L.Breitfeld,W.Voelckel

Lorenz Breitfeld, Wolfgang Voelckel

Der plötzliche Herztod im Gebirge und halbautomatische externe Defibrillatoren –grundsätzliche Überlegungen

Sudden cardiac arrest in the mountains and automated external defibrillators – basic considerations.

SUMMARY

We retrospectively analyzed the medical files of the Christophorus air rescue program helicopters responding to non-traumatic cardiac arrest patients in alpine regions in Austria according to seasonal distribution and locations. Since defibrillation is known to be the most effective therapy of ventricular fibrillation and pulseless ventricular tachycardia,public access defibrillation programs (PAD) with automated external defibrillators (AED) have been initiated with great success in urban areas.To test the hypothesis that AED may also be feasible in the mountains,and subsequently improve outcome of cardiac arrest patients,we choose Stubai Glacier skiing resort for the first AED project in an alpine region in Austria. Keywords:Cardiac arrest,defibrillation,automated external defibrillators (AED),alpine setting

ZUSAMMENFASSUNG

Anhand von Daten der Christophorus-Notarzthubschrauberflotte führten wir eine retrospektive Studie nichttraumatischer Herz-Kreislauf-Stillstände in alpinen Regionen Österreichs durch,analysierten die Orte und die saisonale Verteilung. Die Defibrillation gilt heute als erfolgversprechendste Therapie bei HerzKreislauf-Stillstand infolge Kammerflimmerns und pulsloser Tachykardie. Die Frühdefibrillation mit automatischen externen Defibrillatoren (AED) kann und darf auch von nichtärztlichem Personal bzw.Laien durchgeführt werden.Public-Access-Defibrillation-(PAD-)Programme wurden in den vergangenen Jahren mit großem Erfolg in städtischen

Gebieten eingeführt.Um herauszufinden,ob ein Frühdefibrillationsprogramm in alpinen Regionen möglich und/oder sinnvoll ist und demnach das Ergebnis von Reanimationen nach Herz-Kreislauf-Stillstand zu verbessern wäre,wählten wir das Stubaier Gletscherskigebiet für ein AEDPilotprojekt aus. Schlüsselwörter: Herz-Kreislauf-Stillstand,Defibrillation,Frühdefibrillatoren (AED),alpine Regionen.

EINLEITUNG

Zahlreiche Arbeiten beschäftigen sich mit dem plötzlichen Herztod (PHT),seinen Ursachen und therapeutischen Möglichkeiten.Doch nur wenige Arbeiten gibt es über den PHT bei der Ausübung von Bergsportarten (1).Untersuchungen zeigen,dass bei anstrengender körperlicher Belastung sich das Risiko,einen PHT zu erleiden,erhöht (2).Unser Ziel war es herauszufinden,ob PHT in alpinen Regionen tatsächlich ein epidemiologisches relevantes Problem darstellt.Außerdem stellt sich die Frage,wie viele Patienten derzeit in alpinen Regionen erfolgreich wiederbelebt werden können.Kammerflimmern ist in 66 % der Fälle die häufigste Ursache für den PHT (3).In allen internationalen Empfehlungen ist die schnellstmögliche Defibrillation die Maßnahme der Wahl bei Kammerflimmern und pulsloser ventrikulärer Tachykardie.Der Defibrillation kommt eine Schlüsselrolle bei der Bekämpfung des PHT zu (4,5).Mittlerweile gibt es sehr kleine Defibrillationsgeräte (2–3,5 kg) die auch sehr einfach zu bedienen sind.Automatische externe Defibrillatoren (AED) verfügen über eine Technologie,welche geräteintern EKG-Signale analysiert und nachfolgend über „Schock“ oder „kein Schock“ entscheidet.Die Verwendung von AEDs stellt die Grundlage für die Defibrillation durch nichtärztliches Personal dar (6).Ziel der vorliegenden Studie war die Beantwortung der Frage,ob ein Frühdefibrillationsprojekt in alpinen Regionen denkbar und/oder sinnvoll ist.

METHODE

Für diese Studie wurde eine retrospektive Analyse nichttraumatischer Herz-Kreislauf-Stillstände in alpinen Regionen Österreichs durchgeführt.Es wurden alle Einsatzdaten der österreichischen ChristophorusNotarzthubschrauber von 1998 bis 2000 ausgewertet.Insgesamt wurden

dafür 10.612 Einsatzdaten (Primäreinsätze) herangezogen.Alle Einsätze sind mit einem sog.Geländeindex aufgeschlüsselt.Dieser Geländeindex beschreibt die Art der durchgeführten Bergung und lässt so auf das Gelände des Einsatzorts rückschließen.Es werden insgesamt 7 verschiedene Indices (A bis H) aufgeführt (Tabelle 1).

Tabelle1: Geländeindices

A Krankenanstalten B befestigte Straßen C unbefestigte Straßen,Wege D direkte Zufahrt nicht möglich E nur Hubschrauberlandung möglich F Landung unmöglich – Schwebeflug G Winden- oder Seilbergung H extreme Bergungsaktion

Als „alpine Region“ wurden von uns die Einsätze mit den Geländindices C, D, E,F,G und H herangezogen. Da sich das Besucheraufkommen und die Freizeitaktivitäten in alpinen Regionen im Sommer und Winter sehr unterschiedlich zeigen,haben wir die Einsatzdaten differenziert nach Sommer und Winter analysiert.Hierbei wurde der Sommerzeitraum (1.Mai bis 31.Oktober) dem Winterzeitraum (1.November bis 30.April) gegenübergestellt.Schließlich wurden die einzelnen Einsatzorte innerhalb des Bundeslandes Tirol rekonstruiert,da in Tirol die größte Dichte der Einsatzorte zu finden war. Um einen Vergleich bezüglich Frühdefibrillation mit den Nachbarländern Österreichs ziehen zu können,nahmen wir Kontakt mit den Berg- und Pistenrettungsdiensten Deutschlands und der Schweiz auf.

ERGEBNISSE

Innerhalb des Beobachtungszeitraumes 1998 bis 2000 (3 Jahre) fanden wir insgesamt 98 dokumentierte Reanimationen nach nichttraumatischem Herz-Kreislauf-Versagen in alpinem Gelände.Obwohl in 80 Fällen (82 %) eine suffiziente Herz-Lungen-Wiederbelebung (CPR) durch Ersthelfer durchgeführt und notärztliche Maßnahmen (ACLS) nach 25 ± 5 Min.initiiert wurden,konnte ein temporärer Kreislauf in nur 6 Fällen

erreicht werden.Unter Spontankeislauf wurden schließlich 3 Patienten in die Klinik transportiert.

Die Verteilung der Einsätze nach Geländeindex ist in Abb.1 gezeigt:

Abb. 1: Verteilung der Einsätze nach Geländeindex

Hierbei ist ersichtlich,dass ein Großteil der Einsätze E (nur Hubschrauberlandung möglich),F (Landung unmöglich – Schwebeflug) und G (Winden- oder Seilbergung) in durchaus schwierigem Gelände ausgeführt wurden.

In den Wintermonaten konnten insgesamt 61 Einsätze erfasst werden, davon 37 (61 %) auf Pistenskigebieten und 8 (13 %) in Gletscherskigebieten,das sind insgesamt 45 (74 %) in alpinen Wintersportregionen.Die restlichen 16 Einsätze (26 %) wurden in sonstigem Gelände registriert (Abb.2).

Im Zeitraum 1998 bis 2000 fanden wir 45 Reanimation in Pistenskigebieten,was einem Jahresdurchschnitt von ca.15 entspricht.In den Jahren 1985 bis 1993 werden 157 Fälle von plötzlichem Herztod beim Pistenskilauf beschrieben (7).Dies entspricht einem Jahresdurchschnitt von ca.17. Der Vergleich zeigt,dass die retrospektiv anhand der Christophorus-Ein-

Die Verteilung in Tirol im Winter ist in Abb.3 ersichtlich:

Abb. 2: Verteilung der Wintereinsätze (1. Nov. – 30. Apr.) 1998–2000

satzdokumentation erhobenen Daten durchaus repräsentativ sind,obwohl nicht auf Daten aller landgebundenen Rettungsorganisationen,die in alpinen Regionen tätig sind,zurückgegriffen wurde.Folglich werden heute Notarzthubschrauber beinahe zu allen Herz-Kreislauf-Stillständen im alpinen Gelände gerufen. Im Zeitraum 1986 bis 1995 wurden 182 Todesfälle beim alpinen Skilauf infolge des plötzlichen Herztodes registriert (8).Hierbei ist der Tourenskilauf mit eingeschlossen.Auch in unserer Studie fanden wir jährlich

durchschnittlich einen Einsatz im Bereich Tourenskilauf,d.h.,dass unser Ergebnis mit ca.16 Einsätzen pro Jahr beim alpinen Skilauf (Pisten- und Tourenskilauf) durchaus auch mit denen früherer Studien übereinstimmt.

In den Sommermonaten konnten insgesamt 37 Einsätze erfasst werden, davon 14 (38 %) in oder in unmittelbarer Nähe von bewirtschafteten Hütten und 23 (62 %) in sonstigem Gelände (Abb.4).

Abb. 4: Verteilung der Sommereinsätze (1. Mai – 31 Okt.) 1998–2000

Die Verteilung im Sommer in Tirol ist in Abb.5 ersichtlich:

In der Schweiz gibt es seit mehreren Jahren Frühdefibrillationsprogramme in Pistenskigebieten.Seit 1997 führt beispielsweise die Pistenrettung in Davos-Klosters AEDs in den Notfallrucksäcken mit.Ab der Wintersaison 2001/2002 sind die 6 Skigebiete der Region Davos-Klosters flächendeckend mit AEDs ausgerüstet.Laut der Davoser Pistenrettung wurden schon in den vergangenen Jahren bei diversen Einsätzen AEDs verwendet (9).Diese Fälle sind jedoch bisher nicht publiziert. Bislang liegen keine negativen Erfahrungen bezüglich der Geräteexposition bei Kälte vor.Einzelne Firmen geben eine Betriebstemperatur zwischen 0°und +50 °C an (10).Sind die Geräte längere Zeit niedrigeren Minustemperaturen ausgesetzt,werden jedoch die Batterien und die Klebeelektroden in ihrer Qualität beeinträchtigt.Man kann davon ausgehen, dass AEDs der Pistenrettung bei Zimmertemperatur gelagert werden (z.B.in Sanitätsräumen) und max.30 bis 60 Minuten Minustemperaturen bei einem Einsatz ausgesetzt sind. Die Bergwacht Bayern stellt in Deutschland sowohl den Bergrettungsdienst als auch,je nach Einsatzgebiet,den Pistenrettungsdienst.Seit 1999 unterstützt die Bergwacht ein Frühdefibrillationsprogramm.Von 16 finanzierten Geräten sind bis dato 14 an die einzelnen Bereitschaften ausgeliefert worden.Zusätzlich haben einzelne Bereitschaften selbst AEDs finanziert.Folglich sind über diese Bereitschaften auch teilweise Skigebiete mit AEDs ausgestattet.Nebelhorn,Zugspitze,Großer Arber,Spitzingsee,Sudelfeld,Wendelstein,um nur einige zu nennen (11).Am Wendelstein zählten die Bereitschaften Bayrischzell und Brannenburg im Jahr 2001 innerhalb von 12 Monaten 5 Herz-Kreislauf-Stillstände in unmittelbarer Seilbahnnähe (12).Davon wurde ein Einsatz mit Hilfe eines AED primär erfolgreich durchgeführt.Der Patient verstarb jedoch sekundär beim Abtransport (13).Als Konsequenz plant die Bereitschaft Bayrischzell eine ständige Installierung an der Bergstation am Wendelstein.Hierbei soll auch das Lift- und Hotelpersonal am AED eingeschult werden. Ein Public Access Defibrillation Program (PAD),bei dem das Gerät öffentlich zugänglich ist,steht zur Diskussion (14).In Städten,in denen Cardiopulmonary-Resuscitation-(CPR-)Training weit verbreitet ist und in denen es einen gut funktionierenden Rettungsdienst gibt,sind die Überlebensraten von 9 % auf 30 % gestiegen,sobald AEDs öffentlich zugänglich vor Ort zur Verfügung standen (15).

DISKUSSION

Das Ergebnis von letztendlich nur 3 erfolgreichen Reanimationen von insgesamt 98 Reanimationsversuchen ist frustran.In vielen dokumentierten Fällen war medizinisches Fachpersonal unter den Ersthelfern vor Ort.Folgendes Fallbeispiel aus den uns vorliegenden Daten belegt eine häufige Situation:Ein männlicher Patient,38 Jahre,erlitt in einem Pistenrestaurant einen Herz-Kreislauf-Stillstand.Die Reanimation wurde von zwei anwesenden Anästhesisten begonnen.Der Patient wurde intubiert und beatmet,Suprarenin wurde verabreicht.(Das Material war im Pistenrestaurant vorhanden.) 20 Minuten nach dem Notruf traf der Notarzthubschrauber ein und es wurde die Reanimation mittels Defibrillation und Medikamentengabe weitergeführt.Zu keinem Zeitpunkt konnte eine spontane Herzaktion erreicht werden.Nach 53 Minuten wurde die Reanimation erfolglos abgebrochen. Trotz früher CPR,qualifizierter Helfer vor Ort und ACLS-Maßnahmen (Intubation,Medikamentengabe) konnte kein Spontankreislauf erreicht werden.Nun stellt sich die Frage nach dem Stellenwert der Defibrillation.Laut American Heart Association (AHA) sinken die Überlebenschancen pro Minute unbehandelten Kammerflimmerns hypothetisch um etwa 7–10 (5,16,17).Ein beobachteter Herz-Kreislauf-Stillstand,ein früher Beginn (< 4 min) der Herz-Lungen-Wiederbelebung (CPR),die erste Frühedefibrillation (< 8 min),eine funktionierende Rettungskette und notärztliche Maßnahmen bzw.eine erweiterte medizinische Therapie (innerhalb 8–12 Minuten verfügbar) gelten als optimale Bedingungen für eine erfolgreiche Reanimation (18). Die öffentliche Anbringung von AED,auch als Public Access Defibrillation (PAD) benannt,bietet die Möglichkeit,den Herz-Kreislauf-Stillstand infolge Kammerflimmerns abzuwenden.Eine Installation von AEDs wird von der ERC an öffentlichen Plätzen empfohlen,an denen mit einer hohen Wahrscheinlichkeit mindestens einmal alle 5 Jahre ein Herz-KreislaufStillstand vorkommt (19).Als Konsequenz ist deshalb ganz eindeutig eine Verfügbarkeit von AEDs vor Ort,insbesondere in hoch frequentierten Skigebieten,als auch in weiterer Folge an stark besuchten und bewirtschafteten Hütten zu fordern.Seit 1999 ist in Österreich gesetzlich die Anwendung von AEDs durch nichtärztliches Personal im Sanitätswesen festgesetzt (20).Seit Dezember 2001 ist nun auch die PAD in Österreich mittels einer offiziellen Stellungnahme geregelt (21).Somit spricht nichts mehr gegen eine flächendeckende Einführung von AEDs an sinnvollen Stellen.

PILOTPROJEKT: STUBAIER GLETSCHERSKIGEBIET

Das Stubaier Gletscherskigebiet wird jährlich von über 1 Mio.Menschen besucht.Die betriebseigene Statistik weist bis zu 1.000 medizinische Notfälle auf,davon sind etwa 3 Herz-Kreislauf-Stillstände dokumentiert.Aufgrund des hohen Besucheraufkommens sind folglich auch häufig Ärzte vor Ort.Der Pistenrettungsdienst verfügt über eine sehr moderne Ausrüstung und ist sehr gut etabliert.Mit dem Notarzthubschrauber vom Standort Innsbruck ist das Skigebiet innerhalb von ca.12 Minuten erreichbar.Aus diesen Gründen erschien das Stubaier Skigebiet äußerst geeignet für ein Defibrillationsprojekt. Unser Projekt gliedert sich nun in mehrere Abschnitte.Nachdem die geeigneten Orte für AEDs gefunden waren,konnten 4 halbautomatische Frühdefibrillationsgeräte (FRED® der Firma BRUKER medical) installiert werden (Januar/Februar 2002).Mit der Einschulung der Pistenrettung,des Liftpersonals und auch weiterer Angestellter des Betriebs der Stubaier Gletscherbahnen wurde schon im Dezember 2001 begonnen.Die Schulungseinheiten betragen mindestens 4 Stunden.Handzettel mit einer Bedienungsanleitung der Geräte als auch von CRP wurden eigens für die Bedürfnisse der Bahnangestellten erstellt und während der Schulungen verteilt.Während der Saison 2002 wird von uns das Projekt kontinuierlich betreut.Einmal pro Woche werden die Geräte von uns überprüft und weiterführende Schulungen angeboten.Außerdem haben wir eine „Hotline“ eingerichtet,damit uns jegliche Einsätze,Probleme oder Fragen so schnell wie möglich gemeldet werden können.Auch für Medienarbeit vor Ort und in der Tagespresse wird gesorgt,um nicht nur Besucher des Skigebiets,sondern auch die Öffentlichkeit für die Thematik der Frühdefibrillation zu sensibilisieren.Eine Auswertung des Pilotprojektes „Frühdefibrillation am Stubaier Gletscher“ ist im Dezember 2002 geplant.

SCHLUSSFOLGERUNG

Der plötzliche Herztod ist in den alpinen Regionen Österreichs trotz geringer absoluter Fallzahl ein medizinisch relevantes Problem.Bisher konnten bei der Reanimation nur sehr schlechte Ergebnisse (< 3 % erfolgreich) erzielt werden.Die Frühdefibrillation scheint hier eindeutig ein sinnvoller Ansatz zu sein,eine Verbesserung der jetzigen Situation zu erreichen.Voraussetzung für einen Erfolg ist eine zweckmäßige Positionierung der Geräte.Ersthelfer müssen sowohl in der Bedienung von AED als auch in der Basisreanimation (CPR) geschult werden.Schließlich muss eine funktionierende Rettungskette vorhanden sein,um Patienten die bestmögliche Versorgung zu gewährleisten.

LITERATUR

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