Faglig påfyll A mother dies and is taken by angels as her new-born child is taken awa. A grave from 1863 in Striesener Friedhof in Dresden.
«Det er menneskelig å feile, det er uakseptabelt å dekke over – og helt utilgivelig ikke å lære av hendelsen» Sir Liam Donaldson, Britisk lege og nestor i kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet.
I den forrige rapporten avdekket vi flest direkte maternelle dødsfall, dvs. dødsfall som skyldes graviditet eller fødsel. I denne nye rapporten påviste vi derimot flest indirekte maternelle dødsfall, dvs. dødsfall hos kvinner med preeksisterende sykdommer som forverres under graviditeten eller etter fødsel. Hjertekarsykdom har nå blitt den hyppigste årsaken til maternelle dødsfall i Norge, en lignende utvikling som i mange andre vestlige land, inkludert Sverige, UK og USA. For å kunne tilby en enda bedre behandling og oppfølging til de mest utsatte gravide i Norge i fremtiden, trenger vi å vite hvorfor kvinner dør i forbindelse med svangerskap og fødsel, hvilken behandling som ble gitt, og om noe kunne vært gjort annerledes for å forhindre at de døde. Som eksempel påpekte vi i den forrige rapporten at antallet kvinner som døde av hyper tensive svangerskapskomplikasjoner i Norge var uakseptabelt høyt sammenlignet med andre land. I denne rapporten ser vi at disse
28
Medlemsblad for Norsk Gynekologisk Forening
dødsfallene er nesten borte, men at de kardielle dødsfallene har fått en større plass enn tidligere. Den norske fødepopulasjonen er i endring og mer kompleks enn tidligere. For hver kvinne som dør, er det minst 100 kvinner som erfarer alvorlige komplikasjoner i svangerskapet eller barseltiden. Erfaringer fra auditer av maternelle dødsfall kan bidra til å redusere antall kvinner som får alvorlige komplikasjoner i forbindelse med graviditet og fødsel, komplika sjoner som ofte påvirker kvinners helse i betydelig grad. Det er derfor viktig at man fortsetter å overvåke maternelle dødsfall i Norge. Forskningsprosjektet, som i dag finansierer hoveddelen av dette arbeidet, har midler fra Helse Sør-Øst frem til 2025. Dette arbeidet bør inn som en del av de offentlige helseoppgavene for å sikre at maternelle dødsfall registreres og analyseres også etter 2025, fordi dette er en viktig del av den kontinuerlige forbedringen av norsk fødselshjelp.
