Porfyrisykdommer i gastroenterologien

Tekst: Arne K Sandvik. Professor, overlege. NTNU/St. Olavs hospital. arne.sandvik@ntnu.no

Porfyrier er en gruppe av kroniske sykdommer med symptomer fra mage, nervesystem og hud. Dette er en oversikt med fokus på de porfyriformene som er mest aktuelle i gastroenterologien. For mer informasjon anbefales nettstedet (se lengre ned) til Nasjonalt kompetansesenter for porfyrisykdommer (NAPOS).

Arne K Sandvik Forekomst og historie: Sykdommene har vært kjent i århundrer, finnes i alle land og er totalt sett relativt sjeldne. Siden porfyriene i det vesentlige kan forklares med genfeil er det imidlertid lokal opphopning av bestemte typer, for eksempel er forekomsten i Norge av den viktigste akutte formen 7 per 100.000 mens man i en enkelt kommune i Nordland finner 600/100.000.

Flere kjente historiske personer har vært mistenkt å ha porfyrisykdom, som for eksempel kong Georg den tredje av England og maleren Vincent van Gogh, men det er ikke godt å vite om dette er riktig. De kliniske bildene har vært kjent i århundrer, men tilstandene ble ikke satt i sammenheng med porfyrinbiokjemien før på slutten av 1800-tallet.

Porfyriformer: Den enkleste inndelingen av porfyrisykdommene er mellom akutte porfyrier som gir anfall med magesmerter og nevrologiske utfall, og kutane porfyrier som i det vesentlige har symptomer fra hud. De akutte porfyriene (akutt intermitterende porfyri – forkortet AIP, porfyria variegata og hereditær koproporfyri) er viktigst innenfor gastroenterologien, men en bestemt kronisk porfyri (porfyria kutanea tarda – forkortet PCT) kan utløses av leversykdom og kan da også forekomme uten noen arvelig enzymdefekt. PCT diagnostiseres og behandles av hudleger og ligger utenfor gastroenterologien, bortsett fra når tilstanden henger sammen med leversykdom.

AIP og PCT er ytterpunktene, og de aller vanligste formene. Ved AIP kan pasienten ha anfall med kraftige magesmerter, nevrologiske utfall og psykiske symptomer, men ikke hudforandringer. Ved PCT får pasientene væskefylte blemmer og sår på soleksponerte områder som f.eks. håndryggen, men har ikke magesmerter. Porfyria variegata og hereditær koproporfyri er mellomformer med trekk fra både AIP og PCT.

Sykdomsmekanismer: I dag regner vi med minst åtte former for porfyrisykdom, og årsaken ligger i dannelsen av heme. Hemesyntesen begynner med enkle biokjemiske byggesteiner, og etter åtte enzymregulerte trinn ender den med heme som blant annet brukes i hemoglobin og i enzymer som bryter ned medisiner og forskjellige giftstoffer. Porfyrisykdommene forklares med svikt i denne kjeden, slik at mellomprodukter i trinnene i hemesyntesen hoper seg opp. Typen porfyri avhenger av hvilke mellomprodukter som foreligger i overskudd, ved akutte porfyrier regner man for eksempel med at alle symptomer skyldes nevrotoksisk påvirkning av aminolevulinsyre (ALA) og porfobilinogen (PBG), og at anfallene skyldes en rask økning i disse utløst av for eksempel visse medikamenter.

Diagnose: De aller fleste pasienter i Norge med akutt porfyri har AIP. Ved akutt porfyri uten kjent familiehistorie kan diagnosen bli stilt sent, siden anfall består i kraftige magesmerter uten kliniske funn, og ingen røntgenfunn eller utslag

Forenklet fremstilling av hemesyntesen. Minsket kapasitet til å omdanne PBG til uroporfyrin gir opphopning av ALA og PBG som kan utløse anfall av akutt intermitterende porfyri (AIP). Figur ved Professor Sverre Sandberg, NAPOS.

Når det er mye PBG i urinen kan omdanning til beslektede kjemiske substanser gi en rødlig farge, denne prosessen er tydeligere å se når urinen utsettes for sol. Til høyre frisklatt urin, til venstre urin som har stått uten solbeskyttelse i tre døgn. Dette er ikke noe pålitelig tegn og erstatter ikke kjemisk analyse av urinen. Illustrasjonsfoto: Ellen S Nohr. Hudsymptomene ved porphyria cutanea tarda (PCT) skyldes at det er økt mengde porfyriner i huden. Når huden utsettes for sollys eller annet kraftig lys omdannes disse til vevstoksiske produkter som skader hud og det oppstår blemmer og sår, og med tiden arr i områdene. Foto: Professor Sverre Sandberg, NAPOS.

i rutinemessige prøver. Samtidige nevrologiske og psykiske symptomer forekommer ikke alltid, men bør gi sterk mistanke om AIP. Den enkleste måten å stille diagnosen akutt porfyri på er å måle forhøyet ALA og PBG i urin under anfall. For å skille mellom de ulike akutte porfyriene, må også blod og feces undersøkes. Utenfor anfall er urinundersøkelsen mer usikker og kan vise normale verdier. Ved påvist akutt porfyri eller i familier med kjent porfyrisykdom får pasienten tilbud om gendiagnostikk for å kunne utrede familiemedlemmer.

Behandling: Anfallene av alle akutte porfyrier varierer i alvorlighetsgrad. De letteste anfallene behandles med smertestillende og rikelig sukkertilførsel, mens alvorligere anfall skal behandles i sykehus. Det er da spesielt viktig å overvåke pasienten med hensyn til nevrologiske utfall og påvirkning av sirkulasjon hvor man kan se både akutt hyponatremi, hypertensjon og hjertearytmier. En sjelden gang er pasientene så dårlige at de trenger intensivmedisinsk behandling.

Glukose og spesielt hematin (Normosang) bremser ned starten på hemesyntesen, og nivået av skadelige mellomprodukter i syntesekjeden faller slik at anfallet går over. Hvis det er dårlig respons på intravenøs glukose, eller kommer tegn til nevrologiske utfall eller sirkulasjonspåvirkning skal hematin alltid gis. Ellers er behandlingen rettet mot symptomer, og god smertelindring er viktig. Morfin brukes vanligvis ved alvorlige anfall, man skal være oppmerksom på at effekten er god men ofte kortvarig.

Det beste for pasientene er å forebygge akutte anfall. Viktige ting her er et regelmessig levesett, å unngå situasjoner med lavt næringsinntak spesielt kombinert med fysisk anstrengelse, og å behandle interkurrente infeksjoner raskt. Behandler (og gjerne pasienten) må kontrollere alle medikamenter for sikkerhet ved akutt porfyri. Den beste databasen for norske forhold er: www.drugs-porphyria.org/languages/ Norway/index.php Komplisert akutt porfyrisykdom: De aller fleste pasientene har spredte anfall og klarer seg godt mellom disse. Noen få har kronisk aktivert sykdom med hyppige smerteanfall som krever innleggelse i sykehus. Her har man forsøkt langtidsbehandling med regelmessig infusjon av Normosang, som har hatt variabel effekt og kan føre til en slags «avhengighet». Leveren har den klart største produksjonen av ALA og PBG og noen få pasienter er derfor blitt levertransplantert, noe som helbreder sykdommen.

Man har de siste årene utviklet genbehandling for akutt porfyri, hvor pasienten kan få et genfragment (Givosiran) som hemmer enzymet som styrer porfyrinsyntesen og mengden av skadelige mellomprodukter faller. Dette har hatt god effekt i kliniske forsøk hos pasienter med AIP, brukes i for eksempel Tyskland og Frankrike og er nå til vurdering i Norge.

Oppfølging av pasienter med akutt porfyrisykdom:

Nasjonalt kompetansesenter for porfyrisykdommer (NAPOS) har nasjonalt ansvar for utredning og rådgiving når det gjelder pasienter med porfyri. Pasientene får etter utredningen et ID-kort som gir opplysninger om sykdommen på norsk og engelsk, og NAPOS tilbyr et oppfølgingsopplegg for pasientene som årlig får tilsendt kontrollskjema for utfylling av pasienten selv og en sjekkliste for pasientens lege. I tillegg til dette anbefales ultralyd lever to ganger årlig etter 50 års alder ved akutte porfyrier, siden det er en klart økt forekomst av primær leverkreft (hepatocellulært karsinom) hos disse pasientene uavhengig av om det er aktivitet i porfyrisykdommen eller ikke.

Oppdatert informasjon: NAPOS har oppdatert informasjon om porfyrisykdommene rettet både mot pasient og helsepersonell. Her finner man viktige opplysninger om sykdomstilstandene, diagnose, behandling og oppfølging: www.napos.no