Revista urominas edição 02 sbu mg by Blog comunicação

Ano 1 | edIÇÃo 2 | oUT 2014 | Issn - 2318-0021

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Fechamento autorizado pode ser aberto pelo ect

Uroneurologia Investigação em Urologia Resumos Comentados

Urologia Clínica Técnica Cirúrgica Urologia Pediátrica

ARTIgos CIenTífICos de URologIA

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PRogRAMAÇÃo Quinta-feira, 30 de OutubrO 08:00 - 08:20 - abertura antonio peixoto de lucena cunha carlos eduardo corradi Fonseca ricardo Gonçalves alvim 08:20 - 08:40 Visão atual do screening, limite de idade ? período?classificação de risco? marcus Vinicius sadi 08:40 - 08:55 active surveillance: qual o protocolo? Walter luiz ribeiro cabral 08:55 - 09:10 a análise dos novos marcadores tumorais marcus Vinicus sadi 09:10 - 09:30 re-biopsia: qual o limite? novas técnicas e o valor da rnm antônio carlos lima pompeo 09:30 - 09:45 radioterapia nos pacientes de alto risco? marcus simões castilho 09:45 - 10:00 Quando nÃo indicar prostatectomia radical antonio carlos lima pompeo 10:10 - 10:15 - discussão/perguntas 10:15 - 10:40 - intervalo 10:40 - 10:55 cirurgia no paciente com doença metastática paulo césar Viégas martins 10:55 - 11:15 o papel dos novos agentes no tratamento da doença hormônio refrataria, o que o urologista precisa saber. alexandre Fonseca 11:15 - 12:30 - discussão de casos moderador: marcus Vinicius sadi debatedores: paulo césar Viégas martins, marcus castilho, antonio carlos lima pompeo, Walter luiz ribeiro cabral, alexandre Fonseca

androloGia e uroloGia Geral 12:35 - 13:45

simpÓsio satÉlite

14:00 - 14:15 Qual a melhor tratamento da disfunção erétil pós-prostatectomia radical? augusto barbosa reis 14:15 - 14:30 estratégias para otimizar o resultado do implante de próteses penianas otto henrique torres chaves 14:30 - 14:45 tratamento atual da doença de peyronie luiz otávio torres 14:45 - 15:20 - casos clínicos debatedores: otto henrique torres chaves augusto barbosa reis, luiz otávio torres 15:20 - 15:35 diagnóstico diferencial das ulceras Genitais sylvio Quadros m. Junior 15:35 – 15:50 resultado e complicações dos slings sintéticos. cristiano Gomes 15:50 – 16:05 atualização em infecção urinária na criança José de bessa Jr.

17:30 - 17:45 classificação histopatológica: como utilizar na prática diária paulo Guilherme sales de abreu 17:45 - 18:05 nefrectomia na doença metastática: o que mudou? marcus Vinicius sadi 18:05 - 18:20 terapia adjuvante e/ou neoadjuvante na era das drogas alvo ellias lima 18:20 - 18:40 re-rtu e terapia tópica nos ta-t1 de baixo grau lucas nogueira nogueira mendes 18:40 - 19:00 - discussão/perguntas

Sexta-feira, 31 de OutubrO endouroloGia e rim 08:00 - 08:20 abordagem da litíase em rins mal formados edibert melcher 08:20 - 08:40 cálculos coraliformes: indicações e limites da utl flexível bernardo pace silva de assis

16:05 – 16:20 hpV, diagnóstico e tratamento sylvio Quadros m. Júnior

08:40 - 09:00 o que é necessário saber sobre laser em litíase urinária Wilson molina

16:20 – 16:35 o que fazer na incontinência urinária masculina pós radical. cristiano Gomes

09:00 – 09:15 cirurgia aberta nos dias atuais Francisco de paula câmara

16:35 – 16:50 - discussão / perguntas 16:50 – 17:15 - intervalo

rim e beXiGa 17:15 - 17:30 tc X rnm indicações, benefícios e falhas nos tumores renais luciana costa

09:15 - 10:00 - discussão de casos moderador: Wilson molina debatedores: bernardo pace silva de assis edibert melcher 10:00 - 10:20 - intervalo 10:20 - 10:40 - ponto e contraponto terapias ablativas de tumores renais Fernando Kim

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10:40 - 10:50 nefrectomia parcial aberta carlos eduardo corradi Fonseca

15:35 - 15:40 replica prostatectomia radical antonio carlos lima pompeo

10:50 - 11:00 nefrectomia parcial laparoscópica ricardo Gonçalves alvim

15:40 - 15:45 replica radioterapia marcus simões castilho

11:00 - 11:05 replica nefrectomia parcial aberta carlos eduardo corradi Fonseca

15:45 – 15:55 conclusão Francisco Flávio horta bretas

11:05 - 11:10 replica nefrectomia parcial laparoscópica ricardo Gonçalves alvim 11:10 - 11:15 - conclusão Fernando Kim 11:15 - 11:30 papel da imunoterapia na era dos agentes anti-angiogênicos alexandre chiari (sboc) 11:30 - 12:20 - discussão de casos moderador: antonio carlos lima pompeo debatedores: Fernando Kim, ricardo Gonçalves alvim, carlos eduardo corradi Fonseca alexandre chiari 12:30 - 13:30 - almoço 14:00 - 14:20 tratamento clinico da hpb: risco x benefícios. cristiano Gomes 14:20 - 15:15 - ponto e contraponto 14:20 - 14:30 Green light laser alcides mosconi neto 14:30 - 14:40 rtu convencional carlos eduardo corradi Fonseca 14:40 - 14:50 Vaporização da prostata (button) Wilson molina 14:50 - 14:55 replica green light laser alcides mosconi neto 14:55 - 15:00 replica rtu convencional carlos eduardo corradi Fonseca 15:00 - 15:05 replica Vaporização da prostata Wilson molina 15:05 - 15:15 - conclusão Francisco Flávio horta bretas 15:15 - 15:55 - ponto e contraponto 15:15 - 15:25 tumores de alto risco: eu indico prostatectomia radical antonio carlos lima pompeo 15:25 - 15:35 tumores de alto risco: eu indico radioterapia marcus simões castilho

15:55 – 16:20 - intervalo 16:20 – 16:40 terapias ablativas no ca de próstata: indicações, aspectos técnicos, resultados Fernando Kim

litÍase 16:40 – 17:00 tratamento não cirúrgico da litíase urinária Wilson molina 17:00 – 17:20 avaliação metabólica: aspectos práticos Fernando lucas das mercês Junior 17:20 – 17:35 nlp : decúbito ventral x dorsal edibert melcher 17:35 – 17:50 utl flexível a laser : Vale a pena tratar cálculos renais assintomáticos < 7 mm? Wilson molina 17:50 – 18:10 abordagem laparoscópica na litíase urinaria leonardo Gomes lopes 18:10 – 18:30 utl flexível X nlp: o fim da nlp está próximo? Wilson molina

sábado, 01 de noVembro endouroloGia, prostata, testÍculo e rim 09:00 - 09:35 - ponto de contraponto

09:35 - 09:50 avaliação critica do custo x beneficio da prostatectomia assistida por robô: Vale a pena o investimento? Fernando Kim 09:50 - 10:10 - discussão/perguntas 10:10 - 10:25 como maximizar o uso do ureteroscópio flexível para valer o investimento. augusto olavo Xavier 10:25 - 10:45 adordagem do ca de testículo não seminomatoso t1: linfadenectomia retroperitoneal x Qt adjuvante 10: 25 – 10:35 linfadenectomia retroperitoneal paulo marcelo santos 10:35 – 10:45 Qt adjuvante leandro ramos 10:45 - 10:55 nefrectomia para doador vivo: laparoscópica x aberta marco tulio coelho lasmar 10:55 - 11:10 mini pcnl – indicações e vantagens edibert melcher 11:10 - 11:20 - discussão/perguntas 11:20 - 12:45 - coffee break/almoço

beXiGa e rim 12:45 – 13:00 aspectos práticos na avaliação, tratamento e complicações da bexiga neurogênica cristiano Gomes 13:00 – 13:15 Quando indicar cistectomia radical no t1 de alto grau? antonio carlos lima pompeo

09:00 - 09:10 prostatectomia radical laparoscópica bruno mello rodrigues dos santos

13:15 - 13:25 t3-t4: existe beneficio na Qt neoadjuvante? Wagner brant

09:10 - 09:20 prostatectomia radical aberta marcus Vinicius sadi

13:25 - 13:45 margens cirúrgicas positivas na nefrectomia parcial. prevenção e conduta. Fernando Kim

09:20 - 09:25 réplica prostatectomia radical laparoscópica bruno mello rodrigues dos santos

13:45 - 14:05 biopsia renal é segura? Quando e como? Fernando Kim

09:25 - 09:30 réplica prostatectomia radical aberta marcus Vinicius sadi

14:05 - 14:20 - discussão /perguntas (via Whatsapp)

09:30 - 09:35 - conclusão marcelo miranda salim

14:20 - 14:30 - encerramento antonio peixoto de lucena cunha

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PAlAVRA do PResIdenTe

dr. Antônio Peixoto de lucena Cunha Presidente sBU-Mg

Prezados Colegas, Membros da sBU-Mg desde outubro de 2013 estamos trabalhando exaustivamente nos projetos da sBU-Mg e na organização do XVII Congresso Mineiro de Urologia. o sucesso da Primeira edição do URoMInAs incentivou vários colegas a nos enviar artigos e apresentação de casos. Preparem seus artigos e apresentação de casos, em breve teremos a 3ª edição do Urominas. desde o inicio da nossa gestão, definimos um objetivo, criamos uma estratégia e iniciamos os trabalhos. Baseados nas pesquisas realizadas junto aos Urologistas Mineiros, escolhemos o Minas Centro em Belo Horizonte para a realização do Congresso. Teremos fernando Kim e Wilson Molina de denver, Marcus Vinicius sadi (sP), Antonio Carlos Pompeo (sP), Cristiano gomes (sP), edibert Merchet (sC), Augusto Xavier (RJ), sylvio Quadros )BA), José de Bessa Jr (BA) entre outros colegas mineiros e de outros estados para trocarmos experiência. Iniciamos desde janeiro um sequencia de reuniões semanais na sede da sBU-Mg com os representantes de laboratórios e da indústria, mostramos as propostas da nova gestão. A gsK,foi a primeira a acreditar na proposta de trabalho da nossa diretoria e custeou estas duas edições do Uromi-

nas. Com o sucesso das nossas reuniões conjuntas na AMMg, sucesso do III Rally de endourologia com boa repercussão na induústria, uma programação científica de primeira linha elaborada pela comissão Cientifica, nosso congresso tomou corpo e se tornou atrativo, começamos então a conseguir adesões. na direção da comissão social, Patrícia Peixoto, conseguiu junto a nestle, o espaço de culinária que existe dentro do Mercado Central para realização de um curso gourmet com eduardo Maya, um dos idealizadores da Comida de Boteco, criador do Aproxima, uma expressão na culinária mineira, para 60 pessoas. Junto com a levitatur estaremos disponibilizando passeios para Inhotim e no circuito cultural da Praça da liberdade, com uma provável visita exclusiva para os congressistas ao Palácio da liberdade. Teremos um jantar dançante de confraternização com a Banda do nosso colega Paulo Marcelo no Automóvel Clube de Belo Horizonte, aproveite para rever seus amigos. Realizaremos com o apoio do fabio Bordoni, (AgIs- Handle Cook), o VIII Curso nacional de Instrumentação Cirúrgica Urológica, I Curso Mineiro de Instrumentação Cirúrgica Urológica promovido pelo ICePs – Instituto de

Capacitação e Pesquisa em saúde, que será realizado durante o evento, com 5 horas/aula, com certificação, com professores do Instituto Albert einstein a um custo pequeno, beneficiando as equipes Urológicas Mineiras. Teremos mais dois cursos, Urologia em Consultório organizado pelo dr. francisco guerra e Cirurgia estética da genitália, organizado pelo Professor dr. otto Henrique, que tenho certeza serão um sucesso. A Boston Cientific, com apoio da olympus, dará um Curso Teórico-Prático de Ureterolitotripsia rígida e flexível com o dr. Wilson Molina durante o Congresso. A strattner-storz trará para Minas seu simulador de Robótica e vídeo laparoscopia. não deixe de vir ao Congresso Mineiro, participe ativamente não deixando de prestigiar os simpósios satélites. os laboratórios vão se alinhar com a proposta do Congresso que seria a “teoria aplicada na prática diária”, e colocar casos clínicos com a participação da plateia, tornando mais convidativo o simpósio, onde será fornecido um lanche Box. Prestigie para que eles continuem a acreditar na sBU-Mg. esperamos vocês nos dias 30, 31 de outubro e 1 de novembro.

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edIToRIAl

Prezados colegas saudações! Com muito orgulho finalizamos mais esta edição do URoMInAs, ratificando e consolidando o trabalho iniciado na gestão passada. nossa principal dificuldade, sem dúvidas, é a falta de recursos. Porém mesmo em época de tempos difíceis, não posso deixar de elogiar a busca incansável da diretoria por patrocínio. esta busca resultou em efeitos concretos e conseguimos concluir o segundo número de 2014. o que não é escasso na Urologia Mineira é o talento e a qualidade do nosso trabalho, isso pode ser claramente observado no conteúdo de alto nível do material nos enviado e que publicamos nesta edição. dessa forma o URoMInAs faz o seu papel de difundir nossos resultados e nos mantermos em comunicação. gostaria de agradecer a todos que nos enviaram os artigos, relatos de casos, editoriais e etc. Que este exemplo sirva de inspiração para as próximas edições. estamos abertos a comunicações através do e-mail da sBU-Mg para sugestões, críticas e envio de artigos. Contamos com vocês. forte abraço a todos e boa leitura! André lopes salazar

Artigos para publicação enviar: sbu-mg@sbu-mg.org.br Favor enviar os artigos científicos de acordo com as normas de documentação da abnt. dIReToRIA sBU - Mg | BIÊnIo 2014 -2015 Presidente Dr. Antônio Peixoto de Lucena Cunha Vice- Presidente Dr. Francisco de Assis Teixeira Guerra Primeiro Secretário Dr. Bruno Mello Rodrigues dos Santos Segundo Secretário Dr. Emerson Ramos Lopes

Primeiro Tesoureiro Dr. José David Kartabil Segundo Tesoureiro Dr. Fabrício Rebello Lignani Siqueira Delegado Dr. Marcelo Miranda Salim Delegado Dr. Claúdio Torres Motta

Delegado Dr. Luciano Pousa Cartafina Delegado Dr. Wadson Gomes Miconi Suplente de Delegado Dr. Farley Carneiro e Silva Suplente de Delegado Dr. Hudson J. Caram Nascif

Suplente de Delegado Dr. Dixson Carneiro Amorim Suplente de Delegado Dr. Celso Roberto Frasson Scafi

revista cientifica de Urologia - Urominas Belo HoRIzonTe: soCIedAde MIneIRA de URologIA - seCÇÃo MInAs geRAIs, 2014. issn 2318-0021

PUBLICAÇÃO | SBU-MG Sociedade Brasileira de Urologia (Secção Minas Gerais) Avenida Professor Alfredo Balena - 189 Sala 1707, Funcionários - BH - MG (31) 3213-7002 www.sbu-mg.org.br

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Conselho Editorial Dr. André Lopes Salazar Co –Editor Dr. Rogério Saint – Clair Pimentel Mafra

Projeto Gráfico /Edição/ Arte Blog comunicação & Design (31) 3309 1036 revista@blogconsult.com.br

Tiragem: 1000 exemplares

Distribuição: Nacional Via correios /edição digital

Fale com a gente Tel.(31) 3213 7002 sbu-mg@sbu-mg.org.br www.sbu-mg.org.br

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CenÁRIos CARTAs | CÂnCeR & MensAgens de PRÓsTATA

Avanços no Tratamento do Câncer de Próstata em 2013/2014 luiz flávio Coutinho Coordenador do serviço de oncologia do Hospital Aberto Cavalcanti Médico oncologista da oncocentro e do Hospital Madre Teresa

doenÇA InICIAl o ano de 2013 reservou algumas novidades sobre a abordagem destes pacientes. As principais publicações focaram não exatamente em novas estratégias de tratamento; entretanto, buscaram elucidar algumas dúvidas sobre o arsenal disponível para se conduzir estes casos. BAIXo RIsCo radioterapia de intensidade modulada o ano de 2013 também foi um ano marcado pela discussão do papel da IMRT na abordagem dos pacientes com câncer de próstata inicial. em provocativo artigo publicado no neJM (1) os autores demonstraram que, dentre os urologistas americanos, os que mais indicam a IMRT para tratamento de tumores de próstata iniciais são aqueles que tem alguma relação de “ownership” com os serviços de IMRT. entre 2005-2010, as indicações de IMRT aumentaram de 13,1% para 32,1% entre os urologistas que tem este tipo relação com algum serviço de IMRT, sendo que, entre os urologistas que não tem este tipo de relação, as indicações cresceram apenas de 14,3% para 15,6% (um aumento de 19,1% no primeiro grupo contra 1,3% no segundo grupo). este importante achado, chamado de “self-referral”, foi inclusive objeto de estudo do gAo (Us government Accontability office) – órgão do governo americano. em importante publicação on-line de julho de 2013 (2), os autores recomendaram aos serviços de Medicare atenta monitorização dos casos de self-referral.

Ainda hoje, o melhor método de tratamento radioterápico ainda é causa de muito debate. Inclusive, a mais nova técnica de tratamento (Proton radiotherapy – PRT) também entrou no mercado americano, com alto custo. em estudo publicado no JnCI deste último ano (3), foram comparadas retrospectivamente a IMRT e a PRT, sendo que não foram vistas diferenças de toxicidade significativas entre os métodos. lembramos que na prática, nenhum estudo fase III foi apresentado comparando a IMRT e a radioterapia conformacional 3d. este último método de tratamento, de custo mais baixo e que é amplamente utilizado no Brasil, ainda é considerado padrão de tratamento pela maioria das sociedades de oncologia e Radioterapia. active surveillance em 2013 desde as primeiras publicações sobre o assunto pelo canadense laurence Klotz, esta estratégia de abordagem do câncer de próstata de baixo risco vem ganhando popularidade me alguns países (especialmente no próprio Canada e Austrália). entretanto, este tipo de abordagem ainda não foi corroborada por um estudo prospectivo, sendo que mais dados vem sendo publicados de análises retrospectivas de series de casos. em 2013, mais uma grande série de casos foi publicado no Journal of Urology (4). sugerimos uma leitura rápida de uma bem realizada defesa deste tipo de estratégia no congresso Americano de Uro-oncologia da AsCo – AsCo gU. o acesso é gratuito (5). Urominas | 9

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CenÁRIos CARTAs | CÂnCeR & MensAgens de PRÓsTATA

RIsCo InTeRMedIÁRIo

doenÇA AVAnÇAdA

Apresentamos a única novidade em 2013 para este perfil de pacientes, o estudo do RTog 9910 (6).

o ano de 2013 teve importantes avanços e mudanças na abordagem do câncer de próstata avançado, com a aprovação de novas estratégias e de novas drogas neste cenário de tratamento.

neste estudo os pacientes foram randomizados para um braço de hormonioterapia por 8 semanas seguido de radioterapia ou radioterapia associada a 28 semanas de hormonioterapia (foram também feitas 8 semanas de HT durante a radioterapia). Com o seguimento de 10 anos, as taxas de sobrevida global, recidiva local e recidiva à distância não diferiram entre os braços (66% x 67% para sg, 6% x 4% para Rl e 6% x 6% para Rd, respectivamente para a hormonioterapia de 8 semanas e para hormonioterapia mais longa). este estudo abre a discussão do “overtreatment” com uma maior duração do bloqueio hormonal, que também será abordada adiante nos pacientes de alto risco. lembramos, entretanto, que a cirurgia não pode ser colocada a margem da discussão da abordagem destes pacientes, sendo nosso tratamento de primeira escolha. AlTo RIsCo o estudo PCs IV (7) seguiu as mesmas diretrizes do estudo do RTog, comparando tempos diferentes de hormonioterapia, agora em pacientes de alto risco, associados a radioterapia. o estudo comparou o padrão de 36 meses de hormonioterapia com a duração de 18 meses. A sobrevida em 5 e 10 anos para os braços de 36 e 18 meses foram de 97,6% e 96,4% e 87,2% e 87,2% respectivamente. da mesma forma que no tópico anterior, duas questões devem ser discutidas neste cenário: a cirurgia (que abordaremos em comunicado posterior de forma mais emblemática devido a polêmica do tema) e a menor duração da hormonioterapia.

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CoU-AUA-302 Trial (8) este estudo foi, sem dúvida, o principal avanço no combate ao câncer de próstata este ano, com uma mudança direta na nossa prática clínica. este ano o estudo foi publicado em janeiro no neJM, com uma atualização no Congresso Americano de Urologia, alcançando a sua aprovação pelo fdA e pela AnVIsA para uso neste cenário. este estudo fase III duplo cego randomizou 1088 pacientes, assintomáticos ou pouco sintomáticos com câncer de próstata avançado, que falharam a terapia de derivação androgênica inicial para receber abiraterona (1000mg 2x\dia e predinisona 5mg 2x\dia ou placebo. o estudo foi parado na sua análise interina devido ao benefício clínico inquestionável do uso da abiraterona. A sobrevida global foi de 35,3 meses para o braço que usou abiroterona e 30,1 meses para o braço que usou placebo. A mediana para progressão radiológica foi de 16,5 versus 8,3 meses, também em favor do suo da abiraterona. o braço que usou a abiraterona teve 62% de declínio do PsA, com 11% de respostas completas e 25% de repostas parciais. outro dado significativo e muito importante, diretamente relacionado a qualidade de vida, foi o tempo para início da QT. no braço em uso da abiraterona, o tempo foi de 25,2 meses, contra 16,8 meses para o placebo, com p<0,0001, postergando em quase um ano o início da quimioterapia para este perfil de pacientes.

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Após esta publicação, a abiraterona se tornou o novo “standart of care” em pacientes resistentes a castração, assintomáticos ou oligossintomáticos, antes de se iniciar a quimioterapia.

ao certo se será aprovada para uso no cenário pré quimioterapia. e em segundo lugar, como será feita a administração desta medicação nos serviços de medicina nuclear. PReVAIl

AlsYMPCA Trial Uma nova droga chega ao Brasil em 2014 - Radium 223. o estudo foi publicado no neJM (9) em julho 2013 e trouxe a atualização dos dados. o estudo AlsYMPCA é um estudo de fase III duplo cego que randomizou 921 pacientes para receber o Radium 223 (614) ou para o braço com placebo (307). os pacientes eram portadores de tumor de próstata avançado, com 2 sítios de metástases ósseas e sem acometimento visceral secundário, já tendo utilizado quimioterapia previamente ou não (nos pacientes que não usaram QT previamente, isto ocorreu devido ao baixo estado geral, contraindicação a QT ou escolha do paciente). o resultado de sobrevida global foi de 14,9 meses para o braço em uso de Radium e 11,3 meses pra o braço placebo ([HR], 0.70; P < .001). nos 395 pacientes que não receberam docetaxel previamente os resultados foram mantidos (16.1 vs 11.5 months; HR, 0.74).

este estudo publicado pelo neJM (10) havia sido apresentado em congresso na AsCo/gU em fevereiro/14 em são francisco e reapresentado na AsCo em junho na cidade de Chicago. este estudo randomizou pacientes com resistência a castração, oligo ou assintomáticos, para o uso da enzalutamida (160mg/dia) ou do placebo, após a progressão do PsA. o recrutamento alcançado foi de 1717 pacientes, de acordo com os seguintes critérios de inclusão: pacientes com câncer de próstata castração-resistentes, sem exposição prévia a quimioterapia. A randomização foi 1:1, sendo a análise interina planejado com 561 eventos (final com 765), e com p requerido para esta análise de 0,049 para sobrevida global e 0,001 para sobrevida livre de Progressão Radiológica. os principais resultados do estudo foram:

os desfechos secundários também foram positivos: tempo para primeiro evento ósseo (15.6 vs 9.8 meses, HR = 0.66, P < .001) e tempo para progressão do PsA (HR = 0.64, P < .001)

sobrevida global: 32.4 meses (95% [CI], 31.5 meses - limite superior não atingido) para braço da enzalutamida versus 30.2 meses (95% CI, 28.0 meses - limite superior não atingido) para o braço do placebo.

o perfil de toxicidade da medicação é extremamente favorável, com o braço placebo tendo mais efeitos colaterais do que o próprio Radium.

HR = 0.70; 95% [CI], 0.59-0.83; P = .0001

esta medicação chega em nosso país em 2014, com algumas questões a serem respondidas. em primeiro lugar, qual o momento de seu uso – certamente no cenário pós docetaxel, mas ainda sem sabermos

sobrevida livre de Progressão Radiológica: não atingida pelo braço da enzalutamida (95% CI, 13.8 meses - limite superior não atingido) para braço da enzalutamida versus 3.9 meses (95% CI, 3.7 - 5.4 meses) para o braço do placebo. HR = 0.19; 95% CI, 015-0.23; P < .0001

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os principais desfecho secundários do estudo foram: Resposta completa e parcial: 19,7% e 39,1% para braço da enzalutamida versus 1,0% e 3,9% para o braço do placebo. Resposta do PsA: tempo de progressão do PsA de 11,2 meses para o braço da enzalutamida versus 2,8 meses para o braço do placebo (p< 0,0001) ; resposta do PsA > 50% de 78% e 3,5% e > 90% de 46,8% e 1,2% respectivamente para o braço da enzalutamida e do placebo (p< 0,0001). Qualidade de vida: tempo para piora do questionário de qualidade de vida de 11,3 meses versus 5,6 meses respectivamente para o braço da enzalutamida e do placebo (p< 0,0001) A enzalutamida também foi responsável por um retardo no início da quimioterapia em 17 meses (tempo para inicio de QT de 28 versus 10,8 meses, respectivamente para o braço da enzalutamida e do placebo, p< 0,0001). os eventos adversos mais comuns associados à enzalutamida incluíram fadiga e hipertensão, esta observada em 13,4% dos pacientes. eventos cardíacos adversos foram relatados em 2,8% dos homens no braço da enzalutamida, contra 2,1% dos doentes tratados com placebo. neutropenia ocorreu em 15% dos pacientes tratados com enzalutamida (grau 1 a 4) e em 6% no grupo placebo (grau 1 e 2). Com a publicação do estudo PReVAIl mais uma opção de tratamento é incorporada no cenário clínico dos pacientes castração-resistentes que ainda não iniciaram o tratamento quimioterápico. nos próximos meses o debate em torno da melhor abordagem destes pacientes irá se intensificar, visto

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que a recente apresentação de estudos da associação de hormonioterapias (enzalutamida e abiraterona) e da associação de hormonioterapia e quimioterapia (CHAARTed) deve, cada vez mais, contribuir para uma adequada seleção de pacientes e a migração para uma medicina personalizada, adequando estratégias de abordagem caso a caso. BIBlIogRAfIA 1- Mitchell JM. Urologists' use of intensity-modulated radiation therapy for prostate cancer. n engl J Med. 2013;369:1629-1637 2- United states government Accountability oﬃce. Medicare. Higher use of costly prostate cancer treatment by providers who self-refer warrants scrutiny.-July2013http://www.gao.gov/assets/660/656026.pdf 3- Proton Versus Intensity-Modulated Radiotherapy for Prostate Cancer: Patterns of Care and early Toxicity, J natl Cancer Inst. 2013;105:25-32 4- eggener se, Muelle A, Berglund RK, et al. A multi-institutional evaluation of active surveillance for low risk prostate cancer. J Urol. 2013;189(1 suppl):s19-2 5- http://gucasym.org/role-active-surveillance-localized-prostate-cancer-reducing-overtreatment-improving-quality-life 6- Radiation Therapy oncology group 9910: phase 3 trial to evaluate the duration of neoadjuvant (neo) total androgen suppression (TAs) and radiation therapy (RT) in intermediaterisk prostate cancer (PCa) Int J Radiation oncol. 2013;87:s1 7- Jacobson A. Androgen blockade can be shortened by half in patients with high-risk prostate cancer treated with pelvic radiation. The oncologist. http://theoncologist.alphamedpress.org/site/misc/CP_AsCogU2013_3.xhtml8- Abiraterone in metastatic prostate cancer without previous chemotherapy, n engl J Med. 2013 Jan 10;368(2). 9- Alpha emitter Radium-223 and survival in Metastatic Prostate Cancer C. Parker, n engl J Med 2013; 369:213-223 July 18, 2013 10- enzalutamide in Metastatic Prostate Cancer before Chemotherapy Tomasz M. Beer, n engl J Med 2014; 371:424-433 July 31, 2014

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AdenoCARCInoMA dA PRÓsTATA: esTUdo AnAToMoPATolÓgICo de BIoPsIAs eCogUIAdAs e PeÇAs CIRÚRgICAs de PRosTATeCToMIA RAdICAl e CoRRelAÇÃo CoM o AnTígeno PRosTÁTICo esPeCífICo excerto de tese de doutorado

Paulo guilherme de oliveira salles Instituto Mário Penna e Biocor Instituto

ResUMo introdução: o adenocarcinoma de próstata apresenta elevada morbidade e mortalidade. em nosso meio, há poucos estudos de grandes séries de pacientes baseadas em características clínicas e anatomopatológicas sobre o adenocarcinoma prostático localizado. Além disso, não há consenso sobre a amostragem das peças cirúrgicas de prostatectomia radical. Para obter dados sobre essas três características e determinar correlações entre elas, foi realizado este estudo. método: foram pesquisadas 1.534 espécimes, sendo 1.025 peças cirúrgicas de prostatectomia radical e 509 biopsias ecoguiadas de próstata. As peças cirúrgicas foram examinadas na sua totalidade (550 casos – grupo 1) ou parcialmente (475 casos – grupo 2 –, comparáveis pela idade, PsA, estadiamento clínico e escore de gleason aos casos do grupo 1). Biopsias prostáticas ecoguiadas de 509 pacientes do grupo 1 também foram avaliadas (grupo 3). foram anotadas idade, PsA sérico e realizada descrição detalhada dos achados anatomopatológicos dos casos grupo 1, avaliando o escore de gleason, a relação da neoplasia com as margens cirúrgicas, extensão extraprostática, invasão de vesículas seminais, invasão perineural e vascular, multifocalidade, neoplasia intraepitelial prostática de alto grau e estadiamento pa-

Andy Petroianu faculdade de Medicina da UfMg

tológico. os casos do grupo 2 foram comparados aos casos do grupo 1, em relação ao estado das margens cirúrgicas e da extensão extraprostática, para determinar o papel da amostragem da peça cirúrgica de prostatectomia radical. os achados da biopsia (grupo 3) – topografia e escore de gleason – também foram comparados aos achados dos casos do grupo 1 para estabelecimento de correlações sobre o estado das margens cirúrgicas e extensão extraprostática. foram realizadas análises multivariadas e univariadas e construção de curvas RoC na tentativa de predizer informações que possam auxiliar ao cirurgião na determinação de prognóstico de seus pacientes. resultados: A idade média dos pacientes do grupo 1 foi 62,8 anos e o valor médio do PsA foi 6,6 ng/ml. As margens cirúrgicas estavam acometidas em um terço dos casos, extensão extraprostática foi observada em um quarto dos casos e o escore de gleason predominante das peças cirúrgicas foi 7 (o escore predominante das biopsias foi 6). os achados determinantes de estadiamento pT3 foram mais frequentes em pacientes acima de 70 anos, com PsA maior que 10,0 ng/ml e escore de gleason das biopsias igual ou maior que 7. As análises multivariadas e univariadas tiveram correlações da multifocalidade, infiltração vascular, invasão perineural, estado das margens de ressecção e extensão extra-

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prostática com o estadiamento. A amostragem completa da peça de prostatectomia radical permitiu detecção mais fidedigna das margens cirúrgicas comprometidas e da doença extraprostática. As curvas RoC mostraram maior sensibilidade e especificidade do PsA, comparado ao escore de gleason da biópsia, para predição do acometimento neoplásico das margens cirúrgicas e da extensão extraprostática da neoplasia. conclusões: os padrões clínicos e histopatológicos relacionados ao adenocarcinoma da próstata observados neste trabalho assemelham-se aos padrões estabelecidos na literatura. o PsA e o escore de gleason da biopsia, bem como sua topografia e o número de regiões acometidas pelo adenocarcinoma à biopsia são variáveis que permitem correlação e predição dos achados anatomopatológicos e de estadiamento. A amostra completa da peça cirúrgica de prostatectomia radical é superior à amostra parcial para a determinação do comprometimento das margens cirúrgicas, extensão extraprostática e estadiamento patológico. Palavras-chave: câncer da próstata, patologia, prognóstico, amostragem, antígeno prostático específico. BACKgRoUnd o adenocarcinoma da próstata continua apresentando elevada morbidade e mortalidade. É o tipo de câncer mais comum e o segundo em mortalidade no sexo masculino. nos estados Unidos, no ano de 2008, houve 186.320 novos casos e ocorreram 28.660 óbitos em decorrência desse câncer. em 2010, serão provavelmente registrados cerca de 52.000 novos casos no Brasil, correspondendo a um risco estimado de 54 novos casos para cada 100.000 habitantes. estudos publicados em 1978 pelo American College of surgeons sobre o estádio clínico do câncer de próstata, no momento do diagnóstico, encontraram menos de 30% dos pacientes com doença localizada (estádios T1 – T2). Metástases em linfonodos foram verificadas em um terço dos pacientes e mais da metade dos pacientes com linfonodos negativos, tratados com pros-

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tatectomia radical ou radioterapia, evidenciaram tumor em dez anos. A forma de apresentação da doença mudou, após a introdução, na prática clínica, da avaliação sérica do antígeno prostático específico (PsA). Tal fato, associado ao impacto causado pela facilidade de realização de biopsias prostáticas transretais ecoguiadas, difundiram o diagnóstico e o tratamento do câncer de próstata em fase inicial, alterando a apresentação dos pacientes. os estádios T1 e T2 representam, no momento, 90% dos diagnósticos em programas de detecção e, nas peças cirúrgicas de prostatectomia radical examinadas pelo patologista, cerca de dois terços dos casos são restritos à próstata. Apesar da evidente melhora dos resultados obtidos, não existe consenso entre as organizações de saúde a respeito do rastreamento do câncer de próstata. Contra esse rastreamento argumenta-se que não existem evidências conclusivas de que a detecção e o tratamento em fases iniciais tenham influência na mortalidade específica por câncer de próstata. Por outro lado, a favor do rastreamento, há evidências de que ele é responsável pelo declínio da mortalidade. dois grandes estudos para a avaliação dos efeitos do rastreamento para câncer de próstata, o european Randomized study of screening for Prostate Cancer (eRsPC) e o Prostate, lung, Colorectal, and ovarian (PlCo) Cancer screening Trial, tentaram esclarecer essa questão. Ambos mostraram declínio da mortalidade relativamente pequeno, comparado ao grande número de pacientes diagnosticados e tratados desse câncer. o PsA foi aprovado como marcador de acompanhamento do câncer prostático em 1986 e, como teste de detecção, em 1994. A dosagem dos níveis sanguíneos do PsA tornou-se prática comum, permitindo a identificação da doença ainda em fases iniciais, o que não seria possível com a utilização apenas do toque retal. A avaliação anual utilizando a dosagem do PsA e o toque retal aumentaram a incidência de diagnóstico e elevaram a incidência de tumores localizados e com

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grande chance de cura após sua ressecção. o PsA é o marcador tumoral mais eficaz entre todos os marcadores de câncer, mas não é um marcador perfeito: ele apresenta baixa sensibilidade e especificidade para identificar pacientes em risco de serem portadores de câncer de próstata. existem controvérsias relativas aos níveis de normalidade do PsA sérico, pois etnia, idade e índice de massa corporal influenciam nos níveis sanguíneos de PsA. Homens negros sem câncer de próstata apresentam níveis mais elevados de PsA quando comparados com os brancos. obesos apresentam níveis sanguíneos de PsA mais baixos, por conseguinte, risco de diagnóstico tardio mais elevado. Como a biopsia prostática ecoguiada é raramente realizada em pacientes com baixos níveis de PsA, é difícil comprovar a sensibilidade e especificidade desse teste. o Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT) foi o primeiro estudo a avaliar a incidência e a agressividade do câncer de próstata em homens com níveis sanguíneos de PsA abaixo de 4,0 ng/ml e toque retal sem alterações. entre os pacientes com níveis de PsA menor ou igual a 0,5 ng/ml, de 0,6 a 1,0 ng/ml, de 1,1 a 2,0 ng/ml, de 2,1 a 3,0 ng/ml e de 3,1 a 4,0 ng/ml, a incidência de câncer de próstata foi de 7%, 10%, 17%, 24% e 27%, respectivamente. A incidência de câncer em pacientes com níveis de PsA acima de 2,0 ng/ml diferiu pouco daquela observada em pacientes com níveis de PsA entre 4,0 e 10,0 ng/ml. esse estudo indicou que a presença de câncer de próstata não é rara em pacientes com PsA abaixo de 4,0 ng/ml e que mesmo pacientes com PsA abaixo de 1,0 ng/ml apresentaram doença agressiva. A utilização de níveis apenas acima de 4,0 ng/ml pode retardar a detecção de cânceres agressivos. Como consequência do rastreamento, o risco de detecção do câncer da próstata durante a vida subiu para 16%, enquanto o risco de óbito pelo carcinoma é de 3,4%. essa discrepância entre incidência e mortalidade é atribuída, em parte, ao aumento na detecção de tumores com crescimento lento e comportamento relativamente benigno em homens assintomáticos, os quais provavelmente não necessitariam de tratamento ao longo da vida. Isso acarreta questionamentos sobre terapias radi-

cais desnecessárias, potencialmente associadas a efeitos adversos significativos. A prostatectomia radical é o tratamento de escolha para homens com câncer da próstata localizado e expectativa de vida superior a 10 anos. A cirurgia pode ser realizada por via retropúbica, perineal, laparoscópica ou por via robótica. o objetivo, por qualquer abordagem, é a erradicação da doença. A maior frequência de diagnóstico do câncer de próstata em estádios iniciais (T1 – T2) aumentou o número de intervenções cirúrgicas com intenção curativa. entre 1987 e 1992, registrou-se nos estados Unidos aumento de 460% no número de operações, que somaram 39.157 intervenções. Com o objetivo de diminuir a morbidade relacionada aos procedimentos cirúrgicos, muitos pesquisadores têm trabalhado no refinamento da prostatectomia, com a preocupação de que não se comprometam os princípios oncológicos de cura da neoplasia. nesse ponto, a avaliação anatomopatológica da peça cirúrgica é fundamental. os objetivos essenciais do estudo anatomopatológico da próstata são estabelecer o estadiamento e o escore de gleason (sistema de graduação preconizado para avaliação de adenocarcinomas prostáticos), bem como verificar o comprometimento das margens de ressecção cirúrgica e a presença de doença extraprostática, fornecendo assim informações que orientem a melhor conduta terapêutica complementar. no estudo anatomopatológico da peça cirúrgica de prostatectomia radical as variáveis que devem ser avaliadas são o tipo histológico da neoplasia, o escore de gleason, o estadiamento patológico, as margens cirúrgicas de ressecção, o volume tumoral, o acometimento dos linfonodos, a presença de extensão extraprostática, invasão das vesículas seminais, invasão perineural, invasão vascular e neoplasia intra-epitelial prostática de alto grau (108-128). dessas variáveis, o escore de gleason, o estadiamento patológico e as margens cirúrgicas de ressecção constituem fatores prognósticos categoria I de acordo com o College of American Pathologists (CAP).

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CAsUísTICA e MÉTodo foram estudadas 1.534 peças cirúrgicas de prostatectomia radical e biopsias ecoguiadas de próstata, de diversos hospitais de Minas gerais, distribuídas em três grupos: • grupo 1: 550 peças cirúrgicas consecutivas de prostatectomia radical de pacientes adultos, submetidos a operação para adenocarcinoma da próstata, submetidas em sua totalidade a exame microscópico, entre março de 2003 e agosto de 2009. • grupo 2: 475 peças cirúrgicas de prostatectomia radical de pacientes operados antes de março de 2003 por adenocarcinoma de próstata, examinadas de modo sistematizado, mas não submetidas a exame microscópico em sua totalidade. esse grupo foi formado com o objetivo de comparar os achados de presença de extensão extraprostática da neoplasia e de comprometimento das margens cirúrgicas com os do grupo 1. os casos foram selecionados, de modo a serem semelhantes aos do grupo 1, em função do PsA sérico dos pacientes (com uma diferença de até 0,2 ng/ml em relação ao PsA sérico do caso correspondente do grupo 1), do escore de gleason da peça, da idade e do estadiamento clínico dos pacientes (todos idênticos ao caso correspondente do grupo 1). • grupo 3: 509 biopsias prostáticas ecoguiadas dos pacientes do grupo 1. os dados referentes ao valor do PsA sérico e idade dos pacientes foram obtidos e anotados a partir dos prontuários dos pacientes. Todos os exames foram realizados pelo mesmo patologista, autor deste trabalho. Para as peças cirúrgicas do grupo 1 (todas recebidas já fixadas) foram registradas as dimensões correspondentes aos três eixos prostáticos e o peso da próstata, vesículas seminais e ductos deferentes.

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As peças foram coradas com tinta nanquim, para definição das margens cirúrgicas. As margens cirúrgicas, proximal (vesical) e distal (apical, uretral), foram removidas por meio de corte transversal, posteriormente seccionado sagitalmente em fatias finas, paralelamente à uretra. As vesículas seminais foram seccionadas na base e submetidas a exame histológico em cortes longitudinais. os lobos direito e esquerdo da próstata foram separados por meio de corte sagital e posteriormente cortados transversalmente, sequencialmente a cada 2-3 mm, da região proximal, no sentido distal, conforme esquema adotado pelo serviço de Patologia Urológica do emory University Hospital (Atlanta, georgia, eUA). os linfonodos da cadeia obturadora foram incluídos para estudo quando enviados pelo cirurgião e presentes. na eventualidade de não se encontrarem linfonodos à primeira dissecção, foi utilizada solução reveladora de linfonodos. Todas as amostras foram submetidas a exame microscópico em sua totalidade. Após a secção da peça cirúrgica, os fragmentos foram fixados em formol PA a 10% por 24 horas. Para o exame histológico, as amostras foram processadas de acordo com a rotina histológica habitual, com desidratação em álcoois e posterior clareamento pelo xilol, para inclusão em parafina. Cortes histológicos de 3-4 μm de espessura foram corados por hematoxilina e eosina (He) e examinados em microscópio óptico. Todos os casos foram examinados duas vezes pelo mesmo examinador. As peças foram todas mapeadas e foi utilizado o sistema de gleason original para a graduação do adenocarcinoma. os achados histopatológicos de cada caso foram registrados em protocolo individual considerando as seguintes variáveis: padrões primário, secundário e escore de gleason, presença de neoplasia intraepitelial prostática de alto grau (nIP/PIn), multifocalidade, invasão perineural e intraneural, invasão vascular, extensão extraprostática, invasão de vesículas seminais e acometimento neoplásico de margens cirúrgicas (apical ou vesical, distal ou uretral, e circunferencial). As principais variáveis foram definidas como a seguir:

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• multifocalidade foi estabelecida como a presença de dois ou mais focos de adenocarcinoma, separados por mais de 4 mm; • invasão perineural foi definida como a presença de feixes nervosos inteiramente circundados por ácinos neoplásicos; • em relação às margens cirúrgicas, considerou-se como margem positiva a existência de tumor junto à borda tingida; margem “circunferencial” foi a denominação dada ao conjunto das margens anterior, pósterolateral e posterior, ou seja, as margens cirúrgicas diferentes das margens apical e distal; • extensão extraprostática foi definida como a invasão pela neoplasia no tecido periprostático adjacente. foi utilizada a presença de tumor junto ao tecido adiposo (ausente ou muito raro no interior da próstata) ou em meio a tecido conectivo frouxo – como marcador da extensão extraprostática. A presença de invasão perineural ou intraneural pelo adenocarcinoma em um feixe vasculonervoso de grande calibre (ou ao redor de gânglios periprostáticos) e a ocorrência de massas tumorais bem delimitadas além do limite prostático, independentemente de desmoplasia associada, também foram consideradas como critérios; • a invasão das vesículas seminais foi definida como tumor alcançando a camada muscular dessas estruturas. na análise dos resultados, o grupo 1 foi estudado descritivamente. os pacientes desse grupo foram posteriormente distribuídos em subgrupos em função da idade, do valor do PsA, do escore de gleason e do estadiamento patológico 25 (pTnM), de modo a estabelecer correlações com as variáveis anatomopatológicas consideradas. Para todas as variáveis descritas foi realizada análise univariada e multivariada para estabelecer correlação com o comprometimento das margens cirúrgicas e a presença de extensão extraprostática.

A idade dos pacientes foi agrupada em seis subcategorias, a saber, até 40 anos, de 41 a 50 anos, de 51 a 60 anos, de 61 a 70 anos, de 71 a 80 anos e acima de 80 anos. A distribuição em função do valor do PsA foi estabelecida considerando os seguintes intervalos: zero a 2,50 ng/ml, 2,51 a 4,00 ng/ml, 4,01 a 10,00 ng/ml e maior que 10,00 ng/ml. A divisão pelo escore de gleason considerou os escores como menor ou igual a 5, 6, 7 e maior ou igual a 8. o estadiamento patológico (pTnM) distribuiu os carcinomas de próstata. os pacientes dos grupos 1 e 2 foram comparados em função do comprometimento das margens cirúrgicas e da presença de doença extraprostática. Para a comparação foram excluídos 75 casos do grupo 1 para os quais não se encontrou correspondente ao se formar o grupo 2. os pacientes dos grupos 1 e 3 foram comparados para avaliar a correlação entre topografia das biopsias prostáticas ecoguiadas e presença de margens cirúrgicas positivas e entre topografia das biopsias prostáticas ecoguiadas e presença de doença extraprostática. foi também comparado o escore de gleason das biopsias ecoguiadas e da peça cirúrgica. finalmente, foram construídas curvas RoC (Receiver operating Characteristic) para estabelecer o poder discriminante do PsA e do escore de gleason das biopsias ecoguiadas do grupo 3 (que correspondem às biopsias dos pacientes do grupo 1) em relação ao acometimento neoplásico das margens de ressecção cirúrgica e a presença de extensão extraprostática. Com os dados obtidos de cada caso foi preenchido protocolo individual. A montagem do banco de dados e a realização dos cálculos utilizaram os programas sPss para Windows 13.0 (sPss Inc., Chicago, Illinois, eUA) e epi-Info 6.04d (WHo/oMs, genebra, suíça & CdC, Atlanta, georgia, eUA). A entrada de dados nas bases foi feita em duplicata, com posterior conferência mediante comando específicos de um dos softwares utilizados (epi-Info), para maior confiabilidade.

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A análise estatística foi conduzida por meio de estatística descritiva e de estudos de correlação. os resultados descritivos apresentados foram obtidos por meio da frequência e porcentagens das características das diversas variáveis e da obtenção da média e medidas de dispersão (desvio-padrão da média). na análise descritiva dos casos do grupo 1 foram considerados os 550 casos da base de dados. nas demais seções, foram incluídos nas análises apenas aqueles que possuíam informações completas (idade e PsA sérico) para as variáveis estudadas. foi verificada correlação dos níveis de PsA sérico e do escore de gleason da biopsia prostática ecoguiada em relação à extensão extraprostática (estadiamento) para determinação dos pontos de corte significativos em relação à mudança de estadiamento.

Para expressar a relação entre a sensibilidade e a especificidade, foram construídas curvas RoC (Receiver operating Characteristic) para as variáveis PsA e escore de gleason das biopsias ecoguiadas do grupo 3 (que correspondem às biopsias dos pacientes do grupo 1) em relação às duas variáveis-resposta (margem de ressecção e extensão extraprostática, acometidas ou não pela neoplasia), utilizando o software sPss.

este estudo apresenta duas variáveis-resposta na forma categórica: margem de ressecção cirúrgica e extensão extraprostática. na análise univariada essas variáveis foram comparadas com as demais variáveis categóricas a partir de tabelas de contingência, sendo aplicado a elas o teste qui ao quadrado, com o índice de correlação de Pearson, para comparação de proporções. Quando uma das frequências esperadas foi menor que cinco, utilizouse o teste de fisher. na sequência da análise univariada, as variáveis quantitativas foram comparadas (igualdade de médias) por meio do teste t. na análise multivariada, para cada uma das duas variáveis-resposta foram ajustados modelos de regressão logística. Todas as variáveis com valor de p ≤ 0,25 na análise univariada f oram incluídas no modelo multivariado inicial. As variáveis que isoladamente possuíam valor de p < 0,05 permaneceram para a próxima etapa, que consistiu em investigar se essas variáveis conjuntamente eram significativas. Adotando o mesmo critério, foram realizadas etapas com entrada e saída de variáveis até que restassem somente aquelas com valor de p < 0,05, indicando que elas apresentavam associação com significância estatística. A adequação global do modelo foi testada, utilizando o teste de Hosmer e lemeshow e foi adotado o nível de significância estatística de 5%. nos dois primeiros modelos ajustados para cada variável-resposta foram utilizadas as variáveis idade, PsA e escore de gleason da biopsia prostática ecoguiada na forma quantitativa, enquanto no terceiro e quarto, na forma categórica.

os pacientes foram agrupados em função de sua idade, considerando intervalos de dez anos. os pacientes com menos de 40 anos de idade apresentaram a média de PsA mais baixa (3,08 ± 0,97 ng/ml), mas esse grupo contém apenas três pacientes. o grupo de pacientes com mais de 80 anos de idade também só tem três pacientes e a média do valor do PsA desses pacientes foi de 5,56 ± 0,77 ng/ml. Considerando os demais grupos, com maior casuística, as médias dos valores de PsA foram progressivamente maiores de acordo com as faixas etárias, mas essa diferença não foi significativa.

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ResUlTAdos dos 550 casos do grupo 1 foi obtida idade de 523 pacientes, que variou de 39 a 84 anos (média: 62,8 ± 8,5). o valor do PsA foi obtido para 507 pacientes e variou de 0,82 ng/ml a 93,00 ng/ml (média: 6,63 ± 6,17 ng/ml).

em todos os grupos, o escore de gleason predominante à biopsia prostática ecoguiada foi 6, enquanto o escore predominante observado na peça cirúrgica foi 7; as diferenças dos escores de gleason das biopsias ecoguiadas e das peças cirúrgicas foram significativas (maior a faixa etária, mais elevado o escore de gleason). os grupos que apresentaram margens de ressecção comprometidas em maior número de pacientes foram entre 41 e 50 anos (40,5%) e acima de 80 anos (todos os pacientes). não foi observada diferença para o comprometimento das margens cirúrgicas quando correlacionado às idades agrupadas dos pacientes. A extensão extraprostática foi mais frequente nos pacientes acima de 70 anos. Houve diferença ao se correlacionar a presença de extensão extraprostática com o aumento da idade dos pacientes, considerando as idades agrupadas.

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os achados referentes aos pacientes foram agrupados por categorias de PsA, em relação a idade, escore de gleason da biopsia prostática ecoguiada, escore de gleason da peça cirúrgica, comprometimento das margens de ressecção cirúrgica e presença de extensão extraprostática. Houve correlação entre o aumento do PsA e o aumento da idade dos pacientes (p=0,001). o escore de gleason das biopsias ecoguiadas foi predominantemente 6 nos três grupos de pacientes com PsA até 10,00 ng/ml; no grupo de pacientes com PsA maior que 10,00 ng/ml o escore de gleason 7 predominou (p=0,042). o escore de gleason predominante das peças cirúrgicas foi 6 para os pacientes com PsA inferior a 4,00 ng/ml e foi predominantemente 7 para os pacientes com PsA acima de 4,00 ng/ml (p=0,001). Houve também correlação entre o aumento do comprometimento das margens cirúrgicas e da extensão extraprostática com o aumento do PsA (p=0,001). o ponto de corte significativo do valor do PsA relacionado à mudança de estadiamento de pT2 para pT3 foi 11,24 ng/ml (p=0,046). os pacientes foram agrupados também em função do escore de gleason da biopsia prostática ecoguiada, considerando os intervalos menor ou igual a 5, 6, 7 e igual ou maior que 8. Houve correlação para todos os grupos entre o aumento do escore de gleason da biopsia prostática ecoguiada e o aumento dos valores do PsA, o aumento do escore de gleason da peça cirúrgica, o comprometimento das margens cirúrgicas e o estadiamento dos pacientes (p=0,001). não houve diferença em relação a idade. o adenocarcinoma de próstata apresentou-se multifocal em 84,2% dos casos. A invasão perineural foi observada em 86,4% dos casos e a invasão vascular em 2,9% dos casos. As margens cirúrgicas estavam com-

prometidas em cerca de um terço dos casos e a extensão extraprostática estava presente em quase um quarto dos casos. Invasão das vesículas seminais foi observada em 6,7% dos casos. Todos os casos com acometimento de vesículas seminais também apresentaram extensão extraprostática. em relação à extensão extraprostática e às margens cirúrgicas, observou-se que de 122 casos com extensão extraprostática, 42 (34,4%) tiveram as margens de ressecção cirúrgicas livres e em 80 (65,6%) as margens cirúrgicas estavam comprometidas. dos 428 casos sem extensão extraprostática, 335 (78,3%) apresentaram margens livres e 93 (21,7%) margens cirúrgicas comprometidas. Inversamente, dos 173 casos com margem comprometida, 82 (47,4%) apresentaram extensão extraprostática e 91 (52,6%) não apresentaram extensão extraprostática ou esta não foi detectada na amostragem (casos classificados como pT2+ ou pT2X). dos 377 casos com margens cirúrgicas livres, 335 (88,9%) não apresentaram extensão extraprostática e 42 (11,1%) apresentaram doença extraprostática. A correlação do escore de gleason das peças cirúrgicas de prostatectomia radical totalmente amostradas em relação à presença de extensão extraprostática (que corresponde ao estádio da doença) e ao acometimento de margens cirúrgicas foi avaliada. Houve correlação entre o aumento do escore de gleason da peça totalmente amostrada e a presença de extensão extraprostática e o acometimento das margens cirúrgicas (p<0,001). A correlação dos achados morfológicos foi feita para o estadiamento dos pacientes de acordo com o sistema TnM: 426 pacientes (77,5%) foram classificados como estádio II e 124 pacientes (22,5%) foram agrupados como 38 estádio III. se considerados os casos pT2+ como pT3, esse número sobe para 215 casos (39,1%).

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Tese | AdenoCARCInoMA dA PRÓsTATA

em 48 pacientes (8,7%), não foi realizada linfadenectomia. A linfadenectomia, quando realizada (502 pacientes – 91,3%), foi bilateral em todos os casos e foi referida pelos cirurgiões como pélvica, ilíaca, obturatória ou não foi especificada. em nenhum paciente encontrou-se metástase linfonodal. A quantidade de linfonodos encontrada à dissecação variou de zero a nove (2,76 ± 2,51). em 41 dos 502 casos em que o cirurgião relatou ter realizado linfadenectomia (8,2%), não foi encontrado linfonodo ao exame anatomopatológico, mesmo com o uso de solução reveladora de linfonodos. não houve metástase a distância identificada por exames complementares diagnósticos. As análises univariada e multivariada relativas ao comprometimento das margens cirúrgicas demonstraram que: • A possibilidade de margem de ressecção cirúrgica comprometida aumentou entre 10% e 14% a cada acréscimo de uma unidade no PsA considerado de forma contínua. • Considerando o PsA de forma estratificada, somente foi observada diferença para a possibilidade de acometimento neoplásico da margem de ressecção cirúrgica entre aqueles que possuíam PsA entre zero e 2,50 ng/ml e aqueles que possuíam PsA maior que 10,00 ng/ml. • A possibilidade de margem cirúrgica acometida pelo tumor entre aqueles que apresentaram invasão perineural foi aproximadamente quatro a cinco vezes a chance daqueles que não a apresentaram. • Para os que apresentaram extensão extraprostática, a possibilidade de apresentar comprometimento da margem de ressecção cirúrgica foi aproximadamente quatro vezes a possibilidade daqueles que não apresentaram extensão extraprostática. • A possibilidade daqueles que apresentam vesículas seminais comprometidas apresentarem margem de

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ressecção cirúrgica acometida pela neoplasia é cinco vezes a dos que não apresentam vesículas seminais comprometidas. • A possibilidade de apresentar margem de ressecção cirúrgica acometida pela neoplasia aumentou em 43% a cada aumento de uma unidade no escore de gleason da biopsia. • A possibilidade de encontrar margem de ressecção cirúrgica positiva para neoplasia entre os pacientes com escore de gleason da biopsia superior ou igual a 7 foi aproximadamente duas vezes maior dos que apresentaram escore de gleason da biopsia inferior ou igual a 6. As análises univariada e multivariada relativas à extensão extraprostática demonstraram que: • A possibilidade de extensão extraprostática aumentou em 15% a cada acréscimo de uma unidade no PsA. • o risco de extensão extraprostática para PsA maior que 10,00 ng/ml foi doze vezes o risco para PsA entre zero e 2,50 ng/ml. • em presença de multifocalidade, a possibilidade de extensão extraprostática foi quatro vezes maior do que nos casos com um único foco de tumor. • entre aqueles que apresentaram invasão vascular, o risco de extensão para o tecido adjacente foi até 75 vezes maior. • A invasão perineural acompanhou-se de risco de extensão extraprostática seis a nove vezes maior do que nos pacientes sem esse acometimento. • A possibilidade de extensão extraprostática foi sete vezes maior nos casos com margem de ressecção comprometida.

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• A possibilidade de extensão extraprostática aumentou em 61% a cada acréscimo de uma unidade no escore de gleason da biopsia prostática ecoguiada. • entre os que possuíam escore de gleason da biopsia prostática ecoguiada igual ou superior a 7, a possibilidade de extensão extraprostática foi aproximadamente duas vezes à de quem possuía gleason da biopsia prostática ecoguiada inferior ou igual a 6. Para comparar os achados de acometimento neoplásico das margens cirúrgicas e de extensão extraprostática em peças de prostatectomia radical amostradas ou não em sua totalidade foram selecionados 475 casos do grupo 1, semelhantes aos casos do grupo 2, como descrito previamente. Para as peças cirúrgicas de prostatectomia radical examinadas em sua totalidade foram confeccionadas de 20 a 111 lâminas coradas por He por caso (média: 48,8 ± 13,6). nas peças não amostradas em sua totalidade foram confeccionadas de 14 a 20 lâminas coradas por He por caso (média: 16,7 ± 1,7). As peças cirúrgicas de prostatectomia radical amostradas inteiramente apresentaram margens cirúrgicas acometidas pela neoplasia e extensão extraprostática, respectivamente, em 149 casos (31,4%) e 105 casos (22,1%). nas peças não amostradas inteiramente os achados foram de 60 casos (12,6%) de margens cirúrgicas acometidas e 57 casos (12,0%) para extensão extraprostática. A possibilidade de encontrar margens cirúrgicas acometidas pela neoplasia na peça de prostatectomia radical totalmente amostrada foi mais de três vezes à da encontrada na peça amostrada parcialmente. da mesma maneira, na peça avaliada inteiramente, a possibilidade de observar extensão extraprostática tumoral foi mais de duas vezes à do estudo parcial.

finalmente, foram estudadas as áreas (e seus intervalos de confiança) sob as curvas RoC para o escore de gleason da biopsia prostática ecoguiada e o PsA. Para as duas variáveis-resposta em estudo (margem de ressecção cirúrgica e extensão extraprostática), a variável PsA apresentou área sob a curva RoC superior à variável escore de gleason da biopsia prostática ecoguiada. Assim, o PsA é mais sensível e específico que o escore de gleason da biopsia prostática ecoguiada.

ConClUsões o PsA e o escore de gleason da biopsia prostática ecoguiada, bem como sua topografia e o número de regiões acometidas pelo adenocarcinoma da próstata à biopsia permitem predizer os achados anatomopatológicos da peça cirúrgica e o estadiamento do adenocarcinoma, o que pode orientar o cirurgião em sua conduta cirúrgica. Há relação entre idade dos pacientes, PsA sérico, escore de gleason e topografia das biopsias ecoguiadas com os achados morfológicos das peças cirúrgicas de prostatectomia radical. essas informações são úteis na estratégia cirúrgica proposta para o tratamento do adenocarcinoma da próstata. A amostragem completa da peça cirúrgica de prostatectomia radical traz informações mais fidedignas que a amostragem parcial sobre a determinação do comprometimento das margens cirúrgicas e estadiamento patológico. desta forma, o conhecimento, pelo cirurgião, da forma de amostragem, é importante para o raciocínio em relação ao seguimento do paciente.

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ARTIgo nefReCToMIA TRAnsVAgInAl HíBRIdA

nefReCToMIA TRAnsVAgInAl HíBRIdA: CoMBInAÇÃo dAs TÉCnICAs de noTes e MInIlAPARosCoPIA

Ricardo Hissashi nishimoto; Arley Valle soares; Alex Araújo simões; Marcelo esteves Chaves Campos.

InTRodUÇÃo: A cirurgia endoscópica transluminal através de orifícios naturais, conhecida como noTes (natural orifice Translumenal endoscopic surgery) é uma modalidade cirúrgica emergente. ela utiliza instrumentos endoscópicos através de vísceras ocas para acessar a cavidade peritoneal, permitindo procedimentos cirúrgicos sem necessidade de incisões(1-17).

serviço de Urologia da Rede Mater dei de saúde, Belo Horizonte / Minas gerais.

cm, impactado em junção ureteropélvica, resultando em exclusão renal ipsilateral. o procedimento foi realizado com trocarte de 11mm na vagina, três trocartes de 3mm no hipocôndrio direito e um trocarte de 5mm em cicatriz umbilical para inserção da ótica (fIg. 01).

É possível combinar a técnica de noTes com a laparoscopia convencional, resultando em uma técnica híbrida. esta também permite extrair a peça operatória, sem a necessidade de uma incisão abdominal(1-16). Um outro avanço, em relação às cirurgias minimamente invasivas, foi a técnica de minilaparoscopia. ela difere da consagrada cirurgia laparoscópica pela utilização de instrumentais de calibre menor. este trabalho tem como objetivo descrever o caso de uma paciente, com exclusão renal direita, submetida à nefrectomia transvaginal híbrida por noTes assistido por minilaparoscopia. fig. 01 - Posicionamento dos trocartes.

RelATo de CAso: A operação híbrida foi realizada em uma paciente, de 45 anos, com pielonefrite de repetição e uropatia obstrutiva à direita, de longa data, devido cálculo, de 3,2 x 2,7 x 2,9

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os vasos renais foram isolados e laqueados separadamente com clipes Hem-o-lok® introduzidos pelo trocarte de 11 mm situado na vagina (fIg. 02).

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fig. 02 – trocarte de 11mm na vagina inserido no fundo de saco de douglas, onde foi introduzido o clipador Hem-o-lok®.

fig. 04 – Peça operatória após nefrectomia direita e extração renal (rim direito com aprox. 18 cm de comprimento.

Após a nefrectomia realizada com auxílio de pinças minilaparoscópicas convencionais, o rim direito foi retirado através da vagina pelo fundo de saco de douglas (fIg. 03; fIg. 04 e fIg. 05).

fig. 03 – reparo do fundo de saco de douglas e preparação para o fechamento do mesmo, após retirada do trocarte de 11 mm.

fig. 05 – rim direito e fator responsável por sua exclusão funcional - cálculo extraído da junção ureteropélvica direita após a retirada da peça operatória.

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ARTIgo nefReCToMIA TRAnsVAgInAl HíBRIdA

de acordo com Kaouk et al (2010), a nefrectomia por noTes puro é factível, porém é um procedimento demorado e tecnicamente muito exigente(17). Além disso, necessita-se de materiais endoscópicos destinados ao noTes puro, que possuem alto custo, são frágeis e apresentam grandes limitações na retração renal e no controle vascular(7,9).

fig. 06 - aspecto estético abdominal no 15º dia pós-operatório.

A operação foi realizada sem intercorrências, em um tempo aproximado de 150 minutos e houve uma perda sanguínea estimada de 150ml. o tempo de internação da paciente foi de 24 horas. Houve necessidade apenas de pequena quantidade de analgésicos no pós-operatório imediato. A análise histopatologógica do rim não mostrou características de malignidade. A paciente apresentou boa evolução pós-operatória, sem queixas de dispareunia e sem sinais de infecção.

em nosso caso, realizamos a nefrectomia transvaginal híbrida, porém, diferentemente de Branco et al (2008), utilizamos, no abdome, instrumentos de minilaparoscopia, que possuem calibres menores que instrumentos laparoscópicos convencionais, e um trocarter de 11 mm na vagina para laqueadura dos vasos renais com clipes Hem-o-lok®. A técnica híbrida, com noTes combinado à minilaparoscopia, permitiu um procedimento minimamente invasivo e evitou incisões abdominais maiores para extração renal, proporcionando um excelente resultado estético (fig. 06) (1,3-16). A colocação do trocarte vaginal foi realizada sob visao direta, prevenindo lesões de órgãos intraperitoneais. Ao permitir a execução do procedimento com triangulação, a cirurgia híbrida torna-se mais acessível e rápida para o laparoscopista experiente, quando comparada ao noTes puro(1,5,8,9,11,13,14,16). no pós-operatório tardio, a paciente não apresentou nenhuma queixa de dispareunia. A disfunção sexual tardia era uma preocupação da equipe cirúrgica, porém não ocorreu em nosso caso. Uma revisão de 2006 não encontrou associação entre cirurgia vaginal e disfunção sexual(18).

ConClUsões dIsCUssÃo no trabalho de Branco et al (2008), foi descrita a primeira nefrectomia transvaginal híbrida, realizada em uma paciente com exclusão e atrofia renal. os autores utilizaram um endoscópio para visualização, pelo acesso vaginal, e dois trocartes adicionais, de 5 mm, no abdome(16).

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em mãos de cirurgiões laparoscópicos experientes, a nefrectomia transvaginal híbrida por noTes assistido por minilaparoscopia é factível e segura. A utilização de uma técnica híbrida facilitou a realização da nefrectomia em relação ao noTes puro, mantendo os benefícios do acesso minimamente invasivo.

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RefeRÊnCIAs BIlIogRÁfICAs:

9. Autorino R, Haber gP, White MA, Khanna R, Altunrende f,

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peutic endoscopy: noTes. gastroenterol Clin Biol.

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2009;33(8-9):758-66.

tomy: first clinical application. Urology. 2012;80(6):1171 13. Ribal Caparrós MJ, Peri Cusí l, Molina Cabeza A, garcía lar4. Bazzi WM, stroup sP, Cohen sA, dotai T, Kopp RP, Colangelo

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14. sotelo R, de Andrade R, fernández g, Ramirez d, di grazia e, Carmona o, Moreira o, Berger A, Aron M, desai MM, gill Is.

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RelATo de CAso RTU dA PRÓsTATA

RTU dA PRÓsTATA CoM UTIlIzAÇÃo do PlAsMA BIPolAR Primeira experiência Mineira

dr. Valter garcia Morato Jr.

Hospital Actual

dr. Marcelo de oliveira Coelho

Patos de Minas - Mg

InTRodUÇÃo

rada de sVd após uso de alfa bloqueador por 10 dias.

Ao longo do tempo a Ressecção Transuretral Próstatica (RTU P) com utilização de alça monopolar se solidificou como a abordagem cirúrgica padrão ouro para tratamento da Hiperplasia Prostática Benigna( HPB) em próstatas de até 80 gramas. entretanto , no intuito de melhorar resultados e, sobretudo, diminuir a morbidade de tal procedimento, vêm emergindo novas formas de realização da ressecção, utilizando-se diferentes formas de energia.

Ao exame físico, paciente apresentava ao toque retal, próstata de aproximadamente 60-70g, sem nódulos, PsA: 0,8 ng/ml.

Uma das mais importantes melhoras da ressecção transuretral da próstata (RTU-P) foia introdução da tecnologia do plasma bipolar. o sistema consiste em uma alça de ressecção especial que permite a utilização do soro fisiológico e promove ao mesmo tempo a ressecção e coagulação tecidual. A técnica cirúrgica utilizada em nada difere da técnica tradicional, permitindo ao urologista treinado na realização da RTUPconvencional a imediata realização do procedimento através do plasma bipolar. Apresentamos nossa experiência inicial com a utilização dessa modalidade de RTU – P. RelATo de CAso Paciente 65 anos, sexo masculino, portador de síndrome de down, apresentando há um mês retenção urinária aguda, sendo necessária introdução de sonda vesical de demora ( sVd).Tentativa frustrada de reti26 | Urominas

no dia 31/07/14 foi realizada a RTU-P com a utilização do Plasma Button, quando, à uretrocistoscopia , paciente apresentava trabeculações vesicais( compatíveis com bexiga de esforço) e lobo médio prostático proeminente. Ressecção foi realizada através da técnica das calhas, com abordagem inicial do lobo médio. o procedimento se deu sem intercorrências, com sangramento desprezível e com o tempo de ressecção de 50 minutos. AsPeCTo de dRenAgeM logo APÓs A PAssAgeM dA sondA VesICAl, Ao TÉRMIno do PRoCedIMenTo:

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dRenAgeM AssIM QUe o PACIenTe CHegoU À sAlA de ReCUPeRAÇÃo, CoM IRRIgAÇÃo VesICAl ConTínUA.

no pós-operatório existem também menos sintomas urinários de armazenamento, sem, entretanto , haver significância estatística. (1) A síndrome pós RTU(intoxicação hídrica) não ocorre com essa modalidade , uma vez que se utiliza a solução salina para sua realização. (1,2) Taxas de prejuízo à ereção e ejaculação são equivalentes entre os métodos. (1,2) ConClUsÃo o plasma bipolar vem se configurando numa excelente alternativa para à RTU P convencional.

Paciente foi deixado com irrigação vesical contínua por 5 horas, não havendo qualquer drenagem sanguínea, quando foi desligada a irrigação. Após 14 horas de internação, a sVd foi retirada e o paciente recebeu alta hospitalar após diurese espontânea. no sétimo dia de pós-operatório paciente retornou ao consultório sem qualquer queixa e com jato urinário satisfatório.

os resultados se mostram iguais em termos de resolução dos sintomas associados à HPB, entretanto há diminuição importante da morbidade relacionada ao ato cirúrgico, permitindo maior segurança e alta hospitalar precoce. dados em longo prazo, no que tange aos resultados cirúrgicos, são necessários para que esta modalidade se torne o padrão ouro para ressecção transuretral da próstata.

RefeRÊnCIAs BIBlIogRÁfICAs dIsCUssÃo séries de casos de pacientes submetidos à ressecção com o plasma vêm demonstrando resultados idênticos aos alcançados nos pacientes submetidos à cirurgia pelo método tradicional, tanto no que diz respeito ao IPss, quanto no que se relaciona ao fluxo miccional máximo à urofluxometria(1,3), entretanto dados obtidos a partir de acompanhamento em longo prazo ainda são aguardados. A taxa de efeitos adversos é significativamente menor na ressecção por plasma (15,5% vs 28,6%)(1).A principal vantagem se relaciona à menor perda sanguínea, com menor retenção por coágulos e menor necessidade de transfusões sanguíneas. Isso permite também menor tempo de sonda vesical de demora e hospitalização.(1)

1)Issa MM. Technological Advances in Transurethral Resection of the Prostate: Bipolar versus Monopolar TURP. J endourol 2008 Aug;22(8):1587-95. 2) Mamoulakis C, Trompetter M, de la Rosette J. Bipolar transurethral resection of the prostate: the ‘golden standard’ reclaims its leading position. CurropinUrol 2009 Jan;19(1):26-

32.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19057207 3) Autorino R, de sio M, d’Armiento M. Bipolar plasmakinetic technology for the treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia: evidence beyond marketing hype? BJU Int 2007 nov;100(5):983-5. 4)Tefekli A, Muslumanoglu AY, Baykal M, et al. A hybrid technique using bipolar energy in transurethral prostate surgery: a prospective, randomised comparison. J Urol 2005 oct;174(4):1339-43. Urominas | 27

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ARTIgo PIeloPlAsTIA

PIeloPlAsTIA PoR MInIlAPARosCoPIA: eXPeRIÊnCIA InICIAl Pedro Romanelli, Presidente da sobracil-Mg Médico Urologista do Hospital Madre Teresa e Mater dei Bruno Mello R santos, Professor Adjunto da faculdade de Medicina da UfMg Médico Urologista do Hospital Madre Teresa e Mater dei

InTRodUÇÃo A cirurgia minimamente invasiva encontra-se em constante evolução. Com o intuito de minimizar a agressão cirúrgica, assim como oferecer a possibilidade de cicatriz mais estética, surgiram algumas variações da cirurgia laparoscópica. As cirurgias por orifícios naturais (noTes), procedimentos cirúrgicos sem trauma na parede abdominal, e a less (laparo-endoscopic single-site surgery), realizada por portal único, ganharam força em um primeiro momento. no entanto, apresentam limitações importantes com relação à ergonomia. Além disso, dificultam a aplicação do princípio básico da triangulação em laparoscopia. os instrumentos são dispostos de forma paralela, o que traz limitações, apesar do desenvolvimento de novos intrumentos flexíveis.

Paulo Arantes Médico Urologista do Hospital Madre Teresa e Mater dei Ricardo nishimoto, Médico Urologista do Hospital Madre Teresa e Mater dei Marcelo Péret Médico Urologista

se uma alternativa aos portais clássicos de 5 a 12 mm. As cirurgias urológicas reconstrutivas, como a pieloplastia, permitem a realização da minilaparoscopia, já que não há necessidade de ampliação de portais para retirada de peças cirúrgicas volumosas. TÉCnICA CIRÚRgICA Paciente sob anestesia geral em decúbito lateral esquerdo a 60 graus (figura 3) Realizada incisão umbilical e introduzido trocarte de 10 mm. Confeccionado pneumoperitôneo por técnica aberta. Introdução de dois trocartes para-retais de 3 mm.

A minilaparoscopia se apresenta como uma alternativa promissora. Intrumentos de 3 mm ou menos promovem excelentes resultados estéticos além de minimizar a dor pós operatória, sem sacrificar o princípio da triangulação.

Realizada dissecção do ureter proximal e da pelve renal com pinça tipo hook com energia monopolar. Passados 2 pontos transparietais para exposição da pelve renal. Ressecção da junção uretero-pélvica e espatulação do ureter. Introduzido fio de Vycril 4-0 pelo portal de 10 mm da ótica. Confeccionado o plano posterior da anastomose com sutura contínua.

o avanço tecnológico permitiu que essa técnica, usada anteriormente em procedimentos diagnósticos ou pediátricos, surgisse novamente na literatura. o desenvolvimento de trocartes 3 mm e 2 mm (needlescopy) contribuiu para o refinamento da técnica laparoscópica com a subsequente redução da invasividade, tornando-

Puncionado o hipocôndrio com um jelco 16 g, por onde é introduzido o fio guia e posteriormente o cateter duplo j. A anastomose é completada após a introdução de outro fio pelo portal de 10 mm. As agulhas são retiradas pelos portais de 3mm após terem sido retificadas dentro da cavidade.

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figura 1: comparação do diâmetro dos trocartes: 11 mm, 5 mm, 3 mm e jelco 16 g

figura 2: comparação das pinças tipo maryland de 2,5 mm e de 5 mm.

figura 4: cicatriz cirúrgica no pós operatório imediato

figura 5: cicatriz cirúrgica com 7 dias

Posicionado dreno de portovac fino pelo portal de 3mm mais lateral. Retirada da peça cirúrgica pelo trocarte de 10 mm. fechamento da aponeurose e da pele da incisão umbilical. As incisões de 3mm não são suturadas. dIsCUssÃo A cirurgia minilaparoscópica vem sendo usada amplamente em outras especialidades médicas, como cirurgia geral e ginecologia. os relatos em Urologia tratam especialmente de cirurgias reconstrutivas. entretanto, as ressecções de peças cirúrgicas também são factíveis por meio da ampliação de um dos portais, geralmente o umbilical. A introdução dos trocartes é realizada por punção, o que proporciona fechamento da ferida com fita adesiva, descartando assim, a obrigatoriedade da sutura convencional. dessa forma, há um potencial de melhora estética e melhor controle de dor pós-operatória.

figura 3: Posicionamento dos trocartes

figura 6: resultado estético final.

outra vantagem obtida é a firmeza e precisão dos trocartes, sem que o uso de técnica minimamente invasiva incorra em aumento do tempo operatório (1,2). A menor agressão à parede abdominal por meio dos minitrocartes também contribui para diminuição do aparecimento de hérnias incisionais assim como minimiza a incidência de complicações infecciosas da ferida operatória. Alguns autores sugeriram que o menor calibre das pinças poderia aumentar a incidência de lesões inadvertidas das alças intestinais (3). entretanto, existem trabalhos que avaliam ser a gravidade das lesões iatrogênicas diretamente proporcional ao diâmetro da lesão. Tal fato diminui a gravidade de possíveis lesões de vasos da parede abdominal assim como de órgãos intra-abdominais (4). As limitações principais do método decorrem da escassez de materiais de minilaparoscopia no mercado. Câmeras 3 mm ainda carecem de maior resolução, brilho

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ARTIgo PIeloPlAsTIA

e transmissão luz, sendo inferiores às de 10 mm. Para melhorar a visibilidade, devem ser usadas com zoom praticamente no nível máximo, o que afeta diretamente a definição da imagem. somada a essa limitação, quando há sangramento, a absorção da luz decai substancialmente, comprometendo ainda mais a qualidade de imagem. Assim, pode-se utilizar a técnica minilaparoscópica combinada com uma ótica 10 mm na cicatriz umbilical, permitindo a introdução das agulhas de sutura e retirada da peça por este portal. A ausência de clipadores (Ml-clips e Hem-o-lok) com menos de 3 mm também é um fator limitante da técnica. especialmente em se tratando de cirurgias ablativas. Instrumentos hemostáticos, como coagulador de argônio, têm sido desenvolvidas em trabalhos experimentais (8). outra limitação é a dificuldade do aspirador de 3mm, na eventualidade de um sangramento mais intenso, em manter o campo operatório exangue. ConClUsÃo Cirurgia minilaparoscópica tem potencial de melhora cosmética, redução da dor pós operatória, aliada à manutenção do princípio de triangulação da cirurgia laparoscópica convencional. Assim, possibilita execução sem significativo aumento da curva de aprendizado para o cirurgião com experiência em videolaparoscopia avançada. Minilaparoscopia pode ser usada inicialmente em pacientes selecionados, não obesos, sem cicatriz abdominal prévia, esperando-se os mesmos resultados das cirurgias urológicas reconstrutivas como a pieloplastia, orquidopexia e reimplante ureteral.

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ARTIgo dIsTÚRBIos MICCIonAIs

ABoRdAgeM dos dIsTÚRBIos MICCIonAIs eM doenÇAs desMIelInIzAnTes dA MedUlA esPInHAl

fabrício leite de Carvalho doutor em Urologia pela faculdade de Medicina da UsP. Urologista do Hospital Universitário são José Prof. Assistente de Urologia da faculdade de Ciências Médicas de Minas gerais

ConCeITos BÁsICos de neURofIsIologIA A medula espinhal está envolvida no controle miccional normal notadamente através do centro medular da micção (CsM) localizado no segmento s2-s4, de onde emerge o nervo pélvico, e através do nervo hipogástrico que se origina no segmento T10-l2. do nervo pélvico parte a inervação parassimpática, responsável pela contração detrusora. do nervo hipogástrico partem os estímulos simpáticos, responsáveis pelo relaxamento vesical e pela manutenção do tônus esfíncteriano uretral. em indivíduos que preservam a integridade do sistema nervoso central, a atividade do CsM é inibida pela inervação proveniente de centros superiores cerebrais, de forma que a contração detrusora simultânea ao relaxamento esfincteriano ocorre somente de forma voluntária, desejada. nas doenças com comprometimento medular acima do segmento s2-s4, pode haver interrupção das vias inibitórias sobre o CsM e consequente liberação do reflexo miccional. nestas circunstâncias, o paciente perde o controle sobre a contração vesical e passa a apresentar contrações detrusoras involuntárias ou hiperatividade detrusora (Hd). nas lesões medulares cervicais e torácicas altas, que ocorrem notadamente acima do segmento T6, além da Hd pode haver ainda falta da coordenação entre a função vesical e a esfincteriana. neste caso além da

Cristiano Mendes gomes Prof. livre-docente da divisão de Clin.Urológica do HC-faculdade de Medicina da UsP Assistente do grupo de disfunções Miccionais e Uroginecologia HCfMUsP Coordenador do departamento de Uroneurologia da sBU

perda do controle sobre a contração vesical, existe ainda a perda sobre o controle do relaxamento esfincteriano, ocorrendo Hd com dissinergia esfincteriana. Quando a doença medular acomete o CsM ocorre perda da capacidade de estímulo para a contração detrusora, resultando em hipo/acontratilidade detrusora. dIsTURBIos MICCIonAIs eM doenÇAs desMIelInIzAnTes distúrbios miccionais são frequentes em pacientes com doenças medulares. Como mencionado acima, o comprometimento medular pode ocorrer em diferentes níveis e com intensidade variável. entre as doenças que podem acometer a medula estão incluídas as doenças desmielinizantes (esclerose Múltipla, neuromielite óptica), doenças sistêmicas (lupus eritematoso sistêmico), agentes infecciosos (HIV, HTlV-1, esquistossomose, herpes vírus), alterações vasculares (infarto medular), deficiência de vitamina B12, neoplasias e as idiopáticas. na esclerose Múltipla (eM) estima-se que mais de 80% dos pacientes apresentem sintomas do trato urinário inferior (sTUI) durante o curso da doença1, sendo esta a manifestação clinica inicial em cerca de 10% dos casos2-4. estudos demonstraram que cerca de 31 a 85% das pacientes apresentam queixa de aumento

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ARTIgo dIsTÚRBIos MICCIonAIs

da frequência ou urgência miccional, com taxas de incontinência variando entre 37 e 72%. sintomas de esvaziamento vesical também podem estar presentes, estimando-se sua prevalência em 2 a 52%5-8. nos pacientes com neuromielite óptica (nMo) a prevalência de sTUI é igualmente elevada. Urgência, noctúria e jato fraco são os sintomas mais prevalentes, estando presentes em cerca de 50% dos pacientes 9. nas doenças desmielinizantes, os distúrbios miccionais ocorrem devido a desmielinização em regiões medulares envolvidas no controle do músculo detrusor e do esfíncter uretral, notadamente nos tratos cortico-espinal lateral e retículo-espinal10-12. A hiperatividade detrusora (Hd) é o achado urodinâmico mais freqüente em pacientes com eM, presente em 62% dos pacientes13. As contrações detrusoras involuntárias que caracterizam a Hd, são responsáveis pelos sintomas de aumento da freqüência miccional, urgência, urge-incontinência e noctúria. outros achados urodinâmicos menos frequentes são a dissinergia detrusor-esfincteriana (dde), presente em aproximadamente 25% dos pacientes e a acontratilidade detrusora, presente em aproximadamente 20% dos casos13. nestas situações os pacientes apresentam frequentemente jato urinário fraco, esforço miccional, sensação de esvaziamento incompleto ou mesmo incapacidade para urinar. Contrariamente ao que ocorre na eM, nos pacientes com nMo o achado urodinâmico mais prevalente é a dde, presente em 60% dos casos. nestes pacientes é comum o acometimento medular cervical e/ou torácico, o que talvez possa estar correlacionado com

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a maior prevalência de dissinergia detrusor esfincteriana 9. embora os distúrbios miccionais sejam frequentes em pacientes com eM e em nMo, a progressão para deteriorização do trato urinário superior (TUs) parece não ser a regra7,9. Apesar disso, grupos de risco devem ser identificados, já que dde e o uso de cateter vesical de demora tem sido considerados fatores de risco para o comprometimento do TUs14. neste contexto o exame urodinâmico torna-se instrumento fundamental de avaliação, já que a presença de anormalidades urodinâmicas têm fraca correlação com a presença de sTUI. segundo estudo de Bemelmans et al 52% dos pacientes portadores de eM que negam sTUI, podem ter uma anormalidade urodinâmica “silenciosa”15. outro aspecto de igual importância é o fato de que, assim como o quadro clínico neurológico inicial da eM, o diagnóstico urodinâmico também pode mudar com o tempo. Alguns estudos apontam que cerca de 15-55% dos pacientes apresentam mudanças nos parâmetros urodinâmicos em exames subsequentes16. esta característica evidencia a necessidade de se repetir o exame em alguns pacientes, objetivando eventuais correções na abordagem urológica. em estudo realizado por Blaivas et al, 73% dos pacientes portadores eM com sTUI sem avaliação urodinâmica prévia eram tratados inadequadamente 17. Portanto a correta abordagem terapêutica dos pacientes depende das manifestações clínicas e dos achados urodinâmicos. A seguir descreveremos as principais condutas a serem tomadas segundo o padrão urodinâmico apresentado.

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ABoRdAgeM URolÓgICA Hiperatividade detrusora É o padrão urodinâmico mais comum, presente em cerca de dois terços dos portadores de eM (fig. 1). são opções de tratamento para esta condição: • medidas comportamentais como micção de horário, adequação da ingestão de líquidos, restrição aos alimentos com potencial irritativo à bexiga e regularização do hábito intestinal18. • anticolinérgicos. o tratamento farmacológico com agentes antimuscarínicos tem como objetivo inibir as contrações detrusoras involuntárias, determinando aumento da capacidade vesical e consequentemente reduzindo as queixas de aumento da freqüência miccional e urgência. Vários anticolinérgicos têm sido utilizados com esta finalidade, entre os quais podemos citar a oxibutinina, tolterodina, solifenacina e darifenacina. Cerca de 65-80% dos pacientes apresentam alguma melhora nos sintomas miccionais19. entretanto, em grande parte dos casos é uma melhora modesta. Além disto, a intolerância aos medicamentos desta classe é um aspecto importante. Apesar da maior seletividade de algumas drogas, os sintomas de boca seca, obstipação e turvamento de visão podem ocorrer em 57 a 94% dos pacientes, levando à interrupção do tratamento em mais de 50% dos pacientes20-22. • toxina Botulínica a. A toxina botulínica A inibe a liberação de acetilcolina e de outros neurotransmissores na junção neuromuscular. sua utilização no tratamento da hiperatividade detrusora refratária ao uso de anticolinérgicos demonstrou elevada eficácia e segurança, sendo um procedimento comumente utilizado nesta situação23,24. A aplicação do medicamento é feita por via endoscópica (cistoscopia), oferecendo taxas de cura/melhora da incontinência em cerca de 70-90% dos

casos25. os problemas observados com seu uso são a necessidade de reaplicações periódicas, o risco de retenção urinária (nos pacientes que urinam espontaneamente) e o custo do tratamento. • neuromodulação. A estimulação das raízes sacrais s2s3 através de eletrodos implantados cirurgicamente pode promover inibição da hiperatividade detrusora em um mecanismo ainda não completamente conhecido26. estima-se que esta modulação das vias aferentes e/ou eferentes possa promover uma melhora clínica em 6070% dos pacientes que não obtiveram resposta terapêutica aos anticolinérgicos27. seu elevado custo consiste no principal entrave à sua popularização em nosso meio. • tratamento cirúrgico. Pelo fato de ser uma doença com curso variável, podendo mudar o padrão da disfunção miccional no decorrer da vida do paciente, tratamentos irreversíveis devem ser evitados, constituindo-se em escolha somente após a estabilização do “status” neurológico e após todos os outros tratamentos terem falhado. As opções neste caso incluem os procedimentos de denervação vesical, rizotomias e ampliações vesicais. • importante: cateterismo intermitente limpo (cil). Pacientes portadores de hiperatividade detrusora podem desenvolver sintomas de esvaziamento vesical após o início do uso de drogas anticolinérgicas28 ou após o tratamento com toxina botulínica e neuromodulação. Assim é fundamental que se acompanhem os sintomas e o resíduo miccional destes pacientes. nos casos em que o esvaziamento fica prejudicado, a instituição de CIl se faz mandatória, de forma a promover o correto esvaziamento vesical. o número de vezes por dia e o intervalo em que deverá ser realizado será definido a partir dos dados da capacidade vesical e de outros parâmetros obtidos pelo estudo urodinâmico.

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ARTIgo dIsTÚRBIos MICCIonAIs

• alfa-bloqueadores. Promovem o relaxamento da musculatura lisa do colo vesical e prostática. Acredita-se que possam também apresentar efeito central e pré-ganglionar, promovendo diminuição do tônus esfincteriano. entretanto sua eficácia no tratamento destes pacientes ainda é controversa29.

(A) fluxometria livre mostra curva de aspecto normal;

B) Cistometria demonstra hiperatividade detrusora (setas vermelhas) sem aumento simultâneo da atividade eletromiográfica (seta preta);

(C) estudo Pressão/fluxo mostra pressão detrusora (seta azul) e fluxos normais (seta vermelha) sem aumento da atividade eletromiográfica (seta preta) fig.1: estudo urodinâmico mostrando hiperatividade detrusora:

dIssIneRgIA deTRUsoR-esfInCTeRIAnA A dissinergia detrusor-esfincteriana (fig. 2) está presente em cerca de 25% dos pacientes e se manifesta pincipalmente através de sintomas de esvaziamento vesical. Com já mencionado, neste grupo encontramos maior risco de elevadas pressões intravesicais, refluxo vesicoureteral e consequentemente lesão do TUs14. As principais alternativas terapêuticas incluem:

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• toxina Botulínica a. Além da indicação para uso no músculo detrusor com o intuito de tratar a hiperatividade detrusora, também pode ser aplicada no esfíncter uretral com o objetivo de diminuir sua contratilidade. sua eficácia nestes pacientes foi pouco estudada mas, por ser um procedimento simples e reversível, constitui-se em alternativa atraente30. A principal desvantagem do método consiste na necessidade de reaplicações periódicas. • cateterismo intermitente limpo (cil). Pacientes com grandes resíduos e que não respondem ao tratamento farmacológico podem requerer a realização de cateterismo vesical de alívio, de forma intermitente. não há um valor de urina residual acima do qual sua indicação seja mandatória, devendo-se basear nos sintomas e nas repercussões clínicas associadas. de modo geral, resíduos consistentemente superiores a 200 ml representam uma indicação para a introdução do cateterismo de alívio. Ao eliminar a urina residual, o cateterismo promove aumento da capacidade vesical funcional, diminuição dos episódios de infecção urinária e melhora da continência. • tratamento cirúrgico. Reservado para aqueles pacientes que não tiveram resposta terapêutica com medidas mais conservadoras que propiciem a desobstrução infra-vesical. A esfincterotomia pode ser indicada para pacientes com destreza manual reduzida e que não possuam cuidadores que possam auxiliar na realização do cateterismo vesical31. derivações urinárias incontinentes têm sido usadas com sucesso em pacientes sem condições para o cateterismo intermitente, e nos quais não se deseja manter um cateter de demora32.

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• importante: A grande maioria dos pacientes com dissinergia detrusor-esfincteriana apresenta hiperatividade detrusora. Assim, estes pacientes geralmente requerem a instituição de medidas terapêuticas para esta condição, descritas acima.

(A) fluxometria livre mostra curva

achatada e fluxo diminuído;

sora (seta preta), fluxo baixo e intermitente (seta azul) e aumento da atividade eletromiográfica (seta vermelha);

(d) fluoroscopia demonstra bexiga de capacidade (B) Cistometria demonstra hiperatividade detrusora

reduzida, trabeculações e pequeno divertículo vesi-

(seta azul) com aumento simultâneo da atividade

cal (seta preta); uretra prostática dilatada devido ao

eletromiográfica (seta vermelha);

esfíncter dissinérgico (setas vermelhas)

fig.2: estudo vídeo-urodinâmico mostrando dissinergia detrusor-esfincteriana:

AConTRATIlIdAde deTRUsoRA Acontratilidade detrusora é a incapacidade do músculo detrusor apresentar contratilidade de amplitude e/ou magnitude suficiente para promover o esvaziamento vesical (fig.3). esta é uma situação que pode estar presente em até 20% dos pacientes portadores de eM. As abordagens terapêuticas nesta situação incluem:

• tratamento farmacológico. não há tratamento farmacológico eficaz para promover a melhora da contratilidade detrusora. o uso de agonistas colinérgicos (parassimpatomiméticos) como o cloridrato de betanecol pode ser tentado, mas sua eficácia clínica nunca foi comprovada33. Alfa-bloqueadores também podem ser tentados, na tentativa de diminuir a resistência uretral, com resultados geralmente decepcionantes.

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ARTIgo dIsTÚRBIos MICCIonAIs

• cateterismo intermitente limpo (cil). na ausência de alternativas eficazes para promover o esvaziamento vesical espontâneo, o cateterismo vesical intermitente constitui-se na principal medida nestes pacientes. em alguns casos, pode permitir que a bexiga recupere parcialmente a capacidade contrátil, ao promover o alívio da hiperdistensão crônica. o uso de cateteres de demora deve ser evitado, uma vez que seu uso está associado à deteriorização do TUs, erosão uretral, infecções urinárias e risco de desenvolvimento de carcinoma de células escamosas14,34. • toxina botulínica a. A injeção de toxina botulínica no esfíncter tem o objetivo de promover a diminuição da resistência uretral. Pacientes que apresentem boa capacidade de prensa abdominal podem eventualmente ser beneficiados por esta estratégia. entretanto, os resultados até o momento não são consistentes, apesar de relatos iniciais animadores35. • neuromodulação: Atualmente poucos estudos publicados tratam a respeito da neuromodulação sacral (nMs) em pacientes portadores de eM e acontratilidade detrusora. Um recente estudo realizado por Minardi e Montonigro sugere que a nMs possa ser uma alternativa atraente em pacientes portadores de eM e hiperatividade detrusora refratária e naqueles com retenção urinária devido a dde. entretanto, neste mesmo estudo pacientes com retenção urinária devido a acontratilidade detrusora submetidos a nMs não reproduziram os mesmos resultados satisfatórios36. Como o mecanismo da neuromodulação sacral ainda não está totalmente esclarecido, novos estudos são necessários para um melhor esclarecimento de sua aplicabilidade em eM.

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A) fluxometria livre praticamente sem fluxo e resíduo miccional elevado;

B) Cistometria demonstra capacidade cistométrica adequada, sensibilidade vesical e complacência normais, ausência de hiperatividade detrusora ou perda aos esforços;

C) estudo Pressão/fluxo mostra contração detrusora muito fraca (seta vermelha) e ausência de fluxo (seta azul); elevação intermitente da pressão abdominal por tentativa de micção por credé (setas pretas). fig. 3: estudo urodinâmico mostrando acontratilidade detrusora:

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figura 4. organograma de tratamento das disfunções miccionais em pacientes portadores de doenças medulares desmielinizantes.

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ARTIgo dIsTÚRBIos MICCIonAIs

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RelATo de CAso fRATURA PenIAnA PRoXIMAl

fRATURA PenIAnA PRoXIMAl AssoCIAdA À AnTeCedenTe de fRATURA PÉlVICA Augusto Barbosa Reis Professor Adjunto do departamento de Cirurgia fM UfMg Coordenador do Programa de Residência Médica em Urologia do HC UfMg

Relatamos um caso de fratura peniana envolvendo o corpo cavernoso proximal associado à antecedente de fratura pélvica, apresentado como hematoma escrotoperineal. esta manifestação e manejo cirúrgico diferem da maioria dos casos de fratura peniana relatados. APResenTAÇÃo do CAso Homem, 37 anos, com história de trauma peniano durante intercurso sexual há 04 horas do atendimento. Refere ter escutado “estalo”, dor local imediata, e detumescimento peniano a seguir, com surgimento de hematoma em região escrotoperineal à direita. Antecedentes relacionados: disfunção erétil, tendo que administrar injeção intracavernosa de Bimix (papaverina 30mg + fentolamina 1mg) para obter ereção. Tal disfunção surgiu após realização de quatro procedimentos cirúrgicos, na tentativa de corrigir estenose uretral secundária à fratura de pelve há 7 anos. Atualmente, mantém micção espontânea via uretrostomia perineal e, como sequelas pélvicas: desalinhamento do ísquio e ramo pubiano esquerdo e disjunção da sínfise púbica. diante da história clínica, proposto exploração cirúrgica do pênis sob suspeita de fratura peniana. Realizado desenluvamento do corpo peniano com incisão circunferencial subcoronal e exposição dos corpos cavernosos. não sendo evidenciada área suspeita,

Vilson de Moura Bezerra Residente do serviço Urologia HC UfMg

optou-se por injeção intracavernosa de solução corante (azul de metileno). Identificamos extravazamento da solução através de laceração em albugínea do corpo cavernoso direito, em sua base. Para melhor exposição, realizada incisão sobre rafe penoescrotal medindo cerca de 5 cm. evidenciamos laceração longitudinal de cerca de 2cm em transição corpo cavernoso direito e corpo esponjoso. Procedeu-se a sutura contínua com Pds 4-0 (polydioxanone) para aproximação de bordas do corpo cavernoso. sutura de difícil execução; optado por otimização de hemostasia com esponja hemostática gelfoam, sobre linha de sutura. locado dreno penrose em região de hematoma escrotal, exteriorização em região pubiana à direita e fechamento das incisões por planos. Apresentou boa evolução inicial, entretanto área de necrose em prepúcio distal. Procedida conduta conservadora com deiscência local em 15 dias de pós-operatório. Tardiamente, realizada postectomia. em relação disfunção erétil, atualmente usa tadalafila 5mg/dia. Apresenta ereção espontânea que permite penetração, mas não é mantida por tempo satisfatório. Para manter ereção adequeda, necessita administrar Bimix 0.15ml; anteriormente para mesmo efeito usava 0.25ml. nega tortuosidade peniana às ereções.

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RelATo de CAso fRATURA PenIAnA PRoXIMAl

dIsCUssÃo em mais de mil casos de fratura de pênis, somente em dois outros casos foram relatadas localização proximal e, apenas este em associação com antecedente de fratura de pelve. (4) A fratura peniana ainda é uma condição subnotificada, que ocorre com o pênis ereto, na maioria das vezes durante intercurso sexual. A laceração da albugínea do corpo cavernoso origina a formação do hematoma e deformidade característicos. (1) o mecanismo clássico ocorre com um trauma direto do pênis ereto contra o púbis ou períneo gerando quase que invariavelmente laceração do corpo cavernoso distal. (2) o corpo esponjoso – uretra está envolvido em 14,2% dos casos. (1) diferentemente do caso relatado por darves-Bornoz et al, este caso apresentou-se com quadro mais agudo e história mais típica, inclusive prescindível de exames de imagem para o diagnóstico. destaca-se a localização do hematoma em região escrotoperineal e, neste caso, histórico de fratura pélvica com desalinhamentos ósseos mantidos.

deve ser suspeitada em pacientes com história de trauma peniano associado à hematoma penoescrotal e histórico de fratura pélvica. A técnica com desenluvamento peniano, a mais aplicada em casos de fratura peniana,(3) pouco contribui para a adequada exploração da laceração proximal e pode contribuir para a necrose de prepúcio. A ausência de terapêutica cirúrgica confere a estes pacientes um risco de até 30% de curvatura peniana, lesões uretrais não diagnosticadas , e outras complicações.(3)

RefeRÊnCIAs 1] A. g. Cavalcanti, R. Krambeck, A. Ara´ujo, P. H. Rabelo, J. P. Carvalho, and l. A. favorito, “Management of urethral lesions in penile blunt trauma,” International Journal of Urology, vol. 13, no. 9, pp. 1218–1220, 2006. 2] R. s. Pruthi, C.d. Petrus, R. nidess, andd.d.Venable, “Penile fracture of the proximal corporeal body,” Journal of Urology, vol. 164, no. 2, pp. 147–148, 2000.

A técnica cirúrgica realizada difere das realizadas nos casos anteriores por consistir em incisão combinada de desenluvamento peniano e incisão mediana sobre a rafe penoescrotal.

3] A. f. Morey, M. J. Metro, K. J. Carney, K. s. Miller, and J. W. McAninch, “Consensus on genitourinary trauma: external genitalia,” British Journal of Urology International, vol. 94, no. 4, pp. 507–515, 2004.

ConClUsÃo

4] A. darves-Bornoz, M. M. deBartolo, and A. M. Mishail, “Proximal Corpus Cavernosum Tear Presenting as scrotal Hematoma,” Case Reports in Urology, vol. 2013, Article Id 482098, 2 pages, 2013.

A fratura peniana proximal é uma condição incomum, no entanto difícil de ser estimada devido à escassez de relatos.

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ARTIgo HIPosPÁdIAs

HIPosPÁdIAs CoMPleXAs: HÁ esPAÇo PARA CoRReÇÃo eM TeMPo ÚnICo? diego estevam gomes oliveira fellowship em Urologia Pediátrica pela ePM-Unifesp

Valdemar ortiz Professor Titular Urologia - ePM-Unifesp

Antônio Macedo Jr. Professor livre-docente Urologia - ePM-Unifesp

ResUMo Alteração congênita muitas vezes descoberta ainda durante a gestação, a hipospádia permanece como um desafio para a Urologia Pediátrica e reconstrutora. Técnicas para sua abordagem vêm sendo elaboradas há muitos séculos, chegando a cerca de 300 técnicas atualmente. Contudo, as hipospádias proximais são consideradas como as alterações verdadeiramente complexas desta patologia. o desejo dos pais por um resultado estético e funcional mais rápido e do Urologista por uma conclusão sem necessidade de reabordagens conduziu ao desenvolvimento de correções cirúrgicas de hipospádias complexas em tempo único. Identificou-se, após busca pelo portal PubMed, 259 artigos publicados com os termos one, stage, repair, hypospadia entre os anos de 1947 e 2014. selecionaram-se 18 artigos, baseados na casuística dos trabalhos, tempo da publicação (excluídos os trabalhos publicados antes de 1980), redação em inglês e descrição apenas dos casos de hipospádia complexa abordados em tempo único. Realizou-se, em seguida, uma análise destes artigos e avaliou-se a segurança da realização da cirurgia corretiva de hipospádia em tempo único. A correção em tempo único pode ser realizada em casos complexos, com reduzidos índices de complicações quando realizadas por cirurgiões experientes e com adequada opção técnica.

Palavras-chave: hipospádia, complexa, pênis, uretroplastia InTRodUÇÃo Há séculos desafiando a medicina e cultivando preocupações junto aos pais, a anomalia congênita conhecida como hipospádia exige um número cada vez maior de estudos a fim de elucidar sua etiologia, permitir prevenção e obter melhores resultados no tratamento. galeno (130-199 d.C.), médico dos gladiadores em Roma, tratava as hipospádias através de uma penectomia parcial, no nível do meato uretral, com uma incisão cônica para se preservar o formato glandar (1). Amputações parciais também descritas pelos cirurgiões gregos do século I, Heliodorus e Antilius (2). Uma das doenças congênitas mais comuns do homem, a hipospádia registra uma incidência que vem aumentando nos países ocidentais (3,4), chegando a 1:150-300 nascidos vivos do sexo masculino (5,6). Contudo, observa-se, nos países do oriente, uma estabilização ou queda nos índices de hipospádia, podendo chegar a 0,2% nos nascidos do sexo masculino (7). os recém-nascidos portadores de hipospádia proximal podem exibir uma genitália ambígua, tornando necessária, muitas vezes, a definição do sexo pela cariotipagem em alguns casos, especialmente quando os testículos não são palpáveis (figura 1).

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ARTIgo HIPosPÁdIAs

fIgURA 1

play e Weller Van Hook, no século XIX, existe uma preocupação com relação aos seus resultados estéticos, funcionais e as complicações relacionadas ao procedimento (8,9). As técnicas atuais de tratamento das hipospádias, sejam distais ou proximais, visam trazer a estética e funcionalidade do pênis muito próximo ao aspecto normal. dentre estas, destacam-se a Tubularized incised plate (TIP) (10), retalhos onlay e uso de enxertos para substituição da placa uretral (11). novas técnicas vão sendo inseridas no arsenal de opções do tratamento cirúrgico das hipospádias e, mesmo as mais desafiadoras, como as proximais podem ser abordadas com tranquilidade através de técnicas que associam o uso de múltiplos tecidos (12).

fonte: Arquivo dr. Antônio Macedo Jr

A definição da hipospádia consiste de uma alteração no desenvolvimento anormal da uretra, do prepúcio e do ventre peniano, incluindo aí o corpo esponjoso. A hipospádia apresenta um conjunto de anomalias representado pela ectopia da abertura uretral, que pode se posicionar desde qualquer ponto da glande até o períneo, além da excessiva curvatura peniana ventral, chamada comumente pelo termo chordee e pela presença de capuchão.

Apesar do avanço nas técnicas de correção de hipospádia e após terem sido descritas cerca de 300 técnicas diferentes para sua correção (13), complicações como fístulas, estenose de uretra, divertículos, deiscência podem ocorrer em índices de 4% nas formas distais (14) a 32% nas formas proximais (15).

As Hipospádias posteriores podem ser sub-divididas em: Peniana posterior, Penoescrotal, escrotal e Perineal.

diferentes mecanismos podem influenciar o resultado de uma correção de hipospádia. dentre estes, podem-se destacar os fatores relacionados à própria hipospádia (posição do meato, condições da placa uretral) e ao paciente (idade no momento da cirurgia, portabilidade de doenças que possam interferir no processo cicatricial). Pode-se, também, incluir fatores relacionados ao cirurgião (opção técnica e experiência operatória) e aqueles dependentes do procedimento em si (detalhes técnicos e cuidados pós-operatórios) (16).

neste artigo classificam-se como "hipospádias complexas", as hipospádias posteriores, pois a localização mais proximal do meato uretral traz um amplo espectro de dificuldades técnicas e funcionais do pênis e uretra, mesmo após a correção cirúrgica. desde as primeiras descrições de técnicas modernas para o tratamento das hipospádias, descritas por Thiersch, du-

Alguns trabalhos tem sugerido também que a idade dos pacientes, no momento da cirurgia, pode estar relacionada a um índice mais alto de complicações nestas cirurgias (17, 18, 19), sendo que pacientes com maior idade têm um nível de complicações maior que os lactentes. diversas técnicas foram descritas para utilização da placa uretral na correção das hipospádias, sendo de maior des-

As hipospádias são classificadas de acordo com a posição do meato uretral, podendo ser Anteriores (glandares, Coronais ou Penianas distais), Médias e Posteriores.

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taque as técnicas de tubularização desta estrutura, além da TIP ou placa incisada tubularizada e as técnicas onlay, que utilizam a placa uretral como assoalho para a aplicação do retalho. estudos analisando a histologia da placa uretral, sustentando a sua preservação nas cirurgias de hipospádia sugerem que a correção onlay, pode ser feita mesmo em formas mais complexas (20). Quando se avaliam de forma conjunta a histologia e a imunohistoquímica da matriz extracelular da placa uretral e a idade dos pacientes que são submetidos a uma biópsia desta placa, percebe-se uma diferença no tipo de colágeno (21,22). Visualiza-se uma concentração maior de colágeno tipo 1, que é mais denso e poderia justificar maiores índices de deiscência nos pacientes com maior idade. Contudo, recentemente, snodgrass e cols. relatou que a interferência da idade pode não ser tão importante quanto se imaginava (23). MÉTodos Com a adição de novas técnicas ao conjunto daquelas já utilizadas para correção de hipospádia, tornou necessário, ao Urologista Pediátrico, a incorporação destas técnicas ao seu arsenal. Cada hipospádia possui uma particularidade, seja do ponto de vista anatômico, seja do ponto de vista das expectativas do paciente e dos seus familiares. As hipospádias podem ser operadas em único tempo ou dois tempos, conforme a experiência do cirurgião com as mais variadas técnicas. Para a elaboração deste artigo, selecionaram-se trabalhos que trouxeram uma nova visão técnica ou aqueles que reavaliaram técnicas já estabelecidas. Através de buscas pelos termos one, stage, repair, hypospadia no portal Pubmed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed); identificaram-se 259 artigos publicados entre os anos de 1947 e 2014. foram selecionados 18 artigos, baseados na casuística dos trabalhos, tempo da publicação (excluídos os trabalhos publicados antes de 1980), redação em inglês e descrição

apenas dos casos de hipospádia complexa abordados em tempo único. Maior destaque foi dado nas técnicas empregadas e suas complicações pós-operatórias. ResUlTAdos A abordagem em tempo único das hipospádias sempre se mostrou desafiadora, pois a decisão de onde se retirar o tecido doador e a garantia de uma uretroplastia com baixos índices de complicações fez com que diferentes abordagens fossem utilizadas. As principais técnicas utilizam tecido prepucial, que pode ou não estar associado a enxerto cutâneo ou de mucosa bucal. Barraza e cols. (24), em artigo no qual avaliaram diferentes técnicas, como uso de retalho pediculado, enxerto cutâneo e a cirurgia de Hodgson III (retalho bilaminar, rodado, de prepúcio), mostraram uma taxa elevada de complicações na cirurgia em tempo único (cerca de 10,5% de fístulas, 26,7% de estenoses e 14% de outras complicações). Contudo, Joseph (25) relata em seu artigo um índice de complicações bem menor, cerca de 11,5%, com a ocorrência de 3 casos de estenose da neouretra em um total de 26 pacientes operados. esta diferença pode ser associada aos cirurgiões do caso, às peculiaridades dos pacientes ou até mesmo à técnica cirúrgica empregada, pois, em nosso levantamento, encontrou-se uma média de complicações em torno de 28,5% (13,6% - 61,5%) quando foram avaliados os trabalhos que fizeram uso das técnicas de ducket e Thiersch-duplay (25, 26, 27; 28). djordjevic e cols. (29), gozar e cols. (30), além de ludwikowski e gonzález (31) descrevem bons resultados através das inovações técnicas que empregaram, contudo, o seguimento médio de 21 meses (11 - 27 meses), ao se analisar estes estudos em conjunto, pode ser considerado curto. Um variável espectro de complicações tardias que podem ocorrer nas hipospádias, como estenoses e divertículos.

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ARTIgo HIPosPÁdIAs

Agrupando-se ao arsenal de técnica para correção de hipospádias, Macedo e srougi (32) apresentaram o conceito de correção "3-em-1", no qual a uretroplastia é confeccionada após a secção da placa uretral e posicionamento de enxerto de mucosa bucal no leito da neouretra. em seguida, uma cobertura onlay de mucosa prepucial é anastomosada a esta nova placa uretral. o último passo traz a cobertura da neouretra com um retalho rodado de túnica vaginal, o qual servirá para cobertura da linha de sutura (figura 2). em 2011, Macedo e cols., revisaram o conceito "3-em-1" após resultados em longo prazo. Mostraram 68,5% de sucesso com esta técnica, com 57% de satisfação total pelos pais e um resultado considerado ótimo ou aceitável pelos restantes (33). fIgURA 2

ConClUsÃo não importando a classificação da hipospádia, esta patologia congênita permanece como um desafio a ser encarado por quem exercita a Urologia Pediátrica. As hipospádias proximais apresentam uma dificuldade ainda maior, pois as complicações e a eventual insatisfação dos pais com o resultado apresentado pode ser desanimador. A cirurgia em tempo único para correção de hipospádia pode ser considerada viável e reprodutível, com baixas taxas de complicações quando realizada por Urologista Pediátrico experiente e com a técnica adequada para cada caso individualmente. Apesar de muitas técnicas se mostrarem promissoras no início, seus resultados ruins não permitem sua reprodutibilidade. RefeRÊnCIAs:

fonte: Macedo e srougi, BJU Int 93 : 1107-09,2004

Complicações são relatadas em cirurgias em dois estágios com Johal e cols. (34) e Price e cols. (35) descrevendo em torno de 12,3% e 18% de intercorrências nos casos de enxerto livre. Contudo, a técnica em dois tempos traz o inconveniente de se postergar a resolução final do tratamento, possibilidade de deiscência do enxerto e retração da nova placa uretral formada.

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