512433.2016.1191945 (4) Savitz A.J. et al. International Journal of Neuropsychopharmacology, 2016, 1–14

TREVICTA:

FLEXIBILIDAD EN LA ADMINISTRACIÓN

(1) Ficha técnica Trevicta®.

TREVICTA: COMODIDAD

RISPERDAL CONSTA® risperidona

(1)

XEPLION®

palmitato de paliperidona

TREVICTA®

(2)

palmitato de paliperidona

(3)

inyección glúteo/deltoides

inyección glúteo/deltoides

inyección glúteo/deltoides

26 administraciones/año

12 administraciones/año

4 administraciones/año

administración en Centro de Salud y Hospital

administración en Centro de Salud y Hospital

administración en Centro de Salud y Hospital

volumen de inyección: 2 ml

volumen de inyección: 0.5 - 1.5 ml

volumen de inyección: 0.875 - 2.625mL

color de la suspensión: blanco a blanquecino

color de la suspensión: blanco a blanquecino

color de la suspensión: blanco a blanquecino

tamaño de aguja: 25,4 - 50,8mm

tamaño de aguja: 25,4 - 38,1mm

tamaño de aguja: 25,4 - 38,1mm

calibre de aguja: 0,82 - 0,91mm

calibre de aguja: 0,64 - 0,72mm

calibre de aguja: 0,72mm

(1) Fichas Técnicas de RISPERDAL CONSTA®, (2) Ficha Técnica XEPLION®, (3) Ficha Técnica TREVICTA®.

HOY EN DÍA SE NECESITAN… Reduciendo aún más el número de recaídas (1)

Que faciliten la autonomía del paciente (empleo, estudio…) (2)

Abordajes farmacológicos que PRESERVEN al paciente del DETERIORO (1)

Que permitan la integración de otras terapias orientadas a la recuperación (1)

(1) (2) (3) (4)

JA. Lieberman. JAMA August 21, 2013 Volume 310, Number 7 Impacto Social de la Esquizofrenia ISBN 978-84-7429-556-6.

Emsley R. et al. Curr Opin Psychiatry 2016, DiBonaventura et al. BMC Psychiatry 2012, 12:20

Mejorando el perfil de seguridad y disminuyendo el abandono del tratamiento (3, 4)

Que disminuyan la carga de la enfermedad en pacientes, cuidadores…(2)

Actualización en psicofármacos de utilidad en el Trastorno Bipolar introducidos en los últimos años.

VIIIª JORNADA BAO 26 DE ABRIL DE 2018.

“UNIENDO FUERZAS, ALLANDO CAMINOS”.

Dr. Eloy Rodríguez Arrebola . Médico especialista en Psiquiatría por oposición del Servicio Andaluz de Salud con ejercicio profesional en el AGS Málaga Este Axarquía.

Director del Centro Clínico Integral Psiquiátrico. “CIPS Málaga”. www.cipsmalaga.com Vicepresidente de la “Sociedad Española de Psiquiatría Legal”. www.psiquiatrialegal.org Asesor científico de la Asociación Bipolares Andalucía Oriental . “BAO”. www.trastornobipolarbao.com Asesor Científico del Área de Psiquiatría del Ilustrísimo Colegio Oficial de Médicos de Málaga. www.commalaga.com Miembro fundador y socio del Grupo andaluz de estudios del Trastorno bipolar en Andalucía. www.getba.es Profesor del título de Experto Universitario “En Protección de la Discapacidad de Mayores Vulnerables” de la Facultad de Derecho de Málaga. (UMA) www.titulacionespropias.uma.es Profesor del Master de Valoración del Daño Corporal e Incapacidades de la Universidad de Internacional de Andalucía. (UNIA). www.unia.es