Fagartikkel
Sarkoidose Sarkoidose er en «gammel» sykdom, med ukjent årsak og svært variabel klinikk. Mange pasienter blir friske uten behandling, men sarkoidose kan også føre med seg organskader og invaliditet. Fordi årsak til sarkoidose er ukjent, retter behandlingen seg mot demping av inflammasjonsreaksjon og konsekvensene av denne. Thor Naustdal. Overlege, medisinsk avdeling, Sykehuset Levanger
Thor Naustdal
Sarkoidose er en systemsykdom, en inflammatorisk tilstand som karakteriseres ved granulomatøs betennelse uten nekrose, gjerne i flere organer. Det kliniske bildet varierer sterkt mellom individer, i den grad at man mener det kan dreie seg om flere tilstander. Til tross for at sarkoidose har vært kjent i svært mange år, er årsak fortsatt ukjent. Det er et genetisk element der hyppighet og klinikk varierer mellom populasjoner. Det er også påvist at forskjellige varianter av HLA-gener kan signalisere forskjellig prognose. I 1999 ble det publisert en oversikt over hva som er kjent ved sarkoidose, og «hva vi ønsker å få vite» (1). Denne listen er aktuell fortsatt: Vi kjenner til klinikk og diagnostikk, vi vet at kortikosteroider demper inflammasjonsreaksjonen og lindrer symptomer, vi kjenner forekomst, og vi vet en del om genetikk og immunologi. Men vi vet lite om hvilke tester som kan gi sikrere progno stikk, om medikamenter forandrer tilstandens naturlige forløp, hva som er optimal lengde på behandling, hvilke medikamenter som er best ved forskjellige sykdomsbilder, mekanismer bak vevsskadene – og aller viktigst: hva som er årsak(ene?) til sarkoidose. Vi mangler gode kliniske
Figur 1a: Interstitielt lungevev med typiske sarkoide g ranulom, uten nekrose, langs bronkiole.
20
studier omkring mange aspekter ved sarkoidose, og en del anbefalinger er basert på ekspertuttalelser. Forekomst Forekomsten av sarkoidose varierer betydelig mellom geografiske regioner, og påvirkes av kjønn, alder og etnisitet. Insidensen i skandinaviske land er høy, rapportert til 11 – 24/100.000 (2). Den er og høy hos afroamerikanere, som ofte har mer alvorlig sykdom og ekstrapulmonale manifestasjoner. Det er grunn til å tro at reell forekomst er enda høyere, fordi en del pasienter med sarkoidose har svært beskjedne plager, og neppe fanges opp av helsevesen. Forekomsten hos asiater er betydelig lavere (2). Fordeling mellom kjønnene er omtrent lik. Noen arbeider rapporterer en liten overvekt hos kvinner, men dette er ikke entydig (3). Alder ved sykdomsdebut er lavere hos menn (30 – 50 år) enn hos kvinner (50 – 60 år) (2).Det ser ut til at sarkoidose er mest utbredt i regioner med spredt befolkning (3,2). Patologi/patofysiologi Typisk for sarkoidose er veldefinerte, ikke-nekrotiserende granulomer. I lungene ses distribusjon i peri bronkiolært interstitium, interlobulær
Figur 1b: Nærbilde av sarkoide granulom. De er ypisk relativt veldefinerte, knute formede, bygget opp av epiteloide makrofager (rød pil) og multinukleære kjempeceller (sort pil). Kan være omgitt av en brem konsentrisk fibrose, som her. Det er sparsom lymfocyttinfiltrasjon, granulomene er «nakne».
septae og pleura. Granulomene er bygget opp av tettpakkede epiteloide histiocytter (makrofager) og multi nukleære kjempeceller. En tynn brem av fibroblaster og noen få lymfocytter omgir ofte granulomene. Figur 1a,b,c illustrerer patologiske forandringer i lungevev. Dannelsen av et granulom antas å skje ved at eksternt antigen presenteres for CD4 T-celler av makrofager og dendritiske celler. CD4-cellene produserer interleukiner med proinflammatorisk «Th1-profil», som gamma-interferon, IL-2 og TNF-alfa. Disse stimulerer makrofager til å utvikle seg til epiteloidceller, som igjen kan fusjonere til multinukleære kjempeceller. Under innflytelse av IL-2 og IL-15 (fra makrofager) rekrutteres og aktiveres CD4-celler i lungevevet. Lymfocytær alveolitt med høyt antall aktiverte CD4celler er karakteristisk for bronkial skyllevæske ved sarkoidose. Disse dominerer i antall over CD8-cellene, og dette kan brukes som diagnostisk markør. Flere andre intercellulære signalsubstanser (IL-12, IL-18, IL-27, IL-6, IL-8) spiller roller i rekruttering og aktivering av komponentene i inflammasjonsprosessen. Hos noen
Figur 1c: Transbronkialbiopsi med fibrøst vev med multiple sarkoide granulomer uten nekrose
Indremedisineren 2 • 2021
