B. Schwarz

Birgit Schwarz

Probleme der Schmerztherapie beim Bergrettungseinsatz

Pain Management in Mountain Rescue Missions

SUMMARY

Adequate pain relief should be a cornerstone in the prehospital management of trauma patients. Recognition and treatment of pain in the early phase after trauma has markedly improved during the past decade. Nevertheless many studies still show a clear underestimate of pain levels of emergency patients by medical personnel. Sufficient relief of pain in a wilderness environment represents a special challenge for rescue personnel. Adequate analgesic treatment should cause neither hemodynamic nor respiratory impairment and maintain consciousness. An ICAR – recommendation points out that sufficient management of strong pain is only possible with opiates or ketamin. In wilderness medicine intravenous application of drugs is complicated because of environmental circumstances. Therefore the recent availability of oral transmucosal fentanyl citrate may be a major step forward in pain management in wilderness emergency medicine. Keywords: pain management, mountain rescue, prehospital, fentanyl citrate, ketamin.

ZUSAMMENFASSUNG

In der präklinischen Versorgung von Traumapatienten sollte die Schmerztherapie ebenso wie die Sicherung der Vitalfunktionen einen Grundpfeiler darstellen. Es zeigt sich aber, dass in vielen Fällen die Schmerzintensität unterschätzt wird . Dementsprechend gering ist auch die Anwendung schmerztherapeutischer Maßnahmen. Zahlreiche Studien der letzten Jahre verstärken allerdings das Problembewusstsein hierfür. Die ausreichende Analgesie des Verletzen stellt speziell im Bergrettungseinsatz hohe Anforderungen an den Arzt. Bei ausreichender Analgesie sollten weder Hämodynamik oder Atmung noch das Bewusstsein des Patienten im alpinen Gelände stärker beeinflusst werden. In einer ICAR – Empfehlung wird aufgeführt, dass bei starken bis extremen Schmerzen nur Opiate oder Ketamin eine suffiziente Analgesie bieten können.

Die intravenöse Applikation des Schmerzmedikaments kann aber aufgrund der äußeren Umstände manchmal zum Problem werden. Alternativ dazu bieten sich die orale Anwendung von Ketamin oder vor allem Fentanyl an. Mit der Entwicklung des sogenannten Fentanyl-Sticks könnte man auch in der Notfallmedizin ein adäquates Schmerzmittel in oraler Form erhalten. Schlüsselwörter: Schmerztherapie, prähospital, Bergrettung, Fentanyl, Ketamin.

1973 veröffentlichten die beiden Psychiater Marks und Sachar (1) eine vielbeachtete Studie, in der sie nachwiesen, dass bei einem Grossteil der Krankenhauspatienten starke Schmerzen unbehandelt blieben. Seit diesem Zeitpunkt steht die inadäquate Schmerztherapie nicht nur für den innerklinischen Bereich immer wieder im Mittelpunkt der Diskussionen. Auch bei der prähospitalen Versorgung von Traumapatienten sollte die akute Schmerztherapie neben der Sicherung der Vitalfunktionen einen Grundpfeiler darstellen.

HÄUFIGKEIT UND QUALITÄT DER SCHMERZTHERAPIE BEI NOTFALLPATIENTEN

Seit Wilson und Pendleton (2) 1989 den Begriff der „Oligoanalgesie“ in der Notfallmedizin prägten, zeigte sich im Bereich der Schmerzerkennung und Schmerztherapie in der Notfallmedizin zumindest ein erhöhtes Problembewusstsein. So untersuchten in den letzten Jahren mehrere Autoren inwieweit Ärzte und nicht ärztliches Personal die Schmerzintensität von Notfallpatienten richtig einschätzen. Unabhängig davon wer die Schmerzintensität beurteilt oder welches Verfahren zur Schmerzevaluierung eingesetzt wird, zeigt sich eine klare Tendenz die Schmerzen von Patienten zu unterschätzen (Tabelle 1 (3–7) ). Luger (7) und Mitarbeiter zeigen in einer prospektiv durchgeführten Studie an Notfallpatienten, dass 46 % der Notärzte und 67 % der Sanitäter die Schmerzen der Patienten in der Prähospitalphase unterschätzen und nur 27 % der

Autor Patietenanzahl unterschätzt Quelle

Lafrati (3) n = 98 68 % J Burn Care Rehabil 1986

Ducharme (4) n = 42 45 % J Emerg Med 1995

Hofmann-Kiefer (5) n = 462 35 % Anästhesist 1998

Guru (6) n = 71 49 % J Emerg Med 2000

Luger (7) n = 70 46 % Acad Emerg Med 2003 Tabelle 1

Notärzte das Schmerzniveau richtig einstufen. Dementsprechend gering ist auch die Anwendung schmerztherapeutischer Maßnahmen. Selbst bei korrekter Schmerzbeurteilung werden die notwendigen Therapiemaßnahmen in vielen Fällen verzögert begonnen oder insuffizient durchgeführt. So zeigen Tanabe (8) und Mitarbeiter, dass Patienten, die bei der Aufnahme in der Notfallambulanz über Schmerzen klagen, in weniger als 20 % der Fälle eine Schmerztherapie durch Opiate erhielten. Zu einem vergleichbarem Ergebnis kommen Hofmann-Kiefer (5) und Mitarbeiter. Sie untersuchten die Qualität schmerztherapeutischer Maßnahmen bei der präklinischen Versorgung akut kranker Patienten und kamen zu folgendem Schluss: eine deutliche Schmerzreduktion ist durch eine konsequente analgetische Therapie auch während der präklinischen Notfallversorgung möglich. Sie wird aber nicht in ausreichendem Maß durchgeführt. So setzen nur rund 47 % der Notärzte Medikamente zur Schmerztherapie ein. In 33 % der Fälle findet überhaupt keiner schmerztherapeutischen Intervention statt. Ferner zeigt sich, dass sich die Schmerzeinschätzung und Therapie hinsichtlich Rasse, Geschlecht und Alter (9 – 15) unterscheiden. Im Kindesalter liegt die Rate der Schmerztherapie bei Traumapatienten noch unter der von Erwachsenen (16 – 19). Unter anderem beschreiben Friedland und Mitarbeiter (19), dass nur 31 % der Kinder mit Frakturen großer Röhrenknochen und 26 % der Kinder mit Verbrennungen zweiten Grades Analgetika erhielten.

SCHMERZTHERAPIE UND MORBIDITÄT

Schmerz verursacht eine vermehrte Sympathikusaktivierung und eine erhöhte Konzentration an endogenen Katecholaminen im Plasma. Dies bewirkt unter anderem eine Erhöhung der Herzfrequenz und des Blutdrucks sowie einer Vasokonstriktion peripherer Gefäße. Somit kann es zur Minderperfusion und zum Abfall des Sauerstoffpartialdrucks im Bereich der Verletzung kommen. Gemeinsam mit der durch erhöhte Cortisolspiegel möglichen Immunsuppression erhöht dies die Gefahr der Wundinfektion deutlich. Im Rahmen der medikamentösen Schmerztherapie wird die Sympathikusaktivierung und die Freisetzung endogener Katecholamine reduziert. Dies gilt auch für die nichtmedikamentöse Schmerztherapie. Außerdem reduzieren Schienungs- und Lagerungsmaßnahmen weitere Schädigungen des Gewebes. Dies wirkt sich laut einer Untersuchung von Schurmann und Mitarbeitern (20) günstig auf den weiteren Heilungserfolg aus.

SPEZIELLE ANFORDERUNGEN AN DIE PRÄHOSPITALE SCHMERZTHERAPIE BEIM BERGRETTUNGSEINSATZ

Gerade beim Bergrettungseinsatz liegen die Ansprüche an die Schmerztherapie auf hohem Niveau. Bei ausreichender Analgesie sollten weder Hämodynamik oder Respiration noch das Bewusstsein des Patienten stärker beeinflusst werden, da im alpinen Gelände die Überwachungsmöglichkeiten des Patienten während des Abtransports eingeschränkt sind. Außerdem erweist es sich als günstig, wenn der Patient während des Transports kooperativ bleibt. Die Anforderungen an das optimale Analgetikum sind in Tabelle 2 zusammengefasst.

Anforderungen an das optimale Analgetikum

• leichte Applikationsmöglichkeit • ausreichende Analgesie • rascher Wirkungseintritt • keine oder geringe hämodynamische oder respiratorischeNebenwirkungen • keine oder nur geringe Einschränkungen des Bewusstseins Tabelle 2

MÖGLICHKEITEN DER PRÄHOSPITALEN SCHMERZTHERAPIE

Grundsätzlich bieten sich nichtmedikamentöse und medikamentöse Therapieformen. Zu den nichtmedikamentösen Maßnahmen zählen die optimale Lagerung des Patienten und die Schienung verletzter Regionen.

• nichtmedikamentöse Schmerztherapie

In einer Studie von Bledsoe (21) wird aufgezeigt, dass das Erkennen der Schmerzen der Notfallpatienten, die psychische Betreuung, eine adäquate Lagerung, physikalische Maßnahmen wie zum Beispiel die Anwendung von Kühlbeuteln und die Regulation des Wärmehaushalts des Patienten schon positive Effekte erzielen können.

• medikamentöse Schmerztherapie

Bei der medikamentösen Schmerztherapie können die zur Verfügung stehenden Analgetika intravenös, intramuskulär, oral oder nasal verabreicht werden. Das große Plus der intravenösen Analgetikagabe sind der rasche Wirkungseintritt und die gute analgetische Wirksamkeit. Allerdings können häufiger respiratorische oder hämodynamische Nebenwirkungen auftreten. Ferner kann sich die Applikation der intravenösen Medikamente schwierig gestalten. Hier sind intramuskulär oder oral verabreichte Medikamente deutlich im Vorteil. Der

Wirkungseintritt erfolgt allerdings verzögert.. In einer ICAR – Empfehlung (www.ikar-cisa.org) des Jahres 1999 wird aufgeführt, dass bei starken bis extremen Schmerzen nur Opiate oder Ketamin eine suffiziente Analgesie bieten können. Folgende Medikamente werden empfohlen: 1. Nalbuphin moderates Opiat 2. Morphin starkes Opiat 3. Fentanyl sehr starkes Opiat 4. Ketamin potentes Analgetikum/Narkotikum Bei den Opiaten gilt Morphin als Standardmedikament, daher werden alle anderen Opiate hinsichtlich Wirkung und Nebenwirkung mit Morphin verglichen. In Tabelle 3 finden sich unter anderem die Wirkprofile der von der ICAR empfohlenen Analgetika (Quelle: 22,23, www.med.uni-heidelberg.de).

MÖGLICHE ALTERNATIVEN – EIN DENKANSTOß

Wie jeder aus eigenen Erfahrung weiß, können äußere Umstände wie kalte Außentemperaturen, Schlechtwetter, Wind, Dunkelheit oder extreme Gelände-

Präparat Substanz Wirkeintritt Wirkdauer Dosis (iv) Hauptnebenwirkungen (min) (h) (mg)

Morphin Morphin 5 –15 3 – 5 2 –10 Übelkeit Erbrechen RR-Abfall Atemdepression Dipidolor Piritramid 5 – 20 5 – 6 7,5 - 15 Übelkeit Erbrechen RR-Abfall Atemdepression Fentanyl Fentanyl 2 – 3 0,5 0,1 – 0,2 Übelkeit Erbrechen RR-Abfall Atemdepression Thoraxrigidität

Ketanest S S-(+)-Ketamin- 1 – 2 Minuten0,125 – 0,25 mg/kg RR ↑ hydrochlorid Herzfrequenz ↑ Atemdepression Hirndruck ↑ Laryngospasmus Hyperreflexie Hypersalivation

Tabelle 3

verhältnisse die intravenöse Applikation von Analgetika schwierig werden lassen. Bieten in diesen Situationen orale, nasale oder transtermale Applikationsformen wie es für Ketamin oder Fentanyl möglich wäre eine Alternative?

• Ketamin

Ketamin zeigt nach parenteraler Gabe eine gute analgetische Wirkung mit geringen kardiorespiratorischen Nebenwirkungen. Eine mögliche orale Anwendung dieses Medikaments wir in einer im Jahr 2003 publizierten Studie beschrieben (24). So wird Ketamin erfolgreich als präoperatives Sedativum bei Kindern verwendet. Nach einer Gabe von 8 mg/kg Ketamin lassen sich OP-Vorbereitungen wie die Anlage eines Venenkatheters problemlos durchführen. Nebenwirkungen wie zum Beispiel Übelkeit, Erbrechen oder Unruhe treten laut Autoren dieser Studie extrem selten auf. Aus notfallmedizinischer Sicht interessant ist die Untersuchung von Younge (25). Hierbei kommt Ketamin in der Notaufnahme zur Anwendung. Kinder, bei denen unter Lokalanästhesie eine Wundversorgung durchgeführt werden muss, werden mit 10 mg/kg Ketamin per os sediert. Auch hier lässt sich die anschließende Behandlung problemlos durchführen.

• Fentanyl

Eine weitere Möglichkeit bietet die orale Applikation von Fentanyl. Es ist hinlänglich bekannt, dass Opiate in Kapsel- oder Tablettenform verabreicht werden können, allerdings tritt hierbei erst nach ungefähr 30 Minuten die Schmerlinderung ein. Bei der oralen Verabreichung von Fentanyl in flüssiger Form macht sich ein ausgeprägter Firstpass-Effekt mit großem Wirkverlust des Medikaments bemerkbar. Der Fenanyl-Stick bietet Fentanylcitrat in oraler transmuköser Form. Durch Reiben an der Wangenschleimhaut wird Fentanylcitrat freigesetzt. 25 % der Gesamtdosis werden in der Mundschleimhaut resorbiert, 75 % geschluckt und durch die intestinale Schleimhaut resorbiert. Durch den ausgeprägten Firstpass-Effekt kommt nur ein Drittel der geschluckten Dosis (=25 % der Gesamtdosis) in die systemische Zirkulation, das heißt ungefähr 50 % der Gesamtdosis werden wirksam. Bisher fand der Fentanyl-Stick in der postoperativen Schmerztherapie, bei Tumorpatienten und bei Patienten mit neuropathischen Schmerzen seine Anwendung. Es ließ sich eine ausreichenden analgetischen Wirkung ohne großer kardialer oder respiratorischer Nebenwirkungen erzielen. Eine heuer publizierte Studie zeigt die erfolgreiche Anwendung des Fentanyl-Sticks in der Notfallmedizin. Kotwal und Mitarbeiter (26) beschreiben die Anwendung von Fentanylcitrat in oraler transmuköser Form bei hämodynamisch stabilen Patienten mit Extremitätenverletzungen während des Irak Kriegs. 22 Patienten

erhielten Fentanylcitrat (1.600 mg ) in oraler transmuköser Form über einen Zeitraum von 10 Minuten. Die Schmerzintensität wurde von den Patienten auf einer Skala von 0 – 10 vor der Medikamentengabe, 15 Minuten und 5 Stunden nach Medikamentengabe bewertet. Sowohl 15 Minuten als auch 5 Stunden nach der Applikation von Fentanylcitrat zeigt sich eine signifikante Reduktion der Schmerzsymptomatik (Abbildung 1). Seitens der Nebenwirkungen zeigten sich vor allem Juckreiz (22,6 %), Übelkeit (13,6 %), Erbrechen (9,1) und Schwindelgefühle (9,1 %). In einem Fall wurde eine Hypoventilation beobachtet. Diese trat nach wiederholter Applikation von Fentanylcitrat (1.600 mg) und anschließender intravenöser Morphingabe auf. Die Autoren halten den Fentanyl-Stick für eine akzeptable Form der Schmerztherapie in der präklinischen Notfallversorgung. Sie fordern weitere Untersuchungen, um Richtlinien für die klinische Anwendung in der präklinischen Notfallmedizin aufstellen zu können. Bei uns ist nun das orale Fentanylcitrat in Form von Lutschtabletten (1.200 mg) erhältlich. Untersuchungen für die Anwendung in der Notfallmedizin stehen allerdings noch aus.

LITERATUR

(1) Marks R. M., Sachae E. J.: Undertreatment of medical inpatients with narcotic analgetics. Ann Intern Med 78, 173-181 (1973) (2) Wilson J. E., Pendleton J. M.: Oligoanalgesia in the emergency department. Am J Emerg Med 7, 620-623 (1989) (3) Iafrati N.: Pain of the burn unit: patients versus nurse perceptions. J Burn

Care Rehabil. 7, 413-416 (1986) (4) Ducharme J., Barber C. A.: A prospective blinded study on emergency pain assessment and therapy. J Emerg Med. 13, 571-575 (1995) (5) Hofmann-Kiefer K., Praeger K., Fiedemutz M., Buchfelder A., Schwender D., Peter K.: Qualität schmerztherapeutischer Maßnahmen bei der präklinischen Versorgung akut kranker Patienten. Anaesthesist 47, 93101 (1998) (6) Guru V., Dubinsky I.:the patient vs caregiver perception of acute pain in the emergency departement. J Emerg. Med. 18 (1), 7-12 (2000) (7) Luger T., Lederer W., Gassner M., Löckinger A., Ulmer H., Lorenz I.:

Acute pain is underassessed in out-of-hospital emergencies. Acad Emerg

Med. 10 (6), 627-632 (2003)

(8) Tanabe P., Buschmann M.: A prospective study of ED pain management practices and the patient`s perspective. J Emerg Nurs 25, 171-177 (1999) (9) Todd K. H., Lee T., Hoffmann J. R.: The effect of ethnicity on physician estimates of pain severity in patients with isolated extremity trauma.

JAMA 271, 925-928 (1994) (10) Todd K. H., Samaroo N., Hoffmann J. R.: Ethnicity as a risk factor for inadequate emergency departement analgesia. JAMA 269, 1537-1539 (1993) (11) Unruh A. M.: Gender variations in clinical pain experience. Pain 65, 123167 (1996). (12) Unruh A. M., Ritchie J., Merskey H.: Does gender affect appraisal of pain and pain coping strategies? Clin J Pain 15, 31-40 (1999) (13) Raftery K. A., Smith-Coggins R., Chen A. H. M.: Gender –associated differences in emergency department pain management. Ann Emerg Med 26, 4114-421 (1995) (14) Jones J. S, Johnson K., McNinch M.: Age as a riskfactor for inadequate emergency departement analgesia. Am J Emerg Med 14, 157-160 (1996) (15) Kelly A. M.: Does the clinically significant difference in visual analog scale pain scores vary with gender, age, or cause of pain? Acad Emerg

Med 5, 1086-1090 (1998) (16) Selbst S. M., Clark M.: Analgesic use in the emergency department. Ann

Emerg Med 19, 1010-1013 (1990) (17) Jantos T. J., Paris P. M., Menegazzi J. J.: Analgesic practice for acute orthopedic trauma pain in Costa Rican emergency departments. Ann

Emerg Med 28, 145-150 (1996) (18) McGrath P. J., Frager G.: Psychological barriers to optimal pain management in infants and children. Clin J Pain 12, 135-141 (1996) (19) Friedland L. R., Pancioli A. M., Duncan K. M.: Pediatric emergency departement analgesic practice . Pediatr Emerg Care 13, 103-106 (1997) (20) Schurmann M., Forderreuther S., Beyer A.: Important measures after fractures. Rapid and adequate treatment of pain. MMW Fortschr Med 26, 143 (30), 24-28 (2001)

(21) Bledsoe B. E., Meyers D. O.: Pain and Comfort. JEMS 50-67 (www.jems.com) (2003)

(22) Barash P. G., Cullen B. F., Stoelting R. K.: Handbook of clinical Anesthesia, J. B. Lippincott Company, Philadelphia 1993 (23) Müller S.: Notfallmedizin, VCH Verlagsgesellschaft, Weinheim 1991 (24) Turhanoglu S., Kararmaz A., Özyilmaz M. A., Kaya S., Tok D.: Effects of different doses of oral ketamine for premedication of children. Europ

J of Anaesth 20, 56-60 (2002) (25) Younge P. A., Kendall J. M.: Sedation for children requiring wound repair: a randomised controlled double blind comparison of oral midazolam and oral ketamine. Emerg Med J 18(1), 30-33 (2001) (26) Kotwal R. S., O`Connor K. C., Johnson T. R., Mosely D. S., Meyer D.

E., Holcomb J. B.: A novel pain management strategy for combat casualty care. Ann Emerg Med 44(2), 121-127 (2004)