Uromominas - artigos de urologia edição 04-2015

ANO 2 | EDIÇÃO 4 | MAIO 2015 | ISSN - 2318-0021

Fechamento autorizado pode ser aberto pela ECT

NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA ÉTICA EM PESQUISA MÉDICA CARCINOMA MUCINOSO VESICAL RESUMO ASCO-GU

SEMINOMA TESTICULAR ESTÁDIO I ADENOCARCINOMA PRÓSTATA RELATO DE CASO: LECO GUIADA POR ULTRASSOM

RELATO DE CASOS | ARTIGOS CIENTÍFICOS | RESUMOS COMENTADOS

PALAVRA DO PRESIDENTE

Dr. Antônio Peixoto de Lucena Cunha Presidente SBU-MG

Prezados Colegas, Membros da SBU-MG

Chegamos a IV Edição do UROMINAS na Gestão 2014/2015, a primeira de 3 programadas para 2015. Agora indexada, sendo mais uma revista onde poderemos publicar. Trabalho árduo, mas muito gratificante quando vemos a edição pronta, mérito do nosso editor André Salazar e do co-editor Rogério Saint’Clair.

Desde o início da nossa gestão em janeiro de 2014, definimos um objetivo, criamos uma estratégia e trabalhos muito.

Conseguimos grandes realizações na SBU-MG, o XVII Congresso Mineiro de Urologia foi um sucesso de público e crítica. Organizar um evento deste porte não foi fácil, principalmente devido a total falta de recursos financeiros.

Tivemos convidados internacionais e nacionais para trocarmos experiência. O Objetivo do Congresso era demonstrar como aplicar a teoria e as inovações na prática diária. Foram três Simpósios satélites, prestigiados por um numero significativo de colegas. Tivemos eventos sociais para confraternização dos congressistas e acompanhantes.

Foram quatro cursos durante o evento, realizamos o lançamento oficial do Novembro Azul em conjunto com a Secretária de Saúde de Minas Gerais, com a presença do Secretário de Saúde do Estado, Presidente do CRM e da AMMG. Conseguimos iluminar os principais monumentos da Capital de Azul promovendo uma campanha estadual de prevenção do Câncer de Próstata. A SBU-MG foi convidada e ministramos várias palestras sobre o câncer de próstata, DAEM e disfunções sexuais.

A reunião conjunta mensal das residências médicas de Urologia promovida pela SBU-MG com seu novo formato tem sido um sucesso.

Em 2014 realizamos o III Rally de Endourologia com a participação de 15 associados da SBU, com cirurgias percutâneas, ureterolitotripsia flexível e rígida a laser. Fizemos

também o I Curso de tratamento Cirúrgico de Incontinência Urinária e Prolapso Vaginal sendo utilizados as telas de prolapso vaginal em três casos, três mini-slin, dois slings transobturatório e um sling retropúbico com a participação de 16 associados.

Uma técnica inovadora só tem validade se ela for reprodutível com os mesmos êxitos. O “Novo” hoje pode ser o “obsoleto” amanhã, por isto é fundamental estar sempre se atualizando.

Cabe a cada sociedade médica proporcionar aos seus associados meios para esta constante evolução, promovendo uma educação continuada com troca de experiências. Com este intuito realizaremos em 2015 quatro cursos: II curso de Incontinência Urinária e Prolapso Vaginal no dia 20/06, IV Rally de Endourologia em Agosto, o I Curso Teórico Prático de Implante de Próteses Peniana em Setembro e I Curso de Laser de Próstata, programado para Outubro.

Não nos esquecemos da Valorização Profissional e continuamos a luta junto ao SUS e na UNIMEDBH, com conquistas significantes. Prestigiamos alguns eventos no interior e não podemos fazer mais devido a falta de recursos.

Procuramos atender as demandas e superar as expectativas dos Associados da SBU-MG, mantenham seu cadastro em dia junto na nossa Sociedade para que possamos estar sempre em comunicação.

A VIII Jornada de Urologia para os dias 25, 26 e 27 de Junho de 2015 em Belo Horizonte, com o HIGHLIGHTS Oficial da AUA 2015 será realizada no Centro de Inovação e Pesquisa da UNIMEDBH. Confirmados para o nosso evento temos Fernando Kim, Antônio Carlos Pompeo, Marcus Vinicius Sadi, Edilbert Merchet, Augusto Xavier, Sidney Glina, Aguinaldo Nardi, Archimedes Nadozza, e o Professor Miguel Srougi que irá apresentar uma palestra magna no encerramento do evento. Esperamos contar com a presença de todos.

Artigo EDITORIAL

Prezados colegas, saudações!

Concluímos mais esta edição do Urominas.

Nossa primeira indexação foi finalizada e aceita no LATINDEX, o que demonstra a seriedade crescente do conteúdo aqui publicado. Com esta indexação a Urominas se insere em um sistema de informação científica que engloba a América Latina, Caribe, Espanha e Portugal, com maior penetração e inúmeras possibilidades futuras. (http://www.latindex.unam.mx) Não posso deixar de destacar o esforço incansável do Dr. Antonio Peixoto em viabilizar nossa revista, sempre buscando contatos para patrocínios das edições e nos estimulando a melhorar a qualidade a cada novo trabalho.

Agradecemos a todos os patrocinadores que acreditam na divulgação da pesquisa clínica em Urologia como uma forma de investimento e nos apoiam nesta empreitada. Além disso, agradecemos a todos que nos enviaram os trabalhos para publicação, parabéns pelo esforço.

Desejo a todos uma ótima leitura, estamos sempre abertos a sugestões e comentários.

André Lopes Salazar Editor Chefe Urominas

Revista Cientifica de Urologia - Urominas Sociedade Mineira de Urologia - Secção Minas Gerais www.sbu-mg.org.br

Indexada no Latindex: http://www.latindex.unam.mx/buscador/resBus.html?opcion=1&exacta=&palabra=Urominas

DIRETORIA SBU - MG | BIÊNIO 2014 -2015 Presidente Dr. Antônio Peixoto de Lucena Cunha Vice- Presidente Dr. Francisco de Assis Teixeira Guerra Primeiro Secretário Dr. Bruno Mello Rodrigues dos Santos Segundo Secretário Dr. Emerson Ramos Lopes

Primeiro Tesoureiro Dr. José David Kartabil Segundo Tesoureiro Dr. Fabrício Rebello Lignani Siqueira Delegado Dr. Marcelo Miranda Salim Delegado Dr. Claúdio Torres Motta

Delegado Dr. Luciano Pousa Cartafina Delegado Dr. Wadson Gomes Miconi Suplente de Delegado Dr. Farley Carneiro e Silva Suplente de Delegado Dr. Hudson J. Caram Nascif

Suplente de Delegado Dr. Dixson Carneiro Amorim Suplente de Delegado Dr. Celso Roberto Frasson Scafi

revista cientifica de Urologia - Urominas Belo Horizonte: Sociedade Mineira de Urologia - Secção Minas Gerais, 2014. ISSN 2318-0021

PUBLICAÇÃO | SBU-MG Sociedade Brasileira de Urologia (Secção Minas Gerais) Avenida Professor Alfredo Balena - 189 Sala 1707, Funcionários - BH - MG (31) 3213-7002 www.sbu-mg.org.br

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Conselho Editorial Editor Dr. André Lopes Salazar Co-Editor Dr. Rogério Saint – Clair Pimentel Mafra

Tiragem: 1000 exemplares Projeto Gráfico /Edição/ Arte Blog comunicação & Design (31) 3309 1036 revista@blogconsult.com.br

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Submissão de Artigos para a Revista Urominas NORMAS PARA PUBLICAÇÃO A revista Urominas é o periódico científico oficial da Sociedade Brasileira de Urologia – Secção Minas Gerais, e destina-se à publicação de editoriais, artigos originais, artigos de atualização e revisão, relatos de casos, resumos de dissertações e teses, cartas ao editor, etc.

Informações Gerais: O material submetido à publicação na revista Urominas deve ser enviado por correio eletrônico, para o endereço: e-mail: sbu-mg@sbu-mg.org.br Os originais encaminhados devem ser acompanhados de uma carta de submissão, declarando que: a) o artigo é original; não foi publicado e não está sendo submetido a outro periódico e nem o será, enquanto estiver sob apreciação desta revista; b) todos os autores estão de acordo com a versão final do trabalho;

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Os artigos serão recebidos pelo editor-chefe, o qual, após uma análise preliminar, encaminhará ao corpo editorial.

A revisão dos artigos é feita aos pares (peer-review), mantendo-se em sigilo o nome dos autores.

O parecer final sempre será dos revisores, sendo que todos os cuidados serão tomados no sentido de se garantir o anonimato de ambas as partes.

A publicação dos artigos aprovados seguirá a ordem cronológica de sua aceitação.

O número máximo de autores aceitável é de 6 (seis), exceto em casos de trabalhos considerados de excepcional complexidade.

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A aprovação pelos Comitês de Ética, em Pesquisa com Seres Humanos, credenciados pelo Conselho Nacional de Saúde, será necessária sempre que for pertinente.

TEXTO: O texto do trabalho deve conter as seguintes seções, cada uma com seu respectivo subtítulo:

ORIENTAÇõES PARA A PREPARAÇÃO DOS ORIGINAIS O processador de texto a ser utilizado deve ser o Microsoft Word®; Fonte Arial, tamanho 12, justificado, espaço duplo. O arquivo enviado deverá ser em formato .docx.

Tamanho máximo dos originais (incluindo referências bibliográficas): a) Artigos originais: 10 páginas b) Artigos de atualização e revisão: 10 páginas c) Relatos de casos: 4 páginas d) Cartas ao editor: 1 páginas e) Resumos de dissertações e teses: 1 página PáGINA DE ROSTO: A página de rosto deve conter: 1- Título do artigo 2- Nome dos autores, com seu grau acadêmico mais alto e sua filiação institucional 3- O nome do(s) departamento(s) e da(s) instituição(ões) às quais o trabalho deve ser atribuído 4- Registro de isenção de responsabilidade ou de propriedade, se for o caso 5- O nome e endereço do autor responsável pela correspondência sobre o original 6- A(s) fonte(s) de financiamento, sob a forma de verbas, de equipamento, de drogas, ou todas elas

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1- Introdução 2- Métodos 3- Resultados 4- Discussão 5- Referências REFERÊNCIAS: As referencias bibliográficas devem ser numeradas e ordenadas segundo a ordem de aparecimento no texto, no qual devem ser identificadas pelos algarismos arábicos respectivos, e em formato sobrescrito e separado por vírgula quando necessário. (Exemplo1,2,3) O número de referências não deve exceder a 30. Devem ser formatadas no estilo Vancouver. (Quando o número de autores ultrapassar a 6, somente o primeiro deve ser citado, seguido da expressão et al.)

TABELAS, GRáFICOS E FIGURAS: Devem ser colocadas após o final do texto, com título e legenda, e numeradas na ordem de aparecimento do texto. Gráficos devem ser apresentados em preto e branco e somente em duas dimensões. Fotos não devem permitir a identificação do paciente; tarjas cobrindo os olhos podem não constituir proteção adequada. Caso exista a possibilidade de identificação, é obrigatória a inclusão de documento escrito, fornecendo consentimento livre e esclarecido para a publicação.

SUMÁRIO

1 Artigo original: Nefrolitotripsia percutânea.........................................................................................................................

07

2 Artigo original: Ética em pesquisa médica............................................................................................................................

15

3 Relato de caso: Carcinoma mucinoso da bexiga ...............................................................................................................

22

4 Relato de caso: Litotripsia extra-corpórea (LECO) por ondas de choque guiada por exame radiológico ...............

26

5 Resumo ASCO-GU...........................................................................................................................................

29

6 Artigo original: Seminoma testicular estádio I....................................................................................................................

32

7 Artigo original: Adenocarcinoma de Próstata atualização..............................................................................................

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ARTIGO | NEFROLITOTRIPSIA PERCUTâNEA (NLP)

NEFROLITOTRIPSIA PERCUTâNEA EM DECúBITO DORSAL TOTAL: ANáLISE DOS PRIMEIROS 100 CASOS REALIzADOS NA SANTA CASA DE BELO HORIzONTE Leonardo Gomes Lopes* Felipe Magalhães Camara*

Serviço de Urologia da Santa Casa de Belo Horizonte

Mateus Furtado Rocha* José Carlos Vieira* José David Kartabil* Gelbert Luiz Chamon do Carmo Amorim#

Endereço para correspondência: Leonardo Gomes Lopes Rua Manaus, 645 - Santa Efigênia- BH

* Assistente do serviço de urologia da Santa Casa BH, TiSBU # Mestre em medicina, assistente do serviço de urologia da

leogomeslopes@gmail.com (31) 3241-4244

Santa Casa BH, TiSBU

INTRODUÇÃO O primeiro relato de acesso percutâneo em nefrolitíase foi realizado por Fernstrom e Johansson em 1976 para tratamento de um cálculo piélico1. Desde então, a técnica da nefrolitotripsia percutânea (NLP) evoluiu muito, até tornar-se um procedimento seguro, eficaz e minimamente invasivo.

A posição prona ou decúbito ventral é a abordagem tradicionalmente mais utilizada pelos urologistas2. Entretanto, essa posição apresenta algumas limitações como restrição na capacidade ventilatória e alterações circulatórias principalmente em pacientes obesos. Além disso, dificuldades no posicionamento com risco de lesões associadas estão entre outros inconvenientes3.

A literatura tem vários relatos de variações na técnica de NLP como decúbito lateral4, decúbito lateral modificado5,litotomia reversa6 e decúbito dorsal com pernas separadas – split-leg7, que demonstram uma tentativa de minimizar as desvantagens do decúbito ventral. Entretanto, a maioria destas posições não se popularizou.

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O primeiro relato de NLP realizada na posição supina foi de Valdivia Uría et al em 1998 8 . Desde então, o interesse na realização de NLP em posição supina tem sido cada vez maior.

Mesmo a posição original de Valdivia sofreu modificações ao longo do tempo e a variação mais utilizada é aquela descrita pelo Dr. Gaspar Ibarluzea do Hospital Galdakao em Bilbao 9 . Na posição de Valdivia-Galdakao, o paciente é posicionado em um decúbito dorsal intermediário com o auxílio de uma bolsa de soro de 3 litros posicionada sob a região lombar do lado a ser operado, com a perna deste lado em extensão e a contra lateral fletida a 90 graus 10 .

Na Santa Casa de Belo Horizonte nós adotamos uma variação da técnica de Valdivia-Galdakao, na qual posicionamos o paciente em decúbito dorsal sem a utilização de bolsa ou coxim para elevar a região lombar. Esta técnica tem sido denominada na literatura também como decúbito dorsal total (DDT ).

O objetivo deste artigo é descrever a técnica que utilizamos para realizar a NLP em decúbito dorsal e os resultados dos primeiros 100 casos operados em nosso serviço de residência em urologia.

FIGURA 1 POSIÇÃO DECúBITO DORSAL TOTAL (DDT).

MATERIAIS E MÉTODOS Avaliamos restrospectivamente os resultados coletados dos primeiros 100 casos consecutivos de NLP operados na Santa Casa de Belo Horizonte utilizando a técnica de DDT no período de Setembro de 2011 a Setembro de 2013.

Em relação aos pacientes, analisamos idade, sexo, lado do rim acometido e a posição dos cálculos no sistema coletor. Durante o procedimento foram coletados dados em relação ao número e local das punções necessárias para tratamento dos cálculos, intercorrências e a presença de cálculos residuais. Esta última avaliação foi realizada baseada na radioscopia realizada ao final do procedimento e na impressão subjetiva do cirurgião.

As complicações pós operatórias foram analisadas a partir dos dados coletados do prontuário dos pacientes.

TÉCNICA CIRúRGICA O procedimento é realizado sob anestesia geral e o paciente é posicionado em decúbito dorsal total com a perna do lado a ser operado estendida e a contra lateral fletida, ambas sobre as perneiras. Os campos operatórios são posicionados de forma a possibilitar acesso simultâneo à região genital e à região lombar (FIG 1).

O auxiliar realiza a cistoscopia e posiciona o cateter ureteral de pielografia no rim, enquanto o cirurgião confirma seu posicionamento através da radioscopia (FIG 2).

A punção é geralmente realizada abaixo da 12ª costela, na linha axilar posterior, com auxílio da radioscopia. A

Fonte: arquivo pessoal

mobilidade do rim e a deformidade do cálice que contém o cálculo durante a punção são sinais de que o posicionamento está correto. A saída de urina através da agulha confirma a punção do sistema coletor (FIG 3).

O fio guia é passado pela agulha sempre tentando posicionamento através da JUP em direção à bexiga. Em casos complexos nos quais mais de um acesso está previsto, esses são realizados antes da dilatação do trajeto da primeira punção. O trajeto percutâneo é obtido com o uso de dilatadores fasciais de Alken ou com o kit de dilatadores Amplatz sob controle radiológico. É importante a colocação de um protetor de fio guia ou de antena de metal para evitar a quebra do fio guia e para manter o eixo da punção durante a dilatação (FIG 3).

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ARTIGO | NEFROLITOTRIPSIA PERCUTâNEA (NLP)

FIGURA 2

FIGURA 3

POSIÇÃO DO CIRURGIÃO E DO AUXILIAR PARA PIELOGRAFIA E PUNÇÃO.

POSICIONAMENTO DA AGULHA A BAIXO DA 12ª COSTELA.

Fonte: arquivo pessoal

FIGURA 4 CIRURGIÃO ASSENTADO PARA NEFROSCOPIA E FRAGMENTAÇÃO DO CáLCULO.

Fonte: arquivo pessoal

Após o posicionamento da bainha de Amplatz 30Fr a nefroscopia pode ser realizada e o tratamento do cálculo tem início (FIG 4). A fragmentação do cálculo no nosso serviço normalmente é realizada com litotriptor pneumático.

Ao final do procedimento, a drenagem do sistema coletor é realizada utilizando o cateter duplo J e/ou a sonda de nefrostomia.

RESULTADOS Todos os procedimentos foram realizados pelos residentes de urologia do terceiro ano (R3) auxiliados por um preceptor com experiência em endourologia.

A média de idade dos pacientes foi de 43,5 anos (7-80 anos). A maioria dos pacientes era do sexo feminino (61 mulheres x 39 homens).

Fonte: arquivo pessoal

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Não houve predominância em relação ao lado do rim

TABELA 1

TABELA 2

RESULTADOS DOS 100 PRIMEIROS CASOS DE NLP

INTERCORRÊNCIAS E COMPLICAÇõES

IDADE MÉDIA (ANOS)

43,5 (7-80)

INTERCORRÊNCIA

Nº DE INCIDÊNCIA

Sexo Feminino Masculino

61 39

Sangramento aumentado

Lado do Rim Direito Esquerdo

57 43

Hemotransfusão

Infecção Pionefrose Pielonefrite Sepse

1 2 1

TVP

1

7

2

Localização dos cálculos Cálice inferior Pelve renal Cálice médio Cálice superior Coraliforme

41 32 16 10 11

Número de punções Única Duas Três Quatro

61 33 5 1

Taxa stone-free % (86 casos)

76,75

com cálculos (57 direito x 43 esquerdo). Os cálculos tratados estavam localizados em sua maioria no cálice inferior (41 cálculos) na pelve renal (32 cálculos). Com menor freqüência foram identificados cálculos no cálice médio (16 cálculos) e no cálice superior (10 cálculos). A posição de DDT possibilita o tratamento simultâneo de cálculos ureterais (4 cálculos) e de cateteres duplo J calcificados (3 casos). Cálculos coraliformes complexos tam bém foram tratados com essa técnica (11 cálculos).

A maioria dos casos necessitou de apenas uma punção para acesso e tratamento dos cálculos (61 casos). Em 39 pacientes foram necessárias múltiplas punções (2 em 33 casos, 3 em 5 casos e 4 em 1 caso).

Houve necessidade de interromper o procedimento

Derrame pleural

1

Lesão de cólon

1

antes do final em 14 casos. Excluindo esses pacientes, em 86 casos, 66 pacientes (76,75%) foram considerados stone-free ao final do procedimento.

O relato de sangramento aumentado no per-operatório ocorreu em 7 casos e a hemotransfusão foi necessária em 2 ocasiões (1 per-operatório e 1 no pós-operatório).

Complicações infecciosas também ocorreram: 1 pionefrose, 1 sepse urinária e 2 pielonefrites. Uma paciente apresentou trombose venosa profunda e necessitou de anticoagulantes.

Foi relatado 1 caso de derrame pleural no pós-operatório que necessitou de toracocentese. Uma paciente evoluiu com fístula de cólon esquerdo que foi tratada conservadoramente.

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ARTIGO | NEFROLITOTRIPSIA PERCUTâNEA (NLP)

DISCUSSÃO A posição preferida mundialmente pelos urologistas para realizar a NLP ainda é o decúbito ventral. Um trabalho recente que coletou os dados de 5.803 pacientes tratados num período de 1 ano em 96 diferentes centros em todo o mundo identificou que cerca de 80,3% dos procedimentos de NLP foram realizados em decúbito ventral2Entretanto, essa posição tem uma série de desvantagens3 :

• Necessidade de vários assistentes para realizar a mudança de decúbito do paciente para tentar evitar lesões articulares e para manter o controle da via áerea.

• Alterações na ventilação e na circulação, o que pode contra indicar esta posição em pacientes com alto risco cardiopulmonar e naqueles com obesidade mórbida.

•

Risco de lesões específicas do decúbito, principalmente nos olhos, testa e áreas de pressão como cotovelos, joelhos e tornozelos.

•

Posicionamento difícil ou impossível em pacientes com deformidades na coluna como espondilite anquilosante, lordose severa ou cifose.

O posicionamento do paciente em decúbito dorsal total (DDT) tem algumas vantagens em relação ao decúbito ventral:

• Reduz o risco de reposicionamento do paciente, uma vez que ele permanece na mesma posição durante todas as fases da operação;

• O retorno venoso e a ventilação do paciente não são afetados pelo posicionamento;

• As lesões específicas do posicionamento são menos frequentes, embora sempre deve-se ter cuidado nesta fase do procedimento, especialmente no posicionamento das perneiras;

• Manejo da via aérea fica mais seguro para o anestesiologista;

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• É possível realizar o procedimento sob anestesia regional em casos selecionados;

• Existe um risco reduzido de lesão de cólon nesta posição; • É possível realizar acesso renal por via retrógrada e anterógrada simultaneamente, possibilitando tratamento de cálculos ureterais no mesmo procedimento.

• As mãos do cirurgião têm menor exposição direta aos raios-X;

• Cirurgião pode realizar o procedimento assentado numa posição mais confortável.

Apesar das vantagens levantadas por diversos trabalhos na literatura, a NLP realizada em decúbito dorsal ainda não se popularizou entre os urologistas. Razões teóricas para esta desconfiança poderiam ser o medo de lesão de cólon, a dificuldade para aprender a técnica e os resultados bem consolidados dos procedimentos em decúbito ventral.

A lesão de cólon na NLP é um evento raro, ocorrendo em menos de 1% dos casos relatados. A causa mais comum deste tipo de lesão é a presença de cólon retro renal, mais frequente do lado esquerdo e mais próximo ao polo inferior do rim. Hopper e colaboradores relataram em um estudo com 500 tomografias em decúbito dorsal, uma incidência de cólon retro renal de 1,9% nesta posição11. Quando estudaram 90 pacientes em decúbito ventral, a incidência foi de 10%, o que fez muitos autores acreditarem que o decúbito dorsal é mais seguro em relação a lesão de cólon.

Na nossa casuística apresentada, tivemos um caso de lesão de cólon (1%). A paciente do sexo feminino, magra, apresentava um cálculo no polo inferior do rim esquerdo, fatores que aumentam o risco de cólon retrorrenal. A lesão foi identificada no segundo dia de pós-operatório e foi tratada de maneira conservadora com jejum e antibioticoterapia de largo espectro. A paciente evoluiu sem outras intercorrências.

Todos os procedimentos de NLP na Santa Casa são realizados pelos residentes de terceiro ano (R3) de urologia auxiliados por um preceptor com experiência em endourologia e cirurgia renal percutânea. Alguns trabalhos analisaram a curva de aprendizado para NLP em decúbito dorsal e identificaram que os resultados melhoraram entre 36 e 60 casos e que a proficiência é atingida em torno de 115 casos12-14.

Considerando que os casos foram realizados durante a curva de aprendizado dos residentes, a análise dos nossos resultados demonstra um baixo índice de complicações em relação aos dados de literatura15.

Tivemos 4% de complicações infecciosas. Um caso de pionefrose que foi identificado no momento da punção e o procedimento foi abortado. Dois casos de pielonefrite que responderam bem ao tratamento com antibióticos e um caso de sepse urinária. Para minimizar estas complicações, todos os pacientes devem ter urocultura negativa antes da operação e nos casos com cálculos coraliformes um curso completo de tratamento para infecção urinária deve ser instituído antes da operação.

A trombose venosa profunda após NLP tem uma baixa incidência na literatura (0,5%) e não existe recomendação para profilaxia de rotina. Tivemos um caso (1%) que foi tratado com anticoagulantes sem intercorrências. Depois deste episódio, estamos limitando o tempo operatório e o uso das perneiras, que são utilizadas somente quando o acesso simultâneo ao ureter está sendo planejado.

A incidência de derrame pleural também é baixa na literatura, mas seu risco aumenta principalmente nos acessos ao cálice superior e quando a punção é intercostal.

Tivemos um caso de derrame pleural (1%) que foi resolvido com uma toracocentese sem necessidade de drenagem torácica. Nos casos de punções no cálice superior e principalmente em acessos entre a 12a e 11a costelas, utilizamos a radioscopia para avaliar alterações na janela torácica no intra-operatório e realizamos de rotina radiografia de tórax no primeiro dia pós-operatório.

Em 14 casos a cirurgia foi interrompida antes da remoção completa dos cálculos. Isso ocorreu devido sangramento não controlável ou devido instabilidade do paciente em 6 ocasiões. Cinco casos apresentaram dificuldades técnicas como borramento do campo de radioscopia devido escape de contraste impedindo a punção, perda de guia e dilatação inadequada. Um caso foi convertido para cirurgia aberta e outro paciente com cálculo ureteral proximal convertido para laparoscopia, ambos com remoção total dos cálculos. Analisando os 86 pacientes restantes, a taxa de remoção completa dos cálculos com NLP foi de 76,74%. A média da literatura analisando os resultados de NLP em decúbito dorsal é de 82,2%15.

Nosso estudo apresenta algumas limitações pela sua natureza retrospectiva. Além disso, as comparações com dados de literatura apresentam distorções principalmente pela falta de padronização nas definições dos resultados avaliados. Devemos ressaltar também que o estudo foi realizado em uma instituição de ensino e durante o treinamento dos residentes. Nosso hospital atende integralmente pacientes da rede pública de saúde e por isso temos pouco acesso a materiais e equipamentos de última geração o que também pode interferir nos resultados.

CONCLUSÃO A Nefrolitotripsia percutânea (NLP) em decúbito dorsal total (DDT) é uma técnica segura, que apresenta vantagens em relação ao acesso tradicional em decúbito ventral principalmente em relação ao posicionamento e segurança anestésica . Apresenta bons resultados durante a curva de aprendizado, com baixo índice de complicações mesmo na presença de casos complexos.

Conflitos de interesse: Os autores declaram que não houve conflito de interesse durante a execução deste trabalho, e que também não houve recebimento de verbas ou financiamentos.

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ARTIGO | NEFROLITOTRIPSIA PERCUTâNEA (NLP)

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ÉTICA E PESQUISA

A ÉTICA DOS INCENTIVOS AO PACIENTE The Ethics of Patients Incentives Paulo Guilherme de Oliveira Salles

Christiane Bretas

Médico Patologista, Doutor em Medicina pela UFMG.

Médica Cardiologista, Especialista em Psicologia

Docente Voluntário da Disciplina de Bioética da Pós-Gradua-

Médica pela Faculdade de Medicina da UFMG.

ção em Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG.

Gestora de Atenção à Saúde da Unimed Belo Horizonte

Patologista do Instituto Mário Penna e do Biocor Instituto.

Diretor do Centro de Pesquisas do

Cláudio de Souza

Instituto Mário Penna (Belo Horizonte – MG).

Médico Cirurgião Geral, Doutor em Medicina pela UFMG. Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG.

Endereço para correspondência:

Coordenador da Disciplina de Bioética da Pós-Graduação em

Paulo Guilherme de Oliveira Salles

Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG.

Rua Quintilianos Silva 232

Conselheiro do Conselho Regional de Medicina de

Belo Horizonte – MG. CEP:.30350-040

Minas Gerais (CRMMG) e membro da

pgosalles@gmail.com

Câmara Técnica de Bioética do CRMMG.

RESUMO

ABSTRACT

Os incentivos aos pacientes relacionados aos cuidados com a saúde – e as questões éticas associadas a esse processo – tem sido objeto de discussão constante em nossas sociedades. Como o paciente e como as sociedades querem viver? E como os provedores de saúde querem que eles vivam? A responsabilidade individual com a própria saúde, cobrada dos pacientes, e as intervenções propostas pelos provedores de saúde têm limites? Quais são esses limites? O custo monetário dos processos de saúde e dos incentivos deve fazer parte dos processos de decisão? Os autores discorrem sobres essas questões, procurando fornecer insights de como indivíduos e sociedades podem lidar eticamente com essas demandas, de maneira a levar as pessoas a prevenir a doença de modo mais efetivo, levando estilos de vida saudáveis e considerando uma alocação criteriosa de recursos.

The incentives to patients related to health care - and the ethical issues associated with this process - have been the subject of constant discussion in our societies. How the individual patient and how societies want to live? And how health care providers want them to live? Individual responsibility for their own health, charged to patients, and proposed interventions by health providers, have limits? What are those limits? The monetary cost of health and incentives should be part of the decision-making pr ocess related to these issues? The authors provide discussions over these topics, seeking to provide insights on how individuals and societies can deal ethically with these demands in order to get people to prevent disease more effectively, leading healthy lifestyles and considering a judicious allocation of resources.

Palavras-chave: ética, incentivos aos pacientes, alocação de recursos, atenção a saúde.

Keywords: ethics, incentives to patients, resource allocation, health care.

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ÉTICA E PESQUISA

A ÉTICA DOS INCENTIVOS AO PACIENTE Chamaremos de ética, no presente texto, todo discurso normativo (mas não imperativo) que resulta da oposição entre o bom e o ruim, considerados como valores relativos: é o conjunto refletido dos nossos desejos. Enquanto a moral responde à questão “que devo fazer?”, uma ética responde à questão “como devo viver?”. Ela será sempre particular a um indivíduo ou a um grupo e é uma arte de viver: ela tende no mais das vezes para a felicidade e culmina na sabedoria. Essa colocação é importante para discutirmos uma chamada ética dos incentivos aos pacientes. Como o paciente (um sujeito específico) quer viver? Como os pacientes (como coletividade) querem viver? E como queremos que os pacientes vivam? E como responder a essas três perguntas de forma justa? (1,2,3) João é um paciente de 60 anos, tabagista, obeso e diabético. Ele assinou um contrato com seu provedor de saúde. Os termos desse acordo ditavam que ele deveria comparecer a todas as suas consultas, assistir a aulas de “educação para diabéticos”, parar de fumar e perder peso. Ele compareceu à primeira aula e depois não retornou mais, e desde então engordou cerca de cinco quilos. Ele recebeu para ler diversos materiais sobre diabetes e tabagismo, mas depois descobrimos que ele não era capaz de compreendê-los. Na semana passada ele faltou à segunda consulta consecutiva com seu médico; da última vez não tinha o dinheiro para o ônibus.

Nem sua glicohemoglobina nem seus lípides estão em níveis adequados. Com base nessas informações, seu provedor de saúde está autorizado, como contratualizado, a cancelar a maior parte dos benefícios que eram concedidos a João.

Esse cenário pode ser uma fantasia – ou não. Pacientes em todo o mundo estão sendo chamados a assinar “contratos de direitos e responsabilidades”. Ao assinar esses documentos, eles concordam, entre outros, a tomar os

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medicamentos prescritos, seguir as orientações recebidas e comparecer a consultas médicas e a aulas de “educação em saúde”. E para os que não cumprem sua parte no acordo, os benefícios (diretos ou indiretos) são reduzidos ou eliminados. (4) Essa ênfase na responsabilidade individual é fundamental, segundo diversos autores, para a boa saúde do indivíduo, da coletividade e das instituições que financiam a saúde. A experiência da Comissão de Escolhas para a Saúde holandesa, estabelecida em 1992, cuja construção foi fundamentada na teoria da “responsabilidade moral” de Hans Jonas, tem seus três alicerces nesse conceito:

• O indivíduo deve responder por sua saúde no que ela depende de si, considerando as instituições que a financiam;

• As relações entre os indivíduos na sua existência comunitária – a saúde exige o concurso de todos;

• As relações do estado com os indivíduos, na missão de proporcionar bem-estar aos cidadãos.

Os estudos de economia comportamental, que já ganharam um Prêmio Nobel de Economia, e que tem entre seus expoentes autores como Kahneman e Tversky, também têm uma forte relação com os incentivos aos pacientes, pois se fundamentam em escolhas, valores e enquadramentos (ou percepções). (3,5,6,7,28) Incentivar o paciente implica imediatamente em fazê-lo participar ativamente do seu próprio processo de saúde, implica em torná-lo responsável por ele. E qual é o objetivo fundamental do incentivo, nesse contexto? O objetivo é motivar um comportamento saudável, recompensando aqueles que tomam medidas para serem saudáveis e requerendo que aqueles que não cuidam da sua saúde sejam responsáveis e efetivamente passem a participar do rateio do aumento do custo que eles ajudam a criar.

Vamos utilizar o termo estratégia. Quais podemos adotar? O maior desafio para programas de saúde é motivar a participação individual. Em empresas e provedores de saúde é freqüente o uso de estratégias como:

• Realizar eventos de saúde durante horas de trabalho, convidando os funcionários a participar;

• Envio de correspondências gerais e direcionadas (para indivíduos dentro de um determinado perfil de risco);

• Oferecer aos indivíduos de alto risco um aconselhamento especial personalizado ou um serviço de informação telefônica gratuita;

• Case managers: enfermeiras criam uma escala de atendimento telefônico ou pessoal a cada dois - seis meses; • Divulgação e premiação de indivíduos que participam e especialmente para aqueles que cumprem metas do programa de redução de riscos; vinculação da premiação não só à meta individual, mas à meta de um grupo específico (tornando os indivíduos ao mesmo tempo responsáveis por si e “fiscais” dos seus pares); •

Promoção de competições que premiem todos que participem;

• Incentivos financeiros.

Em relação ao último tópico, muitas empresas já implementam programas de benefícios baseados em risco. A filosofia é recompensar os indivíduos que tomam responsabilidade pessoal pelo seu cuidado com a própria saúde e pelo custo dos serviços médicos. Os incentivos são extremamente diversos, podendo ser reconhecimento (através de presentes), benefícios flexíveis (horas ou dias de folga, seguros), uso de facilities ou equipamentos, dinheiro ou prêmios (ex.: sorteio de férias) e diminuição do

custo do seguro de saúde (diminuição de co-participação, contribuições ou deduções fixas). (9,10) Os programas que oferecem esse tipo de benefício, em função da “sensibilidade” vinculada a recompensas financeiras (ou punições), devem ser baseados em comportamentos e fatores de risco bem estabelecidos como importantes para a doença e para a redução de custos, e que esses sejam bem definidos, verificáveis, modificáveis e práticos de medir. Tabagismo, sedentarismo, excesso de peso, hipertensão arterial, dislipidemia, ingestão de álcool e uso de cinto de segurança estão entre os fatores mais freqüentes. Para avaliação, alguns aceitam declarações dos pacientes a respeito de exercícios ou cessação do tabagismo; outros programas, entretanto, realizam medidas objetivas (baseados na máxima de que “o ser humano é bom por natureza, mas vigiado é melhor ainda”): realizam testes de expiração de monóxido de carbono, dosagem sérica de tiocianato ou testes de esforço para comprovação. Para simplificar a mensuração, alguns programas baseiam sua concessão de benefícios na participação ao invés de resultados. Embora haja controvérsia legal sobre se e como indivíduos podem ser penalizados, esta é uma tendência que vem sendo rigorosamente observada.

(9,11,12,13,14,15,16,17) Diversos trabalhos têm demonstrado que os incentivos financeiros podem promover de maneira bem sucedida comportamentos como a cessação do tabagismo, perda de peso, redução de níveis de glicose e lípides, e a prática de atividades físicas (11,13,14,15,16,17). Os resultados parecem promissores, mas faltam estudos que determinem quais incentivos são “ótimos”, qual a magnitude necessária do incentivo, se o nível do incentivo varia (ou deve variar) por indivíduo, grupo ou com objetivo a ser atingido e em qual nível um incentivo mostra um custo-efetividade adequado (18).

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ÉTICA E PESQUISA

As questões éticas também demandam análises mais aprofundadas. Alguns acham que os incentivos, independentemente de sua natureza, são coercivos, injustos e incompatíveis com os chamados “valores da sociedade”; outros afirmam ainda que todo o incentivo, direta ou indiretamente, representa uma punição ao paciente por sua doença. (9,19) Comportamentos associados a uma maior ocorrência de eventos cardiovasculares adversos, por exemplo, estão entre os mais visados em programas de concessão de incentivos. Inicialmente deve-se ter em mente que o custo representado por pacientes tabagistas, sedentários, com maus hábitos alimentares e que não respondem a intervenções dos profissionais de saúde tendem a ser subsidiados pelos pacientes que têm um estilo de vida mais saudável.

Embora esse custo seja um elemento essencial em qualquer grupo de alguma maneira segurado, é intrinsecamente injusto que as escolhas “não-saudáveis” de alguns influenciem negativamente os custos e a disponibilidade de recursos de saúde disponíveis para outros. Em função disso, se os incentivos demonstram ser custo-efetivos ao restringirem comportamentos pouco saudáveis, considerações sobre justiça devem ser observadas para sua ampla implantação. Outra questão que deve ser considerada ao se trabalhar com incentivos é que muitos indivíduos com comportamentos que não são saudáveis desejam sinceramente modificar seus hábitos, mas tem grandes dificuldades para fazê-lo. Vários pacientes querem parar de fumar, perder peso e seguir mais e melhor as recomendações médicas, mas poucos conseguem efetivamente atingir seus objetivos. Assim, os programas de incentivo também são beneficentes ao fornecer aos sujeitos ferramentas que os auxiliem a alcançar suas metas (18).

Como condição que ocupa lugar destacado na mídia atual, a obesidade (já tratada como epidemia) se tornou

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uma bandeira para a instituição de políticas de incentivo para a prevenção de doenças associadas a hábitos alimentares. Uma idéia controversa vem sido debatida em diversos países: a taxação especial de alimentos e bebidas potencialmente considerados “pouco saudáveis”. Enquanto alguns governos colocam essas medidas em prática, opositores se erguem de maneira veemente. Enquanto alguns argumentam que o Estado não deveria intervir no mercado, deixando uma maior demanda dos consumidores por produtos saudáveis – freqüentemente mais caros – regular naturalmente o consumo, os opositores dessa conduta alardeiam que é impossível pagar o custo representado por esse comportamento (nos Estados Unidos, em 2008, estima-se que 79 bilhões de dólares foram gastos em função de condições e comportamentos associados à obesidade, sem contar o custo social relacionado ao absenteísmo, diminuição da produtividade, entre outros) (20).

Alguns pontos devem ser levados em consideração em relação à ética dos incentivos aos pacientes. O primeiro é de que os incentivos, particularmente os financeiros, podem infringir e reduzir o direito de autonomia dos indivíduos. Algumas pessoas, mesmo sem incentivo algum, podem optar por estilos de vida mais saudáveis, para reduzir suas chances de problemas de saúde futuros; outras, por sua vez, podem preferir aceitar seus riscos em longo prazo e adotar hábitos teoricamente prazerosos e gratificantes para si no curto prazo (ex. tabagismo). Os indivíduos podem sentir-se desconfortáveis com programas de incentivos porque, de maneira inerente, eles indicam que algumas pessoas têm maus hábitos e que governos, provedores de saúde, empregadores e mesmo pares que não adotam esses comportamentos definidos como ruins são superiores. Entretanto, como os incentivos fundamentalmente trabalham com objetivos que comprovadamente estão associados com nossa auto-

gratificação, é difícil aceitar esse argumento de desrespeito à autonomia. Os incentivos constituem uma forma de paternalismo denominado assimétrico: eles direcionam os sujeitos para escolhas mais saudáveis, todavia sem limitar suas opções (21,22,23).

Um segundo ponto que deve ser considerado é a relação dos incentivos com a vulnerabilidade dos indivíduos ou grupos. Os incentivos podem influenciar desproporcionalmente os mais vulneráveis. Sob esse prisma, entretanto, os incentivos não diferem duma política de taxação diferenciada para cigarros, bebidas alcoólicas ou alimentos pouco saudáveis, que pode preferencialmente alterar hábitos de sujeitos mais pobres. De forma semelhante à taxação regressiva, os programas de incentivo não devem ser considerados injustos porque é um dever legítimo da sociedade auxiliar aqueles que não têm condições de auxiliar a si próprios e porque algumas doenças apresentam uma incidência muito maior em indivíduos mais pobres e que, portanto, se beneficiariam muito mais dos incentivos. Ao contrário da discussão (extremamente pertinente) sobre a remuneração oferecida para participantes de pesquisas com medicamentos ou para doadores de órgãos em vida, que podem ser injustas se seu alvo é o rico sobre o pobre, incentivos para a promoção da saúde auxiliam sujeitos menos favorecidos a ter melhores condições de saúde e de vida. Além disso, se o incentivo ajuda os indivíduos a se manterem saudáveis, esses mesmos indivíduos podem ser mais produtivos em seu trabalho, indubitavelmente promovendo um retorno financeiro pessoal e social a médio e longo prazo. Cabe nesse ponto o cuidado de equilíbrio em relação a um paternalismo excessivo e potencialmente nocivo, tão freqüente em nosso meio (20,24).

Outra questão levantada é de que ao oferecermos incentivos para comportamentos que teoricamente deveriam ser adotados naturalmente, estaríamos promovendo uma subversão dos valores da sociedade e promovendo valores de certa maneira “mercenários”. Essa questão pode ser dividida em duas partes. Se a introdução de incentivos leva a uma diminuição da motivação intrínseca

das pessoas para melhorar sua própria saúde, os incentivos podem de certa maneira sabotar os resultados de saúde em longo prazo. Entretanto, essa questão está ligada à eficácia, e não à ética. Outro componente, associado especificamente a incentivos financeiros, supervaloriza o papel do dinheiro em detrimento da necessidade de esforço e da caridade para com aqueles que necessitam de auxílio; além disso, ao introduzirmos o fator dinheiro na equação, automaticamente criamos as condições para a ocorrência de fraudes (18,19,25).

O quarto ponto sobre os incentivos está relacionado à privacidade. Como a eficácia dos incentivos deve ser monitorada ou até mensurada, os programas podem levar a um aumento do envolvimento (ou mesmo controle) do Estado, empregadores ou financiadores de saúde sobre a vida particular das pessoas. Entretanto, como o custo das decisões dos indivíduos incorre ao menos parcialmente sobre terceiros, o interesse do Estado, empregadores e de financiadores de saúde em promover a saúde e reduzir o absenteísmo é absolutamente legítimo. Além disso, como a participação em programas de incentivo deve ser sempre opcional, se o sujeito valoriza mais sua privacidade que o monitoramento, tem o direito também legítimo de optar por não participar dos programas (12,18).

Podemos ainda considerar injusto pagar a João para fazer algo que José faz de graça. Entretanto, se João e José tem o mesmo provedor de saúde, seja público ou privado, então José já está pagando pelas conseqüências, por exemplo, do tabagismo de João. Assim, José se beneficiaria ao pagar para que João pare de fumar. A prática de programas dessa natureza, de recompensar pessoas que não conseguem alcançar determinados objetivos sem auxílio, enquanto ignoram recompensar indivíduos que alcançam sucesso, já é corrente em sociedades liberais como a nossa. Oferecer incentivos a obesos para perder peso fundamentalmente não é diferente de prover assistência a pessoas que perderam suas casas em tragédias naturais e que não têm um seguro que cubra essas ocorrências.

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ÉTICA E PESQUISA

Talvez a mais importante observação a respeito dos incentivos esteja relacionada ao fato de que, como as pessoas apresentam diferenças em relação a suas capacidades de modificar hábitos que não são saudáveis, condicionar o incentivo ao sucesso esperado seja discriminatório para aqueles que se defrontam com mais barreiras ambientais, econômicas, ou mesmo genéticas.

Falta de suporte social, doença mental e dificuldade de acesso ao cuidado representam barreiras reais no processo de adquirir hábitos saudáveis. Além disso, há evidências crescentes na literatura que demonstram que fatores genéticos influenciam o quão facilmente as pessoas perdem peso, param de beber ou de fumar. Assim, vincular o incentivo a um resultado objetivo especifico pode de certa maneira ser favoravelmente injusto para aqueles que têm condições sócio-econômicas ou um genoma menos favorável. Nessa linha, programas de incentivo que cobrariam valores adicionais ou que passariam a oferecer restrições de cobertura quando metas não fossem alcançadas são certamente condenáveis, pois poderiam prejudicar aqueles que mais necessitam de auxílio e aumentariam as desigualdades de bem-estar entre os indivíduos. Por outro lado, ofertar incentivos positivos para hábitos mais saudáveis não apresentam esse tipo de limitação. Programas de incentivo com esse desenho não oferecem quaisquer restrições para a oportunidade dos indivíduos de obterem mais saúde e podem apresentar resultados mais efetivos entre os sujeitos que demonstraram menor capacidade de alcançar objetivos de saúde sem ajuda (4,26,27,28).

promover a saúde, ou que criem o risco de que os indivíduos adquiram hábitos não saudáveis para se tornarem elegíveis para os incentivos, talvez não seja adequado trabalhar e insistir para sua implantação. Mas frente à promessa atraente de que os incentivos possam modificar favoravelmente os hábitos e comportamentos, transformando-os em atitudes saudáveis, não devemos rotulá-los como práticas antiéticas sem examiná-los de modo cuidadoso e imparcial (24,29).

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O controle dos custos associados à saúde requer que escolhas sejam feitas em relação à alocação de recursos.

Doenças que são causadas ou exacerbadas por comportamentos que podem ser modificados têm sido colocadas como alvos freqüentes para restrição dos recursos.

Se concluirmos que os programas de incentivo apresentam um custo-efetivo pior que meios alternativos de

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RELATO DE CASO | ADENOCARCINOMA VESICAL

ADENOCARCINOMA MUCINOSO DA BEXIGA RELATO DE CASO E REVISÃO DA LITERATURA Bruno Mello R. Santos Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da UFMG, Titular da Sociedade Brasileira de Urologia, Urologista do Hospital Mater Dei Julia Duarte de Souza Acadêmica de Medicina, do 11o período da UFMG Rebeca Lima Acadêmica de Medicina, do 11o período da UFMG

INTRODUÇÃO O adenocarcinoma representa 0,5% a 2% dos tumores malignos da bexiga, sendo o subtipo mucinoso extremamente raro como lesão primária vesical (Sigalas et al, 2010). Acredita-se que haja um padrão de progressão: metaplasia mucinosa, adenoma mucinoso, adenocarcinoma mucinoso; no entanto, não há estudos que comprovem essa evolução (zhang et al, 2014).

Trata-se de neoplasia de comportamento agressivo, com crescimento intramural, o que faz com que os sintomas sejam frequentemente tardios, resultando em atraso diagnóstico e pior prognóstico. O tumor apresenta má resposta à quimioterapia e à radioterapia, sendo a ressecção cirúrgica a principal opção terapêutica (Baffigo et al, 2012).

RELATO DE CASO Paciente do gênero feminino, 40 anos, hígida, nega tabagismo. Era acompanhada por sua ginecologista,

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Rachel Silviano Brandão Correa Lima Ginecologista e obstetra e membro da Unidade de Disfunções do Assoalho Pélvico da Rede Mater Dei de Saúde.

Enaldo Melo de Lima Coordenador do Serviço de Oncologia do Hospital Mater Dei Endereço para correspondência: Bruno Mello R Santos Rua Gonçalves Dias 2552/1402, Sto Agostinho, BH, MG bruno@videourologia.com.br Cel.(31) 9204-0890 Cons. (31) 3643-7530

com quadro de infecção urinária baixa recorrente havia um ano. Ultrassonografia realizada no início do quadro sem alterações. Ao se repetir a ultrassonografia um ano após, com a mesma médica radiologista, foi detectada lesão vegetante vesical de 21mm, próximo à uretra (Figura 1). A tomografia computadorizada evidenciou o mesmo achado, lesão sólida vesical de 19mm, com captação de contraste (Figura 2). Paciente então encaminhada à urologia, sendo indicada ressecção transuretral da lesão com finalidade diagnóstica e terapêutica. Após preparo pré-operatório de rotina, foi submetida, sob anestesia subaracnóidea, a ressecção transuretral da lesão, que se originava da porção anterior do colo vesical, séssil (Figura 3). Os fragmentos foram enviados à anatomia patológica e houve aparente ressecção completa da lesão. Boa evolução pósoperatória, retirada sonda vesical e alta no 2o dia pós-operatório.

Anátomo-patológico mostrou carcinoma do tipo intestinal mucinoso, surgido a partir de pólipo tubular com displasia de baixo grau. Sugeriu investigar origem gastrointestinal (Figura 4).

FIGURA 1 ULTRASSONOGRAFIA MOSTRANDO LESÃO VEGETANTE DE 21MM NO COLO VESICAL.

Fonte: Arquivo pessoal

FIGURA 2 TOMOGRAFIA COMPUTADORIzADA COM CONTRASTE IODADO ENDOVENOSO, EVIDENCIANDO LESÃO SóLIDA VESICAL, CAPTANDO CONTRASTE.

Fonte: Arquivo pessoal

Pela possibilidade de tratar-se de lesão primária do trato gastrointestinal, foram solicitados endoscopia digestiva alta, colonoscopia e PET CT, além de marcadores tumorais séricos (CA 19-9, CA 125, alfa-feto proteína e CEA), todos estes exames dentro da normalidade.

Concluiu-se, então, pela origem primária vesical da lesão, indicando-se nova ressecção transuretral para constatação da ausência de lesão residual. A nova ressecção foi realizada 70 dias após a primeira, sem evidências macroscópicas de recorrência, sendo ressecados

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RELATO DE CASO | ADENOCARCINOMA VESICAL

FIGURA 3 IMAGEM PER-OPERATóRIA DA LESÃO VESICAL ORIGINADA DO COLO VESICAL ANTERIORMENTE, ALÇA DE RESSECÇÃO VISíVEL.

Fonte: Arquivo pessoal

fragmentos na cicatriz da ressecção anterior. Anátomopatológico evidenciou fragmentos de mucosa e de parede muscular vesical com focos de metaplasia escamosa e focos de cistite glandular cística, negativo para infiltração neoplásica. Paciente evoluiu bem após a segunda intervenção, sendo instituído antibioticoprofilaxia com nitrofurantoína 100mg à noite, com a intenção de se evitar qualquer processo infeccioso que funcionasse como agente irritativo e possivelmente indutor de metaplasia. Foi proposta cistoscopia a cada 4 meses. Primeira cistoscopia de controle, 4 meses após a re-ressecção não evidenciou sinais de recidiva da lesão.

Paciente persiste assintomática, com melhora das infecções urinárias recorrentes e da urgência miccional que apresentava no início do quadro.

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DISCUSSÃO Diante do diagnóstico de adenocarcinoma mucinoso de bexiga, é necessário investigar outro foco de neoplasia, uma vez que esse tumor é extremamente raro como lesão primária vesical. No caso relatado, a propedêutica excluiu tanto a presença de outros possíveis sítios de tumor quanto de metástases, confirmando o diagnóstico de lesão vesical primária.

A irritação crônica da mucosa vesical frequentemente induz metaplasia (mais comumente, escamosa). No caso desta paciente, é possível que a infecção urinária baixa recorrente tenha atuado como agente irritativo, contribuindo para a transformação metaplásica. Outra possibilidade é que a própria lesão tumoral tenha favorecido as infecções.

FIGURA 4 FOTOMICROGRAFIAS DE LESÃO VESICAL, CARCINOMA DO TIPO INTESTINAL MUCINOSO, SURGIDO A PARTIR DE PóLIPO TUBULAR COM DISPLASIA DE BAIXO GRAU. SUGERE INVESTIGAR ORIGEM GASTROINTESTINAL

Fonte: Arquivo pessoal

A classificação da metaplasia intestinal como lesão prémaligna do adenocarcinoma ainda é controversa. Estudo de Morton MJ et al demonstrou significativo encurtamento de telômeros em metaplasia intestinal de bexiga, além de anormalidades citogenéticas associadas com carcinoma urotelial, corroborando a hipótese de que a transformação metaplásica seria precursora do adenocarcinoma vesical. Outros estudos retrospectivos tiveram resultado contrário, determinando que a metaplasia mucinosa não é fator de risco para adenocarcinoma de bexiga.

O prognóstico do adenocarcinoma mucinoso de bexiga depende de seu estadiamento quando diagnosticado e tratado. Nos tumores confinados à bexiga, a taxa de sobrevivência é de 75-100%. No caso relatado, apesar da ausência de sintomas, a realização de ultrassonografia para propedêutica de infecção urinária possibilitou

diagnóstico precoce. A ausência de metástases e de infiltração da camada muscular da mucosa sugerem bom prognóstico.

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RELATO DE CASO | LECO

LITOTRIPSIA EXTRA-CORPóREA POR ONDAS DE CHOQUE (LECO) GUIADA POR EXAME RADIOLóGICO CONTRASTADO Bruno Mello R Santos Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da UFMG, Titular da Sociedade Brasileira de Urologia, Urologista do Hospital Mater Dei

Talita de Araújo Acadêmica do 9 período de Medicina da UFMG o

Gilberto Silva Lemos Titular da Sociedade Brasileira de Urologia, Urologista do Hospital Mater Dei Endereço para correspondência: Bruno Mello R Santos Rua Gonçalves Dias 2552/1402, Sto Agostinho, BH bruno@videourologia.com.br Cel. (31) 9204-0890 Cons. (31) 3643-7530

INTRODUÇÃO

RELATO DE CASO

A litotripsia extra-corpórea por ondas de choque é uma forma minimamente invasiva de tratamento de cálculos urinários, classicamente empregada para cálculos no trato urinário alto, de até 20mm. Nas últimas décadas, teve sua indicação reduzida à medida que os métodos endourológicos evoluíram, notadamente a ureteroscopia flexível (Seklehner, 2015). Trata-se, no entanto, de valiosa ferramenta no armamentário urológico, pela baixa morbidade associada, facilidade de acesso nos grandes centros e pelo caráter pouco invasivo. A LECO, entretanto, praticamente só é indicada para tratamento de cálculos radiopacos, já que LECO guiada por ultrassom é de difícil realização, pela dificuldade de se acompanhar dinamicamente a posição do cálculo durante as aplicações, e, embora as máquinas mais modernas contem com um dispositivo de ultrassonografia acoplado, raramente o mesmo é utilizado.

Trata-se de paciente de 60 anos, com relato de hematúria macroscópica e cólica lombar à esquerda. Tomografia computadorizada mostrava cálculo de 11mm na junção ureteropélvica esquerda, com densidade tomográfica de 545 Unidades Hounsfield (UH), e distância pele-cálculo de 12,5cm, condicionando leve hidronefrose e borramento da gordura peri-renal (Figura 1). Radiografia simples de abdome não evidenciou o cálculo (Figura 2). Discutidas as opções terapêuticas com o paciente, entre elas a ureteroscopia flexível, nefrolitotripsia percutânea e a LECO, optou-se por esta última. Após preparo pré-operatório de rotina, o paciente foi sedado e posicionado em decúbito dorsal, sob sedação venosa, assistido por anestesiologista, na maca acoplada à máquina de litotripsia (Direx Compact XL ® ).

Para se sobrepor a dificuldade de localização do cálculo, foram injetados por via endovenosa, em bolus, 100ml de contraste iodado não iônico (Optiray 350®) por via endovenosa. Após 15 minutos da injeção do

26 | Urominas

FIGURA 1

FIGURA 2

Tomografia computadorizada mostrando cálculo de 11mm na pelve renal esquerda, com 548 Unidades Hounsfield (UH), distância pele-cálculo de 12,5cm, condicionando

leve hidronefrose a montante

e borramento da gordura peri-renal.

Radiografia simples de abdome evidenciando clipes metálicos no hipocôndrio direito (colecistectomia laparoscópica prévia), mas sem sinais do cálculo na pelve renal esquerda.

Arquivo

Fonte: pessoal

Fonte: Arquivo pessoal

contraste, já havia contraste na via excretora, possibi-

DISCUSSÃO

litando a visibilização da pelve renal com defeito de enchimento correspondente ao cálculo. Foram aplicados 3000 impactos, com intensidade gradualmente progressiva, a uma frequência de 60 impactos por minuto (1 Hertz). Procedimento sem intercorrência, não se observando alteração radiológica imediata no formato do cálculo.

A LECO, embora esteja tendo sua indicação reduzida mundialmente, após o advento disseminado de novas técnicas endourológicas de tratamento da litíase urinária, permanece como alternativa viável, pouco invasiva e de fácil execução. Uma de suas limitações é a dificuldade de localização dos

Após 24 horas o paciente eliminou vários pequenos

cálculos radiotransparentes. A solução relatada no

fragmentos de cálculo, com dor leve e boa resposta a

caso em tela, por meio da injeção de contraste io-

medicamento analgésico habitual, não tendo utili-

dado endovenoso durante o procedimento, pode

zado alfa-bloqueador. (Figura 3)

minimizar essa dificuldade, dando oportunidade

Urominas | 27

RELATO DE CASO | LECO

evoluir das publicações, também deixando o Uro-

FIGURA 3

logista mais confortável em indicar esse tipo de Fragmentos de cálculo eliminados espontaneamente pelo paciente 24 horas após litotripsia extra-corpórea

guiada por exame radiológico

por ondas de choque

contrastado.

tratamento (Deng, 2015, Yu, 2014).

REFERÊNCIAS BIBLIOGRáFICAS

1

Deng T1, Liao B, Tian Y, Luo D, Liu J, Jin T, Wang K. Newonset diabetes mellitus after shock wave lithotripsy for urinary stone: a systematic review and meta-analysis.

Urolithiasis. 2015 Mar 10. [Epub ahead of print]

2

Yu C1, Longfei L, Long W, Feng z, Jiping N, Mao L, Lin Q, Hequn C. A systematic review and meta-analysis of new onset hypertension after extracorporeal shock wave lithotripsy. Int Urol Nephrol. 2014 Apr;46(4):719-25

3

Fonte: Arquivo pessoal

Seklehner S1, Laudano MA, Del Pizzo J, Chughtai B, Lee RK. Renal calculi: trends in the utilization of shockwave

lithotripsy and ureteroscopy. Can J Urol. 2015 Feb; 22(1): 7627-34.

de realização desta terapia relativamente simples.

Tal solução já foi relatada previamente na literatura médica (Buchholz, 2001a e b), mas é pouco difundida em nosso meio, merecendo divulgação de caso bem sucedido para que os urologistas afeitos ao tratamento da litíase urinária tenham essa tática em mente. Alguns receios, como o de aumento do risco de diabetes melitus e hipertensão arterial em pacientes previamente submetidos a LECO, estão sendo gradualmente afastados com o

28 | Urominas

4

Buchholz NP, van Rossum M. Shock wave lithotripsy treatment of radiolucent ureteric calculi with the help of contrast

5

medium.

Eur

Urol.

2001

Feb;39(2):200-3.

Buchholz NP1, Van Rossum M. The radiolucent ureteric calculus at the end of a contrast-medium column: where to focus the shock waves. BJU Int. 2001 Sep;88(4):325-8.

RESUMO | CONGRESSO ASCO GU

RESUMO CONGRESSO DA ASCO GENITO-URINáRIO ORLANDO FL., 26 - 28 DE FEVEREIRO DE 2015 Luiz Flávio Coutinho, MD

Endereço para correspondência

Coordenador do Serviço de Oncologia

Luiz Flávio Coutinho

do Hospital Alberto Cavalcanti

Rua Juiz de Fora , 941 - Barro Preto - BH - MG

Medico Oncologista da Oncocentro

TEl.: (31) 2126-8600

e Hospital Madre Teresa

e-mail: luizfcoutinho@gmail.com

Resultados finais do GETUG 15: Quimioterapia e hormonioterapia concomitantes na abordagem inicial de pacientes hormônio-sensíveis: a controvérsia continua.

Abstract 140 Androgen deprivation therapy (ADT) plus docetaxel (D) versus ADT alone for hormone-naïve metastatic prostate cancer (PCa): Long-term analysis of the GETUG-AFU 15 phase III trial.

Gwenaelle Gravis O estudo CHAARTED (ECOG 3805: Phase III Randomized Study of Chemohormonal Therapy Versus Androgen Ablation Therapy in Patients With Extensive Metastatic) apresentado na sessão plenária no congresso da ASCO do último ano abriu uma grande discussão a respeito da abordagem de pacientes com câncer de próstata avançado ainda virgens de tratamento.

Neste estudo, foram randomizados 790 pacientes para o braço padrão de hormonioterapia (ADT) ou para um braço com a hormonioterapia associada a seis ciclos de docetaxel (ADT+D).

Os resultados apresentados pelo Dr. Sweeney indicaram uma sobrevida global de 57.6 meses no braço de ADT+D comparado a 44.0 meses no braço de ADT isolado (HR 0.61; 95% CI 0.47-0.80; p=0.0003). O dado mais consistente, entretanto, foi o ganho observado em pacientes portadores do que se convencionou chamar de alto volume de doença Este subgrupo consistia em pacientes

com metástases viscerais e/ou com mais de 4 sítios de doença metastática óssea (sendo um dos sítios na pelve ou coluna). Neste grupo, a diferença de sobrevida alcançou inimagináveis 17 meses. A sobrevida no grupo de ADT+D foi de 49.2 meses comparada a 32,2 meses no grupo de ADT) (HR 0.60; 95% CI 0.45-0.81; p=0.0006).

Na sessão plenária da ASCO-GU neste final de fevereiro, foram apresentados os dados finais do estudo GETUG 15, que tinha como objetivo a mesma comparação do estudo anterior.

Neste estudo conduzido pelo grupo francês do Dr. Gwenaelle Gravis, do Instituto Paoli Calmettes, 385 pacientes com câncer de próstata avançado hormôniosensíveis foram também randomizados para receber ADT ou a associação de ADT e docetaxel (ADT+D).

Os dados inicialmente publicados no Lancet em 2013, foram atualizados nesta apresentação e reportados, desta feita, com a análise de grupos igualmente à realizada no estudo CHAARTED: pacientes com alto volume de doença.

Os resultados apresentados após um seguimento mediano de 82.9 meses foram: Sobrevida Global de 46.5 meses no braço com ADT isolado e 60.9 meses no braço com ADT+D (HR 0.9; 95% CI 0.7-1.2; p=0.44). Na análise de subgrupo dos pacientes com alto volume de doença, a SG foi de 35.1 meses no braço com ADT isolada e 39 meses no braço com ADT+D (HR 0.8; 95% C.I. 0.6-1.2).

Urominas | 29

RESUMO | CONGRESSO ASCO GU

Nas próprias palavras do Dr. Gravis ao final de sua apresentação: “addition of docetaxel to ADT did not significantly improve OS in patients with hormone-naïve metastatic prostate cancer. In the retrospective analysis using aligned definition of volume of metastasis as E3805 [CHAARTED], there was a non-significant 4 months increase in OS with ADT+D”.

Entretanto, há algumas observações a serem feitas na comparação dos dois estudos, inclusive levantadas na discussão que se seguiu à apresentação plenária.

O estudo CHAARTED recrutou quase o dobro de pacientes do que o estudo francês, conferindo maior poder para se avaliar a sobrevida comparativamente entre os grupos de tratamento. Além disto, houve uma maior taxa de descontinuidade do tratamento com docetaxel no estudo GETUG 15 do que no estudo do EORTC (20% vs 12,5%), o que pode ter também influenciado os resultados do braço ADT+D no equivalente francês.

Hoje acreditamos que os dados do estudo CAHARTED são robustos, e que, apesar de este perfil de pacientes (alto volume hormônio–sensiveis) não ser frequente em nossa prática clínica, o tratamento com ADT+D deva ser considerado para este subgrupo de pacientes. Esta também foi a corrente mais defendida no congresso após a apresentação dos dados do GETUG 15

ciente com a positividade do AR-V7 praticamente tinha uma resposta zero a estas modalidades de tratamento hormonal.

Na ASCO GU de 2015, Emmanuel Antonarakis, da Johns Hopkins University (Baltimore, Maryland), apresentou pequeno estudo prospectivo que avaliou a alteração do ARV7 e a sensibilidade ao taxano nestes pacientes.

Apesar de apenas 37 pacientes terem sido analisados, os resultados mostraram resposta do PSA em 41% dos doentes no grupo do AR-V7-positivo e em 65% dos doentes no grupo AR-V7-negativo.

Lembramos que a alteração do AR-V7 geralmente é encontrada em pacientes que já se submeteram a múltiplas linhas hormonais, e que alguns acreditam que ela possa ser uma resposta adaptativa do tumor ao tratamento empregado. Mas fica evidente que as alternativas terapêuticas neste subgrupo de pacientes precisam ser ampliadas.

Tratamento adjuvante em Câncer de Bexiga: “onde há fumaça há fogo” Abstract 292 Comparative effectiveness of adjuvant chemotherapy (AC) versus observation in patients with ≥ pT3 and/or pN+ bladder cancer (BCa).

Matt D Galsky

Receptor andrógeno Variante 7 e reposta ao tratamento do Câncer de próstata avançado Abstract 138 AR splice variant 7 (AR-V7) and response to taxanes in men with metastatic castration-resistant prostate cancer (mCRPC).

Emmanuel S Antonarakis Também apresentado no Congresso da ASCO de 2014, um estudo retrospectivo correlacionou a variante do AR-V7 (alteração do receptor de andrógeno 7) com uma pobre resposta ao tratamento em relação à abiraterona e à enzalutamida. Neste estudo apresentado no último ano, o pa30 | Urominas

Em sua apresentação na ASCO-GU, Matt Galsky apresentou os resultados de um estudo conduzido pelo grupo do “Icahn School of Medicine at Mount Sinai”, de Nova York.

Os autores incluíram dados do National Cancer Data base americano e analisaram pacientes submetidos a cistectomia radical entre 2003 e 2007.

Os pacientes selecionados eram estadiados ao menos como pT3 e/ou N1M0, sendo excluídos aqueles que receberam tratamento neoadjuvante ou radioterapia.

Um total de 5.653 pacientes foi analisado, sendo que 4.360 foram apenas observados e 1.293 foram submetidos a tratamento adjuvante.

Obviamente que este tipo de análise incorre em possíveis vieses de seleção de pacientes, visto que aqueles submetidos ao tratamento adjuvante teoricamente podem ser de melhor estado geral e exatamente por isto foram selecionados para tal tratamento. Da mesma forma, estes pacientes podem ser de mais alto risco, com maior carga tumoral, tendo sido assim selecionados para a adjuvância.

Desta forma, os dados colhidos neste tipo de análise perdem o grande benefício da randomização. Mas por outro lado, este tipo de estudo, com um grande número de pacientes, também reflete um pouco o que é feito no mundo real da prática clínica.

Os autores encontraram que os pacientes que receberam tratamento adjuvante eram mais jovens, mais comumente com linfonodos acometidos, tinham margens positivas e dispunham de seguro de saúde.

Neste estudo o tratamento quimioterápico adjuvante conferiu um benefício relativo de 38% (HR 0,62) de diminuição do risco de morte em portadores de câncer de bexiga de alto risco submetidos a cistectomia.

Este dado, isoladamente, não é balizador de uma conduta padrão nestes casos. Entretanto, em um contexto mais amplo, com meta-análises que também corroboram este benefício, acreditamos que, apesar da quimioterapia neoadjuvante ser preferível para estes pacientes, o tratamento adjuvante quimioterápico deve ser considerado para pacientes com câncer de bexiga de alto risco submetidos inicialmente a cistectomia, com o uso de um tratamento baseado em cisplatina.

Tratamento adjuvante em Câncer renal e TKIs: o fim de um debate que nem chegou a se iniciar.

Abstract 403 Initial results from ASSURE (E2805): Adjuvant sorafenib or sunitinib for unfavorable renal carcinoma, an ECOG-ACRIN-led, NCTN phase III trial.

Naomi B Haas O debate a respeito do tratamento adjuvante em pacientes com câncer renal de alto risco submetidos a ressecção cirúrgica tende a não se estender por muito tempo. Os resultados divulgados na apresentação do estudo ASSURE em

Orlando podem encerrar esta questão.

Neste estudo 1943 pacientes com câncer renal ressecado foram randomizados para receber um TKi Adjuvante (sunitinibe ou sorafenibe) ou placebo.

Os pacientes receberam, pelo período de um ano, um dos seguintes tratamentos: - sunitinibe 50mg por 4 semanas a cada 6, por 9 ciclos (647 pacientes), - sorafenibe 400 mg duas vezes ao dia por 9 nove ciclos (649 pacientes), - ou placebo (647 pacientes).

Após 1.322 pacientes terem sido recrutados, as doses de TKI foram reduzidas pra 37,5 mg e 400 mg de sunitinibe e sorafenibe, respectivamente, devido a alta toxicidade da dose inicial planejada.

Os resultados do estudo são claramente negativos. A sobrevida livre de progressão, o desfecho primário do estudo, foi de 5,6 anos nos dois braços tratados com TKI e 5,7 anos no braço placebo.

Já sobrevida em 5 anos foi de 76,9% no braço em uso do sunitinibe, 80,7% no braço em uso do sorafenibe e 78,7% no braço em uso do placebo.

Este é o maior estudo sobre tratamento adjuvante em câncer renal já realizado.

E apesar da negatividade dos seus resultados, torna-se um dado singular a ser analisado.

Já são conhecidas por nós as diferenças nos mecanismos de ação entre os TKIs com alvo no VEGF e a quimioterapia, sendo a maior capacidade citotóxica da quimioterapia sua principal qualidade quando o cenário de tratamento é a adjuvância.

Este é mais um estudo com drogas que inibem o VEGF que se torna negativo. Acreditamos convictamente que este tipo de droga, com este mecanismo de ação, deveria ser colocada de lado em estudos com intuito de tratamento adjuvante em qualquer tumor sólido.

Em câncer renal isto acaba de ocorrer.

Urominas | 31

RELATO DE CASO | SEMINOMA DE TESTíCULO

TRATAMENTO DO SEMINOMA DE TESTíCULO ESTADIO I: TOMADA DE DECISÃO APóS CIRURGIA André Lopes Salazar, MD Urologista do Instituto Mario Penna, Rede Materdei e HC-UFMG. Coordenador da Residência em Urologia do Instituto Mario Penna.

Rafael Salera, MD Residente de Radioterapia do Instituto Mario Penna Vinícius Figueiredo Carneiro, MD Residente de Urologia do Instituto Mario Penna Stella Sala Soares Lima, MD, PhD Radioncologista do Instituto Mario Penna e FHEMIG. Coordenadora médica do Departamento de Radioterapia do Hospital Luxemburgo

Arilto Eleutério da Silva Jr., MD Oncologista clínico.

Gabriel Augusto Vieira Morais de Oliveira, MD Residente de Urologia do Instituto Mario Penna

Endereço para correspondência: Stella Sala Soares Lima Rua Gentios, 1350, Luxemburgo. BH-MG Email: stellasala@gmail.com Tel: (31) 3299.9974

João Paulo Solar Vasconcelos, MD Oncologista clínico Mariana D’Assumpção, MD Residente de Radioterapia do Instituto Mario Penna

RELATO DE CASO

Paciente A.P.R., 37 anos, encaminhado ao serviço de Urologia do Instituto Mário Penna, em Belo Horizonte-MG, com relato de aumento progressivo do volume testicular esquerdo nos últimos três anos. Havia procurado atendimento médico em outro serviço em agosto de 2014, onde foram solicitados ultrassonografia (US) escrotal e marcadores séricos para neoplasia testicular.

• •

seminoma clássico, medindo 8,6 x 6,3cm, com acometimento da rete testis, epidídimo e túnica vaginalis, com invasão vasculolinfática, retirado com margens livres – pT2.

No pós-operatório, apresentou boa evolução, sem intercorrências e novos marcadores tumorais, coletados após o procedimento, mostraram normalização: •

US escrotal (11/08/2014): macronódulos no testículo esquerdo.

Marcadores tumorais (01/10/2014): •

β-HCG: 4,4 mUI/ml (VR<2,67 mUI/ml)

•

alfafetoproteína: 8,5 ng/ml (VR<9,0 ng/ml)

•

LDH: 220 UI/L (VR: 200-480 UI/L)

Em 27/10/2014 submetido à orquiectomia radical esquerda, em cujo exame anátomo-patológico evidenciou:

32 | Urominas

•

Marcadores tumorais (18/12/2014): •

β-HCG: 0,6 mUI/ml (VR <2,67 mUI/ml)

•

alfafetoproteína: 8,3ng/ml (VR <9,0 ng/ml)

•

LDH 190UI/L (VR: 200-480 UI/L).

Tomografias de abdome, pelve e tórax não apresentaram sinais de doença metastática.

Por se tratar de neoplasia em estádio IB e alto risco (lesão >4cm, invasão da rete testis), o paciente foi encaminhado para avaliação das equipes de Radioterapia e Oncologia Clínica para definição entre quimioterapia, radioterapia ou vigilância ativa.

INTRODUÇÃO

O câncer de testículo é uma doença rara correspondendo a aproximadamente 5% do total de tumores malignos entre os homens.1 Dados norte-americanos estimam 8820 novos casos em 2014 e 380 óbitos relacionados à doença no mesmo ano.2 Cerca de 95% dos casos correspondem a tumores de células germinativas e até 10% destes podem ter origem em localizações extragonadais.3 A sobrevida estimada em 5 anos é superior a 95%, tornando o câncer de células germinativas uma das neoplasias sólidas com maior potencial de cura. A doença afeta predominantemente a faixa etária dos 15 aos 50 anos com idade média ao diagnóstico de 33 anos. Em homens na faixa etária dos 15 aos 35 anos é a neoplasia maligna mais prevalente.2 A avaliação inicial do paciente com suspeita de tumor de testículo deve incluir exame físico completo, suplementado por ultrassom de bolsa escrotal para diagnóstico diferencial com a hidrocele ou epididimite. Além disso é importante a dosagem dos marcadores tumorais: desidrogenase lática (LDH), alfafetoproteína (AFP) e da fração beta da gonadotrofina coriônica humana (β-HCG). Entre os exames de imagem estão indicados radiografia de tórax e tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética do abdome e pelve.

A orquiectomia radical inguinal é o procedimento indicado para o diagnóstico definitivo e controle tumoral local adequado. É fundamental considerar a necessidade da criopreservação do sêmen do paciente e planejar cuidadosamente o melhor momento de sua realização, naqueles casos indicados.4

O resultado patológico final permite estratificar os pacientes em dois grandes grupos histológicos distintos: seminomas e tumores não seminomatosos. 3 Quando comparados aos tumores de células germinativas não seminomatosos, os seminomas apresentam comportamento mais indolente e história natural mais prolongada, raramente evoluindo com disseminação secundária. 3 Aproximadamente 80% dos casos de seminoma são diagnosticados no estádio clínico I, 15% no estádio II e 5% no estádio III.2 A elevação da AFP é indicativa da presença de componente não seminomatoso na neoplasia.3

ABORDAGEM PóS-CIRúRGICA DO SEMINOMA ESTADIO I

Os tumores malignos restritos ao testículo, sem acometimento linfonodal ou à distância (pT1-4cN0cM0cS0), formados exclusivamente por componente histológico de seminoma e sem elevação de marcadores tumorais são classificados como seminoma estádio clínico I.3 O prognóstico destes pacientes é excelente, uma vez que cerca de 85% dos pacientes estarão curados após a orquiectomia.6 O tratamento de resgate naqueles pacientes que recidivam é extremamente eficaz e a sobrevida causa-específica em 10 anos nesta população é superior a 99%.7 Existem três opções terapêuticas consideradas adequadas e equivalentes na abordagem pós-cirúrgica dos pacientes com seminoma estádio I: radioterapia adjuvante, quimioterapia adjuvante e vigilância ativa.

Historicamente a radioterapia adjuvante era considerada o tratamento padrão, resultando em índices de recidiva em torno de 5% e sobrevida causa espe-

Urominas | 33

RELATO DE CASO | SEMINOMA DE TESTíCULO

cífica em 10 anos superior a 99%.8 Os efeitos colaterais mais frequentemente relacionados incluem fadiga, náusea, diarreia, além da elevação do risco de desenvolvimento de neoplasias secundárias em cerca de 1,5-2 vezes (indiretamente proporcional à idade ao diagnóstico) e um possível aumento na incidência de doenças cardiovasculares. Técnicas mais modernas de tratamento permitiram importantes reduções nos campos e doses empregadas, impactando positivamente no perfil de toxicidade. As recomendações atuais são para o uso de 20 Gy em 10 frações diárias de 2Gy, direcionadas para os linfonodos para-aórticos, no caso de orquiectomia por via inguinal. Naqueles pacientes submetidos a orquiectomia por via não clássica, recomenda-se estender os campos de radiação para drenagem pélvica ipsilateral e bolsa escrotal.

Os pacientes que recidivam após o tratamento radioterápico adjuvante são tratados com quimioterapia baseada em cisplatina com excelente taxa de cura.4 A eficácia do tratamento quimioterápico adjuvante foi avaliada no estudo MRC-TE19/EORTC-30982. Este ensaio clínico randomizado de não inferioridade comparou uma dose única de carboplatina AUC 7 com o tratamento radioterápico adjuvante em linfonodos paraórticos na dose de 20-30Gy em 1447 pacientes com seminoma estádio I. Com seguimento mediano de 6,5 anos as taxas de sobrevida livre de recorrência foram semelhantes entre os grupos (QT 95% vs. RT 96%). A sobrevida câncer-específica foi superior a 99% em ambos os braços e apenas um óbito por seminoma foi identificado. O tratamento quimioterápico foi melhor tolerado, resultando em menos fadiga e afastamento das atividades diárias.9,10 Estudo do Grupo Colaborativo Espanhol de Tumores de Células Germinativas avaliou o emprego de dois ciclos de carboplatina AUC 7 adjuvante em pacientes considerados de maior risco de recidiva (tumores > 4 cm e/ou invasão da rete testis). Os resultados evidenciaram sobrevida livre de recorrência em 5 anos de 96,2% para esta população e sobrevida

34 | Urominas

global em 5 anos de 100%.11 Não existem estudos randomizados comparando diretamente as duas estratégias citadas de quimioterapia adjuvante. Os efeitos colaterais mais frequentes relacionados a carboplatina são fadiga, náuseas, trombocitopenia e complicações relacionadas a neutropenia. Os efeitos colaterais tardios da droga nesta população não são bem documentados, entretanto o risco do desenvolvimento de neoplasias secundárias não parece ser significativo. Os pacientes que recidivam após o tratamento quimioterápico adjuvante podem ser tratados com radioterapia ou quimioterapia baseada em cisplatina, também com excelente taxa de cura.4 Diversos estudos prospectivos não randomizados avaliaram a estratégia de vigilância ativa após a orquiectomia em pacientes com seminoma estádio I. Uma revisão sistemática canadense de 14 estudos e 2060 pacientes evidenciou taxa de recorrência em 5 anos de 17% e sobrevida causa específica de 100%.12 Kollmannsberger e cols. publicaram recentemente análise retrospectiva de 2483 pacientes com tumores de células germinativas estádio I manejados com vigilância ativa em diferentes instituições de cinco países. Entre os 1344 pacientes diagnosticados com seminoma estádio I, a taxa de recidiva após seguimento mediano de 52 meses foi de 13% e a sobrevida câncer-específica foi de 100%. A mediana do tempo para recidiva foi de 14 meses, sendo que 92% destes eventos ocorreram nos três primeiros anos de acompanhamento.7 A grande vantagem da vigilância ativa é a não exposição aos efeitos colaterais inerentes às modalidades de tratamento adjuvante. Em contrapartida tolera-se uma taxa de recidiva significativamente maior, que deve ser diagnosticada da maneira mais precoce possível, para permitir a instituição do tratamento de resgate com radioterapia ou quimioterapia baseada em cisplatina.4 Dessa forma, na vigilância ativa, se faz necessário seguimento mais intenso, por no mínimo cinco anos, quando comparado ao indicado após o tratamento adjuvante.

Não existe protocolo considerado padrão para a estratégia

tabela 2 mostra as recomendações para o seguimento de

de vigilância ativa. Na tabela 1 comparamos as recomen-

pacientes após radioterapia ou quimioterapia adju-

dações do National Comprehensive Cancer Network (NCCN)

vante.4,13 É importante ressaltar que a EAU não propõe pro-

e da European Association of Urology (EAU), ambas do ano

tocolos distintos para os pacientes submetidos a vigilância

4,13

de 2015, nos pacientes submetidos a vigilância ativa.

A

ativa ou submetidos a tratamento adjuvante.

TABELA 1:

PROTOCOLO DE SEGUIMENTO NA VIGILÂNCIA ATIVA, DE ACORDO COM O NCCN E EAU, 2015

Procedimento

Fonte

Anos após o tratamento (INTERVALO EM MESES ENTRE OS PROCEDIMENTOS) 1 2 3 4 5

NCCN 20154

3-6 meses

6-12 meses

6-12 meses

Anual

Anual

EAU 201513

4 meses

4 meses

Anual

Anual

Anual

6-12 meses

6-12 meses

12-24 meses

12-24 meses

Avaliação clínica

TC Abdomem/ Pelve

Radiografia do tórax

Marcadores tumorais

NCCN 20154

3, 6, 12 meses

EAU 201513

6 meses

6 meses

Anual

-

Anual

NCCN 20154

Se necessário

Se necessário

Se necessário

Se necessário

Se necessári o

EAU 201513

6 meses

6 meses

-

-

-

NCCN 20154

Opcional

Opcional

Opcional

Opcional

Opcional

EAU 201513

4 meses

4 meses

Anual

Anual

Anual

Fonte: National Comprehensive Cancer Network (NCCN) e European Association of Urology (EAU), 2015.4,13

Urominas | 35

RELATO DE CASO | SEMINOMA DE TESTíCULO

TABELA 2

PRoToCoLo de SegUImeNTo APóS TRATAmeNTo AdjUvANTe, VALORES DOS PROCEDIMENTOS RELACIONADOS AO de ACoRdo Com o NCCN e eAU, 2015 TRATAMENTO DE SEMINOMA DE TESTÍCULO, SUS, 2015

Procedimento

Fonte 1

Anos após o tratamento (Intervalo em meses entre os procedimentos) 2 3 4

5

NCCN 20154

6-12 meses

6-12 meses

Anual

Anual

Anual

EAU 201513

4 meses

4 meses

Anual

Anual

Anual

NCCN 20154

Anual

Anual

Anual

-

-

EAU 201513

6 meses

6 meses

Anual

-

Anual

NCCN 20154

Se necessário

Se necessário

Se necessário

Se necessário

Se necessário

EAU 201513

6 meses

6 meses

-

-

-

NCCN 20154

Opcional

Opcional

Opcional

Opcional

Opcional

EAU 201513

4 meses

4 meses

Anual

Anual

Anual

Avaliação Clínica

TC Abdomem/ Pelve

RX Tórax

Maracadores Tumorais

Fonte: National Comprehensive Cancer Network (NCCN) e European Association of Urology (EAU), 2015.4,13

TOMADA DE DECISÃO

A vigilância ativa é considerada hoje a estratégia padrão para aqueles pacientes aptos a realizar o seguimento proposto de maneira regular, uma vez que o prognóstico após a orquiectomia isolada é excelente e, em caso de recorrência, o tratamento de resgate pode ser instituído sem prejuízo na sobrevida.4,13,14 Estudo retrospectivo canadense, envolvendo sete centros, com mediana de seguimento de 54 meses, mostrou que a adesão ao seguimento, quando considerava-se avaliação clínica + marcadores tumorais foi de 78% e quando considerava-se tomografias, 64%.15 Ainda nesse con-

36 | Urominas

texto deve-se ponderar que alguns pacientes apresentam particularidades sócio-econômicas que dificultam consideravelmente a adesão ao protocolo de vigilância ativa, no Brasil.

Naqueles pacientes incapazes de aderir a estratégia de vigilância ativa ou que não aceitarem o aumento inerente no risco de recidiva, o tratamento adjuvante está indicado. A escolha entre a quimioterapia e radioterapia deve ser individualizada levando em conta as características clínicas do paciente e seus desejos.4,13,14 Alguns estudos reportam que tumores > 4 cm e/ou com invasão da rete testis formariam um grupo de maior probabilidade de recidiva.16 Entretanto, o valor

preditivo destes fatores ainda é considerado contro-

ciente portador de seminoma clássico, estadio I, por or-

verso e as recomendações das diversas sociedades de

quiectomia são válidas, procedemos a avaliação sim-

especialidades médicas em relação a sua utilização

ples de custos de cada uma das abordagens.

são contraditórias.

4,13,14

Para efeito de cálculos, foram consideradas as recomen-

A análise de custos hoje é indispensável para planeja-

dações de tratamento e seguimento de acordo com o

mento em ações de saúde, com objetivo de evitar gas-

NCCN, baseado em valores pagos pelos Sistema único

tos desnecessários e não sobrecarregar o sistema de

de Saúde (SUS) aos hospitais da rede pública, de acordo

saúde. Considerando que as três abordagens do pa-

com a tabela vigente em março de 2015.4,17

TABELA 3

VALORES DOS PROCEDIMENTOS RELACIONADOS AO TRATAMENTO DE SEMINOMA DE TESTÍCULO, SUS, 2015 Procedimento

Valor (em reais)

Consulta médica especializada

10,00

β-HCG

7,85

LDH

3,68

Alfafeto proteína Tomografia de abdome

15,06 138,63

Tomografia de pelve

138,63

Radioterapia (pacote)

984,00

Qumioterapia (ciclo)

1.700,00

Fonte: SIGTAP - sistema de gerenciamento da tabela de procedimentos, medicamentos e OPM do SUS. 17

TABELA 4

CUSTO SIMPLES DA ESTRATÉGIA DE VIGILÂNCIA ATIVA APÓS CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE SEMINOMA DE TESTÍCULO ESTADIO I, DE ACORDO COM PROTOCOLO DO NCCN E VALORES DO SUS, 2015 1o ano

2o ano

3o ano

4o ano

5o ano

Consulta médica

4

2

2

1

1

TC de abdome

3

2

2

1

1

TC de pelve

3

2

2

1

1

Total de custos

R$871,78

R$574,52

R$574,52

R$287,26

R$287,26

TOTAL seguimento = R$ 2.020,82 Nota: 1) TC: tomografia computadorizada. 2) Uma vez que a realização de radiografia do tórax e dosagem de marcadores tumores é opcional ou se necessária, não foram opcional ou se necessária, não foram consideradas no custo simples.

Fonte: National Comprehensive Cancer Network (NCCN) e SIGTAP - Sistema de gerenciamento da Tabela de procedimentos, medicamentos e OPM do SUS European Association of Urology (EAU), 2015. 4,17

Urominas | 37

C D 2o

RELATO DE CASO | SEMINOMA DE TESTíCULO

TABELA 5

CUSTO SIMPLES DA ESTRATÉGIA DE RADIOTERAPIA ADJUVANTE APÓS CIRURGIAPARA TRATAMENTO DE SEMINOMA DE TESTÍCULO ESTADIO I, DE ACORDO COM PROTOCOLO DO NCCN E VALORES DO SUS, 2015 Procedimento

1o ano

2o ano

3o ano

4o ano

5o ano

Consulta médica

2

2

1

2

2

TC de abdome

1

1

1

-

-

TC de pelve

1

1

1

-

-

Total de custos

R$297,26

R$297,26

R$287,26

R$20,00

R$20,00

TOTAL Radioterapia (R$: 984,00) + seguimento = R$ 1.905,78 Nota: 1) TC: tomografia computadorizada. 2) Uma vez que a realização de radiografia do tórax e dosagem de marcadores tumores é opcional ou se necessária, não foram opcional ou se necessária, não foram consideradas no custo simples.

Fonte: National Comprehensive Cancer Network (NCCN) e SIGTAP - Sistema de gerenciamento da Tabela de procedimentos, medicamentos e OPM do SUS European Association of Urology (EAU), 2015. 4,17

Algumas considerações devem ser ressaltadas em rela-

Além disso, não existe na literatura consenso sobre o me-

ção à avaliação simples de custo. Não foi realizada avalia-

lhor manejo do seguimento do paciente após cirurgia,

ção de custo-efetividade, nem considerados custos

seja com vigilância ativa ou após tratamento adjuvante.

indiretos de cada uma das abordagens (a exemplo do tratamento das toxicidades). Ressalta-se que, no grupo de vigilância ativa espera-se maior número de recidiva, e que o custo do tratamento da recidiva, seja com radioterapia ou quimioterapia, eleva consideravelmente os cus-

Os protocolos publicados demonstram significativas diferenças em relação aos exames indicados (a exemplo dos marcadores tumorais AFP, β-HCG e LDH) e frequência de realização dos mesmos, impactando diretamente no custo de cada uma das abordagens. Entretanto, protocolos com frequência menor de exames ou avaliações com-

tos dessa abordagem, da mesma forma que a toxicidade

parativas de pacientes com menor adesão ao

tardia do tratamento adjuvante (como desenvolvimento

seguimento, mostram sobrevida global semelhante, de

de 2a neoplasia), embora infrequente, também relaciona-

modo que parece que essas diferenças não resultam em

se a maiores custos.

alteração do prognóstico do paciente.15

38 | Urominas

TABELA 6

CUSTO SIMPLES DA ESTRATÉGIA DE QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE APÓS CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE SEMINOMA DE TESTÍCULO ESTADIO I, DE ACORDO COM PROTOCOLO DO NCCN E VALORES DO SUS, 2015 1o ano

2o ano

3o ano

4o ano

5o ano

Consulta médica

2

2

1

2

2

TC de abdome

1

1

1

-

-

TC de pelve

1

1

1

-

-

Total de custos

R$297,26

R$297,26

R$287,26

R$20,00

R$20,00

TOTAL Quimioterapia (1 ciclo - R$: 1.700,00) + seguimento = 2.621,78 Nota: 1) TC: tomografia computadorizada. 2) Uma vez que a realização de radiografia do tórax e dosagem de marcadores tumores é opcional ou se necessária, não foram consideradas no custo simples.

Fonte: National Comprehensive Cancer Network (NCCN) e SIGTAP - Sistema de gerenciamento da Tabela de procedimentos, medicamentos e OPM do SUS European Association of Urology (EAU), 2015.4,17

Outro aspecto de relevante importância no seguimento

Independente da escolha da abordagem após a cirurgia,

a longo prazo dos pacientes portadores de seminoma de

o paciente portador de seminoma de testículo estadio I

testículo estadio I é a frequente exposição a radiação io-

tem excelente prognóstico, com elevadas chances de

nizante, considerando-se a necessidade de tomografias

cura. Após análise das características da doença (estadio,

seriadas, principalmente naqueles submetidos a vigilância ativa. Alguns autores sugerem a realização de TC de baixa dosagem ou ressonância magnética na tentativa de se minimizar a exposição a radiação ao longo dos anos, principalmente em pacientes mais jovens.18 Proto-

presença ou não de fatores de risco) e da cirurgia realizada, a escolha da abordagem após orquiectomia é essencialmente baseada nas características do paciente, onde fatores como desejo de preservação da fertilidade,

colo com seguimento menos intenso, em pacientes por-

idade, dados sócio-econômicos, que relacionam-se ao

tadores de seminoma de testículo estadio I, foi avaliado

acesso aos exames de seguimento e centros médicos es-

pelo Medical Research Council (MRC), com resultados

pecializados, são os principais definidores de conduta no

ainda em andamento.

nosso meio.

Urominas | 39

RELATO DE CASO | SEMINOMA DE TESTíCULO

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18 Torgrim Tandstad, Rune Smaaland, Arne Solberg, Roy M. Bremnes, Carl W. Langberg, Anna Laurell, Ulrika K. Stierner, Olof Ståhl, Eva K. Cavallin-Ståhl, Olbjørn H. Klepp, Olav

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40 | Urominas

ARTIGO | ADENOCARCINOMA

ADENOCARCINOMA DA PRóSTATA: ATUALIzAÇÃO DA GRADUAÇÃO

Paulo Guilherme de Oliveira Salles

Endereço para correspondência:

Médico Patologista, Doutor em Medicina pela UFMG.

Paulo Guilherme de Oliveira Salles

Patologista do Instituto Mário Penna,

Rua Quintiliano Silva, 232

do Biocor Instituto e do Laboratório Dairton Miranda.

Belo Horizonte – MG

Diretor do Centro de Pesquisas do

CEP.: 30350-040

Instituto Mário Penna (Belo Horizonte – MG).

pgosalles@gmail.com

INTRODUÇÃO

também seria atribuído um grau superior. O padrão 4 tornou-se significativamente expandido além da descrição

Donald F. Gleason em 1966 criou um sistema de graduação ímpar para o adenocarcinoma da próstata, com base unicamente no padrão arquitetônico do tumor.1-3 Outro aspecto inovador deste sistema era que, em vez de atribuir o pior grau como o grau de carcinoma, o grau foi definido como a soma dos dois padrões mais comuns de grau e relatados como o escore de Gleason. A descrição original do seu sistema foi baseada em um estudo de 270 pacientes do Minneapolis Veterans Administration Hospital.

original de Gleason de tumores com citoplasma claro e que se assemelham a carcinomas de células renais.

Por volta de 1974, Gleason e os membros do Veterans Administration Cooperative Urological Research Group expandiram seu estudo para 1.032 homens. O padrão Gleason 4 foi descrito como “um tumor constituído por glândulas fundidas, de aspecto irregularmente infiltrativo, freqüentemente com células claras, que pode assemelhar-se a um hipernefroma de rim.” O sistema de

Inicialmente, Gleason pretendia classificar os carcinomas em quatro padrões, mas um pequeno grupo de tumores distintos (tumores de células claras) foi observado e colocado numa quinta categoria (referida como padrão 4). Certos aspectos do sistema Gleason original seriam interpretados de forma diferente na prática de hoje. O padrão cribriforme, descrito como um componente dos padrões originais 2 e 3 de Gleason seria hoje considerado como de grau superior. Para as células individuais listadas sob o padrão original de Gleason 3,

Gleason foi refinado por Mellinger, em 1977, quando os tumores papilares e cribriformes, considerados no padrão 3 de Gleason, foram descritos como tendo “borda lisa e geralmente arredondada”. Numa avaliação dos padrões de Gleason entre 2.911 casos daquela época, o padrão de Gleason 1 foi observado em 3,5%; padrão 2 em 24,4%; padrão 3 em 87,7%; padrão 4 em 12,1%; e padrão 5 em 22,6%. Estas percentagens adicionadas alcançam cerca de 150%, uma vez que 50% dos tumores demonstraram, pelo menos, dois padrões diferentes.

Urominas | 41

ARTIGO | ADENOCARCINOMA

Em 1977, Gleason forneceu comentários adicionais relativos à aplicação do sistema de Gleason.4 “A graduação deve ser realizada em pequeno aumento (40x-100x)”. Ele também afirmou que “uma ocasional pequena área de glândulas fundidas não altera um tumor padrão 3 para padrão 4, e um pequeno foco de células desorganizadas não altera um tumor de padrão 3 ou 4 para o padrão 5”.

O único comentário relativo aos padrões terciários foi “ocasionalmente, foram observadas pequenas áreas de um terceiro padrão”.

O sistema de Gleason original define então cinco padrões histológicos (e não graus) de graduação, com diferenciação decrescente. Nos padrões 1 a 3, de maneira geral, há manutenção da morfologia glandular fundamental, com diferenciação luminar em praticamente todas as glândulas. No padrão 4, há perda parcial dessa morfologia e fusão glandular e, no padrão 5, a perda é quase total. O adenocarcinoma da próstata apresenta heterogeneidade morfológica acentuada e, freqüentemente, mais de um padrão está presente. O padrão prevalente, denominado padrão primário, e o segundo, denominado padrão secundário, são somados para obter-se o chamado escore de Gleason, recomendando-se que todos os elementos dessa soma sejam mencionados (por exemplo, escore de Gleason 3+4=7). Se o tumor apresentar apenas um padrão, o escore de Gleason é obtido duplicando aquele padrão (por exemplo, escore de Gleason 3+3=6). O sistema de Gleason usa um diagrama esquemático que funciona como escala de analogia visual, facilitando a avaliação e o diagnóstico.1-4

42 | Urominas

POR QUE A NECESSIDADE DE CONSENSO NA GRADUAÇÃO DE GLEASON? Um testemunho do poder duradouro do sistema de graduação de Gleason original é sua aceitação como sistema de classificação em todo o mundo, apesar de a sua criação há quase 40 anos. Quantas outros na medicina têm resistido ao teste do tempo tão bem? No entanto, a medicina em geral e o carcinoma da próstata em específico mudou drasticamente desde o final dos anos 1960, quando o sistema de graduação de Gleason foi derivado.

Na década de 1960, não havia nenhuma triagem para o câncer de próstata que não fosse por exame de toque retal: o PSA sérico ainda não tinha sido descoberto. No estudo de Gleason de 1974, a grande maioria (86%) dos homens tinha doença avançada com extensão extraprostática ao exame clínico ou metástases à distância. Apenas 6% dos pacientes tinham tumores não palpáveis diagnosticados por ressecção transuretral e 8% dos pacientes foram diagnosticados com um nódulo localizado ao toque retal.3 O método de obtenção de tecido da próstata também era muito diferente da prática de hoje. Normalmente, apenas um par de grossas biópsias por agulha eram direcionados para uma área de anormalidade palpável. O uso de biópsias por agulha calibre 18 e o conceito de biópsias por agulha em sextante para amostrar mais extensivamente a próstata não foram desenvolvidos até os anos 1980. Por conseguinte, a classificação do câncer de próstata em biópsias múltiplas, de diferentes locais da próstata, não eram problemas na época de Gleason.

Na década de 1960, a prostatectomia radical era relativamente incomum, próstatas freqüentemente não eram removidas intactas, e as glândulas não eram processados pelos patologistas na íntegra (in totum) ou de forma extensiva e sistemática, como atualmente. As questões relacionadas com espécimes de prostatectomia radical, como a classificação de múltiplos nódulos na mesma próstata ou que lidam com padrões terciários não foram tratadas no âmbito do sistema de Gleason inicial.

O sistema de Gleason também antecedeu o uso da imuno-histoquímica. É provável que com a imunocoloração para células basais muitos dos adenocarcinomas prostáticos originais 1+1=2 de Gleason seriam hoje considerados como adenose (hiperplasia adenomatosa atípica). Da mesma forma, muitos dos casos diagnosticados em 1967 como carcinomas cribriformes Gleason 3 provavelmente seriam atualmente referidos como neoplasia intra-epitelial prostática (NIP ou PIN) cribriforme de alto grau ou carcinoma intraductal da próstata, se marcados com marcadores de células basais.5,6 Outra questão não tratada no sistema original de graduação de Gleason é como classificar variantes de adenocarcinoma da próstata recém-descritos. Algumas das variantes mais comuns em que a classificação é controversa incluem: carcinoma mucinoso, adenocarcinoma ductal, carcinoma de glândulas xantomatosas, e adenocarcinoma pseudo-hiperplásico da próstata. Além disso, existem certos padrões de adenocarcinoma da próstata, tais como aqueles com características glomerulóides e fibroplasia mucinosa (micronódulos colágenos), nos quais o uso da classificação de Gleason não foi definido.

A aplicação do sistema de Gleason para todos os motivos citados acima varia consideravelmente na prática contemporânea da Patologia Cirúrgica e levou a várias tentativas recentes de alcançar um consenso sobre a classificação de Gleason.

AS CONFERÊNCIAS DE 2005 E 2014 Em 2005, nos Estados Unidos, a Sociedade Internacional de Patologia Urológica propôs uma modificação do sistema de Gleason, em função dos novos conhecimentos anatomopatológicos relacionados ao adenocarcinoma prostático, com o objetivo de aperfeiçoar sua utilização.7 Uma nova escala de analogia visual foi proposta e foram estabelecidas novas considerações para padrões terciários, graduação quando o padrão secundário apresenta uma representação limitada, graduação separada de nódulos tumorais isolados presentes na peça de prostatectomia radical, graduação separada das biopsias ecoguiadas (por área biopsiada) e graduação para variantes do adenocarcinoma da próstata. Além disso, na tentativa de obter melhor correlação entre o observado na biopsia prostática ecoguiada e os achados na peça cirúrgica de prostatectomia radical, foi proposta também uma interpretação qualitativa da graduação do adenocarcinoma: adenocarcinoma bem diferenciado (correspondente aos escores de Gleason 2, 3 e 4), adenocarcinoma moderadamente diferenciado (correspondente aos escores de Gleason 5 e 6), adenocarcinoma moderadamente/pouco diferenciado (correspondente ao escore de Gleason 7) e adenocarcinoma pouco diferenciado (correspondente aos escores de Gleason 8, 9 e 10). Finalmente, houve ainda a proposição de agrupar os adenocarcinomas prostáticos, de maneira semelhante ao já realizado para outras neoplasias (carcinomas de colo uterino, cólon e para a própria neoplasia intra-epitelial prostática) em tumores de baixo e alto grau. Em relação a essa última sugestão, é importante lembrar a observação de Morris em 1994: se por um lado certamente diminui a discordância das observações, por outro lado diminui a quantidade e o grau de detalhamento das informações transmitidas pelo patologista. Além disso, a graduação de qualquer variável em categorias por si só possivelmente prejudicaria a repro-

Urominas | 43

Cartas & Mensagens | ADENOCARCINOMA ARTIGO

dutibilidade ao incluir um fenômeno biológico contínuo em categorias, já que existe a observação experimental de que, ao realizar julgamentos subjetivos de contínuos visuais (que correspondem exatamente ao que é feito por um patologista ao graduar a intensidade de um processo inflamatório, uma displasia ou uma neoplasia, por exemplo) ou auditivos, o ser humano tende a empregar sempre sete categorias de julgamento. Em 2014, mais de 80 especialistas em uropatologia, urologia, oncologia e radioterapia participaram de uma reunião em Chicago, para: 1) resolver problemas que não tinham consenso na reunião anterior; 2) lidar com problemas que não foram discutidos na reunião de 2005; e 3) atualizar as diretrizes de atualização com base em pesquisas realizadas desde o consenso de 2005.7

APLICAÇÃO GERAL DO SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE GLEASON Conforme descrito por Gleason, a classificação inicial do carcinoma de próstata deve ser realizada pelo patologista em aumentos pequenos, usando uma lente de 4x ou 10x. Depois de uma avaliação do caso com essas ampliações, passa-se a usar a lente de 20x para verificar o padrão. Por exemplo, na baixa ampliação podese ter a impressão de raras glândulas fundidas ou necrose, mas exige-se uma maior ampliação de 20x para confirmar a sua presença. No entanto, não se deve utilizar inicialmente as objetivas de 20x ou 40x para avaliar essas raras glândulas fundidas ou algumas células individuais vistas apenas em maior aumento, o que levaria a um excesso de diagnósticos de Gleason 4 ou 5, respectivamente.1-4

44 | Urominas

PADRõES DE GLEASON Escore de Gleason 1+1=2: o escore de Gleason 1+1=2 é um escore que não deve ser diagnosticado, independentemente do tipo de amostra, com exceções extremamente raras. A maioria dos casos que foram diagnosticados como escore de Gleason 1+1=2, na era da Gleason seriam hoje referidos como adenose (hiperplasia adenomatosa atípica).

Escores de Gleason 3-4: Esses escores de tumores de baixo grau são ocasionalmente atribuído em espécimes de ressecção transuretral (RTU) e em tumores de baixo grau multifocais dentro de espécimes de prostatectomia radical. Aceita-se agora que os escores de Gleason 2-4 não devem ser atribuídos ao câncer na biópsia de agulha, por várias razões: 1) pobre reprodutibilidade mesmo entre os especialistas; 2) uma fraca correlação com o escore das prostatectomias (quase todos os casos que apresentam escore mais elevado na ressecção); e 3) o diagnóstico de Gleason 3-4 pode levar clínicos e pacientes em acreditar equivocadamente que o paciente tem um tumor indolente. 8,9 A principal limitação de atribuir um diagnóstico de Gleason 4 na biópsia de agulha é que não se pode ver toda a borda da lesão para determinar se ela está completamente circunscrita. Conseqüentemente, a maioria das lesões que parecem ser de baixo grau em biópsias por agulha são diagnosticados pelos patologistas como Gleason 3+3=6.

Gleason Padrão 3: Um ponto de partida do sistema original de classificação de Gleason é que “células individuais” não seriam permitidas no padrão 3 de

Gleason. Em vez disso, tumores padrão 3 de Gleason consistem em “glândulas individuais de tamanho variável”. Uma outra área de divergência com o sistema de Gleason original é o controverso aspecto cribriforme Gleason 3. Nas ilustrações originais de Gleason, o padrão cribriforme 3 retrata glândulas cribriformes que o painel de consenso de 2005 uniformemente diagnosticou como padrão cribriforme 4. Antes de 2005, era rotina classificar grandes glândulas cribriformes como padrão 3; 10-11 após 2005 eram necessários critérios extremamente rigorosos para o diagnóstico de padrão cribriforme 3, com os demais padrões cribriformes devendo ser classificados como padrão Gleason 4. Os critérios de 2005 usados para diagnosticar padrão cribriforme 3 exigiam glândulas arredondadas e bem circunscritas do mesmo tamanho das glândulas normais. Gleason nunca publicou especificamente a diferença de prognóstico entre o que ele chamou de padrão cribriforme 3 em relação ao padrão cribriforme 4. Muitos dos casos de carcinomas com padrão cribriforme 3 de Gleason podem mesmo não ter sido carcinomas infiltrantes, devido à falta de disponibilidade de imuno-histoquímica para marcadores de células basais; hoje poderiam ter sido diagnosticados como PIN de alto grau cribriforme ou carcinoma intraductal da próstata (conceitos que não estavam presentes na época de Gleason).

Posteriormente, houve vários estudos que demonstram o prognóstico adverso associado com glândulas cribriformes. 12-15 Com base em todos os dados acima, foi aceito na conferência de classificação de Chicago (2014) que todos os cânceres cribriformes devem ser interpretados como padrão 4 de Gleason e não padrão 3.

Padrão 4 de Gleason: Em 2005, foi acordado que glândulas mal definidas e com lúmens glandulares mal formados seriam diagnósticas de Gleason 4.

Apenas um pequeno aglomerado de tais glândulas já seria aceitável como Gleason 4. Na maioria dos casos glândulas mal definidas e com lúmens mal formados são acompanhados por glândulas fundidas.

Glândulas muito pequenas e bem formadas ainda estão dentro do espectro do padrão de Gleason 3.

Padrão 5 de Gleason: O padrão Gleason 5 consiste em células individuais, cordões de células, e ninhos e massas de tumor. Embora normalmente se observe comedonecrose em ninhos sólidos, ocasionalmente pode-se ver necrose com massas cribriformes que devem ser classificadas como padrão de Gleason 5. É preciso ser rigoroso quanto à definição de comedonecrose, exigindo-se células necróticas intraluminais e/ou cariorrexe, especialmente na definição das glândulas cribriformes. Dois estudos, utilizando diferentes populações de pacientes, demonstraram uma tendência entre patologistas para subdiagnosticar padrões Gleason 5 em quase 50% dos casos enviados para uma segunda opinião, principalmente quando este não era o padrão primário.16-17

ADENOCARCINOMA DA PRóSTATA: VARIAÇõES E VARIáVEIS Vacúolos: Adenocarcinomas da próstata podem conter vacúolos amplos, claros, e estes devem ser distinguidos dos verdadeiros carcinomas com células em anel de sinete que contêm mucina. Considerando que vacúolos no adenocarcinoma da próstata não são incomuns, car-

Urominas | 45

Cartas & Mensagens ARTIGO | ADENOCARCINOMA

cinomas prostáticos de células em anel de sinete, com células mucina-positivos verdadeiros são extremamente raros, com apenas um punhado de casos relatados na literatura. Vacúolos podem distorcer a arquitetura e é controverso qual grau deve ser atribuído. A única menção de Gleason sobre vacúolos de Gleason descreveu-os como tumores de células em anel de sinete padrão 5.

Embora vacúolos tipicamente sejam vistos em tumores Gleason 4, eles podem ser vistos em neoplasias Gleason 5 e até mesmo em tumores padrão de Gleason 3. Os tumores devem ser graduados como se os vacúolos não estivessem presentes, apenas avaliando o padrão de arquitetura subjacente.

Carcinoma de Glândulas Xantomatosas: De forma análoga aos cânceres com vacúolos, na graduação de carcinomas de glândulas xantomatosas se deve ignorar o citoplasma xantomatoso e graduar o tumor unicamente baseado na arquitetura subjacente. Mesmo considerando que a maioria dos casos de carcinoma de glândulas xantomatosas sejam classificados como Gleason 3+3=6, existem carcinomas das glândulas xantomatosas de maior grau e que portanto devem ser classificados como tal com base no padrão arquitetural.18-19 Adenocarcinoma Ductal: adenocarcinomas ductais da próstata mais comumente são compostos de estruturas papilares ou cribriformes.20 Adenocarcinomas ductais são reconhecidos como tumores agressivos, com a maioria dos estudos demonstrando um comportamento comparável ao câncer acinar com um escore de Gleason 4+4=8. Adenocarcinomas ductais papilares e cribriformes são classificados como Gleason 4+4=8, man-

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tendo-se o termo diagnóstico de adenocarcinoma ductal para designar seus achados clínicos e patológicos únicos. O diagnóstico é portanto objetivo: “adenocarcinoma ductal prostático (escore de Gleason 4+4=8)”. Nos casos com padrões de ductos e ácinos mistos, aos padrões ductais deve ser atribuído o padrão de Gleason 4. As únicas exceções à classificação do adenocarcinoma ductal como Gleason 4 são: 1) adenocarcinoma ductal PIN-like; e 2) adenocarcinoma ductal com comedonecrose. O adenocarcinoma ductal PIN-like é composto de glândulas individuais revestidas por células colunares altas, pseudo-estratificadas, que assemelham-se à neoplasia intra-epitelial prostática de alto grau; seu prognóstico parece comparável aos tumores padrão 3 de Gleason. Embora não tenha sido estudado especificamente, o adenocarcinoma ductal com comedonecrose é classificado como Gleason 5.21 Carcinoma Colóide (Mucinoso): A maioria dos casos de carcinoma colóide consistem de glândulas irregulares cribriformes flutuando dentro de uma matriz mucinosa.

Estes casos devem ser classificados como Gleason 4+4=8. Todavia, o excelente prognóstico de carcinomas mucinosos em dois grandes estudos de carcinoma mucinoso em prostatectomia radical suporta a classificação carcinomas da próstata mucinoso com base no padrão de arquitetura subjacente ao invés de assumir que todos estes tumores são agressivos.22-25 Carcinoma de Pequenas Células: Carcinomas de pequenas células da próstata têm características histológicas, imuno-histoquímicas e características clínicas únicas.26 Comparáveis ao seu homólogo pulmonar mais comum, a quimioterapia é a base do tratamento para o carci-

noma de pequenas células da próstata. Estas características clínico-patológicas diferem das associadas ao carcinoma acinar prostático Gleason 5 de tal forma, que ao carcinoma de pequenas células não deve ser atribuído um grau de Gleason.

Fibroplasia Mucinosa (Micronódulos Colágenos): O delicado crescimento interno de tecido fibroso visto na fibroplasia mucinosa pode resultar em glândulas que parecem ser fundidas assemelhandose a estruturas cribriformes, embora a arquitetura subjacente seja realmente a de glândulas arredondadas, pequenas, individuais, circundadas por colágeno frouxo. O tumor deve ser graduado com base na arquitetura glandular subjacente, pelo que a maioria são classificados como escore de Gleason 3+3=6. Somente quando há glândulas cribriformes distintas em áreas de fibroplasia mucinosa deve-se diagnosticar o padrão Gleason 4. 27 Estruturas Glomerulóides: Glândulas glomerulóides nos adenocarcinomas da próstata são caracterizadas por glândulas dilatados contendo estruturas cribriformes intraluminais com um único ponto de ligação, se assemelhando a um glomérulo renal. Em biópsias da próstata, glândulas glomerulóides são exclusivamente associadas com carcinoma. Um estudo posterior à conferência de 2005 indicou que as glomerulações foram esmagadoramente associadas a padrões Gleason 4 concorrentes ou a carcinomas de alto grau. Em vários casos, a transição pode ser vista entre pequenas glomerulações, grandes estruturas glomerulóides e padrão cribriforme 4 de câncer. Glomerulações representam um estágio inicial do padrão cribriforme 4 de câncer e estão melhor classificadas como Gleason 4.27,28

Adenocarcinoma Pseudo-hiperplásico: Adenocarcinomas de próstata podem, de modo incomum, compartilhar algumas características arquitetônicas com glândulas benignas, incluindo maior tamanho, ramificação e formações papilares. Estes tumores devem ser classificados como escore de Gleason 3+3=6 com características pseudo-hiperplásicas. Esta convenção é, em grande parte, baseada no reconhecimento de que eles são freqüentemente acompanhados de adenocarcinomas acinares convencionais Gleason 3+3=6. 29-30

PADRõES SECUNDáRIOS DE MENOR GRAU COM EXTENSÃO LIMITADA: COMO RELATAR E INTERPRETAR? Em tumores de alto grau, deve-se ignorar os padrões de grau inferior que ocupem menos de 5% da área do tumor. Por exemplo, um fragmento de biópsia por agulha que está 100% envolvido por câncer, com 98% de padrão 4 de Gleason e 2% padrão de Gleason 3 seria diagnosticado como Gleason 4+4=8. Estes casos, com vasta extensão de câncer padrão 4, onde uma quantidade significativa de tumor está disponível para exame, devem ser considerados como de alto grau (escore de Gleason> 8). No outro extremo, pode-se ver ocasionalmente pequenos focos de Gleason 4 na biópsia por agulha com poucas glândulas de padrão 3. No cenário de câncer muito limitado em biópsia por agulha, as poucas glândulas de padrão 3 normalmente ocupam mais de 5% a área do foco de tumor, e estes tumores seriam classificados como Gleason 3+4=7. A mesma “regra dos 5%” para excluir cânceres de grau inferior também se aplica para RTUs e espécimes de prostatectomia radical.31

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PADRõES SECUNDáRIOS DE MAIOR GRAU COM EXTENSÃO LIMITADA: COMO RELATAR E INTERPRETAR? Tumor de alto grau em qualquer quantidade na biópsia por agulha, desde que identificado pelo patologista em ampliação baixo-média (veja Aplicação Geral do Sistema de Classificação de Gleason) deve ser incluído dentro do escore de Gleason (é absolutamente inaceitável a indicação de “neoplasia de dimensões exíguas, sendo impossível a graduação de Gleason”). Qualquer quantidade de tumor de alto grau amostrado na biópsia por agulha provavelmente indica uma quantidade mais significativa de tumor de alto grau dentro da próstata devido à correlação de grau e volume e os problemas inerentes com amostragem na biópsia por agulha. Conseqüentemente, uma biópsia por agulha totalmente envolvido por tumor com 99% de padrão de Gleason 3 e 1% de padrão Gleason 4 seria diagnosticada como Gleason 3+4=7.

Na prostatectomia radical, considerando a situação análoga de um nódulo tumoral ter 98% de Gleason 3 e 2% de padrão 4, não há consenso de se diagnosticar esses focos de forma análoga ao que é feito em biópsias por agulha e interpretar o caso como escore de Gleason 3+4=7, independentemente da percentagem de padrão 4, ou classificar estes tumores como Gleason 3+3=6, com um componente minoritário (terciário) de Gleason 4. A base racional para o último método é baseada em dados de prostatectomia radical: tumores com >95% de Gleason 3 e <5% de padrão 4 têm estágios patológicos que são piores do que tumores com escores puros Gleason 3+3=6, embora não tão adversos

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como tumores Gleason 3+4=7 em que o padrão 4 alcança >5 % do tumor. Uma opção é diagnosticar como 3+4=7 e quantificar percentualmente o padrão 4, o que daria aos urologistas a informação chave para o prognóstico.31

GLEASON TERCIáRIO Biópsia por Agulha: Em 2005, decidiu-se que em biópsias por agulha com padrões 3, 4 e 5, tanto o padrão primário e o padrão mais alto devem ser registrados, de modo semelhante ao original proposto por Gleason. Por exemplo, tumores com escore de Gleason 3+4 e um padrão superior 5 ou escore de Gleason 4+3 com padrão terciário 5 seriam registrados como escores de Gleason 3+5=8 e 4+5=9, respectivamente.

Prostatectomia Radical: Em espécimes de prostatectomia radical, os padrões de Gleason terciários estão associados a um maior estádio patológico e recorrência bioquímica, em comparação com tumores de escore de Gleason semelhante sem padrões terciários. A presença de um componente terciário de padrão mais elevado está associada com um risco aumentado de recorrência bioquímica, tipicamente aumentando o risco de recorrência para um nível intermédio entre os tumores sem um componente terciário na mesma categoria de classificação de Gleason e os tumores na seguinte pontuação mais elevada de Gleason. Tipicamente, o padrão terciário é adicionado à classificação de Gleason (i.e. Gleason 3+4=7 com padrão terciário 5).31-41

ESPÉCIMES DE PROSTATECTOMIA RADICAL COM NóDULOS TUMORAIS SEPARADOS Espécimes de prostatectomia radical devem ser processados de uma forma organizada, que permita uma avaliação para saber se se trata de tumores com um nódulo dominante ou nódulos tumorais separados.

Isso não implica necessariamente em cortes seriados ou no exame de uma peça cirúrgica de prostatectomia radical na sua totalidade (embora é óbvio que esta prática aumente a precisão da avaliação). Em vez disso, várias técnicas de amostragem têm descrito como examinar a próstata de modo sistematizado, sem submetê-la em sua totalidade à microscopia e ainda assim manter a orientação, a fim de distinguir entre diferentes nódulos tumorais.42-44 Esta questão torna-se crítica na situação em que se tem um nódulo periférico de escore mais elevado e um segundo nódulo, normalmente menor e de escore mais baixo, na zona de transição. Pode-se ter um nódulo Gleason 4+4=8 na zona periférica e um nódulo com escore de Gleason 2+2=4 na zona de transição. Ocasionalmente estes tumores com escore de Gleason 2+2=4 da zona de transição podem atingir proporções relativamente consideráveis, embora normalmente eles são confinados ao órgão. Para atribuir uma pontuação geral, considerando todo o tumor na próstata como uma lesão, a pontuação de tal tumor seria Gleason 4+2=6 ou escore de Gleason 2+4=6. Tal classificação seria enganosa, pois não é lógico esperar que a presença de um tumor pequeno, de grau mais baixo, poderia de alguma forma atenuar o mau prognóstico associado com o nódulo tumoral maior e de escore mais elevado. Deve-se atribuir um escore de Gleason separado para cada nódulo tumoral. Na maioria das vezes, o nódulo dominante é o maior tumor, que também é o tumor associado com o estágio mais elevado e de mais alto grau. Em casos de um nódulo não dominante (i.e. nódulo menor) que de

maior grau, deve-se também atribuir um escore a esse nódulo. Se um dos nódulos menores é o de grau mais alto na próstata, o grau deste nódulo menor também deve ser registrado. Em geral esta será a exceção; na maioria dos casos, os escores separados serão atribuídos apenas a um ou no máximo dois nódulos dominantes.

BIóPSIA POR AGULHA DA PRóSTATA: FRAGMENTOS DIFERENTES COM ESCORES DE GLEASON DIFERENTES Na prática corrente, um mínimo de 10-12 fragmentos é amostrado para a biópsia inicial para excluir câncer de próstata. Nos casos em que vários fragmentos são positivos para o câncer, fragmentos diferentes podem ter um escore diferente de Gleason. Qual nota “global” deve ser atribuída a tal paciente para fins de tratamento e prognóstico? Este problema assume a sua maior importância quando um ou mais dos fragmentos mostra carcinoma de alto grau puro (ou seja, escore de Gleason 4+4=8) e os outros fragmentos apresentam padrão 3 de carcinoma (3+3=6, 3+4=7, 4+ 3=7). O escore geral deve ser o do fragmento com maior escore ou deve-se atribuir o escore geral somando-se todo o câncer junto, como se fosse um longo e único fragmento? Considerando-se um caso com escore de Gleason 4+4=8 em um fragmento e com padrão 3 (3+3=6, 3+4=7, 4+3=7) em outros fragmentos, a pontuação “global” para todo o caso, com média de todas as biópsias por agulha envolvidas em conjunto, como se fossem um só longo fragmento positivo, seria 4+3=7 ou 3+4=7, dependendo se o padrão 4 ou 3 predominaram.

Vários estudos têm demonstrado que, em casos em que diferentes fragmentos têm diferentes escores, a mais alta classificação de Gleason em um determinado fragmento se correlaciona melhor com o estágio e com

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o escore de Gleason na prostatectomia radical do que o escore médio ou mais freqüente entre os fragmentos.45-46 Um suporte adicional para se dar aos fragmentos escores separados, em vez de um escore global para todo o caso, é que todas as várias tabelas (i.e. tabelas de Partin) e nomogramas que foram validados e provaram ser prognosticamente úteis usaram o fragmento com escore mais alto em casos com múltiplos fragmentos positivos com escores diferentes. É, por conseguinte, incumbência do patologista relatar os escores de cada fragmento em separado, desde que os fragmentos sejam apresentados em recipientes separados ou que os fragmentos estejam no mesmo recipiente, mas identificados e especificados quanto à sua localização (por exemplo, pintados com tintas de cores diferentes). Como conseqüência, o fragmento com o escore de Gleason mais alto do tumor pode ser selecionado pelo médico assistente como o escore de todo o caso para se determinar o tratamento.47-48 Além de dar escores de Gleason individuais em fragmentos separados, é uma opção para os patologistas para também dar um escore global no final do caso.

Não há consenso sobre como se graduar fragmentos diferentes, com escores diferentes, quando os diferentes fragmentos estão presentes dentro do mesmo recipiente de amostras sem uma orientação topográfica.7 Por exemplo, pode haver dois fragmentos de tecido da base esquerda em um frasco sem qualquer outra designação, ou vários fragmentos divididos em recipientes referidos como do lado esquerdo e direito da glândula. Se mais de um fragmento contém câncer no cenário de múltiplos fragmentos por recipiente, alguns patologistas graduam cada fragmento separadamente; outros patologistas, por sua vez, utili-

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zam um escore global para os fragmentos de um mesmo recipiente. A justificativa para a última abordagem é que nela está implícito que os médicos que submetem vários fragmentos juntos em um mesmo recipiente não valorizam a informação específica derivada dos fragmentos dentro de um recipiente topograficamente orientado. Por outro lado, a atribuição de um escore de Gleason para cada fragmento, mesmo quando existem vários fragmentos positivos em um determinado frasco, fornece as informações mais precisas para o atendimento ao paciente.

Nos casos com múltiplos fragmentos fragmentados em um frasco, apenas um escore global de Gleason para aquele frasco pode ser atribuída. Por exemplo, o diagnóstico de Gleason 4+4=8 em um fragmento de tecido minúsculo, num recipiente onde existem outros fragmentos com escore de Gleason 3 3=6 pode estar incorreto; se os fragmentos estivessem intactos e todo o tumor estivesse em único fragmento, seria atribuído um escore de Gleason 3+4=7 ou 4+3=7.

Tanto o consenso de 2005 quanto o de 2014 consideraram como má-prática a colheita da biópsia por agulha seguida da colocação de todos os fragmentos da próstata, ou mesmo de um lobo prostático (direito x esquerdo) num único recipiente, sem especificação.

ESCORE DE GLEASON E GRUPOS PROGNóSTICOS Um problema com o sistema atual é que o escore de Gleason 6 é normalmente recomendado como o mais baixo a ser atribuído em material de biópsias por agulha.

No entanto, a escala de Gleason varia de 2-10, de tal forma que os pacientes são indevidamente preocupados

quando informados que têm um carcinoma com escore de Gleason 6 na biópsia, e logicamente, mas incorretamente, assumindo que seu tumor é de agressividade intermediária. Outro problema é que os tumores com escore de Gleason 7 são muitas vezes considerados como uma classe única, sem distinção entre 3+4=7 e 4+3=7. Isto é especialmente verdadeiro naqueles tratados com radioterapia baseada na classificação de risco de D’Amico, na qual um componente de risco intermediário é o escore de Gleason 7.49 Por fim, a maioria dos estudos combina escores de Gleason 8-10 como carcinomas de alto grau sem diferenciar os escores de Gleason 9-10 dos escores de Gleason 8.

Com base em uma série de 6.462 homens tratados por prostatectomia radical, em que tanto a biópsia por agulha como o espécime de prostatectomia radical foram classificados de acordo com o atual sistema de graduação de Gleason modificado, observou-se que tanto para biópsia, quanto para a prostatectomia radical, que os seguintes grupos de escore de Gleason refletem com precisão o prognóstico: Gleason 2-6 (grupo grau prognóstico 1); Gleason 3+4=7 (grupo grau prognóstico 2); Gleason 4+3=7 (grupo grau prognóstico 3); Gleason 8 (grupo grau prognóstico 4); e Gleason 9-10 (grupo grau prognóstico 5). 5 0

para os grupos de grau prognóstico 1-5, respectivamente. Estes grupos de grau prognóstico também foram validados na biópsia correlacionando-a com o risco de progressão após a prostatectomia radical e após a radioterapia. A proposta é de, inicialmente, o agrupamento de grau prognóstico de Gleason vir a ser adicionado ao lado do escore de Gleason, com, eventualmente, a possibilidade de substituí-lo no futuro.

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