ERAS preop-dag ved gastrokirurgisk avdeling – Sykehuset Innlandet, Gjøvik

Av: Therese Kristin Havnsund, Gastrosykepleier/Fagsykepleier og Kjersti Runden, Stomi-og kontinenssykepleier.

I 2020 gjennomførte gastrokirurgisk avdeling ved Gjøvik sykehus totalt 134 colorectale operasjoner (tynntarmsreseksjon, tykktarmsreseksjon, rectumreseksjon og rectumamputasjon). Avdelingen har siden 2009 behandlet alle elektive pasienter som gjennomgår tarmreseksjoner etter såkalte ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) kriterier. Vi ble svært inspirert over hva de hadde fått til på gastrokirurgisk avdeling Sykehuset Østfold, Kalnes ved opprettelsen av en preoperativ dag for ERAS pasienter og ville gjerne gjøre noe lignende på Gjøvik.

ERAS – en svært kort innføring ERAS innebærer perioperative rutiner for å redusere komplikasjoner ved kirurgi og forbedre postoperativt utfall. En internasjonal multisenter gruppe utvikler anbefalinger og tanken omkring ERAS prinsippene ble startet allerede på 1990-tallet. Fokusområdene man ønsker å forbedre er: • fysiologiske stressfaktorer som påvirker det sympatiske nervesystemet, hormoner, samt metabolske responser. • immunologiske responser som kan påvirke risikoen for postoperative infeksjoner. • psykologiske stressfaktorer som kan påvirke evnen til bearbeidelse av informasjon.

For mye informasjon på for kort tid En ERAS preop-dag har lenge vært et tema i avdelingen. Pasienter som skal gjennomgå colorectale operasjoner er den pasientgruppen som krever mest når det kommer til forberedelser før operasjon og oppfølging etter operasjon. Noen har fått påvist sikker kreftdiagnose mens andre gjennomgår tarmoperasjoner av andre årsaker. Vanligvis har de blitt innlagt dagen før operasjon for blant annet pre- og postoperativ informasjon og informasjon om inngrepet, herunder stomi, mobliseringsteknikker, narkose, tarmtømming m.m. Informasjonen gis av sykepleier, kirurg, anestesipersonale og fysioterapeut. Pasientene kartlegges og screenes for ernæring, fall, delir og trykksår. De som forespeiles utlagt tarm får i tillegg stomiinformasjon. Personalet i avdelingen opplever at dette er tidkrevende og kvaliteten på informasjonen som blir gitt avhenger av erfaringen til den som har pasientansvaret og tiden man har til disposisjon. Pasientene er ofte eldre, og mange kunne hatt behov for å optimalisere ernæringsstatusen før operasjon. Noen har fått kreftdiagnosen kun dager i forveien, har mer enn nok med å håndtere dette og klarer ikke å ta inn over seg den andre informasjonen som gis. Det blir for mye informasjon, på for kort tid. Pasientinformasjonen vi hadde var fra 2009 og var blitt utdatert. Sykepleieprosedyren har hele tiden vært oppdatert etter siste ERAS-anbefalinger, men har vist seg å være for lite detaljert, og det har vært vanskelig å fange opp hvorvidt prinsippene blir etterlevd i praksis. Ernæringsscreeningen har vist at enkelte pasienter (med en overvekt av eldre) kunne hatt behov for en bedre ernæringsstatus før operasjon.

Hospitering på gastrokirurgisk avdeling, Kalnes Når gastrokirurgisk avdeling ved Sykehuset Østfold Kalnes gikk ut med at de var blitt ERAS sertifisert bidro dette sterkt til at vi ønsket en endring også på Gjøvik.

I januar 2020 hospiterte vi en dag på gastrokirurgisk avdeling, Kalnes. Her fikk vi en grundig gjennomgang av hvordan de hadde organisert seg, enkle tiltak vi kunne ta med hjem til egen avdeling, hvilke lokaliteter som måtte på plass og råd om hvordan vi burde sette sammen en ERAS-gruppe i avdelingen. Engasjert sykepleieledelse, noen engasjerte kirurger og en dedikert sykepleiergruppe måtte på plass for å bygge videre til et tverrfaglig samarbeid med anestesi og fysioterapeut.

ERAS teamets sammensetning Rett før jul 2020 startet vi opp med ERAS preop-dag hver mandag. Lokalisasjonen er lagt til stomipoliklinikken som allerede har alle nødvendige fasiliteter. ERAS teamet bestod av fagsykepleier, stomi- og kontinenssykepleier, tre engasjerte sykepleiere fra avdelingen, en kirurg, en anestesilege , en fysioterapeut og en sekretær fra inntakskontoret. Det ble utarbeidet ny pasientinformasjon som fungerer

Therese Kristin Havnsund

Kjersti Runden

Stomipoliklinikk og ERAS preoprom

som en dagbok for pasienten under innleggelsen. Pasienten får dermed mer ansvar for egen gjennomføring av tiltak ved bl.a. mobilisering og ernæring postoperativt. Sykepleieprosedyren og sjekkliste for stomiopererte ble revidert. Det ble utarbeidet sjekklister for LIS 1 (turnuslege), kirurg, sykepleier, anestesi og fysioterapeut som deltar på preop-dagen.

Gjennomføring av ERAS preop-dag Målet for preop-dagen er at pasienten skal få tilnærmet samme informasjon uavhengig av personalets ansiennitet, samt at man i større grad skal kunne tilpasse informasjonen for hver enkelt. LIS 1 tar opp journal. Sykepleieren utfører utregning av BMI, og tar EKG. Gjennom et eget kartleggingsnotat kartlegges og screenes pasientene for ernæring, fallrisiko, trykksårrisiko, og delirrisiko. Pasienter som er forespeilet stomi får stomiinformasjon. Laboratoriet har fått egne tidspunkt for prøvetaking av pasientene slik at prøvesvarene foreligger før samtale med kirurg. Kirurg foretar samtale med pasienten med informasjon om operasjon og ut fra ernæringsscreening og blodprøver kan man allerede på preop-dagen sørge for blåresept på næringsdrikker eller forordne jerninfusjon som gis samme dag. Anestesilege tilser pasienten på fastsatte tidspunkt, mens fysioterapeuten er mer fleksibel.

Utfordringer Vi har fortsatt noen utfordringer knyttet til gjennomføring av preop-dagen. Sykepleieren som har ansvaret på ERAS preop-dagen tas fra bemanningen på sengepost. Mandager er hektisk på sengeposten og det merkes at én fra pleiegruppen går fra. Det er per i dag ikke mulighet til å ansette en ekstra. Frem til mars har pandemivakten (LIS 1) hatt ansvaret for innskrivingen, og vi er usikker på hva som skjer etter mars når pandemivakten avvikles. Flere kirurgiske avdelinger har preop-dag samme dag, noe som gir utfordring knyttet til anestesitilsyn og samtale med fysioterapeut. Kirurgene ønsker at sykepleier skal være med på informasjonen som gis av kirurg, noe som går ut over lunsjpausen for sykepleieren. Hvorvidt pasienten er operasjonskandidat eller ikke, er heller ikke helt avklart på preop-dagen, da multidisiplinært møte (MDT) avholdes i etterkant.

Positive effekter Pasientene har gitt tilbakemelding på at de er svært fornøyd med dagen, selv om den kan bli noe lang med litt venting underveis. Det har under Covid-pandemien vært pårørenderestriksjoner ved sykehuset når pasientene legges inn, og de setter stor pris på å kunne ha med pårørende denne dagen. Sykepleierne som har hatt ansvar for preop-dagen gir tilbakemeldinger på at det er godt å ha tid til å gi informasjon. Sykepleierne på sengeposten opplever stor avlastning når pasientene legges inn og alt er gjort på forhånd. De kan da konsentrere seg om å trygge pasienten og ha mer fokus på operasjonsforberedende arbeidsoppgaver.

Videre utvikling av preop-dagen Det er et stort ønske å få på plass en egen ERAS-sykepleier som kan ha det overordnede koordineringsansvaret for preop-dagen. Vi ønsker å få utarbeidet et eget tverrfaglig notat som skal følge pasienten under hele oppholdet. På den måten kan alle parter notere inn i ett dokument som gjør det lettere å hente ut data av gjennomføringsgraden av ERASprinsippene i etterkant. Det er utarbeidet et enkelt anonymt spørreskjema som leveres til pasienten før hjemreise hvor pasienten får mulighet til å komme med ris og ros, dette vil gi oss verdifulle opplysninger og påpeke forbedringspotensialer. På sikt håper vi at vi får mulighet til å bli kurset i ERAS hos gastrokirurgen på Kalnes.

due to Eosinophilic Esophagitis

NÅ GODKJENT FOR VEDLIKEHOLDSBEHANDLING1

Jorveza ® (Budesonid)– Det første og eneste legemiddel med primærindikasjon Eosinofil øsofagitt.

› Smeltetablett

› 58%* av pasientene oppnådde klinisk og histologisk remissjon etter 6 uker2

› Vedlikeholdsbehandling1: - 1 mg budesonid 2 ganger daglig for pasienter med langvarig sykdomsanamnese Og/eller omfattende øsofagal inflammasjon i sykdommens akutte fase. - Vedlikeholdsbehandlingens lengde bestemmes av behandlende lege.

Jorveza «Dr. Falk»

*p < 0.00001 Kortikosteroid, lokaltvirkende. ATC-nr.: A07E A06. Utleveringsgruppe C. Reseptbelagt legemiddel. Kan forskrives på H-resept. Budesonid er forbudt iht. WADAs dopingliste. SMELTETABLETTER 1 mg: Hver smeltetablett inneh.: Budesonid 1 mg, mannitol (E 421), sukralose, hjelpestoffer. Indikasjoner: Behandling av eosinofil øsofagitt (EoE) hos voksne (>18 år). Dosering: Behandlingen skal startes av lege med erfaring innen diagnostisering og behandling av eosinofil øsofagitt. Voksne: Induksjon av remisjon: Anbefalt daglig dose er 2 mg, gitt som 1 mg tablett morgen og 1 mg tablett kveld. Vanlig varighet av induksjonsbehandling er 6 uker. Ved utilstrekkelig respons i løpet av 6 uker, kan behandlingen forlenges til opptil 12 uker. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Ikke studert. Budesonidnivået kan øke. Bør ikke brukes. Nedsatt nyrefunksjon: Ingen data. Budesonid utskilles ikke via nyrene. Dosejustering ikke nødvendig, men forsiktighet utvises ved lett til moderat nedsatt nyrefunksjon. Anbefales ikke ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Barn og ungdom <18 år: Sikkerhet og effekt ikke fastslått. Ingen data. Administrering: Smeltetabletten skal tas umiddelbart etter at den er tatt ut av blisterpakningen. Smeltetabletten skal plasseres på tungespissen og forsiktig presses mot ganen, hvor den vil oppløses. Dette tar vanligvis minst 2 minutter, men kan ta opptil 20 minutter. Smeltetabletten oppløses når den kommer i kontakt med spytt og stimulerer spyttproduksjonen. Det oppløste materialet skal svelges litt etter litt med spytt mens smeltetabletten oppløses. Skal tas etter mat. Skal ikke tas samtidig med væske eller mat. Det skal gå minst 30 minutter før inntak av mat eller drikke, eller før munnstell. Ev. orale oppløsninger, sprayer eller tyggetabletter skal tas minst 30 minutter før eller etter administrering av preparatet. Smeltetabletten skal ikke tygges eller svelges uoppløst. Disse tiltakene sikrer at slimhinnene i spiserøret blir optimalt eksponert for virkestoffet. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Infeksjoner: Suppresjon av inflammatorisk respons og immunfunksjoner øker følsomheten overfor infeksjoner og alvorlighetsgraden av disse. Symptomer på infeksjoner kan være atypiske eller maskerte. Orale, orofaryngeale og øsofageale candidainfeksjoner er sett med høy frekvens. Hvis indisert, kan symptomatisk candidiasis i munn og svelg behandles med topikale eller systemiske antimykotika mens behandlingen fortsetter. Vannkopper, herpes zoster og meslinger kan ha et mer alvorlig løp hos pasienter behandlet med glukokortikoider. Hos pasienter som ikke har hatt disse sykdommene, skal vaksinasjonsstatus kontrolleres, og spesiell forsiktighet utvises for å unngå eksponering. Vaksiner: Samtidig administrering av levende vaksiner og glukokortikoider må unngås, da dette sannsynligvis vil redusere immunresponsen til vaksiner. Antistoffresponsen til andre vaksiner kan reduseres. Spesielle populasjoner: Pasienter med tuberkulose, hypertensjon, diabetes mellitus, osteoporose, magesår, glaukom, katarakt eller familiehistorie med diabetes eller glaukom, har høyere risiko for systemiske glukokortikoidbivirkninger, og må overvåkes for slike bivirkninger. Redusert leverfunksjon kan påvirke budesonideliminasjonen, og gi høyere systemisk eksponering og risiko for bivirkninger. Bør ikke brukes ved nedsatt leverfunksjon. Systemiske glukokortikoideffekter: Systemiske effekter (f.eks. Cushings syndrom, adrenal suppresjon, vekstretardasjon, katarakt, glaukom, nedsatt benmineraltetthet og et bredt utvalg av psykiatriske forstyrrelser) kan forekomme. Disse bivirkningene avhenger av behandlingsvarighet, samtidig og tidligere glukokortikoidbehandling og personens sensitivitet. Synsforstyrrelser: Synsforstyrrelser er sett ved bruk av systemiske og topikale kortikosteroider. Ved tåkesyn/ andre synsforstyrrelser skal pasienten vurderes for henvisning til øyelege for evaluering av mulige årsaker, som grå stær, grønn stær eller sjeldne sykdommer som sentral serøs korioretinopati (CSCR). HPA-aksen: Glukokortikoider kan gi suppresjon av HPA-aksen og redusere responsen på stress. Ved planlagt kirurgi eller andre stressituasjoner, anbefales derfor tilleggsbehandling med systemiske glukokortikoider. Interferens med serologisk testing: Siden binyrefunksjonen kan svekkes, kan en ACTH-stimuleringstest til diagnostisering av nedsatt hypofysefunksjon vise falske resultater (lave verdier). Hjelpestoffer: Inneholder 52 mg natrium pr. daglig dose, som tilsvarer 2,6% av WHOs anbefalte maks. daglige inntak av natrium på 2 g for en voksen. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse på felleskatalogen.no. CYP3A4 hemmere: Samtidig bruk av CYP3A4 hemmere bør unngås. Østrogen, orale prevensjonsmidler: Økt plasmakonsentrasjon og forsterket effekt av glukokortikoider er sett hos kvinner som tar østrogener eller p piller. Slike effekter er ikke sett med budesonid tatt sammen med orale lavdose kombinasjons-p-piller. Hjerteglykosider: Virkningen av glykosider kan potenseres av kaliummangel, en potensiell og kjent bivirkning av glukokortikoider. Saluretika: Samtidig bruk av glukokortikoider kan gi at økt kaliumekskresjon og forverret hypokalemi. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Bruk under graviditet bør unngås med mindre det er nødvendig. Få data på utfall av graviditet etter oral bruk av budesonid. Data fra bruk av inhalert budesonid indikerer ikke uønskede virkninger, men må det forventes at maks. plasmakonsentrasjon er høyere ved bruk av smeltetabletter. Budesonid gir unormal fosterutvikling hos drektige dyr. Human relevans er ikke fastslått. Amming: Budesonid utskilles i morsmelk. Det forventes liten effekt på diende barn ved bruk innenfor terapeutisk område. Det må tas en beslutning om amming skal opphøre eller behandling avstås fra, basert på nytte-/risikovurdering. Fertilitet: Ingen humane data. Fertiliteten ble ikke påvirket i dyrestudier. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Infeksiøse: Øsofageal candidiasis. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Dyspepsi, gastroøsofageal reflukssykdom, kvalme, oral parestesi. Generelle: Fatigue. Infeksiøse: Oral candidiasis. Nevrologiske: Hodepine. Undersøkelser: Redusert kortisol. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Gastrointestinale: Abdominalsmerte, dysfagi, erosiv gastritt, glossodyni, leppeødem, magesår, munntørrhet, øvre abdominalsmerte. Generelle: Følelse av fremmedlegeme. Hud: Urticaria, utslett. Kar: Hypertensjon. Luftveier: Hoste, orofaryngeal smerte, tørr hals. Nevrologiske: Dysgeusi, svimmelhet. Psykiske: Angst, søvnforstyrrelse. Øye: Tørre øyne. Ukjent frekvens: Endokrine: Binyresuppresjon, Cushings syndrom, veksthemming hos barn. Gastrointestinale: Duodenalsår, forstoppelse, pankreatitt. Generelle: Malaise. Hud: Allergisk dermatitt, ekkymose, forsinket sårtilheling, kontaktdermatitt, petekkier. Immunsystemet: Økt infeksjonsrisiko. Kar: Vaskulitt (abstinenssymptom etter langtidsbehandling), økt tromboserisiko. Muskel-skjelettsystemet: Artralgi, muskelsvakhet og -rykninger, myalgi, osteonekrose, osteoporose. Nevrologiske: Pseudotumor cerebri (inkl. papilleødem hos ungdom). Psykiske: Aggresjon, depresjon, eufori, irritabilitet, psykomotorisk hyperaktivitet. Stoffskifte/ernæring: Hyperglykemi, hypokalemi. Øye: Glaukom, katarakt (inkl. subkapsulær katarakt), korioretinopati, tåkesyn. Overdosering/Forgiftning: Behandling: Akutt medisinsk behandling er ikke nødvendig ved kortvarig overdosering. Etterfølgende behandling skal være symptomatisk og støttende. Se Giftinformasjonens anbefalinger for glukokortikoider H02A B på www.felleskatalogen.no. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares ved høyst 25°C. Oppbevares i originalpakningen for å beskytte mot lys og fuktighet. Pakninger og priser (pr. 02.10.2020): 90 stk.1 (blister) kr 4299,00. Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 20.05.2020 Refusjon: H-resept: A07E A06_5 Budesonid Refusjonsberettiget bruk: Der det er utarbeidet nasjonale handlingsprogrammer/nasjonal faglig retningslinje og/eller anbefalinger fra RHF/LIS spesialistgruppe skal rekvirering gjøres i tråd med disse. Vilkår: (216) Refusjon ytes kun etter resept fra sykehuslege eller avtalespesialist. Blå resept: nei. Byttbar: nei. Innehaver av markedsføringstillatelsen: Dr. Falk Pharma GmbH. Kontakt (repr.): Vifor Pharma Nordiska AB, Gustav III:s Boulevard 46, 169 73 Solna, Sverige. Telefon: 00 46 8 558 06 600. E-post: info.nordic@viforpharma.com, www.viforpharma.se/en. 1. www.felleskatalogen.no, 2. Lucendo AJ et al. Gastroenterology 2019;157(1):74-86. NO-BUL-2000005