Fagartikkel
Utredning og behandling av latent tuberkulose Pasienter bør undersøkes for latent tuberkulose før oppstart av immunsvekkende behandling og ved alvorlig immunsvekkende sykdom. Det er pliktig med screening av enkelte innvandrergrupper og av personer som har vært i høyinsidensland og som skal arbeide med barn og syke. Før oppstart av forebyggende behandling må en vurdere om behandlingen er gjennomførbar, og risiko for bivirkninger opp mot forventet effekt. Ingunn Harstad, overlege ved lungemedisinsk avdeling, Klinikk for Lunge og Arbeidsmedisin, St. Olavs Hospital, 1. amanuensis ved institutt for Samfunnsmedisin og Sykepleie, Fakultet for Medisin og Helsevitenskap, NTNU
Forekomst og definisjoner Det er beregnet at 23% av verdens befolkning er smittet av tuberkulose (TB) (1), og blant dem som er smittet vil 5-10% utvikle tuberkulose i løpet av livet. De fleste vil bli syke i løpet av de første to år etter smittetidspunkt. Ingunn Harstad
TBNET, et Europeisk nettverk for klinisk orientert tuberkuloseforskning, har definert latent TB som en tilstand av persisterende mykobakteriespesifikk T-cellerespons i fravær av kliniske bevis for tuberkulose (2). Men en vanlig arbeidsdefinisjon er en positiv tuberkulintest eller positiv Immun Globulin Release Assay (IGRA)-test uten tegn til aktiv sykdom. Både Mantoux, som er en tuberkulintest (TST), og IGRAtester kan være falskt positive eller falskt negative. De siste årene har Mantoux-test blitt gradvis mindre brukt. Nå er det hovedsakelig IGRAtester som brukes i Norge. Risikogrupper/screening I Norge screenes visse innvandrer grupper for tuberkulose når de kommer til landet. Folkehelse instituttets (FHI) tuberkuloseveileder angir hvilke grupper som skal screenes og aktuelle tester (3). Dette endres over tid avhengig av smittesituasjonen og hvilke innvandrergrupper som kommer til landet. Screeningen utføres med røntgen thorax og/eller IGRA-test. Alle asylsøkere og flyktninger skal screenes for tuberkulose. Innvandrere fra land med ekstra høy forekomst av tuberkulose; definert som >200/100 000 per år, de som har andre risikofaktorer, og alle som skal jobbe med barn eller i helsevesenet
26
og har vært i et høyrisikoland i over 3 måneder, skal screenes for latent tuberkulose. I forbindelse med smitteoppsporing omkring pasienter med aktiv tuberkulose, blir alle aktuelle kontakter testet (3).
bedre enn QFT på disse gruppene. En større norsk studie har vist en viss sammenheng mellom økt QFT-verdi og risk for å utvikle sykdom (5). Høye Mantoux-verdier kan også ses som en separat riskfaktor.
For øvrig foregår testing på bakgrunn av individuelle risikofaktorer (tabell). Alle pasienter som er HIV-positive, som skal ha TNF-α- hemmer, eller som skal transplanteres, bør screenes. Generelt bør en vurdere testing ved immunsvekkende sykdom og/eller behandling. Ellers vurderes risiko for å være smittet opp mot aktuelle sykdom/behandling individuelt.
Utredning Ved positiv QFT eller TST hos en pasient i risikogruppen, må aktiv tuberkulose utelukkes. Anamnese, klinisk undersøkelse, røntgen thorax og indusert sputum med testing for Mycobacterium tuberculosis (PCR, dyrkning) er da indisert. HIV-test bør tas. Ved klinisk mistanke om aktiv tuberkulose, eller ved positive funn på noen av undersøkelsene, må en gjøre videre utredning avhengig av mistenkt organ. Blodprøver, inkludert hematologi, nyreprøver og leverprøver må utføres før eventuell oppstart av forebyggende behandling.
Tester for latent TB Det er to hovedtyper av IGRA tester i bruk: QuantiFERON TB-GOLD (QFT), i stadig nye og bedre versjoner, og T -SPOT-TB (T-spot). Ved begge testene stimuleres T-celler fra blod med antigen fra M. tuberculosis- komplekset. I QFTprøven måles mengde interferon gamma, i T-SPOT- TB telles antall celler som er stimulert. QFT er enklest å gjennomføre og blir utført ved de fleste av landets sykehus. T-spot utføres på Folkehelse instituttet. Sammenlignet med Tuberkulin-tester gir IGRA- t ester færre falskt positive resultater da de ikke reagerer på BCG og i mindre grad på atypiske mykobakterier. Men det finnes ingen gullstandard å måle dem opp mot, og sensitiviteten er fra 70-97%, avhengig av hvilken gruppe som blir testet (4). Ved immunsvekkelse og hos små barn er det økt mengde inkonklusive tester og falske negative. T-spot er noe
Forebyggende behandling Formål og indikasjon Formålet med forebyggende behandling kan være å redusere risikoen for sykdom på individnivå, eller i et folkehelseperspektiv å forhindre forekomst og spredning av sykdommen i samfunnet. Det siste er særlig aktuelt når landet nærmer seg eliminasjonsfasen, definert som 0,2-1 tilfelle/100 000 per år. Norge nærmer seg den fasen. I Tuberkuloseveilederen (3) er det angitt anbefalinger for forebyggende behandling (jfr. Tabell 1) hvor alder, nysmitte, ankomst fra land med særlig høy forekomst og personlige risikofaktorer med hensyn til andre sykdommer og behandling blir vektlagt. Pasienter med kun positiv
Indremedisineren 1 • 2021
