U. Gieseler Die Diagnose von Höhenerkrankungen

Ulf Gieseler

Die Diagnose von Höhenerkrankungen

Diagnosis of High Altitude Diseases

SUMMARY

An early and correct diagnosis of altitude disease is a challenge for any physician at high and extreme altitude. With the infrastructure of a hospital or while performing scientific studies the diagnosis may be easy. Principally it is simple, if appropriate equipment is available. But this is often missing when people climb the mountains of the world. With several cases treated in the field used as examples the paper presented here explains the procedure to make a valid diagnosis within a minimum of time and without technical equipment. Altitude diseases occur in subacute hypobaric hypoxia, if the subject is not acclimatized for the respective altitude. If the problem is not sufficiently cured the outcome may be fatal. The text explains in detail the symptoms of acute mountain sickness, high altitude pulmonary edema, and high altitude cerebral edema. Keywords: hypoxia, high altitude, HAPE, HACE, diagnosis

ZUSAMMENFASSUNG

Die schnelle und richtige Diagnose von Höhenerkrankungen stellt beim Aufenthalt in großen und extremen Höhen oft die Herausforderung für einen begleitenden Arzt dar. In einem Spital oder im Rahmen von Studien auf einer gesicherten Unterkunft ist ihre Diagnose nun wahrlich keine große medizinische Leistung, denn ihre Diagnose ist eigentlich sehr simpel bei entsprechender technischer Ausrüstung, die in den Bergen der Welt jedoch immer fehlt. Anhand eigener erlebter Kasuistiken wird dargestellt, wie ihre Diagnose schnell und sicher gestellt werden kann, trotz fehlender technischer Hilfsmittel. Höhenerkrankungen ereignen sich im Rahmen einer subakuten hypobaren Hypoxie, bei

nicht an diese Höhe angepassten Individuen und bei nicht adäquater Therapie können sie tödlich verlaufen. Auf die Bedeutung der klinischen Symptomatik von Akuter Bergkrankheit, Höhenlungen- und Hirnödem wird im Folgenden eingegangen. Schlüsselwörter: Hypoxie, Höhenkrankheit, HAPE, HACE, Diagnose

DEFINITION VON HÖHENERKRANKUNGEN

Höhenerkrankungen sind akut auftretende Erkrankungen zuvor völlig gesunder Personen, die in direktem Zusammenhang mit der subakuten Hypoxie stehen. Die wichtigsten Erkrankungen sind:

● Akute Bergkrankheit ● Höhenlungenödem ● Höhenhirnödem

(AMS – Acute Mountain Sickness) (HAPE – High Altitude Pulmonary Edema) (HACE – High Altitude Cerebral Edema)

Allen drei Erkrankungen gemeinsam sind bestimmte Leitsymptome, die typisch sind: ● Kopfschmerzen ● Leistungsknick ● Ataxie ( AMS ) ( HAPE ) ( HACE )

Nach einer Untersuchung der Himalayan Rescue Association von 1997 in Nepal machten diese Krankheiten fast 50 % aller akuten Krankheitsfälle unter mehr als 300 Trekkern aus. Ärzte wie auch Bergführer, die in größeren Höhen unterwegs sind, sollten die Symptome dieser Erkrankungen also genau kennen.

DIE AKUTE BERGKRANKHEIT (AMS)

Die Häufigkeit der akuten Bergkrankheit beträgt weltweit 30 – 50 %. Sie ist ganz entscheidend abhängig von der Geschwindigkeit des Aufstieges, der Schlafhöhe, der Dauer einer Vorakklimatisation sowie einer genetischen Disposition. In den Alpen beträgt sie nach Burtscher

9 % (2850 m) ● 13 % (3050 m) ● 24 % (3650 m) ● 53 % (4600 m) Cab. Margarita

Charakterisiert ist die Akute Bergkrankheit durch die Kombination folgender Symptome:

Kopfschmerz ( Leitsymptom ) plus ...

● Übelkeit / Appetitlosigkeit ● Müdigkeit / Schwäche ● Schlaflosigkeit ● Häufige nächtliche Apnoephasen ● Belastungsdyspnoe ● Verringerte 24 h Urinmenge < 500 ml ● Ruhepulsanstieg um mehr als 20% ● Periphere Ödeme periorbital, Hand- & Fußrücken

In Studien hat sich zur Erfassung der Akuten Bergkrankheit der Lake Louise Score durchgesetzt und auch bewährt. In der täglichen Praxis einer Trekkingtour oder Expedition hat er sich allerdings kaum durchgesetzt.

AMS Protokoll (Lake Louise AMS Fragebogen)

Positive Anamnese für AMS/HAPE/HACE: J/N Aufstiegsprofil: Bisherige Therapie: Zeit Höhe 1. Subjektive Selbsteinschätzung der betroffenen Person

Kopfschmerz 0 1 2 3 GI-Trakt 0 1 2 3 Müdigkeit 0 kein gering mäßig massiv / immobilisierend

keine Symptome Appetitlosigkeit/leichte Übelkeit mäßige Übelkeit/Erbrechen schwere Übelkeit/Erbrechen

keine Müdigkeit/Schwäche

Schwäche 1 2 3 Schwindel 0 1 2 3 Schlaf 0 1 2 3 geringe Müdigkeit/Schwäche mäßige Müdigkeit/Schwäche schwere Müdigkeit/Schwäche

kein gering mäßig schwer / immobilisierend

normal, wie gewöhnlich ungewohnt gestört schwer gestört, häufig wach Insomnia

Symptom-Score (Summe der 5 Werte) Bei > 3 ist von einer AMS auszugehen.

Bei alleinigen Kopfschmerzen ist zunächst nicht von einer AMS auszugehen, sondern sind differenzialdiagnostisch andere Ursachen in Betracht zu ziehen:

● Nackenschmerzen durch Tragen schwerer Lasten (Rucksackgewicht) ● Sinusitis ● Glaukomanfall ● Hypertonie ● Sonnenstich ● Erhöhtes CO2 im Zelt ● Mangelnde Flüssigkeitszufuhr (sehr häufig!) ● Belastungsinduzierter Kopfschmerz

Insgesamt ist die Akute Bergkrankheit zunächst einmal eine harmlose, gut zu beherrschende Krankheit, wirklich schwere Formen sind eher selten nach persönlicher Erfahrung beim Trekking und bei Expeditionen.

DAS HÖHENHIRNÖDEM (HACE)

Von allen drei Höhenerkrankungen wird man das Hirnödem in der Regel wohl am seltensten zu sehen bekommen. Seine Häufigkeit wird mit 0,5 bis 1,5 % für Höhen zwischen 4000 – 5000 m beziffert, je nach Literaturstelle.

Im Jahre 2008 sah ich bei Touren zwischen 4000 und 7000 m in Südamerika, Nepal, Kaukasus und Indischem Himalaya über mehr als 3 Monate 4 Lungen- und 1 Hirnödem.

Die Symptome des Hirnödems sind:

Ataxie (Leitsymptom) plus

● Schwerste, Schmerzmittel unwirksame Kopfschmerzen ● Übelkeit, Erbrechen ● Schwindelzustände ● Lichtscheu, Sehstörungen ● Vernunftwidriges Handeln, Halluzinationen ● Halbseitenschwäche, Nackensteifigkeit ● Bewusstseinsstörungen, Koma

Die Differentialdiagnose einer schweren AMS und eines beginnenden Hirnödems kann durchaus einmal schwierig sein. Im Zweifelsfall nimmt man die gravierendere Erkrankung an und beginnt mit der Therapie. Die Differenzialdignose ergibt sich letztlich dann später im Kernspintomogramm durch den Nachweis von Mikroblutungen bzw. Eisenablagerungen im Gehirn, die sich nie bei einer AMS nachweisen lassen.

Fallbeispiele eines HACE:

Beim Aufstieg vom Hochlager I (5100 m) zu Lager II (5900 m) an der Ostseite des Aconcagua (Polenroute) fiel ein ca. 50jähriger Teilnehmer dadurch auf, dass er immer langsamer wurde und eine zunehmende Ataxie entwickelte. Er reagierte kaum auf Ansprache, war örtlich und zeitlich desorientiert und sprach sehr verlangsamt. Er wusste weder wohin er ging, noch woher er kam. Kopfschmerzen wurden auf intensives Befragen verneint, auch am Morgen vor dem Aufstieg klagte er nicht darüber. Nach Gabe von Fortecortin erfolgte der Abstieg ins Basislager hinunter auf ca. 4300 m, eine Helibergung im Hochlager war nicht machbar. Noch am Abend erfolgte von dort aus die Evakuierung per Heli. Auch Wochen später konnte er sich an nichts mehr erinnern, auch nicht als ihm die Bilder vom Aufstieg gezeigt wurden! Aber auch eine solide Akklimatisation an große Höhen schützt nicht immer absolut zuverlässig vor einer Höhenerkrankung, wie folgendes Beispiel zeigt. Nachdem der Japaner Hirotaka Takeuchi die Südwand der Shisha Pangma durchstiegen hatte und vom Gipfel über den Normalweg ins Basislager abgestiegen war, wollte er den Everest noch von der Nordseite her besteigen. Auf 7600 m fiel er durch starke Ataxie und verwaschene Sprache auf und klagte über rasende Kopfschmerzen, im Zelt war

er dann bewusstlos. Die ihn begleitende Gerlinde Kaltenbrunner injizierte ihm 100 mg Dexamethason i.v., was ihm letztlich das Leben rettete. Ein HACE muss also nicht zwingend mit einem Höhenkopfschmerz einhergehen und auch ein akklimatisierter Bergsteiger kann trotzdem an einem Hirnödem erkranken!

DAS HÖHENLUNGENÖDEM (HAPE)

Höhenlungenödeme sind Wasseransammlungen in einer oder beiden Lungen, meist auf der rechten Seite basal. Diese Ödeme haben jedoch nichts mit einem kardialen Lungenödem zu tun, wie wir es von der Klinik her kennen, sondern sind Folge der subakuten Hypoxie und der damit einhergehenden Pulmonalen Hypertonie. Die Häufigkeit des Lungenödems hängt ebenfalls wesentlich von der Schnelligkeit des Aufstieges ab.

● ALPEN ● ALPEN ● ALPEN (4559 m) (ohne HAPE Anamnese) (mit HAPE Anamnese)

● HIMALAYA ● HIMALAYA ● M.KENYA ● M.MCKINLEY ● M.Rainier (- 5400 m) (- 5400 m) (5400 m) (6200 m) (4400 m) 2 - 4 TAGE < 0,2 22 STD 11,0 22 STD 67,0 6 TAGE 2,3 FLUG 15,5 2 - 3 Tage 0,4 3 - 7 Tage 1,0 1 - 2 Tage 0,5

Wie auch die anderen Höhenerkrankungen entwickelt sich das HAPE bei einem zu schnellen Aufstieg nach einer gewissen Latenzzeit. Meist entwickelt es sich in der 2. – 4. Nacht auf einer neuen Höhe.

Charakteristisch für das HAPE sind:

Plötzlicher Leistungsabfall (Leitsymptom) plus ...

● Tachykardie ● Ruhedyspnoe / Tachypnoe ● Retrosternales Druckgefühl ● Periphere – zentrale Zyanose ● Trockener Husten ● blutig - schaumiger Auswurf ● feinblasige RG‘s / Distanzrasseln ● 24 h Urin < 500 ml

Der Leistungsknick geht dem klinischen Befund mit den pulmonalen Rasselgeräuschen voraus. Typischerweise werden die Bergsteiger immer langsamer und geben ihren Rucksack als Hinweis auf die Schwäche ab. Nicht alle jedoch geben dies zu und versuchen ihre Beschwerden zu kaschieren, was die Diagnose für begleitende Ärzte nicht gerade erleichtert. Der Leistungsknick ist immer ein Frühzeichen eines sich anbahnenden HAPE und sollte nicht übersehen werden. Als klinischen Befund finden wir die charakteristischen Rasselgeräusche über der/den Lungen. Da in der Literatur bei 30 % der Bergsteiger in größeren Höhen RG’s über den Lungen beschrieben werden, sollte man schon sorgfältig auskultieren, ein Entfaltungsknistern über der Lunge hat nun wirklich nichts mit Rasselgeräuschen zu tun! Differenzialdiagnostisch muss immer in erster Linie an ein Interstitielles Ödem gedacht werden, wenn sich einerseits der typische Leistungsknick findet, die Pulsoxymetrie erniedrigte Werte von < 70 % und darunter zeigt, aber Rasselgeräusche fehlen. Der Auskultationsbefund des interstitiellen Ödems ist immer negativ, nur radiologisch würden sich die typischen Infiltrate nachweisen lassen. Weiterhin sollte bei der Differenzialdiagnose immer gedacht werden an:

● Kardiales Lungenödem bei Angina pectoris - Infarkt ● Lungenembolie ● Pneumonie / schwere Bronchitis

Radiologisch findet man die typischen grobfleckigen Infiltrate über einer oder auch beiden Lungen.

HAPE eines 22jährigen Mannes auf 3800 m im Monte Rosa Gebiet.

Der Schweregrad des HAPE kann nach Hornbein und Schoene anhand von Herz- und Atemfrequenz abgeschätzt werden.

Grad Klinik

1. Mild Geringe Dyspnoe bei moderater Belastung

2. Moderat Ruhedyspnoe, Schwäche, keine Belastbarkeit bei geringer Belastung, Kopfschmerz, Husten, Müdigkeit

3. Schwer Schwere Dyspnoe, Kopf- schmerz, Schwäche, Übelkeit in Ruhe, Zyanose, produktiver Husten, keuchende Atmung

HF/min

< 110

110 – 120

< 121 - 140

AF/ min

< 20

20 – 30

< 31 - 40

4. Bedrohlich Stupor / Koma, schwere Zyanose, > 140 kein Gehen/Stehen, schwerste Dyspnoe, Distanzrasseln > 40

Zusammenfassend lässt sich für die Diagnose der Höhenerkrankungen sagen, wesentlich ist:

● die genaue Anamnese, ● ein sorgfältiger Auskultationsbefund des kardio - pulmonalen Systems, ● ein neurologischer Check, ● die Pulsoxymetrie ist ein Hilfsinstrument, die Diagnose begründet sich

niemals allein auf den gemessenen Wert!

LITERATUR:

(1) Küpper T., Ebel K., Gieseler U. Moderne Berg- und Höhenmedizin 2009, Gentner Verlag

(2) Hornbein, Th., Schoene, R. High Altitude 2001 an exploration of human adaption. Lung Biology in Health and Disease, Informa-Healthcare 2001, Vol. 161.