GASTROSKOPET 2/21

GASTROSKOPET Fa g t id s s k rift fo r sy ke p le i e re i nn e n g a st roe n te rologi

2021

02

År gan g 34

side 09

side 10

side 22

Svar på kronikk.

Utvidet oppfølging etter operasjon med lav fremre ­rektumreseksjon.

Verdens største studie på fekaltransplantasjon og IBS

NSFs FAGGRUPPE AV SYKEPLEIERE I GASTROENTEROLOGI

Når hverdagen er full av begrensninger INDIKASJON

Revestive (teduglutid) er indisert for behandling av pasienter ≥ 1 år med kort tarm-syndrom («short bowel syndrome», SBS). Pasienten bør være stabil etter en periode med intestinal adapsjon etter kirurgi.1

UTVALGT PRODUKT- OG SIKKERHETSINFORMASJON REVESTIVE (teduglutid) 1,25 mg og 5 mg, pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning Sikkerhetsinformasjon: • Kontraindisert ved: Overfølsomhet for innholdsstoffene eller spor av tetrasyklinrester. Aktiv eller mistenkt malignitet. Malignitet i mage-tarmkanalen, inkl. lever- og gallesystemet samt pankreas i løpet av de siste 5 årene.

• Voksne: Kolorektale polypper: Koloskopi med fjerning av polypper bør gjennomføres ved behandlingsstart. En oppfølgingskoloskopi (eller annen bildediagnostikk) anbefales i løpet av de 2 første behandlingsårene, deretter minst hvert 5. år.

• Barn: Kolorektale polypper/neoplasi: Før behandlingsoppstart bør det tas prøver for okkult blod i avføringen, deretter årlige prøver. Koloskopi/sigmoidoskopi anbefales etter ett års behandling, deretter hvert 5. år på kontinuerlig behandling med Revestive og dersom de har gastrointestinale blødninger som er nye eller uten kjent årsak.

• SBS-pasienter skal være under nøye oppfølging iht. retningslinjer for klinisk behandling.

• Pasienter med SBS er utsatt for dehydrering som kan føre til akutt nyresvikt.

• Parenteral ernæring må justeres nøye for å unngå væskeoverbelastning eller dehydrering. Elektrolyttbalanse og væskestatus må overvåkes nøye under behandling, særlig ved initial behandlingsrespons og seponering.

• Det er mulighet for økt absorpsjon av legemidler som tas samtidig.

• På grunn av risiko for dehydrering, skal seponering av Revestive foretas med forsiktighet • Bør ikke brukes under graviditet og amming.

• Ved bivirkninger i galleblæren eller galleganger, i pancreas, eller ved gjentagende tarmobstruksjoner, skal behovet for fortsatt behandling med Revestive revurderes.

• Hyppigst rapporterte bivirkninger: Gastrointestinale (abdominal distensjon, abdominalsmerte, kvalme, oppkast), reaksjoner på injeksjonsstedet, luftveisinfeksjon, hodepine og gastrointestinal stomikomplikasjon. Alvorlige bivirkninger: Hjertesvikt, pankreatitt og obstruksjon i tarm.

Dosering: Preparatnavn og produksjonsnr. skal noteres i pasientjournalen. Behandling av voksne og barn skal startes opp under veiledning av helsepersonell med erfaring i behandling av hhv. SBS og pediatrisk SBS.. Optimalisering og stabilisering av i.v. væske og ernæring bør være gjennomført før behandlingsstart. Voksne inkl. eldre >65 år: Hetteglass 5 mg: 0,05 mg/kg kroppsvekt 1 gang daglig. Forsiktig nedtitrering av daglig dose kan vurderes for å optimere toleransen av behandlingen.

Rekonstituert Revestive gis som s.c. injeksjon i magen, ev. i låret hvis dette ikke er mulig. Skal ikke gis i.v. eller i.m Barn og ungdom ≥1-17 år: 0,05 mg/kg kroppsvekt 1 gang daglig. Kroppsvekt >20 kg: Hetteglass 5 mg brukes. Pakninger, priser og refusjon: 1,25 mg: 1 sett (28 hettegl. m/pulver + 28 ferdigfylte sprøyter m/ oppløsningsvæske) kr. 104 513,10. H-resept. 5 mg: 1 sett (28 hettegl. m/pulver + 28 ferdigfylte sprøyter m/oppløsningsvæske) kr. 206 859,70. H-resept.

Reseptgruppe: C. For fullstendig preparatomtale, se Revestive SPC (godkjent 20.05.20) www.legemiddelsok.no Dette legemidlet er underlagt særlig overvåking for å oppdage ny sikkerhetsinformasjon så raskt som mulig. Du kan bidra ved å melde enhver mistenkt bivirkning. Se avsnitt 4 for informasjon om hvordan du melder bivirkninger.

REFERANSER 1. Revestive (teduglutid) SPC (godkjent 20.05.20), avsnitt 4.1-4.6, 4.8 og 5.1. www.legemiddelsok.no Takeda AS • Postboks 205 • 1372 Asker • Tlf. 800 800 30 • www.takeda.no • C-APROM/NO/REV/0013/13906 • Utarbeidet februar 2021

12

dlohn I 05

Redaktørene har ordet

07

Leder Faglig

09

SVAR PÅ KRONIKK: ”Hvem bør utføre 50.000 ekstra årlige koloskopier?”

10

Behov for videreutvikling av oppfølgingstilbudet til pasienter o ­ perert med lav fremre rektumreseksjon

12

Reseksjon av polypper under vann Nytt fra gastromiljøet

22

20

16

Verdens største studie på fekaltransplantasjon og IBS

18

Referater fra ESGE-days 2021

18

Sedasjon i gastroenterologien -en oppdatering I 2021

19

Sedasjon i Trondheim 2021

20

Nurse Administered Propofol Sedation (NAPS) – erfaringer fra Danmark

22

Forberedelse til koloskopi

24

Mobil- og nettbrettsapplikasjoner for oss i gastroenterologien Kurs/møter, NSF/FSG, Støttefond

28

NSF/FSG Støttefond

30

Oversikt kurs og kongresser 2021

30

NSF/FSG faggruppe av sykepleiere

Forsidefoto: Ellen S. Nohr

UTGIVER: NORSK SYKEPLEIERFORBUND, FAGGRUPPE AV SYKEPLEIERE I GASTROENTEROLOGI FORRETNINGSADRESSE: Tollbugata 22 0152 Oslo ANSVARLIGE REDAKTØRER 2021-2023: Hege Stai Solum gastroskopblad@gmail.com Tlf 91 84 95 48 Kirsti Pleym Schumacher kirstisc@gmail.com Tlf 92 49 68 30 REDAKSJONSKOMITÉ 2021-2023: Rebecca Jane Foreman rebeccajaneforeman@outlook.com Tlf 93 83 60 31 Maren Josefine Kvarsnes marenjosefine@hotmail.com Tlf 99 50 30 63

Anne Martinsen martinsenanne@hotmail.com Tlf 99 03 54 14 Linn Therese Tande-Igelkjøn linntherese.ti@gmail.com Tlf 41 40 90 14 Tone Mangerøy tonemangeroy@gmail.com Tlf 95 06 93 50 Ingvild Johansen Grønhaug ingvildgronhaug@gmail.com Tlf 90 74 74 32 STYRETS SAMMENSETNING NSF/FSG 2021-2023: Leder: Julie Hellan ledernsffsg@gmail.com Tlf 40 28 37 94 Nestleder: Therese Rusten nestledernsffsg@gmail.com Tlf 99 77 49 81

Sekretær/Webansvarlig: Sonja Margrethe Eriksen sekretarnsffsg@gmail.com Tlf 93 67 47 52 Kasserer: Liss Anita Tollefsen kasserernsffsg@gmail.com Tlf 90 17 38 10 PROGRAMANSVARLIGE: Merethe Lie Seglem programkomiteenfsg@gmail.com Tlf 40 45 27 73 Marte Eide Jahnsen programkomiteenfsg@gmail.com Tlf 91 76 64 26 VARAREPRESENTANTER: Siv Hauglann Isaksen Epost: sivhauglann@hotmail.com Tlf 99 03 34 85 Beathe Nesvåg beathenesvag@hotmail.com Tlf 47 31 34 80

MATERIELLFRISTER FOR ­REDAKSJONELT INNHOLD 2021: Nr 3 – 2021 15/10 MATERIELLFRISTER FOR ANNONSER 2021: Nr 3 – 2021 22/10 UTGIVELSESPLAN 2021: Nr 3 – 2021 19/11 ANNONSER, LAYOUT OG PRODUKSJON: Cox Oslo AS Kong Christian Frederiks plass 3, 5006 Bergen E-post: ragnar.madsen@cox.no Tlf 92 84 84 02

Mini ONE® gastrostomiport Nye koblinger på mellomstykkene som nå er ENFIT og HYBRID Mellomstykke med vinklet kobling og y-port

LaLy Walldesign

Bolus med enkelt endestykke

Mellomstykke med vinklet kobling og y-port HYBRID

Brobekkveien 107 l 0582 Oslo l Tlf. 22 72 03 00 Fax 22 72 03 01 l post@kvinto.no www.kvinto.no

Redaktørene

Hei alle sammen!

Det er vår! Gresset blir grønnere for hver dag, og fuglene kvitrer - det kan ikke bli bedre. Det betyr nye muligheter for alt og alle. Vi har kommet til andre utgave av årets fagblad og vi har gleden av å presentere flere interessante bidrag fra den nye redaksjonskomiteen.

Redaktører 2021-2023 Kirsti Pleym ­Schumacher og Hege Stai Solum

Fekaltransplantasjon er omdiskutert og kanskje særlig med tanke på behandling av irritabel tarmsyndrom. Nå iverksettes en større studie ved fem sykehus i Norge, og vi er så heldige å ha fått et intervju med forskningssykepleier Per F. Refsnes fra Haukeland som forteller litt mer om dette.

Redaksjons­ komiteen 2021-2023 Maren Josefine Kvarsnes IBD-poliklinikk og ­medisinsk sengepost, Lovisenberg Diakonale sykehus

Anne Martinsen Gastrolab, Ahus

Linn Therese ­Tande-Igelkjøn Gastrolab, Ahus

Koloskopiteknikk har alltid vært i fokus hos alle som jobber på en gastrolab.

Undervannsskopi er en relativt ny teknikk som brer om seg. I kjølvannet av dette, også undervannspolyppektomi. Ved Bærum sykehus har de det siste året satt dette i system, og Jens Aksel N. Nilsen gir oss en god innføring i dette spennende temaet og deres erfaringer så langt.

Oppfølging av pasienter som har hatt kreft i endetarmen og gjennomgått en rektum­reseksjon er satt under lupen ved Stavanger Universitetssykehus. De har som mål å videreutvikle dette viktige tilbudet til denne pasientgruppen, og har dannet en prosjektgruppe innad i sykehuset. Vi får et lite innblikk i dette arbeidet.

To fra redaksjonen fikk muligheten til å delta på ESGE-dagene (digitalt) som ble avholdt i mars. Det hadde et stort og omfattende program med hovedvekt på endoskopi. Vi refererer en liten smakebit fra den spennende konferansen også.

Nå kommer fagbladet i digitalform! Takket være innspill fra Wenche Brattebø Fenne, kan dere lese hele bladet på faggruppens hjemmeside. Det håper vi faller i smak, selv om det også fortsatt vil komme i papirform i posten.

Vi ønsker dere alle en riktig fin sommer!

Vennlig hilsen Kirsti og Hege

Ingvild Johansen Grønhaug Medisinsk ­undersøkelse, ­Haukeland

Tone Mangerøy Medisin 1 vest, ­Haukeland ­universitetssykehus

Rebecca Jane Foreman Gastromedisinsk ­poliklinikk, Stavanger universitetssykehus

Åshild Torgersen Gastrokirurgisk ­poliklinikk, Stavanger universitetssykehus

5

GASTROSKOPET • 2/2021

MIC-KEY* DIREKTE MED MIC INTRODUCER KIT

 Eneste knappen som oppfyller krav i kvalitetstest for direkte anleggelse med MIC Introducer Kit.  Unikt design og materialkvalitet for dannelse av en stabil kanal ved direkte anleggelse.  Solid, høytsittende tilbakesalgsventil som forhindrer lekkasje.  Røntgentett linje som vertifiserer riktig plassering ved direkte anleggelse.

 LOT nummer inngravert i produktet som tillater sporbarhet.  Høy kvalitet med lang holdbarhet.

mic-key.no

* Registred Trademark or Trademark of Avanos Medical

MICK-2020-0009

 Riktig størrelse på sonde i overenstemmelse med komponentene i MIC Introducer Kit.

Leder

Kjære medlemmer Nå har våren flydd forbi og vi går inn i sommermånedene. Hverdagen preges fortsatt av pandemien, men heldigvis har det vært en roligere periode på sykehusene. Vi håper også at alle gastrosykepleiere har fått tilbud om vaksine.

Julie Hellan Leder

Styret har den siste tiden jobbet med Nasjonalt IBD-sykepleiermøte i september og Fagmøte på Lillehammer i februar. Håper også at dere la merke til bidraget fra faggruppa på sykepleierdagen? To av våre medlemmer på Bærum sykehus, Beathe Nesvåg og Lise Sveen Nandrup, presenterte «Elektronisk brukerstyrt oppfølging av pasienter med IBD». Veldig bra, og tusen takk!

Styret har også denne våren kartlagt interessen for virtuelle møter i regi av faggruppa. På grunn av liten respons, ble dette lagt bort igjen denne gangen. Vi håper dere som har interesse av virtuelle møter får deltatt på andre møter som finnes der ute.

Therese Rusten Nestleder

Vi håper at vi kan få arrangere vårt Nasjonale IBD-sykepleiermøte 4. November. Vi vil snart ta en beslutning om vi kan starte påmelding før sommeren. Programkomiteen, som består av NECCO-representant Hege Sydnes og Beathe Nesvåg, har laget et spennende og variert program til denne dagen.

Programkomiteen for Fagmøte på Lillehammer har også snart programmet klart, og det blir veldig bra som alltid!

Vi vil også gratulere våre medlemmer som har kommet inn på videreutdanning i gastrosykepleie og masterprogrammet, og ønske lykke til!

Da gjenstår det å ønske dere alle en riktig god sommer! Håper dere får noen fine ferieuker!

Julie Hellan Faggruppeleder NSF/FSG

Styremedlemmer

Liss-Anita Tollefsen Kasserer

Marte Eide Jahnsen Programkomité

Merethe Lie Seglem Programkomité

7

Sonja Margrethe Eriksen Sekretær

GASTROSKOPET • 2/2021

Anemi påvirker livskvaliteten til IBD-pasienter1 Anemi har en betydelig innvirkning på livskvaliteten til IBD-pasienter. I tillegg til å påvirke arbeidsevne og sykehusinnleggelser, får det også konsekvenser for de fysiske, emosjonelle og kognitive funksjonene.1 Jernmangel er identifisert som en av de vanligste årsakene til anemi hos pasienter med IBD.1

IV jern er førstevalg ved jernmangelanemi hos pasienter med klinisk aktiv IBD1, ved intoleranse mot oralt jern og/eller Hb <10 g/dl.3

Monofer® kan administreres som en engangsinfusjon opp til 20 mg jern/kg kroppsvekt. Dette betyr i praksis, at en rekke pasienter kan få dekket sitt kumulative jernbehov ved et enkelt tilfelle.3 UTVALGT SIKKERHETSINFORMASJON Skal ikke brukes ved: kjent overfølsomhet, anemi uten at det foreligger jernmangel, for høyt jernnivå eller forstyrrelser i kroppens utnyttelse av jern, dekompensert leversykdom. Brukes med forsiktighet ved akutt eller kronisk infeksjon. Bør ikke gis til pasienter med aktiv bakteriemi. Gis kun etter en grundig nytte-/ risikovurdering ved nedsatt leverfunksjon. Skal ikke brukes under graviditet hvis ikke absolutt nødvendig.

Behandlingen bør begrenses til 2. og 3. trimester. Føtal bradykardi kan oppstå. Vanlige bivirkninger: Kvalme, utslett, reaksjoner på injeksjonsstedet. Pasienten skal overvåkes nøye for tegn og symptomer på overfølsomhetsreaksjoner under og i minst 30 minutter etter hver administrering av Monofer.

UTVALGT PRODUKTINFORMASJON Infusjons-/injeksjonsvæske, oppløsning 100 mg/ml. Indikasjoner: Behandling av jernmangel ved følgende indikasjoner: Ved klinisk behov for hurtig tilførsel av jern. Når orale jernpreparater ikke kan benyttes pga. manglende effekt eller ikke kan brukes av andre årsaker. Diagnosen må baseres på laboratorieprøver. Dosering: Doseringen gjøres trinnvis: [1] bestemmelse av det individuelle jernbehovet, og [2] utregning og administrasjon av jerndosen(e). Trinnene kan gjentas etter [3] vurdering av jernoppfylling etter jerntilskudd. Jernbehovet er uttrykt i mg elementært jern. Jernbehovet kan bestemmes enten ved en forenklet tabell basert på Hb-verdi og kroppsvekt eller ved Ganzoniformelen (se preparatomtalen). For å vurdere effekten av Monofer skal Hb-nivået revurderes tidligst 4 uker etter siste administrering. Ved ytterligere behov for jern, må dette utregnes på nytt. Ytterligere sikkerhetsinformasjon: Bør ikke brukes til barn og ungdom <18 år. Kan gi overfølsomhetsreaksjoner, inkl. alvorlige og potensielt dødelige anafylaktiske/anafylaktoide reaksjoner. Overfølsomhetsreaksjoner som har utviklet seg til Kounis syndrom er sett. Risikoen er økt ved kjente allergier og ved autoimmune eller inflammatoriske tilstander. Behandlingen må stoppes umiddelbart ved overfølsomhetsreaksjoner eller tegn på intoleranse under administrering. Pakninger og priser: Hetteglass: 5x1 ml kr 1532,40. 5x5 ml kr 7203,10. 2x10 ml kr 5770,60. Reseptgruppe C. Basert på SPC godkjent 26.05.2020. For ytterligere informasjon om Monofer, se SPC. Referanser: 1. Dignass AU, Gasche C, Bettenworth D, et al. European consensus on the diagnosis and management of iron deficiency and anaemia in inflammatory bowel diseases. J Crohns Colitis. 2015 Mar;9(3):211-22. 2. García-López S, Millastre Bocos J, Gisbert JP, et al. High-dose intravenous treatment in iron deficiency anaemia in inflammatory bowel disease: early efficacy and impact on quality of life. Blood Transfus. 2016 May;14(2):199-205. 3. Monofer SPC avsnitt 4.1 og 4.2, 26.05.2020.

Pharmacosmos A/S, Rørvangsvej 30, 4300 Holbæk, Denmark.www.pharmacosmos.com/nordic 16-NO-04-2021

KRONIKK RESPONS

”Hvem bør utføre 50.000 ekstra årlige koloskopier?”

Wenche Brattebø Fenne, Klinisk spesialist i sykepleie, Gastroenterologisk poliklinikk, SUS

Tema er interessant, og vi er flere sykepleiere og leger i gastromiljøet som er enige i innholdet i kronikken.

Forfatterne Nora Rødbotten og Gry Håvi får frem gode poenger og gir oss henvisninger til nettsider for ­utdypende lesing om temaet En ordning med sykepleierskopører bør komme i gang også i Norge. CRC-screening er i ferd med å iverksettes og behovet for skopører er økende. Hvorfor skal vi være så sent ute? Jeg deltok ved mitt første SADE kurs i 2001.

Jeg fikk da høre innlegg fra både danske og svenske sykepleiere som drev med koloskopier.

Etter dette er utdanningen formalisert og standardisert.

I forbindelse med SADE-kurs 2020 fikk jeg gleden av å hospitere ved Hvidovre hospital i København. En av dagene fulgte jeg en endoskopisykepleier som hadde heldags program med koloskopier. Hun var dyktig på alle vis. Jeg har i flere år assistert ved koloskopi og mener jeg evner å se hvem som er dyktig og mindre dyktig i å utføre prosedyren! Det er ikke om en er lege eller sykepleier som vil være avgjørende for kvaliteten på undersøkelsen…….!

Jeg tenker det må til en holdningsendring blant legene i det gastroenterologiske fagmiljøet i Norge. Jeg avslutter med Nora og Gry sine ord: «La oss bruke erfaringene fra andre land og lære opp norske endoskopisykepleiere til å bli gode endoskopører. Dette vil gjøre oss bedre rustet til å tilby befolkningen det antall koloskopier som det er behov for i årene som kommer, og bruke helse­ personellstyrken på en mer hensiktsmessig måte».

Jeg håper forfatterne publiserer kronikken også i ­NGF- nytt. Lykke til med å holde tema varmt. Jeg vil heie på dere og sikkert flere med meg.

Wenche Brattebø Fenne

9

GASTROSKOPET • 2/2021

FAGLIG

Meninger i teksten står for forfatternes regning

FAGLIG

Behov for videreutvikling av oppfølgingstilbudet til pasienter operert med lav fremre rektumreseksjon Av Silje Jessen, Stomi- og kontinenssykepleier e-post: silje.jessen@sus.no og Kristina Sundt Eriksen, Stipendiat e-post: kristina.sundt.eriksen@sus.no

Bakgrunn for prosjektet Pasienter operert med rektumreseksjon trenger et postoperativt oppfølgingstilbud for å oppdage og behandle eventuelle LARS (Low anterior resection syndrome) symptomer (Helsedirektoratet, 2020). Frem til nå har kontrollopplegget for oppfølging av pasienter kirurgisk behandlet for kolorektalkreft fokusert på oppdagelse av residiv og metastaser ved årlig rektoskopiundersøkelser på sykehuset, røntgen diagnostikk og blodprøver hos fastlegen.

Pasienter har fått time til gastrokirurgisk poliklinikk ca. 3 uker postoperativt for gjennomgang av histologisvar, planlegge oppfølging og eventuelt videre behandling.

Forskning viser at 3-ukers kontrollen på sykehuset er et for tidlig tidspunkt å vurdere LARS symptomer og eventuell behandling (Martellucci, 2017). 1 år etter operasjonen er sannsynligheten liten for at tarmfunksjonen endres vesentlig. I det oppdaterte handlingsprogrammet fra 2020 skal pasienten med endetarmskreft ha en ytterligere

konsultasjon 3-6 måneder post-operativt med en klinisk evaluering av endetarmsfunksjonen og vurdere LARS score, blære- og seksualfunksjon. Behov for videre oppfølging, behandling og eventuell henvisning til andre spesialiteter vurderes individuelt.

Ved Stavanger Universitetssykehus er en prosjektgruppe dannet for å utvikle oppfølgingstilbudet for denne pasientgruppen. Gruppen består av seksjonsoverlege Jan Hallvard Træland, avdelingsoverlege Jens-Christian Knapp, professor Hartwig Kørner, stomi- og kontinenssykepleierne Anne Viola Fjelde, Karina Martinsen og Silje Jessen, samt stipendiat Kristina Sundt Eriksen.

Low Anterior Resection syndrome Lav fremre rektumreseksjon er en operasjonsteknikk som brukes til pasienter som får påvist kreft i endetarmen.

Mulige årsaker til komplikasjoner ved lav fremre rektumreseksjon. llustrasjonsbilde: Birgit S. Nohr.

GASTROSKOPET • 2/2021

10

Under operasjonen fjerner man svulsten og lager en skjøt mellom resterende endetarm og tykktarm. I etterkant av operasjonen er pasientene i risiko for å få en rekke plagsomme symptomer . Avføringslekkasje, urgency, hyppige og ufullstendige tømminger, tømmingsvansker og økt gass kan oppstå i ulik grad. Disse symptomene skyldes en kombinasjon av dysmotilitet i tykktarm, redusert reservoarfunksjon i rektum og sfinkter-funksjon.

Symptombildet kan påvirkes av stråling, postoperativ kjemoterapi, lav anastomose, total mesorektal eksisjon, tilbakelagt/tidligere avlastende stomi, obstruktiv defekasjon og komplikasjoner ved anastomosen (Martellucci, 2017).

Pasienten som får et eller flere av disse symptomene får diagnosen LARS. Dette er et scoringssystem, der høy LARS score hos pasienten indikerer større plager. 60-90% av pasientene som opereres med denne operasjonsteknikken får ett eller flere symptomer, med varierende alvorlighetsgrad (Cristensen et al., 2020, s. 2).

som LARS, av kirurgen som skal utføre operasjonen. Foreløpig er det få systematiske rutiner for pasientinformasjon før hjemreise. Vi har derfor sett behov for å utvikle en standard pasientinformasjon til denne pasientgruppen som omhandler ernæring, tarmfunksjon, blærefunksjon og seksualfunksjon før de reiser hjem. Vi ser også behov for at informasjonen er skriftlig, og har derfor begynt å utarbeide en brosjyre som pasientene får med seg. Brosjyren er utarbeidet innad i teamet, samt at vi har fått gjennomgang og godkjenning fra andre aktuelle spesialiteter som urolog, sexolog og ernæringsfysiolog. Disse kan bli involvert i oppfølgingen av pasienter med LARS symptomer.

Oppfølging postoperativt Pasientene skal få en informasjonssamtale med stomi- og kontinenssykepleier mens de er innlagt på sengeposten, hvor brosjyrens innhold gjennomgås muntlig. Videre er det besluttet at pasientene ved SUS skal få komme til poliklinisk kontroll hos stomi- og kontinenssykepleier etter 3 måneder. Videre i prosjektet skal det jobbes med å utvikle et standard oppsett for den polikliniske timen hvor pasienten skal screenes, få mer informasjon og eventuelt iverksette symptomrettet behandling.

Informasjonsbehovet Ved Stavanger Universitetssykehus får pasientene preoperativ informasjon, om blant annet mulige komplikasjoner

Endotech

Lansering av SHOW Short wire system fra Micro-tech For mer informasjon kontakt oss på endotech@endotech.no eller besøk vår nettside www.endotech.no

11

GASTROSKOPET • 2/2021

FAGLIG

Reseksjon av polypper under vann

Underwater endoscopic mucosal resection (uEMR) Jens Aksel N. Nilsen. Overlege gastromedisinsk seksjon VVHF Bærum sykehus. Kontakt: jensni@vestreviken.no

Undervannskopi er i vinden, og mange er nysgjerrige på livet under vann. I denne artikkelen presenteres ­undervannspolyppektomi (uEMR) som et nytt alternativ ved polyppektomi.

Jens Aksel N. Nilsen

Undervannspolyppektomi har de siste årene blitt etablert som et alternativ til tradisjonell polyppektomi med hevevæske (EMR).

Dr. Kenneth Binmoeller fra USA utviklet uEMR omkring 2010, og publiserte den første ­artik­kelen på uEMR i 2012(1). Etter ultralyd­ undersøkelser av polypper i kolon la Dr. Binmoeller merke til at submucosa og mucosa flyter i v­ annet. Og muskellaget i tarmen holder seg rund på utsiden av slimhinnen. Ut i fra denne observasjonen var hypotesen at uEMR er et trygt og effektivt behandlingsalternativ, og metoden v­ inner stadig innpass.

Bilde 1: Lesjonen er ­mindre strukket under vann, og ­lettere å slynge. ­Illuatrasjonstegning: Birgit S. Nohr

GASTROSKOPET • 2/2021

Fordeler med undervannspolyppektomi Som nevnt over var rasjonalet bak teknikken at submucosa og mucosa nærmest flyter i vann.

Det vil si at polypper også nærmest flyter i en vannfylt tarm. I en vannfylt kolon lar polyppen seg lett slynge, og muskellaget er på trygg avstand. Tarmen er også mindre strukket under vann siden trykket er lavere i vann enn i CO2, det gjør at polyppene er noe mindre og er mer fremtredende i lumen. Dette gjør det lettere å fange vevet, og ofte flyter polyppen delvis inn i slyngen. Alt dette gjør det mulig å fjerne større polypper i ett tak, og store polypper kan tas med færre tak enn ved EMR. Flate polypper er

Bilde 2: 25mm endetarmspolypp slynget i ett tak under vann

12

Bilde 3: Polypp på IC klaffen etter reseksjon. Nær hele IC klaffen er slynget med uEMR.

Bilde 4 og 5: Tubulovilløst adenom ned mot analkanal. Bilde fra reseksjon med ­rettvendt skop uEMR. Inspeksjon av ­polypptomten med invertert skop.

lettere å slynge. Polypper som tidligere er b ­ iopsert, eller polypprester etter tidligere ­f jerning, er ofte lettere å fjerne under vann av samme grunn. Det er mindre strekk i vevet, og det er lettere å få tak i med slyngen. Man slipper også injeksjon med hevevæske, uEMR er derfor en relativt rask metode. Som en ekstra bonus virker vann forstørrende, og fargene er tydelige og klare. Optikken er veldig god under vann, slik at med en godt tømt tarm får en krystallklare, gode bilder med stor detaljrikdom. Vannet virker også varme­avledende og risikoen for varmeskade kan være noe mindre. (Bilde 1 og 2)

dytte blindtarmen innover og miste oversikt. Polypper på IC klaff kan slynges i store tak, og en kan faktisk fjerne hele IC-klaffen i ett eller flere tak under vann. IC-klaffen, slik vi ser den med den store myke puten, er egentlig en fettpute, og ved reseksjon av IC-klaffen ser en tydelig en fettrik sub­ mucosa. I analkanalen og helt ned mot linea dentata har en ofte redusert oversikt, og man blir som regel tvunget til å stå med invertert skop og jobbe. Dette er teknisk vanskelig og ubehagelig for pasienten. Motsatt, i en vannfylt endetarm er trykket lavt, og vinkelen mellom analkanalen og endetarm er rettere, slik at en med en distal cap kan stå med rett skop og fjerne polypper som tidligere har vært nærmest umulige å fjerne endoskopisk. (Bilde 3, 4 og 5)

uEMR åpner nye behandlingsmuligheter I krevende lokalisasjoner har uEMR åpnet muligheter for endoskopisk terapi fremfor kirurgi. Eksempler er IC-klaffen, distale rektalpolypper og polypper i blindtarms­åpningen (2-4). Grunnen er også her det lave trykket i tarmlumen og mindre strekk på tarmveggen. For polypper i blindtarm kan en i en vannfylt tarm suge forsiktig, legge en passende slynge over, og nærmest vrenge polyppen inn i slyngen, og deretter stramme og kutte. Med CO2 vil en motsatt nærmest

Hva sier forskningen?

Det har så langt kommet en randomisert kontrollert studie som sammenligner uEMR med EMR(5). Denne studien inkluderte polypper med størrelse mellom 10-20mm, og konklusjonen var høyere enbloc (polypp tatt i ett tak) andel ved uEMR vs EMR. Dette er en viktig variabel, siden det tidligere er vist at å fjerne polypper i flere biter gir høyere forekomst

13

GASTROSKOPET • 2/2021

FAGLIG

av polyppresidiv. Det har også kommet flere metastudier som slår sammen resultater av mindre studier(6, 7). Disse studiene viser at uEMR er en trygg metode, med samme eller lavere perforasjonsrate som konvensjonell EMR. Videre har flere studier vist at uEMR tar mindre tid enn EMR. Dette forklares med at det er færre tak, samt at en slipper å injisere hevevæske. uEMR åpner også for vellykket behandling der vi tidligere ofte har måttet henvise til kirurgi.

beskyttende effekten av at tarmen ikke er strukket må lumen være komplett væskefylt.

Det skal ikke være en stor luftlomme i segmentet polyppen ligger i. Slyngen legges først over lesjonen ved synets ­veiledning og trykkes godt ned i vevet før en strammer, gjerne med litt forsiktig sug på samme tid. Det er uvant å ikke se hele slyngen under hele prosessen, men en blir etter hvert vant til dette. Her er det, som alltid ved endoskopisk intervensjon, avgjørende at sykepleier og lege har god og lukket kommunikasjon. Det vil si at alle beskjeder blir ­k vittert. Dette bedrer samarbeid og presisjon. Sykepleiers rolle ved polyppbehandling er viktig. Sykepleier fungerer i praksis som operasjonssykepleier ved avansert endoskopisk terapi. Om uhellet er ute, og det blør, er det nyttig å gå nær veggen, og bruke vann aktivt. Små blødninger er lette å stoppe under vann. Småkarsblødning etterlater en stripe i vannet, og man ser blødningspunktet med stor presisjon.

Ved større blødninger er det ofte greit å konvertere til CO2 for bedre oversikt. Konvertering mellom vann og CO2 er fort gjort, og tar ikke mange sekundene. Om det er mye farget væske før polyp­pektomi bør en bruke tid på å skylle og suge.

Så lenge innholdet lar seg suge opp klarer man som regel å oppnå god sikt med skylling.

Erfaringer ved Bærum sykehus og AHUS Gastrolab på Bærum sykehus begynte med uEMR fra januar 2020. For å kontrollere om uEMR-innføringen var trygg, ble resultatene registrert fortløpende. Det ble et arbeid på 226 lesjoner hos tilsammen 70 pasienter frem til juni 2020.

Størrelsen varierte fra 5-100 mm, og 37 polypper var større enn 15 mm. Komplikasjoner av betydning tilkom hos tre ­pasienter: to senblødninger i dagene etter prosedyren og en perforasjon (1.3%). Perforasjonen ble vellykket behandlet endoskopisk med klips. Blødningene var selvbegrensende og ble konservativt behandlet med observasjon på sykehus.

Oppsummeringen var at uEMR var enkel å innføre med rask læringskurve, og det ble vurdert som en trygg metode med få komplikasjoner. Denne erfaringen ble presentert som et abstract på årets digitale NGF-årsmøte. AHUS har også ­s tartet med uEMR siden sommeren 2020, og erfaringene der er også gode.

Vi på Bærum sykehus tar gjerne imot sykepleiere og leger for hospitering for å lære bort uEMR så fort pandemien slipper taket. Ta kontakt via mail, så ordner vi en avtale.

Hvordan komme i gang?

De fleste norske gastrolaber har allerede basisutstyret som kreves for å komme i gang. Man trenger en vannpumpe med fotpedal, og vannet bør være kroppstemperert. Kaldt vann gir mye peristaltikk, og kan ved langvarige prosedyrer kjøle ned pasienten. Ved uEMR i tolvfingertarmen er det en fordel å bruke saltvann for å redusere risiko for vannforgiftning.

I tykk- og endetarm kan en bruke sterilt vann eller vann fra tappekran, her er det opp til prosedyrene i hvert enkelt helse­foretak. Vi bruker koloskop eller gastroskop, avhengig av lokalisasjon, men det er en fordel med koloskop siden det har 3,7mm kanal som tillater sug når det er utstyr i arbeidskanalen.

Kilder: 1. Binmoeller KF, Weilert F, Shah J, Bhat Y, Kane S. ”Underwater” EMR without submucosal injection for large sessile colorectal polyps (with video).

Gastrointest Endosc. 2012;75(5):1086-91.

2. Binmoeller KF, Hamerski CM, Shah JN, Bhat YM, Kane SD. Underwater EMR of adenomas of the appendiceal orifice (with video). Gastrointest Endosc.

2016;83(3):638-42.

3. Kono M, Takeuchi Y, Higashino K, Uedo N, Ishihara R. Circumferential ­ileocecal valve removal for a colonic polyp using underwater endoscopic mucosal resection. Endoscopy. 2020;52(01):7-8.

4. Hirai M. Underwater endoscopic mucosal resection for anal canal ­neoplasia in a patient with human immunodeficiency virus infection.

Annals of Gastroenterology. 2018.

5. Yamashina T, Uedo N, Akasaka T, Iwatsubo T, Nakatani Y, Akamatsu T, et al.

Comparison of Underwater vs Conventional Endoscopic Mucosal Resection of Intermediate-Size Colorectal Polyps. Gastroenterology. 2019;157(2):45161.e2.

En distal cap er helt avgjørende ved uEMR. Siden submucosa og mucosa flyter i lumen trengs det cap for å holde folder unna under polyppektomien. For bedre optikk anbefales nærfokus (Olympus 190 serien). Det er fint med slynger som er litt stive og tvinnede, og et godt utvalg av størrelser.

Det finnes etter hvert mange gode videoressurser på internett, og det kan være nyttig å gjøre seg kjent med teknikken før man setter i gang. Bruken av slyngen skiller seg litt fra standard teknikk ved EMR, ved uEMR prøver man å maksimere hvor mye vev man fanger i slyngen. For å oppnå den

GASTROSKOPET • 2/2021

6. Kamal F, Khan MA, Lee-Smith W, Khan Z, Sharma S, Tombazzi C, et al.

Underwater vs conventional endoscopic mucosal resection in the management of colorectal polyps: a systematic review and meta-analysis.

Endoscopy international open. 2020;8(10):E1264-e72.

7. Spadaccini M, Fuccio L, Lamonaca L, Frazzoni L, Maselli R, Di Leo M, et al.

Underwater EMR for colorectal lesions: a systematic review with meta-analysis (with video). Gastrointest Endosc. 2019;89(6):1109-16.e4.

14

Entyvio® (vedolizumab) er indisert til behandling av voksne med moderat til alvorlig aktiv ulcerøs kolitt eller moderat til alvorlig aktiv Crohns sykdom som har hatt utilstrekkelig respons, mistet respons eller som var intolerante overfor konvensjonell behandling eller en TNFα‑antagonist.1

MÅLET ER FLEKSIBILITET MÅLET ER REMISJON3 4 MÅLET ER SIKKERHET

2

Entyvio er den eneste godkjente biologiske behandlingen som kan tilby en fleksibel administrasjonsform basert på pasientenes behov med både intravenøs og subkutan vedlikeholdsbehandling.1

NYHET!

DESIGNET

FOR IBD UTVALGT PRODUKT- OG SIKKERHETSINFORMASJON1 Entyvio (vedolizumab) Injeksjonsvæske, oppløsning i ferdigfylt penn/sprøyte 108 mg Pulver til konsentrat til infusjonsvæske, oppløsning 300 mg Sikkerhetsinformasjon: • Overfølsomhet overfor virkestoffet eller noen av hjelpestoffene. Aktive alvorlige infeksjoner som tuberkulose, sepsis, cytomegalovirus, listeriose og opportunistiske infeksjoner som progressiv multifokal leukoencefalopati (PML).

• Intravenøs vedolizumab skal kun administreres av helsepersonell med tilgang på utstyr for å handtere akutte overfølsomhetsreaksjoner inklusiv anafylaksi, hvis de oppstår.

• Levende vaksiner, særlig levende orale vaksiner, skal brukes med forsiktighet samtidig med vedolizumab.

• Bruk under graviditet bør unngås, med mindre nytten klart oppveier potensiell risiko for mor og foster.

• Hyppigst rapporterte bivirkninger: Infeksjoner (som nasofaryngitt, øvre luftveisinfeksjon, bronkitt, influensa og sinusitt), hodepine, kvalme, feber, fatigue, hoste, artralgi og reaksjoner på injeksjonsstedet (s.c. administrasjon).

• Alvorlige bivirkninger: Allergiske reaksjoner (<1/100) og infeksjoner (<1/10).

Indikasjon: Voksne med moderat til alvorlig aktiv ulcerøs kolitt eller moderat til alvorlig aktiv Crohns sykdom som har hatt utilstrekkelig respons, mistet respons eller som var intolerante overfor konvensjonell behandling eller en TNFαantagonist.

Dosering: I.v. (300mg). Ulcerøs kolitt: Voksne: 300 mg ved uke 0, 2 og 6, deretter hver 8. uke. Behandlingen bør avsluttes hos pasienter uten tegn til terapeutisk nytte innen uke 10. Noen pasienter med redusert respons kan ha nytte av en økning i doseringsfrekvens til 300 mg hver 4. uke. Crohns sykdom: Voksne: 300 mg ved uke 0, 2 og 6, deretter hver 8. uke. Pasienter uten respons kan ha nytte av en dose ved uke 10. Fortsett behandling hver 8. uke fra uke 14 hos responderende pasienter. Noen pasienter med redusert respons kan ha nytte av økt doseringsfrekvens til 300 mg hver 4. uke.

S.c. (108 mg): Etter god opplæring i s.c. injeksjonsteknikk kan en pasient eller omsorgsperson injisere s.c. hvis dette er hensiktsmessig.

Ulcerøs kolitt og Crohns sykdom: Anbefalt dose er 108 mg administrert som s.c. injeksjon annenhver uke etter en induksjon på minst to intravenøse infusjoner. Den første s.c. dosen skal gis i stedet for neste planlagte i.v. dose og deretter annenhver uke.

Pakninger, priser og refusjon: 20 ml (hettegl.) kr. 24854,40. H‑resept. Ferdigfylt sprøyte kr. 274,90. Ferdigfylt penn kr. 7274,90. H‑resept. Besluttet innført av Beslutningsforum 15.12.2014.

Inngår i TNF BIO anbefalinger 2021‑2022.

Reseptgruppe: C. For fullstendig preparatomtale av Entyvio, se SPC (godkjent 22.03.2021) www.legemiddelsok.no

REFERANSER: 1. Entyvio (vedolizumab) SPC (22.03.2021) avsnitt 4.1, 4.3‑4.6 og 4.8. www.legemiddelsok.no 2. Sandborn WJ, Baert F, Danese S et al. Efficacy and Safety of Vedolizumab Subcutaneous Formulation in a Randomized Trial of Patients with Ulcerative Colitis. Gastroenterology 2020;158:562‑572 3. Sands BE, Peyrin‑Biroulet L, Lofthus EV et al. Vedolizumab versus Adalimumab for Moderate‑to‑severe Ulcerative Colitis. N Engl J Med 2019; 381:1215‑1226 4. Colombel JF, Sands B, Rutgeerts P et al. The safety of vedolizumab for ulcerative colitis and Crohn’s disease. Gut. 2017; 66:839‑851

Takeda AS • Postboks 205 • 1372 Asker • Tlf. 800 800 30 • www.takeda.no • C-APROM/NO/ENTY/0583/13904 • Utarbeidet mai 2021

NYTT FRA GASTROMILJØET

Verdens største studie på fekaltransplantasjon og IBS Av Ingvild Johansen Grønhaug og Tone Mangerøy

Om ikke så alt for lenge starter verdens største studie om fekaltransplantasjon (FMT) som behandling for IBS opp. En stor multisenter studie står på trappene for 5 sykehus i Norge. Målet deres? Å undersøke om fekal­ transplantasjon er en mulig behandling for IBS. For å få høre mer om dette møter vi forsknings­sykepleier og gastrosykepleier Per Førde Refsnes som jobber ved Nasjonal k­ ompetansetjeneste for funksjonelle mage-tarm ­sykdommer (NKFM) og Nasjonal kompetansetjeneste for gastroenterologisk ultralyd (NSGU).

Per Førde Refsnes, forsknings- og gastrosykepleier

Ingvild Johansen ­Grønhaug

Tone Mangerøy

GASTROSKOPET • 2/2021

Vi møter en engasjert forskningssykepleier i kantinen på Haukeland universitetssjukehus som ivrig forteller om den nye studien som de snart skal starte opp med. En dobbelt-blindet, randomisert, placebokontrollert, multisenter fase 3 klinisk studie. Ordene er mange, men ­forhåpentligvis er dette en studie som kan gi nok empiriske data til å inkludere fekaltrans­ plantasjon i behandlingen av IBS. Tidligere ­s tudier har vist lovende resultater, men har dessverre ikke hatt mange nok deltagere til å gi noe endelige svar.

65% av pasientene som fikk behandling med FMT opplevde bedring av sine symptomer, mot 43% av pasientene som fikk placebo. Foruten av en bedring av symptomer fant de også en bedring i livskvalitet og grad av utmattelse i perioden 3-6 måneder etter behandlingen.

Hvorfor denne behandlingen ikke virker like godt på alle med samme lidelse er noe som de ønsker å utforske i den nye studien. Fra tidligere er det gjort funn som gir håp om å kunne ­identifisere de som vil ha effekt av ­behandlingen på forhånd.

Multisenterstudie «Denne studien gjennomføres ved 5 steder i Norge, hvor de ulike sentrene er i ulike deler av landet slik at det skal være god dekning over hele landet» sier forskningssykepleier og gastrosykepleier Per Førde Refsnes. De 5 ­sentrene er UNN ved Harstad sykehus som er hovedsenteret, Oslo universitetssykehus, Haukeland universitetssjukehus, Ålesund ­s ykehus og Sørlandet sykehus, Kristiansand.

Pilotstudien REFIT viste gode resultater hvor

«Om vi får et positivt resultat fra denne nasjonale studien vil det kunne gi stor gevinst for pasientene og samfunnet. IBS er en svært vanlig sykdom og pasientene kan ha svært redusert livskvalitet. Dette fører til økte helseutgifter og tapt inntekt grunnet ikke fulført skolegang, ­uførhet og fravær fra arbeid. En studie har vist at pasienter er villige til å gi opp 10-15 år av ­forventet levetid mot en kur som gjør dem friske.»

16

Fra avføringsbanken ved UNN Harstad

Ny administrasjonsmåte I denne nye multisenterstudien er det planlagt å rekruttere 450 pasienter, hvor 67% av dem vil få behandling med FMT mens de resterende 33% vil få placebo med egen avføring.

Det vil da bli 90 pasienter på hvert senter. De vil få transplantasjonen fra 3 superdonorer via avføringsbanken ved UNN Harstad. Transplantasjonen foregår ved at en gir klyster.

Altså ikke via gastroskopi eller koloskopi som ved tidligere studier. Om det viser seg at det er like bra å få FMT ved ­klyster i stedet for ved endoskopi er dette noe som vil spare ressurser.

Har behandlingen effekt?

I studien er det ønskelig å blant annet sammenligne effekten av fekal transplantasjon med donor avføring eller trans­ plantasjon med egen avføring.

«Primærendepunktet vårt er å se effekten av FMT på graden av mageplager, som vi måler ved hjelp av spørreskjemaet IBS-SSS. Samtidig vil vi også se på om det fremkommer ­uheldige bivirkninger relatert til fekal transplantasjon hos IBS pasienter, som kan være kompliserende i forhold til om FMT er en fremtidig behandling for IBS. Videre vil man også se på om det er ulik effekt hos de forskjellige IBS under­ gruppene. Har for eksempel de som er plaget med diaré bedre effekt enn de som er plaget med obstipasjon?» sier Per.

Det vil bli reklamert for studien via LMF (landsforeningen mot fordøyelsessykdommer) og man vil inkludere pasienter helt til de har det ønskede antallet på 450. For å bli inkludert må pasientene gjennom en omfattende screening, men teamet er likevel optimistisk på at det skal gå rimelig greit å inkludere deltagere. Deltagerne vil så bli fulgt i 12 måneder etter transplantasjonen. Under denne perioden vil de jevnlig få ­tilsendt elektroniske spørreskjema, samt at de 1-2 ganger i året må ta avføringsprøve, blodprøver og urinprøver.

VI takker for praten og gleder oss stort til å følge studien videre.

17

GASTROSKOPET • 2/2021

NYTT FRA GASTROMILJØET

Referater fra ESGE-days 2021 ESGE-dagene ble, som så mye annet i år, en digital begivenhet. Tre dager i slutten av mars inneholdt en mengde interessante innlegg innenfor gastroenterologien, og hadde en egen sekvens for sykepleiere, ESGENA vår-skole.

Vi har plukket ut en liten smakebit fra det enorme programmet.

SEDASJON I GASTROENTEROLOGIEN -en oppdatering I 2021 Ved Hege Stai Solum

Andrea Riphaus, overlege ved gastroentero­ logisk avdeling, St. Elisabethen-Hospital i Frankfurt/Main, Tyskland, holdt et innlegg innen dette interessante temaet og hvordan ­utviklingen har vært i Tyskland og i Europa de siste t­ iårene. Samt en oppdatering for hvordan ­situasjonen er i dag.

Hege Stai Solum

Det er flere kontroverser rundt sedasjon; når, hvordan og hvem skal utføre sedasjonen. I de siste ti-årene har interessen for sedasjon ­innenfor gastroenterologien økt betraktelig i flere land, og det er fremdeles et tema som ­skaper debatt. Særlig dreier dette seg om økt bruk av det korttidsvirkende medikamentet ­propofol, og om dette kun skal administreres av anestesipersonell, eller om det sikkert og trygt kan dedikeres sykepleiere uten spesialutdanning i anestesi.

I Tyskland utviklet man tidlig på 2000-tallet nasjonale retningslinjer, basert på høy kvalitet.

Et multi-professjonelt team bestående av ulike spesialister; gastroenterologer, endoskopi­ assistenter, kirurger og anestesileger sto bak dette. Man samlet alle hovedpunktene som var evidens- og konsensusbaserte i en nasjonal retnings­linje. De ble ønsket velkommen av 74% av alle gastroenterologer i Tyskland, fordi de gir en god orientering og en høyere rettssikkerhet.

Selv om det til å begynne med så ut til også å

GASTROSKOPET • 2/2021

18

kunne bli implementert i europeiske retnings­ linjer fikk de avslag fra European Society of Anesthesology (ESA). Ifølge Andrea Riphaus var dette ingen rasjonell beslutning basert på tilgjengelige data. Til tross for dette avslaget gikk man videre, og retningslinjene ble implementert i ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy) og ESGENA (European Society of Gastroenterologi and Endoscopy Nurses and Associates) i 2010, og senere oppdatert i 2015.

Riphaus peker på noen hovedpunkter fra ­retningslinjene, hvor viktig det er å gjøre en god selektering av pasienter før enhver prosedyre med NAPS (non-anesthesiologist propofol ­sedation). Med det menes at valg av aktuelle pasienter skal gjøres ut ifra ASA- klassifisering (American Society of Anesthesiologists) i tillegg til vurdering av fysisk status, alder, BMI (kroppsmasseindeks), Mallampati-klassifisering (­anatomiske forhold i munnhulen) og risiko for obstruktiv søvn apne (OSA).

Det anbefales å involvere anestesipersonell for pasienter med ASA-klassifisering ≥3, med Mallampati ≥3, eller andre forhold som øker sjansen for respiratorisk obstruksjon. Dette ­g jelder også for pasienter med høyt forbruk av analgetika, og der en forventer en langvarig prosedyre.

Riphaus fremhever at NAPS er sikkert. Sammenlignet med tradisjonell sedasjon (midazolam og/eller opioider), gir ikke propofolbasert sedering høyere risiko for uventede ­hendelser. Propofol gir en bedre sedering og høyere pasient­ tilfredshet ved de fleste endoskopiske prosedyrer, der gode risikovurderinger er gjennomført på forhånd. Kort varighet av sederingen gir en kortere postoperativ tid med lite ­komplikasjoner. Propofol anbefales derfor i monoterapi ­bortsett fra i spesifikke situasjoner.

år gjenoppfriskning med 1 dags teoretisk og praktisk trening.

I Tyskland er det, siden 2009, mer enn 23 000 som har gjennomgått denne læreplanen. Undersøkelser de har gjort viser en bedre kvalitet med tanke på struktur og prosess­k valitet i endoskopiavdelingene. Til tross for at læreplanen om sedering ble implementert av ESGE og ESGENA i 2013 er det enda bare Tyskland, Australia, Sveits, Sverige og Danmark som utfører NAPS. Hovedkonklusjonen er, ifølge Riphaus, at sedasjon med korttids­virkende propofol ser ut til å være det ideelle for endoskopiske prosedyrer, og er anbefalt som førstevalg foran Midazolam. NAPS er trygt når det er utført av trenet ­personell, og sammenlignet med anestesilege-administrert sedasjon hos en lav-risiko populasjon, er det også kostnads­ effektivt. Hvorfor er det da ikke slik at det er flere land som utfører NAPS?

Et annet essensielt forhold er hvem skal stå for utføringen av sedasjonen. Både sykepleiere som assisterer ved endoskopi og endoskopører bør trenes i propofol-sedering. Tidligere erfaring fra intensivmedisin og/eller anestesi er ønskelig for legen som er ansvarlig for NAPS. Det er anbefalt at propfolsedering bør utføres av en sykepleier dedikert til denne oppgaven, og som har dette som sin eneste oppgave. Flere analyser av NAPS versus anestesiersonell vedrørende colorektal cancer-screening, har vist seg også å være kostnads­ effektive. Propofol ser heller ikke ut til å være assosiert med økt risiko for perforasjoner av tarm.

Kilder til flere detaljer: Non-anesthesiologist administration of propofol for gastrointestinal endoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy, European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates Guideline – Updated June 2015

Det er utviklet Europeiske læreplaner for sedasjonstrening i gastroenterologien, som beskriver alle aspektene ved NAPS. Tysklands nasjonale læreplan består av et 3 dagers kurs med skriftlig eksamen og praktisk trening i små grupper. Etter 2-3

European Curriculum for Sedation Training in Gastrointestinal Endoscopy: Position Statement of the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates (ESGENA) – Endoscopy 2013

SEDASJON I TRONDHEIM 2021 På Gastrolab ved St.Olavs hospital har tradisjonen vært Midazolam i monoterapi ved behov for kortvarig sedasjon, f.eks i forbindelse med gastroskopi. Alfentanyl i monoterapi ved behov for kortvarig smertestillende, f.eks i forbindelse med koloskopi. Disse kan eventuelt kombineres ved behov.

Ved langvarige/komplekse prosedyrer brukes kombinasjonen Midazolam og Petidin. Dersom pasienten trenger narkose må dette gjøres på en operasjonsstue, da vi så langt ikke har hatt mulighet for dette på Gastrolab. Dette medfører relativt

ofte at vi flytter utstyr ut av egen avdeling. Vi har imidlertid mulighet for narkose/anestesistøtte på ERCP lab selv om det er svært trange forhold der. I løpet av 2021 vil gastrolab bli bygget om og vi vil da få en terapistue med mulighet for anestesistøtte, inklusive full narkose. I løpet av de seneste årene har samarbeidet mellom gastrolab og anestesi økt i omfang, og er funksjonelt for vår drift. Det er ingen planer om NAPS.

19

GASTROSKOPET • 2/2021

NYTT FRA GASTROMILJØET

NURSE ADMINISTERED PROPOFOL SEDATION (NAPS) -erfaringer fra Danmark Ved Hege Stai Solum

Peter Vilmann, MD. MDSc. HC. Professor i Endoskopi ved Herlev Hospital i Danmark, forteller om utviklingen og ­erfaringene man har gjort seg i Danmark. Allerede helt tilbake i 2007 reiste en delegasjon fra Danmark til Oregon i USA, og adopterte i all hovedsak deres opplegg for NAPS. Vilmann beskriver dette som en monoterapi prosedyre, der man utelukkende tillater propofol, ingen andre medikamenter gis i tillegg. Man går igjennom pasientens historie og ­evaluerer på samme måte som en anestesilege ville ha gjort, alle eventuelle luftveisproblemer hos pasienten. Pasienten monitoreres med EKG og pulsoksymeter. Propofol gis via en håndholdt sprøyte og ikke ved hjelp av en pumpe, og det mener Vilmann er en av grunnene til at de nesten ikke har noen komplikasjoner. Startdosen av propofol er 100 mg minus alder, med max 30 mg som bolus doser deretter.

I løpet av et par minutter sover pasienten godt, puster selv og overvåkes av en sykepleier som helt og holdent har dette som sin hovedoppgave. Eksempelvis er vedlikeholdsdosen under en koloskopi 10 -20 mg per 60-120 sekund, og kan gis utfra ­reaksjonene til pasienten under prosedyren.

Det fremheves resultat man har funnet i eget materiale, i alt 9401 endoskopiske prosedyrer med NAPS fra Danmark.

I gjennom­snitt fikk 3,4 % av pasientene hypoksi under prosedyren og varigheten av hypoksi var kort for de fleste, under 30 sekund. Bare noen få fikk hypoksi i over 60 sekund.

I hovedstadsregionen København er det nå egne retnings­ linjer godkjent av helsestyremyndighetene innenfor anestesio­logi, som sier at propofol sedering (NAPS) kun kan tillates for pasienter med ASA 1 og 2. Til barn under 10 år er det ikke tillatt.

Det er etablert et treningsprogram for leger/endoskopører og sykepleiere i København som omfatter teori og praktisk ­simulerings trening og bed-side trening. For leger er dette et≈3 dagers kurs. NAPS- sykepleiere har et 6 ukers teoretisk kurs; 2-3 dagers observasjonspraksis, utføring av NAPS under supervisjon i 2 uker og 4 ukers bed-side propofol­ sedering med en NAPS- mentor.

Til sist oppsummerer Vilmann realitetene slik de er nå i Danmark. Det er fortsatt mest vanlig å benytte Midazolam og Fentanyl sedering, uten noen formalisert trening. Det er stor mangel på trenede leger og sykepleiere som kan ­administrere propofolsedering til tross for godt strukturert treningsprogram og retningslinjer. Det er en økt bruk av ­propofol som sedering for utvalgte pasienter og antall sykepleiere som har teoretisk og simulerings kurs er stigende, alternativt har en redusert periode med bed-side trening (på Herlev Hospital). Motstanden mot NAPS gjør også at noen har anestesi­s ykepleiere tilknyttet sin endoskopiavdeling.

Vilmann avslutter med å henvise til en randomisert studie publisert i 2020, der det konkluderes med at NAPS resulterer i en høyere tilfredshet og et bedre oppmøte ved fremtidige koloskopier hos pasienter med inflammatorisk tarmsykdom.

Kilde: Patient satisfaction of deep propofol sedation versus moderate midazolam and fentanyl sedation during colonoscopy in inflammatory bowel disease: A randomized controlled trial. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020 Oct 22

Propofoladministrering. Illustrasjonsbilde Hege Stai Solum

GASTROSKOPET • 2/2021

Propofolsedering. Illustrasjonsbilde Hege Stai Solum

20

Det første tarmtømmingsmiddelet med kun 1L PEG1-3 PEG 3350, natriumaskorbat, natriumsulfat, askorbinsyre, natriumklorid og kaliumklorid

Mindre væske.

Bedre tarmtømming.1*

* Bedre tarmtømming sammenlignet med MOVIPREP® ved splittdosering (p=0,014). Grad av tarmtømming ble vurdert ut i fra Harefield Cleansing Scale.

Referanser: 1. Bisschops R, et al. Endoscopy 2018; doi: 10.1055/a-0638-8125 2. Schreiber S, et al. Endoscopy 2018; doi: 10.1055/a-0639-5070 3. DeMicco MP, et al. Gastrointest Endosc 2017; doi: 10.1016/j. gie.2017.07.047 PLENVU®, pulver til oppløsning. Virkestoffer: Dose 1: Makrogol 3350, natriumsulfat (vannfritt), natriumklorid, kaliumklorid. Dose 2, Dosepose A: Makrogol 3350, natriumklorid, kaliumklorid.

Dose 2, Dosepose B: Natriumaskorbat, askorbinsyre. Indikasjon: Indisert til voksne til rensning av tarmen før alle kliniske undersøkelser som krever en ren tarm. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet overfor virkestoffene eller overfor noen av hjelpestoffene, obstruksjon eller perforasjon i mage-tarm, ileus, lidelser i forbindelse med tømning av mage og tarm, fenylketonuri, glukose-6 fosfatdehydrogenase-mangel, toksisk megakolon. Advarsler og forsiktighetsregler: Administreres med forsiktighet til svake eller svekkede pasienter. Brukes med forsiktighet ved: nedsatt kvelningsrefleks, tendens til aspirasjon eller regurgitasjon, nedsatt bevissthet, alvorlig nyreinsuffisiens, hjerteinsuffisiens, risiko for arytmi, for eksempel pasienter som er under behandling for kardiovaskulære sykdommer eller som har thyroid sykdom, dehydrering, alvorlig akutt inflammatorisk lidelse. Ved eksisterende dehydrering skal denne korrigeres før bruk av Plenvu. Væskeinnholdet i Plenvu når det er rekonstituert med vann, erstatter ikke normalt væskeinntak, og tilstrekkelig væskeinntak må opprettholdes. Makrogol bør brukes med forsiktighet hos pasienter med kjente risikofaktorer for iskemisk kolitt eller ved samtidig bruk av kontaktlaksantia (slik som bisakodyl eller natriumpikosulfat). Pasienter med plutselig magesmerte, rektalblødning eller andre symptomer på iskemisk kolitt bør evalueres umiddelbart. Plenvu inneholder natrium og kalium, hvilket må tas i betraktning ved en kontrollert diett. Bivirkninger: Oppkast, kvalme, dehydrering, abdominal distensjon , anorektalt ubehag, abdominale smerter, overfølsomhet for legemidlet, hodepine, migrene, søvnighet, tørste, fatigue, asteni, kuldegysninger, smerter, verking, palpitasjon, sinustakykardi, forbigående blodtrykksøkning, hetetokter, forbigående økninger i leverenzymer, hypernatremi, hyperkalsemi, hypofosfatemi, hypokalemi, redusert bikarbonat, anion gap økt/redusert, hyperosmolær tilstand. Interaksjoner: Perorale legemidler som tas mindre enn 1 time før tarmtømming med Plenvu starter, kan skylles gjennom mage-tarmkanalen uten å bli absorbert. Fertilitet, graviditet og amming: Det er begrenset mengde data på bruk av Plenvu ved gravitet, amming og effekt på fertilitet. Som et forsiktighetstiltak er det anbefalt å unngå bruk av Plenvu under graviditet og amming. Dosering og administrasjonsmåte: Dose 1, Dose 2 dosepose A og Dose 2 dosepose B oppløses og inntatt som beskrevet i pakningsinnlegget. Se mer på www.legemiddelverket.no eller www.felleskatalogen.no. Pakninger og priser: Én pakning Plenvu inneholder tre doseposer beregnet til én enkelt behandling. Pakningen er unntatt fra reseptplikt. Det er fri prisfastsettelse. Innehaver av markedsføringstillatelsen: Norgine BV, Antonio Vivaldistraat 150, 1083 HP Amsterdam, Nederland. Basert på SPC: 23.10.2020. NO-GE-PLV-2000023

NO-GE-PLV-2000025 November 2020

MOVIPREP®, pulver til oppløsning. Virkestoffer: Dosepose A: Makrogol 3350, natriumsulfat, natriumklorid, kaliumklorid. Dosepose B: Askorbinsyre, natriumaskorbat. Indikasjon: Indisert til voksne til rensning av tarmen før alle kliniske undersøkelser som krever en ren tarm, f.eks. endoskopi eller røntgenundersøkelser. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet overfor virkestoffene eller overfor noen av hjelpestoffene, gastrointestinal obstruksjon eller perforasjon, lidelser i forbindelse med tømning av mave og tarm (f.eks. gastroparese), ileus, fenylketonuri (på grunn av innholdet av aspartam), glukose-6 fosfatdehydrogenase-mangel (på grunn av innholdet av askorbat), toksisk megakolon som kompliserer alvorlige inflammatoriske tilstander i intestinalkanalen, inkludert Crohns sykdom og ulcerøs kolitt. Skal ikke administreres til bevisstløse pasienter. Advarsler og forsiktighetsregler: Administreres med forsiktighet til svake pasienter med dårlig helse eller pasienter med alvorlige kliniske svekkelser slik som: nedsatt kvelningsrefleks, tendens til aspirasjon eller regurgitasjon, nedsatt bevissthet, alvorlig nyreinsuffisiens (kreatininclearance < 30 ml/min), hjerteinsuffisiens (NYHA klasse III eller IV), risiko for arytmi, for eksempel pasienter som er under behandling for kardiovaskulære sykdommer eller som har thyroid sykdom, dehydrering, alvorlig akutt inflammatorisk tarmlidelse. En eksisterende dehydrering skal korrigeres før bruk av MOVIPREP®. Væskeinnholdet i MOVIPREP® når det er rekonstituert med vann, erstatter ikke normalt væskeinntak, og tilstrekkelig væskeinntak må opprettholdes. Makrogol bør brukes med forsiktighet hos pasienter med kjente risikofaktorer for iskemisk kolitt eller ved samtidig bruk av kontaktlaksantia (slik som bisakodyl eller natriumpikosulfat). Pasienter med plutselig magesmerte, rektalblødning eller andre symptomer på iskemisk kolitt bør evalueres umiddelbart. Dette legemidlet inneholder aspartam, som er en fenylalaninkilde. Dette kan være skadelig for personer med fenylketonuri. Bivirkninger: Svært vanlige: abdominalsmerter, kvalme, abdominal distensjon, anal irritasjon, utilpasshet, feber. Vanlige: søvnforstyrrelser, svimmelhet, hodepine, oppkast, dyspepsi, stivhet, tørst, sult. Mindre vanlige: dysfagi, unormale leverfunksjonsprøver, ubehagsfølelse. Interaksjoner: Perorale legemidler bør ikke tas inntil 1 time før administrasjon av MOVIPREP®. Fertilitet, graviditet og amming: Der er ingen data på bruk av MOVIPREP® ved graviditet og amning og effekt på fertilitet. MOVIPREP® skal kun brukes dersom legen anser det som essensielt. Dosering og administrasjonsmåte: Dosepose A og dosepose B oppløses og inntatt som beskrevet i pakningsinnlegget. Se mer på www.legemiddelverket.no eller www.felleskatalogen.no. Pakninger og priser: Én pakning MOVIPREP® inneholder to poser beregnet til én enkelt behandling. Pakningen er unntatt fra reseptplikt. Der er fri prisfastsettelse. Innehaver av markedsføringstillatelsen: Norgine BV Antonio Vivaldistraat 150 1083 HP Amsterdam Nederland. Basert på SPC: 23.10.2020. NO-GE-MPR-2000001

@norgine | www.norgine.com Norgine Norge AS Postboks 1935 Vika, 0125 Oslo, norgine.no PLENVU, MOVIPREP, NORGINE and the sail logo are registered trademarks of the Norgine 21group of companies.

GASTROSKOPET • 2/2021

NYTT FRA GASTROMILJØET

Forberedelse til koloskopi Ved Maren Josefine Kvarsnes

Maren Josefine Kvarsnes

Dr. Cesare Hassan fra Italia presenterer European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) sine ­anbefalinger for forberedelser før koloskopi. Det er flere grunner til at dette er viktig, men det viktigste er at en godt tømt tarm er avgjørende for at man får en fullverdig og god undersøkelse. En godt tømt tarm vil også føre til kortere undersøkelsestid og mindre ubehag for pasienten. En dårlig tømt tarm vil derimot føre til en mindre nøyaktig under­ søkelse, unødvendige koloskopier, lengre sykehusopphold og økt kostnad for helsevesenet.

Dr. Hassan forteller videre at diett, timing og tømmingsmiddel er de viktigste faktorene for en optimal tarmtømming.

Diett Det finnes mange ulike diettplaner før en koloskopi. Det varierer fra land til land, men det varierer også mellom endo­ skopiklinikker i samme land. Noen benytter en lav-fiber diett i en til fem dager før undersøkelsen. Noen benytter en diett bestående av kun klare væsker dagen før undersøkelsen.

Andre benytter en kombinasjon av lav-fiber og klare væsker.

Dr. Hassan forteller at kvaliteten på tarmtømmingen er like god dersom man benytter en lav-fiber diett i en eller tre dager før undersøkelsen. ESGE anbefaler derfor at man benytter en lav-fiber diett dagen før undersøkelsen. Dette er også den minst krevende dietten for pasienten å gjennomføre, og vil dermed føre til at flere pasienter får til en god tarmtømming.

Timing ESGE anbefaler at man velger SPLIT-dosering ved elektiv koloskopi, uavhengig av hvilket tømmingsmiddel man har valgt. Dr. Hassan forteller at SPLIT-dosering gir en bedre tømt tarm og dermed øker muligheten for å oppdage for eksempel polypper. Dersom pasienten har koloskopi på ettermiddagen, er tømmingsregime samme dag et akseptabelt alternativ til SPLIT-dosering.

Tømmingsmiddel Ifølge Dr. Hassan er det ingen forskjell på kvaliteten mellom de ulike tømmingsmidlene så lenge man benytter seg av SPLIT-dosering. ESGE anbefaler derfor bruk av PEG-baserte tømmingsmidler med høyt volum eller lavt volum, samt bruk av ikke-PEG-baserte tømmingsmidler som er klinisk validert for poliklinisk tarmtømming. Hos pasienter med risiko for

Dårlig tømming Foto St.Olavs hospital GASTROSKOPET • 2/2021

elektrolyttforstyrrelser bør valget av tømmingsmiddel individualiseres.

Informasjon Det er viktig at pasienten på forhånd får god informasjon om både forberedelser og selve undersøkelsen. Dette er avgjørende for at pasienten skal være motivert, og dermed klare å gjennomføre tømmingsregimet. Mange pasienter kvier seg for SPLIT-dosering da de har det travelt på morgenen. Dersom de får god nok informasjon på forhånd er det større sannsynlighet for at de vil klare å gjennomføre. ESGE anbefaler derfor at pasienten får både muntlig og skriftlig informasjon. I tillegg kan elektroniske hjelpemidler, som for eksempel en applikasjon til smarttelefon, være nyttig. For inneliggende pasienter anbefaler ESGE detaljert muntlig eller skriftlig informasjon til både pasienten og til pleiepersonalet. ESGE anbefaler også at man alltid registrerer tømmingskvaliteten ved undersøkelsen. Dette gjør man ved bruk av validerte ­skalaer for tømmingskvalitet, for eksempel The Boston Bowel Preparation Scale (BBPS).

Oppsummering Dr. Hassan oppsummerer presentasjonen med å understreke at pasienten må få god skriftlig informasjon og motiveres for SPLIT-dosering. Pasienten bør gjennomføre en lav-fiber diett dagen før undersøkelsen. Valg av tømmingsmiddel er ikke viktig så lenge man bruker SPLIT-dosering, men mange ­pasienter foretrekker et tømmingsmiddel med lavt volum.

Videre er det viktig med evaluering av tømmingskvaliteten og fokus på innovasjon.

God tømming Foto St.Olavs hospital

22

SWALLOWING DIFFICULTIES due to Eosinophilic Esophagitis

NÅ

KJE N T F

O R

G

OD

SEHOLD VEDLIK LING1 D BEHAN

®

Jorveza (Budesonid)– Det første og eneste legemiddel med primærindikasjon Eosinofil øsofagitt. › Smeltetablett › 58%* av pasientene oppnådde klinisk og histologisk remissjon etter 6 uker2 › Vedlikeholdsbehandling1:

- 1 mg budesonid 2 ganger daglig for pasienter med langvarig sykdomsanamnese Og/eller omfattende øsofagal inflammasjon i sykdommens akutte fase.

- Vedlikeholdsbehandlingens lengde bestemmes av behandlende lege.

Jorveza «Dr. Falk»

*p < 0.00001

Kortikosteroid, lokaltvirkende. ATC-nr.: A07E A06. Utleveringsgruppe C. Reseptbelagt legemiddel. Kan forskrives på H-resept. Budesonid er forbudt iht. WADAs dopingliste.

SMELTETABLETTER 1 mg: Hver smeltetablett inneh.: Budesonid 1 mg, mannitol (E 421), sukralose, hjelpestoffer.

Indikasjoner: Behandling av eosinofil øsofagitt (EoE) hos voksne (>18 år). Dosering: Behandlingen skal startes av lege med erfaring innen diagnostisering og behandling av eosinofil øsofagitt. Voksne: Induksjon av remisjon: Anbefalt daglig dose er 2 mg, gitt som 1 mg tablett morgen og 1 mg tablett kveld. Vanlig varighet av induksjonsbehandling er 6 uker. Ved utilstrekkelig respons i løpet av 6 uker, kan behandlingen forlenges til opptil 12 uker. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Ikke studert. Budesonidnivået kan øke. Bør ikke brukes. Nedsatt nyrefunksjon: Ingen data. Budesonid utskilles ikke via nyrene. Dosejustering ikke nødvendig, men forsiktighet utvises ved lett til moderat nedsatt nyrefunksjon. Anbefales ikke ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Barn og ungdom <18 år: Sikkerhet og effekt ikke fastslått. Ingen data. Administrering: Smeltetabletten skal tas umiddelbart etter at den er tatt ut av blisterpakningen. Smeltetabletten skal plasseres på tungespissen og forsiktig presses mot ganen, hvor den vil oppløses. Dette tar vanligvis minst 2 minutter, men kan ta opptil 20 minutter. Smeltetabletten oppløses når den kommer i kontakt med spytt og stimulerer spyttproduksjonen. Det oppløste materialet skal svelges litt etter litt med spytt mens smeltetabletten oppløses. Skal tas etter mat. Skal ikke tas samtidig med væske eller mat. Det skal gå minst 30 minutter før inntak av mat eller drikke, eller før munnstell. Ev. orale oppløsninger, sprayer eller tyggetabletter skal tas minst 30 minutter før eller etter administrering av preparatet. Smeltetabletten skal ikke tygges eller svelges uoppløst. Disse tiltakene sikrer at slimhinnene i spiserøret blir optimalt eksponert for virkestoffet. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Infeksjoner: Suppresjon av inflammatorisk respons og immunfunksjoner øker følsomheten overfor infeksjoner og alvorlighetsgraden av disse. Symptomer på infeksjoner kan være atypiske eller maskerte.

Orale, orofaryngeale og øsofageale candidainfeksjoner er sett med høy frekvens. Hvis indisert, kan symptomatisk candidiasis i munn og svelg behandles med topikale eller systemiske antimykotika mens behandlingen fortsetter. Vannkopper, herpes zoster og meslinger kan ha et mer alvorlig løp hos pasienter behandlet med glukokortikoider. Hos pasienter som ikke har hatt disse sykdommene, skal vaksinasjonsstatus kontrolleres, og spesiell forsiktighet utvises for å unngå eksponering. Vaksiner: Samtidig administrering av levende vaksiner og glukokortikoider må unngås, da dette sannsynligvis vil redusere immunresponsen til vaksiner. Antistoffresponsen til andre vaksiner kan reduseres. Spesielle populasjoner: Pasienter med tuberkulose, hypertensjon, diabetes mellitus, osteoporose, magesår, glaukom, katarakt eller familiehistorie med diabetes eller glaukom, har høyere risiko for systemiske glukokortikoidbivirkninger, og må overvåkes for slike bivirkninger. Redusert leverfunksjon kan påvirke budesonideliminasjonen, og gi høyere systemisk eksponering og risiko for bivirkninger. Bør ikke brukes ved nedsatt leverfunksjon. Systemiske glukokortikoideffekter: Systemiske effekter (f.eks.

Cushings syndrom, adrenal suppresjon, vekstretardasjon, katarakt, glaukom, nedsatt benmineraltetthet og et bredt utvalg av psykiatriske forstyrrelser) kan forekomme. Disse bivirkningene avhenger av behandlingsvarighet, samtidig og tidligere glukokortikoidbehandling og personens sensitivitet. Synsforstyrrelser: Synsforstyrrelser er sett ved bruk av systemiske og topikale kortikosteroider. Ved tåkesyn/ andre synsforstyrrelser skal pasienten vurderes for henvisning til øyelege for evaluering av mulige årsaker, som grå stær, grønn stær eller sjeldne sykdommer som sentral serøs korioretinopati (CSCR).

HPA-aksen: Glukokortikoider kan gi suppresjon av HPA-aksen og redusere responsen på stress. Ved planlagt kirurgi eller andre stressituasjoner, anbefales derfor tilleggsbehandling med systemiske glukokortikoider. Interferens med serologisk testing: Siden binyrefunksjonen kan svekkes, kan en ACTH-stimuleringstest til diagnostisering av nedsatt hypofysefunksjon vise falske resultater (lave verdier). Hjelpestoffer: Inneholder 52 mg natrium pr. daglig dose, som tilsvarer 2,6% av WHOs anbefalte maks. daglige inntak av natrium på 2 g for en voksen. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse på felleskatalogen.no. CYP3A4 hemmere: Samtidig bruk av CYP3A4 hemmere bør unngås. Østrogen, orale prevensjonsmidler: Økt plasmakonsentrasjon og forsterket effekt av glukokortikoider er sett hos kvinner som tar østrogener eller p piller. Slike effekter er ikke sett med budesonid tatt sammen med orale lavdose kombinasjons-p-piller. Hjerteglykosider: Virkningen av glykosider kan potenseres av kaliummangel, en potensiell og kjent bivirkning av glukokortikoider. Saluretika: Samtidig bruk av glukokortikoider kan gi at økt kaliumekskresjon og forverret hypokalemi. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Bruk under graviditet bør unngås med mindre det er nødvendig. Få data på utfall av graviditet etter oral bruk av budesonid. Data fra bruk av inhalert budesonid indikerer ikke uønskede virkninger, men må det forventes at maks. plasmakonsentrasjon er høyere ved bruk av smeltetabletter. Budesonid gir unormal fosterutvikling hos drektige dyr. Human relevans er ikke fastslått. Amming: Budesonid utskilles i morsmelk. Det forventes liten effekt på diende barn ved bruk innenfor terapeutisk område. Det må tas en beslutning om amming skal opphøre eller behandling avstås fra, basert på nytte-/risikovurdering. Fertilitet: Ingen humane data. Fertiliteten ble ikke påvirket i dyrestudier. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Infeksiøse: Øsofageal candidiasis. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Dyspepsi, gastroøsofageal reflukssykdom, kvalme, oral parestesi. Generelle: Fatigue. Infeksiøse: Oral candidiasis. Nevrologiske: Hodepine. Undersøkelser: Redusert kortisol. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Gastrointestinale: Abdominalsmerte, dysfagi, erosiv gastritt, glossodyni, leppeødem, magesår, munntørrhet, øvre abdominalsmerte. Generelle: Følelse av fremmedlegeme. Hud: Urticaria, utslett. Kar: Hypertensjon. Luftveier: Hoste, orofaryngeal smerte, tørr hals. Nevrologiske: Dysgeusi, svimmelhet. Psykiske: Angst, søvnforstyrrelse. Øye: Tørre øyne. Ukjent frekvens: Endokrine: Binyresuppresjon, Cushings syndrom, veksthemming hos barn. Gastrointestinale: Duodenalsår, forstoppelse, pankreatitt. Generelle: Malaise. Hud: Allergisk dermatitt, ekkymose, forsinket sårtilheling, kontaktdermatitt, petekkier. Immunsystemet: Økt infeksjonsrisiko. Kar: Vaskulitt (abstinenssymptom etter langtidsbehandling), økt tromboserisiko. Muskel-skjelettsystemet: Artralgi, muskelsvakhet og -rykninger, myalgi, osteonekrose, osteoporose. Nevrologiske: Pseudotumor cerebri (inkl. papilleødem hos ungdom).

Psykiske: Aggresjon, depresjon, eufori, irritabilitet, psykomotorisk hyperaktivitet. Stoffskifte/ernæring: Hyperglykemi, hypokalemi. Øye: Glaukom, katarakt (inkl. subkapsulær katarakt), korioretinopati, tåkesyn. Overdosering/Forgiftning: Behandling: Akutt medisinsk behandling er ikke nødvendig ved kortvarig overdosering. Etterfølgende behandling skal være symptomatisk og støttende. Se Giftinformasjonens anbefalinger for glukokortikoider H02A B på www.felleskatalogen.no. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares ved høyst 25°C. Oppbevares i originalpakningen for å beskytte mot lys og fuktighet. Pakninger og priser (pr. 02.10.2020): 90 stk.1 (blister) kr 4299,00. Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 20.05.2020 Refusjon: H-resept: A07E A06_5 Budesonid Refusjonsberettiget bruk: Der det er utarbeidet nasjonale handlingsprogrammer/nasjonal faglig retningslinje og/eller anbefalinger fra RHF/LIS spesialistgruppe skal rekvirering gjøres i tråd med disse. Vilkår: (216) Refusjon ytes kun etter resept fra sykehuslege eller avtalespesialist. Blå resept: nei. Byttbar: nei. Innehaver av markedsføringstillatelsen: Dr. Falk Pharma GmbH. Kontakt (repr.): Vifor Pharma Nordiska AB, Gustav III:s Boulevard 46, 169 73 Solna, Sverige. Telefon: 00 46 8 558 06 600. E-post: info.nordic@viforpharma.com, www.viforpharma.se/en.

1. www.felleskatalogen.no, 2. Lucendo AJ et al. Gastroenterology 2019;157(1):74-86.

GASTROSKOPET • 2/2021 23 www.viforpharma.se • info.nordic@viforpharma.com NO-BUL-2000005

NYTT FRA GASTROMILJØET

Mobil- og nettbrettsapplikasjoner for oss i gastroenterologien De siste årene er det utgitt to apper som kan være til nytte for oss i klinikken: GI Guidelines, som presenterer internasjonale retningslinjer innen stadig flere områder av gastroenterologien, og ESPEN Guidelines, som konsentrerer seg om retningslinjer innen ernæring. Begge ble lansert i slutten av 2019 med noen få retningslinjer for GI-appen og bare én for ESPEN-appen.

Av Kirsti Pleym Schumacher

GI Guidelines Mer informasjon: ueg.eu/quality-of-care/ search-guidelines/gi-guidelines-app Etter flere oppdateringer består GI-appen nå av 15 retningslinjer innenfor alle deler av gastro­ enterologien, og flere er under arbeid.

Bilde 1: GI Guidelines Copyright: UEG

GASTROSKOPET • 2/2021

24

Fra startsiden til GI-appen kan du sveipe deg frem til den retningslinjen du er interessert i ved å velge ­kategori, og så velge retningslinjen derfra, eller du kan sveipe deg gjennom alle retningslinjene direkte.

Dersom du bare har bruk for verktøy, som skårskjema eller flytskjema, kan du gå rett inn i verktøykategorien.

Verktøyene er deretter organisert etter diagnose.

Bilde 2: Startside GI Guidelines.

Copyright: UEG

Under hver diagnose finner du flere faner. I tillegg til den fullstendige retningslinjen i PDF-format, finner du behandlingsalternativer, flytskjema og aktuelle skårskjema. Flytskjemaene er interaktive, ved at du velger det som er aktuelt for din pasient, og får anbefalinger basert på det. Skårskjemaene kan du fylle ut på skjermen, og skårverdien kalkuleres automatisk.

Bilde 3: Behandling av pasienter med dekompensert levercirrhose.

Copyright: UEG

25

GASTROSKOPET • 2/2021

NYTT FRA GASTROMILJØET

Når du klikker deg inn på anbefaling­ ene, oppgis også hvor sterkt kunnskaps­grunnlaget er. Dessverre har de ikke strømlinjeformet hvordan de presenterer dette visuelt, slik at formen varierer fra retningslinje til retningslinje.

Bilde 4, 5 og 6: Variert presentasjon av anbefalinger og kunnskapsgrunnlag.

Copyright: UEG

For en gammel dame har det krevet litt tilvenning å lære å bruke appen effektivt, skjønt det gikk betraktelig bedre da jeg oppdaget at jeg kunne velge større skriftstørrelse. Jeg bruker den nå som oppslagsverk på jobb, og til f­ ordypning hjemme.

Det er definitivt tidsbesparende å slippe å søke opp siste gjeldende retningslinje selv, for deretter å lete seg frem til aktuell problemstilling. På grunn av formatet brukes mye ­forkortelser, en utfordrende øvelse for oss som ikke har engelsk som morsmål. Selv om de har lagt til en boks med forklaring på forkortelsene, er ikke alle like lette å finne.

Mobilappen er absolutt brukbar, men krever mye skrolling.

Nettbrett gir deg bedre oversikt.

Bilde 7: Eksempel på interaktivt skårskjema Copyright UEG

GASTROSKOPET • 2/2021

26

ESPEN Clinical Practice Guidelines Mer informasjon: www.espen.org.

ESPENs app består foreløpig av fire retningslinjer.

Til ­g jengjeld er alle aktuelle for oss som jobber innenfor gastro­enterologien: ernæring ved IBD, leversykdom, ­kreftsykdom og kirurgi.

bokstav- og tall­kombinasjonen i parantes lenker tilbake til hovedretningslinjen.

Bortsett fra retningslinjen som omhandler kreftpasienter, er ikke retningslinjene veldig omfattende, men det ­g jenspeiler sannsynligvis mangelen på forskning på området.

Appens startside er enkel, og presenterer en liste med alle retningslinjene. Når du har valgt retningslinje, kan du velge retningslinjen i PDF-format, forfatteropplysninger, eller en interaktiv versjon. Den siste presenterer deg for dette ­oppsettet på nettbrett: Figur 1: Oversiktsbilde, interaktiv ­versjon av retningslinjen.

Når det gjelder brukervennlighet er denne appen lettest å bruke på nettbrett. Bruker du mobil, må du veksle mellom registerbildet og de interaktive flytskjemaene, og det er lett å miste oversikten. Enkelte flytskjema er store, og krever at man sveiper for å få hele med. Jeg har bare mobil med på jobb, og har der valgt å skrolle meg gjennom ­PDF-dokumentet for å være sikker på at jeg ikke har mistet noe på veien.

Du velger temaet du er interessert i, og får opp et interaktivt flytskjema på høyre side av skjermen. Der klikker du deg frem til du har funnet anbefalingen du er interessert i.

Anbefalingene presenteres ikke med vurdering av kunnskapsgrunnlaget, slik som i GI-appen, men

Figur 1

Figur 2

Alle bilder: Copyright ESPEN, som har gitt tillatelse til bruk av bilder.

27

GASTROSKOPET • 2/2021

STØTTEFOND

STØTTEFOND Hensikten med støttefondet er å bidra økonomisk slik at enkeltmedlemmer i faggruppa kan reise til forskjellige kongresser.

Fondets finanser består av midler gitt av legemiddelog utstyrsleverandører som jobber innenfor det ­gastroenterologiske fagområdet.

Fondets midler styres av faggruppens aktuelle styre, og ­s tyret avgjør hvem som får innvilget støtte.

Styret i NSF/FSG har valgt å ikke ta imot bidrag til støtte­ fondet i 2020 og 2021 fordi coronapandemien har satt en stopper for at våre medlemmer kan reise på kongresser.

Vi håper på bedring i 2022! Ønsker du å bidra til støttefondet, kan melding sendes til kasserernsffsg@gmail.com.

Liss Anita Tollefsen Kasserer NSF/FSG

C

Antiinflammatorisk middel, aminosalisylsyrepreparat.

TABLETTER MED MODIFISERT FRISETTING 1600 mg: Hver tablett inneh.: Mesalazin 1600 mg, hjelpestoffer. Fargestoff: Gult og rødt jernoksid (E 172).

Indikasjoner: Ulcerøs kolitt. For behandling av mild til moderat akutt sykdom. For vedlikehold av remisjon.

Dosering: Voksne: Dosen bør justeres iht. sykdommens alvorlighetsgrad og toleranse. Vedlikeholdsbehandling: 1600 mg 1 gang daglig. Akutt sykdom: Ved forverring kan dosen økes til 4800 mg 1 gang daglig eller fordelt på 2-3 doser. Ved remisjon bør dosen gradvis reduseres til vedlikeholdsdose. Fortsatt behandling bør vurderes nøye hos personer som ikke har respondert ved uke 8. Andre orale mesalazinformuleringer er tilgjengelige hvis en alternativ dose for vedlikeholdsbehandling anses å være mer hensiktsmessig. Glemt dose: Neste dose tas til vanlig tid. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever-/nyrefunksjon: Se Kontraindikasjoner og Forsiktighetsregler. Barn og ungdom <18 år: Sikkerhet og effekt ikke fastslått. Eldre: Ikke studert.

Gis med forsiktighet, og kun til eldre med normal eller moderat nedsatt nyrefunksjon. Samme dosering som for voksne.

Administrering: Kan tas med eller uten mat. Skal svelges hele med et glass vann. Skal ikke tygges. Skal ikke knuses eller deles.

Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene eller salisylater. Alvorlig nedsatt lever- eller nyrefunksjon (GFR <30 ml/minutt/1,73 m2).

Forsiktighetsregler: Blodprøver (differensial blodtelling, leverfunksjonsparametre som ALAT og ASAT, serumkreatinin) bør tas og urinstatus (dip-sticks) sjekkes før og under behandlingen iht. behandlende leges vurdering. Som en veiledning anbefales oppfølgingsprøver 14 dager etter behandlingsstart, og deretter ytterligere 2-3 prøver med 4 ukers intervall. Ved normale funn bør oppfølgingsprøver utføres hver 3. måned. Ved forekomst av ytterligere symptomer skal prøvene utføres umiddelbart. Nedsatt nyrefunksjon: Bør ikke brukes ved nedsatt nyrefunksjon. Mesalazinindusert nyretoksisitet bør mistenkes dersom nyrefunksjonen svekkes under behandlingen, og behandlingen skal seponeres umiddelbart. Nyrefunksjonen bør overvåkes før og gjentatte ganger under behandlingen. Nyrestein: Er sett, inkl. steiner som består av 100% mesalazin. Det anbefales å sikre tilstrekkelig væskeinntak under behandlingen. Bloddyskrasi: Er sett. Behandlingen skal seponeres umiddelbart ved mistanke om eller bevis på bloddyskrasi (tegn som uforklarlig blødning, blåmerker, purpura, anemi, vedvarende feber eller sår hals), og pasienten skal umiddelbart oppsøke medisinsk hjelp. Nedsatt leverfunksjon: Økte leverenzymnivåer er sett. Forsiktighet anbefales ved nedsatt leverfunksjon. Kardiale overfølsomhetsreaksjoner: Mesalazininduserte overfølsomhetsreaksjoner (myo- og perikarditt) er sett.

Ved mistanke om kardial overfølsomhet, må preparatet ikke gis på nytt. Forsiktighet bør utvises ved tidligere myo- eller perikarditt grunnet allergisk bakgrunn uavhengig av årsak. Pulmonær sykdom: Pasienter med pulmonær sykdom, spesielt astma, bør følges opp nøye under behandlingen. Overfølsomhet for sulfasalazin: Pasienter som har fått bivirkningsreaksjoner ved sulfasalazinbehandling bør være under nøye medisinsk overvåkning. Behandling må seponeres umiddelbart ved akutte symptomer på intoleranse, f.eks. magekramper, akutte magesmerter, feber, alvorlig hodepine og utslett. Mage- og duodenalsår: Forsiktighet anbefales ved eksisterende mage- eller duodenalsår. Bilkjøring og bruk av maskiner: Ikke studert. Ingen/ubetydelig påvirkning.

Interaksjoner: For utfyllende informasjon fra Legemiddelverket om relevante interaksjoner, se A07E C02 Ingen interaksjonsstudier er utført. Mesalazin kan redusere den antikoagulerende effekten av warfarin. Forsiktighet anbefales ved samtidig bruk av mesalazin og kjente nefrotoksiske midler, inkl. NSAID og azatioprin, eller metotreksat, ettersom disse kan øke risikoen for renale bivirkninger. Ved samtidig behandling med azatioprin, 6-merkaptopurin eller tioguanin, bør det tas hensyn til mulig økning i myelosuppressive effekter av disse legemidlene. Livstruende infeksjon kan oppstå. Pasienten bør observeres nøye for tegn på infeksjon og myelosuppresjon. Hematologiske parametre, spesielt celletelling av leukocytter, trombocytter og lymfocytter, bør overvåkes regelmessig (ukentlig), spesielt ved oppstart av slik kombinasjonsbehandling.

Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Ingen adekvate data. Data fra et begrenset antall graviditeter indikerer ingen bivirkninger ved graviditet eller hos foster/nyfødt barn. I et enkelt tilfelle, etter langtidsbruk av en høy dose mesalazin (2-4 g, oralt) under graviditet, ble det rapportert nyresvikt hos en nyfødt. Dyrestudier på oral mesalazin indikerer ingen direkte eller indirekte skadelige effekter mhp. graviditet, embryo-/fosterutvikling, fødsel eller utvikling etter fødsel. Bør bare brukes under graviditet hvis mulig fordel oppveier mulig risiko. Amming: N-acetyl-5-aminosalisylsyre og i mindre grad mesalazin utskilles i morsmelk. Klinisk signifikans ikke fastslått. Begrenset erfaring. Overfølsomhetsreaksjoner som f.eks. diaré hos spedbarn kan ikke utelukkes. Bør derfor bare brukes under amming hvis mulig fordel oppveier mulig risiko. Hvis spedbarnet utvikler diaré, bør ammingen avbrytes. Fertilitet: Effekt på fertilitet er ikke sett.

ATC-nr.: A07E C02.

Bivirkninger: Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Dyspepsi. Hud: Utslett. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Blod/lymfe: Eosinofili (som del av en allergisk reaksjon). Generelle: Brystsmerter, feber. Hud: Pruritus, urticaria. Nevrologiske: Parestesi. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Gastrointestinale: Magesmerter, diaré, flatulens, kvalme, oppkast. Hjerte/kar: Myokarditt, perikarditt. Hud: Lysoverfølsomhet. Nevrologiske: Hodepine, svimmelhet. Svært sjeldne (<1/10 000): Blod/lymfe: Endrede blodverdier (aplastisk anemi, agranulocytose, pancytopeni, nøytropeni, leukopeni og trombocytopeni), bloddyskrasi.

Gastrointestinale: Akutt pankreatitt. Hud: Alopesi. Immunsystemet: Overfølsomhetsreaksjoner som allergisk utslett, legemiddelrelatert feber, erytematøs lupus-syndrom, pankolitt. Kjønnsorganer/bryst: Oligospermi (reversibel). Lever/galle: Endringer i leverfunksjonsparametre (økning i transaminaser og kolestaseparametre), hepatitt, kolestatisk hepatitt. Luftveier: Allergiske og fibrotiske lungereaksjoner (inkl. dyspné, hoste, bronkospasme, alveolitt, pulmonær eosinofili, lungeinfiltrasjon, pneumonitt), interstitiell pneumoni, eosinofil pneumoni, lungelidelse. Muskel-skjelettsystemet: Myalgi, artralgi. Nevrologiske: Perifer nevropati. Nyre/urinveier: Nedsatt nyrefunksjon inkl. akutt og kronisk interstitiell nefritt og nyreinsuffisiens, Nefrotisk syndrom, nyresvikt (kan være reversibel ved tidlig seponering). Ukjent frekvens: Muskel-skjelettsystemet: Lupuslignende syndrom med perikarditt og pleuro-perikarditt som prominente symptomer, samt utslett og artralgi. Nyre/urinveier: Nyrestein. Undersøkelser: Amylaseøkning, lipaseøkning, nedsatt kreatininclearance, vekttap, økt SR, økt karbamid i blod, økt kreatinin i blod.

Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Mesalazin er et aminosalisylat, og tegn på salisylattoksisitet inkluderer tinnitus, vertigo, hodepine, forvirring, søvnighet, pulmonært ødem, dehydrering som følge av svetting, diaré og oppkast, hypoglykemi, hyperventilering, forstyrrelse av elektrolyttbalanse og pH i blod, og hypertermi. Behandling: Konvensjonell behandling av salisylattoksisitet kan være fordelaktig ved akutt overdosering. Hypoglykemi, væske- og elektrolyttforstyrrelser bør korrigeres med passende behandling. Tilstrekkelig nyrefunksjon bør opprettholdes. Se Giftinformasjonens anbefalinger A07E C02 på felleskatalogen.no.

Egenskaper: Virkningsmekanisme: Lokal antiinflammatorisk effekt på slimhinneceller i tykktarmen via mekanismer som ikke er fullstendig klarlagt. Hemmer LTB4-stimulert migrering av intestinale makrofager ved å hindre migrasjon av makrofager til betente områder. Produksjonen av proinflammatoriske leukotriener (LTB4 og 5-HETE) i makrofager i tarmveggen blir dermed hemmet. Aktiverer PPAR-γ-reseptorer som motvirker nukleær aktivering av inflammatorisk respons i tarmen. Absorpsjon: Frisetting av mesalazin starter ved pH >7, dvs. i terminal ileum og kolon. Biotilgjengelighet ca. 31% (tatt fastende). Cmax og AUC øker 1,5 ganger når en enkeltdose tas fastende sammenlignet med ikke-fastende (hos friske). Proteinbinding: Ca. 43% mesalazin og 78% N-acetyl mesalazin er bundet til plasmaproteiner. Fordeling: Gjennomsnittlig Vd er 12,1 liter/kg. Halveringstid: Median eliminasjons t1/2 av mes alazin er 20 timer (5-77 timer). Metabolisme: I tarmslimhinnen og leveren. Utskillelse: 60 timer etter administrering av en enkeltdose på 1600 mg gjenfinnes ca. 23% (tatt med mat), og 31% (tatt fastende), i urin.

Pakninger og priser: 60 stk. (blister) kr 964,50.

Refusjonsberettiget bruk: Ulcerøs kolitt. For behandling av mild til moderat akutt sykdom. For vedlikehold av remisjon.

Refusjonskoder: Vilkår: Ingen spesifisert.

ICD K51

Ulcerøs kolitt

Vilkår nr -

Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 01.10.2019 Sist endret: 16.12.2019

ICPC D94

Ulcerøs kolitt

Vilkår nr -

PM-Asa-NO-00063. THAU

T

Asacol® Tillotts Pharma

Tabletten med høyest * mesalazin-styrke Dosering i 3 enkle trinn1 Ved akutt sykdom opptil 3 tabletter en gang daglig for induksjonsbehandling

Høy

2 tabletter en gang daglig for å oppnå remisjon

1 tablett en gang daglig for å opprettholde remisjon

Moderat

SYKDOMSAKTIVITET

Lav

utvalgt sikkerhetsinformasjon2 Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene eller for salisylater. Alvorlig nedsatt lever- eller nyrefunksjon.

Forsiktighetsregler

Blodprøver og urinstatus bør fastslås både før og under behandling. Bør ikke brukes hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon. Behandling skal seponeres umiddelbart hvis det er mistanke om eller bevis på bloddyskrasi. Forsiktighet må utvises ved følgende tilstander: Svekket leverfunksjon, pulmonær sykdom spesielt astma, tidligere myo- eller perikarditt, eksisterende mage- eller duodenalsår og hos pasienter som tidligere har hatt bivirkninger av sulfasalaziner. Behandlingen bør avsluttes umiddelbart ved magekramper, akutte magesmerter, feber, alvorlig hodepine og utslett.

Vanlige bivirkninger

(≥1/100 til <1/10) Gastrointestinale: Dyspepsi Hud: Utslett

Referanser: 1. ASACOL SPC avsnitt 4.2, sist oppdatert 01.10.2019. 2. ASACOL SPC avsnitt 4.3, 4.4 og 4.8, sist oppdatert 01.10.2019.

Ta kontakt med Ann-Elin Selbekk på tlf: 900 82 081 eller Ingunn Skeie på tlf: 900 60 952 Tillotts Pharma AB | Gustavslundsv. 135, 167 51 Bromma | Tel: +46 8-704 77 40 | nordicinfo@tillotts.com | www.tillotts.se

PM-Asa-NO-00063. THAU

Kontraindikasjoner

KURS OG MØTER MØTER/KONGRESSER

Kommende kurs og kongresser 2021 Juni

September

November

23.-26. Juni EASL International liver congress https://congress-easl. com/?gclid=EAIaIQobChMIrejIu-mn7gIVFJiyCh1K0QzcEAAYASAAEgLix_D_BwE

2.-4. September NeuroGASTRO www.neurogastro2021.org

28. nov -1. des.

European colorectal congress www.colorectalsurgery.eu­/­frontend/ index.php

Juli 07.-10. Juli ECCO www.ecco-ibd.eu/ecco21.html

3.-6. Oktober ESGENA/UEGW esgena.org/events/ esgena-nurse-programme/ https://ueg.eu

7.-9. Juli ERAS World Congress erassociety.org

14.-17. Oktober ICDS Internasjonal Cøliakisymposium www.icds2021sorrento.com

Oktober

Desember 09.-11. Desember Advances in IBD www.advancesinibd.com

NSF/FSG

25.-29. Oktober Kirurgisk høstmøte www.hostmotet.no

NSF/FSG NSF/FSG er en faggruppe av sykepleiere som jobber innen gastroenterologi.

Faggruppen ble opprettet i 1978 av sykepleiere som jobbet med endoskopiske undersøkelser. I dag jobber medlemmene innen alle felt av gastroenterologien, på medisinske og kirurgiske sengeposter, på gastrolab og poliklinikker. Fra 2004 har faggruppen vært en del av Norsk Sykepleierforbund.

Medlemskapet koster kr. 300,- pr år og gir følgende fordeler: Medlemsbladet Gastroskopet tre ganger i året Redusert kongressavgift ved Nasjonalt fagmøte Økonomisk støtte til: Deltakelse på kongresser nasjonalt og internasjonalt, Videreutdanning i gastroenterologisk sykepleie Fagutviklingsprosjekter Forskning

Målet med faggruppen er å øke kunnskap om undersøkelses- og behandlingsmetoder, samt å stimulere til fagutvikling og sykepleieforskning innen gastroenterologi.

Innmelding i faggruppen kan gjøres ved å sende SMS med kodeordet gastro til 02409 eller på faggruppens nettside: https://www.nsf.no/faggrupper/gastroenterologi. På nettsiden finnes også mer informasjon om faggruppen.

Følg oss på Facebook: NSFs faggruppe av sykepleiere i gastroenterologi

I februar hvert år arrangerer faggruppen Nasjonalt Fagmøte på Lillehammer. Dette er en fagkongress som går over tre dager. Årsmøte i faggruppen avvikles hvert annet år under Nasjonalt fagmøte. I september arrangerer vi nasjonalt IBDmøte for sykepleiere.

GASTROSKOPET • 2/2021

30

95182

ERCP — Access That Unlocks Opportunities Let the Olympus ERCP Short Wire System Be Your Key to Success

CleverLock, the guidewire locking device, allows smooth device exchange while maintaining cannulation. It locks up to three guidewires and gives audible and tactile feedback when the guidewires are secured.

40850

CleverCut 3 V distal wire-guided sphincterotomes preloaded with VisiGlide or VisiGlide2 guidewire support effective access.

CleverCut 3 V with C-Channel design

For more information, please visit

42802

www.olympus.no/ercp-procedure

Postbox 10 49 08, 20034 Hamburg, Germany | Phone: +49 40 23773-0 | www.olympus-europa.com

M00381EN

CleverLock guidewire locking device and biopsy valve

PENTASA® Sachet 4g Én dosepose (Sachet) én

gang daglig ved aktiv ulcerøs kolitt

Den doseringsenhet på markedet som inneholder mest mesalazin

SA A

1 gang i 4g dø g

t ne

PEN T

Effekt i hele kolon1

Pentasa «Ferring Legemidler AS» Pentasa Sachet «Ferring Legemidler AS» Antiinflammatorisk middel.

ATC-nr.: A07E C02 DEPOTTABLETTER 500 mg og 1 g: Pentasa: Hver depottablett inneh.: Mesalazin 500 mg, resp. 1 g, povidon, etylcellulose, magnesiumstearat, talkum, mikrokrystallinsk cellulose.

REKTALVÆSKE, suspensjon 1 g: Pentasa: 100 ml inneh.: Mesalazin 1 g, natriummetabisulfitt (E 223), natriumacetattrihydrat (E 262), dinatriumedetat, konsentrert saltsyre til pH 4,8, renset vann STIKKPILLER 1 g: Pentasa: Hver stikkpille inneh.: Mesalazin 1 g, magnesiumstearat, talkum, povidon, makrogol 6000.

DEPOTGRANULAT 1 g, 2 g og 4 g: Pentasa Sachet: Hver dosepose inneh.: Mesalazin 1 g, resp. 2 g og 4 g, etylcellulose, povidon.

Indikasjoner: Depottabletter og depotgranulat: Ulcerøs kolitt og Morbus Crohn. Rektalvæske: Ulcerøs proktosigmoiditt. Stikkpiller: Aktiv ulcerøs proktitt.

Dosering: Depottabletter og depotgranulat: Individuell dosering. Ulcerøs kolitt hos voksne: Aktiv sykdom: Opptil 4 g 1 gang daglig eller fordelt på flere doser. Remisjon: Opptil 4 g/dag fordelt på flere doser.

Anbefalt vedlikeholdsdose ved mild til moderat sykdom er 2 g 1 gang daglig. Morbus Crohn hos voksne: Aktiv sykdom og remisjon: Opptil 4 g/dag fordelt på flere doser. Ulcerøs kolitt og Morbus Crohn hos barn ≥6-18 år: Begrenset dokumentasjon mht. effekt. Generelt anbefales halv voksen dose til barn ≤40 kg og normal voksen dose til barn >40 kg. Aktiv sykdom: Start med 30-50 mg/kg/dag, fordelt på flere doser. Maks. dose 75 mg/kg/dag, fordelt på flere doser. Total dose bør ikke overskride 4 g/dag. Remisjon: Start med 15-30 mg/kg/dag, fordelt på flere doser. Total dose bør ikke overskride anbefalt voksen dose. Rektalvæske: Ulcerøs proktosigmoiditt: Voksne: 1 klyster hver kveld før sengetid i 2-4 uker. Barn: Liten erfaring og begrenset dokumentasjon mht. effekt. Stikkpiller: Aktiv ulcerøs proktitt: Voksne: 1 stikkpille 1 gang daglig. Barn: Liten erfaring og begrenset dokumentasjon mht. effekt. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever-/nyrefunksjon: Se Kontraindikasjoner og Forsiktighetsregler. Administrering: Depottabletter: Kan tas med eller uten mat. Kan ev. slemmes opp i litt vann eller juice umiddelbart før inntak for å lette inntaket. 500 mg: Skal ikke tygges. Skal ikke knuses. Kan deles. 1 g: Skal svelges hele.

Rektalvæske: Følg bruksanvisning i pakningsvedlegget. Stikkpiller: Følg bruksanvisning i pakningsvedlegget. Depotgranulat: Posens innhold helles direkte i munnen og skylles ned med f.eks. vann eller juice.

Kan tas med eller uten mat. Skal ikke tygges.

Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffer eller salisylater. Alvorlig nedsatt nyre- eller leverfunksjon.

Forsiktighetsregler: Forsiktighet bør utvises ved nedsatt leverfunksjon. Leverfunksjonsparametre bør følges nøye og vurderes før og under behandling. Bør ikke brukes ved nedsatt nyrefunksjon. Nyrefunksjonen bør kontrolleres regelmessig, spesielt i starten av behandlingen. Urinstatus (urinstix) bør kontrolleres før og under behandling. Bør gis med forsiktighet til pasienter som er overømfintlige for sulfasalazin. Ved akutte overømfintlighetsreaksjoner (f.eks. abdominalkramper, akutte abdominalsmerter, feber, kraftig hodepine eller utslett) skal behandlingen seponeres umiddelbart. Pasienter med lungesykdommer, spesielt astma, bør overvåkes spesielt nøye under behandling. Ved mistanke om eller påviste tilfeller av mesalazinindusert myo- og perikarditt eller alvorlig bloddyskrasi bør behandlingen avbrytes. Differensiert blodtelling bør utføres før og under behandling. Som en retningslinje anbefales oppfølgingstester 14 dager etter behandlingsstart, og deretter ytterligere 2-3 tester med 4 ukers mellomrom. Ved normale funn, bør oppfølgingstester utføres hver 3. måned. Ved ytterligere symptomer, bør slike tester utføres omgående.

Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Ved samtidig bruk av andre kjente nefrotoksiske legemidler bør nyrefunksjonen kontrolleres hyppig. Hos pasienter som får azatioprin, 6-merkaptopurin eller tioguanin, kan samtidig mesalazinbehandling øke risikoen for bloddyskrasi og myelosuppressive virkninger. Regelmessig overvåkning av hvite blodceller anbefales, og doseringen av tiopuriner bør om nødvendig justeres. Ved mistanke om eller påviste tilfeller av slike bivirkninger, bør behandlingen avbrytes. Mesalazin kan muligens redusere den antikoagulerende effekten av warfarin.

Graviditet, amming og fertilitet: Forsiktighet bør utvises. Bør kun brukes i samråd med lege etter nøye vurdering av fordeler/ulemper. Graviditet: Passerer placentabarrieren. Teratogen effekt er ikke observert i dyrestudier. Adekvate og velkontrollerte studier hos gravide foreligger ikke. Forstyrrelser i blodbildet er sett hos nyfødte barn av mødre som har brukt mesalazin. Ett enkelt tilfelle av nyresvikt hos et nyfødt barn etter langtidsbruk av høy dose mesalazin (2-4 g oralt) under graviditet er rapportert. Amming: Går over i morsmelk. Mesalazinkonsentrasjonen i morsmelk er lavere enn i morens plasma, mens konsentrasjonen av metabolitten acetylmesalazin forekommer i samme eller høyere konsentrasjon. Begrenset erfaring. Bør brukes med forsiktighet. Overfølsomhetsreaksjoner som diaré hos spedbarn er rapportert og kan ikke utelukkes. Dersom barnet får diaré, bør ammingen avsluttes.

Bivirkninger: Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Diaré, abdominalsmerter, kvalme, oppkast, flatulens. Hud: Utslett, inkl. urticaria og erytematøst utslett. Nevrologiske: Hodepine. Øvrige: Analt ubehag og irritasjon på applikasjonsstedet1, anal kløe1, rektale tenesmer1. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Gastrointestinale: Forhøyet amylasenivå, akutt pankreatitt2. Hjerte/kar: Myo-2 og perikarditt2. Hud: Lysoverfølsomhet3. Nevrologiske: Svimmelhet. Svært sjeldne (<1/10 000): Blod/lymfe: Endrede antall blodceller (anemi, aplastisk anemi, agranulocytose, nøytropeni, leukopeni (inkl. granulocytopeni), pancytopeni, trombocytopeni, eosinofili (som del av en allergisk reaksjon)). Gastrointestinale: Pankolitt. Hud: Reversibel alopesi, allergisk dermatitt, erythema multiforme. Immunsystemet: Overfølsomhetsreaksjoner inkl. anafylaktisk reaksjon. Kjønnsorganer/bryst: Oligospermi (reversibel). Lever/galle: Økt transaminasenivå, økt nivå av kolestaseparametre (f.eks. alkalisk fosfatase, γ--GT, bilirubin), hepatotoksisitet (inkl. hepatitt2, kolestatisk hepatitt, cirrhose, leversvikt). Luftveier: Allergiske og fibrotiske lungereaksjoner (inkl. dyspné, hoste, bronkospasmer, allergisk alveolitt), pulmonal eosinofili, interstitiell lungesykdom, pulmonal infiltrasjon, pneumonitt. Muskel-skjelettsystemet: Myalgi, artralgi, lupus erythematosus-lignende syndrom. Nevrologiske: Perifer nevropati.

Nyre/urinveier: Svekket nyrefunksjon (inkl. akutt og kronisk interstitiell nefritt2, nefrotisk syndrom, nedsatt nyrefunksjon), misfarget urin. Øvrige: Legemiddelindusert feber. Flere av disse bivirkningene kan også være et ledd i den inflammatoriske tarmsykdommen.

1 Gjelder kun rektale former.

2 Ukjent mekanisme; kan være av allergisk natur.

3 Mer alvorlige reaksjoner er rapportert ved eksiterende hudtilstander som atopisk dermatitt og atopisk eksem.

Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Begrenset erfaring, men ingen indikasjon på nyre- eller levertoksisitet. Symptomer på salisylattoksisitet kan forekomme. Behandling: Overvåkning av nyrefunksjon.

Symptomatisk og støttende behandling. Se Giftinformasjonens anbefalinger A07E C02.

Egenskaper: Virkningsmekanisme: Ikke fullstendig klarlagt, men antas å virke lokalt på tarmmucosa. Mekanismer som aktivering av PPAR-γ og hemming av NF-KB i tarmmucosa er trolig involvert. Leukocyttkjemotakse hemmes og dannelsen av cytokiner, leukotriener og frie radikaler reduseres. Absorpsjon: Depottabletter og depotgranulat: Ca. 30%. Tmax 1-6 timer. Steady state nås etter 5 dager. Systemisk eksponering kan øke ved samtidig matinntak. Rektalvæske: Ca. 15-20%. Stikkpiller: Ca. 10%. Proteinbinding: Mesalazin: Ca. 50%. Acetylert metabolitt: Ca. 80%. Fordeling: Depottabletter og depotgranulat frigjør virkestoff kontinuerlig fra drasjert mikrogranulat gjennom hele tarmkanalen, uavhengig av pH-forhold og matinntak. Rektalvæsken frigjør virkestoff i distale deler av tarmen, til og med colon descendens. Stikkpillene frigjør virkestoff i rektum. Halveringstid: Depottabletter og depotgranulat: Mesalazin: Ca. 40 minutter. Acetylert metabolitt: Ca. 70 minutter. Metabolisme: Acetylering, trolig doseavhengig og mettbar, i tarmslimhinnen og i lever samt til en viss grad via tarmbakterier.

Pakninger og priser pr. april 2019: Pentasa: Depottabletter: 500 mg: 100 stk. (blister) kr 382,60. 3 × 100 stk. (blister) kr 1075,40. 1 g: 60 stk. (blister) kr 451,90. Rektalvæske: 7 × 100 ml kr 279,70.

Stikkpiller: 28 stk. (blister) kr 508,60. Pentasa Sachet: Depotgranulat: 1 g: 150 stk. (dosepose) kr 1219,10. 2 g: 60 stk. (dosepose) kr 970,50. 4 g: 30 stk. (dosepose) kr 970,50.

Refusjon: Refusjonsberettiget bruk: Pentasa: Depottabletter: Ulcerøs kolitt og Crohns sykdom. Rektalvæske: Ulcerøs proktosigmoiditt. Stikkpiller: Behandling av aktiv ulcerøs proktitt. Pentasa Sachet: Depotgranulat: Ulcerøs kolitt og Crohns sykdom. Refusjonskode: ICPC: Pentasa: Depottabletter: D94 Kronisk enteritt/ulcerøs kolitt (-). Rektalvæske: D94 Kronisk enteritt/ulcerøs kolitt (-). Stikkpiller: D94 Ulcerøs proktitt (-). Pentasa Sachet: Depotgranulat: D94 Kronisk enteritt/ulcerøs kolitt (-). ICD: Pentasa: Depottabletter: K50 Crohns sykdom (-), K51 Ulcerøs kolitt (-). Rektalvæske: K51 Ulcerøs kolitt (-). Stikkpiller: K51.2 Ulcerøs (kronisk) proktitt (-). Pentasa Sachet: Depotgranulat: K50 Crohns sykdom (-), K51 Ulcerøs kolitt (-).

For fullstendig preparatomtale (SPC), se www.legemiddelverket.no.

Referanse 1) Dignass A et al. Clinical Gastroenterology and hepatology 2009;7:762-769

Ferring Legemidler AS Nydalsveien 36B Postboks 4445 Nydalen 0403 Oslo Tlf.: 22 02 08 80 mail@oslo.ferring.com, www.ibd.as

PEN/005/02/2019

C T T T T