Kronisk inflammatorisk tarmsykdom (IBD) og SARS-CoV-2-pandemi; behandling og vaksinasjon

Bjørn Moum. Professor overlege. Gastromedisinsk avdeling. OUS Ullevål. bjorn.moum@medisin.uio.no

SARS-CoV-2-pandemien startet i Norge for snart ett år siden. Våre IBD (ulcerøs kolitt og Crohns sykdom) pasienter har merket dette, mest i den daglige behandling og oppfølging men også ved usikkerheten det har medført hos oss behandlere rundt risiko og konsekvenser av behandlingen vi tilbyr. Pasientene har ved aktiv sykdom et overaktivt immunsystem, og behandles derfor blant annet med immundempende medikamenter. Disse medisinene gjør pasientene mer utsatt for infeksjon. IBD-pasienter som behandles med steroider eller immunmodulatorer som azathioprin, 6-merkaptopurin eller metotreksat har økt risiko for virusinfeksjoner. Mange pasienter spør om de er i risikogruppe for SARS-CoV-2-infeksjon og -sykdom, om behandlingen øker risiko og nå sist om de bør vaksineres.

Bjørn Moum IBD generelt IBD-pasienter generelt har ikke økt risiko for å infiseres av SARS-CoV-2. Internasjonale kliniske erfaringer i løpet av fjoråret, tilsier imidlertid at steroidbehandling og thiopuriner ved IBD kan øke risiko for SARS-CoV-2-infeksjon og i neste omgang alvorlig sykdom (1-3). Komorbiditet og alder er en signifikant faktor for økt morbiditet og mortalitet, noe man jo også ser i bakgrunnsbefolkningen (2-4). Figur 1, gjengitt fra referanse 4, anslår risiko for faktorer som er kjent fra klinikken å kunne ha betydning for SARS-CoV-2 infeksjon, og sannsynligheten for utfallene sykehusinnleggelse («Hospitalization+»), intensivbehandling i sykehus («ICU+») og død («Death»).

Det er ingen holdepunkt for at SARS-CoV-2infeksjon medfører økt risiko for IBD-residiv (2).

Behandling for IBD-pasienter og SARS-CoV-2-smitte og -sykdom 5 ASA (Asacol, Balsalazide, Mesalasin, Pentasa) er alle trygge (1,4).

Steroider gitt iv eller peroralt (prednison/ prednisiolon) bør reduseres og seponeres hvis mulig (1-5). Kortikosteroider gir iht Secure-data økt risiko for sykdom og død (2-4). Steroidbehandling før eller i initialstadiet av en SARSCoV-2-infeksjon øker virusreplikasjon og sjanse for alvorligere sykdom. Kortikosteroidbehandling gir også nedsatt eliminasjon av SARS-CoV-2, og mer komplikasjoner hos overlevende.

Thiopuriner (6-merkaptopurin, azatioprin) hemmer kroppens immunrespons på virusinfeksjoner. Hos alvorlig og kritiske syke IBD-pasienter med SARS-CoV-2 bør thiopuriner seponeres.

Metotrexat synes ikke å representere den samme risiko som thiopuriner, og kan være tryggere alternativ ved kombinasjonsterapi med TNFalfa-hemmer-behandling (3,4).

Biologiske legemidler ved IBD er TNFalfahemmere (adalimumab, infliximab, golimumab), ustekinumab og vedolizumab, og de anses for trygge (1-5). Det er ikke holdepunkter for økt risiko for SARS-CoV-2-infeksjon eller alvorligere sykdom hos IBD-pasienter som står på denne behandlingen. Tofacitinib (ikke registrert pr i dag for IBD-behandling) har hemmende effekt på den naturlige immunrespons ved virusinfeksjoner, men om dette gir økt SARS-CoV-2infeksjonsrisiko er uavklart. Behandlingen bør stoppes ved SARS-CoV-2-sykdom (5).

Der det er relativ indikasjon for å starte biologisk behandling, må man vurdere oppstartstidspunkt og om det er forsvarlig å utsette IBD-behandling under SARS-CoV-2-pandemien før vaksinasjon er gjennomført. Kombinasjonsbehandling med thiopuriner eller metotrexat ved TNFalfa-hemmer-behandling bør man vurdere om kan unngås. Alternativet kan være å velge adalimumab monoterapi, vedolizumab eller ustekinumab monoterapi.

Vaksinasjon av IBD-pasienter med SARS-Cov-2-vaksine IBD-pasienter synes ikke å ha dårligere antistoffrespons etter virale infeksjoner eller ved vaksinasjoner. Dette antas også å gjelde etter

Figur 1. (hentet fra ref. 4) Risiko for sykehusinnleggelse (Hospitalization), intensivbehandling (ICU) og død (Death). Faktorer som havner til høyre for 0-linjen har positiv Log Odds og er knyttet til økt risiko. Spesielt er kortikosteroider, kreftsykom og alder knyttet til økt risiko.

SARS-Cov-2-infeksjon og -sykdom. Usikkerheten er derimot i hvilken grad immunhemmende behandling ved IBD vil kunne redusere immunrespons på SARS-CoV-2-infeksjon og etter vaksinasjon, og om antistoff responsen holder seg like godt som hos ikke-IBD-pasienter.

Hvordan immuniteten etter infeksjon eller vaksinasjon påvirker den inflammatoriske tarmsykdommen og den medisinske behandlingen er heller ikke klart. Det viktige vil derfor være å få avklart immunrespons og varighet av vaksinasjon ved IBD, og betydningen for medikamentell behandling.

SARS-CoV-2-vaksinene som er tilgjengelige pr i dag, anses alle trygge for IBD pasienter på lik linje som hos dem uten IBD, og generell anbefaling er at IBD-pasienter bør vaksineres (7). IBD-behandlingen skal ikke begrense vaksinasjon, annet enn ved høydose steroider og thiopuriner som kan redusere immunrespons. Valg av vaksinasjontidspunkt påvirkes ikke av biologisk behandlingssyklus.

FHI presiserer på forespørsel at vaksinasjon av IBD-pasienter (autoimmune sykdommer som får immundempende behandling) i aldersgruppe 18-44 år kommer i prioriteringsgruppe syv. Er de 45 år og eldre kommer de i tidligere prioriteringsgrupper tilsvarende alder.

Referanse 1. Ungaro RC, Brenner EJ, Gearry RB. Effect of IBD medications on COVID-19 outcomes: results from an international registry. Gut 2020:gutjnl-2020-322539. 2. Ungaro RC, Kappelman MD, Rubin DT, Colombel J-F. COVID-19 and

Inflammatory Bowel Disease: Lessons Learned, Practical

Recommendations, and Unanswered Questions Gastroenterology. 2020 Dec 30;S0016-5085(20)35600-6. doi:0.1053/j.gastro.2020.12.042. 3. Brenner EJ, Ungaro RC, Gearry RB. Corticosteroids, But Not TNF Antagonists,

Are Associated With Adverse COVID-19 Outcomes in Patients With

Inflammatory Bowel Diseases: Results From an International Registry.

Gastroenterology 2020;159:481-491.e3. 4. Sperger J, Shah KS, Lu M, Zhang X, Ungaro RC, Brenner EJ et al..

Development and validation of multivariable prediction models for adverse COVID-19 outcomes in IBD patients. medRxiv. 2021 Jan 20:2021.01.15.21249889. doi: 10.1101/2021.01.15.21249889. 5. Rubin TD, Abreu TM, Rai V, Siegel CA , International Organization for the

Study of Inflammatory Bowel Disease. Management of Patients With

Crohn’s Disease and Ulcerative Colitis During the Coronavirus Disease-2019

Pandemic: Results of an International Meeting Gastroenterology 2020

Jul;159(1):6-13.e6. doi: 10.1053/j.gastro.2020.04.002. Epub 2020 Apr 6. 6. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn’s Disease: Medical Treatment.

Journal of Crohn’s and Colitis, Volume 14, Issue 1, January 2020, Pages 4–22, doi.org/10.1093/ecco-jcc/jjz180 7. Siegel CA, Melmed GY, McGovern DP, Rai V, Krammer F, Rubin DT et al. ;

International Organization for the Study of Inflammatory Bowel Disease (IOIBD); SARS-CoV-2 vaccination for patients with inflammatory bowel diseases: recommendations from an international consensus meeting. Gut. 2021 Jan 20:gutjnl-2020-324000. doi: 10.1136/gutjnl-2020-324000