In Bewegung bleiben by TFV Technischer Fachverlag GmbH

Zentrum für Orthopädische Chirurgie und Sportmedizin Pffäfikon/SZ

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Zentrum für Orthopädische Chirurgie und Sportmedizin Pffäfikon/SZ

Swissklinik Zentrum für Orthopädische Chirurgie und Sportmedizin Pffäfikon/SZ Dr. med. M. Speck, Dr. med. M. Bürgi-Kälin Schützenstrasse 18 8808 Pfäffikon, Schweiz Tel: +41 55 415 40 70 Fax: +41 55 415 40 75 E-Mail: info@swissklinik.ch www.@swissklinik.ch

IN BEWEGUNG BLEIBEN

ALLGEMEINES ANÄSTHESIE KNIE HÜFTE SCHULTER ELLBOGEN FUSS WIRBELSÄULE SCHMERZTHERAPIE

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INHALT:

SWISSKLINIK, Schützenstrasse 18, 8808 Pfäffikon, Schweiz

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Swissklinik Zentrum für Orthopädische Chirurgie und Sportmedizin Pffäfikon/SZ Dr. med. M. Speck, Dr. med. M. Bürgi-Kälin

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Herausgeber:

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Schützenstrasse 18 8808 Pfäffikon, Schweiz Tel: +41 55 415 40 70 Fax: +41 55 415 40 75 E-Mail: info@swissklinik.ch www.@swissklinik.ch

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Konzeption und Gestaltung/Umsetzung:

Alamy Stock Photo, www.alamy.de Arthrex Gmbh, www.arthrex.de fotolia, www.fotolia.de iStockphoto, www.istockphoto.com Shutterstock, www.shutterstock.com Smith & Nephew, www.smith-nephew.com Dr. med. Matthias Speck, www.swissklinik.ch www.wikipedia.org

BEENKER & KOLLEGEN Werbeagentur Julius-Hölder-Strasse 60, 70597 Stuttgart, Deutschland Telefon +49 711 980 990-0 | www.beenker.de

Illustrationen: BEENKER & KOLLEGEN 6 swissklinik.ch

«Unser Bewegungsapparat wird täglich gefordert. Er gibt uns Bewegungsfreiheit und bedeutet Lebensqualität. Das ist auch für uns eine Verpflichtung.» Sportverletzungen und degenerative Gelenkerkrankungen sind die Behandlungsschwerpunkte der Swissklinik / Zentrum für Orthopädische Chirurgie in Pfäffikon. Unsere langjährige Erfahrung und Spezialisierung sowie Einsatz und Entwicklung medizinischer Spitzentechnologie führen zu bestmöglichen Ergebnissen. Wissenschaftlicher Erfahrungsaustausch ist Bestandteil unserer Arbeit und gehört zu unserem Alltag. Dabei steht der Patient immer im Mittelpunkt aller Handlungsabläufe, von der Diagnose über die Behandlung bis hin zur Rehabilitation. Jedem Patienten wird bei

uns eine optimierte, auf ihn individuell zugeschnittene und umfassende Betreuung geboten. Dies wird u. a. durch modernste OP-Techniken, einer engen Zusammenarbeit mit den Hausarztpraxen, mit den Fachbereichen Anästhesie- und Schmerztherapie, der Radiologie sowie den Rehabilitationszentren und der Physiotherapie ermöglicht. Wir stellen höchste Ansprüche an die Qualität der Patientenversorgung und bieten die lückenlose Betreuung von der Prävention und Therapie bis zur Rehabilitation. Kompetente Pflege und Dienstleistung vervollständigen die Genesungserfolge unserer Patienten.

SWISSKLINIK Ihr Matthias Speck

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ALLGEMEINES ALLGEMEINES

Allgemeine Hinweise AMBULANTE UND STATIONÄRE OPERATIONEN

Mitbringen zur OP (falls vorhanden) Blutwerte (siehe Ihr individueller Befundbericht), Blutbild, Elektrolyte, Gerinnung, Blutzucker, Blutsenkung EKG Röntgenaufnahmen ggf. Gehstützen

KNIE HÜFTE

Bei Fragestellungen stehen wir Ihnen jederzeit zur Verfügung. Setzen Sie sich hierfür mit uns in Verbindung: per Telefon +41 55 415 40 70 oder per Mail info@swissklinik.ch

SCHULTER ELLBOGEN

Verabreden Sie mit Ihrem Physiotherapeuten oder Masseur Behandlungstermine schon 1–2 Tage nach der Operation. Vor einer Operation sollten Sie mindestens 6 Stunden zuvor nüchtern bleiben (siehe Narkose-Fragebogen). Kommen Sie geduscht (Hygiene im OP) und mit sauberer, bequemer Kleidung (Trainingsanzug, Unterwäsche zum Wechseln). Bitte vermeiden Sie die Einnahme von Medikamenten, die einen Einfluss auf die Blutgerinnung haben können (z.B. Aspirin, ASS, Xarelto etc.)

ANÄSTHESIE

Vor der OP

FUSS WIRBELSÄULE SCHMERZTHERAPIE

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ALLGEMEINES

Anästhesie NARKOSE

ANÄSTHESIE

Allgemein

1 Narkosevorbereitung

Nehmen Sie ansonsten Ihre gewohnte morgendliche Medikation (insbesondere Bluthochdruckmedikamente) auch am Operationstag mit einem Schluck Wasser ein. Stellen Sie sich vor der Operation zu einem Check-up mit Blutabnahme und EKG-Kontrolle bei Ihrem Hausarzt vor. Wenn Sie unter gravierenden chronischen Erkrankungen wie z. B. von Herz, Kreislauf, Lunge oder unter Diabetes leiden, sollten Sie sich bereits einige Tage vor dem geplanten Eingriff zum Narkosevorbereitungsgespräch vorstellen. Möglicherweise erforderliche Voruntersuchungen können dann noch eingeleitet werden. Dies gilt auch für Patienten, die aus verschiedenen Gründen blutverdünnende Medikamente wie Marcumar einnehmen.

SCHULTER ELLBOGEN FUSS WIRBELSÄULE

Bei grösseren Operationen wie Hüft- oder Kniegelenkersatz setzen Sie sich mindestens 6 Wochen vor dem geplanten OPTermin mit uns in Verbindung, damit allenfalls noch Internistische Abklärungen durchgeführt werden können.

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SCHMERZTHERAPIE

Sie werden von Anästhesisten individuell beraten, welches Narkoseverfahren in Ihrem Fall sinnvoll und was zu beachten ist. Folgende Empfehlungen können jedoch generell gegeben werden: Am Operationstag bitte nüchtern bleiben. Bis zu 8 Tage vor geplanter Operation bitte kein Aspirin oder ASS-haltige Präparate wie zum Beispiel ASS 100 einnehmen (Beeinträchtigung der Blutgerinnung). Für Medikamente, die bei Diabetes verordnet werden, gelten zum Teil besondere Einnahmevorschriften vor und nach Operationen. Setzen Sie sich deshalb vorher mit uns in Verbindung.

HÜFTE

Vor der Narkose

KNIE

Das Schmerzempfinden während einer Operation kann durch verschiedene Narkoseverfahren ausgeschaltet werden. Bei einer Allgemeinanästhesie schlafen Sie während des Eingriffs; wird eine rückenmarksnahe Regionalanästhesie gewählt, können Sie über einen Monitor Teile der Operation miterleben. Die Operationssäle sind mit modernsten Narkosegeräten und entsprechendem Monitoring ausgestattet. Ein hoher Prozentsatz davon wird als Kombinationsverfahren Regionalanästhesie oder Allgemeinanästhesie mit anschliessender kontinuierlicher Schmerztherapie durchgeführt.

Narkosevorbereitung Vor Einleitung der Narkose wird Ihnen eine Infusionskanüle gelegt und ein leichtes Beruhigungsmittel verabreicht. Sie bekommen kleine Elektroden auf die Brust geklebt, da während der Anästhesie Ihr EKG über einen Monitor registriert wird.

Allgemeinanästhesie Zur Einleitung einer Vollnarkose werden Ihnen gut verträgliche Schlafmittel und Schmerzmedikamente über die vorher

gelegte Venenverweilkanüle gespritzt und während der Narkose kontinuierlich über eine Spritzenpumpe zugeführt. Wenn Sie eingeschlafen sind, wird eine Beatmungshilfe in Form einer Kehlkopfmaske in den Rachen eingeführt. Die Kehlkopfmaskenbeatmung ist ein einfaches und schonendes Verfahren, welches zu keinerlei Beeinträchtigung der Stimmbandfunktion führt. Ist operationstechnisch eine Bauchoder Seitenlage erforderlich, wird in der Regel zur Erleichterung der Beatmung eine endotracheale Intubation mit medikamentöser Muskelentspannung durchgeführt. Dabei wird unter Sicht mit Hilfe eines Laryngoskops ein Tubus an den Stimmbändern vorbei in die Luftröhre eingeführt. Während der gesamten Anästhesie werden Ihre Herz-Kreislauf- und Beatmungsparameter über ein modernes automatisches Monitoring registriert, sodass auf jede Normabweichung sofort reagiert werden kann. Die Narkosedauer wird genau auf die Länge des Eingriffs abgestimmt, das heisst, Sie werden direkt nach Operationsende aus der Narkose erwachen. Eine Nachbetreuung erfolgt auf der Wachstation, wo sie auch kurz nach der Operation bereits wieder trinken und Ihre Angehörigen begrüssen können.

Spinalanästhesie

2 Im Aufwachraum nach der Operation

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Bei der Spinalanästhesie wird zwischen dem 3. und 4. oder 4. und 5. Lendenwirbeldornfortsatz (in grossem Abstand zum Rückenmark!) mit einer sehr dünnen Kanüle etwas Lokalanästhetikum in den Raum gespritzt, in dem auch die Nervenbahnen für Ihre Beine verlaufen. Sie erleichtern uns das Auffinden des Spinalkanals, wenn Sie während der Punktion einen «Katzenbuckel» machen, das heisst sich nach vorne beugen und das Kinn auf die Brust drücken. Kurz nach Injektion werden Sie zunächst ein Wärme- kurz darauf ein Schweregefühl in den Beinen empfinden. Operationen an den Beinen

ALLGEMEINES ANÄSTHESIE KNIE ELLBOGEN

etwas später eintritt. Prinzipiell eignet sich die PDA zwar auch als alleiniges Anästhesieverfahren für Eingriffe an der unteren Körperhälfte, wird aber insbesondere wegen der langen Anschlagszeit bei grösseren Eingriffen eher als zusätzliches Verfahren zur postoperativen Schmerztherapie angeboten. Ein dünner Katheter, der bei diesem Verfahren im Periduralraum platziert wird, kann in den ersten postoperativen Tagen für eine kontinuierliche Schmerztherapie genutzt werden.

FUSS WIRBELSÄULE

Periduralanästhesie Periphere Regionalanästhesie NERVENSTAMMBLOCKADEN (PLEXUSANÄSTHESIE) Bei einigen Eingriffen kann es sinnvoll sein, zusätzlich zu den oben beschriebenen Narkoseverfahren isolierte Nervenstammblockaden zur postoperativen Schmerzbehandlung und intraoperativen Narkosemitteleinsparung durchzuführen.

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SCHMERZTHERAPIE

Die Periduralanästhesie (PDA) zählt zu den rückenmarksnahen Verfahren. Im Gegensatz zur Spinalanästhesie wird hier die harte Haut, die das Rückenmark und die daraus entspringenden Nerven umgibt nicht punktiert. Dies bedeutet, dass im Vergleich zur Spinalanästhesie mehr Lokalanästhetikum gegeben werden muss und der Betäubungseffekt

SCHULTER

oder im Unterbauch sind mit dieser Anästhesiemethode gut durchführbar. Wenn die Wirkung des Lokalanästhetikums abgeklungen ist, können Sie Ihre Beine wieder normal bewegen. In einigen Fällen kann es durch Mitbetäubung der Blasennerven zu einem vorübergehenden Harnverhalt kommen. Insbesondere jüngere Patienten können in seltenen Fällen nach Spinalanästhesie Kopfschmerzen entwickeln.

4 Nach Betäubung der obersten Hautschichten und des Stichkanals wird eine dünne Spinalnadel meist zwischen den Dornfortsätzen des 3. und 4. Lendenwirbels vom Arzt vorsichtig in Richtung Wirbelkanal vorgeschoben. Eine Verletzung des Rückenmarks ist in dieser Höhe sehr unwahrscheinlich.

HÜFTE

3 Damit der Arzt die richtige Punktionsstelle tasten kann, muss der sitzende Patient einen «Katzenbuckel» machen, d. h. das Kinn an die Brust nehmen und die verschränkten Arme auf den Oberschenkel abstützen.

Typische Nervenblockaden an den Hauptstämmen der Arm- und Beinnerven werden im Folgenden beschrieben:

Tagen, sodass auch die ersten physiotherapeutischen Behandlungen weitgehend schmerzfrei durchgeführt werden können.

BEINNERVENBETÄUBUNG

ARM- UND SCHULTERNERVENBETÄUBUNG

3-in-1-Blockade (Femoraliskatheter) Indikationen: Kreuzbandoperationen, Kniegelenkersatz Procedere: Unter Zuhilfenahme eines Nervenstimulationsgerätes wird der Nerv in der Leiste aufgesucht, der insbesondere für die Versorgung der vorderen Anteile des Knies, der Kniestreck- und Hüftbeugemuskulatur zuständig ist. Eine einmalige Injektion von Lokalanästhetika führt zu einer langanhaltenden Schmerzfreiheit. Die Platzierung eines dünnen Katheters in Nervennähe ermöglicht Nachinjektionen auch an den folgenden postoperativen

Axilläre, supra- oder infraklavikuläre (VIP) Plexus-brachialis-Anästhesie Indikationen: Operationen an Hand, Ellbogen, Schulter Procedere: Auch hier wird mit Hilfe eines Nervenstimulators der zu betäubende Nervenstamm lokalisiert und ein Lokalanästhetikumdepot gesetzt. Insbesondere bei ausgedehnten Schulteroperationen ist eine postoperative Schmerzbehandlung über einen Plexuskatheter sinnvoll. In diesem Fall wird über die oben erwähnte Nervenstimulationskanüle ein dünner

Dornfortsätze der Lendenwirbel

Rückenmark mit Cauda equina Subarachnoidalraum Epidural-/Periduralraum

Punktionsnadel Führungskanüle

Kreuzbein

5 Katheter wird gelegt. Aufsuchen der Nerven mit Hilfe eines Nervenstimulators

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SCHULTER ELLBOGEN FUSS WIRBELSÄULE

7 Die Ausbreitung der Betäubung bei diesen Blockadeverfahren umfasst den seitlichen Schulterbereich und den kompletten Arm.

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SCHMERZTHERAPIE

Erfahrene Fachärzte für Anästhesie werden Sie individuell beraten, welche Narkoseform und welches Verfahren zur postoperativen Schmerztherapie in Ihrem Fall zu empfehlen ist. Bei Patienten, die aus verschiedenen Gründen intraoperativ labile Kreislaufverhältnisse aufweisen oder die insbesondere unter kardialen Vorerkrankungen leiden, kann ein erweitertes Monitoring mit Messen des zentralen Venendrucks und direkter arterieller Blutdruckmessung erfolgen. Es steht ein Bronchoskop für die Fälle zur Verfügung, bei denen erwartet oder unerwartet Schwierigkeiten bei Intubationen und Beatmung auftreten.

6 Die Einstichstellen für die supraklavikuläre bzw. die infraklavikuläre Blockade des Armnervengeflechts (des Plexus brachialis) liegen entweder direkt oberhalb oder direkt unterhalb des Schlüsselbeins.

HÜFTE

Bei Operationen an der Hand oder dem Fuss kann eine ausreichende postoperative Schmerztherapie auch durch Nervenblockaden erzielt werden, die weiter entfernt vom Nervenhauptstamm, das heisst peripher, durchgeführt werden. Dazu gehört der Fuss-, Hand- und Knieblock. Der Vorteil ist eine nur geringe Beeinträchtigung der Muskelaktivität der betroffenen Gliedmassen.

infraklavikulär

KNIE

Periphere Nervenblockaden

supraklavikulär

ANÄSTHESIE

Die Blockade eines Nervenhauptstammes führt je nach verwendetem Lokalanästhetikum auch zu einer vorübergehenden Kraftminderung der von diesen Nerven mitversorgten Muskelgruppen, wie zum Beispiel den Kniestreckern und Hüftbeugern. Deshalb sollten Sie Ihre ersten Gehversuche nach einer entsprechenden Blockade immer in Begleitung einer weiteren Person durchführen.

ALLGEMEINES

Katheter vorgeschoben, der zur kontinuierlichen Schmerztherapie genutzt werden kann. Bei Schulteroperationen legen wir in der Regel einen modifizierten VIP-(vertikaler infraklavikulärer Plexus-)Katheter, bei dem sich der Punktionsort unter dem Schlüsselbein befindet.

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ALLGEMEINES

Knie ANATOMIE UND FUNKTION

ANÄSTHESIE KNIE

Menisken Kniescheibe Patellarsehne Oberschenkelknochen

ELLBOGEN FUSS WIRBELSÄULE

1 Ansicht eines Kniegelenkes

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SCHMERZTHERAPIE

Alle Gelenkanteile sind mit einer Knorpelschicht überzogen und werden von einer gemeinsamen Gelenkkapsel umschlossen. Die Gelenkschleimhaut produziert eine Flüssigkeit, die den Knorpel ernährt, der gemeinsam mit den Menisken eine stossdämpferähnliche Aufgabe erfüllt. Bandstrukturen zwischen den Knochen stabilisieren das Gelenk (z. B. Kreuz- und Seitenbänder), durch Muskeln und Sehnen wird es bewegt, wobei in erster Linie Streckung und Beugung möglich sind. Bei Kniebeugung können zusätzlich geringe Rotationsbewegungen durchgeführt werden.

Unterschenkelknochen

SCHULTER

Das grösste Gelenk des Menschen stellt die bewegliche Verbindung zwischen dem Oberschenkelknochen und dem Schienbein her und besteht aus drei Gelenkanteilen: jeweils innerer und äusserer Gelenkanteil zwischen Oberschenkel- und Schienbein (Femorotibialgelenk). Im dazwischen liegenden Gelenkspalt befinden sich die Zwischengelenkscheiben (Menisken). Der dritte Gelenkabschnitt wird zwischen Kniescheibe und Oberschenkelknochen (Femoropatellargelenk) gebildet .

HÜFTE

Allgemeines

KNIE: KREUZBAND

In den letzten Jahren ist eine deutliche Zunahme von Kapselbandläsionen des Kniegelenkes festzustellen (laut einer Schweizer Unfallstatistik ca. 60–80 pro 100'000 Einwohner). In 65 % der Fälle sind Sportunfälle für die Kniebandverletzungen verantwortlich, in erster Linie Ski, dann Fussball, Baseball, Football und Basketball. Unter den Bandverletzungen ist die vordere Kreuzbandverletzung mit 47,6 % die häufigste, danach folgen die isolierte Verletzung des Innenbands und dann der vordere Kreuzbandriss kombiniert mit einem Riss des Innenbands.

Die meisten vorderen Kreuzbandverletzungen sehen wir als Folge eines Abbremsverdrehtraumas ohne Fremdeinwirkung. Die Patienten beschreiben in der Regel ein Gefühl der Instabilität, und die meisten hören oder fühlen ein Krachen bei der Verletzung. Nach der Verletzung kann der Patient typischerweise das Knie nicht vollbelasten, und das Kniegelenk schwillt oft innerhalb kurzer Zeit an (Schwellung durch Meniskusläsion oder Arthroseüberlastung braucht 1–2 Tage).

Problem bei gerissenem Kreuzband Das vordere Kreuzband (VKB) stabilisiert den Unterschenkel gegen Verschiebung nach vorne, das hintere Kreuzband stabilisiert nach hinten. Das Fehlen (Riss des Kreuzbandes) verursacht eine Instabilität (Wackelknie).

Kreuzbänder

Diese Instabilität führt schon beim normalen Gehen zu unnormalen Verschiebebewegungen, welche insbesondere unter sportlichen Belastungen zu einem Wegknicken des Knies (giving way) führen. Die Folge ist eine Schädigung weiterer wichtiger Strukturen des Kniegelenkes wie Meniskus, Seitenbänder und Knorpeloberfläche mit dem Ergebnis einer geringeren Belastbarkeit und zunehmender Arthrose auch bei jüngeren Menschen.

Meniskus

In der Regel sollte deshalb das vordere Kreuzband ersetzt werden. Der Ersatz mit einem Kunstband wird international nicht als erfolgsversprechende Methode angesehen. 1 Kniegelenk mit Kreuzbändern

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Reisskraft des normalen Kreuzbands und verschiedener Transplantate 2'160–2'317 Newton

Ligamentum patellae (10 mm)

2'376–2'527 Newton

Quadruple-Hamstring

4'108–4'308 Newton

Quadricepssehne (10 mm)

2'352–2'837 Newton

ALLGEMEINES

Normales vorderes Kreuzband

ANÄSTHESIE

Wahl und Fixation des Transplantats

KNIE

Es gibt mehrere Möglichkeiten, das vordere Kreuzband zu ersetzen, wobei alle für den Kreuzbandersatz verwendeten Transplantate primär eine höhere Reisskraft haben.

HÜFTE

Ligamentum patellae (Sehne der Kniescheibe) 2 Quadruple-Hamstring-Transplantat

Die Quadricepssehne ist ca. 35 mm breit. Es können 10–11 mm davon ähnlich wie bei der Patellarsehne mit Knochenblock aus der Kniescheibe entnommen werden. Die primäre Reisskraft eines 11 mm breiten Quadricepssehnen-Transplantats ist vergleichbar mit der Reisskraft eines Patellarsehnen-Transplantats.

FUSS

Quadruple-Hamstring-Transplantat (Kniekehlensehnen: Semitendinosus- oder Gracilissehne)

WIRBELSÄULE

Diese Sehnen werden über einen kleinen Hautschnitt am innenseitigen Schienbeinkopf entnommen und jeweils zweifach gedoppelt, sodass sich daraus ein Vierfach-Transplantat ergibt. Die primäre Reisskraft eines Quadruple-HamstringTransplantats ist ungefähr doppelt so hoch wie die Reisskraft des normalen menschlichen vorderen Kreuzbandes.

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SCHMERZTHERAPIE

Als Nachteile gelten Schmerzen, welche an der Entnahmestelle auftreten können, eine mögliche Verminderung der Muskelkraft am Quadricepsmuskel sowie das prinzipielle Risiko (sehr selten!) einer Kniescheibensehnenruptur oder Kniescheibenfraktur. Der vordere Knieschmerz ist insbesondere im ersten Jahr nach arthroskopischer vorderer Kreuzbandplastik mit Patellarsehne statistisch häufiger als nach Ersatz mit einem Quadruple-Hamstring-Transplantat.

Quadricepssehne (Sehne des Oberschenkelstreckmuskels)

ELLBOGEN

Die Vorteile sind seine hohe initiale Reissfestigkeit, die gute Fixation von Knochen an Knochen mit exzellenter Primärstabilität und Steifheit sowie die knöcherne Einheilung.

SCHULTER

Das Kniescheibenband ist ca. 25 mm breit. Es können 10–11 mm davon mit Knochenblock aus der Kniescheibe und dem Ansatz am Schienbeinkopf entnommen werden. Die primäre Reisskraft eines 11 mm Patellarsehnen-Transplantats liegt ungefähr 40 % über der des normalen menschlichen Kreuzbands.

Die Vorteile der Semitendinosus- und Gracilis-Transplantate sind die geringe Komplikationsrate, die geringeren Schmerzen nach Entnahme der Sehnen und die nur kleine, kosmetisch günstige Hautnarbe. Weiterhin erreicht dieses Transplantat eher die Steifheit eines normalen vorderen Kreuzbandes. Bewegungseinschränkungen sind nachgewiesenermassen seltener. Die maximale Reisskraft des Quadruple-Hamstring-Transplantats ist noch höher als die der Patellarsehne. Als Nachteil gilt das langsamere Einheilverhalten der Sehnen in die Knochenkanäle im Vergleich zur Patellarsehne. Die Knochenblöcke der Patellarsehne wachsen innerhalb 3–6 Wochen ein, die Kniebeugesehnen brauchen dafür 10–12 Wochen.

4 Platzierung und Fixierung bei Vorder-Kreuzband-Rekonstruktion

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Spendersehne (Allograft) Die Vorteile der Spendertransplantate (Allografts) sind die unbegrenzte Transplantatgrösse und die Tatsache, dass dem Patienten keine Sehne entnommen werden muss. Das Kniegelenk wird nicht zusätzlich geschwächt, und die Operation bedeutet für den Patienten eine minimale Belastung bei kleiner Hautnarbe. In der Regel wird eine menschliche Achillessehne oder Patellarsehne als Ersatz genommen. Sie werden nach neuestem Stand präpariert. Die Spendertransplantate weisen ähnlich erfolgreiche Ergebnisse auf wie die anderen beschriebenen Transplantate. Ein Risiko von Krankheiten wie Hepatitis oder HIV ist praktisch ausgeschlossen, weil uns die Spendertransplantate erst nach

Fixation des Transplantats

ELLBOGEN FUSS WIRBELSÄULE

Ein korrektes operatives Vorgehen erfordert ein Höchstmass an Erfahrung. Deshalb kann ein solcher Eingriff durch spezialisierte Zentren wie das Zentrum für Orthopädische Chirurgie Pfäffikon routinierter und mit besseren Erfolgsaussichten vorgenommen werden.

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SCHMERZTHERAPIE

Zusammenfassend hat jedes Transplantat und jede Fixationsmethode seine Vor- und Nachteile, und letztlich muss vom erfahrenen Operateur individuell

Im Gegensatz zur teilweise noch immer üblichen grossen Eröffnung des Kniegelenkes wenden wir die arthroskopische Operationsmethode ganz konsequent an, da mit der arthroskopischen Kamera der gesamte Gelenkinnenraum eingesehen werden kann. Mit Mikroinstrumenten wird dann das Gelenk auf die Transplantataufnahme vorbereitet. Auf eine Öffnung des Gelenkes mit einem entsprechend grossen Hautschnitt wird komplett verzichtet, lediglich zwei kleine Schnitte von ca. 8 mm sind für die arthroskopische Operation notwendig. Dann wird das entsprechende Transplantat entnommen. Mit speziell entwickelten Präzisionsinstrumenten wird eine anatomisch exakte und arthroskopisch überprüfbare Platzierung des Transplantats ermöglicht.

SCHULTER

Die Fixierung der Transplantate erfolgt entweder direkt mit Interferenzschrauben oder indirekt über äussere Fixationsmethoden oder einer Kombination beider Verfahren.

Technik: vollarthroskopische Kreuzbandoperation

HÜFTE

Als international anerkannte Standardmethode gilt immer noch die Fixation des Patellarsehnentransplantats mit Interferenzschrauben (beschrieben von Herrn Kurosaka 1987). Gelegentlich kann durch Anwendung der sogenannten Press-fit-Methode (Verklemmung des Knochenblocks im Bohrkanal) auf eine Schraube verzichtet werden. Mittlerweile gibt es zahlreiche Fixationsmethoden mit noch höherer primärer Ausreisskraft, welche unabhängig vom Transplantat eine schnelle und zügige Rehabilitation für den Sportler erlauben.

Die Langzeitergebnisse sind für alle Verfahren vergleichbar. Spendersehnen sind nur begrenzt verfügbar und werden deshalb meist nur noch bei Reoperationen oder multiplen komplexen Bandverletzungen gewählt. Kunststoffbänder haben sich mittel- und langfristig nicht bewährt.

KNIE

Wir verwenden nur modernste Fixationsmethoden mit hoher biomechanischer Ausreisskraft, welche unabhängig vom Transplantat eine frühfunktionelle Mobilisierung ermöglichen.

ANÄSTHESIE

Die feste Fixation des Kreuzband-Ersatzes an den Knochen ist einer der Hauptfaktoren, der die Stabilität und somit den Erfolg der vorderen Kreuzbandplastik insbesondere in der unmittelbar postoperativen Phase bestimmt. Sämtliche Limitierungen der postoperativen Rehabilitation sind mehr durch die Stärke der Fixation als durch die Reissfestigkeit des Transplantats bestimmt.

entschieden werden, welches Material am besten für den jeweiligen Patienten geeignet ist. Als Tendenz deutet sich jedoch ab, dass Patienten mit knienden Tätigkeiten oder die unter Schmerzen im Kniescheibenbereich leiden eher mit einer Kniekehlensehne als mit einer Patellarsehne versorgt werden sollten.

ALLGEMEINES

komplikationsloser Nieren- oder Herzverpflanzung bei anderen Empfängern ausgeliefert werden.

Rehabilitation nach vorderer Kreuzbandplastik

Collagen und Reorganisation des Transplantats sind gesichert und bewiesen.

Die Rehabilitation des vorderen Kreuzbandes ist auch heute noch ein Thema, das für orthopädische Chirurgen und Physiotherapeuten gleichermassen von hohem Interesse ist. In zahlreichen experimentellen Studien konnte nachgewiesen werden, dass Bewegungen und eine gewisse forcierte Belastung für die Bandheilung von entscheidender Bedeutung sind. Die Formation von neuen

Andere experimentelle und klinische Studien haben den besonderen Vorteil von Rehabilitationsübungen in der geschlossenen gegenüber der offenen Bewegungskette bezüglich der Belastung des vorderen Kreuzbandes unterstrichen. Von offener Bewegungskette spricht man, wenn zum Beispiel der Unterschenkel in der Schwungphase beim Laufen oder beim Training mit dem Beincurler frei bewegt werden kann. Dementsprechend liegt eine geschlossene Bewegungskette vor, wenn der Fuss Kontakt und Kraftübertragung zur Unterlage hat (Radfahren, Beinpresse). Bei Dehnungsmessungen konnte gezeigt werden, dass die auf das vordere Kreuzband gerichtete Kraft bei offenen Übungen 5- bis 17-mal höher ist als bei geschlossener Bewegungskette.

5 Arthroskopische Kreuzbandoperation mit Präzisionsinstrumenten

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Eine Gipsimmobilisierung von 4 Wochen führt nachgewiesenermassen zu einem dramatischen Abfall der Reissfestigkeit des Transplantats und zur ungenügenden Wiedererlangung seiner biomechanischen Funktion. Nach einer sechswöchigen Immobilisation im Gips verliert zudem der Oberschenkelstreckmuskel (Quadriceps) 30 – 40 % seiner isometrischen Kraft, 20 – 30 % seines Querschnitts und 10– 20 % seines Umfanges. Die Reissfestigkeit des Transplantats ist zum Zeitpunkt der Operation (Implantation) am grössten, somit hängt die Möglichkeit einer Frühmobilisation und forcierten Rehabilitation in den ersten 6 Wochen von der Reisskraft der Fixation des Transplantats im Knochen ab. Nach Untersuchungen treten am vorderen Kreuzband bei täglichen Belastungen Kräfte bis zu 700 Newton, z. B. beim Abbremsen aus dem Joggen, auf. Bei sportlicher Belastung können entsprechend auch höhere Belastungswerte erzielt werden.

ALLGEMEINES

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass normales Gehen, halbe Kniebeugen mit vorgebeugten Oberkörper und Übungen mit Beinpresse in der frühen postoperativen Phase nicht zur Auslockerung, sondern auch langfristig zur besseren Stabilität des vorderen Kreuzbandes führen. Dabei sollte zur Vermeidung eines Streckdefizits der Schwerpunkt auf die unmittelbar postoperative volle Streckung des Knies gelegt werden.

ANÄSTHESIE KNIE

Treppe rauf

67 Newton HÜFTE

Treppe runter

SCHULTER

Aufstehen

153 Newton

173 Newton

630 Newton

WIRBELSÄULE

Abbremsen

485 Newton

FUSS

Joggen

ELLBOGEN

Bergab

730 Newton

7 Kräfte am VKB bei täglichen Belastungen (nach Rosenberg und de Paulos) SCHMERZTHERAPIE

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KNIE: MENISKUS

Allgemeines Das elastische Meniskusgewebe liegt zur Vergrösserung der Auflagefläche und Kraftübertragung zwischen den Gleitflächen von Ober- und Unterschenkel. Heute wissen wir recht genau über die Bedeutung dieses «Puffers» Bescheid. Der Meniskus hat viele Aufgaben. Er führt zu einer Stressverteilung von 30–70 % der Gesamtlast, nach Meniskusentfernung steigt die Belastung um das 2,5- bis 6-Fache! Der Meniskus ist verantwortlich für Schockabsorbtion, Gelenkschmierung und trägt auch wesentlich zur Stabilität bei.

1 Arthroskopischer Blick auf akute traumatische mediale Meniskusläsion

2 Meniskusnaht/Fixierung

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Fairbank beschrieb 1948 die radiologischen Veränderungen nach offener, also einer durch einen Hautschnitt durchgeführten Meniskusentfernung und konnte nachweisen, dass der zunehmende Gelenkverschleiss proportional zur Menge des entfernten Meniskus war. Heutzutage ist es durch die modernen arthroskopischen Techniken möglich, in den meisten Fällen einen Grossteil des Meniskus zu erhalten und so die funktionellen Langzeitergebnisse wesentlich zu verbessern. Meniskusrisse können traumatisch oder degenerativ bedingt sein. Sie sind 3-mal häufiger auf der Innenseite des Knies im Vergleich zur Aussenseite. Aufgrund der bekannten Langzeitfolgen nach Meniskusentfernung versuchen wir mit allen Mitteln so viel Meniskus zu erhalten wie möglich. Ein Meniskusriss kann Lappen oder Korbhenkel verursachen, die wieder angenäht werden können. Es sind gute Heilungsraten des Meniskus bei Naht in der «Red Zone», also der basisnahen gut durchbluteten Region, beschrieben. Ob eine Naht des gerissenen Meniskus in Frage kommt, muss bei der jeweiligen Operation vom erfahrenen Operateur entschieden werden.

ALLGEMEINES

3 Ankerstifte zur Meniskusrefixation/-naht

ANÄSTHESIE KNIE

Verlust von Meniskusgewebe nach partieller Meniskusentfernung. Das Implantat hat eine dem menschlichen Meniskus ähnliche Form und Grösse. Es lässt sich intraoperativ leicht zuschneiden, um in den vorbereiteten Defekt zu passen. Nach dem Annähen wirkt das CMI nun als Leitschiene für das Einwandern von körpereigenen Zellen. Im Lauf der Zeit, mit zunehmender Regeneration des Gewebes, wird das CMI vom Körper resorbiert und hinterlässt stattdessen neues meniskusartiges Gewebe. Dieses neue Gewebe besitzt die Fähigkeit, die Funktion wiederherzustellen. Schmerz wird vermindert, und der degenerative Prozess, der mit dem Verlust von Meniskusgewebe beginnt, wird möglicherweise unterbrochen.

WIRBELSÄULE SCHMERZTHERAPIE

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FUSS

Das Collagen-Meniskus-Implantat – CM – ist eine Behandlungsalternative zur partiellen Meniskektomie des medialen Meniskus. Das CMI ist ein resorbierbares Kollagengerüst, das fortschreitende degenerative Veränderungen im Kniegelenk verhindern oder verzögern soll. Es bietet eine biologische Alternative zum

4 Fixierter Meniskusriss

ELLBOGEN

Obwohl der Patient nach einer Meniskektomie gewöhnlich bald die normale Kniefunktion wiedererlangt, wurde in Studien nachgewiesen, dass es bei Entfernen von Meniskusgewebe zu einer Abnahme der Kontaktfläche und dadurch zu einer Zunahme des Kontaktdruckes kommt, was schliesslich zu einer degenerativen Arthrose im Kniegelenk führen kann.

SCHULTER

Meniskusersatz mit CollagenMeniskus-Implantat (CMI)

HÜFTE

Im Zentrum für Orthopädische Chirurgie Pfäffikon werden modernste Nahttechniken eingesetzt, welche nicht nur ein komplikationsloses Vorgehen, sondern auch eine gute Heilungschance versprechen. Durch sogenannte «All-Inside» -Techniken können im Vergleich zu den früher angewendeten «Inside-Out»- oder «Outside-In»-Techniken Nerven- und Gefässverletzungen vermieden werden.

Falls der ganze Meniskus entfernt wurde, kommt gelegentlich auch ein Spendermeniskus zur Anwendung. Nach einer Meniskusersatzoperation ist eine Entlastung mit Gehstützen für 2–3 Monate erforderlich, um das Einheilen des Implantats zu ermöglichen. Die Kostenübernahme durch die jeweiligen Kassen muss im Einzelfall geklärt werden.

Unsere Folgerung im Moment Der Meniskus ist wichtig für Stressverteilung und trägt als Schockabsorber zur Gelenkschmierung und zur Stabilität des Kniegelenks bei. Der Meniskus hat die Kapazität zu heilen. Wenn möglich, soll der Meniskus erhalten werden. Die Meniskusnaht ist im Moment noch

5 Collagen-Meniskus-Implantat (CMI)

6 Rasping des Meniskus

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das praktikablere Vorgehen, Meniskusersatzoperationen werden in Einzelfällen durchgeführt. Meniskusschäden sollten heute grundsätzlich zum frühestmöglichen Zeitpunkt operativ behandelt werden, um die Folgeschäden einer Arthrose zu vermeiden.

Arthroskopische Operation Zweck der Operation ist es, möglichst viel gesundes Meniskusgewebe zu erhalten und das erkrankte Gewebe zu entfernen. Dies gelingt mit mikrochirurgischen Instrumenten gelegentlich auch besonders schonend unter zusätzlichem Einsatz eines elektrischen Hochfrequenzkauters. Durch die Teilentfernung des Meniskus verringert sich zwar die Auflagefläche geringfügig, dies wirkt sich jedoch im Regelfall je nach Grösse des entfernten Anteils nicht nachteilig auf die Gelenkfunktion aus. Wenn es möglich und sinnvoll erscheint, wird der Meniskus durch eine ebenfalls arthroskopisch durchgeführte Meniskusnaht erhalten, oder es kann bei schon entferntem Meniskus ein Meniskusersatz (siehe oben: CMI) durchgeführt werden. Um das Zusammenwachsen der zerrissenen Meniskusanteile zu erleichtern und das Einwachsen von Blutgefässen zu ermöglichen, werden die Rissstellen, bevor sie zusammengenäht werden, mit mikrochirurgischen Instrumenten durch Auffrischung (Needling und Rasping) vorbereitet. Im Falle eines nur kleinen Risses und einer gleichzeitigen Kreuzbandruptur ist dies oft ausreichend, und man kann gelegentlich auf eine Naht verzichten. Wir führen die meisten Meniskuseingriffe in einer Voll- oder Teilnarkose durch. Das jeweilige für Sie günstigste Verfahren wird mit dem Narkosearzt im Detail besprochen und abgestimmt. Bei einer Teilnarkose können Sie die Operation am Bildschirm mitverfolgen, die einzelnen Operationsschritte werden Ihnen dabei erklärt.

Nach dem Austritt Das operierte Bein sollten Sie nicht voll belasten, am besten hochlagern und in den ersten Tagen mit einem trockenen Eisbeutel mehrmals für ca. 10–15 Min. kühlen.

Nachbehandlung Stehen Sie nach 2–3 Stunden Ruhe wieder auf und gehen Sie einige Schritte. Durch die Aktivierung der Unterschenkelmuskulatur können Sie selbst am besten eine Thrombose verhüten helfen.

Zu Hause nehmen Sie gemäss ärztlicher Verordnung ein: Diclofenac (z. B. Voltaren Dispers) oder Paracetamol wirken schmerzlindernd und entzündungshemmend. Richtdosierung: 3 -mal 1 Tablette. Antithrombose-Spritzen z. B. Fragmin® 5 bis 14 Tage lang, so wie es Ihnen erklärt wurde, eine Injektion täglich in die Bauchhaut spritzen.

Nach einer Meniskusnaht soll das Knie in der Regel in den ersten 6 Wochen unter Belastung nicht über 90 Grad gebeugt werden (nicht in die Hocke gehen!). Ansonsten darf das Knie nach 10–14 Tagen in voller Streckung belastet werden. Nach einer Meniskusersatzoperation ist eine Entlastung mit Gehstützen für 2–3 Monate erforderlich, um das Einheilen des Implantats zu ermöglichen.

ANÄSTHESIE

Tabletteneinnahme

Die Fäden werden meist nach 14 Tagen entfernt. Eine Vollbelastung nach einer Meniskusteilentfernung ist in der Regel nach 5 Tagen an Gehstützen möglich.

ALLGEMEINES

Es besteht auch die Möglichkeit, die Operation auf einem von Ihnen mitgebrachten USB-Stick aufzunehmen.

KNIE HÜFTE SCHULTER

KNIE: KNIESCHEIBE/PATELLA

1. Funktionelle Beschwerden Beschwerden ohne krankhafte Veränderungen am Kniescheibenknorpel oder im Gelenkraum. Ursache sind oft Hüfterkrankungen, Probleme der Lenden- oder Halswirbelsäule. Demzufolge gute Indikation zur Physiotherapie. 2. Plicaschmerzen Hier können vergrösserte Falten und Verdickungen der Gelenkinnenhaut durch wiederholte Einklemmungen schmerzen oder sogar den freien Lauf der Kniescheibe verändern, sodass es zu Fehl- und Überbelastungen mit nachfolgenden Knorpelschäden der Kniescheibe kommen kann.

SCHMERZTHERAPIE

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WIRBELSÄULE

Der Begriff vorderer Knieschmerz (anterior knee pain) fasst mehrere unterschiedliche Entstehungsursachen zusammen.

Die häufigsten sind:

FUSS

Aus diesem Grunde ist die Kniescheibe störungsanfällig bei Veränderung des Muskelgleichgewichtes oder bei anlagebedingter Fehlform des Kniescheibengleitlagers.

ELLBOGEN

Die Kniescheibe (Patella) ist ein frei laufender «Abstützknochen» für die Strecksehne des Oberschenkels. Sie besitzt keine feste knöcherne Gelenkführung, sondern ist lediglich an Muskeln, Sehnen und Bändern aufgehängt und gleitet in einer V-förmigen Rinne des Oberschenkelknochens (Gleitlager oder Trochlea).

Therapie beim vorderen Knieschmerz

1 Kniescheibe/Patella von der Seite

Falls eine konservative Behandlung mit Physiotherapie, Medikamenten und vorübergehender Schonung nicht ausreicht, werden bei einer Kniespiegelung (Arthroskopie) die störenden Falten beseitigt. Manchmal wird dies sogar mit einer Teilentfernung der Innenhaut (Synovektomie) verbunden, um dort die Zahl der Schmerzrezeptoren zu verringern. Wir meinen auch, dass durch übermässig grosse obere Plicamembranen durch Verkippung der Patella mit der Zeit eine Arthrose am Patellagelenkknorpel begünstigt wird. 3. Muskeldysbalancen Ein ungleicher Muskelzug durch Abschwächung des innenseitigen Oberschenkelstreckmuskels (M. vastus medialis) hat ein Übergewicht des nach aussen ziehenden Streckmuskels zur Folge und damit einen erhöhten Anpressdruck der Kniescheibe auf dem aussenseitigen Gleitlager. Die Kniescheibe läuft nicht mehr exakt in ihrem Gleitlager. Folgen sind Auffaserung und Abrieb des Gelenkknorpels, besonders im Zentrum und an der Aussenseite der Patella. Die typischen Beschwerden sind zum Teil stechende Schmerzen hinter der Kniescheibe beim Treppensowie beim Bergabgehen und bei langem Sitzen.

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Wenn eine konservative Behandlung besonders mit intensiver Kräftigung von schwachen Muskelgruppen und Dehnungen von verkürzten Muskeln nicht weiterhilft, kann arthroskopisch eine Spaltung der aussenseitigen Kapsel- und Patella-Aufhängung erfolgen, ein sogenanntes laterales Release, ggf. kombiniert mit einer ebenfalls mikrochirurgisch durchgeführten Raffung der Patella-Aufhängung an der Gelenkinnenseite (mediale Raffung). Falls es bereits zu Knorpelschäden gekommen ist, können in gleicher OP-Sitzung verschiedene Massnahmen zur Besserung vorgenommen werden, wie sie im Kapitel «Knorpelschaden» ausführlich beschrieben sind. Eine Knorpel-Knochen-Verpflanzung ist an der Kniescheibe meist mit einer kleinen Eröffnung des Gelenkes verbunden. Alle anderen Massnahmen können auch geschlossen mikrochirurgisch durchgeführt werden.

Kniescheibenverrenkung Eine Instabilität der Kniescheibe tritt als Unfallfolge nach Verrenkung (Luxation zur Aussenseite) auf oder ist anlagebedingt durch eine zu flache Form des Gleitlagers oder schwache Haltebänder und Muskeln. Meist ist hierbei die konservative Behandlung alleine nicht ausreichend, und eine Korrektur-Operation sollte nicht zu lange hinausgezögert werden, um eine fortschreitende Knorpelzerstörung zu vermeiden. Ein laterales Release und mediale Raffung sind oft nicht ausreichend. Es wird der Ansatz des Kniescheibenbandes (Patellarsehne) am Unterschenkel knöchern abgelöst und etwa 1–2 cm weiter zur Innenseite hin wieder angeschraubt. In der Nachbehandlung kann nach etwa 2–3 Wochen bei geradem Bein voll belastet

ALLGEMEINES

werden, Kniebeuge und Treppensteigen jedoch erst nach ca. 5–6 Wochen. Dann sollte auch ein intensives Muskelaufbautraining begonnen werden, um den besonders rasch schwach werdenden innenseitigen Oberschenkelstreckmuskel (M. vastus medialis) zu kräftigen. Um Spätschäden zu vermeiden, ist manchmal schon im Kindesalter ein korrigierender Eingriff sinnvoll.

ANÄSTHESIE

Knorpel-Knochen-Schäden nach Anprallverletzungen 2 Kniescheibe/Patella von vorne

Einfache Längsbrüche können meist konservativ mit Gipsschiene und vorsichtiger Bewegung ausheilen. Querbrüche müssen operativ verschraubt oder verdrahtet werden. Besonders unangenehm sind Trümmerbrüche nach Stürzen. Hier kann trotz umfangreicher operativer Massnahmen eine Arthroseentwicklung meist nicht verhindert werden.

SCHULTER ELLBOGEN

Zusammenfassung Unsere Aufgabe ist es, die nicht immer einfache Behandlung der Kniescheibenprobleme durch sorgfältige Untersuchung und Diagnosestellung zunächst konservativ zu versuchen und bei OP-Notwendigkeit die Massnahmen richtig dosiert einzusetzen. Bei Arthroseproblemen muss oft über einen längeren Zeitraum, eventuell mit mehreren kleineren Wiederholungsoperationen, zusammen mit dem Patienten ein geduldiger Wiederaufbau der geschädigten Knorpelgleitschicht erzielt werden. Sollte dies auf Dauer nicht möglich sein, gibt es erste ermutigende Berichte über einen alleinigen prothetischen Ersatz der Kniescheibe, mittel- oder langfristige Ergebnisse sind jedoch derzeit noch fehlend.

WIRBELSÄULE SCHMERZTHERAPIE

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FUSS

An der Kniescheibe, aber auch in den Knochenteilen der Oberschenkelrollen kann es über noch weitgehend unbekannte Mechanismen zu einer Minderdurchblutung und zum Absterben von Knochenarealen kommen. Der darüberliegende Deckknorpel wird in fortgeschrittenem Stadium mit zerstört. Die Behandlung ist zunächst abwartend konservativ, Schonung, Sportverbot usw.; wenn der Prozess im Röntgenbild oder dem MRI fortschreitet, dann sollte operativ der Herd angebohrt werden, um eine Neudurchblutung und Ausheilung anzuregen. Manchmal muss das abgestorbene Gewebe entfernt werden, bevor es sich herauslöst und zu einer freien «Gelenkmaus» wird, was sonst weitere Knorpelzerstörung an noch gesunden Gelenkanteilen verursachen würde. In den letzten Jahren können wir auch bei solchen Erkrankungen zunehmend die Knorpel-Knochen-Verpflanzung vornehmen.

Kniescheibenbrüche HÜFTE

Spontane Auflösung von Knorpel-Knochen-Arealen (Osteochondrosis dissecans)

KNIE

Sich langsam entwickelnde Knorpelaufweichungen, die sich nach vielen Monaten verschlimmern und zur umschriebenen Knorpelzerstörung (Chondrolyse) führen – hier kann eine Arthrosebehandlung Linderung bringen.

KNIE: KNORPELSCHADEN

Durch ein Gelenk werden die Enden zweier starrer Knochen beweglich miteinander verbunden. Damit nun nicht rauhe und kantige Knochen aufeinander reiben, sind diese Kontaktflächen mit einer Gleitschicht, dem ca. 3–4 mm dicken Knorpelgewebe überzogen. Diese ist äusserst glatt, setzt die Reibung im Gelenk herab und federt elastisch harte Stösse beim Laufen ab.

Unfallbedingter Knorpelschaden bei jüngeren Patienten Meist durch Unfälle (Skisturz, Fussball usw.) kann ein Knorpelstück von 1 bis 2 cm Durchmesser aus der kompletten Knorpelschicht herausbrechen. Hier sind die umgebenden Ränder intakt und von normaler Höhe, der darunterliegende Knochen gesund und von guter Regenerationsfähigkeit. Dieser Schadenstyp spricht gut auf die nachfolgend erwähnten Behandlungsmethoden an.

horizontale Kollagenfaser Matrix vertikale Kollagenfaser Chondrozyte oberflächliche Schicht tangentiale Schicht vertikale Schicht subchondraler Knochen Spongiosa

1 Aufbau der mehrschichtigen Knorpelschicht

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Degenerativer Verschleiss Ungünstiger verlaufen Knorpelschäden, welche im Laufe eines Lebens durch jahrelange monotone Belastung allein oder begünstigt durch O- oder X-Beinfehlstellung, Gicht oder Rheuma, Meniskusoder Kreuzbandschäden auftreten und nach anfänglicher Erweichung (Verschleiss-Stadium 1) zu einer Auffaserung der Knorpelgleitschicht führen (Verschleiss-Stadium 2). Im Stadium 2–3 ist die Knorpelschicht nur noch halb so dick und extrem ausgefranst, oder es liegen abgehobene, lockere Knorpelfetzen vor. Dieser Zustand kann vom Organismus ohne fremde Hilfe nicht mehr repariert werden. Hier muss man bereits von einem schweren Knorpelschaden reden, wobei die Schmerzen aber noch erträglich sein können und deshalb vom Patienten noch nicht als entsprechendes Warnsignal gedeutet werden. Gerade aber in diesem frühen Stadium des fortschreitenden Gelenkverschleises sind die Erfolgsaussichten der modernen Knorpelchirurgie am besten. Im Endstadium 4 ist der Knorpel völlig zerrieben, das «Reifenprofil» ist komplett abgenutzt. Es reibt Knochen auf Knochen, Rillen schleifen sich ein, knöcherne Randanbauten erschweren zunehmend die Streckung, und ein X- oder O-Bein nimmt an Fehlstellung zu. In diesem Stadium sind leider auch heute noch die operativen Massnahmen zum Wiederaufbau des Knorpels nur eingeschränkt erfolgreich. Grundsätzlich gilt: Hat einmal der Knorpelschaden begonnen, so schreitet der Verschleiss zunehmend schneller fort, sodass ohne frühzeitig einsetzende

ALLGEMEINES

Therapiemassnahmen nur noch mit künstlichen Gelenkprothesen eine Schmerzbefreiung erreicht werden kann.

Behandlung der Arthrose

2 Verschleissstadium 3 mit Ausdünnung der Knorpelschicht

ANÄSTHESIE KNIE

Sie richtet sich nach der Ursache und Schwere der Erkrankung. Mit Hilfe der Gelenkspiegelung (Arthroskopie) können wir nicht nur den Knorpelschaden sehen und diesen auch für spätere Dokumentation auf Video aufnehmen, sondern gleichzeitig auch den Schaden mit Mikroinstrumenten auf schonende Weise behandeln.

Gelenksäuberung (Debridement)

Microfracture-Technik (nach Steadman) Die operativen Anfänge der Knorpelanfrischung reichen in die 50er-Jahre zurück (Pridie-Bohrungen). Hierbei werden mehrere etwa 2 mm dicke Löcher in die freiliegende Knochenoberfläche gebohrt, sodass diese wie ein Sieb aussieht. Es entstehen «Regeneratinseln», aber nur in wenigen Fällen eine durchgehende Knorpelnarbe. Wir bevorzugen heute die weniger traumatisierende «MicrofractureTechnik» von Steadman (Anfang der 90er-Jahre). Mit einem feinen Dorn wird die Knochenoberfläche angepiekt, haarfeine Risse und kleine Löcher entstehen, und die Knorpelnarbe wird fester und kann den gesamten geschädigten Bezirk wieder bedecken.

WIRBELSÄULE SCHMERZTHERAPIE

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FUSS

So kann bei halbschichtigem Knorpeldefekt mit schwerer Aufrauung zusätzlich eine «Stimulierung» der körpereigenen Knorpelreparation versucht werden. Dieser Ersatzknorpel ist in den ersten 3–4 Jahren relativ zellreich und besitzt nicht so viele Knorpelzellen (Chondrozyten), welche die Gelenkschmiere produzieren. Er erträgt eine mechanische Belastung nicht so gut wie der Originalknorpel (hyaliner Knorpel) und

gibt oft Anlass zu Reizkniebeschwerden. Dieser Ersatzknorpel (Faserknorpel) ist aber immer noch besser als ein komplett blank liegender Knochen.

ELLBOGEN

Diese beruhen auf der Einwanderung von Knochenmarkstammzellen in den geschädigten Knorpelbezirk, welche sich dort zu Ersatzknorpeln entwickeln.

3 Endstadium 4 mit völligem Aufbrauch des Knorpels

SCHULTER

Verschiedene Methoden der Knorpelregeneration (Stammzelltechniken)

HÜFTE

Dabei werden aufgefaserte Fransen mit einer Minifräse abgeschnitten und geglättet. Instabile Knorpelteile müssen entfernt werden, damit sie nicht noch weiter einreissen. Gleichzeitig werden Meniskusschäden saniert, wobei in frühem Stadium eine Naht des Meniskus angestrebt werden muss. Manchmal ist auch eine Teilentfernung der Gelenkinnenhaut (Synovektomie) sinnvoll.

Stellen Sie sich das wie Grassamen auf festgetretenem und ausgetrocknetem Lehmboden vor: Ohne vorheriges Umgraben hätten die Samenkörner keine Chance zu wurzeln. Das Anpieken lockert den knöchernen Untergrund etwas auf und ermöglicht das Austreten von Knochenmarkstammzellen bzw. das Festsetzen von entwicklungsfähigen Zellen aus dem Blut. Anschliessend darf man für viele Wochen den jungen Rasen nicht betreten, sonst wird er gleich wieder zertrampelt. Deshalb muss das operierte Knie eine zeitlang an Gehstützen entlastet werden.

Abrasionsarthroplastik (nach L. L. Johnson) Sollten bereits Teile des Knochens freiliegen (Stadium 4), kann man entweder nur die Gelenksäuberung und Glättung des Restknorpels durchführen und das Ausmass der Besserung abwarten oder man hilft dem Körper, diesen Knochenglatzen-Bezirk wieder mit knorpelähnlichem Narbengewebe auszufüllen. Die Ergebnisse können ebenso gut aussehen wie nach Microfracture. Dazu frischen wir die freiliegende extrem verhärtete Knochenoberfläche mit kleinen Fräsen etc. an, wie dies L. Johnson zu Beginn der 80er-Jahre einführte.

Knorpel-Knochenpasten-Technik (nach K. R. Stone)

4 Grosser Knorpelschaden an der Oberschenkelrolle

Eine homogene Mischung aus Knochenmark und Knorpelstückchen wird in den zuvor mit Microfracture angefrischten Knorpeldefekt gepresst. Dr. Stone beschreibt eine wesentlich bessere Regeneratbildung und raschere Umwandlung in hyalinähnlichen Knorpel als mit den bisherigen Stammzelltechniken. Die Methode erscheint vielversprechend, kombiniert sie doch eine bessere Heilungschance mit vertretbarem Kostenaufwand. Langfristige Erfahrungen fehlen jedoch noch.

Verschiedene Methoden der Knorpeltransplantation KNORPEL-KNOCHEN-TRANSPLANTATION (OATS- UND MOSAIK-PLASTIKTECHNIK)

5 Microfracture-Technik nach Steadman mit Anfrischen des Knochens und Auftragen von Knorpelpaste

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Aus dem eigenen Knie werden kleine Knorpel-Knochenstanzzylinder von gering belasteten Stellen entnommen und in passend vorbereitete Aufnahmelöcher in der Defektzone eingestösselt. Der Vorteil: sofort funktionsfähiger hyaliner Knorpel in der Defektzone und gute Einheilung,

KNIE HÜFTE

da der darunterliegende Knochenblock ein rascheres Einheilen ermöglicht. Der Kostenaufwand hält sich in Grenzen. Die Methode ist jedoch technisch schwierig, besonders bei arthroskopischer Durchführung, und erfordert hohes operatives Geschick und Erfahrung.

Meniskusläsionen müssen geglättet oder besser noch wieder angenäht werden. Die Meniskustransplantation steht momentan noch nicht zur breiten klinischen Anwendung zur Verfügung, wir erarbeiten jedoch auch hier weitere Fortschritte. Bandinstabilitäten müssen beseitigt werden, insbesondere das vordere Kreuzband muss ausreichend stabil funktionieren.

ANÄSTHESIE

6 Eingesetzte Knorpel-Knochen-Transplantate

ALLGEMEINES

Alle diese Verfahren dienen dem Zweck, den angegriffenen oder verschwundenen Knorpelbelag des Gelenkes wieder aufzubauen. Dies kann jedoch nur dann gelingen, wenn keine ursächlichen Störfaktoren mehr vorhanden sind:

SCHULTER

KNORPELZELLZÜCHTUNG UND TRANSPLANTATION

FUSS

7 Schema eines Knorpel-Knochen-Transplants WIRBELSÄULE

Knorpel

Knochen SCHMERZTHERAPIE

Die Kosten sind jedoch sehr hoch; alleine CHF 8'000.– bis 12'000.– fallen für die Züchtung der Zellen an, welche von den Krankenkassen derzeit üblicherweise nicht übernommen werden. Ausserdem ist die OP-Technik äusserst anspruchsvoll und erfordert derzeit noch eine zweite offene OP.

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Dieses Verfahren hat seit Mitte der 90er-Jahre für Aufsehen in den Medien gesorgt. Es werden einige Knorpelstückchen in einem ersten OP-Schritt aus dem Kniegelenk entnommen, in einem aufwendigen Verfahren in der Zellkultur vermehrt und mittels zweitem OP-Eingriff an die Schadensstelle zurückverpflanzt. Hier müssen die neuen Zellen anwachsen und sich nochmals weitervermehren und eine neue Knorpelgrundstruktur aufbauen – ein sehr komplexer Vorgang, welcher eine korrekte Einhaltung der Nachbehandlungsvorschriften erfordert.

8 Typischer Knorpel-Knochen-Zylinder

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zerstörten Knorpelflächen zur Stimulierung eines neuen Knorpelbelages, die sogenannten «Bioprothese».

NACHBEHANDLUNG NACH EINER GELENKERHALTENDEN ARTHROSEBEHANDLUNG

9 Fixation einer Power-HTO-Plate

Was kann man sonst noch operativ tun, um eine Knieprothese zu vermeiden? DIE UMSTELLUNGSOSTEOTOMIE Die Beinachse muss gerade sein. Bei einer O-Bein-Fehlstellung wird man meist am Schienbeinkopf eine Umstellung vornehmen, bei X-Bein eine Korrektur am unteren Oberschenkelende. In beiden Fällen wird der Knochen vorsichtig durchtrennt und präzise in der gewünschten Stellung wieder aufeinander gesetzt und mit Metallklammern oder Schrauben fixiert, bis zur Heilung dieses künstlichen «Knochenbruches». Solche Umstellungen können in einer Sitzung mit der Knorpelanfrischung oder Knorpelverpflanzung kombiniert werden. Ebenso sind auch «aufklappende Umstellungen» an der Knie-Innenseite zur zusätzlichen Straffung des Knie-Innenbandes möglich. Auch wenn es sich nach einem schweren operativen Eingriff anhört: Diese Umstellungen heilen meist schneller ab als die im Kniegelenk nötige Anfrischung der

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Je nach Schweregrad und Ausdehnung der Arthrose sind bis zu 10 Wochen Entlastung an Unterarmgehstützen notwendig. In den ersten 6–8 Wochen ist nur die «Abrollbewegung» des Fusses mit nicht mehr als 5 Kilogramm Belastung gestattet. Die restlichen 2 Wochen dienen zur Gewöhnung an die volle Belastung. In dieser gesamten Zeit sollten Sie Ihr Gelenk jedoch so viel wie möglich bewegen. Oft verordnen wir Ihnen auch eine Motor-Bewegungsschiene für zu Hause. Je mehr Stunden Sie dieses Gerät benutzen (mindestens 4 Stunden pro Tag, und zusätzlich während der Nacht 3–4 Stunden), desto bessere Resultate können erwartet werden. Zum Behandlungskonzept der kontinuierlichen passiven Dauerbewegung konnte der Kanadier R. Salter im Tierexperiment nach 6-wöchiger, ununterbrochener Dauerbewegung hervorragende Ergebnisse selbst bei schweren Gelenkzerstörungen erzielen. Zum einen kann der Mensch jedoch nicht 6 Wochen lang an ein Bewegungsgestell gefesselt werden, und zum anderen heilen viele Erkrankungen beim Tier besser und schneller als beim Menschen. Trotzdem ist dieses Nachbehandlungsverfahren in unseren Augen ein funktionierendes Konzept für jetzt und die Zukunft. Sollte Ihr Gelenk während der Wiederaufnahme der Belastung nach diesen 8–10 Wochen mit Schwellung und Schmerz reagieren, ist es noch nicht reif genug, Ihr Körpergewicht zu tragen. Weitere Gehstützen-Entlastung und äusserliche Behandlungsmassnahmen wie Salbenumschläge, Elektro- und Magnettherapie sind angezeigt.

Was können wir sonst noch tun?

HÜFTE

Halten Sie die von uns vorgegebene Entlastungszeit ein. Bewegen Sie Ihr Gelenk so intensiv wie möglich, ohne es zu belasten. Kommen Sie zu den vereinbarten Nachkontrollen.

SCHULTER ELLBOGEN

Substitution der Knorpelbausteine Glucosamin und Chondroitin. Diese Kombination wird vor allem in den USA und der Schweiz derzeit stark favorisiert und soll ebenso schmerzlindernd wirken wie die üblichen «Rheumamittel» (z. B. Diclofenac-Präparate), sich dabei aber positiv auf die Knorpelreparation auswirken und keine Nebenwirkungen besitzen. Empfohlen wird eine tägliche Dosis von 1'500 mg Glucosamin-Sulfat und 1'200 mg Chondroitin-Sulfat.

Wir arbeiten an einer weiteren Verbesserung des Behandlungserfolges, wozu wir Ihre Mitarbeit benötigen:

KNIE

Injektionen mit Hyaluronsäure haben sich in den letzten Jahren zur Verbesserung der «Gelenkschmiere» bewährt, sind aber relativ teuer. Empfohlen wird allgemein eine Serie von 3 bzw. 5 Injektionen (Preis ca. CHF 300.– ).

ANÄSTHESIE

MEDIKAMENTÖSE UNTERSTÜTZUNG

gestattet, ohne das kranke Knie übermässig zu belasten. Reflektorisches Muskeltraining mit der Power Plate, wobei man auf einer mit etwa 40 Hz schwingenden Platte steht und die Muskeln dadurch selbstständig ausgleichen müssen. Ein grosser Trainingseffekt auf Muskulatur und Knochen ist hierdurch bereits nachgewiesen, und wir erforschen derzeit die positiven Auswirkungen auf die Knorpel-Regeneration nach den oben erwähnten OP-Eingriffen.

ALLGEMEINES

Verzagen Sie bitte nicht während dieser Durststrecke, denn nach 3–6 Monaten (in seltenen Fällen bis zu 9 Monaten) tritt gewöhnlich auch bei solch schweren Arthrosegelenken eine spürbare und anhaltende Besserung ein.

Trainingstherapie

FUSS

Der beste Dienst am Gelenk ist, dieses reichlich zu bewegen und dabei trotzdem Überlastungen zu vermeiden, also z. B. Reduktion des Körpergewichtes, Tragen gut gedämpfter Schuhe in der Anfangsphase, Vermeiden von langem Gehen/Laufen auf Asphalt usw.

WIRBELSÄULE SCHMERZTHERAPIE

Betreiben Sie langsam steigernd Ausdauersport zum Muskelaufbau. Geeignet sind «weiche Geradeaus-Sportarten», wie z. B. Radfahren, Wandern, Walking, Schwimmen. Neue Physiotherapiemöglichkeiten wie Aquajogging, welches im Wasser ein intensives Kreislauf- und Muskeltraining

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KNIE: KNIEARTHROSE (GONARTHROSE) UND GELENKERSATZ

Häufigste Ursache einer Kniegelenkerkrankung ist der Knorpelverschleiss (Arthrose), der meistens durch eine Beinachsenfehlstellung, X- oder O-Bein, verursacht wird. Darüber hinaus tritt die Gonarthrose als Folge von Verletzungen, rheumatischen und stoffwechselbedingten Erkrankungen sowie Fehlbildungen auf.

Gonarthrose (Arthrose) Der Knorpelverlust führt zu einer zunehmenden Einsteifung und Verformung des Gelenkes. Es bilden sich Knochenvorsprünge (Osteophyten), die teilweise getastet werden können. Gleichzeitig treten Anlauf- und Belastungs-, später Nacht- und Ruheschmerzen auf, die zu einer Reduzierung der Gehstrecke und letztlich einer Einschränkung der Lebensqualität führen. Die Arthrose lässt sich im normalen Röntgenbild darstellen, wobei die Verschmälerung des Gelenkspaltes zwischen Oberschenkelknochen und Schienbein als indirektes Zeichen des Knorpelverlustes

zu erkennen ist. Die Gelenkoberflächen sind häufig zerstört und passen nicht mehr optimal aufeinander («auf der Felge laufen»).

Kniegelenkprothese: Material – Fixation – Haltbarkeit Kommt eine gelenkerhaltende Therapie aus technischen oder altersbedingten Gründen nicht in Frage und sind die bisherigen konservativen und operativen Massnahmen (Physiotherapie, Schmerzmedikamente, Gelenkspülungen etc.) ausgereizt, erfolgt das Einsetzen einer sogenannten Knie-Totalendoprothese (Knie-TP). Oberstes Ziel der Operation ist es, die Schmerzfreiheit und Beweglichkeit unter Wiederherstellung der natürlichen Beinachse zu erreichen. Die in den letzten Jahrzehnten ständig verbesserten Operationstechniken und Implantate machen diesen Eingriff zu einer der häufigsten und erfolgreichsten Routineoperationen in der orthopädischen Chirurgie (europaweit ca. 140'000/Jahr). Die heute implantierten modernen Knieendoprothesen werden als sogenannte Oberflächenersatz-Prothesen bezeichnet, da nur die abgenutzten Knorpeloberflächen ersetzt werden. Grundsätzlich werden folgende Prothesentypen unterschieden:

1a Bild von einem arthrotischveränderten linken Kniegelenk (von vorne)

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1b Bild von einem arthrotischveränderten linken Kniegelenk (von der Seite)

Einseitige Endoprothese (unikondylärer oder Mono-Schlitten): Der isolierte Ersatz des inneren oder seltener des äusseren Gelenkabschnittes setzt voraus, dass die anderen Abschnitte allenfalls geringe Knorpelveränderungen aufweisen und die Kniebandstrukturen intakt sind.

2 Bicondylärer Oberflächenersatz am Modell ALLGEMEINES ANÄSTHESIE KNIE FUSS WIRBELSÄULE

Eine nochmalige Verbesserung der Haltbarkeit versprechen derzeit Navigationssysteme, welche ähnlich einem GPS-System in der Fahrzeugnavigation die operativen Schritte und Knochenresektionen am Computer überprüfen, um eine optimale Anpassung der Prothesenteile, eine achsgenaue Ausrichtung und eine Optimierung der Bandspannung zu gewährleisten.

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SCHMERZTHERAPIE

Bei der Implantation unterscheidet man drei verschiedene Fixationstechniken (Abb. 3a-c): Die zementfreie Knie-TP: Die Implantate werden in der sogenannten «Press-fit»Technik passgenau eingebracht, der Knochen wächst an die Prothese heran.

Abhängig von der Fixation bestehen die Komponenten entweder aus Titan oder einer Chrom-Kobalt-Legierung. Als Gleitpartner zwischen den ersetzten Oberflächen wird ein Polyethylen-Einsatz (Inlay) eingebracht. Neueste Entwicklungen erlauben ein dem natürlichen Bewegungsablauf entsprechendes Gleiten und Rotieren dieses Inlays («Mobile-bearing»-Prinzip). Das Abriebverhalten wurde dahingehend optimiert, dass jahrelange Belastungen nahezu materialabriebfrei toleriert werden.

ELLBOGEN

Die einzelnen Prothesentypen gibt es in verschiedenen Grössen; mit Hilfe der präoperativen Planungsskizze werden Modellgrösse und Fixation der Prothese bestimmt, wobei hier individuelle Bedürfnisse berücksichtigt werden (Alter, Geschlecht, Knochenform, Körpergewicht etc.).

Die zementierte Knie-TP: Die Implantate werden mit antibiotikahaltigem Zement an den Knochen fixiert. Die Hybrid-Knie-TP: Die Oberschenkelkomponente wird zementfrei, die Unterschenkelkomponente zementiert eingebracht.

SCHULTER

Durch geringe Knochenresektion und Erhalt der Bandstrukturen wird eine lange Haltbarkeit garantiert.

HÜFTE

Zweiseitige Endoprothese (bicondylär): 1. Unverblockt: Die Gelenkoberflächen werden unter weitgehendem Erhalt der körpereigenen Bandstrukturen ersetzt. Ober- und Unterschenkelanteil sind nicht mechanisch miteinander verbunden. 2. Verblockt: Durch eine zapfenartige Verbindung erfolgt die Stabilisierung des Gelenkes, dessen Bandstrukturen nicht komplett erhalten werden konnten.

Erste Studien, welche wir aufgrund unserer grossen Erfahrungen mit Navigationssystemen bestätigen können, zeigen verlängerte Laufzeiten auf.

Fremd- oder Eigenblut in aller Regel ausgeschlossen werden kann. Die stationäre Aufnahme des Patienten erfolgt üblicherweise am Vortag der Operation.

Implantation von Kniegelenkprothesen

Der Eingriff erfolgt je nach Absprache in Vollnarkose oder Spinalanästhesie. Über einen ca. 15 cm langen Schnitt an der Knievorderseite erfolgt der Zugang zum erkrankten Gelenk. Nach Entfernen der zerstörten Gelenkoberflächen mit Präzisionsinstrumentarien werden die Prothesenteile auf dem Ober- und Unterschenkelknochen fixiert. Aufgrund der gängigen Literaturmeinung und eigenen Erfahrungen kommt ein Ersatz der Kniescheibenrückfläche vorwiegend in Fällen schwerer Arthrose derselben in Betracht. Das künstliche Gelenk wird einer Beweglichkeitsprüfung unterzogen, abschliessend wird die Wunde schichtweise unter Einlage von Drainageschläuchen verschlossen. Nach der Operation wird ein Kontroll-Röntgenbild angefertigt.

Navigationssysteme ermöglichen ähnlich einem GPS eine optimale Implantation von Kniegelenkprothesen und ermöglichen somit eine verlängerte Haltbarkeit. Entsprechend ist, unabhängig von der Fixation, in den meisten Fällen eine Haltbarkeit von mindestens 15 Jahren gewährleistet. Bei ausreichend gutem Gesundheitszustand ist im Fall einer Prothesenlockerung eine Wechseloperation ohne weiteres möglich.

Behandlung vor der Operation und Operationsablauf (Abb. 1–7) Dem operativen Eingriff gehen ein ausführliches Patientengespräch, eine klinische und radiologische Untersuchung und eine genaue Planung voraus. Zusätzlich erfolgt eine internistische/anästhesiologische Abklärung samt EKG, Lungenröntgenaufnahme und Blutuntersuchung. Die Operation erfolgt mit einer sogenannten Blutsperre, sodass der Einsatz von

3a Zementierte Endoprothese

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3b Zementfreie Endoprothese

Nachbehandlung Gelenkersatzoperationen werden ausschliesslich unter stationären Bedingungen durchgeführt. Zur Gewährleistung eines optimalen Operationserfolges erfolgt eine frühzeitige postoperative Mobilisation

3c Hybrid-Endoprothese

KNIE

ANÄSTHESIE HÜFTE

Für den überwiegenden Teil der Patienten schliesst sich nach einem 10- bis 14-tägigen Klinikaufenthalt ein 2-wöchiger Rehabilitationsaufenthalt an. Im Rahmen regelmässiger engmaschiger ambulanter Kontrolluntersuchungen werden die Fortschritte der Patienten dokumentiert und ggf. eine ambulante Fortsetzung der mobilisierenden Therapie verordnet.

ALLGEMEINES

mit Hilfe der Physiotherapie, wobei abhängig von den erwähnten Implantationstechniken eine schnelle Belastung des operierten Beines erlaubt wird. Bei zementierten Prothesen und unauffälliger Wundheilung erfolgt ein baldiger Übergang zur Vollbelastung des operierten Beines. Teilzementiert und zementfrei implantierte Prothesen sind für 2 Wochen mit 10–20 kg belastbar; danach ist ein schneller Übergang auf Vollbelastung möglich.

ELLBOGEN FUSS WIRBELSÄULE

Verbunden mit einer schweren Kniegelenkarthrose ist eine deutliche Einschränkung sportlicher Aktivitäten. Die durch den Gelenkersatz erzielte Beschwerdefreiheit lässt den Wunsch nach teilweiser Rückkehr zum Sport aufkommen. International besteht Einigkeit, dass zumindest sogenannte «Low-impact»-Sportarten, wie Fahrradfahren, Schwimmen, Segeln, Tauchen, Golf und Kegeln unterstützt werden können. Bedingt möglich bzw. ratsam sind Sportarten wie Tennis, Basketball und Skilaufen. Unbedingt vermieden werden sollten Kontaktsportarten (Fussball, Handball etc.).

SCHULTER

Gelenkersatz und Sport

SCHMERZTHERAPIE

4 Operationsschritte 1–7

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ALLGEMEINES

Hüfte HÜFTSCHMERZ-ARTHROSE/VERSCHLEISS IM HÜFTGELENK

ANÄSTHESIE

Anatomie und Funktion Beckenknochen

KNIE

Hüftgelenkpfanne

Hüftgelenklippe HÜFTE

Hüftkopf

Oberschenkelhals

SCHULTER

Oberschenkelknochen

ELLBOGEN

Das Hüftgelenk verbindet Rumpf und Beine und besteht aus der Hüftpfanne im Beckenknochen und dem Hüftkopf des Oberschenkelknochens. Die Gelenkanteile sind mit einer knorpeligen Gleitschicht überzogen, sodass die Reibung zwischen den sich bewegenden Oberflächen minimiert wird. Der Rand der Hüftpfanne wird durch das Labrum, einem Dichtungsring aus Fasergewebe umfasst. Die Gelenkschleimhaut produziert eine Flüssigkeit, die den Knorpel ernährt, der letztlich eine stossdämpferähnliche Aufgabe erfüllt. Das Hüftgelenk wird von einer straffen Gelenkkapsel umschlossen, Bänder zwischen den Knochen stabilisieren das Gelenk, durch Sehnen und Muskeln wird es bewegt. Die Form als Kugelgelenk garantiert eine optimale Bewegungsfreiheit.

1 Anatomische Darstellung des Hüftgelenks

FUSS

HÜFTE: HÜFTGELENKARTHROSE (COXARTHROSE) UND GELENKERSATZ WIRBELSÄULE

der Knochen bildet an den Rändern Ablagerungen, und Abriebprodukte verursachen wiederholt Schmerzen. Der Knorpelverlust führt zu einer zunehmenden Einsteifung des Gelenkes. Gleichzeitig treten Anlaufund Belastungs-, später Nacht- und Ruheschmerzen auf, die zu einer Reduzierung der Gehstrecke und letztlich einer Einschränkung der Lebensqualität führen.

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SCHMERZTHERAPIE

Häufigste Ursache einer Hüftgelenkerkrankung ist der Knorpelverschleiss, aus der sich die Hüft- bzw. Coxarthrose entwickeln kann. Hier werden primäre Arthrosen mit weitgehend unbekannten Ursachen und sekundäre Arthrosen nach bestimmten Grunderkrankungen (angeborene Formveränderungen Rheuma, Durchblutungsstörungen, Unfälle etc.) unterschieden. Das Gelenk verliert zunehmend seine Passform,

Gesundes Hüftgelenk

Hüftgelenk-Arthrose

Nach HüftgelenkprothesenImplantation

2 Die Arthrose lässt sich wie im Schema auch im normalen Röntgenbild darstellen, wobei die Verschmälerung des Gelenkspaltes zwischen Hüft- und Oberschenkelknochen als indirektes Zeichen des Knorpelverlustes zu erkennen ist. Kugel und Pfanne sind häufig teilweise zerstört und passen nicht mehr optimal ineinander («auf der Felge laufen»).

Hüftgelenkprothese: Material und Fixation Wenn konservativen Behandlungsmassnahmen (Physio-, Bädertherapie, Schmerzmedikamente, Massagen etc.) ausgereizt, die Schmerzen zu stark geworden sind und das Röntgenbild eine Arthrose zeigt, ist der Zeitpunkt für eine Operation gekommen. Bei der Hüftarthrose muss sowohl der Hüftkopf als auch die Hüftpfanne ersetzt werden, es erfolgt das Einsetzen eines künstlichen Gelenkes, einer sogenannten Hüft-Totalendoprothese (Hüft-TP). Die seit den 60er-Jahren ständig verbesserten Operationstechniken und Implantate machen diesen Eingriff zu einer der häufigsten und erfolgreichsten Routineoperation (europaweit ca. 400'000/Jahr) in der orthopädischen Chirurgie. Die Prothese ist der menschlichen Natur nachgebildet, das heisst, sie besteht aus einer Pfanne und einem Schaft, auf den

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ein Kugelkopf aufgesetzt wird. Mit Hilfe der präoperativen Planungsskizze werden Modellgrösse und Fixation der Prothese bestimmt, wobei hier individuelle Bedürfnisse berücksichtigt werden (Alter, Geschlecht, Knochenform, Gewicht etc.). Bei der Implantation unterscheidet man drei verschiedene Fixationstechniken: Die zementfreie Endoprothese: Schaft und Pfanne werden «Press-fit» exakt in den Knochen eingepasst. Die zementierte Endoprothese: Hüftpfanne und Schaft werden mit schnellhärtendem, antibiotikahaltigem Knochenzement befestigt. Die Hybrid-Endoprothese: Die Pfanne wird zementfrei, der Schaft mit Knochenzement verankert. Die unzementierte Version hat in den letzten zwei Jahrzehnten einen immer grösseren Stellenwert als Standardversorgung erlangt. Titanimplantate, häufig mit speziellen makro- oder mikrostrukturierten Oberflächen versehen,

HÜFTE SCHULTER

3b Zementierte Endoprothese

ELLBOGEN FUSS

3c Hybrid-Endoprothese WIRBELSÄULE

Schritte und Knochenresektionen am Computer überprüfen, um eine optimale Anpassung der Prothesenteile, eine achsgenaue Ausrichtung und eine Optimierung der Bandspannung zu gewährleisten. Erste Studien, welche wir aufgrund unserer grossen Erfahrungen mit Navigationssystemen bestätigen können, zeigen verlängerte Laufzeiten auf.

SCHMERZTHERAPIE

Als sogenannte Gleitpaarungen (Gelenkkomponenten, die direkten Kontakt miteinander haben) zwischen Pfanneneinsatz und künstlichem Hüftkopf werden Polyethylen/Keramik-, Keramik/Keramikoder Metall/Metall-Kombinationen verwendet. Durch neueste Entwicklungen bei den Gleitpaarungen wurde das Abriebverhalten der Komponenten dahingehend optimiert, dass jahrelange Belastungen nahezu materialabriebfrei toleriert werden. Eine nochmalige Verbesserung der Haltbarkeit versprechen derzeit Navigationssysteme, welche ähnlich einem GPS in der Fahrzeugnavigation die operativen

3a Zementfreie Endoprothese

KNIE

Als innovativer Ansatz stehen seit Kurzem Kurzschaftprothesen und Oberflächenersatzmöglichkeiten zur Verfügung, die den sonst resezierten Schenkelhals erhalten und sich im oberen Teil des Oberschenkelknochens abstützen. Die minimalinvasive Implantation schont Trochantermassiv sowie Gesässmuskulatur und beschleunigt die Rehabilitation. Während die Kurzschaftprothesen eine attraktive Alternative zu den bisherigen zementfreien Prothesen darstellen und unsere minimalinvasive Philosophie unterstützen, ist der Oberflächenersatz vor allem für junge Patienten geeignet. Beiden Verfahren ist gemein, dass sie ideale Rückzugsmöglichkeiten für den Fall einer späteren Revision bieten.

ANÄSTHESIE

Alternativ besteht für den Fall einer zementierten Prothese die Pfanne aus Polyethylen, der zementierte Schaft aus einer ChromKobalt-Legierung. Für diese traditionelle Versorgungsweise stehen langzeitbewährte Implantate zur Verfügung.

ALLGEMEINES

eignen sich aufgrund des hervorragenden Einwachsens in den Knochen besonders gut zur zementfreien Implantation. Verwendet werden hierbei ausschliesslich Prothesen, die sich weltweit hervorragend bewährt haben.

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4 Operationsschritte 1–6

5 Modernste Hüftgelenkprothese

Nachbehandlung Endoprothetische Operationen werden ausschliesslich unter stationären Bedingungen durchgeführt. Zur Gewährleistung eines optimalen Operationserfolges erfolgt eine frühzeitige postoperative Mobilisation mit Hilfe der Physiotherapie, wobei abhängig von den erwähnten Implantationstechniken eine schnelle Belastung des operierten Beines erlaubt wird. Bei zementierten Prothesen und unauffälliger Wundheilung

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erfolgt eine baldige Vollbelastung des operierten Beines. Teilzementierte und zementfrei implantierte Prothesen sind für 2 Wochen mit 10–20 kg belastbar; danach ist ein schneller Übergang auf Vollbelastung möglich. Für einen Teil der Patienten schliesst sich nach einem 7- bis 14-tägigen Klinikaufenthalt ein zweiwöchiger Rehabilitationsaufenthalt an. Im Rahmen regelmässiger, engmaschiger ambulanter Kontrolluntersuchungen werden die Fortschritte

Gelenkersatz und Sport

ANÄSTHESIE

Verbunden mit einer schweren Arthrose des Hüftgelenks ist eine deutliche Einschränkung sportlicher Aktivitäten. Die durch den Gelenkersatz erzielte Beschwerdefreiheit lässt den Wunsch

nach teilweiser Rückkehr zum Sport aufkommen. International besteht Einigkeit, dass zumindest sogenannte «Low-impact»-Sportarten wie Fahrradfahren, Schwimmen, Segeln, Tauchen, Golf und Kegeln unterstützt werden können. Bedingt möglich bzw. ratsam sind Sportarten wie Tennis, Basketball und Skilaufen. Unbedingt vermieden werden sollten Kontaktsportarten (Fussball, Handball etc).

ALLGEMEINES

der Patienten dokumentiert und ggf. eine ambulante Fortsetzung der mobilisierenden Therapie verordnet.

KNIE

HÜFTE: HÜFTGELENKDYSPLASIE UND KORREKTUROSTEOTOMIE

Umstellungsoperationen werden ausschliesslich unter stationären Bedingungen durchgeführt. Zur Gewährleistung eines optimalen Operationserfolges erfolgt eine frühzeitige postoperative Mobilisation mit Hilfe der Physiotherapie, wobei abhängig von den erwähnten Osteotomietechniken eine Teil-Belastung des operierten Beines für mehrere Wochen notwendig wird. Bis zur Heilung des Knochens ist die operierte Hüfte mit 10–20 kg belastbar, danach ist ein schneller Übergang auf Vollbelastung möglich.

FUSS WIRBELSÄULE

Im Rahmen regelmässiger engmaschiger ambulanter Kontrolluntersuchungen werden die Fortschritte des Patienten dokumentiert und ggf. eine Mehrbelastung anhand der radiologischen Stellungskontrollen ermöglicht.

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SCHMERZTHERAPIE

Beckenosteotomie: Die Hüftpfanne wird als Ganzes mobilisiert und in gewünschter Weise über den Hüftkopf geschwenkt.

Nachbehandlung ELLBOGEN

Bei Subluxation oder Luxation des Hüftkopfes ist eine Operation angezeigt, wenn die konservativen Massnahmen ausgeschöpft sind. Unterschieden werden hierbei Operationen am Becken mit sogenannten Beckenosteotomien zur Verbesserung der Pfannenüberdachung des Hüftkopfes von Korrekturumstellungen am Oberschenkelknochen selbst.

Oberschenkelosteotomie: Wenn mit einer Beckenosteotomie keine ausreichende Korrektur der Fehlform erreicht werden kann, wird zusätzlich eine Korrekturosteotomie des Oberschenkelknochens durchgeführt.

SCHULTER

Therapie

HÜFTE

Der Begriff Hüftdysplasie beschreibt Veränderungen des Hüftgelenkes als Folge einer angeborenen Fehlanlage oder eines Fehlwachstums mit verstärkter Steilheit und verminderter Tiefe der Hüftpfanne. Gleichzeitig kommt es häufig zu einer Steilstellung des Schenkelhalses des Oberschenkelknochens (Coxa valga), sodass der Hüftkopf nach aussen oben aus der Pfanne zu wandern beginnt, er subluxiert oder luxiert aus der Gelenkpfanne. Unbehandelt neigen diese Fehlstellungen frühzeitig zur Hüftgelenkartrhose, die dann einer Hüft-TP-Implantation zugeführt werden müssen.

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ALLGEMEINES

Schulter ANATOMIE UND FUNKTION

ANÄSTHESIE

Schlüsselbein

Schultereckgelenk (ACG) Acromion Schleimbeutel

Supraspinatus

KNIE

Supraspinatussehne Oberarmkopf

Gelenkpfanne

HÜFTE

Coracoid

Lange Bizepssehne Oberarmknochen

Gelenkkapsel

ELLBOGEN

1 Anatomie des Schultergelenks

Allgemein

Instabilität der Schulter als Unfallfolge nach Luxation (Auskugeln) oder anlagebedingt durch schwache Haltebänder Impingementsyndrom der Schulter (Einklemmungsschmerz) Rissbildungen der Rotatorenmanschette Verkalkungen der Rotatorensehnenmanschette (Tendinitis calcarea) Entzündungen der Schleimbeutel Schultersteife (frozen shoulder) Arthrose des Schultergelenkes Knochenbrüche im Schulterbereich, besonders der Oberarmkopfbruch des älteren Menschen Schultereckgelenksprengung (AC-Gelenksprengung) nach Stürzen, vor allem bei jüngeren Patienten

WIRBELSÄULE SCHMERZTHERAPIE

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FUSS

Das Schultergelenk ist ein knöchern nur sehr locker geführtes Kugelgelenk, welches seine Stabilität erst dem komplizierten Zusammenspiel von Haltebändern, Kapsel und Muskeln verdankt. Dadurch wird das grosse Bewegungsausmass für die obere Extremität geschaffen, welche u. a. unsere herausragende Stellung in der Entwicklungsgeschichte des Lebens ermöglicht. Zum anderen ist die Schulter dadurch aber auch verletzungs- und verschleissanfällig. Unter den vielfältigen Erkrankungen der Schulter finden wir an der Schulter hauptsächlich:

SCHULTER

Schulterblatt

Bizeps (Caput longum)

SCHULTER: IMPINGEMENTSYNDROME

Impingementsyndrome der Schulter (Einklemmungsschmerz) werden durch die anatomische Enge zwischen Oberarmkopf, Rotatorensehnenmanschette und Schulterdach (Acromion, Schultereckgelenk, Rabenschnabelfortsatz) verursacht. Beschwerden werden hierbei hervorgerufen durch: Die Arthrose des Schultereckgelenkes oder ein Knochensporn am Unterrand des Schulterdaches, wodurch der Raum zwischen Oberarmkopf und Schulterdach weiter eingeengt wird. Rissbildungen der Rotatorenmanschette (Supra- und Infraspinatussehne, Subscapularissehne). Hierbei zeigt vor allem die Supraspinatussehne frühzeitige Degenerationserscheinungen mit Rissbildungen (Ruptur), kann aber auch unfallbedingt einreissen. Aufgrund der Ruptur ist die Biomechanik des Schultergelenkes gestört, und es resultiert

eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung mit Kraftverlust (siehe unter Rotatorenmanschette). Verkalkungen der Rotatorensehnenmanschette (Tendinitis calcarea), vor allem im Bereich der Supraspinatussehne (siehe unter Kalkschulter) Entzündungen der Schleimbeutel, welche vor allem als Begleiterscheinung auftreten Schultersteife (frozen shoulder), welche spontan oder nach Verletzungen auftreten kann

Operative Therapie der Impingementsyndrome Subacromiale Dekompression (SAD) Weltweit hat sich die Akromioplastik nach Neer durchgesetzt. Hierbei werden Osteophyten am Unterrand des Schulterdaches wie auch eine Arthrose im Schultereckgelenk elegant mit Minifräsen endoskopisch abgeschliffen, und der entzündete Schleimbeutel wird entfernt. Danach hat die darunter gleitende Supraspinatussehne wieder ausreichend Platz, und entzündliche Reizungen können langsam abheilen. Bei der fortgeschrittenen Arthrose des Schultereckgelenkes wird zudem die Entfernung des äusseren Endes des Schlüsselbeines durchgeführt, ohne dass ein Funktionsverlust erwartet werden muss.

Nachbehandlung

1 Arthroskopische subacromiale Dekompression (SAD) nach Neer: Entfernung von Osteophyten am Unterrand des Schulterdaches

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Bei alleiniger Säuberung und Erweiterung unter dem Schulterdach ist die postoperative Lagerung unkritisch. Nur wenige Tage Ruhigstellung in einer Armschlinge reichen aus, da keine Gewebsstrukturen aneinander festheilen müssen.

ALLGEMEINES ANÄSTHESIE KNIE HÜFTE

über einen kleinen Hautschnitt nach der bereits durchgeführten subacromialen Dekompression die abgerissene Sehne wieder am Oberarmkopf refixiert. Ist der Defekt jedoch ausgeprägt, ist es sinnvoll und sicherer, über einen kleinen Schnitt am Rande des Schulterdaches die Rotatorenmanschette zu fassen und mittels Fadenankern am Oberarmkopf zu rekonstruieren. Dies lässt sich zumeist im Rahmen eines sogenannten Mini-open-repairVerfahrens, einem initialen Hautschnitt über 4 cm verwirklichen.

SCHMERZTHERAPIE

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WIRBELSÄULE

Der operative Aufwand ist erheblich und inzwischen meist lösbar. Bei einer arthroskopischen Rekonstruktion wird meist

1 MRI-Bild einer vollständigen Supraspinatussehnen-Ruptur (A: Acromion, D: Musculus deltoideus, SSP: retrahierte Supraspinatussehne)

FUSS

Rotatorenmanschettenrupturen werden zunehmend auch bei älteren Menschen wieder operativ verschlossen, um eine fortschreitende Gelenkzerstörung (Defektarthropathie) Kraftlosigkeit einen Verlust der Armhebung (Kämmen, Rasieren, Essen erschwert oder unmöglich) und unerträgliche Bewegungs-, Belastungsund Nachtschmerzen zu verringern oder zu beseitigen.

ELLBOGEN

Operative Therapie der Rotatorenmanschettenruptur

SCHULTER

Dann kann ein leichtes Bewegungstraining mit Pendeln im schmerzarmen Bereich und ab der 2. Woche dann zunehmend mit einer physiotherapeutischen Mobilisation begonnen werden. Bei länger bestehender Schultersteife sollte ein Thoraxabduktionskissen für ca. 2 Wochen getragen werden. Hierbei dürfen Sie das Kissen zum Waschen und für die Bewegungsübungen abziehen.

Bei Ausbildung von nicht reparablen Rotatorenmanschettenmassenrupturen kommt es zum Hochsteigen (Kranialisation) des Oberarmkopfes unter das Schulterdach mit erheblicher und schmerzhafter Bewegungsstörung. Für diese eher seltenen Risse bieten sich entweder Muskeltranspositionsverfahren wie der

Entzündeter Schleimbeutel Arthroskop

Arbeitsinstrument (Fräse)

Delta-Flap und der Latissimus-dorsi-Transfer oder die Implantation von speziellen Schulterprothesen (inverse Prothese) an, die neben einer deutlichen Verbesserung des Bewegungsumfangs auch eine Schmerzreduktion zur Folge haben.

Nachbehandlung nach Naht einer Rotatorenmanschettenruptur Da die Sehne wieder einheilen muss, bedarf es einer mehrwöchigen Ruhigstellung auf einem Abspreizkissen. Zu beachten ist, dass das Sehnengewebe bei den meist älteren Patienten eher dünn und zerbrechlich ist und bei einer aktiven Muskelanspannung der Sehnenrand aus den frisch gelegten Fäden wieder ausreissen kann. Daher sollten für einen Zeitraum von 4–6 Wochen passive Bewegungsübungen durchgeführt werden, bevor mit einem aktiven Bewegungsprogramm unter physiotherapeutischer Anleitung begonnen werden kann. Da darüber hinaus Bewegungseinschränkungen durch Verwachsungen drohen, empfehlen wir in einigen Fällen auch die Anwendung eines Schulter-Motorstuhls.

2 Arthroskopisches Setzen eines Fadenankers in den Oberarmkopf, welcher dann für die Naht der gerissenen Sehne verwendet wird.

3 Konzept und Modell einer inversen Schulterprothese bei irreparabler Rotatorenmanschettenmassenruptur

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SCHULTER: TENDINITIS CALCAREA – KALKSCHULTER

HÜFTE

1. Arthroskopisch-endoskopische Entfernung: Liegt der Kalkherd gut sichtbar bursaseitig, kann eine endoskopische Entfernung gelingen. 2. Tiefer gelegene Depots sind hingegen endoskopisch häufig nicht sichtbar, sodass eine offene Ausräumung über einen «Mini-open-Zugang» notwendig werden kann.

SCHULTER ELLBOGEN

Nachbehandlung

WIRBELSÄULE

1 Grosser Kalkherd im Bereich der linken Schulter

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SCHMERZTHERAPIE

In der Regel wird der Arm während der ersten postoperativen Tage in einem Gilchrist-Verband ruhiggestellt, gleichzeitig beginnen frühzeitig physiotherapeutische Übungsbehandlungen, um Einsteifungen zu verhindern. Da der Entzündungszustand in den Weichteilen zunächst fortbesteht, können die Schmerzen noch einige Wochen anhalten, sodass physikalische Massnahmen notwendig sein können.

FUSS

Konservative Therapie 1. Elektrotherapie: Bewährt haben sich diadynamische Ströme, die einen guten schmerzlindernden Effekt haben. 2. Ultraschall: Diese durch hochfrequente Mikrovibrationsmassage bedingte Mechanotherapie wird gelegentlich als schmerzvermindernd empfunden. Gesicherte klinische Studien liegen bisher nicht vor. 3. Subacromiale Infiltration: Die Infiltration mit einem Lokalanästhetikum führt zusammen mit einem Kortisonpräparat zu einer zeitlich begrenzten Schmerzfreiheit, bewirkt aber keine Auflösung des Kalkdepots. 4. Extrakorporale Stosswellentherapie (EST): Diese Art der Therapie hat im letzten Jahrzehnt in einigen prospektiven Studien ihre Effektivität gezeigt. Die Erfolgsquote dieser allerdings

Operative Therapie Versagt die konservative Therapie, sollte der Kalkherd operativ vollständig entfernt werden. Mögliche operative Therapien sind:

KNIE

Ziele der Therapie sind die Schmerzbefreiung durch Auflösung des Kalkherdes oder Verminderung der begleitenden Entzündungsreaktionen, die Erhaltung der Schulterbeweglichkeit und die Verhütung einer schonungsbedingten Muskelatrophie.

kostenintensiven Therapie liegt bei etwa 65 %, damit aber deutlich unter denen operativer Studien. 5. Needling: Darunter versteht man die Punktion und Ausspülung des weichen, pastenartigen Kalkherdes.

ANÄSTHESIE

Unter der Tendinitis calcarea versteht man eine Einlagerung von Kalkkristallen im Sehnengewebe, wobei die Entstehung der Sehnenverkalkung nicht endgültig geklärt ist. Die Symptomatik reicht von völliger Beschwerdefreiheit bis zu hochakuten Schmerzzuständen mit schmerzbedingt aufgehobener Schulterbeweglichkeit, wodurch es zu einer Schulterteilsteife kommen kann. Auf Röntgenaufnahmen ist häufig ein Kalkherd sichtbar.

ALLGEMEINES

Tendinitis calcarea

SCHULTER: LUXATION

2 Arthroskopische Schritte einer Schulterstabilisationsoperation

Bei den Schultergelenkinstabilitäten unterscheidet man solche, die als Unfallfolge nach Auskugeln (traumatische Luxation, sehr häufig) oder anlagebedingt durch schwache Haltebänder (habituelle Luxation, selten) bedingt sind. Aufgrund des sehr hohen Risikos von wiederholten Luxationen und der damit verbundenen Schädigung des Schultergelenkes wird zunehmend die frühzeitige Stabilisierung des Schultergelenkes empfohlen. Hierbei erzielen arthroskopische oder offene Stabilisationsverfahren mit Refixation des abgerissenen Pfannenrandes und Kapselrekonstruktionen vor allem bei den sehr häufig unfallbedingten Instabilitäten ausgezeichnete Langzeitresultate.

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Die habituelle Luxation (mehrfaches Auskugeln der Schulter auch bei harmlosen Bewegungen) stellt einen erheblichen Gefährdungsfaktor im Alltag, bei Bedienung von Maschinen und im Sport dar. Daher ist bei habitueller Luxation die arthroskopische oder offene Kapselrekonstruktion (Kapselshift nach Neer) meist das Mittel der Wahl. Hierbei wird bei der arthroskopischen Stabilisation eine Schrumpfung der gedehnten Kapsel durch Anwendung des Holmium-Lasers oder durch moderne Hochfrequenz-Elektrogeräte induziert. Die Ergebnisse dieser Therapie sind sehr vielversprechend. Arthroskopische Verfahren haben wie auch die offenen Operationen das Ziel, den abgerissenen Pfannenrand wieder anzunähen. Neben Nahtmaterial, z. B. an Ankersystemen befestigt, können auch Dübel aus resorbierbaren Materialen verwendet werden.

Nach der Operation Schulteroperationen sollten stationär oder zumindest unter erweiterter postoperativer Betreuung stattfinden. Zum verabredeten Zeitpunkt sollten Sie sich dann abholen lassen, denn Sie dürfen noch nicht selbst Autofahren. Zu Hause mit einem trockenen Eisbeutel mehrmals pro Tag für ca. 15 Min. kühlen. Meist haben wir Ihnen den Arm in einem Verband an den Körper angelegt, welchen Sie zu Hause je nach Nachbehandlungsvorschrift ablegen können.

Nachbehandlung

Mephadolor®- oder Voltaren®-Tabletten à 50 mg sollten Sie etwa 2 Wochen lang in der Dosierung 2 – 3-mal 1 Tablette pro Tag einnehmen.

Halten Sie sich bitte an die vorgegebene Zeit der Ruhigstellung und limitierten Übung.

Anti-Thrombose-Spritzen

Verbandwechsel

KNIE HÜFTE

Verbandwechsel erfolgen etwa 1–2-mal wöchentlich beim Hausarzt oder in unserer Praxis. Duschen ist erlaubt, die Fäden nach 12–14 Tagen entfernen lassen.

Bitte halten Sie sich an die bei uns oder den mitbehandelnden Ärzten vereinbarten Kontrolltermine, da jede Schulteroperation eine individuelle Genesung durchläuft und eine sensible und konsequente Nachbehandlung erfordert. Werden Sie nicht ungeduldig, denn auch 3–5 Wochen nach der OP sind Restbeschwerden je nach Schwere der Schulterdegeneration noch häufig. In regelmässigen Abständen möchten wir Sie gerne selbst in unserem Zentrum für Orthopädische Chirurgie untersuchen, um einen optimalen Heilungsverlauf zu gewährleisten.

ANÄSTHESIE

Bis zur vollen Mobilisation Fragmin® oder Fraxiparin® in die Bauchhaut injizieren, wie es Ihnen vom Pflegepersonal gezeigt wird.

ALLGEMEINES

Medikamente

FUSS WIRBELSÄULE

1 Platten-Osteosynthese mit Reposition einer Schultereckgelenksprengung

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SCHMERZTHERAPIE

Platten-Osteosynthesen Drähte mit Cerclage mit jeweiliger Naht des Bandapparates Clavicula-Verschraubung am Rabenschnabelfortsatz (Bosworth-Schraube)

Allen Verfahren ist gemeinsam, dass nach 6–8 Wochen die Entfernung des eingebrachten Metalls erfolgt.

ELLBOGEN

Etwa 12 % aller Verletzungen im Schulterbereich betreffen das Schultereckgelenk. Die häufigste Ursache ist ein Sturz auf die Schulter, wobei es in Abhängigkeit der Gewalteinwirkung zu unterschiedlich ausgeprägten Schädigungen des Bandapparates kommt. Bei vollständigem Riss der Bänder resultiert eine Sprengung des Gelenkes mit Hochstand des Schlüsselbeins (Klaviertastenphänomen). Bei extremem Hochstand, jungen Patienten, schwer körperlich arbeitenden Menschen (Überkopfarbeiten, Lastträger) und Sportlern sollte eine operative Reposition durchgeführt werden. Zur Anwendung kommen:

SCHULTER

SCHULTER: SCHULTERECKGELENKSPRENGUNG

SCHULTER: SCHULTERGELENKARTHROSEN (OMARTHROSEN)

Die Rekonstruktion des Schultergelenkes im Rahmen einer chronisch-degenerativen, entzündlichen oder posttraumatisch bedingten Arthrose erfordert vom Operateur eine grosse klinische Erfahrung. Die besten Resultate konnten hierbei mit der Implantation von künstlichen Schultergelenken erzielt werden, wenn der prothetische Ersatz die Anatomie möglichst genau reproduziert. Für den Patienten ist der unerträgliche Schulterschmerz bei Bewegung, Belastung und vor allem in Ruhe ausschlaggebend, den Arzt aufzusuchen. Dieser Leidensdruck und weniger das Alter des Patienten ist im Entscheidungsprozess zur Implantation eines künstlichen Schultergelenkes massgebend. Eine wichtige

1 Standardmodell eines künstlichen Schultergelenkes

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Voraussetzung ist natürlich, dass alle zur Verfügung stehenden konservativen Massnahmen ausgeschöpft wurden. Die Operation wird üblicherweise in Vollnarkose durchgeführt und dauert in der Regel 1,5–2 Stunden. Die abgenützten Gelenkoberflächen werden nach einem speziellen Schnittplan bearbeitet, sodass das künstliche Schultergelenk exakt dem Knochen angepasst werden kann. Intraoperativ wird entschieden, ob sowohl der Oberarmkopf als auch die Gelenkpfanne ersetzt werden müssen. Nach Verschluss des Zuganges wird die Schulter unmittelbar postoperativ zunächst in einer Gilchrist-Bandage gelagert. Bereits am ersten postoperativen Tage wird mit einer physiotherapeutischen Übungsbehandlung begonnen, welche zunächst passive Bewegungsmuster und später auch aktiv-assistive und aktive Übungen einschliesst. Bei guter präoperativer Mobilität der Schulter (leider selten der Fall) ist die Beweglichkeit nach ca. 45 Tagen wieder erlernt, und der aktive Kraftaufbau kann erfolgen. Bei präoperativer Einsteifung des Schultergelenkes muss der Patient hingegen im ersten postoperativen Jahr mehrmals tägliche Dehn- und Streckübungen durchführen, um seine Mobilität zu verbessern und das erreichte Bewegungsausmass erhalten zu können.

SCHULTER: ALLGEMEINE HINWEISE FÜR SCHULTER-OPERATIONEN ALLGEMEINES

Medikamente

Neben der Aufklärung im persönlichen Gespräch beachten Sie bitte die folgenden Hinweise: Geben Sie uns unbedingt an, ob Sie an Bluthochdruck, Magengeschwür oder Zuckerkrankheit leiden. Denken Sie daran, dass Aspirin, z. B. auch ASS 100 usw., mindestens 1 Woche vor der OP abzusetzen ist. Verabreden Sie mit Ihrem Physiotherapeuten bereits Termine für den 5. bis 7. Tag nach der OP. Denken Sie daran, mindestens 6 Stunden vor der OP nichts mehr zu essen oder zu trinken, da Schulteroperationen nur in nüchternem Zustand möglich sind. Sie können eine Videokassette zum Live-Mitschnitt Ihrer arthroskopischen Operation mitbringen.

Mephadolor®- oder Voltaren®-Tabletten à 50 mg sollten Sie etwa 2 Wochen lang in der Dosierung 2–3-mal 1 Tablette pro Tag einnehmen.

Nach der Operation

Halten Sie sich bitte an die vorgegebene Zeit der Ruhigstellung und limitierten Übung. Bitte halten Sie sich an die bei uns oder den mitbehandelnden Ärzten vereinbarten Kontrolltermine, da jede Schulteroperation eine individuelle Genesung durchläuft und eine sensible und konsequente Nachbehandlung erfordert. Werden Sie nicht ungeduldig, denn auch 3–5 Wochen nach der OP sind Restbeschwerden je nach Schwere der Schulterdegeneration noch häufig. In regelmässigen Abständen möchten wir Sie gerne selbst in unserem Zentrum für Orthopädische Chirurgie untersuchen, um einen optimalen Heilungsverlauf zu gewährleisten.

Einige Tage z. B. Fragmin® oder Fraxiparin® in die Bauchhaut injizieren, wie es Ihnen vom Pflegepersonal gezeigt wird.

Verbandwechsel

HÜFTE

Verbandwechsel erfolgen etwa 1–2-mal wöchentlich beim Hausarzt oder in unserer Praxis. Duschen ist erlaubt, die Fäden nach 12–14 Tagen entfernen lassen.

SCHULTER

Nachbehandlung ELLBOGEN FUSS WIRBELSÄULE

Zu Hause mit einem trockenen Eisbeutel mehrmals pro Tag für ca. 15 Min. kühlen. Meist haben wir Ihnen den Arm auf einem Abspreizkissen oder in einem Verband an den Körper angelegt, welchen Sie zu Hause je nach Nachbehandlungsvorschrift ablegen können.

Anti-Thrombose-Spritzen KNIE

Schulteroperationen sollten stationär oder zumindest unter erweiterter postoperativer Betreuung stattfinden. Zum verabredeten Zeitpunkt sollten Sie sich dann abholen lassen, denn Sie dürfen noch nicht selbst Autofahren.

ANÄSTHESIE

Vor der Operation

SCHMERZTHERAPIE

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ALLGEMEINES

Ellbogen ALLGEMEINE HINWEISE

ANÄSTHESIE

Allgemeines

SCHULTER ELLBOGEN FUSS

darunter liegende Knochen angefrischt, um die Neubildung eines Faserknorpels zu fördern. Seltener ist auch die Transplantation von Knorpeln notwendig.

WIRBELSÄULE

Überstehende Knochenkanten (Osteophyten) an der Vorder- und Rückseite des Ellbogens sind insbesondere bei Ballsportlern eine häufige Ursache von Schmerzen, Schwellung und Bewegungseinschränkung. Die arthroskopische Abtragung der Osteophyten ist in diesen Fällen eine erfolgversprechende und bewährte Behandlung.

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SCHMERZTHERAPIE

Bei Schädigung des Gelenkknorpels kann, ähnlich wie am Kniegelenk, eine Knorpelbehandlung durchgeführt werden. Am häufigsten wird der geschädigte Knorpel sorgfältig entfernt, geglättet und ggf. der

HÜFTE

Am Ellbogen machen meist Einklemmungen durch freie Gelenkkörper und Belastungsschmerzen bei Arthrose eine arthroskopische Behandlung notwendig. Weitere Behandlungsmöglichkeiten bestehen bei Knorpel- und Knochendefekten (sogar die Beurteilung von Knochenbrüchen), insbesondere am Radiusköpfchen, aber auch in den übrigen Gelenkabschnitten des Ellbogengelenks. Auch die Lösung von Verwachsungen bei starker Bewegungseinschränkung und die Entfernung einer entzündeten Gelenkschleimhaut (Synovialitis), besonders bei einer rheumatischen Erkrankung, stellen häufig eine gute Indikation zur Ellbogengelenkspiegelung dar.

KNIE

Die Entwicklung von speziellen Kleingelenkarthroskopen hat in den letzten 10 Jahren zu grossen Fortschritten und verbesserten Behandlungsmöglichkeiten in der Ellbogen-Arthroskopie beigetragen. Hierdurch ergaben sich verbesserte Behandlungsmöglichkeiten und ein breiterer Anwendungsbereich. Was vor Jahren nur mit multiplen Hautschnitten möglich war – nämlich die Darstellung sämtlicher Gelenkabschnitte – ist durch die Ellbogen-Arthroskopie möglich geworden.

ELLBOGEN: NERVUS-ULNARIS-SYNDROM (NERVEINKLEMMUNG AM ELLBOGEN)

Nervus-ulnaris-Syndrom

Humerus Nervus ulnaris

Radius Ulna

1 Nervus-ulnaris-Syndrom (schematische Darstellung)

Beim Nervus-ulnaris-Syndrom handelt es sich um eine Einklemmung des Nervs in unmittelbarer Nachbarschaft zum Ellbogengelenk. Die exponierte Lage des Nervs prädestiniert zu Schädigung oder Einengung, z. B. durch wiederholtes Anschlagen oder aber Tätigkeiten, bei welchen der innere Teil des Ellbogens ständig abgestützt werden muss. Die Reizung des Nervs führt zu Gefühlsstörungen im Bereich der Kleinfingerseite der Hand und des Kleinfingers selbst (Einschlafgefühl). Zu einem späteren Zeitpunkt kann es zu einer Schwächung der Handbinnenmuskulatur kommen, welches sich in der Unfähigkeit äussert, die Finger kräftig zu spreizen oder zusammenzuziehen. Dies kann durch elektrophysiologische Messungen, die durch einen Neurologen durchgeführt werden, gemessen werden.

Therapie des Nervus-ulnarisSyndrom In sehr frühen Stadien und bei gering ausgeprägten Symptomen kann eine Schonung des Ellbogens oder eine Veränderung des Gebrauchsmusters zu einer Beruhigung führen. Meist aber sind die Veränderungen am Nerv bereits so schwerwiegend, dass eine operative Therapie empfohlen werden muss. Bei der Operation wird der Nerv aus dem Tunnel im Bereich des Ellbogens befreit und vor den Epicondylus verlagert, sodass er in einer sicheren Region zu liegen kommt.

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lange Zeit zur Erholung. Eine vollständige Heilung kann hier nicht garantiert werden. Als Leitregel kann angenommen werden, dass sich der Nerv von seiner Einengungsstelle bis zum Finger ca. 1 mm pro Tag erholt. Daher können Erholungen der Nervenfunktion von 1 bis 2 Jahren beobachtet werden.

ALLGEMEINES

Diese Art der Operation beseitigt die Einengung und die chronische Irritation, beides Voraussetzungen für eine Erholung des Nervs. In der postoperativen Phase verschwinden Missempfindungen wie Ameisenlaufen relativ rasch, schwere Sensibilitätsstörungen oder gar Muskelatrophien brauchen aber oft eine sehr

ANÄSTHESIE KNIE

ELLBOGEN: ALLGEMEINE HINWEISE FÜR ELLBOGENOPERATIONEN

HÜFTE

Überlasten Sie Ihr Gelenk nicht unnötig, denn sonst ist auch die Genesungsphase nach der OP mühsamer. Verabreden Sie mit Ihrem Physiotherapeuten oder Masseur Behandlungstermine, beginnend 4–5 Tage nach der Operation. Bei geplanter Narkose mindestens 6 Stunden zuvor nüchtern bleiben. Denken Sie daran, Aspirin o. Ä. (auch ASS 100) mindestens 1 Woche vorher abzusetzen.

Schmerz- und entzündungshemmende Tabletten (Diclofenac bzw. Paracetamol) wirken schmerzlindernd und entzündungshemmend. Richtdosierung 3 -mal 1 Tablette pro Tag für 7 – 14 Tage

Entfernung der Fäden ist nach ca. 8–10 Tagen vorgesehen. Unter physiotherapeutischer Anleitung erfolgt eine dosierte, später intensive Bewegungstherapie bis zur Normalisierung des Bewegungsumfanges.

WIRBELSÄULE

In der Regel gilt: hochlagern. Bis zum Abschluss der Wundheilung (5–10 Tage) Schonung. Das Gelenk mit trockenem Eisbeutel mehrmals für ca. 15 Min. kühlen.

Nachbehandlung

FUSS

Nach der Operation

ELLBOGEN

Medikamente

SCHULTER

Vor der Operation

SCHMERZTHERAPIE

Sobald es Schmerz und Schwellung zulassen, ist die zunehmende Bewegung möglich. Eine Ruhigstellung ist in der Regel nicht erforderlich!

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ALLGEMEINES

Fuss ALLGEMEINE HINWEISE

ANÄSTHESIE

Allgemein

Mittelfussknochen

SCHULTER

Der Fuss ist ein Hochleistungsmultifunktionsorgan des Menschen. Er ist ein Universalgelenk zwischen unserem Körper und dem Boden, auf dem wir stehen. Auf ihm können wir laufen, springen, die Richtung ändern, beschleunigen und abbremsen. Im Schnitt legen wir im Laufe unseres Lebens ungefähr 100'000 km auf unseren Füssen zurück. Der Fuss ist aber auch ein Sinnesorgan, mit dem wir fühlen, was wir brauchen, damit wir stabil stehen und gehen können, ohne dabei umzuknicken oder umzufallen.

HÜFTE

Mittelglied Grundglied Endglied

KNIE

Keilbein

Würfelbein

Fersenbein

ELLBOGEN

Sprungbein

1 Skelett des Sprunggelenks FUSS

Nur 10 kg Übergewicht würden für Ihren Fuss eine zusätzliche Last von 87'500 Tonnen pro Jahr bedeuten.

WIRBELSÄULE

Daher führen Verletzungen, Fehl- oder Überbelastung bei Sport, Arbeit oder im Alltag, aber auch angeborene Fehlstellungen und Deformitäten zu schmerzhaften Beeinträchtigungen des Fusses bis hin zur Immobilität, was sich auch auf andere Bereiche des menschlichen Körpers auswirken kann.

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SCHMERZTHERAPIE

Der Fuss besteht, abgesehen von kleinen akzessorischen Sesambeinchen, aus 26 Knochen und hat 33 Gelenke, die durch über 100 Sehnen und Bänder zusammengehalten, stabilisiert und bewegt werden. Durchschnittlich macht ein aktiver Mensch aus einem Industrieland wie der Schweiz ungefähr 3'500'000 Schritte pro Jahr. Bei jedem einzelnen Schritt wird der Fuss kurz mit ungefähr dem Zweieinhalbfachen des eigenen Körpergewichts belastet. Das bedeutet, dass beispielsweise die Füsse eines 70 kg wiegenden Menschen ca. 612'500 Tonnen pro Jahr tragen. Das entspricht mehr als 510'000 Kleinwagen.

Anatomie Der Fuss kann in den Rückfuss, Mittelfuss und Vorfuss eingeteilt werden. Der hinterste Anteil bildet die Ferse. Zum Boden orientiert sich die Fusssohle (Planta pedis) und nach oben der Fussrücken (Dorsum pedis). Der Fuss hat zwei Fussgewölbe, ein Längsgewölbe entlang des Fussinnenrandes und ein Quergewölbe entlang des Fussballens. Die Existenz und Funktion des Quergewölbes wird aber in letzter Zeit zunehmend diskutiert und in Frage gestellt. Das Längsgewölbe hilft den Fuss zu stützen und dient als Hebel beim Gehen. Auch

wird das Körpergewicht in den einzelnen Gang- und Standphasen durch das Gewölbe optimal verteilt. Das Fussskelett wird dabei durch die an ihm ansetzenden Sehnen, Bänder und Muskeln so verspannt, dass die Knochen nicht plan auf dem Boden aufliegen, sondern eine Art Kuppel, eben das Fussgewölbe bilden. Bei Kindern bis ca. 11–12 Jahre ist dieses Gewölbe noch nicht strukturiert. Daher ist es völlig normal, dass bei Kindern der Fuss noch einem Plattfuss ähnelt, ohne dass weitere therapeutische Massnahmen oder Schuheinlagen nötig werden.

FUSS: ARTHROSKOPISCHE SPRUNGGELENKOPERATION

Allgemein Die Entwicklung von speziellen Kleingelenkarthroskopen hat in den letzten 10 Jahren zu grossen Fortschritten und verbesserten Behandlungsmöglichkeiten in der Sprunggelenkarthroskopie beigetragen. Am Sprunggelenk gibt es unterschiedliche Arten von Sport- und Verschleisserkrankungen. Die Indikation zur Operation wird meist aufgrund von Schmerz, Schwellung, Bewegungseinschränkung, Instabilität, Einklemmungen oder Blut im Gelenk gestellt. Hierbei sind Folgeschäden nach Verrenkungen mit Belastungsschmerzen, Instabilität oder Blockaden durch freie Gelenkkörper die häufigsten Ursachen. Auch Entzündungen der Gelenkschleimhaut (Synovialis), Verwachsungen und Vernarbungen mit Bewegungseinschränkung (Arthrofibrose) und Bewegungseinschränkungen als Folge

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von sich einklemmendem Weichteilgewebe lassen sich arthroskopisch gut behandeln. Überstehende Knochenkanten (Osteophyten) an der Vorderseite des oberen Sprunggelenkes sind insbesondere bei Ballsportarten und beim Tanzen eine häufige Ursache von Schmerzen, Schwellung und Bewegungseinschränkung. Die arthroskopische Abtragung der Osteophyten ist in diesen Fällen eine erfolgversprechende und bewährte Behandlung.

Vor der Operation Überlasten Sie Ihr Gelenk nicht unnötig, denn sonst ist auch die Genesungsphase nach der OP mühsamer. Trainieren Sie ggf. das Laufen mit Gehstützen. Verabreden Sie mit Ihrem Physiotherapeuten oder Masseur Behandlungstermine,

ALLGEMEINES ANÄSTHESIE KNIE

beginnend 4–5 Tage nach der Operation. Bei geplanter Narkose mindestens 6 Stunden zuvor nüchtern bleiben. Denken Sie daran, Aspirin o. Ä. (auch ASS 100) mindestens 1 Woche vorher abzusetzen.

eine dosierte, später intensive Bewegungstherapie bis zur Normalisierung des Bewegungsumfanges.

Schmerz- und entzündungshemmende Tabletten (Diclofenac bzw. Paracetamol) wirken schmerzlindernd und entzündungshemmend. Richtdosierung 3 -mal 1 Tablette pro Tag für 7–14 Tage.

FUSS

Antithrombose-Spritzen (z. B. Fragmin®) sollen zur Thromboseverhütung mindestens so lange verabreicht werden, wie Gehstützen zur Teilbelastung erforderlich sind. Sie werden jeweils 1-mal täglich wie gezeigt in die Bauchhaut injiziert.

WIRBELSÄULE

In der Regel gilt: Den Fuss in den ersten Tagen nicht voll belasten und hochlagern. Das Gelenk mit trockenem Eisbeutel mehrmals für ca. 15 Min. kühlen. Bis zum Abschluss der Wundheilung (5 – 10 Tage) Entlastung oder Teilbelastung des Fusses mit Gehstützen. Regelmässige Mobilisation des Sprunggelenks. Entfernung der Fäden ist nach ca. 12 – 14 Tagen vorgesehen. Unter physiotherapeutischer Anleitung erfolgt

Medikamente ELLBOGEN

Nach der Operation

SCHULTER

2 Schema der arthroskopischen Sprunggelenkstabilisation

HÜFTE

1 Arthroskopisches Bild des oberen Sprunggelenk (TI = Schienbein, T = Sprungbein)

SCHMERZTHERAPIE

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FUSS: KNORPELSCHADEN DES SPRUNGGELENKS Unfallbedingter Knorpelschaden bei jüngeren Patienten Meist durch Unfälle (Fussball, Handball usw.) mit Umknicktraumen kann ein Knorpelstück von 1 bis 2 cm Durchmesser aus der kompletten Knorpelschicht herausbrechen. Hier sind die umgebenden Ränder intakt und von normaler Höhe, der darunterliegende Knochen gesund und von guter Regenerationsfähigkeit. Dieser Schadenstyp spricht gut auf die nachfolgend erwähnten Behandlungsmethoden an.

Degenerativer Verschleiss Ungünstiger verlaufen Knorpelschäden, welche im Laufe eines Lebens durch jahrelange monotone Belastung allein oder begünstigt durch Fehlstellungen des

1 Verschleiss-Stadium 3 mit Ausdünnung der Knorpelschicht

2 Endstadium 4 mit völligem Aufbrauch des Knorpels

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Rückfusses auftreten und nach anfänglicher Erweichung (Verschleiss-Stadium 1) zu einer Auffaserung der Knorpelgleitschicht führen (Verschleiss-Stadium 2). Im Stadium 2–3 ist die Knorpelschicht nur noch halb so dick und extrem ausgefranst, oder es liegen abgehobene, lockere Knorpelfetzen vor. Dieser Zustand kann vom Organismus ohne fremde Hilfe nicht mehr repariert werden. Hier muss man bereits von einem schweren Knorpelschaden reden, wobei die Schmerzen aber noch erträglich sein können und deshalb vom Patienten noch nicht als entsprechendes Warnsignal gedeutet werden. Gerade aber in diesem frühen Stadium des fortschreitenden Gelenkverschleisses sind die Erfolgsaussichten der modernen Knorpelchirurgie am besten. Im Endstadium 4 ist der Knorpel völlig zerrieben, das «Reifenprofil» ist komplett abgenutzt. In diesem Stadium sind leider auch heute noch die operativen Massnahmen zum Wiederaufbau des Knorpels nur eingeschränkt erfolgreich. Grundsätzlich gilt: Hat einmal der Knorpelschaden begonnen, so schreitet der Verschleiss zunehmend schneller fort, sodass ohne frühzeitig einsetzende Therapiemassnahmen nur noch mit künstlichen Gelenkprothesen eine Schmerzbefreiung erreicht werden kann.

FUSS: OPERATIVE BEHANDLUNG DER KNORPELSCHÄDEN

ELLBOGEN

Die operativen Anfänge der Knorpelanfrischung reichen in die 50er-Jahre zurück (Pridie-Bohrungen). Hierbei werden mehrere etwa 2 mm dicke Löcher in die

Stellen Sie sich das wie Grassamen auf festgetretenem und ausgetrocknetem Lehmboden vor: Ohne vorheriges Umgraben hätten die Samenkörner keine Chance zu wurzeln. Das Anpieken lockert den knöchernen Untergrund etwas auf und ermöglicht das Austreten von Knochenmarkstammzellen bzw. das Festsetzen von entwicklungsfähigen Zellen aus dem Blut. Anschliessend darf man für viele Wochen den jungen Rasen nicht betreten, sonst wird er gleich wieder zertrampelt. Deshalb muss das operierte Sprunggelenk eine Zeit lang an Gehstützen entlastet werden.

SCHULTER

Microfracture-Technik (nach Steadman)

HÜFTE

Dabei werden aufgefaserte Fransen mit einer Minifräse abgeschnitten und geglättet. Instabile Knorpelteile müssen entfernt werden, damit sie nicht noch weiter einreissen. Manchmal ist auch eine Teilentfernung der Gelenkinnenhaut (Synovektomie) sinnvoll.

KNIE

Gelenksäuberung (Debridement)

freiliegende Knochenoberfläche gebohrt, sodass diese wie ein Sieb aussieht. Es entstehen «Regeneratinseln», aber nur in wenigen Fällen eine durchgehende Knorpelnarbe. Wir bevorzugen heute die weniger traumatisierende «Microfracture-Technik» von Steadman (Anfang der 90er-Jahre). Mit einem feinen Dorn wird die Knochenoberfläche angepiekt, haarfeine Risse und kleine Löcher entstehen, und die Knorpelnarbe wird fester und kann den gesamten geschädigten Bezirk wieder bedecken.

ANÄSTHESIE

Sie richtet sich nach der Ursache und Schwere der Schadens. Mit Hilfe der Gelenkspiegelung (Arthroskopie) können wir nicht nur den Knorpelschaden sehen und diesen auch für spätere Dokumentation auf Video aufnehmen, sondern gleichzeitig auch den Schaden mit Mikroinstrumenten auf schonende Weise behandeln.

ALLGEMEINES

Allgemein

FUSS WIRBELSÄULE SCHMERZTHERAPIE

1 M icrofractureTechnik nach Steadman mit Anfrischen des Knochens, aus dem sich Ersatzknorpel entwickeln kann

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2 Arthroskopische Abrasionsarthroplastik bei schwerer Chondromalazie Stadium IV

Abrasionsarthroplastik (nach L. L. Johnson) Sollten bereits Teile des Knochens freiliegen (Stadium 4), kann man entweder nur die Gelenksäuberung und Glättung des

Restknorpels durchführen und das Ausmass der Besserung abwarten oder man hilft dem Körper, diesen Knochenglatzen-Bezirk wieder mit knorpelähnlichem Narbengewebe auszufüllen. Die Ergebnisse können ebenso gut aussehen wie nach Microfracture. Dazu frischen wir die freiliegende extrem verhärtete Knochenoberfläche mit kleinen Fräsen etc. an. Da die Methoden des Microfracturings oder Debridements allenfalls palliativen Charakter aufweisen, sollte ein stabiler Knorpelrandwall um den Defekt und stabile Bandverhältnisse ohne Achsenfehlstellung vorausgesetzt werden. Nach unserer Ansicht sollte eine Defektgrösse von 10 mm nicht überschritten und möglichst geringer belastete Areale im antero-lateralen Talus mit diesen Techniken behandelt werden.

FUSS: KNORPEL-KNOCHEN-TRANSPLANTATION AM SPRUNGGELENK

Allgemein Bei grösseren osteochondralen Läsionen des Sprunggelenks, welche in erster Linie postero-medial gelegen sind, führen die Methoden des Microfracture und der Abrasion in der Mehrheit zu mässigen und schlechten Resultaten. Obwohl noch keine längerfristigen Funktionsresultate über autologe Knorpel-Knochen-Transplantationen im Bereich des oberen Sprunggelenkes vorliegen, sind die kurz- und mittelfristigen Ergebnisse aller bisher veröffentlichen Studien exzellent (8, 9, 22). Sie bieten die Möglichkeit, hyalinen Gelenkknorpel direkt an die Stelle der Läsion zu bringen und ossäre Defekte aufzubauen. Durch Modifikation der zunächst von

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Hangody beschriebenen Technik, Verbesserung des Press-fit-Verhaltens sowie Verwendung grösserer Zylinder zur Rekonstruktion der Talusschultern lassen sich Defekte meist vollständig anatomisch wiederherstellen. Unsere eigenen international anerkannten Studien konnten die Überlegenheit des Verfahrens mit einer weitgehenden Beschwerde- und Funktionsfreiheit und guten bis exzellenten Resultaten in 93 % bestens dokumentieren. Kleine Knorpel-Knochen-Zylinder werden aus unbelasteten Zonen des Kniegelenkes gewonnen und in passend vorbereitete Aufnahmelöcher in der Defektzone des oberen Sprunggelenks eingestösselt. Die Methode ist jedoch technisch schwierig,

Vor der Operation

Entfernung der Fäden ist nach ca. 8–10 Tagen vorgesehen. Unmittelbar postoperativ wird mit der aktiven und passiven Mobilisation unter Teilbelastung begonnen. Nach 4 Wochen erfolgt der Übergang auf Vollbelastung unter intensiver physiotherapeutischer Übungstherapie. Eine Sportfähigkeit wird ab dem 4. Monat erreicht.

ANÄSTHESIE KNIE

Nachbehandlung ALLGEMEINES

besonders bei arthroskopischer Durchführung, und erfordert hohes operatives Geschick und Erfahrung.

Nach der Operation HÜFTE

1 Arthroskopische Darstellung eines Knorpelschadens am OSG

FUSS

Schmerz- und entzündungshemmende Tabletten (Diclofenac bzw. Paracetamol) wirken schmerzlindernd und entzündungshemmend.

ELLBOGEN

Medikamente

SCHULTER

In der Regel gilt: hochlagern. Bis zum Abschluss der Wundheilung (5–10 Tage) Schonung. Das Gelenk mit trockenem Eisbeutel mehrmals für ca. 15 Min. kühlen. Sobald es Schmerz und Schwellung zulassen, ist die zunehmende Bewegung möglich. Eine Ruhigstellung ist in der Regel nicht erforderlich!

Richtdosierung: 3 -mal 1 Tablette pro Tag für 7–14 Tage WIRBELSÄULE

2 1 Jahr nach Transplantation zeigt sich eine anatomische Rekonstruktion des Defektes an der Sprungbeinrolle.

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SCHMERZTHERAPIE

FUSS: ARTHROSE DES OBEREN SPRUNGGELENKES (OSG)

1 Modell einer künstlichen Sprunggelenkprothese (S = Schienbeinteil, G = Gleitkern, T = Sprungbeinkappe)

2 Schema einer Sprunggelenkprothese am Knochen

Allgemein Bei einem vollständigen Knorpelverschleiss mit Ausbildung einer Arthrose kommt es zu einer zunehmenden Einsteifung und Verformung des oberen Sprunggelenkes. Es bilden sich Knochenvorsprünge (Osteophyten), die teilweise getastet werden können. Gleichzeitig treten Belastungs- und Bewegungs-, später auch Nacht- und Ruheschmerzen auf, die zu einer Reduzierung der Gehstrecke und letztlich Einschränkung der Lebensqualität führen. Die Arthrose lässt sich im normalen Röntgenbild darstellen, wobei die Verschmälerung des Gelenkspaltes zwischen Schienbeinknochen und Sprungbein als indirektes Zeichen des Knorpelverlustes zu erkennen ist. Die

Gelenkoberflächen sind häufig zerstört und passen nicht mehr optimal aufeinander («auf der Felge laufen»).

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Kommt eine gelenkerhaltende Therapie aus technischen oder altersbedingten Gründen nicht in Frage und sind die bisherigen konservativen und operativen Massnahmen (Debridement, Knorpel-Knochen-Transplantation etc.) ausgereizt, erfolgt das Einsetzen einer sogenannten Sprunggelenk-Totalendoprothese. Der künstliche Ersatz des oberen Sprunggelenkes stellt bei symptomatischer OSG-Arthrose zunehmend eine Alternative zur Versteifung (Arthrodese) dar. Die seit den 90er-Jahren ständig verbesserten und meist zementfreien Implantate ermöglichen und erhalten bei deutlich verkürzter postoperativer Rehabilitationszeit Bewegungen im oberen Sprunggelenk und vermindern somit Überlastungen der Nachbargelenke. Oberstes Ziel der Operation ist es, die Schmerzfreiheit und eine verbesserte Beweglichkeit zu erreichen. Die in den letzten Jahrzehnten verbesserten Operationstechniken und Implantate machen diesen Eingriff in der Hand eines

Richtdosierung 3-mal 1 Tablette pro Tag für 7–14 Tage. Antithrombose-Spritzen (z. B. Fragmin®) sollen zur Thromboseverhütung mindestens so lange verabreicht werden, wie Gehstützen zur Teilbelastung erforderlich sind.

SCHULTER ELLBOGEN

Lediglich bei schweren, nicht korrigierbaren Fehlstellungen und gleichzeitiger Arthrose des oberen Sprunggelenkes stellt die Versteifung (Arthrodese) eine sinnvolle Option dar.

HÜFTE

Schmerz- und entzündungshemmende Tabletten (Diclofenac bzw. Paracetamol) wirken schmerzlindernd und entzündungshemmend.

KNIE

Medikamente

In der Regel gilt: hochlagern. Bis zum Abschluss der Wundheilung (5–10 Tage). Schonung. Das Gelenk mit trockenem Eisbeutel mehrmals für ca. 15 Min. kühlen. Sobald es Schmerz und Schwellung zulassen, ist die zunehmende Bewegung möglich. Eine Ruhigstellung ist in der Regel nicht erforderlich!

ANÄSTHESIE

Nachbehandlung Je nach Wundverhältnissen und genügender Abschwellung, meist am 2. oder 3. postoperativen Tag, wird eine spezielle Stabilisierungshilfe (Vacoped-Stiefel) angelegt, welche die Bewegung im Sprunggelenk beim Gehen unter zunehmender Belastung ermöglicht, seitliche Abweichungen jedoch verhindert. Aus dem Stiefel heraus wird mit der aktiven und passiven Mobilisation unter Teilbelastung begonnen. Ab der 5. postoperativen Woche erfolgt eine freie funktionelle Behandlung mit Gehtraining sowie Kräftigungs- und Dehnungsgymnastik der Wadenmuskulatur. Bereits wenige Wochen nach der Operation ist ein weitgehend schmerzfreies Gehen unter Vollbelastung möglich. Dies ermöglicht eine rasche Rückkehr in den Alltag.

Nach der Operation

ALLGEMEINES

erfahrenen Fussspezialisten zu einer erfolgreichen Operation, wie unsere eigenen Erfahrungen über einen langen Zeitraum zeigen konnten. Die derzeit angewendeten Prothesen setzen sich aus drei Teilen zusammen: der anatomisch geformten Sprungbeinkappe dem tibialen Teil (Schienbeinteil), welcher mittels passgenauer Stäbe oder Schrauben eingepresst wird einem halbmondförmigen Kunststoff-Gleitkern zwischen Talus und Tibia, welcher Bewegungen in mehreren Ebenen ermöglicht.

FUSS

Allgemein

WIRBELSÄULE

FUSS: SPRUNGGELENKINSTABILITÄT

im Akutzustand als Standard durchgesetzt. Lediglich bei verbleibender Instabilität mit Schmerzen, Schwellungen und

apparates im Bereich des Rückfusses

Instabilitätsgefühlen sowie nach wieder-

zählen zu den häufigsten Verletzungen

holten Umknicktraumen ist eine operative

überhaupt. Die konservativ-frühfunktio-

Stabilisation medizinisch indiziert, da sich

nelle Behandlung mit stabilisierenden

ansonsten mittelfristig Sprunggelenkarth-

Schienen und Orthesen hat sich allgemein

rosen entwickeln können.

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SCHMERZTHERAPIE

Verletzungen des Aussen- und Innenband-

Schienbein

Aussenband hinten

Wadenbein

Aussenband vorne Aussenband unten

1 Bandrekonstruktion mit resorbierbaren Ankern

Für eine stabilisierende Operation sind hierbei Kenntnisse von genauer Lage und Verlauf der drei Aussenbänder unabdingbare Voraussetzung für eine erfolgreiche Operation. Als Stabilisation kommen in

Abhängigkeit der Verletzung folgende Verfahren zur Anwendung: Bandnaht bei noch vorhandenen, aber narbig verändertem oder verlängertem Band Periostlappen bei zerstörtem bzw. nicht mehr nachweisbaren Band freie Sehnentransplantation und Bandrekonstruktion mit Plantaris- oder Extensorensehne bei Ersatz von 2 oder 3 Bändern.

Nach der Operation 2 Schema der arthroskopischen Sprunggelenkstabilisation

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Unmittelbar nach der Operation wird eine abnehmbare Unterschenkel-Gipsschiene angepasst, der Fuss in der Folgezeit hochgelagert. Bis zum Abschluss der Wundheilung (10–14 Tage) Schonung. Die Entfernung der Fäden ist nach ca. 12–14 Tagen vorgesehen. Bei Vorliegen von reizlosen Wundverhältnissen und genügender Abschwellung, meist am 5. oder 6. postoperativen Tag, wird ambulant eine spezielle Stabilisierungshilfe (VACOped-Stiefel, Künzli-Schuh) angelegt, welche seitliche Abweichungen verhindert.

Richtdosierung 3-mal 1 Tablette pro Tag für 7–14 Tage ALLGEMEINES

Antithrombose-Spritzen (z. B. Fragmin®) sollen zur Thromboseverhütung mindestens so lange verabreicht werden, wie Gehstützen zur Teilbelastung erforderlich sind.

ANÄSTHESIE

Ab der 2. Woche wird aus dem Stiefel heraus mit der aktiven und passiven Mobilisation für die Dorsalextension/ Plantarflexion mit Teilbelastung unter physiotherapeutischer Anleitung begonnen. Ab der 5. postoperativen Woche erfolgt eine freie funktionelle Behandlung mit Gehtraining sowie Kräftigungs- und Dehnungsgymnastik der Wadenmuskulatur.

Nachbehandlung Medikamente

KNIE

Schmerztabletten (Diclofenac bzw. Paracetamol) wirken schmerzlindernd und entzündungshemmend.

Bereits wenige Wochen nach der Operation ist ein weitgehend schmerzfreies Gehen unter Vollbelastung möglich. Dies ermöglicht eine rasche Rückkehr in den Alltag.

HÜFTE

FUSS: VORFUSS, HALLUX VALGUS, HAMMERZEHEN

SCHULTER

Vorfuss-Anatomie

FUSS

1 Grosszehenprobleme: Der Hallux valgus betrifft die grosse Zehe.

WIRBELSÄULE SCHMERZTHERAPIE

Störungen entstehen durch: Verdickung und Verformung des Grosszehenballens (Hallux valgus) Entzündung des Schleimbeutels am Grosszehenballen Einsteifung des Grosszehengelenkes (Hallux rigidus) Hammer- oder Krallenzehen Spreizfussbeschwerden mit Hornhautschwielen Enges Schuhwerk verschlimmert sicherlich bestehende Beschwerden, ist aber wahrscheinlich nicht deren Auslöser.

ELLBOGEN

Der Fuss ist in seiner Struktur sehr komplex. 26 Knochen bilden mit über 100 Bändern und 20 Muskeln eine stabile Einheit. Zahlreiche Nerven erfassen Druck und Bewegungsmuster und sorgen in Zusammenspiel mit gut trainierter Muskulatur als sensibles Organ für sicheren Stand und Fortbewegung.

4 Schema einer Korrektur eines schweren Ballens, hier eine Scarf-Operation

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Hallux valgus Ein Spreizfuss begünstigt durch Druckstellen in engem Schuhwerk lassen die Grosszehe nach aussen wandern. Entzündliche Schübe am Ballen kommen erschwerend hinzu. Im Anfangsstadium reicht eine Kapseleinkerbung mit Straffung innen und Lösung aussen aus (reine Weichteil-OP, z. B. Methode nach McBride).

Eventuell wird ein Teil des vergrösserten Mittelfussköpfchens an der Innenseite abgetragen. Bei erheblicher Grosszehenfehlstellung muss auch am Knochen korrigierend operiert werden: Hierzu gibt es eine Vielzahl von Verfahren. Die früher übliche und auch heute immer noch angewandte Methode, das Grundgelenk der Grosszehe einfach zu resezieren (OP nach KellerBrandes), sollte heute nur noch in Ausnahmefällen angewandt werden, da es erprobte Möglichkeiten gibt, das Zehengrundgelenk zu erhalten. Beispiele hierzu sind die OP nach Chevron oder Kramer bei mittelschweren Fällen oder Scarf in schweren Fällen.

Nach der Operation

2 Radiologisch schwerer Spreizfuss mit Hallux valgus

In der Regel gilt: hochlagern. Bis zum Abschluss der Wundheilung (10–14 Tage) Schonung. Den Vorfuss mit trockenem Eisbeutel mehrmals für ca. 15 Min. kühlen. Sobald es Schmerz und Schwellung zulassen, ist die zunehmende Bewegung möglich. Eine Ruhigstellung ist in der Regel nicht erforderlich! Die Nachbehandlung geschieht im Allgemeinen ohne Gips. Auftreten ist mit dem sogenannten Vorfussentlastungsschuh möglich.

Medikamente Schmerz- und entzündungshemmende Tabletten (Diclofenac bzw. Paracetamol) wirken schmerzlindernd und entzündungshemmend. Richtdosierung 3-mal 1 Tablette pro Tag für 7–14 Tage

3 Radiologisch vollständige Korrektur nach Scarf- und Akin-Osteotomie

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Antithrombose-Spritzen (z. B. Fragmin®) sollen zur Thromboseverhütung mindestens so lange verabreicht werden, wie Gehstützen zur Teilbelastung erforderlich sind.

Nachbehandlung

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ALLGEMEINES

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ANÄSTHESIE KNIE

Entfernung der Fäden ist nach ca. 12–14 Tagen vorgesehen. Unmittelbar postoperativ wird mit der aktiven und passiven Mobilisation unter Teilbelastung begonnen, im Vorfussentlastungsschuh Übergang auf Vollbelastung nach 2 Wochen. Nach 4–5 Wochen und radiologischer Stellungskontrolle erfolgt der Übergang auf Vollbelastung unter physiotherapeutischer Übungstherapie. Schwellungen können bis zu 4 Monate nach der Operation auftreten und bedürfen der sogenannten Lymphdrainage, einer Art abschwellender Massage.

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Hammer- und Krallenzehen HÜFTE SCHULTER

Hammerzehe Durch ungleichen Muskelzug kommt es zu einer Verkrümmung einer oder mehrerer Kleinzehen. Druckstellen entstehen am hochstehenden Mittelgelenk sowie an der Zehenspitze und unter dem Mittelfussköpfchen. Im Anfangsstadium bei noch ausgleichbarer Fehlstellung reicht oft die Sehnenverlängerung sowie Kapseleinkerbung aus.

ELLBOGEN

Bei kontrakter Fehlstellung wird ein Teil des Mittelgelenkes entfernt, sodass sich ein Ersatzgelenk bildet. FUSS WIRBELSÄULE

Modernere OP-Verfahren erhalten das Kleinzehengrundgelenk (OP nach Weil oder Helal). Die Nachbehandlung orientiert sich am Hallux valgus (s. o.). 4 Hammerzehe: chirurgische Reparatur

SCHMERZTHERAPIE

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ALLGEMEINES

Wirbelsäule BANDSCHEIBE, SPONDYLARTHROSE

ANÄSTHESIE KNIE HÜFTE

Anatomie

WIRBELSÄULE

Ursache von Kreuz-, Rücken- und Nackenschmerzen

Folge: Je nach Ort (häufig untere Lendenwirbelsäule) entstehen Kreuzschmerzen, ausstrahlend in die Beine, oder Nackenschmerzen, ausstrahlend in die Arme, Schmerzen durch Arthrose der Wirbelgelenke (Spondylarthrose): konservative Behandlung Wenn die konservative Behandlung erfolglos war, ist eine offene Operation mit Erweiterung der Neuroforamina und Denervation der Wirbelgelenke notwendig.

FUSS

Die Aufgabe der Wirbelsäule ist die Übertragung des Körpergewichtes von Kopf und Oberkörper auf das Becken. Zudem ermöglicht diese Konstruktion eine gute Beweglichkeit und durch den Spinalkanal (siehe Abb.1) einen Schutz des Rückenmarks.

1 Laterale Pulposushernie (Querschnitt und seitlich)

ELLBOGEN

Die Wirbel sind hinten (dorsal) paarig über die Wirbelgelenke und vorne über die Bandscheibe miteinander verbunden. Die Bandscheibe besteht aus einem äusseren Faserring und einem inneren Gallertkern (viskoelastisch).

SCHULTER

Die Wirbelsäule besteht aus 7 Hals-, 12 Brust- und 5 Lendenwirbeln sowie dem Kreuzbein.

ausstrahlend in Beine, Arme und Kopf

Der Faserring der Bandscheibe ist geschädigt, Teile des Gallertkernes «drücken» auf Nerv oder Rückenmark.

SCHMERZTHERAPIE

BANDSCHEIBENVORFALL

INSTABILITÄT, DEGENERATIV ODER TRAUMATISCH Hier kommt, wenn keine konservative Therapie mehr möglich ist, nur die Verblockung der betroffenen Segmente in Frage.

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Konservative Behandlung Entzündungshemmende Medikamente, Krankengymnastik, Schlingentisch mit Extension, ausserdem peridurale Injektion von corticoidhaltigen Medikamenten und örtlichen Betäubungsmitteln. Damit wird in 95 % der Fälle eine schnelle Schmerzfreiheit auch mit Rückbildung von leichten Lähmungserscheinungen erzielt.

Operative Behandlung Die zu wählende Methode hängt wesentlich von der Art und Lage des Bandscheibenvorfalls ab. Ein weiterer Faktor kann eine eventuelle zusätzliche Schädigung z. B. der Wirbelgelenke, Arthrose mit Verengung des Nervenaustrittloches, ein enger Spinalkanal oder Instabilität sein.

OFFENE OPERATION UND PERKUTAN-VERFAHREN

2 Seitliche Lendenwirbelsäule L1-Steissbein

Diese ist erforderlich, wenn der Prolaps sequestriert ist und sich verschoben hat oder eine Verengung des Neuroforamina oder des Spinalkanals vorliegt. Die Ergebnisse werden je nach Autor zu 80 –90 % mit gut oder sehr gut beurteilt, das heisst, 10 – 20 % der operierten Patienten sind nicht zufrieden oder müssen sich einer weiteren Operation, z. B. einer Spondylodese (Verblockung zweier benachbarter Wirbelkörper bei Instabilität) unterziehen. Durch mikrochirurgisch oder endoskopisch assistierte Verfahren (perkutan) kann der Eingriff minimiert werden.

Vorgehen bei Bandscheibenvorfall IN KONSERVATIVEN FÄLLEN PERIDURALANALGESIE Kein Aspirin (Acetylsalicylsäure) 5 Tage vorher! Mit einer sehr dünnen Spezialnadel wird ein örtliches Betäubungsmittel und ein Corticoid peridural injiziert.

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ALLGEMEINES

Der Patient bleibt 2–3 Stunden zur Überwachung in der Klinik. Die Injektion kann mehrfach vorgenommen werden.

ANÄSTHESIE

Die Besserungschance liegt bei 95 %. Das Risiko ist minimal: Entzündung, Liquorverlust mit Kopfschmerz sehr selten, Lähmung sind weitgehend ausschliessbar (kleiner als 1 Million). Der Patient kann anschliessend selbst Autofahren.

OPERATION KNIE

Eine ambulante Vorstellung und Besprechung des geeigneten Verfahrens ist erforderlich, dazu müssen die MRT-Bilder (Kernspin) mitgebracht werden.

HÜFTE

Für den Bereich Wirbelsäule arbeiten wir eng mit Fachkliniken und Ärzte zusammen.

SCHULTER

Vorgehen bei Bandscheibenvorfall

ELLBOGEN

PROLAPS/PROTRUSION MIT SCHMERZEN (RÜCKEN/BEIN)

konservativ mind. 6 Wochen

ausgeprägte Parese (Lähmung) FUSS

MRT

Protrusion

MRT

• offen • perkutan • Laser

intradiskale Operation

eventuell weiter konservativ

WIRBELSÄULE

keine Besserung

bei Besserung weiter konservativ

OP:

SCHMERZTHERAPIE

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ALLGEMEINES

Schmerztherapie CHRONISCHE SCHMERZEN

ANÄSTHESIE KNIE

Chronischer Schmerz: Ursachen HÜFTE

1 Akupunktur FUSS

Chronischer Schmerz: Therapieformen

WIRBELSÄULE

Die Erkenntnis, dass es sich bei chronischen Schmerzen in der Regel um ein multifaktorielles Geschehen handelt, erklärt, warum ein Therapieerfolg mit einzelnen Massnahmen nur selten zu erzielen ist. In der modernen Schmerztherapie ist seit Langem bekannt, dass es sinnvoll ist, ein individuelles Therapiekonzept aufzustellen, welches aus verschiedenen Bausteinen besteht.

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SCHMERZTHERAPIE

Besteht ein Schmerzreiz längere Zeit, entsteht im zentralen Nervensystem bald eine Art von Schmerzgedächtnis, welches sehr lange anhalten kann. Die Reaktionen des Körpers auf Schmerzreize wie z. B. verstärkte Muskelspannung können im Laufe der Zeit ebenfalls zu einer Schmerzquelle werden und tragen zur Chronifizierung der Beschwerden bei. Es kann sich allmählich ein eigenständiges Krankheitsbild mit Begleitsymptomen wie Schlaflosigkeit, Appetitmangel, Antriebslosigkeit und trauriger Verstimmtheit entwickeln. All diese Faktoren führen nicht selten zu sozialer Isolation.

ELLBOGEN

Akute Schmerzen stellen ein biologisch sinnvolles Warnsignal dar, welches verschwindet, sobald die auslösende Ursache beseitigt ist (zum Beispiel der faule Zahn gezogen wurde).

SCHULTER

Zwischen akuten Schmerzen, wie sie zum Beispiel durch eine Verletzung oder eine Operation auftreten können, und chronischen Schmerzen, die oft über Jahre anhalten, bestehen erhebliche Unterschiede, nicht nur im Auslösemechanismus, sondern auch in der Therapie.

Mögliche Therapiekomponenten können unter anderem sein: Akupunktur Manualtherapie medikamentöse Behandlung Neuraltherapie/Sympathikusblockaden rückenmarksnahe Opioidapplikation Physiotherapie und Krankengymnastik Schmerzbewältigungsstrategien Entspannungstechniken Gegenirritationsverfahren (TENS) Stosswellenbehandlung Eine Zusammenarbeit von Kollegen verschiedener Fachdisziplinen ist sinnvoll,

2 Manualtherapie

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um ein optimales Therapiekonzept zu erstellen und damit auch einen entsprechenden Therapieerfolg zu erzielen. Die Auswirkungen verschiedener therapeutischer Massnahmen sollten durch den Patienten in einem Schmerztagebuch dokumentiert werden. In diesen Tagebüchern können auch tageszeitliche Schwankungen der Schmerzintensität, Abhängigkeit der Beschwerden von unterschiedlichen äusseren Umständen und körperlichen Aktivitäten genau dokumentiert werden. Auf diese Weise kann Anpassung und mögliche Korrektur eingeleiteter Therapiemassnahmen erfolgen.

Chronischer Schmerz: Erkrankungsbilder ALLGEMEINES ANÄSTHESIE

Typische Indikationen für eine spezielle Schmerztherapie können u. a. folgende Erkrankungsbilder darstellen: Kopfschmerzen (Spannungskopfschmerz, Migräne, Kombinationskopfschmerz, medikamenteninduzierter Kopfschmerz, Clusterkopfschmerz u. a.) Trigeminusneuralgie atypischer Gesichtsschmerz Phantomschmerzen (z. B. nach Extremitätenamputation, Brustoperationen) Postthorakotomiesyndrom (nach Lungenund Herzoperationen) Schmerzen nach Gürtelrose (Postzosterneuralgie) tumorbedingte Schmerzen chronische Rückenschmerzen unterschiedlicher Ursache Polyneuropathien (z. B. bei Diabetes) und Nervenschmerzen anderer Ursache Schmerzen bei Durchblutungsstörungen Schmerzen bei chronischen Erkrankungen des Bewegungsapparates (Arthrose, rheumatoide Arthritis) M. Sudeck (sympathische Reflexdystrophie, komplex regionales Schmerzsyndrom)

KNIE HÜFTE SCHULTER ELLBOGEN FUSS

Die Zusammenarbeit von Fachärzten verschiedener Richtungen (Anästhesie Schmerztherapie, Orthopädie und Sportmedizin, Gefässchirurgie, Innere Medizin und Psychotherapie) sowie geschulten Physiotherapeuten ermöglicht fachlichen Austausch und gewährleistet effektive Therapiekonzepte zur Behandlung akuter und chronischer Schmerzen.

WIRBELSÄULE SCHMERZTHERAPIE

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Referenzkliniken: ∞ Spital Einsiedeln: Spitalstrasse 28 8840 Einsiedeln www.spital-einsiedeln.ch

∞ See-Spital: Grütstrasse 60 8802 Kilchberg www.see-spital.ch

∞ Spital Lachen AG: Oberdorfstrasse 41 8853 Lachen www.spital-lachen.ch

∞ Klinik Pyramide am See Bellerivestrasse 34 8034 Zürich www.pyramide.ch

Mitgliedschaften:

∞ Schweizerische Gesellschaft für Orthopädie und Traumatologie / Swiss Society of Orthopaedics and Traumatology ∞ DGOOC – Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie e.V. ∞ DAF – Deutsche Assoziation für Fusschirurgie e.V. ∞ EFAS – European Foot Ankle Society ∞ ISAKOS – International Society of Arthroscopy Knee Surgery and Orthopaedic Sports Medicine ∞ AAOS – American Academy of Orthopaedic Surgeons ∞ New York Academy of Science

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INHALT:

SWISSKLINIK, Schützenstrasse 18, 8808 Pfäffikon, Schweiz

Zürichsee

8 Seedamm Plaza

3 Seedamm Center

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3 Churers

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se tras rers Chu

Sch

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Swissklinik Zentrum für Orthopädische Chirurgie und Sportmedizin Pffäfikon/SZ Dr. med. M. Speck, Dr. med. M. Bürgi-Kälin

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