Th. Küpper

Thomas Küpper

Höhenwirksamkeit von Medikamenten

Drugs at High Altitude

SUMMARY

The environmental conditions for patient and drugs (e.g. temperature, hypoxia, dehydration) are significant different to those conditions, where drugs are investigated for efficacy and safety. For only a few ones there are data available about their use at high altitude. Beside of appropriate use there is an increasing doping problem in mountaineering. The paper reviews the actual knowledge about these topics with special regard to those drugs, which are important for emergency and rescue medicine.

Keywords: drugs, altitude, freezing, hot climate, doping

ZUSAMMENFASSUNG

Die äußeren Bedingungen, denen Patient und Medikamente in der Höhe ausgesetzt sind (z.B. Temperatur, Hypoxie, Dehydratation) weichen signifikant von den Bedingungen ab, für die Medikamente hinsichtlich ihrer Wirksamkeit und Stabilität untersucht werden. Nur für wenige liegen Daten über die Anwendung in der Höhe vor. Neben sinngemäßem Gebrauch spielt auch zunehmend der Medikamentenmissbrauch beim Alpinismus eine Rolle. Die Übersicht stellt den aktuellen Wissensstand zusammen, wobei ein besonderer Schwerpunkt bei den notfallmedizinisch besonders relevanten Substanzen gesetzt wird.

Schlüsselwörter: Medikamente, Höhe, Kälte, Hitze, Doping

1 EINLEITUNG

Medikamente sind für die „Zivilisation“ gemacht, d.h. sie müssen gemäß der gängigen Bestimmungen von einigen wenigen, besonders zu kennzeichnenden Ausnahmen abgesehen, im Temperaturbereich zwischen 8°und 25°C gelagert

und verwendet werden und müssen am Ende der angegebenen Haltbarkeit einen Wirkstoffverlust von weniger als 5% aufweisen (1), (2), (3). Damit sind zunächst einmal – bis zum individuellen Beweis des Gegenteils – alle verfügbaren Medikamente als für Reisen generell, insbesondere aber für das Bergsteigen, als untauglich anzusehen: Regelmäßig gefriert bei westalpinen Einsätzen der Ampulleninhalt im Arztrucksack [4]. Andere Autoren haben in medizinischer Ausrüstung Temperaturen zwischen -20°C und +80,2°C gemessen (5), (6), (7), (8), (9), (10), (11). Nur von ganz wenigen Medikamenten ist bislang bekannt, dass sie derartig temperaturresistent sind. So sind beispielsweise Atropin, Lidokain und Naloxon über einen Bereich von -20°bis +70°C stabil (12), während andere hochgradig temperatursensibel sind. Wenn Medikamente über längere Zeit bei derartigen Umweltbedingungen transportiert werden müssen, so ist es nur eine Frage der Zeit, bis ein Temperaturausgleich mit eben dieser Umwelt stattgefunden hat, unabhängig davon, wie der Transport stattfindet. Bei entsprechend kalten Umgebungstemperaturen bleibt schließlich für einige Substanzen (z.B. Insulin) nur die Möglichkeit, die Ampullen in einem schlagfesten Döschen unter der Jacke am Körper zu tragen. Isoliertaschen mögen in einigen Einsatzbereichen im bodengebundenen Rettungsdienst durchaus ihre Daseinsberechtigung haben, in der Bergmedizin spielen sie wegen des unvermeidlich eintretenden Temperaturausgleichs dagegen keine Rolle (8). Noch weniger ist über die Wirksamkeit von Medikamenten unter Hypoxiebedingungen bekannt. Hier ist zumindest für alle zentral wirkenden Substanzen zu erwarten, daß sie auch unerwünschte Effekte haben, die direkt oder indirekt hypoxiebedingt sind. Höhere UV-Lichtbelastung beeinflußt Medikamente wie Patienten (Haut) mehr als im Tal, Kreislaufwirkungen können verstärkt ausfallen u.v.a. Im übrigen können auch beim Alpinisport verschiedene Substanzen mißbraucht werden – legendär war und zum Schmunzeln angeregt hatte der Befund, daß bei den ersten olympischen Winterspielen mehr oder weniger alle Snowboardfahrer Tetrahydrokannabiol (THC) positiv waren, also „bekifft“ waren. Neben dem Lifestyle spielt hier sicher auch die anxiolytische Wirkung des THC eine Rolle.

Um etwas Ordnung in diese zahlreichen Aspekte zu bringen, wird in der folgenden Übersicht neben allgemeinen Aspekten des Umgangs mit Medikamenten in der Höhe vor allem auf die Temperaturresistenz insbesondere der Notfallmedikamente und – sofern überhaupt bekannt (13), (14) – mögliche alternative Applikationswege eingegangen. Daneben wird kurz auf die Punkte eingegangen, die hinsichtlich Höhenexposition bekannt sind und kurz das Thema

Mißbrauch angesprochen. Aus Platzgründen wird an dieser Stelle auf die Übersetzungstabellen der Generic Names für die verschiedenen alpinistisch relevanten Länder verzichtet und auf (15) verwiesen.

2 GRUNDSÄTZLICHE ÜBERLEGUNGEN ZU

MEDIKAMENTEN IN DEN BERGEN

Falls eine Ampulle gefroren war, ist eine visuelle Kontrolle ein „muß“, denn Haarrisse können Ursache von Kontamination oder Oxidation des Wirkstoffes sein (10), (16), (17), (18). Leider sind diese Haarrisse mit bloßem Auge oft nicht sichtbar. Daher sollten Ampullen möglichst bald ersetzt werden, wenn sie einmal gefroren waren (17). Falls man für den Notfallgebrauch eine gefrorene Ampulle auftauen muß, so sollte dies moderat geschehen (nicht mit dem Feuerzeug!) und ohne Eigengefährdung (nicht im Mund!). In jedem Falle sollte der Ampulleninhalt vor Benutzung klar sein. Proteinhaltige Substanzen oder Emulsionen werden durch Einfrieren generell zerstört und die lipophile Phase der Emulsion kann dann bei Gebrauch schwere Lungenembolien verursachen (19), (20). Dagegen können lyophilisierte Substanzen – sofern sie noch nicht gelöst waren – grundsätzlich als außerordentlich temperaturstabil angesehen werden.

3 TEMPERATURABHÄNGIGKEIT VON MEDIKAMENTEN

Die folgende Zusammenstellung basiert neben den wenigen Publikationen, die zu dem Thema bei einer äußerst umfangreichen MedLine- und DIMDI-Recherche mit zahlreichen Suchkriterien gefunden werden konnten auch auf zuvor nie publizierten Informationen, die in enger Kommunikation mit den Herstellern in Erfahrung gebracht werden konnten. Als „Hitzeexposition“ definierten wir eine Temperatur von +60°C für mehrere Stunden. „Kälte“ bedeutete, dass der Ampulleninhalt eingefroren war, unabhängig vom individuellen Gefrierpunkt. Kapseln und Zäpfchen sind hinsichtlich der Umgebungstemperaturen hochgradig kritisch: Nifedipin- und Nitroglycerinkapseln sind in gefrorenem Zustand äußerst zerbrechlich (R. Blanke, pers. Mittlg, 2002) und Zäpfchen haben in der Kälte die Konsistenz von Glas (und schneiden nach Durchbrechen auch so!). Bereits bei +25°C verformen Suppositorien sich und nehmen nach Wiedererhärten nicht nur wundersame und die Applikation verhindernde Formen an, sondern es kommt auch in vielen Fällen zu Wirkungslosigkeit, weil die Phasen sich getrennt haben. Metallorganische Substanzen – früher beispielsweise quecksilberhalitige Desinfektionsmittel – können sich beim Einfrieren zersetzen. Unproblematisch

sind dagegen alle alkoholischen Desinfektionsmittel wie Äthanol-IsopropanolGemische mit >70% Alkoholanteil: Solange nach dem Auftauen noch Flüssigkeit vorhanden ist, wird sie wie gewohnt wirken.

3.1 HERZ-KREISLAUFWIRKSAME MEDIKAMENTE

Die Temperaturstabilität sowie alternative Applikationswege der üblichen Notfallmedikamente sowie einiger weiterer Substanzen sind nach (15) in Tabelle 1 dargestellt. Ergänzende Kommentare in den folgenden Kapiteln werden in alphabetischer Reihenfolge der Medikamente gegeben. Die Niederschläge, die sich bei Adenosinampullen in der Kälte finden, lösen sich beim Wiedererwärmen auf und die Ampulle kann weiter verwendet werden (21). Auch gegenüber +40°C über 1 Jahr ist der Wirkstoff im Wesentlichen stabil (21). Allerdings weichen die Bedingungen dieser Untersuchung von denen ab, die oben für die hier betrachteten Alpinisten angenommen wurden. Daher sollte diese nicht völlig „unkritische“ Substanz unabhängig vom Verfallsdatum nach starker Temperaturbelastung oder einmal pro Jahr ersetzt werden. Adrenalin ist nicht absolut temperaturresistent, jedoch sind die eintretenden Verluste klinisch nicht relevant (22), (8), (12). Sollte der Ampulleninhalt leicht trübe sein, so zeigt dies Zersetzung an (8). Ähnliches gilt für die hell-gelbe Färbung beim Ajmalin (8). Ajmalin ist nur mäßig hitzestabil und sollte einmal pro Sommersaison ersetzt werden (8). Alteplase ist sowohl kälte- als auch hitzelabil, kann aber nach Exposition von +40°C über einige Stunden noch verwendet werden, wenn auch mit geringerer Wirksamkeit (8). Atropin sollte kältestabil sein, wenn man bedenkt, daß Tollkirschen auch nach Frost noch nichts von ihrer Giftigkeit eingebüßt haben – aber es gibt keinerlei pharmakologische Daten darüber. Der Wirkungseintritt nach endotrachealer Gabe ist genauso schnell wie nach i.v.-Applikation (23), (24), (25), (26). Über Cafedrin liegen für die Fragestellung dieser Arbeit keine Literaturdaten vor, auch war über die Hersteller keine Information zu erhalten. Farbveränderungen signalisieren Zersetzung (8). Clonidin wurde zwar nicht hinsichtlich der Kältetauglichkeit gezielt untersucht, wird im Rahmen des Herstellungsprozesses jedoch tiefgefroren transportiert (U. Meyer, H. Bohrer, pers. Mittlg. 2002). Gut belegt ist die sublinguale Resorption (27), (28), nicht dagegen die endotracheale Gabe. Allerdings kann hier wegen der Resorptionsinetik eine ähnliche Wirkung erwartet werden (U. Meyer, H. Bohrer, pers. Mittlg. 2002). Dopamin ist zwar kurzzeitig ausreichend hitzestabil, sollte jedoch nach Wärmeexposition (>45°C) ersetzt werden (8). Noch empfindlicher ist Nifedipin: hier kann davon ausgegangen werden, daß sich die Substanz nur bedingt zu Reisen in heiße Länder

eignet, denn die Zersetzung beginnt schon ab +30°C (R. Blanke, pers. Mittlg., 2002). Es sei an dieser Stelle betont, daß Nifedipin im Gegensatz zu einer weit verbreiteten Meinung bei rein sublingualer Gabe nicht wirkt (29). Der Patient muß noch schlucken können. Theoretisch sollte Nifedipin auch bei endotrachealer Gabe wirken, jedoch scheitert dies an seiner extremen Lichtempfindlichkeit, geringen Löslichkeit in Wasser oder NaCl 0,9% und seiner hohen Affinität zum Tubusmaterial Polyvinylchlorid (T. Blanke, pers. Mittlg, 2002). Wenig bekannt ist auch, dass Nitroglycerinkapseln bei Wärmeexposition bereits innerhalb weniger Stunden ihren Wirkstoff komplett ausdampfen. Nitrospray zeigt bei Kälte manchmal kleine Tröpfchen in der Flüssigkeit, die sich bei Wiedererwärmen auflösen. Das Medikament kann dann normal verwendet werden (8). Das gilt nicht für die kleinen Tröpfchen, die sich nach Hitzeexposition bilden, das Fläschchen sollte dann ersetzt werden (8). Bei Verapamil ist unklar, ob es bei sublingualer Gabe therapeutische Serumspiegel erreicht (vgl. Bemerkung zu Nifedipin).

3.2 SCHMERZMITTEL, NARKOTIKA UND PSYCHOTROPE SUBSTANZEN

Eine Übersicht gibt Tabelle 2, daher sollen hier nur einige ergänzende Bemerkungen gemacht werden. Alcuronium ist nicht hitzestabil, kann bei kurzfristiger Hitzeexposition jedoch notfalls noch verwendet werden. Die Dosierung muß dann nach klinischem Effekt gesteuert werden (8). Buprenorphin könnte –auch wenn keine Daten in der Literatur vorliegen – für den Bergsport eine besonders interessante Substanz sein, denn bei oraler Gabe von 0,4 mg stellt sich ein analgetischer Effekt ein, der dem von 10 mg Morphium vergleichbar ist, allerdings ohne dass der in der Höhe so wichtige hypoxic ventilatory drive, also die Atemantwort, beeinträchtigt wird (30), (31). Der Ampulleninhalt von Diazepam wird sicherlich gut sublingual (und rektal) resorbiert (es liegen keine Daten vor), es kann auch via Tubus gegeben werden (13). Allerdings sollte hier die Indikation sehr streng gestellt werden, weil die Äthanol-Glykol-Galenik erhebliche histologische Veränderungen an der Trachealschleimhaut induzieren kann (13). Für Etomidate ist die Situation unklar: Eigene Pilotuntersuchungen haben gezeigt, daß entweder die Substanz selbst, das Lösungsmittel oder Stabilisatoren nicht kältestabil sind (15). Castner berichtet ähnliches (8). Vorläufig muß also zu großer Vorsicht beim Umgang mit dieser Substanz in heißem und kaltem Klima aufgefordert werden. Ketamin ist außerordentlich temperaturstabil und eignet sich daher und aufgrund seiner vielfältigen Applikationsmöglichkeiten hervorragend für das Hochgebirge und das Reisen im Allgemeinen. Vor-

teilhafterweise fällt es in keinem Land unter Betäubungsmittelgesetze. Nach mündlicher Mitteilung unterliegt Ketamin in Italien doch dem Betäubungsmittelgesetzt; aktuelle Recherchen sind noch nicht abgeschlossen. Bei oraler Gabe ist trotz der geringen Bioverfügbarkeit von 16% trotzdem ein der i.v.-Gabe vergleichbarer analgetischer Effekt zu beobachten, weil der hohe First-pass-Effekt die Substanz praktisch vollständig in den wirksamen Metaboliten Norketamin umwandelt (32). Die orale Dosis ist also gleich wie die der i.v.-Gabe. Allerdings schmeckt der Ampulleninhalt schlicht fürchterlich, so daß er zusammen mit einem intensiv schmeckendem Getränk (z.B. Fruchtsaft) gegeben werden sollte. Midazolam kann nicht nur effektiv rektal gegeben werden, es kann im Falle, dass kein i.v.-Zugang gelegt werden kann und im kalten Hochgebirgsklima der rektale Zugang eher nachteilig sein dürfte, oder falls Kinder behandelt werden, auch nasal gegeben werden. Die Bioverfügbarkeit ist mit etwa 50% zwar nur mäßig gut, mit 0,2 mg/kg Körpergewicht kann jedoch eine gute Sedierung bei 95% der Kinder innerhalb von 5 – 10 Minuten erreicht werden (33), (34). Einige Patienten klagen über Brennen in der Nase (35). Die Autoren empfehlen eine Dosis von 0,2 – 0,4 mg/kg für Kinder und 0,1 – 0,2 mg/kg für Erwachsene. Über Morphium ist trotz der jahrzehntelangen und verbreiteten Anwendung für die hier diskutierten Fragen erstaunlich wenig Information vorhanden. Wie eine Eigenmedikation in einer Survivalsituation gezeigt hat, ist es offensichtlich möglich, den Ampulleninhalt zu trinken. Die Wirkung tritt nach 5-7 Minuten ein und verstärkt sich weiter über die folgenden 10 Minuten. Naloxon, extrem temperaturstabil (12), (8), sollte bei oraler Gabe in gleicher Dosis wie die i.v.Gabe verabreicht werden (23), (26). Bei Gabe via Tubus tritt die Wirkung genauso schnell ein, als wenn man i.v. gespritzt hätte. Im Gegensatz zu Adrenalin, Atropin und Lidocain tritt kein „Depot-Effekt“ nach endotrachealer Gabe ein (13). Tramadol ist – ausgenommen Ketamin – das stärkste Schmerzmittel, das weltweit nicht unter Betäubungsmittelgesetze fällt. Seine äußerste Robustheit und vielfältigsten Applikationsmöglichkeiten machen es wohl zu einem fast perfekten Reise- und Bergsteigermedikament. Die häufig eintretende Übelkeit kann man leicht durch kombinierte Gabe mit einem Antiemetikum verhindern. Wegen des schlimmen Geschmacks sollte der Ampulleninhalt möglichst zusammen mit stark schmeckenden Getränken getrunken werden. Bei oraler Gabe ist die Dosis offensichtlich gleich groß wie bei i.v.-Gabe, auch wenn nur wenige Fälle publiziert wurden (A. Anderson-Hillemacher, B. Schwencke, pers. Mittlg. 1999).

3.3 SONSTIGE MEDIKAMENTE

Auch hier sei zunächst auf die Übersicht in Tabelle 3 verwiesen. ASS zersetzt sich zwar bei heißem Klima langsam und die Tabletten riechen dann markant (ähnliches dürfte in Ampullen geschehen), jedoch wurde nie ein Problem dadurch berichtet, wenn mangels Ersatz doch eine Anwendung erfolgte (bis +30°C ist ASS stabil). Im Unterschied zu den meisten anderen in Ampullenform vorliegenden Substanzen verbietet sich bei ASS strikt die intratracheale Anwendung, da es sich um eine starke Säure handelt (U.Gessner, pers. Mittlg., 2002). Die Resorptionsrate von Butylscopolamin ist stark vom Applikationsweg abhängig: bei sublingualer Gabe des Ampulleninhalts ist die Resorptionsrate und damit der krampflösende schmerzstillende Effekt begrenzt, was diese Applikation nur für mäßig schwere Fälle in Betracht kommen läßt bzw. es müssen recht hohe Dosierungen (keine Literaturdaten vorhanden) angewendet werden. Der Wirkungseintritt ist deutlich verzögert. Beides gilt nicht für die intratracheale Gabe (D. Telscher, pers. Mittlg., 2002), für die allerdings nur selten die Indikation bestehen dürfte. Für Fenoterol, welches sehr gut intratracheal wirkt, ist ein spezieller Konnektor nötig (z.B. Tube Inhaler, Fa. VBM Medizintechnik, Sils a.N., Deutschland). Die Dosis für Erwachsene wird bei Gabe via Tubus mit dem Dreifachen der Normaldosis für Erwachsene (23), (24), (26) und bis zum 10-fachen für Kinder angegeben (36), weil sich beträchtliche Wirkstoffmengen an der Tubuswand niederschlagen. Furosemid folgt bei intratrachealer Gabe der langsameren oralen Kinetik (W. Lippke, pers. Mitttlg., 2002). Wenn die Ampulle stark abkühlt, bilden sich nadelförmige Kristalle in der Lösung, die sich auch bei Erwärmen nicht mehr auflösen. Damit ist die Anwendung von Furosemid-Ampullen auf nicht allzu kaltes Klima begrenzt. Heparin und niedrig-molekulare Heparine sind wesentlich wärmetoleranter als meist vermutet wird: bei Lagerung bei +40°C über 6 Monate tritt keine Einschränkung der Wirksamkeit ein (8). Damit ist die Prävention der Reisethrombose bei Risikokollektiven für die meisten Reiseziele problemlos möglich, auch für den Rückflug, für den die Ampulle während der Urlaubszeit gelagert werden muß. In kaltem Klima besteht jedoch das Problem, daß alle Heparine nicht einfrieren dürfen. Gleiches gilt für Insulin, daß auch noch nach kurzzeitiger Exposition gegenüber +60°C verwendet werden kann. Das sollte allerdings wegen eines geringen, leider schwer einzuschätzenden Wirkungsverlustes unter nachfolgenden Blutzuckerkontrollen erfolgen, auch sollte es nach einer derartigen Wärmeexposition sobald wie möglich ersetzt werden. Bei der Anwendung im Hochgebirge sollte die UV-Empfindlichkeit von Insulin beachtet werden, auch wenn diese zum Glück nur mäßig ist (37). Einfrieren darf Insulin keinesfalls. Am besten werden die Ampullen im kalten Klima in einer unzerbrechli-

chen Box in der Innentasche der Jacke transportiert. Ein weiteres Problem ergibt sich in der Kälte bei der Blutzuckermessung: unterhalb von +14°C sind die Messergebnisse falsch-niedrig, unterhalb von 0°C ist eine Messung unmöglich (37). Metoclopramid ist sehr UV-empfindlich und sollte nur für den unmittelbaren Gebrauch dem Licht im Hochgebirge ausgesetzt werden. Prednisolon kann sublingual appliziert werden, die Dosis muß jedoch bei Erwachsenen verdreifacht (23), (24), (26) und bei Kindern verzehnfacht werden (36). Über die sublinguale Gabe von Theophyllinampullen ist nichts bekannt, jedoch kann man 1-2 Ampullen trinken (D. Bauer, T. Klees, pers. Mittlg., 2002). Das kann im Einzelfall von Vorteil sein, wenn man Theophylllin in großer Höhe z.B. zur Prävention der Acute Mountain Sickness einsetzen möchte (38), (39). Wegen des üblen Geschmacks sollte der Ampulleninhalt nach Möglichkeit zusammen mit einem intensiv schmeckenden Getränk eingenommen werden. Urapidil ist nicht völlig hitzestabil und sollte nach starker Wärmebelastung ausgetauscht werden. Gleiches gilt, wenn der Ampulleninhalt gelblich ist. Bei sublingualer Gabe wird die Substanz schnell resorbiert, allerdings läßt sich der Blutdrucksenkende Effekt schlecht steuern (R. Schneider, T. Wolffgram, pers. Mittlg., 2002).

4 HYPOXIE, UV-LICHT UND ANDERE UMWELTFAKTOREN

Zahlreiche Substanzen sind mehr oder weniger UV-sensibel. So ist von Nifedipin, aber auch Theophyllin, Nitroglycerin, Chloralhydrat, Metoclopramid und Insulin bekannt, daß sie sich unter UV-Einstrahlung relativ schnell zersetzen (16), (37). Daher sollte auch in der Hektik eines Notfalles das Ampullarium nicht offen herum liegen. Sprays und Pulverinhalatoren sind hinsichtlich der applizierten Dosis vom höhenbedingt verminderten Aussendruck unabhängig (Übersicht in [40]). Sprays sind zudem äußerst temperaturresistent, aber sie sollten nie wärmer als +50°C werden, denn dann können sie explodieren (K. Issberger, persönl. Mittlg, 2003). Seitdem Fluor-Chlor-Kohlenwasserstoffe durch andere Treibmittel wie Hydrofluoralkane ersetzt wurden, ist die korrekte Dosis auch bei niedrigen Umgebungstemperaturen gewährleistet (41). Pulverinhalatoren müssen sorgfältig trocken gelagert und angewendet werden, um die korrekte Medikation zu gewährleisten und Klumpung der Substanz zu vermeiden. Dies kann in sehr feuchtem Klima oder bei Regenwetter für den Bergsteiger ein Problem darstellen. Nur wenige Medikamente wurden gezielt unter den Bedingungen der hypobaren Hypoxie untersucht, und wenn, dann fast ausschließlich mit dem Ziel, medikamentöse Präventions- oder Behandlungsmöglichkeiten gegen akute Höhen-

krankheit, Höhenlungen- oder Höhenhirnödem zu finden. Diese Substanzen (Azetazolamid, Dexamethason, Nifedipin, auch Theophyllin) sind recht gut untersucht, an dieser Stelle sei auf die gängige Literatur verwiesen (Übersicht in (42)). Es ist naheliegend, daß der atemdepressive und zentral dämpfende Effekt aller sedierenden Substanzen in der Höhe verstärkt ist. Allerdings lassen sich zahlreiche Beobachtungen eher durch eine Kombinationswirkung aus Hypoxie, Dehydratation, Kälte und möglicherweise anderen Effekten erklären. Ein Beispiel für eine derartige Kombinationswirkung wäre der manchmal extrem blutdrucksenkende Effekt von Nitroglycerin selbst bei geringen Dosen. So ist ein Kollaps nach einem einzigen Hub Nitroglycerin mit nicht mehr meßbarem Blutdruck nach Ausgangsdruck von 120/80 mmHG in Höhen über 4.000m offensichtlich nicht selten (Küpper, unpublizierte Beobachtung). Derartige Phänomene sind völlig unzureichend untersucht und lassen sich auch nur durch entsprechende Studien im Gelände klären, weil die Bedingungen des Hochgebirges in Einrichtungen mit artifizieller Hypoxie nicht oder nicht ausreichend simuliert werden können. Auch gibt es kaum verläßliche Daten zur Medikamentenanwendung bei unterkühlten Patienten. Eine erhöhte Proteinbindung und eine verminderte Resorptionsrate werden in jedem Falle zu stark veränderten Wirkprofilen führen. Aus unsystematischen Beobachtungen kann derzeit folgendes zur Thematik gesagt werden: Vasodilatatoren erhöhen in kaltem Klima das Risiko der Hypothermie. Für einige ist ebenso wie für Alpha-1- und Betablocker (z.B. Carvediol) belegt, daß sie die höhenbedingte Hyperventilation signifikant beeinträchtigen und dadurch zu deutlich geringerer Belastbarkeit der Betroffenen führen. Nicht retardiertes Nifedipin führt in der Höhe in einer beträchtlichen Zahl der Fälle zum Kollaps. Die Zahl der Fälle und die Empfehlungen in manchen Publikationen erklären sich wohl nur dadurch, daß die Erstpublikation nicht sorgfältig gelesen wurde: Öltz hat die nicht-retardierte Form unter intensivmedizinischen Überwachungsbedingungen ausschließlich deshalb angewandt, um den Effekt gut zeigen zu können (43). Alle offiziellen Empfehlungen zur Therapie, beispielsweise die der UIAA MedCom (42), raten dringend zur Retardform. Zahlreiche Antihypertensiva erhöhen in der Höhe offensichtlich die Gefahr orthostatischer Probleme. Dies ist kein prinzipiell gefährliches Problem, die Patienten sollten hierüber jedoch aufgeklärt sein und sich ggf. rechtzeitig in Hockstellung bringen. Die heute seltener verwendeten Mutterkornalkaloide erhöhen die Gefahr der peripheren Erfrierung. ASS ist in der Höhe offensichtlich eine besonders kritische Substanz. Hinsichtlich der Sauerstoffversorgung ist die Mukosa des Margen-Darm-Traktes

„letzte Wiese“ und auch ohne irgendeine Medikation offensichtlich einem massiven Hypoxiestress ausgesetzt. (44), (45). Gieseler berichtet von einem Patienten, der ein massives Magenulcus nach nur einer Tablette ASS 500 mg in 6000m Höhe entwickelt hat (mündl. Mittlg.). Aufgrund dieser und zahlreicher anderer Beobachtungen sollte ASS in der Höhe außerordentlich kritisch gesehen und nach Möglichkeit vermieden werden. Antidepressiva, aber auch Kortikoide vermindern die Streßtoleranz, vermindern die Kritik- und Konzentrationsfähigkeit, führen zu Euphorie und erhöhen die Gefahr der Selbstüberschätzung. Dies führt indirekt in der Höhe zu einem potentiell erhöhten Unfallrisiko. Umgekehrt ist durch Tranquilizer das Unfallrisiko durch verringerte Reaktionsgeschwindigkeit potentiell erhöht. Einige Substanzen (z.B. Tetracycline) sollten unter dem Aspekt der Phototoxizität beobachtet werden, auch wenn darüber beim Alpinismus keinerlei Daten vorliegen.

5 BERGE IN DEN TROPEN

Beim Bergsteigen in den Tropen sollte neben der Hitzeempfindlichkeit mancher Medikamente (s.o.) beachtet werden, daß es erhebliche Interaktionen zwischen der medikamentösen Malariaprophylaxe und verschiedenen Medikamenten, insbesondere Kardiaka, geben kann. So sollte wegen der QT-Verlängerung Chloroquin/Mefloquin nicht gleichzeitig mit Amiodaron, BetaBlockern oder Ca-Antagonisten gegeben werden. Mefloquin sollte wegen der erheblichen Bradykardiegefahr (bzw. Bradyarrhythmie) nicht mit Antiarrhythmika wie Ajmalin, Propafenon oder Amiodaron kombiniert werden. Arthemerter/Lumefantrin nie mit Propranolol kombinieren (massive Bradykardiegefahr!), übrigens auch nicht mit Grapefruitsaft. Bei bestehender antiarrhythmischer Therapie und bestehender Indikation zur medikamentösen Malariaprophylaxe empfiehlt sich in jedem Falle eine Testmedikation unter Langzeit-EKGKontrolle. Ähnliches gilt für die Kombination aus Chloroquin und Digitalis, dessen Spiegel steigt und mit ihm die Bradykardieneigung.

6 MISSBRAUCH VON MEDIKAMENTEN IM ALPINISMUS

Zahlreiche Einzelbeobachtungen, historische Berichte und kleinere Studien zeigen, daß der Bergsport nicht so „rein“ ist, wie die Tradition es glauben machen möchte, sondern daß der Medikamentenmißbrauch verbreitet ist und eine lange Tradition hat. Man kann davon ausgehen, daß nahezu alle Erstbesteigungen hoher Himalayaberge in den 50er Jahren des vergangenen Jahrhunderts unter

Verwendung von Amphetaminen durchgeführt wurden. Besonders „berüchtigt“ sind hier Captagon und Pervitin. Röggla legte Daten vor, nach denen in den Ostalpen oberhalb von 3.300m 7,1% und unterhalb 2,7%, zusammen also 9,8% der untersuchten Alpinisten, die nach eigener Angabe ausschließlich ihrem Freizeitsport nachgegangen sind, positiv auf Amphetamin getestet wurden (46). Auch wenn diese Studie hinsichtlich der Methodik kritisiert wurde zeigt sie eines jedoch eindeutig: Es besteht ein Mißbrauchproblem beim Bergsport, und zwar nicht nur beim Spitzen- sondern gerade auch beim Breitensport. Und dabei spiegeln Röggla’s Zahlen nur die Situation bei den Amphetaminen, während Testosteron und andere potentiell im Bergsport leistungssteigernd einsetzbare Substanzen nie untersucht wurden. Vergleicht man die Daten mit einer Studie an Freizeit-Fitnessportlern 1998 in Deutschland, nach der 24% der Männer und 8% der Frauen Anabolikamißbrauch betreiben und 86% dieser Medikamente vom Schwarzmarkt kommen (47), so spiegelt sich im Bergsport eine Zeiterscheinung. Damit steht der Alpinismus vor einer politischen (philosophischen?) Frage, nämlich der Akzeptanz, daß es ein Doping-Problem gibt und damit vor der Entscheidung, daraus die notwendigen Konsequenzen zu ziehen. Die WADA Anti Doping Convention (http://www.wada-ama.org/en/dynamic.ch2?pageCategory.id=373) verfolgt zusammengefaßt formuliert das Ziel, artifizielle Leistungssteigerung als unfair zu bannen und mit Mißbrauch verbundene Gesundheitsgefahren vom Sportler abzuwenden. Das mit Blick auf den Bergsport häufig angewendete Argument, daß es sich nicht um einen Wettkampfsport handelt, ist im doppelten Sinne falsch: 1. beschränkt sich die WADA ausdrücklich nicht auf (kommerziellen) Wettkampfsport, auch wenn sie dort besonders aktiv ist, und 2. haben wir auch im Bergsport längst eine wenn auch inoffizielle Wettkampfsituation mit Speedbegehungen – angefangen vom Biertisch, an dem erzählt wird, wie man die im Führer angegebene Zeit auf irgendeiner leichten Wanderung unterboten hat bis hin zu im Fernsehen dokumentierten „Rennen“ in der Eiger Nordwand oder im Himalaya – und vielen anderen merkwürdigen Erscheinungen. Im Sportklettern gibt es seit Jahren sogar offizielle Wettkämpfe und Ranglisten. Prüft man die WADA-Liste der verbotenen Substanzen, so stellt man folgendes fest: 1. können zahlreiche dort aufgeführte Substanzen und Verfahren auch im Bergsport zur artifiziellen Leistungssteigerung eingesetzt werden, 2. sind einige Substanzen zwar aufgeführt, nur wegen ihres maskierendem Effektes (z.B. Acetazolamid) verboten. Mit Steigerung des Atemantriebs müßte diese Substanz aus alpinmedizinischer Sicht auch unter dem Aspekt der Leistungssteigerung beleuchtet werden, was zwar im Tal keine Rolle spielt, aber in der Höhe

in einigen Studien belegt ist (48), (49), auch wenn es – vielleicht methodisch bedingt – widerspüchliche Ergebnisse gibt (50), (51). Ähnliches gilt für Sildenafil und verwandte Substanzen: Sie sind derzeit nicht von der WADA gelistet, weil bei Normoxie bei gesunden Personen kein leistungssteigernder Effekt gezeigt werden konnte (52), (53). In der Höhe ist dies jedoch ganz anders: hier führen Sie vermutlich durch Normalisierung der inhomogenen pulmonalen Durchblutung zu einer Verbesserung der Oxygenierung und einer Steigerung der maximalen Sauerstoffaufnahme (53), (54). Für Theophyllin ist eine leistungssteigernde Wirkung bereits im Tal bekannt (55). Obwohl seit 1993 diskutiert, ist diese Substanz leider nach wie vor nicht von der WADA gelistet. Bedenkt man, daß zahlreiche Substanzen von der WADA gelistet werden, die dafür sorgen, daß ein Sportler sich subjektiv besser fühlt und damit leistungsbereiter ist oder bei präventivem Einsatz den Belastungen durch die Sportausübung besser gewachsen ist (z.B. Schmerzmittel in Kampfsportarten oder Betablocker im Schießsport), so wird schnell klar, daß die medikamentöse Prophylaxe der Höhenkrankheiten aus diesem Blickwinkel ein „heißes Eisen“ ist. Während Dexamethason sowieso längst von der WADA gebannt ist, muß über andere im Bergsport verbreitet eingesetzte Substanzen dringend unter diesem Blickwinkel diskutiert werden. Ganz besonders „heiß“ ist die Diskussion über die Verwendung von Sauerstoff beim Höhenbergsteigen. Auch wenn Sauerstoff mangels Relevanz für die von ihr bislang betrachteten Sportarten nicht von der WADA gelistet ist, so steht außer Zweifel, daß die Verwendung in großer Höhe zu massiver Leistungssteigerung führt, was aus den Grafiken und Tabellen der gängigen Literatur leicht ablesbar ist. Salopp formuliert, macht Sauerstoff physiologisch aus einem 8000er einen 6000er, ohne dass man sich auf den Meter genau festzulegen kann. Die Verwendung von Sauerstoff fällt also eindeutig unter die WADA-Definition der artifiziellen Leistungssteigerung. Die Meinungsbildner und die Verbände, insbesondere die Medizinische Kommission der Union Internationale des Associations d’Alpinisme (UIAA) als Weltdachverband sehe ich in der Pflicht, die Fragestellung des Dopings im Bergsport aufzuarbeiten und klare Richtlinien vorzugeben, was als fairer und medizinisch vertretbarer Bergsport zu betrachten ist. Das kann natürlich nicht ausschließen, daß Personen zugunsten eines Gipfelerfolges um jeden Preis Medikamentenmißbrauch betreiben, aber das Credo sollte sein: „Faires Bergsteigen ist Bergsteigen ohne Medikamente!“ – womit alle anderen artifiziellen Verfahren eingeschlossen sein sollen.

7 SCHLUSSFOLGERUNGEN

Die äußeren Bedingungen des Hochgebirges stellen besondere Anforderungen an die medizinische Ausrüstung. Die Auswirkung dieser Faktoren auf die Wirkung und Anwendbarkeit von Medikamenten ist nur unzureichend bekannt. Die meisten Medikamente sind den Klimabedingungen gewachsen. Temperaturempfindliche Substanzen sollten regelmäßig ausgetauscht werden, auch wenn das Verfallsdatum noch nicht erreicht ist. Für die Zukunft wäre es vor dem Hintergrund, dass immer mehr immer ältere Menschen immer reisefreudiger sind, immer exotischere Ziele ansteuern und dabei ihr persönliches gesundheitliches Risikoprofil dorthin „exportieren“, wünschenswert, wenn die vorgeschriebenen Stabilitätsuntersuchungen (56), (57) durch die Hersteller auf die reisemedizinisch relevanten Temperaturbereiche erweitert werden. Erneut sei darauf hingewiesen, daß jede Medikation auch im Gelände zunächst einmal gemäß üblichen Vorgehens angewendet werden sollte. Die hier angegebenen alternativen Applikationswege sind besonderen Situationen vorbehalten. Bei alternativer Applikation sollte der Patient in jedem Fall überwacht werden, weil sich der Effekt zumeist schlechter steuern läßt. Insbesondere für die Medikamentenanwendung bei hypobarer Hypoxie sind dringend weitere Untersuchungen erforderlich, weil bei einigen Substanzen in unsystematischen Einzelfallbeobachtungen schwere unerwartete Nebenwirkungen berichtet wurden. Den Medikamentenmißbrauch („Doping“) im Bergsport vorzubeugen und nach Möglichkeit Einhalt zu bieten, ist aktuelle Aufgabe und zukünftige Herausforderung für alle Aktiven und die Meinungsbildner.

Tabelle 1: Temperaturstabilität und alternative Applikationswege kreislaufwirksamer Medikamente (--: keine Information oder Daten vorhanden)

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9 „Depot-Effekt“! Die Wirkung halt bis zu 4x länger an (13) 3-5-fache Dosierung nötig (13) „Depot Effekt“! Die Wirkung wird bis zu 4x länger anhalten (13). Keine Dosisempfehlung in der Literatur, Standarddosierung benutzen und Patient überwachen. Erwachsene benötigen die 3-fache Dosis (23), (24), (26), Kinder bis zur 10-fachen (36). Der “Depot-Effekt” verdoppelt die Wirkdauer (13) Extrem resistent gegen Hitze und Kälte! (8) Zunehmende Zersetzung oberhalb von +30°C. Nach Hitzebelastung, mindestens 1x/Sommer, ersetzen. Nach jeder Hitzeexposition ersetzen! Vollständiger Wirkungsverlust!. Gefriert unterhalb von +4°C. Warm halten, insbesondere den venösen Zugang! Dosis: 40-80 (-120) mg; Blutdruckabfall möglich, Patient überwachen! (58), (59), (60), (61), (62), (63)

Tabelle 2: Temperaturstabilität und alternative Applikationswege Schmerzmitteln, Narkosemitteln und zentral wirksamer Substanzen (--: keine Information oder Daten vorhanden)

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15 0.4 mg oral gegeben zeigen eine Wirkung, die der von to 10 mg Morphin vergleichbar ist, allerdings ohne das der hypoxic ventilatory drive beeinträchtigt wird! Orale Gabe möglich (Dosis gleich wie bei i.v.-Gabe) Achtung,nicht ungefährlich! Siehe Hinweis im Text! Orale und rektale Gabe möglich, gleiche Dosis wie bei der i.v.-Gabe Orale Gabe möglich, allerdings gibt es keine daten zur Dosierung. In den meisten Fällen wurde eine der i.v.-Gabe vergleichbare Dosierung angewendet. Patient überwachen, insbesondere hinsichtlich ausreichender Atmung bei Höhenaufenthalt! (Relativ) Temperaturempfindlich. Alle 3 Monate oder nach Hitzebelastung ersetzen.

Tabelle 3:Temperaturstabilität und alternative Applikationswege sonstiger

Medikamente (--: keine Information oder Daten vorhanden)

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24

25 Orale Applikation (Trinken) der Ampulle ist möglich Niemals! Es kann eine lebensgefährliche Pneumonie entstehen! Wirkung vermindert, höhere Dosierung nötig. Keine Dosisangabe in der Literatur, nach klinischem Effekt dosieren und Patienten beobachten! Nicht vollständig hitzestabil. Einmal pro Saison ersetzen, falls das Ampullarium bei >30°C transportiert oder gelagert wurde. Konnektor nötig (z.B. Tube Inhaler), 3-fache Dosis für Erwachsene, bis 10-fache Dosis für Kinder nötig. Begrenzte Kältestabilität. Kann in kalter Umgebung benutzt werden, sollte aber nicht einfrieren. Wenn nach Auftauen Kristalle in der Lösung schweben Ampulle verwerfen! Haltbarkeitszeitraum wird massiv verkürzt. Nach Wärmeexposition immer in Kombination mit engmaschiger Blutzuckerkontrolle einsetzen und bald möglich ersetzen. Dunkel (im Schatten) halten, die Substanz ist sehr UV-empfindlich. Erwachsene: 3-fache Dosis; Kinder bis zu 10-facher Dosis Nicht mehr benutzen, falls der Ampulleninhalt gelblich oder pink aussieht.

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DANKSAGUNG

Allen, die von Seiten der herstellenden Pharmafirmen die Recherche mit z.T. nie zuvor publizierten Informationen unterstützt haben, sei an dieser Stelle ausdrücklich gedankt. Ich habe auf breiter Front eine sehr bereitwillige und hilfsbereite Unterstützung erleben dürfen! Ein besonderer Dank gilt für ihre Unterstützung bei der Literaturrecherche auch Fr. cand. med. Parnian Parvanta, Inst. f. Flugmedizin der RWTH Aachen und Frau Claire Küpper, Apothekerin in Düsseldorf.

Robb Waanders, Wilfried Studer, Franz Pleh, Alexander Kristen

System DARIX4000 in der Praxis – Teil 2

DARIX4000 applied – Part 2: Project Chulu West Peak

SUMMARY

In Memoriam Dr. Oliver Fugel († 24.08.2008). In the context of risk and health management a major question during exposure to high and extreme altitude concerns the acclimatization. A new procedure named Damgiri-Index or DARIX4000 allows for quick evaluation of this state at altitude ranging from fully acclimatized to severely deficient (3). 2008 System

DARIX4000

in its 5th

version was developed for application on Pocket PC or Smart Phone. It was tested during a period of twelve days in the Himalayas on Mt. Chulu West (6419M/21,061Ft, Damodar Himal). The results will be presented here. Parallel participants were seen by a doctor in mountain medicine. Daily evaluations by mobile System DARIX4000 show a 0.92 correlation with Lake-Louise-Sumscore (n=13) and prove to be a reliable and easy to apply aid for addressing the individual acclimatization state (7) at high altitude.

Keywords: acute mountain sickness, acclimatization, risk management, mobile AMS-Scoring-System, Pocket PC, PDA, MDA

ZUSAMMENFASSUNG

In Memoriam Dr. Oliver Fugel († 24.08.2008). In großer Höhe stellt sich im Sinne des Risiko- bzw. Sicherheitsmanagements zu jedem Zeitpunkt die Frage, wie gut eine Person akklimatisiert ist. Die Akklimatisation kann über Erfolg oder Misserfolg, über Leben und Tod entscheiden. Der Damgiri-Index (kurz DARIX) ermöglicht eine relativ einfache Evaluation der Situation in der Höhe, sowie eine zuverlässige Beurteilung der Höhenanpassung bzw. im Falle einer Störung der Höhenanpassung die Einteilung nach Schweregraden. Zu diesem Zweck wurde System DARIX4000 für Anwendungen am Pocket PC oder Smart Phone entwickelt. Diese neue Anwendung wur-

de in der fünften Version am Chulu West Peak (6419M, Damodar Himal, Nepal) auf ihre Funktionalität hin während zwölf Tagen an 13 Teilnehmern geprüft. Zeitgleich wurde jeder Teilnehmer von einem in Höhenmedizin ausgebildeten Arzt untersucht. Die Resultate zeigen, dass System DARIX4000 eine zuverlässige Hilfestellung zur Beurteilung des individuellen Akklimatisationszustandes in großen Höhen darstellt. Der nächste Schritt besteht darin, einen geeigneten, international operierenden Partner in der Industrie zu suchen, um System DARIX4000 einem möglichst breiten Publikum zugänglich zu machen.

Schlüsselwörter: Risiko- und Sicherheitsmanagement, Höhenanpassung, Prävention, mobiles System DARIX4000, Pocket PC, PDA, MDA

EINFÜHRUNG

In großer Höhe stellt sich zu jedem Zeitpunkt die Frage, wie gut jemand akklimatisiert ist. Mit zunehmender Höhe wird die Atemluft bekanntlich „dünner“, was zu individuell unterschiedlichen körperlichen Reaktionen führt. Zusätzlich zur Höhenexposition und zur begleitenden Hypoxie gesellt sich das Ausmaß an subjektiv empfundener physischer Anstrengung, mit der die Tagesetappe oder die Höhentour einhergeht. Auch scheinen bestimmte psychologische Faktoren wie „Stressverarbeitungsstrategien“ und „emotionale Belastbarkeit“ eine wichtige Rolle bei der Höhenanpassung zu spielen (1, 2). Die Zusammenhänge dieser unterschiedlichen AMS-Faktoren sind noch weitgehend unklar. Eine Arbeit von Feddersen et al. aus dem Jahre 2007 deutet auf eine rechtshirnige Komponente hin (3). Der DAMGIRI-Index (DARIX) ermöglicht eine relativ einfache Beurteilung der Höhenanpassung und, im Falle einer Störung der Höhenanpassung, die Einstufung nach Schweregrad (4). System DARIX4000 wurde für die Anwendung auf Pocket PC (PDA) oder Smart Phone entwickelt. 2006 und 2007 fanden die ersten Testreihen an drei mäßig hohen Gipfeln statt (5): Gran Paradiso (4061M), Jbel Toubkal (4167M) und Großen Ararat (5165M). Die fünfte Version von DARIX4000 wurde 2008 in Nepal im Damodar Himal am Chulu West Peak (6419M) an n=14 Probanden erprobt. Im Herbst 2008 wäre das neue Evaluationssystem am Mera Peak (6461M, Hongu Himal, Nepal) bei einer Schibesteigung mit 12 Teilnehmern zum Einsatz gekommen. Oliver Fugel, der medizinische Leiter dieser Expedition wurde jedoch zu unserer großen Trauer nebst sieben anderen Bergsteigern bei einer Vorbereitungstour im Mont Blanc-Gebiet im August von einer Eislawine verschüttet und getötet (6).

RESULTATE

Im Rahmen einer kommerziell geführten Expedition am Chulu West Peak durch die Hochgebirgsschule W. Studer (7) wurde die Höhenanpassung mittels System DARIX4000 bei 14 Teilnehmern protokolliert. Zur Erfassung des Akklimatisationsstatus standen drei mobile Geräte bereit: ein handelsüblicher Pocket PC (iPAQ von HP; 130 Gramm), ein MDA mit Telefonfunktion (htc vario; 170 Gramm) sowie ein Smart Phone (htc S710; 120 Gramm). Die beiden ersten Geräte sind mit einem Touch Screen ausgestattet und werden mittels Stift bedient, das Smart Phone ausschließlich über die feste Tastatur. Alle Geräte verfügen über ein Windows Mobile™ Betriebssystem (Voraussetzung für die Anwendung von DARIX4000). Die kontinuierliche Energieversorgung am Berg war teilweise mittels Solar Charger und Mobile Charger gewährleistet (8), im Basislager diente zusätzlich ein Generator diesem Zweck. Um einem potentiellen Datenverlust vorzubeugen, wurden die Daten und Auswertungen von System DARIX4000 laufend schriftlich in Verlaufstabellen erfasst (paper form backup). Nach Überschreiten der Schwellenhöhe fand die erste Bestimmung der Höhenanpassung kurz vor der Ortschaft Chame (in ca. 2600M) nach dem Abendessen statt. Anschließend wurde der Damgiri-Index DARIX pro Individuum zwei Mal täglich an weiteren 21 Messpunkten eruiert. Ein Proband musste aufgrund einer massiven Darminfektion abbrechen. Abbildung 1 zeigt die Verlaufsprofile der übrigen 13 Personen, die Schwellenwerte sind rot markiert.

XX

Abbildung 1: Schwellenwerte rot markiert

Während des siebentägigen Anmarsches ins Basislager des Chulu West Peak mit einem zusätzlichen Akklimatisationstag in Manang (3550M; Messpunkte 5-8) wurden die Schwellenwerte generell unterschritten. Ein einzelner Teilnehmer erzielte aufgrund Anpassungsschwierigkeiten an Messpunkt 6 einen DARIX von 6,05. Der Schwellenwert wurde hier leicht überschritten und von System DARIX4000 mit „VORSICHT, der aktuelle Schwellenwert wurde überschritten: geringe Höhenanpassungsstörung“ bewertet. Die nachfolgende Messung - nach der Nacht in einer Höhe von 3550M - zeigt annähernd eine Normalisierung der Höhenanpassung (DARIX = 2,42). Deutliche Überschreitungen der Schwellenwerte wurden bei diversen Probanden an den Messpunkten 11 und 12 (die ersten 24 Stunden im Base Camp in ca. 4800M) und vor allem 15 und 16 (Übernachtung im High Camp in ca. 5500M) registriert. System DARIX4000 gab in den meisten Fällen die Rückmeldung „VORSICHT, der aktuelle Schwellenwert wurde überschritten: geringe oder mäßige Höhenanpassungsstörung“. Nur einmal wurde eine schwere Höhenanpassungsstörung (Index von 26,55; Messpunkt 16) gemessen. Die betroffene Person hatte nach der Nacht in 5500M eine AMS-Score von 6, wollte jedoch trotzdem zum Gipfel aufsteigen! Abbildung 2 zeigt das DARIX-Profil für die 13 Teilnehmer. Die hier gezeigten Indexwerte sind Mittelwerte. Während des Gipfelganges konnten leider keine Bestimmungen durchgeführt werden. Aufgrund der schwierigen Bedingungen am Berg (Neuschnee, Tiefschnee, schlechte Sichtverhältnisse, Schneefall) wur-

Abbildung 2 (Bildquelle: D. Neumann)

de die Besteigung ca. 200 Meter unter dem Gipfel abgebrochen und ins Basislager abgestiegen. Trotz der Anstrengungen des Tages kam es hier bei fast allen Teilnehmern zu einer Normalisierung der Indexwerte und die anschließende Überschreitung des 5416M hohen Thorong La stellte aus akklimatisationstechnischen Gründen – wie die DARIXwerte belegen - kein Problem dar. Allerdings machte sich bei vielen ein gewisses Maß an Müdigkeit bemerkbar.

DARIX gilt primär als Index für „mild AMS“. Die Korrelation zwischen dem durchschnittlichen DARIXwert und der (im Rahmen der DARIXmessung ermittelten) AMS-Sumscore beträgt 0,92. Wie zu erwarten, steigt mit der AMSscore der Höhenanpassungsindex DARIX fast eins zu eins (Abbildung 3) an. Im Vergleich mit den vom Expeditionsarzt an den Messtagen 4. Mai (3500M in Manang), 7. Mai (4800M im Basislager) und 9. Mai (5400M im High Camp) erhobenen Protokollen zeigt sich ebenfalls eine recht hohe Korrelation zwischen den AMS-Sumscores, die mittels System DARIX4000 erhoben wurden und den parallel und unabhängig erhobenen expeditionsärztlichen AMS-Daten (R = 0,94). Die Bewertung der Höhenanpassung mit Hilfe des mobilen System DARIX4000 deckt sich im Wesentlichen mit der Beurteilung durch einen Arzt für Höhenmedizin. System DARIX4000 verfügt über eine hohe Reliabilität und Validität.

Abbildung 3

DISKUSSION

In großer Höhe stellt sich im Sinne eines erweiterten Risiko- bzw. Sicherheitsmanagements die Frage, wie gut jemand akklimatisiert ist. Diese Frage lässt sich meistens nur annähernd von Bergsteigern, Höhentouristen oder Begleitpersonen beantworten. DARIX4000 beruht auf der systematischen Bestimmung eines Höhenanpassungsindexes (DARIX) und ermöglicht eine rasche und unkomplizierte Evaluation der Situation in der Höhe. System DARIX4000 wurde für den Einsatz auf einem Pocket PC oder Smart Phone (mit Windows Mobile™ Betriebssystem) entwickelt und nun in der fünften Version auf seine Funktionstauglichkeit unter Feldbedingungen hin überprüft. Der Index für die Höhenanpassung DARIX ist in erster Instanz als praktikable Erweiterung des Lake-Louise-Acute-Mountain-Sickness-Scoring-System (LLAMS-Score; 9) zu sehen und soll Höhentouristen im Sinne eines erweiterten Risikomanagements zu einer besseren Einschätzung ihrer Sicherheitslage verhelfen. Die Praxis der letzten fünfzehn Jahre hat gezeigt, dass der LL-AMSScore bei individuellen Bergsteigern und Trekkingtouristen nur wenig Beachtung und Anwendung findet, d.h. primär im Rahmen von Höhenstudien verwendet wird. Auf dieser eher wissenschaftlich orientierten Grundlage kann der LL-AMS-Score kaum zu einer Verbesserung des Risikomanagements von Individuen beitragen. Dazu braucht es eine regelmäßige, standardisierte Evaluation der subjektiven und objektiven Gegebenheiten bzw. Parameter einer Höhen-

Abbildung 4: Teilnehmer PM; Schwellenwerte rot markiert (Bildquelle: A. Kristen)

tour/Tagesetappe. Die tägliche Bestimmung des Index für die Höhenanpassung führt zu einer größeren Transparenz der Situation in der Höhe und hilft somit, (verborgene) Faktoren, die das Risikomanagement beeinflussen, leichter zu erkennen. Idealerweise wird der Akklimatisationsindex DARIX nach dem Überschreiten der Schwellenhöhe (2500M) täglich in der Früh und am frühen Abend bestimmt. Längerfristig können so auffallende Veränderungen im Höhenanpassungsprofil (siehe z. B. Abb. 4) registriert und protokolliert werden.

Die bisherigen Ergebnisse haben gezeigt, dass System DARIX4000 eine praktikable Anwendung zur Bestimmung der Höhenanpassung darstellt und über ein hohes Maß an Reliabilität und Validität verfügt. Eine Evaluation mittels Pocket PC ist technisch einfach durchzuführen und nimmt gewöhnlich kaum zwei Minuten in Anspruch. Die Benutzeroberfläche ist laut Rückmeldung von unabhängigen Anwendern übersichtlich und informativ gestaltet und lässt sich mit dem Stift oder dem Daumen gut bedienen. Als Schwachstelle von System DARIX 4000 gilt jedoch die Energieversorgung, die – um keinen Datenverlust zur Folge zu haben – kontinuierlich gewährleistet sein muss. Dieses Problem lässt sich durch eine kombinierte Anwendung von mobilen Solar- und Batteriechargern (8) einigermaßen entschärfen. Auch empfiehlt sich die Verwendung eines Pocket-PCs oder Smart Phones mit ausreichender Akkuleistung. Zum anderen kann aufgrund der Lichtverhältnisse das Ablesen des Displays erschwert sein. Hier können wir nur auf die Verwendung in Situationen ohne direkte Sonneneinstrahlung hinweisen (im Schatten, im Zelt). Es empfiehlt sich, die Herstelleranweisungen zur Optimierung der Kontrastwerte am Display zu befolgen. Mit dem Ziel, System DARIX4000 einem möglichst breiten Publikum zugänglich zu machen, wird eine Kooperation mit einem geeigneten, international operierenden Partner in der Industrie angestrebt.

Abbildung 5

DANKSAGUNG

Wir möchten uns recht herzlich bei allen Teilnehmern für die Mitarbeit trotz nicht immer angenehmer Feldbedingungen sowie bei Sandra und Claudia Studer für ihren Einsatz bei der Datensammlung bedanken!

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(7) www.w-studer.at (8) www.powerguy.de (9) Roach, R.C., Bärtsch, P., Hackett, P.H., Oelz, O.: The Lake Louise Acute

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Held at Lake Louise, Canada, Feb. 9-13 (1993)