Bedeutung der Pulsoximetrie in der Diagnose der Acute Mountain Sickness (AMS) bei Trekkingtouren

Daniel Basic, Veronika Leichtfried, Georg Hoffmann, Günther Sumann, Martin Burtscher, Wolfgang Schobersberger

Is the application of pulse oximetry useful to detect acute mountain sickness during trekking tours?

SUMMARY

A big increase in trekking tourism in the Himalajan region was recorded in the past few years. Many tourists participate in special “Cultural-Treks”, which are composed of busdriving, sightseeing and hiking. This population in particular would benefit from a non invasive and user friendly aid to diagnose Acute Mountain Sickness (AMS). Because hypoxia is the possible reason for AMS, the measurement of the arterial oxygen saturation (SaO2) could be well suited for this purpose. All of the previous studies dealing with this issue give inconsistent results. In our study, which was performed in 22 trekking tourists within the first 8 days at high altitude (project “TRAMS”), we were not able to demonstrate any significant correlation between Lake Louise Score (LLS) and SaO2. Rather a broad individual variation of the SaO2 and the respective LLS was found. We assume, that pulse oximetry is not suitable as a sole tool for diagnosis of AMS. In order to clarify this issue in detail a further study with more participants is needed. Keywords: Acute Mountain Sickness, Arterial Oxygen Saturation, Pulse Oximetry, Lake Louise Score, Trekking.

ZUSAMMENFASSUNG

In den letzten Jahren war ein großer Anstieg an Trekkingtouristen in der indischen und nepalesischen Region zu verzeichnen. Die Teilnehmer erkunden häufig im Rahmen spezieller „Kultur-Treks“ die Gegend mittels einer Kombination aus Busfahrt, Sightseeing und Wandern. Besonders diese Population würde von einem nicht invasiven und benutzerfreundlichen Hilfsmittel zur Diagnose

der Acute Mountain Sickness (AMS) profitieren. Aufgrund der für die AMS unterschiedlichen Reaktionsmuster auf Hypoxie könnte sich die Messung der arteriellen Sauerstoffsättigung (SaO2) gut für diese Zwecke eignen. Die bisher zu diesem Thema durchgeführten Studien liefern jedoch widersprüchliche Ergebnisse. In der von uns in den ersten 8 Tagen in der Höhe durchgeführten Trekkingstudie (Projekt „TRAMS“; 22 Teilnehmer) konnte nachgewiesen werden, dass die SaO2 an keinem der Tage einen signifikanten Zusammenhang mit dem Lake Louise Score (LLS) aufweist. Es zeigte sich vielmehr eine große individuelle Streuung der SaO2 bei den jeweiligen LL-Scores, was vermuten lässt, dass die Pulsoximetrie als alleiniges Instrument zur Diagnose oder auch Vorhersage der AMS nicht geeignet ist. Wir empfehlen aber aufgrund unserer kleinen Fallzahl die Durchführung einer größeren Folgestudie mit einer einheitlichen Routenplanung, um diesen Zusammenhang genauer zu untersuchen. Schlüsselwörter: Akute Bergkrankheit, Sauerstoffsättigung, Pulsoximetrie, Lake Louise Score.

EINLEITUNG

In den letzten zwei Jahrzehnten ist ein deutlicher Anstieg von Trekkingtouristen in der nepalesischen und indischen Region zu verzeichnen. Die WHO schätzt, dass ungefähr 35 Millionen Menschen jährlich Gegenden in über 3000 m Höhe aufsuchen. 1982 kamen ca. 23.500 Menschen nach Nepal, um an Trekkingtouren in großen Höhen teilzunehmen. 1994 betrug die Anzahl an Reisenden 76.800, im Jahr 2000 sogar 350.000. Dies bedeutet einen relativen Anstieg um +330 % von 1982 bis 1994 und um +450 % von 1994 bis 2000 (1). Unter diesen Reisenden befinden sich zunehmend wenig oder nicht höhenerfahrene Personen, die an speziellen „Kultur-Treks“, welche meist eine Kombination aus Busfahrt, Sightseeing und Wandern darstellen, teilnehmen. AMS (Acute Mountain Sickness) stellt in einer Höhe von über 2500 m eine relativ häufig auftretende Erkrankung dar (2), welche sich bei Unterbrechung des Aufstiegs meist innerhalb von einigen Tagen von selbst zurückbildet. Bei weiterem Aufstieg jedoch können sich HACE (High Altitude Cerebral Edema) oder HAPE (High Altitude Pulmonary Edema) entwickeln, die lebensbedrohlich sind. Besonders bei der oben genannten Trekkingpopulation wäre ein nicht invasives, benutzerfreundliches und verlässliches Hilfsmittel zur Diagnose oder Vorhersage der AMS sehr wünschenswert. Man könnte den „Trekkingguides“ oder auch den einzelnen Teilnehmern auf diese Weise eine gute Hilfestellung geben, um die AMS von anderen Erkrankungen abzugrenzen, und so die Entscheidung „Abstieg oder Aufstieg“ sehr

erleichtern. Es wäre auch hilfreich, Personen mit erhöhter Anfälligkeit für eine Höhenkrankheit bereits im Vorhinein zu erkennen. So könnte man bei nachgewiesener Suszeptibilität z. B. durch eine Erhöhung der Anzahl an Akklimatisationstagen das Risiko, an AMS zu erkranken, stark verringern. Aufgrund der mit der AMS einhergehenden Hypoxie würde sich die Messung der Sauerstoffsättigung im Blut (SaO2) mittels Pulsoximetrie gut für diese Zwecke eignen, da diese leicht anwendbar und nicht invasiv ist. Mehrere Studien, welche sich mit dem Zusammenhang zwischen SaO2 und AMS beschäftigen, liefern jedoch widersprüchliche Ergebnisse. Man kann bisweilen immer noch nicht genau sagen, ob eine erniedrigte SaO2 Ausdruck einer aufgetretenen AMS bzw. eines miteinhergehenden Lungenödems ist oder einfach einen normalen individuellen Parameter in der Höhe darstellt. Ziel dieses Artikels ist es, zuerst die Grundlagen der Höhenkrankheit kurz zu besprechen und anschließend einen Überblick über die bestehende Literatur, welche sich mit dem Zusammenhang von SaO2 und AMS befasst, zu geben. Anschließend wird versucht, im Rahmen der von uns durchgeführten Studie nähere Informationen bezüglich des Zusammenhanges der AMS und der SaO2 in der Phase der Akklimatisation (die ersten 8 Tage) zu gewinnen und die Brauchbarkeit der Pulsoximetrie für Trekkingorganisationen zu bestimmen.

GRUNDLAGEN

Der inspiratorische Sauerstoffpartialdruck (PiO2) auf einer Höhe von 3000 m beträgt 70 % des Wertes auf Meereshöhe und in einer Höhe von ca. 5000 m, welche die Grenze für die Besiedelung durch den Menschen darstellt, 50 % des PiO2 auf Meereshöhe. Bei Besteigung des Mount Everest (8848 m) stehen nur mehr 30 % des PiO2 auf Meereshöhe zur Verfügung (3). Durch die Akklimatisation ist es bis zu einer Höhe von 5300 m möglich, die Toleranz des Körpers gegenüber der Höhe zu steigern und so die Auswirkungen der Hypoxie abzuschwächen. Die wichtigsten Maßnahmen hierfür stellen die Hyperventilation, mit Hilfe derer der alveoläre PO2 erhöht und der alveloäre PCO2 erniedrigt wird, und die Polyzythämie, wodurch eine Vergrößerung der Sauerstofftransportkapazität erreicht wird, dar. Durch den partiellen Ausgleich der durch die Hyperventilation entstandenen respiratorischen Alkalose trägt der Körper weiters zu einer Anpassung an große und extreme Höhen bei (4). Sind diese Mechanismen nun gestört oder werden bestimmte Regeln der Höhenakklimatisation missachtet, kann es zum Auftreten der „Höhenkrankheit“ kommen. Man unterscheidet zwischen 3 verschiedenen Erscheinungsformen der akuten Höhenkrankheit (3, 4):

• Acute Mountain Sickness (AMS): tritt von allen Formen am häufigsten auf und verläuft nur selten dramatisch. • High Altitude Cerebral Edema (HACE): stellt eine schwerwiegende Form von AMS dar. • High Altitude Pulmonary Edema (HAPE): gilt als die häufigste Todesursache der akuten Höhenkrankheit.

In einer Studie von Gaillard et al. (5) wird die Prävalenz der AMS zwischen 15 % und 75 % angegeben. Bei Besteigern des Mt. Whitney (2) mit einer Höhe von 4419 m wurde eine Prävalenz von 28 % berichtet. Die Untersucher führen dies aber darauf zurück, dass viele der Bergsteiger mit AMS schon vor Besteigung des Gipfels umgekehrt sind und somit die wahre Prävalenz in dieser Höhe eher den von Maggiorini et al. (6) in den Schweizer Alpen berichteten 53 % nahekommt. Weiters ist die über die letzten drei Jahrzehnte in der nepalesischen Region sinkende Prävalenz der AMS auffallend, was auf ein erhöhtes Bewusstsein der mit dem Aufstieg verbundenen Gefahren zurückgeführt wird (5). Die Inzidenz des HACE wird von Hackett et al. (7) in einer Höhe von 4200 bis 5500 m in Nepal mit 1 % beziffert. Bei adäquater Aufstiegsrate entspricht die Inzidenz des HAPE 1–2 %, bei schnellem Aufstieg auf 4500 m entwickeln bis zu 10 % ein HAPE (8). Schneider et al. (9) konnten erstmals in einer großen Gruppe von Bergsteigern nachweisen, dass eine bereits aufgetretene AMS, die Anzahl der innerhalb der letzten zwei Monate in der Höhe verbrachten Tage und die Aufstiegsgeschwindigkeit die drei wichtigsten unabhängigen Determinanten der AMS-Prävalenz darstellen. Geschlecht und Trainingszustand haben keinen signifikanten Einfluss auf die Entwicklung der AMS (2, 9). Li et al. (10) erkannten aufgrund von Experimenten in einer Druckkammer einen Zusammenhang zwischen Fettleibigkeit und AMS. Zwischen Alter und AMS wird in verschiedenen Studien eine inverse Korrelation gezeigt (2, 5, 9), wobei das sich im Alter verringernde Hirnvolumen und die damit einhergehende erhöhte Compliance des Gehirns als Grund genannt wird. Bis heute wurden zahlreiche ScoringSysteme eingeführt, welche zur Diagnose und Quantifizierung der AMS im Bereich der höhenmedizinischen Forschung dienen sollten. Einige davon bestehen nur aus Fragebögen, andere umfassen eine zusätzliche ärztliche Untersuchung. Der Environmental Symptom Questionnaire (ESQ) III wurde 1983 von Sampson et al. (11) eingeführt. Dieser Test besteht aus 67 Fragen, wobei die Inhalte sich teilweise überschneiden und die Bedeutung für die Diagnose einer AMS unsicher ist. Der Lake Louise Score (LLS) wurde, basierend auf zwei Consensus-Meetings, 1991 und 1993 (12) in Lake Louise, Kanada eingeführt. Hier wurde die AMS durch das Auftreten von Kopfschmerz bei Erreichen einer Höhe von 2500 m sowie von einem oder mehreren der folgenden vier Symptome charakterisiert: Gastrointesti-

nale Beschwerden, Schlaflosigkeit, Schwindel und Müdigkeit. Diese 5 Symptome werden je nach Schweregrad auf einer Skala von 0 bis 3 eingeteilt, wobei ein Score > 3 als AMS gedeutet wird. Es konnte gezeigt werden (13), dass der LLS trotz der einfachen Gestaltung des Fragebogens vergleichbare Ergebnisse mit dem weitaus komplizierter aufgebauten ESQ-Fragebogen lieferte, weshalb der Lake-Louise-Fragebogen im Rahmen vieler wissenschaftlicher Studien bevorzugt wird. Typischerweise treten die Symptome von AMS 6–12 Stunden nach Erreichen großer Höhen auf (14). Aufgrund der recht unspezifischen Symptomatik kann es bei der Diagnosestellung manchmal zu Schwierigkeiten kommen, da Überanstrengung, Dehydration, Hypothermie oder Migräne eine ähnliche Symptomatik aufweisen können (3).

Das HACE stellt eine schwere Form der AMS dar, welche sich mit denselben Symptomen präsentieren kann, die jedoch im Unterschied zur AMS in eine klinisch eindeutige neurologische Symptomatik, wie z. B. Ataxie oder Bewusstseinsstörung, übergehen können. Meist gehen die Symptome der AMS denen des HACE 24-36 h voraus. Kopfschmerzen, Photophobie und Erbrechen sind häufig, wobei der Übergang von AMS zu HACE schwierig zu fassen ist (4). Es konnte gezeigt werden, dass ein beeinträchtigter Hypoxic Ventilatory Response (HVR) mit dem Auftreten von AMS assoziiert ist (15). Weiters könnte eine Flüssigkeitsfehlverteilung, welche durch eine mögliche Übersekretion von Aldosteron und ADH hervorgerufen wird, zu zerebralen, interstitiellen und peripheren Ödemen führen (16). Mittels MRI wurde bewiesen, dass bei moderater bis schwerer AMS ein erhöhter Hirndruck und ein Hirnödem auftreten (17), was eine gemeinsame Pathophysiologie von AMS und HACE sehr wahrscheinlich macht. Die hier vorwiegend in der weißen Substanz im Bereich des Corpus callosum gefundene hohe T2-Signalintensität spricht für eine vasogene Entstehung des Ödems. Man nimmt an, dass die hypoxisch bedingte zerebrale Gefäßdilatation in Kombination mit einer veränderten Gefäßpermeabilität die zentrale Rolle in der Entstehung des HACE darstellt (3).

HAPE zeigt sich meist innerhalb von 2 bis 5 Tagen nach Ankunft in einer Höhe von über 2500 bis 3000 m. Unterhalb dieser Höhe und nach einer Akklimatisation von einer Woche wird diese Erkrankung recht selten beobachtet. In der frühen Phase des HAPE kommt es zu Husten, Dyspnoe und verminderter Belastungsfähigkeit. Das Auftreten von Orthopnoe, Ruhedyspnoe und Aufhusten von pinkfarbigem Sputum sind klassische Zeichen für ein fortgeschrittenes HAPE (4, 18). Dieses Krankheitsbild kann sich auch ohne vorhergehende Symptome einer AMS entwickeln.

Die Pathophysiologie wird bis heute noch nicht vollständig verstanden. Als mögliche Gründe (18) dafür kommen neben einer übermäßigen hypoxischen Vasokonstriktion ein erhöhter pulmonaler Kapillardruck, wobei hier die heterogene Verteilung des pulmonalen Blutflusses mit Überperfusion von Gebieten mit der geringsten Vasokonstriktion eine Rolle spielt, und eine reduzierte alveoläre Clearance, welche durch Inaktivierung eines alveolären Na+ Transporters entsteht, in Frage. Das entstehende Ödem wird in der frühen Phase der Entstehung als druckbedingt angesehen, wobei in der späten Phase eine Entzündung hinzukommen kann, welche nach Normalisierung des pulmonalen Drucks für eine Verlängerung des Zeitraums bis zur Restitutio verantwortlich sein dürfte.

TRAMS: MATERIAL UND METHODEN

Die TRAMS-Studie (Trekking Related Acute Mountain Sickness) wurde 2006 gestartet, um den Zusammenhang zwischen Auftreten der akuten Höhenkrankheit und der SaO2 näher zu definieren, und wurde an zwei verschiedenen Orten im Himalaya durchgeführt. Der Trek von Gruppe 1 führte von Manali (Indien, 2050 m) bis Parang La (5600 m), dem höchsten Pass der Route. Gruppe 2 startete von Kathmandu (Nepal, 1355 m) in Richtung Mount Everest Base Camp, wobei der Kala Patthar mit seinen 5580 m den höchsten Punkt des Treks markierte. Gruppe 1 bestand aus 8 Teilnehmern (5 Frauen und 3 Männer), Gruppe 2 aus 13 Teilnehmern (7 Frauen und 6 Männer). Es wurden keine Ausschlusskriterien angewandt. Abbildung 1 und 2 veranschaulichen die ähnlichen Höhenprofile der beiden Gruppen.

Abbildung 1: Höhenprofil Gruppe 1

Abbildung 2: Höhenprofil Gruppe 2

Zu Beginn der Studie wurde von den Teilnehmern ein Fragebogen mit persönlichen Daten ausgefüllt. Im Laufe der Trekkingtour wurde jeden Tag am Morgen beim Frühstück die Sauerstoffsättigung (Fingerpulsoximeter, SPO 5500 Medical) in Ruhe gemessen und gleichzeitig durch den Lake-Louise-Fragebogen der aktuelle Lake Louise Score erhoben.

Charakteristika der Teilnehmer

Beide Gruppen zusammen bestanden aus 21 Teilnehmern. Insgesamt nahmen 12 weibliche und 9 männliche Trekker im Alter von 23 bis 65 Jahren an dieser Studie teil. 6 Teilnehmer gaben eine regelmäßige Einnahme von Medikamenten (Antikonzeptiva, Antiepileptika, Antidepressiva, Schilddrüsenhormone) an.

RESULTATE

9 der 21 Teilnehmer zeigten im Laufe der Tour einen Score von > 3, was per definitionem als Auftreten von AMS gilt (12). Von diesen neun hatten drei Teilnehmer einen max. LL-Score von 3, zwei Teilnehmer einen max. LL-Score von 4, zwei Teilnehmer einen max. LL-Score von 5 und weitere zwei einen hohen LL-Score von 7. Abb. 3 und 4 zeigen deutlich die Anzahl der erkrankten Teilnehmer mit dazugehörigem AMS-Score an den verschiedenen Tagen der Trekkingtour. Die Ergebnisse der Korrelationsanalyse (Tab. 2) zwischen LLS und SaO2 an insgesamt 21 Teilnehmern zeigten keinen signifikanten Zusammenhang dieser

Geschlecht

Größe (cm)

Alter

Wohnhöhe (m)

Wie häufig > 3000 m für länger als eine Woche

Sportliche Betätigung pro Woche

Kopfschmerzneigung

Bereits aufgetretene AMS

Spezielle Vorbereitung für Trekking Regelmäßige Medikamenteneinnahme Chronische Erkrankungen

Raucher Gruppe 1 Gruppe 2

männlich 3 6 weiblich 6 7 < 160 0 1 161-170 2 5 171-180 4 4 181-190 2 2 191-200 0 1 21-30 0 1 31-40 3 4 41-50 5 3 51-60 0 2 61-70 0 3 < 299 4 0 300-599 3 1 600-899 1 5 > 900 0 7 0 2 9 1 3 1 > 2 3 3 1-3 x 6 9 4-6 x 2 4 > 7 x 0 0 Nein 6 10 Ja 2 3 Nein 8 12 Ja 0 1 Nein 3 7 Ja 5 6 Nein 7 8 Ja 1 5 Nein 8 11 Ja 0 2 Nein 8 5 Ja 0 8

Tabelle 1: Charakteristika der Teilnehmer

beiden Parameter bei der Analyse über jeden einzelnen der acht Tage. Bei der Korrelationsanalyse der gepoolten Daten ist das Ergebnis zwar hochsignifikant, es zeigt sich aber trotzdem ein relativ geringer Korrelationskoeffizient von nur –0,329. Dieses Ergebnis steht in Einklang mit bereits veröffentlichten Studien (2, 19, 20, 21), wobei diese aber meist nur den Zusammenhang an einem bestimmten Tag des Treks beobachteten. Die innovative Idee unserer Studie war es jedoch, diese Parameter über den Zeitraum der Akklimatisation zu verfolgen. Es konnte gezeigt werden, dass der Zusammenhang innerhalb der ersten 8 Höhentage nicht gegeben und somit nicht vom Zeitverlauf abhängig ist.

Abbildung 3: Anzahl der pro Tag mit bestimmtem AMS-Score ermittelten Teilnehmer, Gruppe 1

Abbildung 4: Anzahl der pro Tag mit bestimmtem AMS-Score ermittelten Teilnehmer, Gruppe 2

Korrelationskoeffizient Signifikanz (Spearman) (2-seitig)

Tag 1 (n = 20) 0,431 0,058 Tag 2 (n = 21) -0,099 0,668 Tag 3 (n = 21) -0,047 0,841 Tag 4 (n = 20) -0,161 0,497 Tag 5 (n = 21) -0,067 0,773 Tag 6 (n = 21) 0,103 0,658 Tag 7 (n = 17) -0,225 0,385 Tag 8 (n = 8) -0,295 0,479 Daten gepoolt (n = 164) -0,329 < 0.001

Tabelle 2:

jeden Tag Spearman-Korrelation zwischen Lake Louise Score und SaO2 für

DISKUSSION

Wie schon eingehend erwähnt liefert die bisher bestehende Literatur widersprüchliche Ergebnisse über den Zusammenhang der SaO2 und der AMS. In einer von Baertsch et al. (8) bei 57 Patienten durchgeführten Studie erkannte man eine signifikante negative Korrelation zwischen der SaO2, welche durch ein Pulsoximeter gemessen wurde, und dem klinischen und durch den ESQ-CFragebogen erhobenen AMS-Score (ESQ-C-Score). Sutton et al. (22) kamen zu demselben Ergebnis, Roeggla et al. (23) fanden bei 99 Alpinisten während eines Aufstiegs auf 2940 m eine ebenfalls signifikante inverse Korrelation zwischen ESQ-C-Score und SaO2, nicht jedoch zwischen Lake Louise Score (LLS) und SaO2. 1999 fanden Basnyat et al. (24) im Rahmen einer Studie in Pheriche auf 4234 m im Himalalaya, dass Trekker bei Vorhandensein einer durch den Lake-LouiseFragebogen diagnostizierten AMS 2, 35-mal so häufig im Vergleich zu Trekkern ohne AMS eine SaO2 < 85 % zeigen. Shah et al. (25) konnten bei einer Gruppe nepalesischer Pilger zeigen, dass diejenigen mit AMS gegenüber jenen ohne AMS eine statistisch signifikant niedrigere SaO2 aufwiesen. Bei einem Aufstieg auf den Broad Peak (8047 m) fand man einen Zusammenhang zwischen einem auf dem ESQ-Fragebogen basierenden Individual Score und der SaO2 in großen Höhen (26). O’Connor et al. (20) untersuchten den Zusammenhang zwischen LLS und SaO2 bei 169 Personen am Mount Rainier, USA, in 3080 m Höhe. Man konnte hier

aber keine signifikante Korrelation zwischen den beiden Parametern finden. Die Ergebnisse der von uns an 21 Trekkingtouristen durchgeführten Studie zeigen ähnlich zu der vorhergehend genannten Studie (20) keinen Zusammenhang zwischen LLS und SaO2. Anhand von Tabelle 2 wird ersichtlich, dass an keinem der acht Tage eine signifikante Korrelation der beiden Parameter besteht. Bei genauerer Betrachtung der Ergebnisse kann man erkennen, dass 2 Teilnehmer einen LLS von 7 zeigten. Während jedoch einer der beiden aufgrund der schwerwiegenden Erkrankung ausgeflogen werden musste und eine SaO2 von unter 60 % aufwies, wies der andere eine Sättigung von fast 90 % auf, was normalerweise auf eine sehr gute Akklimatisation hindeuten würde. Weiters zeigte sich bei einem LLS von 1 eine Spanne der SaO2 von 67 bis 97 %, was auf eine sehr große Variabilität der Sättigung bei verschiedenen AMS-Scores schließen lässt. Roach et al. (19) konnten bei einer Untersuchung an 97 älteren Personen in moderater Höhe und Grant et al. (21) bei einer Trekkingtour zwischen 2600 und 5400 m im Himalayagebirge keine signifikante Korrelation der beiden Parameter finden. Auch bei einer Besteigung des Mt. Whitney (2) mit einer Höhe von 4419 m konnte der pulsoximetrisch gemessene SaO2-Wert nicht mit einer Diagnose der AMS in Zusammenhang gebracht werden. 1998 wurde versucht, die SaO2 als prädiktiven Wert für eine später auftretende AMS zu verwenden, wobei asymptomatische Bergsteiger mit niedrigerer Sättigung auf 4200 m bei einer folgenden Besteigung des Mt. McKinley (6195 m) eher eine AMS-Symptomatik aufweisen sollten als solche mit höherer Sättigung. Es konnte gezeigt werden, dass alle Personen mit einer SaO2 von > 84 % unempfänglich gegenüber der AMS waren, wobei allerdings nur 55 % der Teilnehmer mit einer Sättigung < 84 %, welche als Cut-off-Wert angenommen wurde, eine folgende AMS-Symptomatik entwickelten. Daraufhin wurde dieser Cut-off-Wert auf 81,6 % festgelegt, womit man nun 81 % der AMS-anfälligen Teilnehmer und 67 % der gesund bleibenden Teilnehmer richtig identifizieren konnte. Nun stellt sich die Frage, warum die vorhin genannten Studien so unterschiedliche Ergebnisse liefern: • Man vermutet, dass der Zusammenhang zwischen AMS und SaO2 maßgeblich durch das Aufstiegsprofil beeinflusst wird (20), wobei man annimmt, dass bei Treks mit langsamer Aufstiegsrate eine Assoziation zwischen erniedrigter SaO2 und Auftreten von AMS besteht. • Bei der Messung der SaO2 bei bereits aufgetretenen AMS-Symptomen könnte diese durch den Hypoxic Ventilatory Response (HVR) schon nach oben korrigiert worden sein, während die Symptome jedoch unverändert bleiben. Somit würde die Veränderung der SaO2 einem anderen Zeitsche-

ma als den bei der AMS auftretenden zerebralen Veränderungen entsprechen, welche sich im AMS-Score widerspiegeln. Damit ginge die Diagnose einer AMS also nicht mit einer verminderten SaO2 einher (20). • Die Höhe und somit der Grad der Hypoxie (20) könnten den Zusammenhang der beiden Parameter aufgrund eines subklinischen HAPE beeinflussen und somit zu unterschiedlichen Ergebnissen der Studien führen, die in verschiedenen Höhenlagen durchgeführt worden sind. • Bekannte Probleme der Pulsoximetrie (26), wie schlechtes Signal an kalten Extremitäten, Tendenz zur Unterschätzung der SaO2 bei extremer

Hypoxie und Fluktuation der Sättigung aufgrund der Cheyne-Stokes-

Atmung könnten neben der Verwendung verschiedener Pulsoximeter und damit einhergehender unterschiedlicher Qualität der Messungen zu Diskrepanzen zwischen den verschiedenen Studien beitragen. • Die Verwendung verschiedener Methoden zur Evaluation des Schweregrads der AMS (ESQ-Fragebogen, Lake-Louise-Fragebogen, Klinisches

Scoring-System) könnte dazu führen, dass sich die unterschiedlichen Studien miteinander schlecht vergleichen lassen. Es stellt sich nun die Frage, ob die Pulsoximetrie begleitenden Trekkingguides oder auch einzelnen, medizinisch nicht erfahrenen Teilnehmern eine gute Hilfestellung bieten kann: • Erleichtert diese das Erkennen der AMS, die Einschätzung des Schweregrads und die damit zusammenhängende Entscheidung über Auf- und

Abstieg? • Ist es möglich, „anfällige“ Personen schon in den ersten Tagen des Aufstiegs zu erkennen und somit durch einfache Maßnahmen das Auftreten einer folgenden AMS oder auch HAPE/HACE zu verhindern? In unserer Studie konnte zwischen SaO2 und dem Schweregrad der AMS nur bei der gepoolten Analyse ein schwacher, aber statistisch signifikanter Zusammenhang gefunden werden. Auffallend war eine große individuelle Variabilität der SaO2 bei verschiedenen LLS. Aufgrund dieser großen individuellen Streuung scheint es, dass die pulsoximetrische Bestimmung der SaO2 bei leichten Formen der AMS nur von beschränkter Wertigkeit ist (24). Es konnte gezeigt werden, dass ein Sinken der SaO2 < 85 % nicht diagnostisch für AMS ist, aber eine Diagnose von AMS fast immer mit einer solchen SaO2-Erniedrigung einhergeht. Tannheimer et al. (26) entwickelten Leitlinien bezüglich verschiedener Individual-Scores in akklimatisiertem und unakklimatisiertem Zustand und damit zusammenhängender SaO2. Trotz der sehr nützlich erscheinenden Klassifikation muss man hier aber die relativ geringe Teilnehmeranzahl als wesentliche Limitation nennen. Die

Autoren empfehlen, die Sättigungswerte nur in Kombination mit einem Symptom-Fragebogen, einer ausführlichen Anamnese und einer klinischen Untersuchung zu verwenden. Hieraus wird klar ersichtlich, dass die Pulsoximetrie ihren größten Nutzen in den Händen eines erfahrenen Mediziners hat. Bezüglich des prädiktiven Nutzens der Pulsoximetrie in den ersten Tagen der Akklimatisation ist eine relativ große Variabilität zu erkennen. Wie die Studie von Basnyat et al. (24) zeigt, werden bei einem Cut-off-SaO2-Wert von 84 % zwar alle Teilnehmer mit folgender schwerer AMS erkannt, 55 % der Teilnehmer werden aber als falsch positiv erkannt. Bei Verwendung einer SaO2 von 81,5 % als Cut-off-Wert kann man nun 81 % der AMS-Risiko- und 67 % der gesund bleibenden Teilnehmer richtig identifizieren. Tannheimer et al. (26) geben als Cut-off-Wert 75 % vor und 65 % nach Akklimatisation an. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Pulsoximetrie als alleiniges Instrument zur Diagnose und Vorhersage der AMS für Trekkingguides ungeeignet ist. Es besteht hier immer die Gefahr, dass niedrige SaO2 Werte aus dem Zusammenhang gerissen und ohne Anamnese und klinische Untersuchung falsch interpretiert werden, was zu Unsicherheit der Trekkinggäste führen könnte. Als Limitation unserer Studie müssen aber klar die geringe Teilnehmeranzahl und die Unterteilung in 2 verschiedene Gruppen genannt werden. Die Durchführung einer Folgestudie mit einer größeren Teilnehmeranzahl und einer einheitlichen Route wäre deshalb hilfreich, um die Beziehung zwischen AMS und SaO2 genauer zu definieren.

DANKSAGUNG

Das Projekt TRAMS wurde teilweise aus Mitteln der ÖGAHM unterstützt. Die Autoren bedanken sich bei Herrn Andreas Frech (Alpincenter Pyhrn Priel) und bei Frau Elfi Knoflach, Patsch, für die essentielle Mithilfe bei der Erhebung der Daten.

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