NVVK info 2016-4

4 2016

info

JAARGANG 25

VAKBLAD VOOR VEILIGHEIDSPROFESSIONALS

Vervolgstap van veiligheidscultuur:

resilience VEERKRACHT DRAAGT BIJ AAN VEILIGHEID

PARADOXAAL ADVISEREN

HULP VAN DECISION SUPPORT TOOLS

info

Van de redactie Dat is hoe ik dacht het afgelopen jaar te beschrijven. Het einde van het jaar nadert immers met rasse schreden en dat is typisch het ogenblik om te gebruiken voor wat reflectie en terugblik. Daarbij ligt het voor redactieleden natuurlijk voor de hand om terug te kijken op een jaar met NVVKinfo Nieuwe Stijl. Ik neem aan dat ik spreek namens de voltallige redactie, als ik stel dat de koerswijzingen geslaagd zijn. Nu was de basis al prima, daardoor was het geen hele grote opgave om met een gedreven clubje, goed aanbod aan kopij en een professionele eindredactie er iets nóg beters van te maken. Natuurlijk blijven feedback en artikelen van lezers welkom en belangrijk, zodat we ons volgend jaar weer kunnen overtreffen.

Fabelachtig is natuurlijk ook het boek over veiligheidsfabels dat deze keer als boekbespreking is opgenomen. Binnen veiligheid zijn veel sprookjes te vinden die vaak een averechts effect hebben of veel energie en moeite opslorpen. Daarom is het nodig dat veiligheidsprofessionals hard aan hun professionaliteit blijven werken. De NVVK ontplooit diverse initiatieven op dit gebied; het boek is te beschouwen als mijn persoonlijke bijdrage – binnenkort ook in het Nederlands. Aandacht hiervoor is hard nodig, want sprookjes hebben vaak veerkracht en zijn even onuitroeibaar als onkruid.

Over veerkracht gesproken, deze uitgave van NVVKinfo staat in het teken van resilience. Dat is voor sommigen een begrip dat misschien uit een fabelwereld komt, anderen menen dat het een zeepbel is die uiteenspat als je er kritisch naar kijkt.

Ik kan er goed mee leven. Resilience wil zeggen dat een organisatie of systeem een incident overleeft, na het incident terugveert en soms zelfs beter terugkomt dan voorheen.

Voorbeelden van hoe je daar naartoe kunt werken, op een praktische manier en in zowel kleine als grote dingen, kunt u lezen in dit nummer.

Voor het geval iemand zich afvraagt of ik zomaar reclame kan maken voor mijn eigen boek in het editoriaal van dit blad ... hoort een veiligheidskundige zich trouwens niet verre van belangenverstrengeling te houden? Ik geef toe, het is balanceren op het randje (lees ook hierover in het fabelboek!). Maar van de andere kant geldt ook dat veiligheidskundigen er goed aan doen om bij gelegenheid op gepaste wijze opportunistisch te zijn. Het ijzer smeden als het heet is, is een sleutel tot succes.

Wat een prima bruggetje slaat naar het thema van het NVVKcongres 2017. Ik ben net als u benieuwd wat ons daar te wachten staat, maar als we het kunnen afmeten aan voorafgaande congressen belooft het weer de moeite waard te worden. Ik hoop velen van u daar te treffen.

Rest me eigenlijk alleen om u allen namens de redactie alvast een fabelachtig mooie kerst en gelukkig nieuwjaar te wensen.

God Jul og Godt Nyttår! Q

Carsten Busch (vanuit het hoge Noorden)

Colofon® NVVKinfo is het informatieblad voor leden van de Nederlandse Vereniging voor Veiligheidskunde en hét vakblad voor veiligheidskunde in Nederland.

Het blad verschijnt vier keer per jaar in een oplage van 3000 exemplaren.

Redactie Robert-Jan Bannink, Carsten Busch, Frank Guldenmund, Louis Nijland, Jacqueline Joosten (hoofdredacteur), Inge Mulder (eindredacteur) Uitgever Vakmedianet, Marieke Le Noble NVVK algemeen NVVK Secretariaat Postbus 1342 5602 BH Eindhoven T 040-2911423 E nvvk@veiligheidskunde.nl Vormgeving en opmaak colorscan, www.colorscan.nl Druk Ten Brink, Meppel Advertentie-exploitatie Advertentiewinkel, Janneke Reijseger Postbus 174 3760 AD Soest T 035-6936776 E info@advertentiewinkel.nl Copyright Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of op enige andere manier, zonder voorafgaande toestemming van de NVVK. Disclaimer Hoewel aan de inhoud van deze uitgave de uiterste zorg is besteed, aanvaarden uitgever, redactie en auteurs geen enkele aansprakelijkheid voor de gevolgen van eventuele fouten of onvolledigheden.

Kopij Redactieadres: nvvkinfo@veiligheidskunde.nl Verschijningsdata 2016 19 februari, 13 mei, 16 september, 9 december ISSN 0928-4923

info– December 2016 nr. 4

3

NR 4 | DECEMBER 2016

10 Resilience Veerkracht draagt bij aan veiligheid

14 Resilience Operationele veerkracht bij de NAM

18 Resilience Resilience: van theorie naar praktijk

22 Interview ‘Baat bij bredere samenwerking’

22

26 Adviseren Paradoxaal adviseren

34 Procesveiligheid Hulp van Decision Support Tools

38 NVVKprijs Radiostraling door antennes

6 Nieuws 21 Column Riedijk 31 Juridisch bekeken 29 Carrière 41 Nieuwe dingen 42 Boekbespreking 44 Verenigingsnieuws

4

December 2016 nr. 4 –

26 info

18 14

34

10 info– December 2016 nr. 4

5

Nieuws

Vijf eliteteams voor grote incidenten De brandweer heeft vijf eliteteams opgericht die bij gecompliceerde branden en grote incidenten, zoals explosies en ingestorte panden, gaan uitrukken. De ‘gewone’ brandweer kampt vaak op dit gebied met een gebrek aan kennis en ervaring.

D

agblad De Stentor schrijft dat de 25 Nederlandse veiligheidsregio’s nu nog zelf verantwoordelijk zijn voor een goede aanpak van grote incidenten, maar dat de kennis

daarvoor regelmatig onvoldoende is.

De afgelopen tijd zijn daarom ruim honderdveertig specialisten opgeleid, die inmiddels over de vijf eliteteams zijn verdeeld. Deze STH (Specialisme Technische Hulpverlening)-teams worden ingezet bij grote incidenten met veel slachtoffers en zijn 24 uur per dag inzetbaar. De teams zijn uitgerust met de modernste apparatuur en zijn gestationeerd in Alphen aan den Rijn, Beusichem, Drachten, Tilburg en Zwolle.

Betere omgevingsveiligheid Brzo-sector De omgevingsveiligheid voor industriële activiteiten met gevaarlijke stoffen (de Brzo-sector) moet beter.

Om dat te bereiken komt het ministerie van Infrastructuur en Milieu met de ‘Subsidieregeling versterking omgevingsveiligheid Brzo-sector’.

I

n 2016 voert het ministerie van Infrastructuur en Milieu de regeling uit. Met ingang van 1 januari 2017 neemt de Rijksdienst voor Ondernemend Nederland (RVO, onderdeel van

het ministerie van Economische Zaken) dit over. De subsidie wordt verleend voor de uitvoering van projecten die te maken hebben met het verbeteren van de veiligheidscultuur,

Subsidie voor collectief initiatief op omgevingsveiligheidsgebied

ketenverantwoordelijkheid en het stimuleren van veilige bedrijventerreinen en veilige clusters. Deze regeling ondersteunt collectieve initiatieven die voldoende bijdragen aan blijvende versterking van de omgevingsveiligheid in Nederland.

Hiermee krijgt het streven vorm naar een brede toepasbaarheid en een maximale impact van de subsidie.

In aanmerking komen bijvoorbeeld projecten voor innovatie van processen en organisaties, opleiding, maar ook milieustudies. De maximaal toe te kennen subsidie bedraagt 50% van de projectkosten. Het subsidieplafond voor 2016 en 2017 is vastgesteld op in totaal 4.000.000 euro. Beoordeling van aanvragen vindt plaats op volgorde van binnenkomst.

Die beoordeling van de aanvragen is bedoeld om te kunnen bepalen of het project voldoende bijdraagt aan verbetering van de omgevingsveiligheid en of de effecten blijvend zijn. De regeling is niet bedoeld voor projecten die te maken hebben met het voldoen aan wet- en regelgeving. Voor toegekende projecten zullen de resultaten steeds ter beschikking moeten komen aan de cluster, de branche of de keten waarvoor het project is bedoeld. www.veiligheidvoorop.nu

6

December 2016 nr. 4 –

info

Patiëntveiligheidsincident onderschat probleem Tijdens hun loopbaan gaven meer dan 2.000 artsen, verpleegkundigen en verloskundigen aan betrokken te zijn bij een patiëntveiligheidsincident.

Dat concludeert KU Leuven uit een enquête.

H

et onderzoek is gehouden in tien Nederlandse ziekenhuizen.

In totaal namen 2.387 artsen, verpleegkundigen en verloskundigen deel aan het onderzoek. 85% van hen zegt tijdens zijn loopbaan betrokken te zijn geweest bij een patiëntveiligheidsincident. Meer dan 30% van hen had te maken met een incident met permanente schade of overlijden tot gevolg.

1.657 respondenten beschreven de symptomen na het meemaken van zo’n indicent. Meer dan 50% van hen noemt hyperalertheid, schaamte, twijfel over kennis en kunde, stress

en zich angstig voelen als belangrijkste symptomen. Ruim 1 op de 10 zorgverleners beschrijft daarnaast langdurige klachten, zoals flashbacks en angst voor een klacht of tuchtzaak.

Meer dan twee derde van de deelnemers had behoefte aan ondersteuning na betrokkenheid bij een incident. Daarbij is inhoudelijke duidelijkheid en informatie over de afhandeling belangrijk.

Ook noemden zij erkenning van het probleem en extra begeleiding. Bijna 20% geeft aan behoefte te hebben aan een time-out of extra verlof. Ondersteuning krijgt men vooral van eigen collega’s en naasten. 15 tot 20% geeft aan niet te hebben gesproken over het incident met een vertrouwd persoon of professional, maar er wel behoefte aan te hebben gehad.

De beschikbaarheid van ondersteuningsmechanismen in zorginstellingen staat vaak nog in de kinderschoe-

nen. De 10 ziekenhuizen waar het onderzoek werd uitgevoerd, nemen deel aan het Leernetwerk Peer Support in de Zorg. Dit om de ondersteuning van zorgverleners die betrokken zijn bij patiëntveiligheidsincidenten (PVI) te verbeteren. www.bordroomzorg.nl

Stand van zaken wijziging Arbowet Nadat de Tweede Kamer instemde met de voorgestelde wijziging van de Arbeidsomstandighedenwet, heeft de Eerste Kamercommissie voor SZW inmiddels het voorlopig verslag uitgebracht. Zij wacht op de memorie van antwoord. De nieuwe Arbowet zal naar verwachting juli 2017 ingaan.

Dit verandert er rond de bedrijfsgezondheidszorg: - Werknemers moeten de bedrijfsarts kunnen consulteren over gezondheidskundige vragen, naast de al bestaande consultatie bij verzuimbegeleiding.

- Medewerkers krijgen een doeltreffende toegang tot de bedrijfsarts voor

De nieuwe Arbowet: waarschijnlijk vanaf juli 2017

gezondheidsvragen in relatie tot werk.

- De bedrijfsarts krijgt de gelegenheid iedere arbeidsplaats in het bedrijf te bezoeken.

- De werknemer krijgt het recht op een second opinion bij de ziekteverzuimbegeleiding, het PAGO, de aanstellingskeuring en de gezondheidskundige consultatie.

- De bedrijfsarts moet beschikken over een adequate klachtenregeling.

- Alle arbodienstverleners (dus niet alleen de bedrijfsarts) werken nauw samen met en adviseren aan de preventiemedewerker, de ondernemingsraad en/of personeelsvertegenwoordiging of de werkgever.

- Alle taken die een werkgever moet afnemen van een bedrijfsarts/arbodienst moeten in een contract worden vastgelegd.

- De bedrijfsarts kan zélf ook een boete krijgen als hij zich niet houdt aan het mogelijk maken van de second opinion en als hij niet beschikt

over een klachtenregeling. Arbodienstverleners kunnen een boete krijgen als zij niet adviseren aan en samenwerken met de preventiemedewerker en de or/pvt. Ook als zij het advies van de arbodienstverlener met betrekking tot de toetsing van de RI&E niet doorzendt aan de or/pvt.

Dit verandert er rond de preventiemedewerker en de or: - De werkgever heeft de instemming nodig van de or/pvt bij zowel de keuze van de persoon van de preventiemedewerker als over de positionering van de preventiemedewerker in de organisatie.

- De preventiemedewerker krijgt ook als taak om te adviseren aan en samen te werken met de bedrijfsarts en de andere arbodienstverleners.

https://www.eerstekamer.nl/wetsvoorstel/34375_wijziging_van_de_arbowet

info– December 2016 nr. 4

7

Nieuws

‘Chroom-6-verbindingen carcinogeen’ De Gezondheidsraad concludeert in een advies dat alle chroom-6-verbindingen als kankerverwekkend moeten worden beschouwd.

M

inister Asscher van SZW heeft het advies toegestuurd gekregen. De minister kan op basis van dit advies een nieuw maximum vaststellen waaraan werknemers mogen worden blootgesteld.

Beroepsmatige blootstelling aan chroom-6-verbindingen kan leiden tot longkanker. Blootstelling van mensen op hun werk gedurende veertig jaar aan 1 µg Cr VI per kubieke meter

lucht zou volgens de berekening van de Gezondheidsraad leiden tot vier extra gevallen van kanker per 1.000 personen. Bij een blootstelling aan 0,01 µg per kubieke meter lucht gedurende veertig jaar zou dit leiden tot vier extra gevallen van kanker per 100.000 personen.

Over chroom-6 is veel te doen geweest. Zo meldden zich honderden Defensie-werknemers met gezondheidsklachten na het werken met verf waar de stof in zit. Ook werknemers van het voormalige NedTrain zouden aan chroom-6 zijn blootgesteld bij het opknappen van oude treinen.

Chroom-6-verbindingen vinden een toepassing als roestwerende middelen, in de fabricage van kleurpigmenten, bij het afwerken en verchromen van metalen delen, in de productie en bij het lassen van roestvrij staal, bij het looien van leer en bij het conserveren van hout.

Overigens werd onlangs bekend dat drieduizend oud-werknemers van de defensieterreinen in Eygelshoven en Brunssum een aanklacht indienen | tegen de Nederlandse Staat. www.gezondheidsraad.nl/sites/default/ files/201613-chroom_vi-verbindingen.pdf

Minder ongevallen met gebouwendatabase Meer veiligheid voor medewerkers, eenvoudiger handhaven, minder kosten en meer energiebesparing.

Dat zijn enkele van de voordelen van een centrale gebouwendatabase waar de gezamenlijke industrie-, bouw- en installatiesector voor pleiten.

D

oor de zich terugtrekkende overheid hebben gebouweigenaren en onderhoudsbedrijven steeds meer verantwoordelijkheid gekregen. Brancheorganisaties FME, Bouwend Nederland en Uneto-VNI stellen echter dat noch de overheid (handhaving), noch de markt goed overzicht heeft op de tientallen verplichte keuringen in gebouwen. “Er is hierdoor mogelijk ook ruimte ontstaan voor partijen die zich niet aan de wet willen houden”, schrijven de koepels in hun brief. “Bovendien is er geen onderlinge coördinatie tussen verschillende overheidsdiensten.”

De oplossing is volgens de drie organisaties gelegen in een centrale gebouwendatabase waarin gemeentelijke en landelijke instanties alle wettelijke inspecties, keuringen en controles bijhouden. Het laat zich raden dat slecht onderhoud of controles overslaan grote gevolgen kan hebben voor de veiligheid van gebouwen.

Deskundige Martin Kerssen van FME

8

December 2016 nr. 4 –

info

zegt dat er maandelijks ongevallen met ammoniak in koelinstallaties zijn en dat er diverse incidenten met elektrocutie bekend zijn. In beide gevallen zijn de ongevallen vaak (mede) te wijten aan matig onderhoud of slechte controles op verplichte keuringen.

“Soms al of niet bewust vergeten, maar het komt ook voor dat gebouweigenaren niet weten dat het moet.”

De installatiebranche klaagt al een tijd over beunhazen die het niet zo nauw nemen met de regels bij de plaatsing en het onderhoud van cvketels. Het is zelfs zo erg dat de branche pleit voor meer wettelijke regels om knoeiers te weren.

www.telegraaf.nl, www.uneto-vni.nl

Van Vollenhoven: ‘Verbeter brandveiligheid gevangenissen’ Tekortkomingen in de brandveiligheid in gevangenissen die blijken uit interne controles, zijn ‘zeer vergelijkbaar’ met de problemen die door de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) zijn geconstateerd na de dodelijke Schipholbrand in 2005.

D

at zegt toenmalig OVV-voorzitter en huidig voorzitter van Stichting Maatschappij en Veiligheid (SMV) Pieter van Vollenhoven. “Het is hoogst merkwaardig dat werken met deze tekortkomingen zo door kan gaan. Zeker na de ervaringen met de brand in het Detentiecentrum Schiphol’’, aldus Van Vollenhoven. “Toen hebben wij geconstateerd dat bij het risicomanagement het accent ligt op het voorkomen van ontsnappingen en niet op brandveiligheid.”

Van Vollenhoven ziet dat de interne toezichthouder problemen wel signaleert, maar “kennelijk niet in staat is om tijdig in te grijpen”. “Als het management het interne toezicht ziet als kostenpost, kan dat niet krachtig ingrijpen”, verklaart Van Vollenhoven.

De SMV-voorzitter pleit er daarbij al langer voor om externe toezichthouders – de overheidsinspecties – onafhankelijk van de ministeries te maken en op te laten gaan in één zelfstandige en krachtige Nationale Inspectie. Uit de interne veiligheidscontroles blijkt dat in een aantal gevangenissen de brandveiligheid tekortschiet.

Tekortkomingen variëren van het ontbreken van calamiteitenplannen en afspraken met de brandweer tot een gebrek aan oefeningen en niet-gecertificeerde brandmeldsystemen, waardoor de brandweer onnodig vaak moet uitrukken. Inrichtingen met gebreken zijn de gevangenis in Scheveningen, de gevangenis van Bonaire en de onlangs gesloten gevangenis Tafelbergweg in Amsterdam. Ook in de nieuwbouw van Detentiecentrum Schiphol zijn in 2014 al tekortkomingen geconstateerd. www.brandveilig.com

‘Interne toezichthouder signaleert, maar is kennelijk niet in staat om tijdig in te grijpen’

Andere naam en logo voor AVAG De branchevereniging voor Arbeidsveiligheid en Arbeidsgezondheid, AVAG, heeft een nieuwe naam en logo.

Vanaf nu luidt de nieuwe naam Vereniging Veilig & Gezond Werken.

Tegelijkertijd draagt voorzitter Carl

Welling de voorzittershamer over aan Oscar Breure (CPO bij Intersafe).

(ADVERTENTIE)

CONSULTA NCY • DETACHERING • RECRUITMENT • OPLEIDINGEN binnen Kwa liteit, Veiligheid, Arbo en Milieu | a rts-sa fety. com

info– December 2016 nr. 4

9

Resilience Oefenen is cruciaal

Veerkracht draagt bij aan veiligheid In de veiligheidskunde zijn regels belangrijk. Voor een veiligheidscultuur is meer nodig: veerkracht of resilience. Hoe veerkrachtiger de organisatie, hoe proactiever. En des te beter de performance – ook als het om veiligheid gaat. Maar veerkracht komt niet uit de lucht vallen, weet expert Bert Slagmolen: je moet die omarmen en oefenen is cruciaal.

TEKST LYDIA LIJKENDIJK

O

rganisatieadviseur Bert Slagmolen houdt zich binnen zijn bedrijf Apollo13 bezig met performancevraagstukken van bedrijven en organisaties. “Veiligheid is één van de onderwerpen waaraan je performance kunt afmeten”, zegt hij. “Alles wat onverwacht, onbedoeld of onbegrepen is, en wat het presteren aantast, is onderwerp van mijn bemoeienis bij bedrijven.” Daarbij kijkt hij niet zozeer naar de bedrijfseconomische kant van performance. “Ik focus me er vooral op of organisaties doen waarvoor ze bedoeld zijn en onderzoek welke gebeurtenissen de performance van een organisatie negatief beïnvloeden.” Het begrip ‘veerkracht’ valt. Of ‘resilience’, als Engelse equivalent. Maar eerst moet het performancevraagstuk in perspectief geplaatst worden, vindt Slagmolen.

Preventief of proactief “Er zijn globaal twee bruikbare perspectieven op performance, die complementair zijn aan elkaar”, zegt hij. Hij geeft een voorbeeld van de preventieve school.

“Als je naar verkeer kijkt, zullen klassieke veiligheidskundigen een risicoanalyse maken van een weg waarop zowel tientonners als fietsende kinderen rijden.

Ze brengen de incidentfrequentie in kaart en concluderen dat met name kruispunten ingewikkelde dingen zijn. Daar maken ze voorrangsregels voor. Vervolgens ontdekken ze dat er nog steeds mensen dood gaan op kruispunten. Dan zetten ze daar verkeerslichten neer. En ook dat heeft z’n grenzen. Je kunt heel veel verkeerslichten neerzetten en bekeuringen uitdelen, maar er is een aspect

10

December 2016 nr. 4 –

info

De Apollo13-bemanning moest onder zeer moeilijke omstandigheden met vereende krachten een vierkant ďŹ lter op een rond gat aansluiten om te overleven.

info– December 2016 nr. 4

11

in menselijk gedrag dat zich niet in regels laat vangen. En onveilige situaties laten zich óók niet vangen in regels. Er is altijd weer een unieke set variabelen waardoor er juist dat gebeurt waar niemand op gerekend had. Kijk naar Marslandertje Schiaparelli dat uitentreuren getest is en volgens plan gelanceerd, maar dan toch nét iets doet wat niemand had verwacht.”

Aan de andere kant is er een proactieve kijk op performance. “Die gaat ervan uit dat je een groep weggebruikers in het moment zelf alert en veerkrachtig kunt laten zijn.

Zodat ze gas terugnemen als er iets geks gebeurt op de weg, waardoor ze tijd hebben om na te denken en hun acties te bepalen. Proactief zijn betekent dat je in een situatie snel probeert betekenis te verlenen aan wat er gebeurt. En dat je nog even dóórhandelt als dat nodig is.”

Voor fietsende kinderen betekent dat bijvoorbeeld dat ze bij groen licht toch goed om zich heen blijven kijken of er anderen zijn die het stoplicht negeren.

Doordokteren Dat proactief dóórhandelen zoals Slagmolen dat noemt, zie je veel in operatiekamers waar dokters blijven handelen, ook als ze niet precies weten wat er aan de hand is.

“Ze verzamelen meer materiaal om betekenis te verlenen aan wat er bij de patiënt gaande is, ze kijken naar andere variabelen of vragen anderen in de OK hun visie te geven.

Maar deze dokters zijn ook preventief geoefend: ze kennen de risico’s en de protocollen.” Beide aanpakken hebben hun voordelen, zegt Slagmolen, en ze gaan ook uitstekend samen. “Voor veiligheidskundigen heeft die proactieve aanpak de geur van een beetje improviseren, van toch niet helemaal doen wat we hadden afgesproken. En het ís ook een pad dat je zorgvuldig moet bewandelen – met als randvoorwaarde dat er een lerende cultuur moet zijn in de organisatie.”

Oefenen Veerkracht of resilience – de kwaliteit van een organisatie om in een onbekende situatie collectief het vermogen te hebben om andere dingen te doen die hetzelfde niveau van veiligheid opleveren – draagt bij aan proactiviteit, aldus

De meeste onveilige situaties worden voorafgegaan door een ‘niet-pluisgevoel’ bij medewerkers Slagmolen. “Veerkracht heeft te maken met gezond verstand en met sterke onderlinge relaties. Maar soms zijn situaties zo complex dat je achterliggende kennis nodig hebt en in staat moet zijn om elkaar heldere feedback te geven. Veerkracht moet je oefenen. Zodat mensen steeds zeggen: we hebben de regel, maar kan het ook beter?”

Het oefenen van veerkracht zorgt ervoor dat mensen weer even bij de regels worden gehaald. Slagmolen: “Ze ontdekken daarnaast hoe ze om kunnen gaan met nieuwe situaties waarin de regels niet voorzien. Ze zien hoe anderen in de wedstrijd zitten én ze ontdekken welke verhalen een rol spelen in de cultuur van de organisatie en welke ongeschreven regels, aannames en automatismen een rol spelen.”

Niet-pluisgevoel Door situaties te oefenen, groeien mensen en organisaties in veerkracht. “Het is een emerging quality, dat maakt het een ingewikkeld begrip”, zegt Slagmolen. “In operatiekamers hebben artsen de 10 for 10-regel. Die betekent: tien seconden stilstaan bij wat er gebeurt om tien minuten verder te kunnen. Maar dat kan alleen als je oefent, zodat je weet dat er alternatieven zijn – zowel op kennisniveau als op sociaal-relationeel niveau. Dat vergt dus dat mensen elkaar beter kennen. Dat ze weten wat de ander aan bagage en kennis heeft, zodat het beeld dat ze van elkaars kwaliteiten hebben steeds completer wordt.”

In zijn Praktijkboek ‘Mindful Organiseren’, dat Slagmolen schreef met Bert van Dalen, geeft hij negentig praktische oefeningen en methoden om dat ‘kennen’ voor elkaar te krijgen en te werken aan de cultuur van de organisatie.

Oefeningen met soms illustere namen als de staff ride of de gun drill. Oefeningen die één ding gemeen hebben: meer veerkracht organiseren, die de dienstverlening betrouwbaarder maakt en de productieprocessen veiliger.

Slagmolen: “Want veerkracht is niets anders dan eerder signalen oppakken om een eventuele ramp te voorkomen of beperken. De meeste onveilige situaties worden voorafgegaan door een ‘niet-pluisgevoel’ bij medewerkers dat veroorzaakt wordt door waarnemingen. Je ziet, hoort, voelt of ruikt dingen die anders zijn dan anders. Leer je jezelf en de ander daarop bevragen, dan ontstaat een sterke veiligheidscultuur.”

Theorieën

Bert Slagmolen: “Door situaties te oefenen, groeien mensen en organisaties in veerkracht.”

12

December 2016 nr. 4 –

info

Veel organisatiekundigen bekijken veerkracht vanuit een sociaal-organisatorisch perspectief. Zij zien het als een belangrijk kenmerk van High Reliability Organizations (HRO), organisaties met een lerende cultuur, met medewerkers die voortdurend investeren in en communiceren met elkaar. Organisaties die proactief en alert zijn en met

een hoge performance. “Zij hebben, naast diverse andere kwaliteiten, het vermogen om in onverwachte situaties toch te handelen.” Naast HRO staat Resilience Engineering.

Aanhangers daarvan kijken vanuit het systeem naar veerkracht en staan op het standpunt dat het systeem altijd moet blijven functioneren, wat er ook gebeurt. Slagmolen: “Er is een intellectueel debat gaande tussen beide stromingen. HRO zegt: leer van je fouten. Resilience Engineering vindt dat je moet leren van wat goed gaat. Het ene is proactief, het andere is meer preventief.” Naar de mening van Slagmolen zijn de twee theorieën complementair aan elkaar, evenals de preventieve en de proactieve kijk op performance. “Beide kunnen bijdragen aan het ontstaan van de kwaliteit veerkracht.”

Regels of veerkracht?

De preventieve en proactieve kijk op veiligheid kunnen soms botsen én vullen elkaar aan. Om ongelukken te voorkomen, bedacht een chemiebedrijf een stip op de vloer waar chauffeurs in moesten gaan staan terwijl hun vrachtwagens werden gelost door vorkheftrucks.

Zo had de bestuurder van de vorkheftruck voortdurend zicht op de vrachtwagenchauffeur. Heel veilig. Dat werkte prima, totdat er een vrachtwagen kwam die vanaf de zijkant werd gelost. De stip werkte niet en de preventieve regel had in die unieke situatie geen zin.

De proactieve vorkheftruckbestuurder zette de vrachtwagenchauffeur ergens anders neer, buiten de stip, waar hij hem kon zien. Er waren mensen die vonden dat de bestuurder gestraft moest worden omdat hij zich niet aan de regels hield. Anderen vonden dat hij beloond moest worden omdat hij veerkracht liet zien.

Stel de waarom-vraag Op de vraag waarom het nodig is dat veiligheidskundigen zich buigen over het begrip veerkracht en ermee oefenen in hun organisatie, zegt Slagmolen: “We leven in wat we wel een ‘vuca-world’ noemen, dat staat voor volatile, uncertain, complex en ambiguous. Niets blijft hetzelfde. Wat betekent nieuwe technologie? Of de vluchtelingencrisis? Je kunt dus niet volledig vertrouwen op de regels van gisteren. Je moet kwaliteiten ontwikkelen om te voldoen aan de vraag van nu.

Alertheid en veerkracht zijn dus nodig in organisaties. Resilience Engineering en HRO zijn antwoorden op de vraag hoe je het vermogen van de organisatie op scherp kunt zetten.

En het raakt aan alles.” Wat betekent dat dan voor veiligheidskundigen? Slagmolen: “Dat zij onderdeel moeten zijn van een lerende cultuur. Dat zij zich niet alleen opstellen als specialisten, maar zich ook afvragen wanneer het níet werkt. Stel vaker de waarom-vraag, die is cruciaal. En vraag je af hoe je op veiligheidsgebied het preventieve en het proactieve met elkaar in balans brengt. Want regels kun je ook proactief toepassen.”

Lange adem Veerkracht ontwikkelen in de organisatie is cultuurverandering. Slagmolen: “Je praat over jaren voordat het in de genen van de medewerkers en de organisatie zit. Kortetermijndenken is de valkuil hier. De druk op leidinggevenden leidt vaak tot meer regels; investeren in een veerkrachtige veiligheidscultuur leidt tot meer performance in kwaliteit en veiligheid. Alleen: je hebt wel een lange adem nodig.” Q

Dr.ir. Bert Slagmolen, partner van adviesbureau Apollo13, is van huis uit socioloog en elektrotechnicus. Hij helpt managers en bestuurders bij het realiseren van een hoogbetrouwbare organisatie (HRO) en begeleidt organisaties bij presteren op een hoger niveau.

info– December 2016 nr. 4

13

Resilience

Vervolgstap na werken aan veiligheidscultuur

Operationele veerkracht bij de NAM 14

December 2016 nr. 4 –

info

In de zoektocht naar het verbeteren van de veiligheidsprestatie komt veerkracht in de literatuur op als een mogelijke vervolgstap, een stap na het werken aan veiligheidscultuur. Wat houdt een veerkrachtige operatie in voor een organisatie?

Wat zijn de resultaten van een operationele-veerkrachttraining?

TEKST JOHN VAN SCHIE EN FRANK GULDENMUND

V

eerkracht is het omgaan met en veilig afhandelen van verstoringen, zodat de organisatie in staat blijft om de normale bedrijfsvoering doorgang te laten vinden. De belangrijkste hoekstenen voor een veerkrachtige organisatie (zie figuur 1) zijn: Anticiperen: vooruitkijken naar mogelijke bedreigingen en kansen en voorbereidingen treffen om adequaat te reageren op problemen.

Reageren: flexibel en effectief omgaan met verwachte en onverwachte omstandigheden.

Monitoren: voortdurend ontwikkelingen en bedreigingen volgen en verdere aanpassingen doorvoeren wanneer deze noodzakelijk zijn.

Leren: de ervaringen, opgedaan tijdens het veerkrachtig reageren op veranderingen, zowel positief (succesvolle uitvoering) als negatief (falen uitvoering of incident) verwerken, zodat hieruit de juiste lessen voor de toekomst te trekken zijn.

Tijdperken Hale en Hovden (1997) onderscheiden drie tijdperken in de geschiedenis van de veiligheidskunde. In ieder tijdperk ligt de nadruk op een bepaalde benadering of type maatregel om de veiligheid in bedrijven te verhogen.

In het eerste tijdperk werkten bedrijven aan het op orde brengen van hun techniek en de maatregelen daaromheen. Deze aandacht voor de technische ontwikkeling van machines en de beschrijving van de werking ervan in stan-

info– December 2016 nr. 4

15

Veerkracht

daarden, leidde na verloop van tijd tot een afname van het aantal incidenten in bedrijven. In het tweede tijdperk richtten bedrijven vooral hun aandacht op de training en competenties van hun medewerkers. In het derde tijdperk ten slotte, kwam de aandacht te liggen op het vastleggen van alle activiteiten in managementsystemen. Daarmee wordt een deel van het ‘geheugen’ van een organisatie aangelegd in standaardprocedures en instructies, wat bijvoorbeeld het inwerken van nieuwe mensen vergemakkelijkt.

Bovendien kunnen werknemers dan voor iedere activiteit terugvallen op een beschreven en beproefde werkwijze.

Inmiddels bevinden wij ons in een belangrijke nieuwe fase van dit tijdperk, met vooral aandacht voor teams, interactie en cultuur. Wat zijn de normen en waarden van het bedrijf en onder welke omstandigheden past het de procedures en instructies toe? Cultuur blijft een lastig te grijpen begrip, maar voor het gemak zeggen wij vaak dat het gaat om ‘de manier waarop we de dingen plegen te doen in het bedrijf’.

Leiderschap en normen en waarden zijn hierbij belangrijke begrippen. Ingrijpen wanneer mensen zich niet houden aan deze normen en waarden, is een manier om de cultuur te benadrukken en mensen binnen de cultuur te houden.

Een volgende fase, of misschien een nieuw tijdperk, is wel bekend als resilience/veerkracht of HRO. HRO staat voor High Reliable Organizing. HRO en operationele veerkracht zijn twee stromingen in de literatuur die goed te combineren zijn, omdat ze nagenoeg hetzelfde nastreven: een veilig primair proces dat op een flexibele manier kan inspelen op veranderingen, zodat de normale procesgang gewoon doorgaat. Deze volgende fase is te bereiken wanneer de cultuur van een bedrijf hieraan toe is. Binnen het bedrijf is een open communicatie tussen de werkvloer en het management noodzakelijk, waarbij afwijkingen van regelgeving bespreekbaar worden (gemaakt) om hiervan als organisatie te leren.

16

December 2016 nr. 4 –

info

Veerkracht is “de intrinsieke mogelijkheid van een systeem (organisatie, team, individu) om de werking voorafgaand, tijdens of na een verandering of een verstoring aan te passen, zodat de werking behouden blijft onder verwachte zowel als onverwachte omstandigheden” (Hollnagel, 2011).

Gereedschap In de literatuur is een aantal hulpmiddelen te vinden die een organisatie kan helpen bij het vergroten van haar mogelijkheden om te reageren op verstoringen. In het bekende Hearts & Minds-pakket zit een self-assessment vragenlijst, waarin het ‘Vooruitstrevende niveau’ grofweg overeenkomt met een HRO-organisatie. Het ‘Resilience analysis grid’ van Eric Hollnagel (2010) biedt een toetsinstrument om na te gaan hoe veerkrachtig een organisatie feitelijk is. Daarnaast geven Weick en Sutcliffe in hun boek ‘Management van het onverwachte’ (2011) diverse audits die men kan afnemen. Met deze instrumenten kunt u toetsen hoever uw organisatie is in haar ontwikkeling naar een veerkrachtige organisatie. Een concrete training voor het ontwikkelen van veerkracht in een organisatie was nog niet voorhanden. Dit heeft de NAM ertoe gebracht deel te nemen aan het Europese SAF€RA-project, met de bedoeling om een training te ontwikkelen die de veerkracht van mensen en teams vergroot. Voor dit project is in Frankrijk, Noorwegen en Nederland met de wetenschapsorganisaties Sintef, Dédale en TNO en met partners uit de industrie samengewerkt aan de ontwikkeling van een training ‘operationele veerkracht’ (Zuiderwijk et al., 2016).

Training Voor het ontwikkelen van een training is een model (figuur 2) als uitgangspunt genomen (Grøtan, 2014). Dit model gaat uit van een spanningsveld tussen compliance (aan regelgeving voldoen) enerzijds en veerkrachtig reageren anderzijds. Compliance staat hier voor ‘Safety I’, de conditie waarbij het aantal negatieve gevolgen ((bijna-)ongevallen/incidenten) zo laag mogelijk is. Die wordt bereikt door ervoor te zorgen dat allerhande zaken niet fout gaan. Het-

zij door het wegnemen van de oorzaken van storingen en gevaren, hetzij door het wegnemen van het gevolg. Veerkracht staat daarentegen voor ‘Safety II’, de conditie waarbij het aantal succesvolle resultaten zo hoog mogelijk is.

Het is het vermogen om succesvol te zijn onder telkens wisselende omstandigheden. Dit kan een organisatie (of team) bereiken door ervoor te zorgen dat alles goed gaat, in plaats van te verhinderen dat het fout gaat.

Het trainingsmodel gaat ervan uit dat organisaties die een betere veiligheidsprestatie nastreven op de figuur van links naar rechts bewegen, zonder dat zij hierbij de weten regelgeving loslaten. Van het management wordt in deze training verwacht dat zij duidelijk is over de vrijheid die zij geeft aan mensen op de werkvloer om verstoringen naar eigen inzicht op te lossen. Van de mensen op de werkvloer wordt verwacht dat zij zich in deze training bewust worden van deze regelruimte. En dat zij leren om die regelruimte effectief te benutten om adequaat te reageren op de verstoringen die zij tegenkomen. In de training voor operationele veerkrachtvaardigheden (TORC: training for operational resilience capabilities) worden de concepten van ‘Safety I’ (het leren van zaken die fout gaan) samengenomen met ‘Safety II’ (het leren van zaken die goed gaan). Dit om als organisatie optimaal te leren.

Serieus spel De uitwerking van deze training is in Nederland gedaan door TNO, in samenwerking met de industrie-partners Infraspeed Maintenance BV, Strukton en de NAM. Dit heeft uiteindelijk geleid tot een training aan de hand van een serious game (zie NVVKinfo 3-2016). In dit spel lossen teams in verschillende spelronden een praktijkgeval op uit het eigen bedrijf, waarbij zij worden geconfronteerd met een aantal verstoringen. Het spelverloop wordt bijgehouden via een logboek. Zowel het management van een organisatie(onderdeel) als de operationele mensen van diezelfde organisatie doorlopen de casus met de verstoringen. In een nabespreking van het spel vergelijken de deelnemers de verschillen en overeenkomsten met elkaar.

Zij bekijken wat de organisatie hier verder mee kan, ter vergroting van hun eigen veerkracht en die van de organisatie.

anticiperen

leren

Veerkracht hoekstenen

reageren

monitoren

Figuur 1 Belangrijkste hoekstenen veerkrachtige organisaties

geven deze training een meerwaarde. De NAM is verder bezig om gereedschappen te ontwikkelen om de in de training geleerde elementen in de dagelijkse praktijk te kunnen vasthouden. Eén mogelijkheid is bijvoorbeeld het uitgeven van een boekje over veerkracht in samenwerking met het initiatief HSELife UNIO (zie https://www.hselifeunio.com/) van de verenigde olie- en gasorganisaties. Wij zijn ervan overtuigd dat de capaciteiten van een organisatie op het vlak van veerkracht te versterken zijn wanneer het management regelmatig met de operationele mensen terugkijkt naar uitgevoerde werkzaamheden. Of dit op termijn ook gaat leiden tot een betere veiligheidsprestatie, moeten de statistieken uiteindelijk zichtbaar maken. Tot die tijd gaat de NAM leren van de zaken die bovenal goed gaan. Q John van Schie werkt bij de NAM aan het veerkrachtprogramma, Frank Guldenmund is onderzoeker/docent bij de sectie veiligheidskunde van de TU Delft.

Resultaten Na een pilotfase waarin de training in verschillende organisaties is getest en doorontwikkeld, is de training nu operationeel in de deelnemende organisaties. De eerste resultaten zijn veelbelovend. Het gesprek over de regelruimte en de aanpak van verstoringen geeft teams veel inzicht. En de positieve en energieke gevoelens die loskomen door het willen leren van de zaken die goed gaan,

Veerkracht is het vermogen succesvol te zijn onder telkens wisselende omstandigheden

Literatuur Grøtan, T.O. (2014). Hunting high and low for resilience: sensitization from the contextual shadows of compliance. Proceedings of the European Safety and Reliability Conference (ESREL) 2013, Amsterdam, 29 september-2 oktober 2013, p. 327-34.

Hale, A.R., & Hovden, J. (1998). Management and culture: the third age of safety. A review of approaches to organizational aspects of safety, health, and environment. In A. M. Feyer & A. Williamson (Eds.), Occupational Injury: Risk, Prevention and Intervention (pp. 129−165). London: Taylor-Francis.

Erik Hollnagel. How resilient is your organisation? An introduction to the Resilience Analysis Grid (RAG). Sustainable transformation: building a resilient organization, May 2010, Toronto, Canada, (hal00613986).

Hollnagel, E., Pariès, J., Woods, D.D. & Wreathall, J. (2011).

Resilience engineering in practice, a guidebook. Farnham (UK): Ashgate.

Weick, K. E., & Sutcliffe, K. M. Sutcliffe (2011). Management van het onverwachte. BBNC Uitgevers: Amersfoort.

Zuiderwijk, D., van der Vorm, J.K.J., et al. (2016) Versterken van veerkracht onder veranderende omstandigheden; operationele veerkracht als organisatievermogen – een introductie. Utrecht: SAF€RA/TNO (https://www.tno.nl/media/8131/versterken_van_ veerkracht_onder_veranderende_omstandigheden.pdf).

info– December 2016 nr. 4

17

Resilience Veerkrachtig handelen binnen kaders, normen en regels

Resilience:

van theorie naar praktijk

18

December 2016 nr. 4 –

info

Strukton Rail wil de organisatie, de werknemers en het management weerbaar (resilient) maken en leren anticiperen. Zo hoeven ernstige verstoringen niet tot rampen te leiden; stabilisatie en daarna een herstart is het doel. Anticiperen, monitoren, leren en reageren. Hoe is dat aangepakt?

TEKST KEES VAN DER BLOM

W

at mij opviel tijdens mijn voorbereidingen om het begrip resilience binnen de railsector en binnen mijn eigen Strukton Rail-organisatie meer bekendheid te geven? Dat collega-veiligheidskundigen het begrip nog niet goed kenden. Ze probeerden er een soort vertaling van te geven, maar konden het begrip binnen de railsector eigenlijk niet goed plaatsen. Kortom, een onontgonnen gebied.

Hoe het begon Het begrip en de achterliggende theorieën waren wel enigszins bekend. In de praktijk zijn de theorieën echter niet verder uitgewerkt en omgezet in beleid. Binnen de railsector gaat het hoofdzakelijk om houding en gedrag van werknemers, handhaving daarvan en belonen of straffen.

Op zich een heel logische gedachtegang waar we in de sector zeker verder mee moeten gaan. Een aantal collega’s en ik hebben echter het idee dat dit het niet alleen is, dat dit niet de enige weg is die we kunnen en moeten bewandelen.

Voor een aantal partijen uit de industrie en de railsector is het hoog tijd om te onderzoeken of we nog meer wegen kunnen inslaan die het bedrijf uiteindelijk op een hoger niveau van veiligheid kunnen brengen.

Vakmanschap Bij Strukton Rail kijken we naar vakmanschap. Volgens ons is vakmanschap één van de steunpilaren van het veilig en gezond laten functioneren van de organisatie. Wie is die vakman eigenlijk? ‘Kennis (en de vaardigheid om daar iets mee te doen) is een centraal begrip bij deskundigheid of vakmanschap’ (Baart, 2012). Gedegen kennis van het vak, maar ook kennis van dat waar je op een bepaald moment mee bezig bent, vormen de basis voor het onderkennen van onverwachte afwijkingen. Hoe kun je anders zien dat er afwijkingen ontstaan? Soms zijn deze afwijkingen in het begin heel subtiel. Maar ze kunnen leiden tot een ramp (denk aan de ramp met de Challenger). Het herkennen van subtiele

afwijkingen, daarop anticiperen en vervolgens beslissingen nemen, vereist kennis en vakmanschap.

Strukton Rail investeert in het ontwikkelen van vakmanschap. Het vormt een belangrijk onderdeel van het resilience-traject dat binnen de organisatie is gestart. Hiermee willen we bereiken dat we uit de vicieuze cirkel komen waarbij we van incident naar incident gaan, en proberen te leren van onze fouten. Wie wil er nu leren van fouten die anderen hebben gemaakt? Vaak onder omstandigheden waarvan we niet zeker weten dat die zich in exact dezelfde vorm zullen herhalen. Beter is het om afwijkingen te zien aankomen, de gevolgen te analyseren, hierop te anticiperen en vervolgens een beslissing te nemen. Zo ontstaat een klimaat waarin we gaan leren van de gebeurtenissen die goed gaan. We leren welke mechanismen van vakmensen ervoor zorgen dat zaken goed gaan en goed aflopen. Deze mechanismen willen we benadrukken, versterken en de vakmensen met behulp van trainingen nog beter maken dan ze al zijn.

Wat is resilience?

Onder veerkracht verstaan we het kunnen herkennen van afwijkingen en daarop tijdig actie ondernemen.

Het is dus iets wat je doet als organisatie of als persoon, voorafgaand aan en tijdens het werk. De uitdaging is om veerkrachtig te handelen binnen de gegeven kaders, normen en regels. Het bespreken van ervaringen binnen de organisatie versterkt dit vermogen. Hierdoor kan de organisatie van werkvoorbereiding tot uitvoering tot evaluatie beter omgaan met zulke situaties in de toekomst. Het helpt om veiliger en efficiënt te werken onder wisselende werkomstandigheden.

info– December 2016 nr. 4

19

Wie wil er nu leren van fouten die een ander heeft gemaakt?

Hiermee wil Strukton Rail de organisatie, de werknemers en het management weerbaar (resilient) maken en leren anticiperen, zodat ernstige verstoringen niet tot rampen leiden maar worden gestabiliseerd, waarna er een herstart kan plaatsvinden. Niet achterom, maar vooruit kijken. Anticiperen, monitoren, leren en reageren. Dit zijn de uitgangspunten van ons beleid bij versterken van het vakmanschap (naar Hollnagel, 2011).

Samenwerking Parijs Een resilience-theorie rol je niet zomaar uit. Daar is samenwerking voor nodig. TNO zocht binnen Europa naar partners die binnen het ‘SAF€RA TORC Consortium’ mee wilden werken om de theorieën te operationaliseren.

En deze vervolgens om te vormen tot trainingen waarbij operationele werknemers en managers kennismaken met resilience. Belangrijke vraag daarbij: wat kan hen helpen om problemen aan te pakken en tot een veilig en gezond einde te brengen? Uiteindelijk waren in Nederland Infra Speed Maintenance BV (IMBV), de NAM en Strukton Rail bereid om mee te doen om samen met TNO het onderzoek verder uit te rollen.

In oktober 2014 vond onze eerste bijeenkomst bij Dédale (Franse TNO, vooral gericht op de luchtvaart) plaats, waar onder andere Tør Grotan, Ivonne Harrera en David Woods aanwezig waren. Samen met hen hebben we de eerste stappen gezet naar een te ontwikkelen trainingsconcept.

Nederland In januari 2015 heeft Strukton Rail binnen de organisatie het startschot gegeven voor het ontwikkelen van de resilience-training. Samen met IMBV en de NAM is het onderzoek gestart naar de manier waarop de theorieën zich het beste lieten vertalen naar de praktijk. En naar welke trainingsvormen zich het beste lenen voor het aanleren van resilience-vaardigheden.

TNO heeft samen met de Nederlandse partners een trainingsmodel ontwikkeld en de resilience-uitgangspunten zijn in een spel verwerkt. We hebben het de ‘Veerkracht Game’ genoemd. Binnen de Strukton Rail-organisatie is daar een aangepaste versie van gemaakt voor infrawerkzaamheden. Met dat doel is een praktijkcasus omgewerkt naar een spel waarmee deelnemers de opdracht krijgen om een dilemma op te lossen. Een plotselinge gebeurtenis die ogenschijnlijk niet veel voorstelt, maar kan uitmonden in een rampzalige situatie. Juiste analyses, anticiperen en het uiteindelijk nemen van een goede beslissing (die weer tot een veilige en stabiele situatie leidt) bieden de deelnemers inzicht in hoe situaties uit de hand kunnen lopen en wat ze daaraan actief kunnen doen.

20

December 2016 nr. 4 –

info

Strukton Rail organiseert elk jaar een zogeheten winterschool. Daar krijgen meer dan 950 (inhuur)werknemers die binnen de organisatie een veiligheidstaak uitoefenen, veiligheidstrainingen aangeboden. De ‘Veerkracht Game’ vormde dit jaar één van de trainingsonderdelen. Uit de evaluatie kwam onder andere naar voren dat deze spelvorm de veiligheidsfunctionarissen goed beviel. Want anticiperen op basis van een analyse van de veranderde situatie leverde veel gespreksstof op en zinvolle discussie over oplossingen en kennisuitwisseling. De deelnemers ervaarden dit als een verrijking. Reden om op de volgende winterschool met deze trainingsvorm verder te gaan, waarbij we er nog een andere dimensie aan zullen geven.

Effectmeting Een belangrijke vraag is: wat is nu het effect? Zijn de inspanningen en investeringen zinvol en leveren ze meer en betere veiligheid en gezondheid op? Dit is een terechte vraag die ook binnen de Strukton Rail-organisatie gesteld is. In het kader van de implementatie van ‘Lean-SixSigma’ vindt er elke ochtend een LDM (Lean Daily Management) evaluatiemeeting plaats van uitgevoerde werkzaamheden.

Tijdens deze evaluatie worden daarbij extra vragen uit de ‘Veerkracht Game’ gesteld. Hiermee willen we inventariseren en later analyseren of er afwijkingen zijn opgetreden tijdens de uitgevoerde werkzaamheden, hoe de afwijkingen zijn herkend en hoe de problemen zijn geanalyseerd en vervolgens opgelost. Met die uitkomsten hopen we de effecten van de training zichtbaar te kunnen maken. Daarnaast willen we de mechanismen die werknemers ontwikkelen om problemen op te lossen omzetten in trainingsvaardigheden.

Maar dat is nu nog toekomstmuziek. Q Kees van de Blom is veiligheidskundige bij Strukton Rail.

Literatuur Baart, M. (2012). ‘Deskundigheid’ als factor bij het ontstaan van ongevallen: een te weinig gestelde diagnose in het ongevalsonderzoek? In: Mertens, F., et al. (Eds.), Methodische aspecten van het onderzoek naar ongevallen. Delft: Eburon, p. 152 e.v.

Hollnagel, et al. (Eds.) (2011). Resilience engineering in practice: a guidebook. Farnham (UK): Ashgate Publishing Ltd.

Column

Veiligheid in de zorg, zorgen over veiligheid?

V

oor mij heeft de zorg (even) gefaald, deze week overleed een bekende aan kanker. Zes jaar en drie operaties verder is de strijd gestreden, operaties om de tumoren te verwijderen, twee maal omdat bij de voorgaande het gevaarlijke materiaal niet volledig verwijderd werd of verwijderd kon worden. En dan is de mededeling “uitbehandeld”. Uitbehandeld, dus dat wordt wachten op het einde!

TEKST BRAM RIEDIJK FOTOGRAFIE FOTOBUREAU ROEL DIJKSTRA

Een behoorlijke tegenvaller en dan een beroep doen op het voorstellingsvermogen, is er nog veerkracht? Wat valt er nog te bedenken? Een ‘second opinion’? Waar ga je dan heen? De keuze valt op een ander medisch centrum in Nederland, het dossier wordt opgevraagd en de conclusie is snel getrokken: er is niets meer aan te doen. Hoe betrouwbaar/onafhankelijk is zo’n second opinion?, denk je dan als veiligheidskundige. Je zou toch op zijn minst een nieuw onderzoek verwachten, een andere invalshoek, andere technieken?!

Maar nee, niets van dit alles, gewoon even doorlezen en klaar is het ‘alternatieve onderzoek’. Als we de aandoening als een incident zien en het onderzoek als een mogelijkheid om de oorzaak te vinden en beheersmaatregelen te bepalen, dan zouden we – als ze dit in de industrie op die manier zouden doen – niet serieus worden genomen, lijkt mij. Waarom wordt het in de medische wereld dan wel op deze manier gedaan? Is het gebrek aan tijd, gebrek aan mogelijkheden of is het te duur?

Andere ervaringen leren dat er bij een second opinion in het buitenland, anders dan in België, wel een gedetailleerd onderzoek plaatsvindt en ja, misschien blijkt het resultaat hetzelfde maar dan weet je in ieder geval zeker dat je er alles aan hebt gedaan. De resterende veerkracht, als je daar nog van kan of mag spreken, kan zich dan richten op het naderende afscheid. De vraag is: hoever mag de vergelijking gaan van veiligheid in de zorg met die in de industrie? Gaat het bovenstaande betoog over de veiligheid in de zorg? Volgens de betrokkenen zeer zeker, maar wat vinden wij als veiligheidskundigen?

info – December 2016 nr. 4

21

Interview

Joy Oh: “Rampen zijn niet zelden een stimulans voor aanpassing van wet- en regelgeving en verandering van werkprocessen.�

Joy Oh, voormalig ministerie van SZW:

‘Baat bij bredere samenwerking’ Het onterechte onderscheid tussen arbeidsveiligheid en arbeidsgezondheid moet verdwijnen, zegt Joy Oh. Tot voor kort stortte hij zich bij het ministerie van SZW op die twee dossiers. Sinds oktober geniet hij van zijn welverdiende pensioen. Maar niet zonder een kritische noot achter te laten.

TEKST ROB JASTRZEBSKI

D

e samenleving is gebaat bij bredere samenwerking tussen veiligheidskundigen en arbeidshygiënisten. Tenminste, als effectievere preventie van arbeidsongevallen en beroepsziekten het doel is. Een helder pleidooi van Joy Oh, want met name op het gebied van veilig en gezond werken is er nog een wereld te winnen. Daarvoor moet het in zijn ogen onterechte onderscheid tussen arbeidsveiligheid en arbeidsgezondheid verdwijnen.

Oh begon zijn carrière bij het Directoraat-Generaal Arbeid van het ministerie van SZW in 1982. In de volgende 34 jaar heeft hij het overheidsbeleid voor arbeidsveiligheid en gezondheid niet alleen ingrijpend zien veranderen; hij heeft ook een wezenlijke inhoudelijke bijdrage geleverd aan die veranderingen. Zijn focus op aspecten van organisatie en veiligheidscultuur was een nieuwe benadering. En dat in een omgeving die werd gedomineerd door ingenieurs die vooral bezig waren met de ‘harde’ aspecten van arbeidsveiligheid, zoals technische veiligheidssystemen op installaties. Oh stond aan de wieg van de eerste veiligheidsmanagementsystemen en arbeidsveiligheidsrapporten; instrumenten die bedrijven hielpen bij het inrichten van hun intern veiligheids- en arbobeleid.

“Dat waren redelijk revolutionaire ontwikkelingen voor die tijd. De rapporten gaven de overheid inzicht in het reilen en zeilen bij die bedrijven en hadden in feite het karakter

van een vergunning. Op basis van de rapporten kon de overheid immers eisen stellen aan bedrijven om maatregelen te nemen voor veilig werken.”

Kantelpunt Een kantelpunt in het veiligheidsbeleid van SZW en ook in de carrière van Joy Oh was het millenniumjaar 2000. Het jaar van de vuurwerkramp van Enschede. Die ramp was volgens Oh een focusing event om dingen te veranderen.

“Rampen zijn niet zelden een stimulans voor aanpassing van wet- en regelgeving en verandering van werkprocessen. We werkten op het ministerie al enige tijd aan een nieuwe beleidslijn voor een bredere kijk op veiligheid en risicobeheersing. Een visie vanuit scenariodenken en betere analyse van de casuïstiek, om gegevens te verkrijgen als input voor preventie. Dat beleid moest ik ‘verkopen’ aan de ministeriële top en de politiek. De ramp opende als het ware een venster om de ambities voor meer arbeids-

Als je iets aan beleid wilt doen, moet je de cijfers kennen info– December 2016 nr. 4

23

veiligheid nieuw leven in te blazen. Er werd een beroep gedaan op onderzoekers met andere competenties. Mensen die door de cijfers van ongevalscasuïstiek heen kunnen kijken en achterliggende oorzaken kunnen blootleggen.”

Die urgentie was er volgens Oh al langer. Hij becijfert dat er jaarlijks circa 200.000 arbeidsongevallen worden geregistreerd in Nederland, waarvan 80 met dodelijke afloop.

In ongeveer 2.000 gevallen doet de Inspectie SZW onderzoek, wat heeft geleid tot een verzameling van meer dan 25.000 ongevalsdossiers. Oh: “De inspectie bekeek bij

“Het is paradoxaal: met betere informatieanalyse kun je beleid voeren dat veel beroepsziekten kan voorkomen, maar het medisch beroepsgeheim maakt dat juist onmogelijk.”

24

December 2016 nr. 4 –

info

haar onderzoeken over het algemeen alleen of de werkgever wel voldeed aan de wettelijke voorschriften. Maar al die ongevalsonderzoeken bevatten nog een schat aan informatie die inzicht geeft in de oorzaken en achtergronden, zodat we ervan kunnen leren. Die diepere beschouwing van arbeidsincidenten kreeg gestalte met de nieuwe methodiek voor scenarioanalyse, Storybuilder, waarmee we na 2000 zijn gaan werken. Nu kunnen we onderbouwd aan de Tweede Kamer uitleggen dat het veiligheidsmanagement van sommige bedrijven faalt en welke leer- en verbeterpunten we uit incidenten kunnen afleiden.”

Schuld bij de werknemer?

Daarmee zijn we terug bij veiligheidsmanagement en veiligheidscultuur, aspecten die als een rode draad door de activiteiten van Joy Oh heen lopen. Wat hem regelmatig dwarszat in de nasleep van ongevalsonderzoeken, is dat werkgevers de schuld zo gemakkelijk bij de werknemers zelf neerleggen. Die gewonde werknemer heeft zich toch gewoon niet aan de regels gehouden? Een gemakzuchtige uitvlucht, vindt Oh: “Want menselijke fouten ontstaan alleen in een omgeving waar de organisatie dat toelaat door een onvoldoende geborgd veiligheidsmanagement. Hoe belangrijk een bedrijfsbreed gedragen veiligheidsmanagement is, werd duidelijk in het programma Versterking Arbeidsveiligheid dat in 2003 van start ging. Dat richtte zich niet alleen op technische veiligheid en formele procedures, maar ook op de zo belangrijke factoren gedrag en cultuur. Hoe wordt veiligheid binnen de organisatie beleefd en uitgedragen? Houdt iedereen zich aan de regels voor veilig werken, spreken mensen elkaar erop aan, faciliteren management en directie ook dat werknemers de ruimte krijgen om hun eigen verantwoordelijkheid te nemen? Dat het programma succesvol was, bleek wel uit de cijfers.

Twintigduizend bedrijven die het programma omarmden, registreerden na het programma elf procent minder arbeidsongevallen dan een vergelijkbare groep bedrijven.”

Oh herinnert zich een anekdote tijdens de uitvoering van het programma. Daarbij trof een medewerker van de toenmalige Hoogovens een potentieel onveilige situatie op zijn werkplek aan. Na een Last Minute Risico Analyse (LMRA) nam hij de beslissing om een deel van het proces stil te leggen. “De volgende dag moest die medewerker bij de directie komen. In plaats van een uitbrander omdat er een kostbaar proces had stilgelegen, kreeg hij een compliment. Omdat hij goed had gehandeld in het belang van de veiligheid binnen de onderneming. Zo erkende een betrokken directie dat veiligheid in de haarvaten van de onderneming moet zitten. En dat een ongeval het bedrijf meer kosten en schade oplevert dan investeren in veiligheidsmanagement. Om op ieder niveau in de organisatie veilig gedrag te stimuleren, is het belangrijk dat veiligheid ook in de top van het bedrijf wordt gedragen. Dat toonde de toenmalige directie van Hoogovens aan.”

Beroepsziekten Van veiligheid naar gezondheid. Bij een nieuwe reorganisatie op het departement in 2013 wisselden de plaatsvervangers van de afdelingen Arbeidsveiligheid en Arbeidsgezondheid van stoel. “Dat opende voor mij een nieuwe wereld. Ik concludeerde dat ik dat al vijf jaar eerder had moeten doen”, zegt Oh. “Beroepsziekten, met name gerelateerd aan gevaarlijke stoffen, werden toen mijn belangrijkste dossier en daar bleek nog veel werk te verrichten.

We praten over jaarlijks meer dan 200.000 arbeidsgerelateerde, door een arts bevestigde ziektegevallen en

De vuurwerkramp van Enschede was een ‘focusing event’ om dingen te veranderen

over 3000 tot 4000 doden als gevolg van blootstelling aan schadelijke stoffen tijdens het werk. Dat zijn schokkende cijfers, maar een effectieve aanpak is lastig. Om te beginnen is het moeilijk om grip te krijgen op de exacte aantallen werkgerelateerde ziektegevallen. Omdat onderzoek hiernaar nog beperkt is en omdat het medisch beroepsgeheim artsen niet toestaat om die informatie openlijk te delen. Ik wilde met dezelfde methodiek als bij arbeidsveiligheid proberen om de achterliggende oorzaken van beroepsziekten te doorgronden, maar via de medische hoek kwam ik niet verder. Ik vond wel gehoor bij het FNV Bureau Beroepsziekten, dat zo’n 400 dossiers van schadeclaims in beheer heeft waarover de rechter een uitspraak voor schadevergoeding had gedaan. Het is paradoxaal: door betere informatieanalyse is beleid te voeren dat veel beroepsziekten kan voorkomen, maar het medisch beroepsgeheim maakt dat juist onmogelijk.”

Wat beroepsziekten volgens Oh moeilijk grijpbaar maakt is dat ze, in tegenstelling tot bedrijfsongevallen, minder zichtbaar zijn en soms jaren kunnen sluimeren. “Werkgevers proberen vaak onder de schuld uit te komen door te wijzen op mogelijke andere oorzaken, zoals een ongezonde levensstijl. Maar gelukkig is de jurisprudentie inmiddels zo ver dat rechters relatief snel overgaan tot het toekennen van schadevergoeding. Als er een mogelijk causaal verband met het werk is vast te stellen en er kan worden aangetoond dat de werkgever zijn zorgplicht heeft verzaakt. Bijvoorbeeld door mensen te laten werken zonder degelijke persoonlijke beschermingsmiddelen of in niet goed geventileerde ruimten.”

Oh bepleit krachtig om voor het beter inzichtelijk maken van de omvang en achtergronden van beroepsziekten gebruik te maken van dezelfde analysemodellen als die voor arbeidsveiligheid zijn gebruikt. Nu is het inzicht nog erg beperkt. Zo zijn dit jaar pas voor het eerst cijfers over de omvang van beroepsziekten opgenomen in de begroting van het ministerie van SZW. “Een eerste, maar belangrijke stap”, vindt Oh. “Want als je iets aan beleid wilt doen, moet je de cijfers kennen.”

Gescheiden vakgebieden combineren Eveneens een belangrijke ontwikkeling in zijn ogen is een onderzoek dat het RIVM momenteel uitvoert. Het gaat erom vast te stellen of de analysetools die voor arbeidsveiligheid worden gebruikt ook bruikbaar zijn voor analyse van beroepsziekten. Eind dit jaar worden de resultaten van dat onderzoek verwacht. Maar tools en analysemodellen zijn niet genoeg om het tij te keren. Hij vindt dat er ook in de uitvoering van arbeidsveiligheid en arbeidshygiëne het een en ander moet veranderen. Het zijn twee disciplines die men in zijn ogen ten onrechte als twee gescheiden vakgebieden beschouwt en die beslist nog niet dezelfde aandacht krijgen van werkgevers. Oh besluit: “Er zijn bij bedrijven veel meer veiligheidskundigen dan arbeidshygiënisten. We kunnen maatschappelijke winst boeken door die twee specialismen samen te voegen of tenminste veel beter te laten samenwerken. Zo kunnen we beschikbare kennis en capaciteit veel beter benutten. Beroepsziekten kosten de BV Nederland jaarlijks gemiddeld bijna vijfenhalf miljard euro. Daarnaast veroorzaken ze veel menselijk leed. Als we dat beeld radicaal kunnen verbeteren, door met gebundelde capaciteit voor veiligheid en gezondheid beter te adviseren en te sturen op veilig en gezond werken, dan moeten we dat niet nalaten.” Q

info– December 2016 nr. 4

25

Adviseren

Paradoxaal adviseren Tijdens een adviesgesprek loopt de adviseur vaak onbewust in de valkuil van de opdrachtgever. Die biedt namelijk zíjn perspectief op het probleem. Op basis van de redenering waarmee het probleem werd gecreëerd. Wanneer de adviseur die overneemt, leidt dit onherroepelijk tot ‘als we steeds doen wat we altijd doen, dan krijgen we wat we altijd krijgen’, ofwel een zichzelf vervullende profetie. Hoe komt dat?

TEKST CÉCILE DE ROOS EN FRANK GULDENMUND

P

aradoxaal adviseren lijkt op het toepassen van de techniek van het ‘omdenken’: ‘Wat je ook denkt, keer het om’ (Arden, 2008). Het doel van paradoxaal adviseren is om een andere redenering tegenover die van de organisatie te plaatsen. Wanneer je als adviseur met risico’s bezig bent, lijkt deze vorm van adviseren in het begin vreemd. Want veiligheidsadviseurs willen immers de risico’s voorkómen in een organisatie. Moeten zij dan niet kiezen voor zekerheid? Dat kan natuurlijk altijd. Maar door te kiezen voor zekerheid bestaat de kans dat zij de probleemsituatie in stand houden. Hier is de adviseur zich vaak niet bewust van. Voordat hij het beseft, gaat hij mee in de redenering van de opdrachtgever en stapt hij in de valkuil die hem wordt aangeboden. Aan de hand van een casus gaan we hier dieper op in.

Casus Zorginstelling Rijnland Rijnland is onderdeel van een grotere instelling voor gezondheidszorg met vijftien locaties. Ze hebben speciale opvang en behandelingen voor kinderen, jeugdigen, volwassenen en ouderen met psychische klachten en voor mensen met een verstandelijke beperking. Op een afdeling van Rijnland die bestaat uit 35 medewerkers, is 80 procent verpleegkundige. De afdeling is onderdeel van de sector Zorg. Het MT van de sector Zorg bestaat naast de sectormanager uit vier hoofden van Units en de manager HR. De manager HR heeft in een telefoongesprek aangegeven dat het niet goed gaat met het functioneren van de afdeling met 35 medewerkers. De verpleegkundigen klagen

26

December 2016 nr. 4 –

info

over elkaar, budgetten worden structureel overschreden, bij het afdelingshoofd en de teamleiders heerst ontevredenheid over het verzuim en het aantal incidenten neemt toe. De sectormanager wil graag een situatie zien waarin iedereen meer verantwoordelijkheid neemt voor het eindresultaat, er minder wordt geklaagd en medewerkers zich meer richten op het bereiken van afgesproken doelen en het omlaag brengen van het aantal incidenten.

Artikelenreeks ‘Adviseren’ Dit is het derde artikel in deze reeks. Adviseren is een van de kernactiviteiten van de veiligheidskundige.

Om als adviseur successen te kunnen boeken, is het niet voldoende alleen expert te zijn op veiligheidsgebied. Of het advies van de veiligheidskundige daadwerkelijk wordt opgevolgd, hangt namelijk af van verschillende factoren. Naast de inhoud zijn de rol, persoonlijke stijl van adviseren, aanpak en aansluiting met de ‘klant’ van doorslaggevend belang.

In elk artikel belichten we een bepaalde wijze of benadering van adviseren. Steeds koppelen we dit aan een theoretisch kader of model. Vervolgens passen wij het model toe op een casus, zodat duidelijk wordt hoe de theorie in de (advies)praktijk te gebruiken is.

Zelf een bijdrage leveren of een casus inbrengen?

Neem dan contact op met de redactie van NVVKinfo: nvvkinfo@veiligheidskunde.nl.

info– December 2016 nr. 4

27

De sectormanager wil vooral aandacht voor het gedrag van de medewerkers en een gezamenlijke inspanning om de cultuur vorm te geven. Hij heeft een eerste strategie geformuleerd waarin een nauwere afstemming met de andere afdelingen, betere resultaatafspraken, gedrag en meer sturen op afgesproken resultaat van de medewerkers, leidend zijn. De adviseur is uitgenodigd voor een intakegesprek.

De veiligheidskundige pakt het probleem aan dat de sectormanager hem aanbiedt. Hij neemt onbewust de positie in van de ‘redder’, meestal vanuit de wens om problemen van de opdrachtgever op te lossen. Daarmee neemt hij echter de aap van de ander op zijn schouders, goed bedoeld en onbewust. Wat leidt tot een voorbarige actie en het instandhouden van het probleem.

Onbewust overnemen De HR-manager opent het gesprek en uit haar zorg: “… er zijn ook veel incidenten de laatste tijd.” De adviseur is oprecht nieuwsgierig, maar onderdrukt die nieuwsgierigheid. Hij geeft aan dat er pasklare oplossingen zijn voor haar probleem: “Onlangs heb ik bij een andere klant precies hetzelfde probleem opgelost met een training voor veilig gedrag.” De HR-manager voelt zich niet begrepen, maar geeft dit niet aan. Ze doet haar armen over elkaar en is vervolgens stil. De sectormanager stelt daarna wat vragen over de klant: “Vertel er eens wat meer over, want ik wil écht ander gedrag bij onze verpleegkundigen zien.”

De veiligheidskundige vertelt zijn verhaal. De sectormanager ziet de training wel zitten: “Een prima idee om de verpleegkundigen een training te geven. Ook goed voor het veiligheidsbewustzijn. Kun je een offerte maken?”

Na vijf minuten onderbreekt de HR-manager het gesprek en zegt: “Dit is appels met peren vergelijken, wij zijn een zorginstelling, geen fabriek!” Wij zoeken een adviseur die ons kan helpen bij het oplossen van het probleem. Daarbij willen we dat de adviseur eerst de problemen in kaart brengt.” De veiligheidskundige begrijpt dit, maar geeft ook aan dat die training echt héél goed werkt bij die andere klant. De HR-manager voelt zich niet begrepen en sluit zich vervolgens af. Waarop de sectormanager akkoord gaat met het voorstel voor een training.

Uit de casus blijkt dat de adviseur onbewust de rol van ‘redder’ op zich neemt. Adviseurs willen anderen namelijk graag helpen. De kans bestaat dat daarmee het probleem opschuift van de opdrachtgever naar de adviseur. Het werkelijke organisatieprobleem waar alle spelers onderdeel van zijn, blijft daarmee onaangeroerd. Na de training zal het probleem waarschijnlijk blijven voortbestaan.

De redenering De redenering van deze organisatie ligt al besloten in de gebrekkige interactie tussen de HR-manager en de sectormanager. De HR-manager voelt zich niet gehoord, maar geeft dit niet aan. De sectormanager is degene die een snelle oplossing zoekt en af wil van het geklaag van zijn medewerkers. Na het gesprek loopt de HR-manager langs bij een collega. Zij baalt van de uitkomst.

Eenzijdig beheersen ‘Hoe houd ik het in de hand?’

Wederzijds leren ‘Mis ik iets?’

Uitgaan van je eigen standpunten en overtuigingen en je afsluiten van afwijkende informatie (ontkennen of negeren).

Ervan uitgaan dat je data en/of redenering onjuist of onvolledig zouden kunnen zijn (en dat je dus van de ander kunt leren).

Je gelijk proberen te halen, de ander overtuigen. Zenden, eenrichtingsverkeer.

Gelijk of ongelijk is niet belangrijk. Het gaat erom valide informatie uit te wisselen om gezamenlijk de beste richting/aanpak/oplossing te bepalen.

Spreken in termen van algemene conclusies en vage abstracties.

Onderzoeken van concrete en geldige data die ten grondslag liggen aan de abstracties.

Pijnlijke informatie (gedachten, gevoelens) onbesproken laten om gezichtsverlies te voorkomen en de situatie hanteerbaar te houden.

Valide en relevante informatie delen vanuit de veronderstelling dat je de ander daarmee de kans geeft te leren.

Tabel 1 Eenzijdig beheersen versus wederzijds leren (Ardon & Wassink, 2008)

28

December 2016 nr. 4 –

info

Hoe dan wel?

Om mee te helpen aan de oplossingen voor de organisatie, is het belangrijk in het adviesproces expliciet aandacht te besteden aan bestaande onzekerheden. De HR-manager is bezorgd en de sectormanager wil eenvoudig van het probleem af. Beiden zijn onderdeel van het probleem en daarmee ook onderdeel van de oplossing. Had de veiligheidskundige open vragen gesteld, dan was er een ander gesprek op gang gekomen en waren er meerdere oplossingen op tafel gekomen.

- Open vragen stellen geeft de opdrachtgever het idee dat de adviseur de kern raakt. In feite verkoopt de adviseur de ander aan zichzelf. Door open vragen te stellen krijgt de opdrachtgever veel meer het idee te worden gehoord en begrepen.

- Pak niet meteen het probleem of de rol aan die wordt aangeboden. In de casus is dat de rol van ‘redder’, het probleem zijn de verpleegkundigen.

- Wees u voortdurend bewust van eigen redeneringen en/of opvattingen.

- Onderzoek de houding van de ander door er specifiek en concreet naar te vragen: “Ik zie dat je je armen over elkaar doet, wat is er precies aan de hand?”

- Stel steeds open vragen: “Waar liggen jullie zorgen?

Wat speelt er precies?”

Het daadwerkelijk oplossen van problemen vraagt meestal om open interactie en een leerproces, in plaats van om eenzijdig beheersen (zie tabel 1). De open interactie helpt om het leerproces bij de ander (en bij jezelf!) op gang te brengen en te houden. Daarbij staan drie fasen centraal (Ardon & Wassink, 2008): 1. Geldige informatie verkrijgen.

2. Vrije en welingelichte keuze(n) maken op basis van die geldige informatie.

3. Interne betrokkenheid genereren bij de gemaakte keuze(n).

Fase 1: Geldige informatie verkrijgen Tijdens een adviesproces is het belangrijk om de juiste informatie te krijgen. En om valide informatie te gebruiken voor een onderzoek en diagnose. Zo zijn de uitkomsten van een medewerkerstevredenheidsonderzoek, ongevalscijfers of andersoortige meldingen valide zaken die u kunt meenemen. Maar denk ook aan de mening van een groep mensen over de zwakke en sterke punten van hun werk.

Zo kunt u meerdere aanpakken bespreken.

Fase 2: Vrije keuze maken Bij het maken van de keuze spelen opvattingen altijd een rol. Die van de adviseur en die van de opdrachtgever. De

De adviseur moet in een open interactie meerdere oplossingsrichtingen helpen formuleren

keuzemogelijkheden die zijn gecreëerd op basis van juiste en concrete informatie, zijn in ieder geval altijd relevant en dus bruikbaar. De opdrachtgever maakt hieruit uiteindelijk een vrije keuze.

Fase 3: Interne betrokkenheid voor keuze genereren Wanneer een manager besluit tot oplossing A of B, kan het zijn dat hij de adviseur vraagt om ook bij te dragen aan de oplossing. De opdrachtgever blijft echter hoe dan ook de probleemeigenaar. Omdat de keuze van de opdrachtgever goed geïnformeerd is (dus op basis van concrete en valide data), is de interne betrokkenheid voor de oplossing daardoor groter.

Conclusie De adviseur beweegt zich in uiteenlopende situaties.

De basisvaardigheden van adviseurs zouden zich daarom moeten richten op meer bewustwording van de rol die nodig is om het leerproces in een organisatie te bevorderen.

Daarop moet de adviseur in staat zijn in een open interactie meerdere oplossingsrichtingen te helpen formuleren.

Alleen dan kan de veiligheidskundige of arbodeskundige de arbeidsomstandigheden vooruithelpen. Q Cécile de Roos is zelfstandig organisatieadviseur en arbeids- en organisatiedeskundige. Frank Guldenmund is psycholoog en docent/ onderzoeker bij de Technische Universiteit Delft.

Literatuur Arden, P. (2008). Wat je ook denkt, keer het om. Houten: Spectrum.

Ardon, A.J., & Wassink, N. (2008). Als veranderingen niet meemaakbaar zijn. Wederzijds leren bij stagnerende verandering: een handelingsperspectief. Tijdschrift voor Management en Organisatie (M&O), 3/4, 264-280.

info– December 2016 nr. 4

29

(advertentie)

Veiligheidscongres 2017 Datum: 29 en 30 maart 2017 Locatie: congrescentrum Papendal Kijk voor meer informatie op: www.nvvkveiligheidscongres.nl

30

December 2016 nr. 4 –

info

Juridisch bekeken

Kelderluikcriteria

bij val uit

ziekenhuisbed

Een patiĂŤnte valt in een ziekenhuis op de spoedeisende hulp uit bed. Zowel de rechtbank als het hof houden het ziekenhuis aansprakelijk. De handelwijze van het ziekenhuis kan de toets aan de kelderluikcriteria niet doorstaan.

TEKST ROB POORT

info– December 2016 nr. 4

31

Juridisch bekeken

O

p 18 november 2008, even na tienen, wordt mevrouw X, groot en zwaar en aan één arm verlamd, opgenomen op de afdeling Spoedeisende Hulp (verder: SEH) van het VU medisch centrum in Amsterdam. Zij is thuis op de grond aangetroffen en was kort daarvoor ook al twee keer gevallen. Door haar onsamenhangende antwoorden kan niet goed worden vastgesteld wat er precies aan schort. Zij is onrustig, werpt de dekens van zich af, trekt monitordraden los en draait op de trolley. Familie is tijdens de opname niet aanwezig. Na een CT-scan en het inbrengen van een blaaskatheter zet de verpleegkundige de trolley waarop zij ligt in één van de vier behandelkamers. De kamer heeft een open verbinding met de centrale hal, maar ligt niet in het zicht van de balie. De trol-

ley is smaller dan een gewoon ziekenhuisbed. Het hoofdeinde kan niet strak tegen de muur worden gezet door de kabels en goten aan de muur.

De (zeer ervaren) SEH-verpleegkundige wordt om 13:40 uur weggeroepen. Zij zet de trolley in de laagste stand en doet de bedhekken aan de lange zijden omhoog. Vijf minuten later hoort men een bons. Een verpleegkundige ziet mevrouw X bij het hoofdeinde van de trolley op de grond liggen. Onderzoek wijst uit dat er sprake is van een vertraagd bewustzijn. De eerder gemaakte CT-scan laat (eenvoudig gezegd) bloedingen zien onder het schedeldak. Mevrouw X stelt VUmc aansprakelijk voor de schade als gevolg van haar val. De rechtbank acht het VUmc aansprakelijk omdat de wijze waarop het met mevrouw X is omgegaan de toets aan

de kelderluikcriteria niet kan doorstaan. VUmc gaat in beroep.

Oordeel gerechtshof De exacte toedracht van de val is niet meer vast te stellen. Daarom wordt ervan uitgegaan dat mevrouw X via het hoofdeinde van de trolley af is gevallen. De aansprakelijkheid moet worden beoordeeld aan de hand van de zorgvuldigheid die VUmc in het maatschappelijk verkeer jegens mevrouw X betaamt. Dit geschiedt aan de hand van de zogenoemde kelderluikcriteria (HR 5 november 1965, NJ 1966, 136). Dan worden de volgende aspecten beoordeeld: a. de mate van waarschijnlijkheid waarmee voor VUmc was te verwachten dat mevrouw X niet de vereiste oplettendheid en voorzichtigheid zou betrachten, b. de hoegrootheid van de kans dat ongevallen zouden ontstaan omdat mevrouw X die oplettendheid en voorzichtigheid niet zou betrachten, c. de mogelijke ernst van de gevolgen daarvan voor mevrouw X; d. de mate van bezwaarlijkheid van de te nemen veiligheidsmaatregelen.

Handelingen of nalaten van verpleegkundigen worden aan werkgever VUmc toegerekend. Als hun gedrag aan deze criteria niet overeenkomt met hetgeen van redelijk zorgvuldig en redelijk handelend verplegend personeel gezien de omstandigheden

Mevrouw X was zeer onrustig en dan was fixatie op zijn plaats geweest 32

December 2016 nr. 4 –

info

mocht worden gevergd, is VUmc aansprakelijk.

De toetsing Criterium a Mevrouw X was onrustig en dan was fixatie op zijn plaats geweest. Dat volgt ook uit de ‘Richtlijn vrijheidsbeperkende interventies in het VU medisch centrum’ van oktober 2005.

Volgens VUmc was de onrust niet zodanig dat het bedacht moest zijn op onvoorzichtig gedrag. Maar de (zelfs zeer ernstig genoemde) onrust staat verschillende malen vermeld op het SEH-formulier. Die onrust is niet afgenomen in de ruim drie uur dat zij op de trolley lag. Ook was mevrouw X niet steeds goed aanspreekbaar.

Daarmee had het voor de verpleegkundige (en dus voor VUmc) duidelijk moeten zijn dat er een reëel risico bestond dat mevrouw X niet voldoende voorzichtig en oplettend zou zijn, het gevaar van een val niet besefte en ook geen moeite zou doen om, door stil te blijven liggen, een val te voorkomen.

Criterium b Op SEH-afdelingen is het uit bed vallen van patiënten een algemeen gevaar. Dat wordt ook expliciet genoemd in De Richtlijn. De trolley was relatief smal, met open voet- en hoofdeind, en kon niet tegen de muur worden gezet. Ook in de laagste stand is de afstand tot de vloer nog circa 70-100 cm. Er was een aanmerkelijke kans dat mevrouw X door haar onrustige gedrag zou vallen. Daarbij doet niet ter zake of voorzienbaar was dat zij juist via het hoofdeind zou vallen. Dat risico bleef ook na het in de laagste stand zetten en het omhoog doen van de hekken. De trolley bleef immers aan twee kanten open en daarmee resteerde een serieuze kans op een val.

Criterium c Dat een val van de trolley voorzienbaar tot ernstige gevolgen kan leiden, staat niet ter discussie.

Criterium d Veiligheidsmaatregelen uitvoeren kon op twee manieren: door toezicht of door een veiliger ‘bed’. Toen de ver-

De Kelderluikcriteria zijn ook goed bruikbaar om na te gaan of een bedrijf aan zijn zorgverplichting heeft voldaan pleegkundige werd weggeroepen, had men de trolley zodanig kunnen neerzeten dat toezicht wel mogelijk was geweest door direct zicht vanaf de centrale balie. Dat dit het gevaar zou hebben verminderd, is niet gemotiveerd weersproken. Als de baliemedewerker mevrouw X naar het hoofdeinde had zien bewegen had hij niet alleen mevrouw X kunnen aanspreken of toeroepen, maar ook naar haar toe kunnen gaan. Dat aan het plaatsen van de trolley in de zichtlijn van de balie grote praktische bezwaren kleven, is niet onderbouwd. Dat geldt ook voor de retorische opmerking dat niet alle bedden tegen de balie kunnen staan omdat er dan niemand meer langs kan. Uit de plattegronden blijkt niet een zodanig ruimtegebrek. Bovendien waren niet alle patiënten op de SEH onrustig en verward op een vergelijkbare wijze als mevrouw X. Daarmee heeft VUmc niet voorzien in adequaat toezicht.

Het hof merkt op dat het niet mogelijk is om op elke patiënt toezicht te houden. Dat is ook niet vereist. Van belang is dat er geen extra maatregelen zijn genomen om te zorgen voor toezicht op de onrustige en verwarde mevrouw X. Daarnaast had men mevrouw X op een ‘gewoon’ ziekenhuisbed kunnen leggen of op een trolley met valbescherming aan het hoofd- en voeteneinde. Dat zou het risico op een val aanzienlijk hebben verkleind. Niet betwist is dat dergelijke trolleys toen al verkrijgbaar waren en in andere ziekenhuizen ook in gebruik zijn. Het VUmc heeft alleen het niet toereikende argument aangevoerd dat het

nooit werkte met trolleys met dergelijke valbescherming en dat die dus ook niet beschikbaar waren.

De conclusie Dit alles leidt voor het hof tot de conclusie dat VUmc tekort is geschoten in de zorg die van hem jegens mevrouw X kon worden gevergd. VUmc had zich naar maatstaven van maatschappelijke zorgvuldigheid anders behoren te gedragen dan het heeft gedaan. Het beroep wordt verworpen, met uitzondering van de hoogte van de proceskosten.

Aantekening De kelderluikcriteria, geformuleerd door de Hoge Raad in 1965 (het zogeheten Coca Cola-arrest), komen hier uitvoerig aan de orde. Daaruit blijkt eens te meer het belang van deze criteria voor de juridische beoordeling van gevaarzetting in verband met de onrechtmatige daad (art. 6:162 BW). De Hoge Raad gaf in dit arrest de factoren voor de beoordeling of iemand maatregelen moet nemen om te voorkomen dat een bepaalde potentieel gevaarlijke situatie tot letsel leidt bij een ander. De criteria genoemd onder a t/m d zijn ook goed bruikbaar om na te gaan of een bedrijf aan zijn zorgverplichting heeft voldaan. Q Bron: Gerechtshof Amsterdam, 24 mei 2016, ECLI:NL:GHAMS:2016:2005

Mr. ing. R.O.B. Poort is jurist en veiligheidskundige. www.bureaupoort.nl.

info– December 2016 nr. 4

33

‘A Process Safety Approach to Critical Operations’

Hulp van Decision Support Tools Schepen in de offshore-industrie maken veelal gebruik van Dynamic Positioning.

Het aantal incidenten met het gebruik van dit systeem nam op zeker moment om allerlei redenen toe. Een manier om het aantal incidenten terug te brengen is de implementatie van een Decision Support Tool.

TEKST ROB HEIJMAN

34

December 2016 nr. 4 –

info

Procesveiligheid

Wat is een Decision Support Tool?

Een Decision Support Tool zoals gebruikt op schepen geeft triggerpoints voor een risico-evaluatie en geeft ook aan wie hierbij betrokken moet zijn. Een Decision Support Tool vormt een link tussen Ontwerp (schip), Mensen (operators) en Werkzaamheden (project). Het idee erachter is dat veel risico’s van operationele aard zijn en daarmee op de werkvloer zijn te managen. Bovendien is het niet altijd mogelijk of wenselijk om een schip op de veiligste manier technisch te configureren. Wijkt men af van de meest robuuste configuratie, dan moet men dit onderbouwen met een deugdelijke risico-evaluatie die is opgesteld door alle belanghebbenden. Bij een dergelijk besluit moet het hoger management ook zijn betrokken, dat kan niet alleen op het schip worden genomen. Het verschil tussen deze aanpak en de gangbare manier van werken tot ongeveer tien jaar geleden? Het scheepsmanagementteam (kapitein en hoofdmachinist) nam destijds dit soort beslissingen. Er vond daarover zelden overleg plaats met de klant of de projectmensen.

Achtergrond

S

chepen in de offshore-industrie maken tegenwoordig vooral gebruik van Dynamic Positioning.

Dit is een geïntegreerd systeem dat ervoor kan zorgen dat een schip op één positie blijft door gebruik te maken van de schroeven. Het is een technisch zeer complexe installatie die bestaat uit onderdelen van verschillende producenten (motoren, schroeven, netwerken, sensoren, computersysteem). Een operator bedient het geheel.

De complexiteit van deze schepen stelt hoge eisen aan de bemanning (operators). De afgelopen jaren is de wereldwijde vloot van deze zeer moderne schepen drastisch uitgebreid. Dit heeft gezorgd voor een grote toename van nieuwe mensen op deze schepen. Mensen met ervaring werden weggekocht door concurrerende bedrijven. Of een bedrijf besloot om een ervaren bemanning op te splitsen over drie of vier nieuwe schepen en de openstaande vacatures te vervullen door nieuwe mensen met minder ervaring.

Door het toegenomen gebruik en de onervarenheid van de operators nam het aantal incidenten met het gebruik van Dynamic Positioning toe. Een manier om het aantal incidenten terug te brengen, is de implementatie van een Decision Support Tool.

Een van de eerste Decision Support Tools is eind jaren 90 ontwikkeld voor een olieboorcampagne in de Noorse sector van de Noordzee. Deze basis is de laatste jaren meer verfijnd en uitgewerkt. Met de publicatie van de DP Operations Guidance door het Dynamic Positioning Committee van de Marine Technology Society in 2010 kwam er meer acceptatie in de offshore-industrie.

De meeste moderne schepen in de offshore industrie hebben een klasse 2 of klasse 3 DP-certificaat. Dat houdt in dat deze schepen een Failure Mode and Effects Analysis (FMEA)-document hebben. Hoewel er goede richtlijnen zijn voor dit type document (zoals DNV RP D-102), is er een enorm verschil in kwaliteit tussen FMEA-documenten.

Ze zijn daardoor niet altijd even duidelijk voor de eindgebruiker (scheepsbemanning). Het is niet ongewoon dat een schip anders is geconfigureerd dan beschreven staat in de FMEA. In tegenstelling tot de ruimtevaart, is het in de scheepvaart geaccepteerd dat machines of onderdelen kapot kunnen gaan. Voor schepen met een klasse 2 of 3 DPcertificering is het de bedoeling dat het schip, ook als er een fout is gemaakt, op dezelfde plaats blijft. Dat maakt het mogelijk om de werkzaamheden veilig stop te zetten.

Bij een onjuiste configuratie van een schip kan één fout een sneeuwbaleffect veroorzaken, waarmee een schip een black-out zou kunnen krijgen (helemaal geen vermogen) en totaal stuurloos wordt. Aangezien dit soort schepen vaak dicht bij andere objecten werkzaam is (soms zelfs minder dan 10 meter), kan dat grote gevolgen hebben.

info– December 2016 nr. 4

35

Decision Support Tool Het gangbare formaat van een Decision Support Tool is een Word-bestand of Excel spreadsheet. Maar er zijn inmiddels ook al enkele versies beschikbaar voor de iPad, met links naar de FMEA. Titleblock of Titel Hier staan belangrijke items met betrekking tot de operatie of eventuele beperkingen.

Configuration section Deze sectie is zoals het schip aan het werk (project) begint. Hier staat bijvoorbeeld hoeveel motoren er moeten draaien, hoe de schakelborden opgezet moeten zijn, en dergelijke. Deze sectie heeft 2 kolommen.

Groen: alles is 100%.

Blauw: er zijn onderdelen die niet 100% zijn en waar een risico-evaluatie nodig is. Bijvoorbeeld: er is een motor niet beschikbaar in verband met onderhoud.

Criteria section Deze sectie heeft 4 kolommen.

Groen: alles is in orde.

Blauw: er is een kleine degradatie.

Geel: er is een serieus probleem. Er is een fout en als zich nog een fout voordoet, zal het schip niet meer op positie blijven.

Rood: er is een groot probleem, het schip kan niet meer op positie blijven.

Simops sectie (simultaneous operations) Staat voor gelijktijdige werkzaamheden in hetzelfde gebied. Wanneer er meerdere schepen werkzaam zijn, geeft deze sectie aan wanneer er een verdere risico-evaluatie moet plaatsvinden. Hier is vooral het notificatieproces belangrijk.

Werking spreadsheet Bij het opzetten van een spreadsheet (zie kader) worden alle punten vermeld die een probleem kunnen veroorzaken bij het op positie houden van het schip. Het is een technische analyse van het schip waarbij de FMEA onontbeerlijk is, evenals kennis van incidenten in de industrie.

Gaat er een onderdeel van groen naar blauw, dan staat in de blauwe kolom wat er moet gebeuren. Over het algemeen is dit een consultieve status met een (snelle) risicoanalyse door de operationele mensen op het schip. Voorbeeld: een stuurmotor van een schroef (thruster). Iedere schroef heeft twee stuurmotoren die altijd draaien. Eén stuurmotor lekt olie en een reparatie is nodig. De verwachting is dat die reparatie drie uur duurt. Er volgt een gesprek met de belanghebbenden (kapitein, hoofdmachinist, uitvoerder en klant). Zij bespreken de gevolgen en het effect op het project is duidelijk. Er volgt een aantekening in het journaal.

Valt tijdens de reparatie de schroef uit, dan is iedereen al in een verhoogde staat van paraatheid. Zoals eerder vermeld zal het schip ook in deze situatie op dezelfde plaats blijven, maar afhankelijk van de configuratie van het schip kan het nu in de gele kolom terechtkomen. Meestal betekent dit dat de werkzaamheden die het schip uitvoert op

36

December 2016 nr. 4 –

info

een veilige manier moeten worden beëindigd tot de schroef weer volledig beschikbaar is. Vaak is er iemand van de walorganisatie betrokken bij de beslissing wanneer het schip de projectwerkzaamheden weer kan hervatten.

Dit laatste is vooral belangrijk bij gecompliceerde fouten waarbij de root cause (onderliggende oorzaak) niet volledig duidelijk is voor de scheepsbemanning of zij die over het hoofd ziet.

De eenvoud van de spreadsheet maakt het voor de operator gemakkelijk en overzichtelijk om na te gaan welke punten belangrijk zijn voor het schip waarop hij werkzaam is. Het is echter nog steeds de bedoeling dat deze mensen de FMEA weten te vinden. Deze spreadsheet is dus geen vervanging van een FMEA.

Verdere Ontwikkelingen Het voorgaande heeft betrekking op moderne schepen die gebruik maken van Dynamic Positioning. Met de publicatie van de MTS-DP Guidelines werd het succes van deze aanpak ook gedeeld met de industrie. Het gevolg was dat DNV besloot tot eenzelfde aanpak, maar dan met betrekking tot de stabiliteit en waterdichte indeling van schepen (vessel integrity). Dit resulteerde in publicatie van DNV-RP H-104, Ballast, Stability and Watertight Integrity – planning and ope-

Het is cruciaal dat de ontwikkeling van Decision Support Tools ligt bij mensen met kennis van zaken

rating guidance. Hoewel minder bekend dan het DP Guidance-document, gebruiken diverse bedrijven het. Ook hier is de achterliggende gedachte dat het niet altijd mogelijk is om tijdens werkzaamheden aan de eisen van het classificatiebureau te voldoen. Een typisch voorbeeld is de waterdichte indeling van een schip. Ballasttanks behoeven jaarlijkse inspectie. Boorschepen blijven echter soms wel enkele jaren onafgebroken op zee. Zodra een tank wordt geopend, heeft dit effect op de reststabiliteit als er op dat moment een ongeval gebeurt (bijvoorbeeld een botsing).

Met een juiste risico-evaluatie zijn maatregelen te nemen om het risico te beperken, bijvoorbeeld geen supply-boot aan de zijde waar een tank open is voor inspectie.

Er zijn ontwikkelingen gaande om eenzelfde systeem te ontwikkelen voor Blow Out Preventers (BOP’s). Ook hier gaat het om een technisch complex systeem met afsluiters, sensoren, et cetera om in geval van nood een boorput af te sluiten.

Beperking Het gebruik van een Decision Support Tool is vrij intuïtief.

Het is echter cruciaal dat ze ontwikkeld worden door mensen met kennis van zaken. Het cut-and-paste-syndroom kan de toegevoegde waarde van een goede Decision Sup-

port Tool tenietdoen. Aan het uiteindelijke resultaat (de spreadsheet) is de diepgang van de technische analyse niet af te lezen.

De ervaring heeft geleerd dat een juist gebruik van dit soort Decision Support Tools het aantal serieuze incidenten doet afnemen. Mensen raken beter bekend met de technische installatie waarmee ze werken. En bepaalde vooroordelen over de juiste configuratie van een technische installatie worden uit de weg geholpen. Het systeem werkt goed bij gecompliceerde technische installaties die op verschillende manieren te configureren zijn. Q Rob Heijman werkt bij Dutch Marine Solutions.

Referenties: DP operations guidance part 1, Part 2 and appendices ( www.Dynamic-positioning.com ) DNV RP E-307 Dynamic Positioning System – Operation Guidance DNV RP H-104 Ballast, Stability and Watertight integrity – Planning and Operating guidance DNV RP D-102 Failure Mode and effect Analysis of redundant systems IMO MSC Circular 645 (1994) IMCA M103 – Guidelines for the Design and Operations of Dynamically Positioned Vessels IMCA M181 - 10 year incident analysis IMCA M220 – Guidance on Operational Activity Planning

info– December 2016 nr. 4

37

NVVKprijs Omgaan met EMV op de werkvloer

Radiostraling

door antennes

Alle discussies over elektromagnetische velden zijn gebaseerd op de gevolgen voor het publiek. Wat gebeurt er met de monteurs die dagelijks deze antennes plaatsen? Daarop focust zich de scriptie van Hans Albers, die ‘Omgaan met radiostraling op de werkvloer’ als centraal thema heeft.

TEKST HANS ALBERS

D

e komst van de mobiele telefonie is vanaf het begin gepaard gegaan met de angst voor de gevolgen van radiostraling (of elektromagnetische velden, EMV). Deze angst komt vooral voort uit onwetendheid wat radiostraling nu precies doet en wat de gevolgen zijn, op de korte en lange termijn. Mijn scriptie heeft zich voornamelijk gericht op monteurs en engineers die dagelijks aan het werk zijn voor de mobiele operator.

Onderzoeken Als eerste is onderzocht wat het frequentiespectrum is, welke frequentie we voor welke toepassingen gebruiken en welke frequenties de mobiele operators gebruiken. Bij EMV is met name het grote verschil tussen ioniserende en non-ioniserende straling van belang. De radiostraling uit mijn scriptie is non-ioniserend en zorgt dus niet voor verandering in het menselijk DNA. Meerdere internationale onderzoeksinstituten hebben de gevolgen van EMV onderzocht. Zoals CENELEC (Comité Européen de Normalisation Electrotechnique; oftewel de

38

December 2016 nr. 4 –

info

Europese Commissie voor Elektrotechnische Standaardisatie), het ICNIRP (International Commission for Non-Ionizing Radiation Protection) en de WHO (World Health Organization). Op nationaal niveau zijn het met name het Antennebureau, de Gezondheidsraad en de Arbeidsinspectie die onderzoek doen.

Uit deze nationale en internationale onderzoeken is naar voren gekomen dat radiosignalen wel degelijk invloed hebben op het menselijk lichaam. Elektromagnetische velden zijn in staat om objecten op te warmen, en dus ook het menselijk lichaam. Dat opwarmen gebeurt echter pas bij een voldoende hoge veldsterkte en frequentie. Het menselijk lichaam heeft geen last van opwarming bij de elektromagnetische velden die dagelijks in de natuur voorkomen. Het menselijk lichaam kan wel opwarmen, maar de natuur zorgt ervoor dat het ook weer afkoelt als de stralingsbron wordt weggenomen. Het proces herstelt zich zonder nadelige gevolgen.

Een toename van de lichaamstemperatuur door langdurige blootstelling aan radiosignalen kan wel leiden tot allerlei vervelende bijwerkingen, zoals misselijkheid, hoofdpijn,

braakneigingen, tot moeilijkheden met het uitvoeren van fysieke en mentale taken. Deze symptomen verdwijnen met het wegnemen van de stralingsbron of het vergroten van de afstand tot de stralingsbron, maar ze zorgen wel voor aanzienlijk onwelbevinden.

De gezondheidseffecten op korte termijn zijn dus wel inzichtelijk. Voor de lange termijn kunnen alle onderzoekscommissies (nog) geen antwoord geven. Dit komt omdat de laatste technieken als UMTS, 3G en 4G nog zo nieuw zijn dat de gevolgen gewoonweg nog niet te meten zijn. Aan de hand van de onderzoeken heeft het ICNIRP blootstellingslimieten vastgesteld in het frequentiegebied van 0 Hz tot 300 GHz. Hierbinnen vallen ook de frequenties voor mobiele telecommunicatie en wifitechnieken. In 1999 heeft de Raad van de Europese Unie de richtlijnen van ICNIRP aanbevolen aan de lidstaten. Ook Nederland hanteert ze. Het Antennebureau heeft de blootstellingslimieten gepubliceerd. De eenheid van elektrische veldsterkte is het aantal Volt per meter, kortweg V/m. De limieten voor het algemeen publiek zijn waarden die voor 24 uur per dag gelden. Voor werknemers die werken in de buurt van zendinstallaties geldt een ander maximum, gemeten over 6 minuten voor een maximale duur van 8 werkuren (zie tabel 1).

Werknemers 61 V/m 85 V/m 90 V/m 127 V/m 137 V/m

De antennebouwer Na de theorie kijken we naar het werkgebied van de antennebouwer. Er zijn drie antennesoorten: omni-directioneel (360 graden), sectorantenne (bijvoorbeeld in een hoek van 120 graden) en richtantennes (een hoek van enkele graden). Onderzocht is wanneer een antennebouwer werkzaam is nabij een antenne. En waar is deze antennebouwer dan aan het werk ten opzicht van de antenne?

Staat de antennebouwer ervoor, ernaast of erachter? Dat maakt nogal een verschil. Als een antennebouwer achter een sector- of richtantenne staat, is de radiostraling nihil en kan de bouwer met een gerust hart aan het werk.

Met behulp van de arbeidshygiënische strategie zijn maatregelen te nemen die de kans op blootstelling aan radiosignalen reduceren of zelf volledig wegnemen. Dit kan middels markeringen in het werkgebied (met name daken) of het uitschakelen van in werking zijnde antennes.

Dit laatste zullen de eigenaren van deze antennes zeker niet waarderen. Zij zullen meteen vragen: laat maar zien dat het nodig is.

Oplossingen En dat is precies de moeilijkste vraag. Laat het maar zien.

Radiostraling kun je niet zien, ruiken of voelen. De anten-

Algemeen publiek 28 V/m 39 V/m 41 V/m 58 V/m 61 V/m

Frequentie 10-400 MHz 800 MHz 900 MHz 1800 MHz 2000 MHz en hoger

Tabel 1 Blootstellingslimieten in het frequentiegebied van 0 Hz tot 300 GHz

info– December 2016 nr. 4

39

nebouwer merkt het pas als het te laat is. Hij wordt misselijk en duizelig en voelt zich verre van plezierig. Om aan deze vraag te voldoen is geavanceerde apparatuur nodig die radiostraling kan meten. Veel aannemers in de telecombouw hebben niet het budget om voor iedere antennebouwer een meetapparaat aan te schaffen. En sommige meetapparatuur is schrikbarend duur.

In het verlengde van deze scriptie is aanvullend onderzoek verricht naar meetapparatuur. De conclusie: met name één apparaat doet precies wat een antennebouwer ervan verwacht: het geeft een alarm af bij overschrijding van de EMV-waarden. Een simpele alarmbel, als het ware. Een antennebouwer wil geen ingewikkelde meetprocedures uitvoeren op locatie. Die zijn vaak tijdrovend en moeilijk.

Maar die simpele alarmbel is nog steeds een forse investeringen voor aannemers.

EMV of radiostraling is ongrijpbaar en veel bedrijven houden dit probleem liever stil. Want: vaak gaat het goed! En waarom kostbare investeringen doen als het toch bijna nooit mis gaat? Omdat de gevolgen op de lange termijn niet helder zijn, schuift men de problemen graag van zich af. Veel monteurs en engineers hebben wel eens blootstelling aan EMV meegemaakt. Ze werden lichtelijk onwel en zijn gestopt met de werkzaamheden en weggelopen van de bron. Maar ze halen er ook hun schouders over op.

Ze vinden het aan de ene kant geen issue, aan de andere kant is er toch enige bezorgdheid.

Deze scriptie heeft de interesse gewekt van veel collega’s binnen de organisatie en daarbuiten. Mijn persoonlijke mening is dat er apparatuur beschikbaar moet zijn die de antennebouwers kan waarschuwen. Wordt de antennebouwer blootgesteld aan EMV, dan is het zaak om de bron weg te nemen. Dit kan op verschillende manieren. Door

40

December 2016 nr. 4 –

info

Uit alle onderzoeken komt naar voren dat radiosignalen wel degelijk invloed op het menselijk lichaam hebben de werkzaamheden ergens anders uit te voeren, weg van de bron. Door de bron uit te schakelen. Of door (tijdelijke) reducering van het uitgestraalde vermogen zodat de straling beneden de toegestane grens blijft.

Het simpelweg uitbannen van alle radiostraling is ondenkbaar. De wereld van vandaag kan niet zonder radiostraling.

Denk maar aan afstandsbedieningen, detectiepoortjes, smartphones, DECT-telefonie, de magnetron. Hoe zou de wereld eruit zien zonder al deze luxegoederen? Maar ... ‘meten is weten’ is een goed begin. Q

Hans Albers werkt als KAM-manager bij TWS Wireless. Dit artikel is gebaseerd op de scriptie ‘Werken in de nabijheid van radiostraling van antennes. Omgaan met radiostraling op de werkvloer’ die hij schreef in het kader van de MVK-opleiding.

Nieuwe dingen

De HRO Quick scan De HRO Quick scan is een verkorte versie van een uitgebreide scan waarin alle kenmerken en condities van HRO (High Reliability Organisations) aan de orde komen. In plaats van 120 vragen gaat het bij de Quick scan om slechts 30 vragen, verdeeld over tien thema’s. Het invullen kost zo’n 10 minuten. Na het invullen van de Quick scan krijg je binnen 24 uur per mail een rapportage opgestuurd. Die geeft de invuller een beeld van het dagelijks gedrag binnen zijn organisatie of team. En het geeft een goede indruk van wat er met HRO en niveau 4/5-gedrag wordt bedoeld. www.a13c.nl/de-hro-quickscan/

Critical Thinking in Safety Van 16 tot 20 januari 2017 organiseert de Universiteit van Lund weer een Learning Lab: het startschot voor een nieuwe lichting van de Master Human Factors & System Safety. Het Learning Lab staat ook open voor andere deelnemers. Het Lab biedt een introductie in het vakgebied en de nieuwe kijk op veiligheid. www.humanfactors.lth.se/learninglaboratories/

Boeken De afgelopen maanden is een aantal interessante vakboeken verschenen.

Sidney Dekker heeft een derde, compleet bewerkte en herschreven editie van zijn klassieker Just Culture uitgebracht. De volledige titel van het boek is ‘Just Culture: Restoring Trust and Accountability in Your Organization’ (ISBN 9781472475787), wat aangeeft dat de nadruk iets is verschoven ten opzichte van de eerdere versie. Met name krijgt de lezer een aantal andere visies op ‘accountability’ gepresenteerd. www.crcpress.com

‘Risky Conversations, The Law, Social Psychology and Risk’ is een verzameling van discussies tussen de sociaal psycholoog Robert Long, advocaat Greg Smith en organisatiedeskundige Craig Ashhurst over het begrip van risico. Het boek gaat vergezeld van 22 video’s over een groot aantal verschillende onderwerpen, waaronder Macondo, papierwerk, root causes, cultuur and meer.

Risky Conversations The Law, Social Psychology and Risk

In de Nederlandse taal verscheen ‘De norm ISO 45001. Veiligheidsmanagementsystemen’ door Jan Dillen. Op 258 pagina’s bespreekt de auteur de norm paragraafsgewijs. Hoe kan een organisatie de risico’s op het gebied van welzijn en veiligheid beheersen met behulp van de norm? En hoe kan zij diverse managementsystemen integreren? www.innipublishers.com

Dr Robert Long, Greg Smith and Craig Ashhurst

www.humandymensions.com

info– December 2016 nr. 4

41

Boekbespreking

Safety myth 101: 123 veiligheidsmythen te lijf Carsten Busch heeft de zware taak van ‘mythbuster’ op zich genomen. Een aantal veiligheidskundige mythes die hij onder andere aan de orde stelt op zijn blog mindtherisk.com, heeft hij onlangs gebundeld en aangevuld in zijn boek Safety myth 101. Een geestig boek dat tot nadenken stemt.

TEKST FRANK GULDENMUND

J

e zou ze de kost moeten geven, de mensen die zweren bij de driehoek van Herbert William Heinrich of zijn infame 88:10:2 ratio.

Dergelijke modellen en verhoudingen zijn zo ingeburgerd, lijkt het, dat zij schaamteloos keer op keer worden herhaald. Het moet maar eens uit zijn met die onzin, moet Fred Manuele hebben gedacht, en schreef er een artikel over en wijdt er een mooi hoofdstuk aan in zijn boek ‘On the practice of safety’ uit 2013.

Wetenschappelijk bewijs Wetenschappelijk bewijs. Mensen, en dus ook veiligheidskundigen, gebruiken dit ‘keurmerk’ regelmatig om hun woorden kracht bij te zetten.

Want als het ‘wetenschappelijk’ is bewezen, is er geen speld meer tussen te krijgen. Laat ik u uit de droom helpen: iets wat ‘wetenschappelijk’ is

42

December 2016 nr. 4 –

bewezen, heeft geen eeuwigheidswaarde. Bovendien is de vraag hoe dat wetenschappelijk bewijs is geleverd. Met andere woorden: wat is de kracht van het bewijs?

De kracht van Heinrichs ‘wetenschappelijk bewezen’ driehoek en ratio is ‘Stapelachtig’. Ik hoop dat u begrijpt wat ik bedoel. Heinrichs ‘data’ zijn nooit gelokaliseerd, evenmin als die van Diederik Stapel. Maar dit is maar een topje van de veiligheidskundige ijsberg; we hebben (veel) meer olie op het vuur nodig om deze te smelten. Want mythes te over in veiligheidsland, waarvoor vaak geen enkel bewijs bestaat. Nu weet ik wel, je hoeft geen weerman te zijn om te weten uit welke hoek de wind waait (Bob Dylan). Maar enige terughoudendheid bij ‘van horen zeggen’ en onderbuikgevoelens is op zijn plaats, lijkt mij.

Dat brengt mij bij Carsten Busch.

info

Op het nachtkastje Carsten heeft de zware taak van ‘mythbuster’ op zich genomen.

Veiligheidskundige mythes die hij, onder andere, ook aan de orde stelt op zijn blog mindtherisk.com. Een aantal van deze mythen heeft hij onlangs gebundeld en verder aangevuld in een Engelstalig boek (de Nederlandse versie komt eraan!) dat u gerust op uw nachtkastje kunt leggen.

Elke avond voor het slapen gaan één mythe slopen, een nachtje erover slapen, en de volgende dag ontnuchterd aan de slag. Ik zie het eigenlijk wel voor me.

Carstens boek telt zeven secties: een algemeen deel over veiligheid en risico (en wat dies meer zij), de veiligheidsprofessional (de veiligheidskundige is niet meer van deze tijd), veiligheidsmanagement (altijd goed), cultuur (altijd lastig), veilig-

heidsindicatoren (hoe meer, hoe beter, nietwaar?), ongevallen en incidenten en hun oorzaken (complex!) en risico en risicoanalyse (een veiligheidsprofessional kan niet zonder).

Iedere sectie wordt kort door Carsten ingeleid en vervolgens uitgebreid van voetnoten en eindnoten voorzien. Het boek heeft in dit opzicht iets weg van de exegese van een Vroegmiddeleeuwse tekst. Aan het eind van elke sectie geeft hij ten slotte bruikbare verderleessuggesties; verdiepende literatuur, zeg maar.

123 mythes

Safety myth 101, Carsten Busch ISBN 9788269037708 (pbk), Mind the Risk, 2016

En dan de mythes. Het zijn er 123.

Een tuiltje voorbeelden: ‘gezond verstand’ gebruiken, diploma’s maken de professional, humor en veiligheid, ‘gouden regels’, ISO-certificatie, brokkenmakers, ‘leidende’ en ‘volgende’ indicatoren, de LMRA. Ze zijn niet allemaal verschillend, dat zou het vakgebied te zeer ondermijnen, denk ik. Begrijp me niet verkeerd, dat is ook niet de bedoeling van Carsten.

Het is eerder ‘opschudden’ wat hij doet, kritische kanttekeningen plaatsen. Het vakgebied blijft overeind.

Hij spreekt uit eigen ervaring – werkervaring, leeservaring, persoonlijke ervaring – en dat zal de herkenbaarheid voor menig veiligheidskundige, sorry veiligheidsprofessional, verhogen. Over sommige zaken is hij opvallend mild (Heinrich bijvoorbeeld), over andere getergd (nulongevallenbeleid) of sceptisch (gouden regels).

Maar hij is nooit betweterig en dat is een verademing. Carsten heeft heel veel gelezen, maar is daar uiterst bescheiden onder gebleven.

Safety myth 101 is geen boek dat u van voren naar achteren moet lezen (dat heb ik trouwens wel gedaan). Het is een ‘plons, in het diepe’-boek. U opent het boek op een willekeurige bladzijde en begint te lezen. Door de vele verwijzingen komt u ergens anders in het boek terecht, en zo verder.

Door de milde en geestige toon houdt het boek de aandacht vast. U gaat nadenken – tja, hoe denk ik hier eigenlijk over? – of: heb ik hier weleens over nagedacht? En dat is nu precies de bedoeling. Reflectie. Op het vakgebied en alle denkbeelden die daar rondzingen. Ik wens u alvast veel denkplezier.

En Carsten, ga zo door! Q Begin 2017 is dit boek in het Nederlands verkrijgbaar bij Vakmedianet.

info– December 2016 nr. 4

43

Verenigingsnieuws Van de bestuurstafel

I

n ons werkende leven als veiligheidskundige is het aansturen van veranderingen een van onze kerntaken. Een echte veiligheidskundige weet hoe hij met zachte hand een groep of organisatie de juiste richting op manoeuvreert. Bottom-up en topdown wordt de groep gemotiveerd.

Maar nu moeten we zelf veranderen, wij als vereniging. Waarom? Omdat de wereld om ons heen verandert.

De moderne medemens leeft in een heel andere wereld dan 10-15 jaar geleden, met geheel nieuwe mechanismen voor kennisvergaring. Fysiek aanwezig zijn bij informatiebijeenkomsten speelt daar geen grote rol meer in. Netwerken wel, bij voorkeur via social media. Bondige, efficiënte informatiemomenten zijn hot, hoe actueler, hoe beter. Daarbij wordt de interesse van onze leden steeds diverser. De nieuwste kennisgebieden zijn ‘Integrated Risk Management’ vanuit onder meer de verzekeringswereld en ‘Wettelijke Aansprakelijkheid’ van de beroepsbeoefenaar zelf.

Wij als vereniging moeten daarin mee manouvreren, oftewel ‘meestribbelen’, zoals bij verandering gebruikelijk is.

Dit moderniseren is onderdeel van het project ‘Professionalisering’ van NVVK. Het doel van deze ‘Professio-

nalisering’ is de juiste structuren en dynamiek in onze groeiende vereniging brengen, in een vorm die bij de tijdsgeest past.

Wie weleens een algemene ledenvergadering heeft bezocht of de notulen heeft gelezen, heeft hier al kennis mee gemaakt. Het zijn drie pijlers: 1. Professionalisering bestuur en vereniging: groeien in het besturen en managen van een groeiende vereniging (in ledenaantallen en diversiteit).

2. Professionalisering kennisdeling: moderniseren kennisdeling en netwerking.

3. Bijdragen aan maatschappelijke doelstellingen en belangen: versterken nationale en internationale (h)erkenning van het vakgebied.

Een aantal wegen zijn we al ingeslagen, zoals het verbreden van het Veiligheidsvakgebied door bijvoorbeeld het oprichten van het domein ‘Sociale Veiligheid’ en het oprichten van de werkgroep ‘Young NVVK’. Maar ook de ontwikkeling van ons ‘Register’, waar de veiligheidskundige zijn competenties kan laten vastleggen, wordt op de voet gevolgd door verschillende brancheorganisaties en overheden.

Op het gebied van kennisdeling en netwerking zijn we met een werkgroep onze website aan het opwaar-

deren met moderne functionaliteiten voor bijvoorbeeld netwerking, zoekfuncties gericht op kennisdeling van leden onderling, digitale facturering, videomeetings en elektronisch stemmen. Wat we gestructureerd aan het opzetten zijn, is het intensiever inzetten van NVVK-leden die ook in externe betrekkingen een rol spelen. De vakgroepen gaan een grotere rol spelen, onder meer in de begeleiding van nieuwe leden en externe contacten.

Als laatste voorbeeld wil ik graag het samenbrengen van de wetenschap en de praktijkveiligheidskundigen door het ‘Wetenschappelijk Bureau’ noemen.

Kortom, genoeg dynamiek op de achtergrond. Echter, een vereniging heeft alleen toegevoegde waarde als ook de leden actief zijn: een vereniging voor en door de leden. We hebben inmiddels ongeveer 3000 leden en naderen ons 75-jarig bestaan. Mag ik u uitnodigen om na te denken over wat uw rol zou kunnen zijn binnen onze vereniging? Wilt u een kleine of grote actieve rol spelen of tijdelijk een verbetering helpen doorvoeren en/of heeft u ideeën? Meld u aan via ons secretariaat.

Kiki Sip

Gouden spelden

J

an Lingsma en Roelof Hazewindus zijn beiden al meer dan 20 jaar bestuurslid van de regio Noord-Holland. Inmiddels gepensioneerd, hebben zij hun taken overgedragen aan een nieuw regiobestuur: Herman Codee, Werner Steeman, Piet Beers en Wim Grimbergen.

44

December 2016 nr. 4 –

info

Tijdens het overleg tussen het hoofdbestuur en de basisgroepen (BOG) van 8 september jl. werden zij door Kees Roelofs bedankt voor hun inzet en de vele uren die ze in de NVVK hebben geïnvesteerd. Als dank hebben beiden de gouden speld ontvangen.

Young NVVK

Bedrijfsbezoek D&F

O

p donderdag 22 september 2016 heeft de Young NVVK een bezoek gebracht aan D&F Consulting te Breda. Tijdens deze bijeenkomst stond het thema veiligheidscultuur en -gedrag centraal. De deelnemers werden meegenomen op een reis ‘vol passie’ over veranderkunde, gedragspsychologie en veiligheidskunde, met als doel tot duurzame verbetering van veiligheid te komen binnen de eigen organisatie.

De bijeenkomst was georganiseerd door Roland van Gils, Consultant Safety Management & Culture en lid van de Young NVVK. Na een korte opening door algemeen directeur Jean-Jacques Mulleman, is de groep met circa 20 enthousiaste veiligheidskundigen begonnen met een veiligheidscultuurverandercasus voor de eigen organisatie. Dit gebeurde onder leiding van Marcel de Munck, Senior Consultant Safety Management & Culture.

Voordat aan een verandering kan worden begonnen, is het nodig vier

kernvragen te beantwoorden: waarom? wat? wie? hoe? Het beantwoorden van deze vragen is noodzakelijk om tot duurzame verandering te komen. Hierdoor worden de basisvoorwaarden voor de verandering geïnventariseerd. In de praktijk blijkt dat organisaties vaak een ongewenste situatie hebben en dat zij, zonder het beantwoorden van de vier kernvragen, direct starten met interventies, training, coaching, nieuwe regels en/of een andere structuur.

Dit gaat echter enkel over de hoe-vraag. Zij vergeten de vragen waarom, wat en wie, met als gevolg dat veel verbeterinitiatieven niet het gewenste effect hebben. Op de langere termijn kan dit zelfs averechts werken.

Samen met de deelnemers heeft Marcel

de vier kernvragen behandeld, praktische tips gegeven en deelnemers geholpen bij het beantwoorden van hun eigen verandercasus.

De organisatie en de deelnemers kijken terug op een geslaagde interactieve bijeenkomst vol enthousiasme, nieuwe ideeën en positieve energie om tot duurzame verandering te komen. D&F en Roland, bedankt voor een leerzame middag!

Project VK2035 | Update

H

oe staat het Young NVVK-project ‘De Veiligheidskundige anno 2035’ er nu voor? Het afgelopen kwartaal hebben er enkele voortgangsmeetings plaatsgevonden: medio juli bij D&F te Breda, medio september bij Tebodin te Eindhoven en medio oktober bij Oasen te Gouda.

De afgelopen periode zijn de projectleden voornamelijk druk bezig geweest met het afronden van de artikelen. Momenteel is de projectgroep met het NVVK-bestuur in overleg om de mogelijkheid tot publicatie in het vakblad NVVKinfo te realiseren.

In aanvulling op de artikelen over verschillende thema’s, stelt de projectgroep ook een functieprofiel op van ‘De veiligheidskundige anno 2035’. Over welke kennis, vaardigheden en competenties moet de veiligheidskundige van de toekomst be-

schikken? Er zijn leuke ideeën om het functieprofiel in een modern jasje te steken.

Twee projectleden hebben in september de aanpak en voortgang gepresenteerd tijdens een bestuurlijk overleg tussen NVVK-hoofdbestuur en voorzitters/secretarissen van de verschillende NVVK-vakgroepen. Dezelfde projectleden zijn ook aanwezig geweest bij het VCA Jaarcongres, dat plaatsvond op 11 oktober in Expo Houten. Tijdens dit congres zijn kernbevindingen van het project gepresenteerd aan alle aanwezigen. Dit verhaal werd door de zaal zeer enthousiast ontvangen.

Daarnaast is er het idee om tijdens het NVVKcongres (maart 2017) de resultaten te presenteren bij een workshop, gevolgd door een discussie over wat er nodig is – vanuit opleidin-

gen, bedrijven en vanuit veiligheidskundigen zelf – om opgewassen te zijn tegen de vraag van 2035.

D&F, Tebodin en Oasen worden bedankt voor het kosteloos faciliteren van een vergaderlocatie en avondmaaltijd. Een volgend voortgangsoverleg is ingepland op 12 december bij Movares te Utrecht. To be continued ...

Tobias Jansen en Sander Kraaijenbrink (Young NVVK) in actie tijdens het VCA Jaarcongres

info– December 2016 nr. 4

45

Verenigingsnieuws Evenementen 19 januari 2017 Sturen op risico’s in de risicosamenleving van de 21e eeuw Plaats: RIVM , Billthoven Organisatie: Het Nationaal Netwerk Risicomanagement (NNR)

ner Holland Consulting Group), Aime Heene (Prof Em. Strategisch Management, Universiteit Gent), Arie de Wild (Applied research professor in Behavioral Economics, Rotterdam Business School), Ed Vosselman (Hoogleraar Accounting en Management Control, Radboud Universiteit en VU Amsterdam) en Brenno de Winter (ICT Analist en Freelance journalist). http://risiconetwerk.nl/

Trends, aanknopingspunten en tips in een samenleving van toenemende onvoorspelbaarheid. Voor iedereen die zich bezig houdt met risicomanagement binnen publieke en commerciële organisaties. De sprekers zijn ieder toonaangevend op hun vakgebied. Onder hen: Aukje Hassoldt (hoofd Veiligheid RIVM en voorzitter NNR), Tom Touber, (Associate Part-

29 en 30 maart 2017 NVVKcongres 2017 Plaats: Congrescentrum Papendal, Arnhem

Het thema is dit keer ‘Van gelijk naar geluk(t), de sleutels tot succes’. Het overkomt ons allemaal: we hebben gelijk maar we krijgen het niet. Of we hebben een uitstekend plan, maar niemand voelt er iets voor. Zijn we misschien te ambitieus, lopen we soms te ver vooruit? Ook in situaties waarin we slagen, rijzen er vragen. Waarom is lukken soms geluk en wanneer is succes verzekerd?

En wat zijn eigenlijk de werkzame bestanddelen in een aanpak, de zaken waar je niet buiten kunt? www.veiligheidskunde.nl/congres

Onlangs verschenen TtA Het derde nummer van 2016 is met 30 bladzijden een normaal gevuld nummer. Het eerste artikel is een zogenoemde ‘full paper’. Arjella van Scheppingen (zelfstandig onderzoeker/adviseur), Anja Dijkman (Advisafe), Ellen Bos (Valua2 share) en Tammo ter Hark (Tools for Research) bespreken een veiligheidscultuurmonitor waarmee de invloed te meten is van veiligheidscultuur op de veiligheidsprestaties van een organisatie. Het nummer vervolgt met een opiniërend artikel van Diederik Vermeulen (zelfstandig adviseur) over stress in organisaties en hoe die te voorkomen. Daarna volgt een boekbespreking van Paul Swuste (Veiligheidskunde TUDelft) over het boek van Thierry Meyer en Genserik Reniers ‘Engineering Risk Management’. Het volgende artikel is onderdeel van de Arbeid en Kunst-serie.

Hicham Zilaout en Johan Timmerman, beiden van IRAS Universiteit Utercht, bespreken schilderijen van Vincent van Gogh en Jean-François Millet die een duidelijke relatie met arbeid hebben. Het vijfde artikel is van Mat Jongen, Paul Swuste, beiden lid van het bestuur van de CGC, en Johan Middelaar (Royal Haskoning). Hierin wordt verslag gedaan van de januari-bijeenkomst van de Contactgroep Gezondheid en Chemie en NVVK over de explosie bij Shell Moerdijk van twee jaar geleden. Het nummer sluit af met twee adviezen en de bespreking van twee proefschriften. De Gezondheidsraad geeft advies over veilig werken met sojameelstof en de Onderzoeksraad voor Veiligheid geeft aanbevelingen naar aanleiding van het hijsongeval in Alphen aan den Rijn. Het eerste proefschrift is van Erik van Deurssen (RPS), die resultaten presenteert van een gerandomiseerd gecontroleerd interventieonderzoek naar kwartsblootstelling in de bouwnijverheid. Het tweede proefschrift is van Daan Huizer (Caesar Consult) en behandelt onzekerheden en variabiliteit bij de beoordeling van chemische blootstelling op de werkplek.

Paul Swuste, hoofdredacteur TtA

46

December 2016 nr. 4 –

info

Agenda Datum

Locatie

Onderwerp

Organisatie

03-11-16

Locatie

Bedrijfsbezoek bij Aspen

Young NVVK

03-11-16

Aspen

Hoofdbestuur

Hoofdbestuur

10-11-16

Aristo Lunetten

Vakgroep Elektrotechniek

Vakgroep Elektrotechniek

17-11-16

Aristo

Algemene Vergadering / Forum Maatschappij en Veiligheid

Hoofdbestuur

22-11-16

Schouwburg Ogterop

De Arboprofessional in de spotlights.

Wanneer haal jij de krant?

NVVK Noord ism NVvA Oost

24-11-16

Hotel Van der Valk Gilze-Tilburg

Incidentenonderzoek

Regio Zuid i.sm. vakgroep incidentonderzoek

01-12-16

ntb

Ontwikkelingen in de (arbo-)wetgeving

Regio Arnhem Nijmegen Oss

07-12-16

FC Binnenmaas

Vallende voorwerpen van hoogte & juridische gevolgen van vallen

Groot-Rijnmond

07-12-16

Liandon ‘Het kleine Atrium’

Elektrische veiligheid

Regio Midden Nederland

08-12-16

Aristo Lunetten

ViZ/NVvA Contactgroep Gezondheid

ViZ ism NVvA Contactgroep Gezondheid

08-12-16

nog niet bekend

Bijeenkomst Bouw en Infra

Vakgroep Bouw en Infra

08-12-16

Aristo Lunetten

Hoofdbestuur

Hoofdbestuur

Opslag en registratie gevaarlijke stoffen/Nieuwe richtlijn PGS 15

Regio Midden Nederland

08-03-17

29-03-17 30-03-17

Hotel Papendal

NVVK Veiligheidscongres 2017

NVVK Congrescommissie

15-05-17

Railcenter

Symposium Vakgroep Railveiligheid

Vakgroep Railveiligheid

Wet- en regelgeving/jurisprudentie, actueel onderwerp

Regio Midden Nederland i.s.m.

Vakgroep Wet- en regelgeving

13-12-17

Kijk voor de meest recente versie van de agenda op www.veiligheidskunde.nl bij Agenda

info– December 2016 nr. 4

47