PODOLOGIE

Door: Justin IJsebrands, podotherapeut en echografist

Herkennen en behandelen

Hallux limitus (en rigidus)

Hallux limitus betekent letterlijk ‘beperkte grote teen’. Bij een hallux limitus is de dorsaalflexie mogelijkheid van het eerste grote teen gewricht (MTP-1) beperkt. In een gezonde situatie moet MTP-1 70 º dorsaalflexie bereiken. Afhankelijk van de ernst van de hallux limitus kunnen de klachten variëren van geen tot heftige pijn bij beweging. Hallux limitus is een degeneratief proces, wat betekent dat (zonder juiste behandeling) de kans op toename van problemen groot is. Een vroege diagnose kan zorgen voor een vroegtijdige behandeling en zo verergering voorkomen.

1. Hallux rigidus.

De ernst van een hallux limitus kan variëren van geringe beperking in MTP-1 zonder klachten, tot vrijwel geen bewegingsmogelijkheid en erg veel pijn tijdens lopen. Wanneer vrijwel geen beweging mogelijk is, wordt dit ook wel hallux rigidus genoemd. De termen hallux limitus en hallux rigidus worden vaak door elkaar gebruikt. Er bestaat een classificatie schaal om de ernst van de hallux limitus in vijf gradaties aan te duiden. Bij iedere gradatie hoort een mate van bewegingsmogelijkheid, klinische bevindingen en radiografische bevindingen. Vanaf gradatie 3 is beweging in MTP-1 vrijwel onmogelijk.

Ander looppatroon Hoewel bij gradatie 0 hallux limitus stijfheid en geringe bewegingsverlies voorkomt, is het goed mogelijk dat de patiënt dit niet eens merkt. Onbewust kan de patiënt een ander looppatroon aannemen, waardoor de rest van de voorvoet of de buitenzijde van de voet overbelast raakt. Hyperkeratose onder caput metatarsale 2-5 en de plantaire mediale zijde van het interphalangeale gewricht van de hallux, wijst vaak op een insufficiënte MTP-1. Bij gradatie 1 begint de patiënt af en toe milde pijn te ervaren bij het uiteinde van de mogelijke dorsaalflexie in MTP-1. Ook is een osteofyt rand zichtbaar dorsaal van MTP-1. Deze osteofyt rand kan meer ruimte in de schoen opnemen, waardoor de druk op het gewricht ook toeneemt. Door de langdurige druk kan de bult rood worden en gaan irriteren. Bij Gradatie 2 is de dorsaal-flexie mogelijkheid nog verder beperkt, is de pijn vaker aanwezig en treedt op voordat de maximale mogelijke dorsaalflexie en plantairflexie bereikt is. De osteofytranden zijn zichtbaar aan de dorsale, laterale en/of mediale zijde van MTP-1. Zoals eerder benoemd kenmerkt gradatie 3 en 4 zich door vrijwel geen mogelijke beweging. Naast de bewegingsbeperking ervaart de pa

2. Röntgenfoto van hallux rigidus.

tiënt pijn bij minimale bewegingsuitslagen en stijfheid in MTP-1.

Ontstaan van een hallux limitus Er zijn meerdere factoren bekend voor het ontwikkelen van een hallux limitus. De meest voorkomende oorzaak is een trauma. Een breuk, zandteen en turfteen zijn voorbeelden van trauma’s aan MTP-1. Ook herhaaldelijke kleine trauma’s, zoals het trappen tegen een bal, kunnen leiden tot het degeneratief proces dat leidt tot hallux limitus. Biomechanische afwijkingen, zoals een abnormaal omhoog staande 1e straal, spitsvoet, platvoet, en hallux valgus zijn risico’s op het ontwikkelen van een hallux limitus. Verkeerd schoeisel kan deze biomechanische afwijkingen verergeren. Dat betekent dat slecht schoeisel een mede-oorzaak is van een hallux limitus. Hallux limitus komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.

Behandelingen bij hallux limitus In principe zijn alle gradaties van hallux limitus conservatief te behandelen. Alleen wanneer conservatieve behandelingen niet helpen, worden operatieve behandelingen overwogen. Hallux limitus en hallux rigidus hebben vrijwel dezelfde conservatieve behandelingen. De meeste pijn bij een hallux limitus/rigidus vindt plaats tijdens de afwikkeling van het looppatroon. De meeste conservatie

3. Verdikt gewricht bij hallux rigidus.

ve behandelingen zijn dan ook gericht op voorkomen van dorsaalflexie in MTP-1.

Conservatieve behandelingen

Schoenadvies:

Vermindering van dorsaalflexie in MTP-1 kan met sommige confectieschoenen bereikt worden. Adviseer daarom: • Een stevig contrefort ter ondersteuning van de achtervoet, bijvoorbeeld bij achtervoet valgus. • De aanwezigheid van een cambreur ter voorkoming van doorzakken in het geleng. • Juiste ligging van het balpunt voor een juiste afwikkeling. Een verkeerde ligging van de balpunt kan de belasting en dorsaalflexie tijdens afwikkeling verhogen. • Hoge teensprong zodat (samen met de juiste ligging van de balpunt) de schoen van zichzelf afwikkelt. • Therapiezolen gedragen in adequaat schoeisel kan al voldoende vermindering van klachten geven.

Zooltherapie:

Op maat gemaakte therapiezolen kunnen biomechanische afwijkingen corrigeren en/of compenseren. Zolen bij hallux limitus kunnen voor de volgende doeleinden gebruikt worden: • Reversibele overpronatie in achter- en/of middelvoet tegengaan. • Lateralisatie tegengaan. • Irreversibele afwijkingen compenseren (bijvoorbeeld een abnormaal omhoog staande 1e straal). • Afwikkelcompensatie. • Drukvermindering van caput metatarsale 2-5 bij hyperkeratose.

Orthopedische Voorziening Aan Confectieschoeisel (OVAC) OVAC’s zijn aanpassingen die een orthopedisch schoentechnicus kan uitvoeren op confectieschoeisel. OVAC’s kunnen worden toegepast wanneer adequaat confectieschoeisel met therapiezolen de klachten van hallux limitus onvoldoende vermindert. Een afwikkelbalk zorgt voor afwikkeling zonder buiging van de schoen en dorsaalflexie van MTP-1. Bij het plaatsen van een afwikkelbalk wordt ook de hak mee verhoogd. Een nadeel van OVAC’s is dat de afwikkelbalk onder alle schoenen aangebracht zou moeten worden. Nog een nadeel is dat niet alle confectieschoenen aangepast kunnen worden. De orthopedisch schoentechnicus zal dus eerst beoordelen of een OVAC bij de huidige confectieschoenen wel mogelijk is.

(Semi) Orthopedisch maatschoeisel (OSB/OSA):

Wanneer er onvoldoende ruimte in de confectieschoenen aanwezig is voor het plaatsen van voorzieningen of de voet(en) niet in gewone confectieschoenen passen en dus OVAC niet mogelijk is, is OSB een volgende oplossing. Bij het aanmeten van OSB worden de lengte en breedte van de voeten gemeten, worden de voetbedden aangemeten en wordt een pakket met eisen opgesteld die in de schoenen verwerkt moeten worden. Wanneer de osteofyt-vorming dermate is dat zelfs OSB niet meer gedragen kan worden, zal de orthopedisch schoentechnicus OSA vervaardigen. Bij zowel OSB als OSA zal ter voorkoming van dorsaalflexie in MTP-1 een afwikkelvoorziening aangebracht worden. De orthopedisch schoentechnicus mag OSB en OSA alleen op voorschrift van de behandelend arts vervaardigen. Bij verzekeraars vallend onder VGZ

4 en 5. Afrolschoen.

is de podotherapeut ook gemachtigd om orthopedisch schoeisel voor te schrijven.

Operatieve behandelingen Wanneer conservatieve behandelingen niet of onvoldoende helpen, is de laatste oplossing een operatie. Bij hallux limitus gradatie 1, 2 en 3 kan een cheilectomie worden verricht. Bij hallux limitus gradatie 3 en 4 wordt een arthrodese verricht.

Cheilectomie Bij een cheilectomie wordt MTP-1 schoongemaakt. Dit is alleen mogelijk wanneer het gewricht niet te erg is aangetast. Bij een cheilectomie worden alle osteofyten verwijderd, met nadruk op de bovenkant en zijkanten. Het

voordeel van een cheilectomie is dat het gewricht beweeglijk blijft.

Arthrodese Een arthrodese betekent operatief vastzetten van een gewricht. Bij hallux limitus wordt dan MTP-1 vastgezet. Arthrodese is de meest zekere manier om altijd pijnvrij te zijn. Het nadeel is dat het gewricht niet meer beweeglijk is. Wel wordt het gewricht dusdanig vastgezet, dat men wel weer kan lopen.

De rol van de pedicure Als pedicure kunt u de hallux limitus in elke gradatie herkennen. Let als pedicure in de praktijk op het volgende: • Duidelijk meer callus onder caput metatarsale 2 t/m 5 t.o.v. caput metatarsale 1. • Een patiënt die klaagt over pijn in het grote teen gewricht. • Osteofyt zichtbaar en voelbaar rondom MTP-1, al dan niet met roodheid. • Het eeltpatroon kan al in gradatie 0 zichtbaar zijn. Overweeg ook dan om de patiënt door te sturen naar de podotherapeut/podoloog.

6 en 7. Schoen voor (boven) en na aanpassing voor hallux rigidus.