Swissklinik | In Bewegung Bleiben | Knie by TFV Technischer Fachverlag GmbH

Zentrum für Orthopädische Chirurgie und Sportmedizin Pffäfikon/SZ

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IN BEWEGUNG BLEIBEN

Zentrum für Orthopädische Chirurgie und Sportmedizin Pffäfikon/SZ

Swissklinik Zentrum für Orthopädische Chirurgie und Sportmedizin Pffäfikon/SZ Dr. med. M. Speck, Dr. med. M. Bürgi-Kälin Schützenstrasse 18 8808 Pfäffikon, Schweiz Tel: +41 55 415 40 70 Fax: +41 55 415 40 75 E-Mail: info@swissklinik.ch www.@swissklinik.ch

IN BEWEGUNG BLEIBEN

ALLGEMEINES ANÄSTHESIE KNIE HÜFTE SCHULTER ELLBOGEN FUSS WIRBELSÄULE SCHMERZTHERAPIE

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ALLGEMEINES

Knie ANATOMIE UND FUNKTION

ANÄSTHESIE KNIE

Menisken Kniescheibe Patellarsehne Oberschenkelknochen

ELLBOGEN FUSS WIRBELSÄULE

1 Ansicht eines Kniegelenkes

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SCHMERZTHERAPIE

Alle Gelenkanteile sind mit einer Knorpelschicht überzogen und werden von einer gemeinsamen Gelenkkapsel umschlossen. Die Gelenkschleimhaut produziert eine Flüssigkeit, die den Knorpel ernährt, der gemeinsam mit den Menisken eine stossdämpferähnliche Aufgabe erfüllt. Bandstrukturen zwischen den Knochen stabilisieren das Gelenk (z. B. Kreuz- und Seitenbänder), durch Muskeln und Sehnen wird es bewegt, wobei in erster Linie Streckung und Beugung möglich sind. Bei Kniebeugung können zusätzlich geringe Rotationsbewegungen durchgeführt werden.

Unterschenkelknochen

SCHULTER

Das grösste Gelenk des Menschen stellt die bewegliche Verbindung zwischen dem Oberschenkelknochen und dem Schienbein her und besteht aus drei Gelenkanteilen: jeweils innerer und äusserer Gelenkanteil zwischen Oberschenkel- und Schienbein (Femorotibialgelenk). Im dazwischen liegenden Gelenkspalt befinden sich die Zwischengelenkscheiben (Menisken). Der dritte Gelenkabschnitt wird zwischen Kniescheibe und Oberschenkelknochen (Femoropatellargelenk) gebildet .

HÜFTE

Allgemeines

KNIE: KREUZBAND

In den letzten Jahren ist eine deutliche Zunahme von Kapselbandläsionen des Kniegelenkes festzustellen (laut einer Schweizer Unfallstatistik ca. 60–80 pro 100'000 Einwohner). In 65 % der Fälle sind Sportunfälle für die Kniebandverletzungen verantwortlich, in erster Linie Ski, dann Fussball, Baseball, Football und Basketball. Unter den Bandverletzungen ist die vordere Kreuzbandverletzung mit 47,6 % die häufigste, danach folgen die isolierte Verletzung des Innenbands und dann der vordere Kreuzbandriss kombiniert mit einem Riss des Innenbands.

Die meisten vorderen Kreuzbandverletzungen sehen wir als Folge eines Abbremsverdrehtraumas ohne Fremdeinwirkung. Die Patienten beschreiben in der Regel ein Gefühl der Instabilität, und die meisten hören oder fühlen ein Krachen bei der Verletzung. Nach der Verletzung kann der Patient typischerweise das Knie nicht vollbelasten, und das Kniegelenk schwillt oft innerhalb kurzer Zeit an (Schwellung durch Meniskusläsion oder Arthroseüberlastung braucht 1–2 Tage).

Problem bei gerissenem Kreuzband Das vordere Kreuzband (VKB) stabilisiert den Unterschenkel gegen Verschiebung nach vorne, das hintere Kreuzband stabilisiert nach hinten. Das Fehlen (Riss des Kreuzbandes) verursacht eine Instabilität (Wackelknie).

Kreuzbänder

Diese Instabilität führt schon beim normalen Gehen zu unnormalen Verschiebebewegungen, welche insbesondere unter sportlichen Belastungen zu einem Wegknicken des Knies (giving way) führen. Die Folge ist eine Schädigung weiterer wichtiger Strukturen des Kniegelenkes wie Meniskus, Seitenbänder und Knorpeloberfläche mit dem Ergebnis einer geringeren Belastbarkeit und zunehmender Arthrose auch bei jüngeren Menschen.

Meniskus

In der Regel sollte deshalb das vordere Kreuzband ersetzt werden. Der Ersatz mit einem Kunstband wird international nicht als erfolgsversprechende Methode angesehen. 1 Kniegelenk mit Kreuzbändern

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Reisskraft des normalen Kreuzbands und verschiedener Transplantate 2'160–2'317 Newton

Ligamentum patellae (10 mm)

2'376–2'527 Newton

Quadruple-Hamstring

4'108–4'308 Newton

Quadricepssehne (10 mm)

2'352–2'837 Newton

ALLGEMEINES

Normales vorderes Kreuzband

ANÄSTHESIE

Wahl und Fixation des Transplantats

KNIE

Es gibt mehrere Möglichkeiten, das vordere Kreuzband zu ersetzen, wobei alle für den Kreuzbandersatz verwendeten Transplantate primär eine höhere Reisskraft haben.

HÜFTE

Ligamentum patellae (Sehne der Kniescheibe) 2 Quadruple-Hamstring-Transplantat

Die Quadricepssehne ist ca. 35 mm breit. Es können 10–11 mm davon ähnlich wie bei der Patellarsehne mit Knochenblock aus der Kniescheibe entnommen werden. Die primäre Reisskraft eines 11 mm breiten Quadricepssehnen-Transplantats ist vergleichbar mit der Reisskraft eines Patellarsehnen-Transplantats.

FUSS

Quadruple-Hamstring-Transplantat (Kniekehlensehnen: Semitendinosus- oder Gracilissehne)

WIRBELSÄULE

Diese Sehnen werden über einen kleinen Hautschnitt am innenseitigen Schienbeinkopf entnommen und jeweils zweifach gedoppelt, sodass sich daraus ein Vierfach-Transplantat ergibt. Die primäre Reisskraft eines Quadruple-HamstringTransplantats ist ungefähr doppelt so hoch wie die Reisskraft des normalen menschlichen vorderen Kreuzbandes.

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SCHMERZTHERAPIE

Als Nachteile gelten Schmerzen, welche an der Entnahmestelle auftreten können, eine mögliche Verminderung der Muskelkraft am Quadricepsmuskel sowie das prinzipielle Risiko (sehr selten!) einer Kniescheibensehnenruptur oder Kniescheibenfraktur. Der vordere Knieschmerz ist insbesondere im ersten Jahr nach arthroskopischer vorderer Kreuzbandplastik mit Patellarsehne statistisch häufiger als nach Ersatz mit einem Quadruple-Hamstring-Transplantat.

Quadricepssehne (Sehne des Oberschenkelstreckmuskels)

ELLBOGEN

Die Vorteile sind seine hohe initiale Reissfestigkeit, die gute Fixation von Knochen an Knochen mit exzellenter Primärstabilität und Steifheit sowie die knöcherne Einheilung.

SCHULTER

Das Kniescheibenband ist ca. 25 mm breit. Es können 10–11 mm davon mit Knochenblock aus der Kniescheibe und dem Ansatz am Schienbeinkopf entnommen werden. Die primäre Reisskraft eines 11 mm Patellarsehnen-Transplantats liegt ungefähr 40 % über der des normalen menschlichen Kreuzbands.

Die Vorteile der Semitendinosus- und Gracilis-Transplantate sind die geringe Komplikationsrate, die geringeren Schmerzen nach Entnahme der Sehnen und die nur kleine, kosmetisch günstige Hautnarbe. Weiterhin erreicht dieses Transplantat eher die Steifheit eines normalen vorderen Kreuzbandes. Bewegungseinschränkungen sind nachgewiesenermassen seltener. Die maximale Reisskraft des Quadruple-Hamstring-Transplantats ist noch höher als die der Patellarsehne. Als Nachteil gilt das langsamere Einheilverhalten der Sehnen in die Knochenkanäle im Vergleich zur Patellarsehne. Die Knochenblöcke der Patellarsehne wachsen innerhalb 3–6 Wochen ein, die Kniebeugesehnen brauchen dafür 10–12 Wochen.

4 Platzierung und Fixierung bei Vorder-Kreuzband-Rekonstruktion

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Spendersehne (Allograft) Die Vorteile der Spendertransplantate (Allografts) sind die unbegrenzte Transplantatgrösse und die Tatsache, dass dem Patienten keine Sehne entnommen werden muss. Das Kniegelenk wird nicht zusätzlich geschwächt, und die Operation bedeutet für den Patienten eine minimale Belastung bei kleiner Hautnarbe. In der Regel wird eine menschliche Achillessehne oder Patellarsehne als Ersatz genommen. Sie werden nach neuestem Stand präpariert. Die Spendertransplantate weisen ähnlich erfolgreiche Ergebnisse auf wie die anderen beschriebenen Transplantate. Ein Risiko von Krankheiten wie Hepatitis oder HIV ist praktisch ausgeschlossen, weil uns die Spendertransplantate erst nach

Fixation des Transplantats

ELLBOGEN FUSS WIRBELSÄULE

Ein korrektes operatives Vorgehen erfordert ein Höchstmass an Erfahrung. Deshalb kann ein solcher Eingriff durch spezialisierte Zentren wie das Zentrum für Orthopädische Chirurgie Pfäffikon routinierter und mit besseren Erfolgsaussichten vorgenommen werden.

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SCHMERZTHERAPIE

Zusammenfassend hat jedes Transplantat und jede Fixationsmethode seine Vor- und Nachteile, und letztlich muss vom erfahrenen Operateur individuell

Im Gegensatz zur teilweise noch immer üblichen grossen Eröffnung des Kniegelenkes wenden wir die arthroskopische Operationsmethode ganz konsequent an, da mit der arthroskopischen Kamera der gesamte Gelenkinnenraum eingesehen werden kann. Mit Mikroinstrumenten wird dann das Gelenk auf die Transplantataufnahme vorbereitet. Auf eine Öffnung des Gelenkes mit einem entsprechend grossen Hautschnitt wird komplett verzichtet, lediglich zwei kleine Schnitte von ca. 8 mm sind für die arthroskopische Operation notwendig. Dann wird das entsprechende Transplantat entnommen. Mit speziell entwickelten Präzisionsinstrumenten wird eine anatomisch exakte und arthroskopisch überprüfbare Platzierung des Transplantats ermöglicht.

SCHULTER

Die Fixierung der Transplantate erfolgt entweder direkt mit Interferenzschrauben oder indirekt über äussere Fixationsmethoden oder einer Kombination beider Verfahren.

Technik: vollarthroskopische Kreuzbandoperation

HÜFTE

Als international anerkannte Standardmethode gilt immer noch die Fixation des Patellarsehnentransplantats mit Interferenzschrauben (beschrieben von Herrn Kurosaka 1987). Gelegentlich kann durch Anwendung der sogenannten Press-fit-Methode (Verklemmung des Knochenblocks im Bohrkanal) auf eine Schraube verzichtet werden. Mittlerweile gibt es zahlreiche Fixationsmethoden mit noch höherer primärer Ausreisskraft, welche unabhängig vom Transplantat eine schnelle und zügige Rehabilitation für den Sportler erlauben.

Die Langzeitergebnisse sind für alle Verfahren vergleichbar. Spendersehnen sind nur begrenzt verfügbar und werden deshalb meist nur noch bei Reoperationen oder multiplen komplexen Bandverletzungen gewählt. Kunststoffbänder haben sich mittel- und langfristig nicht bewährt.

KNIE

Wir verwenden nur modernste Fixationsmethoden mit hoher biomechanischer Ausreisskraft, welche unabhängig vom Transplantat eine frühfunktionelle Mobilisierung ermöglichen.

ANÄSTHESIE

Die feste Fixation des Kreuzband-Ersatzes an den Knochen ist einer der Hauptfaktoren, der die Stabilität und somit den Erfolg der vorderen Kreuzbandplastik insbesondere in der unmittelbar postoperativen Phase bestimmt. Sämtliche Limitierungen der postoperativen Rehabilitation sind mehr durch die Stärke der Fixation als durch die Reissfestigkeit des Transplantats bestimmt.

entschieden werden, welches Material am besten für den jeweiligen Patienten geeignet ist. Als Tendenz deutet sich jedoch ab, dass Patienten mit knienden Tätigkeiten oder die unter Schmerzen im Kniescheibenbereich leiden eher mit einer Kniekehlensehne als mit einer Patellarsehne versorgt werden sollten.

ALLGEMEINES

komplikationsloser Nieren- oder Herzverpflanzung bei anderen Empfängern ausgeliefert werden.

Rehabilitation nach vorderer Kreuzbandplastik

Collagen und Reorganisation des Transplantats sind gesichert und bewiesen.

Die Rehabilitation des vorderen Kreuzbandes ist auch heute noch ein Thema, das für orthopädische Chirurgen und Physiotherapeuten gleichermassen von hohem Interesse ist. In zahlreichen experimentellen Studien konnte nachgewiesen werden, dass Bewegungen und eine gewisse forcierte Belastung für die Bandheilung von entscheidender Bedeutung sind. Die Formation von neuen

Andere experimentelle und klinische Studien haben den besonderen Vorteil von Rehabilitationsübungen in der geschlossenen gegenüber der offenen Bewegungskette bezüglich der Belastung des vorderen Kreuzbandes unterstrichen. Von offener Bewegungskette spricht man, wenn zum Beispiel der Unterschenkel in der Schwungphase beim Laufen oder beim Training mit dem Beincurler frei bewegt werden kann. Dementsprechend liegt eine geschlossene Bewegungskette vor, wenn der Fuss Kontakt und Kraftübertragung zur Unterlage hat (Radfahren, Beinpresse). Bei Dehnungsmessungen konnte gezeigt werden, dass die auf das vordere Kreuzband gerichtete Kraft bei offenen Übungen 5- bis 17-mal höher ist als bei geschlossener Bewegungskette.

5 Arthroskopische Kreuzbandoperation mit Präzisionsinstrumenten

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Eine Gipsimmobilisierung von 4 Wochen führt nachgewiesenermassen zu einem dramatischen Abfall der Reissfestigkeit des Transplantats und zur ungenügenden Wiedererlangung seiner biomechanischen Funktion. Nach einer sechswöchigen Immobilisation im Gips verliert zudem der Oberschenkelstreckmuskel (Quadriceps) 30 – 40 % seiner isometrischen Kraft, 20 – 30 % seines Querschnitts und 10– 20 % seines Umfanges. Die Reissfestigkeit des Transplantats ist zum Zeitpunkt der Operation (Implantation) am grössten, somit hängt die Möglichkeit einer Frühmobilisation und forcierten Rehabilitation in den ersten 6 Wochen von der Reisskraft der Fixation des Transplantats im Knochen ab. Nach Untersuchungen treten am vorderen Kreuzband bei täglichen Belastungen Kräfte bis zu 700 Newton, z. B. beim Abbremsen aus dem Joggen, auf. Bei sportlicher Belastung können entsprechend auch höhere Belastungswerte erzielt werden.

ALLGEMEINES

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass normales Gehen, halbe Kniebeugen mit vorgebeugten Oberkörper und Übungen mit Beinpresse in der frühen postoperativen Phase nicht zur Auslockerung, sondern auch langfristig zur besseren Stabilität des vorderen Kreuzbandes führen. Dabei sollte zur Vermeidung eines Streckdefizits der Schwerpunkt auf die unmittelbar postoperative volle Streckung des Knies gelegt werden.

ANÄSTHESIE KNIE

Treppe rauf

67 Newton HÜFTE

Treppe runter

SCHULTER

Aufstehen

153 Newton

173 Newton

630 Newton

WIRBELSÄULE

Abbremsen

485 Newton

FUSS

Joggen

ELLBOGEN

Bergab

730 Newton

7 Kräfte am VKB bei täglichen Belastungen (nach Rosenberg und de Paulos) SCHMERZTHERAPIE

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KNIE: MENISKUS

Allgemeines Das elastische Meniskusgewebe liegt zur Vergrösserung der Auflagefläche und Kraftübertragung zwischen den Gleitflächen von Ober- und Unterschenkel. Heute wissen wir recht genau über die Bedeutung dieses «Puffers» Bescheid. Der Meniskus hat viele Aufgaben. Er führt zu einer Stressverteilung von 30–70 % der Gesamtlast, nach Meniskusentfernung steigt die Belastung um das 2,5- bis 6-Fache! Der Meniskus ist verantwortlich für Schockabsorbtion, Gelenkschmierung und trägt auch wesentlich zur Stabilität bei.

1 Arthroskopischer Blick auf akute traumatische mediale Meniskusläsion

2 Meniskusnaht/Fixierung

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Fairbank beschrieb 1948 die radiologischen Veränderungen nach offener, also einer durch einen Hautschnitt durchgeführten Meniskusentfernung und konnte nachweisen, dass der zunehmende Gelenkverschleiss proportional zur Menge des entfernten Meniskus war. Heutzutage ist es durch die modernen arthroskopischen Techniken möglich, in den meisten Fällen einen Grossteil des Meniskus zu erhalten und so die funktionellen Langzeitergebnisse wesentlich zu verbessern. Meniskusrisse können traumatisch oder degenerativ bedingt sein. Sie sind 3-mal häufiger auf der Innenseite des Knies im Vergleich zur Aussenseite. Aufgrund der bekannten Langzeitfolgen nach Meniskusentfernung versuchen wir mit allen Mitteln so viel Meniskus zu erhalten wie möglich. Ein Meniskusriss kann Lappen oder Korbhenkel verursachen, die wieder angenäht werden können. Es sind gute Heilungsraten des Meniskus bei Naht in der «Red Zone», also der basisnahen gut durchbluteten Region, beschrieben. Ob eine Naht des gerissenen Meniskus in Frage kommt, muss bei der jeweiligen Operation vom erfahrenen Operateur entschieden werden.

ALLGEMEINES

3 Ankerstifte zur Meniskusrefixation/-naht

ANÄSTHESIE KNIE

Verlust von Meniskusgewebe nach partieller Meniskusentfernung. Das Implantat hat eine dem menschlichen Meniskus ähnliche Form und Grösse. Es lässt sich intraoperativ leicht zuschneiden, um in den vorbereiteten Defekt zu passen. Nach dem Annähen wirkt das CMI nun als Leitschiene für das Einwandern von körpereigenen Zellen. Im Lauf der Zeit, mit zunehmender Regeneration des Gewebes, wird das CMI vom Körper resorbiert und hinterlässt stattdessen neues meniskusartiges Gewebe. Dieses neue Gewebe besitzt die Fähigkeit, die Funktion wiederherzustellen. Schmerz wird vermindert, und der degenerative Prozess, der mit dem Verlust von Meniskusgewebe beginnt, wird möglicherweise unterbrochen.

WIRBELSÄULE SCHMERZTHERAPIE

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FUSS

Das Collagen-Meniskus-Implantat – CM – ist eine Behandlungsalternative zur partiellen Meniskektomie des medialen Meniskus. Das CMI ist ein resorbierbares Kollagengerüst, das fortschreitende degenerative Veränderungen im Kniegelenk verhindern oder verzögern soll. Es bietet eine biologische Alternative zum

4 Fixierter Meniskusriss

ELLBOGEN

Obwohl der Patient nach einer Meniskektomie gewöhnlich bald die normale Kniefunktion wiedererlangt, wurde in Studien nachgewiesen, dass es bei Entfernen von Meniskusgewebe zu einer Abnahme der Kontaktfläche und dadurch zu einer Zunahme des Kontaktdruckes kommt, was schliesslich zu einer degenerativen Arthrose im Kniegelenk führen kann.

SCHULTER

Meniskusersatz mit CollagenMeniskus-Implantat (CMI)

HÜFTE

Im Zentrum für Orthopädische Chirurgie Pfäffikon werden modernste Nahttechniken eingesetzt, welche nicht nur ein komplikationsloses Vorgehen, sondern auch eine gute Heilungschance versprechen. Durch sogenannte «All-Inside» -Techniken können im Vergleich zu den früher angewendeten «Inside-Out»- oder «Outside-In»-Techniken Nerven- und Gefässverletzungen vermieden werden.

Falls der ganze Meniskus entfernt wurde, kommt gelegentlich auch ein Spendermeniskus zur Anwendung. Nach einer Meniskusersatzoperation ist eine Entlastung mit Gehstützen für 2–3 Monate erforderlich, um das Einheilen des Implantats zu ermöglichen. Die Kostenübernahme durch die jeweiligen Kassen muss im Einzelfall geklärt werden.

Unsere Folgerung im Moment Der Meniskus ist wichtig für Stressverteilung und trägt als Schockabsorber zur Gelenkschmierung und zur Stabilität des Kniegelenks bei. Der Meniskus hat die Kapazität zu heilen. Wenn möglich, soll der Meniskus erhalten werden. Die Meniskusnaht ist im Moment noch

5 Collagen-Meniskus-Implantat (CMI)

6 Rasping des Meniskus

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das praktikablere Vorgehen, Meniskusersatzoperationen werden in Einzelfällen durchgeführt. Meniskusschäden sollten heute grundsätzlich zum frühestmöglichen Zeitpunkt operativ behandelt werden, um die Folgeschäden einer Arthrose zu vermeiden.

Arthroskopische Operation Zweck der Operation ist es, möglichst viel gesundes Meniskusgewebe zu erhalten und das erkrankte Gewebe zu entfernen. Dies gelingt mit mikrochirurgischen Instrumenten gelegentlich auch besonders schonend unter zusätzlichem Einsatz eines elektrischen Hochfrequenzkauters. Durch die Teilentfernung des Meniskus verringert sich zwar die Auflagefläche geringfügig, dies wirkt sich jedoch im Regelfall je nach Grösse des entfernten Anteils nicht nachteilig auf die Gelenkfunktion aus. Wenn es möglich und sinnvoll erscheint, wird der Meniskus durch eine ebenfalls arthroskopisch durchgeführte Meniskusnaht erhalten, oder es kann bei schon entferntem Meniskus ein Meniskusersatz (siehe oben: CMI) durchgeführt werden. Um das Zusammenwachsen der zerrissenen Meniskusanteile zu erleichtern und das Einwachsen von Blutgefässen zu ermöglichen, werden die Rissstellen, bevor sie zusammengenäht werden, mit mikrochirurgischen Instrumenten durch Auffrischung (Needling und Rasping) vorbereitet. Im Falle eines nur kleinen Risses und einer gleichzeitigen Kreuzbandruptur ist dies oft ausreichend, und man kann gelegentlich auf eine Naht verzichten. Wir führen die meisten Meniskuseingriffe in einer Voll- oder Teilnarkose durch. Das jeweilige für Sie günstigste Verfahren wird mit dem Narkosearzt im Detail besprochen und abgestimmt. Bei einer Teilnarkose können Sie die Operation am Bildschirm mitverfolgen, die einzelnen Operationsschritte werden Ihnen dabei erklärt.

Nach dem Austritt Das operierte Bein sollten Sie nicht voll belasten, am besten hochlagern und in den ersten Tagen mit einem trockenen Eisbeutel mehrmals für ca. 10–15 Min. kühlen.

Nachbehandlung Stehen Sie nach 2–3 Stunden Ruhe wieder auf und gehen Sie einige Schritte. Durch die Aktivierung der Unterschenkelmuskulatur können Sie selbst am besten eine Thrombose verhüten helfen.

Zu Hause nehmen Sie gemäss ärztlicher Verordnung ein: Diclofenac (z. B. Voltaren Dispers) oder Paracetamol wirken schmerzlindernd und entzündungshemmend. Richtdosierung: 3 -mal 1 Tablette. Antithrombose-Spritzen z. B. Fragmin® 5 bis 14 Tage lang, so wie es Ihnen erklärt wurde, eine Injektion täglich in die Bauchhaut spritzen.

Nach einer Meniskusnaht soll das Knie in der Regel in den ersten 6 Wochen unter Belastung nicht über 90 Grad gebeugt werden (nicht in die Hocke gehen!). Ansonsten darf das Knie nach 10–14 Tagen in voller Streckung belastet werden. Nach einer Meniskusersatzoperation ist eine Entlastung mit Gehstützen für 2–3 Monate erforderlich, um das Einheilen des Implantats zu ermöglichen.

ANÄSTHESIE

Tabletteneinnahme

Die Fäden werden meist nach 14 Tagen entfernt. Eine Vollbelastung nach einer Meniskusteilentfernung ist in der Regel nach 5 Tagen an Gehstützen möglich.

ALLGEMEINES

Es besteht auch die Möglichkeit, die Operation auf einem von Ihnen mitgebrachten USB-Stick aufzunehmen.

KNIE HÜFTE SCHULTER

KNIE: KNIESCHEIBE/PATELLA

1. Funktionelle Beschwerden Beschwerden ohne krankhafte Veränderungen am Kniescheibenknorpel oder im Gelenkraum. Ursache sind oft Hüfterkrankungen, Probleme der Lenden- oder Halswirbelsäule. Demzufolge gute Indikation zur Physiotherapie. 2. Plicaschmerzen Hier können vergrösserte Falten und Verdickungen der Gelenkinnenhaut durch wiederholte Einklemmungen schmerzen oder sogar den freien Lauf der Kniescheibe verändern, sodass es zu Fehl- und Überbelastungen mit nachfolgenden Knorpelschäden der Kniescheibe kommen kann.

SCHMERZTHERAPIE

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WIRBELSÄULE

Der Begriff vorderer Knieschmerz (anterior knee pain) fasst mehrere unterschiedliche Entstehungsursachen zusammen.

Die häufigsten sind:

FUSS

Aus diesem Grunde ist die Kniescheibe störungsanfällig bei Veränderung des Muskelgleichgewichtes oder bei anlagebedingter Fehlform des Kniescheibengleitlagers.

ELLBOGEN

Die Kniescheibe (Patella) ist ein frei laufender «Abstützknochen» für die Strecksehne des Oberschenkels. Sie besitzt keine feste knöcherne Gelenkführung, sondern ist lediglich an Muskeln, Sehnen und Bändern aufgehängt und gleitet in einer V-förmigen Rinne des Oberschenkelknochens (Gleitlager oder Trochlea).

Therapie beim vorderen Knieschmerz

1 Kniescheibe/Patella von der Seite

Falls eine konservative Behandlung mit Physiotherapie, Medikamenten und vorübergehender Schonung nicht ausreicht, werden bei einer Kniespiegelung (Arthroskopie) die störenden Falten beseitigt. Manchmal wird dies sogar mit einer Teilentfernung der Innenhaut (Synovektomie) verbunden, um dort die Zahl der Schmerzrezeptoren zu verringern. Wir meinen auch, dass durch übermässig grosse obere Plicamembranen durch Verkippung der Patella mit der Zeit eine Arthrose am Patellagelenkknorpel begünstigt wird. 3. Muskeldysbalancen Ein ungleicher Muskelzug durch Abschwächung des innenseitigen Oberschenkelstreckmuskels (M. vastus medialis) hat ein Übergewicht des nach aussen ziehenden Streckmuskels zur Folge und damit einen erhöhten Anpressdruck der Kniescheibe auf dem aussenseitigen Gleitlager. Die Kniescheibe läuft nicht mehr exakt in ihrem Gleitlager. Folgen sind Auffaserung und Abrieb des Gelenkknorpels, besonders im Zentrum und an der Aussenseite der Patella. Die typischen Beschwerden sind zum Teil stechende Schmerzen hinter der Kniescheibe beim Treppensowie beim Bergabgehen und bei langem Sitzen.

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Wenn eine konservative Behandlung besonders mit intensiver Kräftigung von schwachen Muskelgruppen und Dehnungen von verkürzten Muskeln nicht weiterhilft, kann arthroskopisch eine Spaltung der aussenseitigen Kapsel- und Patella-Aufhängung erfolgen, ein sogenanntes laterales Release, ggf. kombiniert mit einer ebenfalls mikrochirurgisch durchgeführten Raffung der Patella-Aufhängung an der Gelenkinnenseite (mediale Raffung). Falls es bereits zu Knorpelschäden gekommen ist, können in gleicher OP-Sitzung verschiedene Massnahmen zur Besserung vorgenommen werden, wie sie im Kapitel «Knorpelschaden» ausführlich beschrieben sind. Eine Knorpel-Knochen-Verpflanzung ist an der Kniescheibe meist mit einer kleinen Eröffnung des Gelenkes verbunden. Alle anderen Massnahmen können auch geschlossen mikrochirurgisch durchgeführt werden.

Kniescheibenverrenkung Eine Instabilität der Kniescheibe tritt als Unfallfolge nach Verrenkung (Luxation zur Aussenseite) auf oder ist anlagebedingt durch eine zu flache Form des Gleitlagers oder schwache Haltebänder und Muskeln. Meist ist hierbei die konservative Behandlung alleine nicht ausreichend, und eine Korrektur-Operation sollte nicht zu lange hinausgezögert werden, um eine fortschreitende Knorpelzerstörung zu vermeiden. Ein laterales Release und mediale Raffung sind oft nicht ausreichend. Es wird der Ansatz des Kniescheibenbandes (Patellarsehne) am Unterschenkel knöchern abgelöst und etwa 1–2 cm weiter zur Innenseite hin wieder angeschraubt. In der Nachbehandlung kann nach etwa 2–3 Wochen bei geradem Bein voll belastet

ALLGEMEINES

werden, Kniebeuge und Treppensteigen jedoch erst nach ca. 5–6 Wochen. Dann sollte auch ein intensives Muskelaufbautraining begonnen werden, um den besonders rasch schwach werdenden innenseitigen Oberschenkelstreckmuskel (M. vastus medialis) zu kräftigen. Um Spätschäden zu vermeiden, ist manchmal schon im Kindesalter ein korrigierender Eingriff sinnvoll.

ANÄSTHESIE

Knorpel-Knochen-Schäden nach Anprallverletzungen 2 Kniescheibe/Patella von vorne

Einfache Längsbrüche können meist konservativ mit Gipsschiene und vorsichtiger Bewegung ausheilen. Querbrüche müssen operativ verschraubt oder verdrahtet werden. Besonders unangenehm sind Trümmerbrüche nach Stürzen. Hier kann trotz umfangreicher operativer Massnahmen eine Arthroseentwicklung meist nicht verhindert werden.

SCHULTER ELLBOGEN

Zusammenfassung Unsere Aufgabe ist es, die nicht immer einfache Behandlung der Kniescheibenprobleme durch sorgfältige Untersuchung und Diagnosestellung zunächst konservativ zu versuchen und bei OP-Notwendigkeit die Massnahmen richtig dosiert einzusetzen. Bei Arthroseproblemen muss oft über einen längeren Zeitraum, eventuell mit mehreren kleineren Wiederholungsoperationen, zusammen mit dem Patienten ein geduldiger Wiederaufbau der geschädigten Knorpelgleitschicht erzielt werden. Sollte dies auf Dauer nicht möglich sein, gibt es erste ermutigende Berichte über einen alleinigen prothetischen Ersatz der Kniescheibe, mittel- oder langfristige Ergebnisse sind jedoch derzeit noch fehlend.

WIRBELSÄULE SCHMERZTHERAPIE

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FUSS

An der Kniescheibe, aber auch in den Knochenteilen der Oberschenkelrollen kann es über noch weitgehend unbekannte Mechanismen zu einer Minderdurchblutung und zum Absterben von Knochenarealen kommen. Der darüberliegende Deckknorpel wird in fortgeschrittenem Stadium mit zerstört. Die Behandlung ist zunächst abwartend konservativ, Schonung, Sportverbot usw.; wenn der Prozess im Röntgenbild oder dem MRI fortschreitet, dann sollte operativ der Herd angebohrt werden, um eine Neudurchblutung und Ausheilung anzuregen. Manchmal muss das abgestorbene Gewebe entfernt werden, bevor es sich herauslöst und zu einer freien «Gelenkmaus» wird, was sonst weitere Knorpelzerstörung an noch gesunden Gelenkanteilen verursachen würde. In den letzten Jahren können wir auch bei solchen Erkrankungen zunehmend die Knorpel-Knochen-Verpflanzung vornehmen.

Kniescheibenbrüche HÜFTE

Spontane Auflösung von Knorpel-Knochen-Arealen (Osteochondrosis dissecans)

KNIE

Sich langsam entwickelnde Knorpelaufweichungen, die sich nach vielen Monaten verschlimmern und zur umschriebenen Knorpelzerstörung (Chondrolyse) führen – hier kann eine Arthrosebehandlung Linderung bringen.

KNIE: KNORPELSCHADEN

Durch ein Gelenk werden die Enden zweier starrer Knochen beweglich miteinander verbunden. Damit nun nicht rauhe und kantige Knochen aufeinander reiben, sind diese Kontaktflächen mit einer Gleitschicht, dem ca. 3–4 mm dicken Knorpelgewebe überzogen. Diese ist äusserst glatt, setzt die Reibung im Gelenk herab und federt elastisch harte Stösse beim Laufen ab.

Unfallbedingter Knorpelschaden bei jüngeren Patienten Meist durch Unfälle (Skisturz, Fussball usw.) kann ein Knorpelstück von 1 bis 2 cm Durchmesser aus der kompletten Knorpelschicht herausbrechen. Hier sind die umgebenden Ränder intakt und von normaler Höhe, der darunterliegende Knochen gesund und von guter Regenerationsfähigkeit. Dieser Schadenstyp spricht gut auf die nachfolgend erwähnten Behandlungsmethoden an.

horizontale Kollagenfaser Matrix vertikale Kollagenfaser Chondrozyte oberflächliche Schicht tangentiale Schicht vertikale Schicht subchondraler Knochen Spongiosa

1 Aufbau der mehrschichtigen Knorpelschicht

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Degenerativer Verschleiss Ungünstiger verlaufen Knorpelschäden, welche im Laufe eines Lebens durch jahrelange monotone Belastung allein oder begünstigt durch O- oder X-Beinfehlstellung, Gicht oder Rheuma, Meniskusoder Kreuzbandschäden auftreten und nach anfänglicher Erweichung (Verschleiss-Stadium 1) zu einer Auffaserung der Knorpelgleitschicht führen (Verschleiss-Stadium 2). Im Stadium 2–3 ist die Knorpelschicht nur noch halb so dick und extrem ausgefranst, oder es liegen abgehobene, lockere Knorpelfetzen vor. Dieser Zustand kann vom Organismus ohne fremde Hilfe nicht mehr repariert werden. Hier muss man bereits von einem schweren Knorpelschaden reden, wobei die Schmerzen aber noch erträglich sein können und deshalb vom Patienten noch nicht als entsprechendes Warnsignal gedeutet werden. Gerade aber in diesem frühen Stadium des fortschreitenden Gelenkverschleises sind die Erfolgsaussichten der modernen Knorpelchirurgie am besten. Im Endstadium 4 ist der Knorpel völlig zerrieben, das «Reifenprofil» ist komplett abgenutzt. Es reibt Knochen auf Knochen, Rillen schleifen sich ein, knöcherne Randanbauten erschweren zunehmend die Streckung, und ein X- oder O-Bein nimmt an Fehlstellung zu. In diesem Stadium sind leider auch heute noch die operativen Massnahmen zum Wiederaufbau des Knorpels nur eingeschränkt erfolgreich. Grundsätzlich gilt: Hat einmal der Knorpelschaden begonnen, so schreitet der Verschleiss zunehmend schneller fort, sodass ohne frühzeitig einsetzende

ALLGEMEINES

Therapiemassnahmen nur noch mit künstlichen Gelenkprothesen eine Schmerzbefreiung erreicht werden kann.

Behandlung der Arthrose

2 Verschleissstadium 3 mit Ausdünnung der Knorpelschicht

ANÄSTHESIE KNIE

Sie richtet sich nach der Ursache und Schwere der Erkrankung. Mit Hilfe der Gelenkspiegelung (Arthroskopie) können wir nicht nur den Knorpelschaden sehen und diesen auch für spätere Dokumentation auf Video aufnehmen, sondern gleichzeitig auch den Schaden mit Mikroinstrumenten auf schonende Weise behandeln.

Gelenksäuberung (Debridement)

Microfracture-Technik (nach Steadman) Die operativen Anfänge der Knorpelanfrischung reichen in die 50er-Jahre zurück (Pridie-Bohrungen). Hierbei werden mehrere etwa 2 mm dicke Löcher in die freiliegende Knochenoberfläche gebohrt, sodass diese wie ein Sieb aussieht. Es entstehen «Regeneratinseln», aber nur in wenigen Fällen eine durchgehende Knorpelnarbe. Wir bevorzugen heute die weniger traumatisierende «MicrofractureTechnik» von Steadman (Anfang der 90er-Jahre). Mit einem feinen Dorn wird die Knochenoberfläche angepiekt, haarfeine Risse und kleine Löcher entstehen, und die Knorpelnarbe wird fester und kann den gesamten geschädigten Bezirk wieder bedecken.

WIRBELSÄULE SCHMERZTHERAPIE

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FUSS

So kann bei halbschichtigem Knorpeldefekt mit schwerer Aufrauung zusätzlich eine «Stimulierung» der körpereigenen Knorpelreparation versucht werden. Dieser Ersatzknorpel ist in den ersten 3–4 Jahren relativ zellreich und besitzt nicht so viele Knorpelzellen (Chondrozyten), welche die Gelenkschmiere produzieren. Er erträgt eine mechanische Belastung nicht so gut wie der Originalknorpel (hyaliner Knorpel) und

gibt oft Anlass zu Reizkniebeschwerden. Dieser Ersatzknorpel (Faserknorpel) ist aber immer noch besser als ein komplett blank liegender Knochen.

ELLBOGEN

Diese beruhen auf der Einwanderung von Knochenmarkstammzellen in den geschädigten Knorpelbezirk, welche sich dort zu Ersatzknorpeln entwickeln.

3 Endstadium 4 mit völligem Aufbrauch des Knorpels

SCHULTER

Verschiedene Methoden der Knorpelregeneration (Stammzelltechniken)

HÜFTE

Dabei werden aufgefaserte Fransen mit einer Minifräse abgeschnitten und geglättet. Instabile Knorpelteile müssen entfernt werden, damit sie nicht noch weiter einreissen. Gleichzeitig werden Meniskusschäden saniert, wobei in frühem Stadium eine Naht des Meniskus angestrebt werden muss. Manchmal ist auch eine Teilentfernung der Gelenkinnenhaut (Synovektomie) sinnvoll.

Stellen Sie sich das wie Grassamen auf festgetretenem und ausgetrocknetem Lehmboden vor: Ohne vorheriges Umgraben hätten die Samenkörner keine Chance zu wurzeln. Das Anpieken lockert den knöchernen Untergrund etwas auf und ermöglicht das Austreten von Knochenmarkstammzellen bzw. das Festsetzen von entwicklungsfähigen Zellen aus dem Blut. Anschliessend darf man für viele Wochen den jungen Rasen nicht betreten, sonst wird er gleich wieder zertrampelt. Deshalb muss das operierte Knie eine zeitlang an Gehstützen entlastet werden.

Abrasionsarthroplastik (nach L. L. Johnson) Sollten bereits Teile des Knochens freiliegen (Stadium 4), kann man entweder nur die Gelenksäuberung und Glättung des Restknorpels durchführen und das Ausmass der Besserung abwarten oder man hilft dem Körper, diesen Knochenglatzen-Bezirk wieder mit knorpelähnlichem Narbengewebe auszufüllen. Die Ergebnisse können ebenso gut aussehen wie nach Microfracture. Dazu frischen wir die freiliegende extrem verhärtete Knochenoberfläche mit kleinen Fräsen etc. an, wie dies L. Johnson zu Beginn der 80er-Jahre einführte.

Knorpel-Knochenpasten-Technik (nach K. R. Stone)

4 Grosser Knorpelschaden an der Oberschenkelrolle

Eine homogene Mischung aus Knochenmark und Knorpelstückchen wird in den zuvor mit Microfracture angefrischten Knorpeldefekt gepresst. Dr. Stone beschreibt eine wesentlich bessere Regeneratbildung und raschere Umwandlung in hyalinähnlichen Knorpel als mit den bisherigen Stammzelltechniken. Die Methode erscheint vielversprechend, kombiniert sie doch eine bessere Heilungschance mit vertretbarem Kostenaufwand. Langfristige Erfahrungen fehlen jedoch noch.

Verschiedene Methoden der Knorpeltransplantation KNORPEL-KNOCHEN-TRANSPLANTATION (OATS- UND MOSAIK-PLASTIKTECHNIK)

5 Microfracture-Technik nach Steadman mit Anfrischen des Knochens und Auftragen von Knorpelpaste

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Aus dem eigenen Knie werden kleine Knorpel-Knochenstanzzylinder von gering belasteten Stellen entnommen und in passend vorbereitete Aufnahmelöcher in der Defektzone eingestösselt. Der Vorteil: sofort funktionsfähiger hyaliner Knorpel in der Defektzone und gute Einheilung,

KNIE HÜFTE

da der darunterliegende Knochenblock ein rascheres Einheilen ermöglicht. Der Kostenaufwand hält sich in Grenzen. Die Methode ist jedoch technisch schwierig, besonders bei arthroskopischer Durchführung, und erfordert hohes operatives Geschick und Erfahrung.

Meniskusläsionen müssen geglättet oder besser noch wieder angenäht werden. Die Meniskustransplantation steht momentan noch nicht zur breiten klinischen Anwendung zur Verfügung, wir erarbeiten jedoch auch hier weitere Fortschritte. Bandinstabilitäten müssen beseitigt werden, insbesondere das vordere Kreuzband muss ausreichend stabil funktionieren.

ANÄSTHESIE

6 Eingesetzte Knorpel-Knochen-Transplantate

ALLGEMEINES

Alle diese Verfahren dienen dem Zweck, den angegriffenen oder verschwundenen Knorpelbelag des Gelenkes wieder aufzubauen. Dies kann jedoch nur dann gelingen, wenn keine ursächlichen Störfaktoren mehr vorhanden sind:

SCHULTER

KNORPELZELLZÜCHTUNG UND TRANSPLANTATION

FUSS

7 Schema eines Knorpel-Knochen-Transplants WIRBELSÄULE

Knorpel

Knochen SCHMERZTHERAPIE

Die Kosten sind jedoch sehr hoch; alleine CHF 8'000.– bis 12'000.– fallen für die Züchtung der Zellen an, welche von den Krankenkassen derzeit üblicherweise nicht übernommen werden. Ausserdem ist die OP-Technik äusserst anspruchsvoll und erfordert derzeit noch eine zweite offene OP.

ELLBOGEN

Dieses Verfahren hat seit Mitte der 90er-Jahre für Aufsehen in den Medien gesorgt. Es werden einige Knorpelstückchen in einem ersten OP-Schritt aus dem Kniegelenk entnommen, in einem aufwendigen Verfahren in der Zellkultur vermehrt und mittels zweitem OP-Eingriff an die Schadensstelle zurückverpflanzt. Hier müssen die neuen Zellen anwachsen und sich nochmals weitervermehren und eine neue Knorpelgrundstruktur aufbauen – ein sehr komplexer Vorgang, welcher eine korrekte Einhaltung der Nachbehandlungsvorschriften erfordert.

8 Typischer Knorpel-Knochen-Zylinder

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zerstörten Knorpelflächen zur Stimulierung eines neuen Knorpelbelages, die sogenannten «Bioprothese».

NACHBEHANDLUNG NACH EINER GELENKERHALTENDEN ARTHROSEBEHANDLUNG

9 Fixation einer Power-HTO-Plate

Was kann man sonst noch operativ tun, um eine Knieprothese zu vermeiden? DIE UMSTELLUNGSOSTEOTOMIE Die Beinachse muss gerade sein. Bei einer O-Bein-Fehlstellung wird man meist am Schienbeinkopf eine Umstellung vornehmen, bei X-Bein eine Korrektur am unteren Oberschenkelende. In beiden Fällen wird der Knochen vorsichtig durchtrennt und präzise in der gewünschten Stellung wieder aufeinander gesetzt und mit Metallklammern oder Schrauben fixiert, bis zur Heilung dieses künstlichen «Knochenbruches». Solche Umstellungen können in einer Sitzung mit der Knorpelanfrischung oder Knorpelverpflanzung kombiniert werden. Ebenso sind auch «aufklappende Umstellungen» an der Knie-Innenseite zur zusätzlichen Straffung des Knie-Innenbandes möglich. Auch wenn es sich nach einem schweren operativen Eingriff anhört: Diese Umstellungen heilen meist schneller ab als die im Kniegelenk nötige Anfrischung der

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Je nach Schweregrad und Ausdehnung der Arthrose sind bis zu 10 Wochen Entlastung an Unterarmgehstützen notwendig. In den ersten 6–8 Wochen ist nur die «Abrollbewegung» des Fusses mit nicht mehr als 5 Kilogramm Belastung gestattet. Die restlichen 2 Wochen dienen zur Gewöhnung an die volle Belastung. In dieser gesamten Zeit sollten Sie Ihr Gelenk jedoch so viel wie möglich bewegen. Oft verordnen wir Ihnen auch eine Motor-Bewegungsschiene für zu Hause. Je mehr Stunden Sie dieses Gerät benutzen (mindestens 4 Stunden pro Tag, und zusätzlich während der Nacht 3–4 Stunden), desto bessere Resultate können erwartet werden. Zum Behandlungskonzept der kontinuierlichen passiven Dauerbewegung konnte der Kanadier R. Salter im Tierexperiment nach 6-wöchiger, ununterbrochener Dauerbewegung hervorragende Ergebnisse selbst bei schweren Gelenkzerstörungen erzielen. Zum einen kann der Mensch jedoch nicht 6 Wochen lang an ein Bewegungsgestell gefesselt werden, und zum anderen heilen viele Erkrankungen beim Tier besser und schneller als beim Menschen. Trotzdem ist dieses Nachbehandlungsverfahren in unseren Augen ein funktionierendes Konzept für jetzt und die Zukunft. Sollte Ihr Gelenk während der Wiederaufnahme der Belastung nach diesen 8–10 Wochen mit Schwellung und Schmerz reagieren, ist es noch nicht reif genug, Ihr Körpergewicht zu tragen. Weitere Gehstützen-Entlastung und äusserliche Behandlungsmassnahmen wie Salbenumschläge, Elektro- und Magnettherapie sind angezeigt.

Was können wir sonst noch tun?

HÜFTE

Halten Sie die von uns vorgegebene Entlastungszeit ein. Bewegen Sie Ihr Gelenk so intensiv wie möglich, ohne es zu belasten. Kommen Sie zu den vereinbarten Nachkontrollen.

SCHULTER ELLBOGEN

Substitution der Knorpelbausteine Glucosamin und Chondroitin. Diese Kombination wird vor allem in den USA und der Schweiz derzeit stark favorisiert und soll ebenso schmerzlindernd wirken wie die üblichen «Rheumamittel» (z. B. Diclofenac-Präparate), sich dabei aber positiv auf die Knorpelreparation auswirken und keine Nebenwirkungen besitzen. Empfohlen wird eine tägliche Dosis von 1'500 mg Glucosamin-Sulfat und 1'200 mg Chondroitin-Sulfat.

Wir arbeiten an einer weiteren Verbesserung des Behandlungserfolges, wozu wir Ihre Mitarbeit benötigen:

KNIE

Injektionen mit Hyaluronsäure haben sich in den letzten Jahren zur Verbesserung der «Gelenkschmiere» bewährt, sind aber relativ teuer. Empfohlen wird allgemein eine Serie von 3 bzw. 5 Injektionen (Preis ca. CHF 300.– ).

ANÄSTHESIE

MEDIKAMENTÖSE UNTERSTÜTZUNG

gestattet, ohne das kranke Knie übermässig zu belasten. Reflektorisches Muskeltraining mit der Power Plate, wobei man auf einer mit etwa 40 Hz schwingenden Platte steht und die Muskeln dadurch selbstständig ausgleichen müssen. Ein grosser Trainingseffekt auf Muskulatur und Knochen ist hierdurch bereits nachgewiesen, und wir erforschen derzeit die positiven Auswirkungen auf die Knorpel-Regeneration nach den oben erwähnten OP-Eingriffen.

ALLGEMEINES

Verzagen Sie bitte nicht während dieser Durststrecke, denn nach 3–6 Monaten (in seltenen Fällen bis zu 9 Monaten) tritt gewöhnlich auch bei solch schweren Arthrosegelenken eine spürbare und anhaltende Besserung ein.

Trainingstherapie

FUSS

Der beste Dienst am Gelenk ist, dieses reichlich zu bewegen und dabei trotzdem Überlastungen zu vermeiden, also z. B. Reduktion des Körpergewichtes, Tragen gut gedämpfter Schuhe in der Anfangsphase, Vermeiden von langem Gehen/Laufen auf Asphalt usw.

WIRBELSÄULE SCHMERZTHERAPIE

Betreiben Sie langsam steigernd Ausdauersport zum Muskelaufbau. Geeignet sind «weiche Geradeaus-Sportarten», wie z. B. Radfahren, Wandern, Walking, Schwimmen. Neue Physiotherapiemöglichkeiten wie Aquajogging, welches im Wasser ein intensives Kreislauf- und Muskeltraining

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KNIE: KNIEARTHROSE (GONARTHROSE) UND GELENKERSATZ

Häufigste Ursache einer Kniegelenkerkrankung ist der Knorpelverschleiss (Arthrose), der meistens durch eine Beinachsenfehlstellung, X- oder O-Bein, verursacht wird. Darüber hinaus tritt die Gonarthrose als Folge von Verletzungen, rheumatischen und stoffwechselbedingten Erkrankungen sowie Fehlbildungen auf.

Gonarthrose (Arthrose) Der Knorpelverlust führt zu einer zunehmenden Einsteifung und Verformung des Gelenkes. Es bilden sich Knochenvorsprünge (Osteophyten), die teilweise getastet werden können. Gleichzeitig treten Anlauf- und Belastungs-, später Nacht- und Ruheschmerzen auf, die zu einer Reduzierung der Gehstrecke und letztlich einer Einschränkung der Lebensqualität führen. Die Arthrose lässt sich im normalen Röntgenbild darstellen, wobei die Verschmälerung des Gelenkspaltes zwischen Oberschenkelknochen und Schienbein als indirektes Zeichen des Knorpelverlustes

zu erkennen ist. Die Gelenkoberflächen sind häufig zerstört und passen nicht mehr optimal aufeinander («auf der Felge laufen»).

Kniegelenkprothese: Material – Fixation – Haltbarkeit Kommt eine gelenkerhaltende Therapie aus technischen oder altersbedingten Gründen nicht in Frage und sind die bisherigen konservativen und operativen Massnahmen (Physiotherapie, Schmerzmedikamente, Gelenkspülungen etc.) ausgereizt, erfolgt das Einsetzen einer sogenannten Knie-Totalendoprothese (Knie-TP). Oberstes Ziel der Operation ist es, die Schmerzfreiheit und Beweglichkeit unter Wiederherstellung der natürlichen Beinachse zu erreichen. Die in den letzten Jahrzehnten ständig verbesserten Operationstechniken und Implantate machen diesen Eingriff zu einer der häufigsten und erfolgreichsten Routineoperationen in der orthopädischen Chirurgie (europaweit ca. 140'000/Jahr). Die heute implantierten modernen Knieendoprothesen werden als sogenannte Oberflächenersatz-Prothesen bezeichnet, da nur die abgenutzten Knorpeloberflächen ersetzt werden. Grundsätzlich werden folgende Prothesentypen unterschieden:

1a Bild von einem arthrotischveränderten linken Kniegelenk (von vorne)

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1b Bild von einem arthrotischveränderten linken Kniegelenk (von der Seite)

Einseitige Endoprothese (unikondylärer oder Mono-Schlitten): Der isolierte Ersatz des inneren oder seltener des äusseren Gelenkabschnittes setzt voraus, dass die anderen Abschnitte allenfalls geringe Knorpelveränderungen aufweisen und die Kniebandstrukturen intakt sind.

2 Bicondylärer Oberflächenersatz am Modell ALLGEMEINES ANÄSTHESIE KNIE FUSS WIRBELSÄULE

Eine nochmalige Verbesserung der Haltbarkeit versprechen derzeit Navigationssysteme, welche ähnlich einem GPS-System in der Fahrzeugnavigation die operativen Schritte und Knochenresektionen am Computer überprüfen, um eine optimale Anpassung der Prothesenteile, eine achsgenaue Ausrichtung und eine Optimierung der Bandspannung zu gewährleisten.

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SCHMERZTHERAPIE

Bei der Implantation unterscheidet man drei verschiedene Fixationstechniken (Abb. 3a-c): Die zementfreie Knie-TP: Die Implantate werden in der sogenannten «Press-fit»Technik passgenau eingebracht, der Knochen wächst an die Prothese heran.

Abhängig von der Fixation bestehen die Komponenten entweder aus Titan oder einer Chrom-Kobalt-Legierung. Als Gleitpartner zwischen den ersetzten Oberflächen wird ein Polyethylen-Einsatz (Inlay) eingebracht. Neueste Entwicklungen erlauben ein dem natürlichen Bewegungsablauf entsprechendes Gleiten und Rotieren dieses Inlays («Mobile-bearing»-Prinzip). Das Abriebverhalten wurde dahingehend optimiert, dass jahrelange Belastungen nahezu materialabriebfrei toleriert werden.

ELLBOGEN

Die einzelnen Prothesentypen gibt es in verschiedenen Grössen; mit Hilfe der präoperativen Planungsskizze werden Modellgrösse und Fixation der Prothese bestimmt, wobei hier individuelle Bedürfnisse berücksichtigt werden (Alter, Geschlecht, Knochenform, Körpergewicht etc.).

Die zementierte Knie-TP: Die Implantate werden mit antibiotikahaltigem Zement an den Knochen fixiert. Die Hybrid-Knie-TP: Die Oberschenkelkomponente wird zementfrei, die Unterschenkelkomponente zementiert eingebracht.

SCHULTER

Durch geringe Knochenresektion und Erhalt der Bandstrukturen wird eine lange Haltbarkeit garantiert.

HÜFTE

Zweiseitige Endoprothese (bicondylär): 1. Unverblockt: Die Gelenkoberflächen werden unter weitgehendem Erhalt der körpereigenen Bandstrukturen ersetzt. Ober- und Unterschenkelanteil sind nicht mechanisch miteinander verbunden. 2. Verblockt: Durch eine zapfenartige Verbindung erfolgt die Stabilisierung des Gelenkes, dessen Bandstrukturen nicht komplett erhalten werden konnten.

Erste Studien, welche wir aufgrund unserer grossen Erfahrungen mit Navigationssystemen bestätigen können, zeigen verlängerte Laufzeiten auf.

Fremd- oder Eigenblut in aller Regel ausgeschlossen werden kann. Die stationäre Aufnahme des Patienten erfolgt üblicherweise am Vortag der Operation.

Implantation von Kniegelenkprothesen

Der Eingriff erfolgt je nach Absprache in Vollnarkose oder Spinalanästhesie. Über einen ca. 15 cm langen Schnitt an der Knievorderseite erfolgt der Zugang zum erkrankten Gelenk. Nach Entfernen der zerstörten Gelenkoberflächen mit Präzisionsinstrumentarien werden die Prothesenteile auf dem Ober- und Unterschenkelknochen fixiert. Aufgrund der gängigen Literaturmeinung und eigenen Erfahrungen kommt ein Ersatz der Kniescheibenrückfläche vorwiegend in Fällen schwerer Arthrose derselben in Betracht. Das künstliche Gelenk wird einer Beweglichkeitsprüfung unterzogen, abschliessend wird die Wunde schichtweise unter Einlage von Drainageschläuchen verschlossen. Nach der Operation wird ein Kontroll-Röntgenbild angefertigt.

Navigationssysteme ermöglichen ähnlich einem GPS eine optimale Implantation von Kniegelenkprothesen und ermöglichen somit eine verlängerte Haltbarkeit. Entsprechend ist, unabhängig von der Fixation, in den meisten Fällen eine Haltbarkeit von mindestens 15 Jahren gewährleistet. Bei ausreichend gutem Gesundheitszustand ist im Fall einer Prothesenlockerung eine Wechseloperation ohne weiteres möglich.

Behandlung vor der Operation und Operationsablauf (Abb. 1–7) Dem operativen Eingriff gehen ein ausführliches Patientengespräch, eine klinische und radiologische Untersuchung und eine genaue Planung voraus. Zusätzlich erfolgt eine internistische/anästhesiologische Abklärung samt EKG, Lungenröntgenaufnahme und Blutuntersuchung. Die Operation erfolgt mit einer sogenannten Blutsperre, sodass der Einsatz von

3a Zementierte Endoprothese

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3b Zementfreie Endoprothese

Nachbehandlung Gelenkersatzoperationen werden ausschliesslich unter stationären Bedingungen durchgeführt. Zur Gewährleistung eines optimalen Operationserfolges erfolgt eine frühzeitige postoperative Mobilisation

3c Hybrid-Endoprothese

KNIE

ANÄSTHESIE HÜFTE

Für den überwiegenden Teil der Patienten schliesst sich nach einem 10- bis 14-tägigen Klinikaufenthalt ein 2-wöchiger Rehabilitationsaufenthalt an. Im Rahmen regelmässiger engmaschiger ambulanter Kontrolluntersuchungen werden die Fortschritte der Patienten dokumentiert und ggf. eine ambulante Fortsetzung der mobilisierenden Therapie verordnet.

ALLGEMEINES

mit Hilfe der Physiotherapie, wobei abhängig von den erwähnten Implantationstechniken eine schnelle Belastung des operierten Beines erlaubt wird. Bei zementierten Prothesen und unauffälliger Wundheilung erfolgt ein baldiger Übergang zur Vollbelastung des operierten Beines. Teilzementiert und zementfrei implantierte Prothesen sind für 2 Wochen mit 10–20 kg belastbar; danach ist ein schneller Übergang auf Vollbelastung möglich.

ELLBOGEN FUSS WIRBELSÄULE

Verbunden mit einer schweren Kniegelenkarthrose ist eine deutliche Einschränkung sportlicher Aktivitäten. Die durch den Gelenkersatz erzielte Beschwerdefreiheit lässt den Wunsch nach teilweiser Rückkehr zum Sport aufkommen. International besteht Einigkeit, dass zumindest sogenannte «Low-impact»-Sportarten, wie Fahrradfahren, Schwimmen, Segeln, Tauchen, Golf und Kegeln unterstützt werden können. Bedingt möglich bzw. ratsam sind Sportarten wie Tennis, Basketball und Skilaufen. Unbedingt vermieden werden sollten Kontaktsportarten (Fussball, Handball etc.).

SCHULTER

Gelenkersatz und Sport

SCHMERZTHERAPIE

4 Operationsschritte 1–7

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3 Churers

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Swissklinik Zentrum für Orthopädische Chirurgie und Sportmedizin Pffäfikon/SZ Dr. med. M. Speck, Dr. med. M. Bürgi-Kälin

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