Fagartikkel
Hypertensjon i vår tid Vi har lange tradisjoner med hypertensjonsforskning i Norge. Til vår tid har vi oppnådd store fremskritt innen forståelse og behandling. Det har vært gledelig og spennende å være med på denne rivende utviklingen. I dette nummer av Indremedisineren presenteres ulike temaartikler innen hypertensjon av allmenn indremedisinsk interesse. Sverre E. Kjeldsen, Prof. em. Hjerteavdelingen, OUS Ullevål og Universitetet i Oslo
Sverre E. Kjeldsen
Først beskrives hovedpunktene i de Europeiske retningslinjene for å diagnostisere og behandle hyper tensjon av 2018; disse blir tradisjonelt retningsgivende også i Norge. Grunnprinsippene ble introdusert i 2002 (1), før de første komplette retningslinjene ble publisert i 2003 (2). Artikkelen i Journal of Hypertension ble verdens mest siterte medisinske artikkel i 2003 og 2004 og de europeiske retningslinjene har oppnådd innflytelse langt utover Europa. Som prinsipp har alle senere europeiske hypertensjonsguidelines (2003, 2007, 2013 og 2018) også blitt publisert i Blood Pressure og i European Heart Journal. Utviklingen har vært rivende i faget, og allerede nå forberedes nye oppdateringer. Ukontrollert hypertensjon innebærer høyest risiko for komplikasjoner. De siste 10 år har temaet fått omfattende og økende oppmerksomhet. Noen av våre mest aktive kliniske forskere skriver derfor om Terapiresistent hypertensjon og nedsatt medikamentetterlevelse. Disse to hører tett sammen, og ofte dreier det seg om å ta foreskrevne medikamenter (3). Man bør nok initialt bruke begrepet «tilsynelatende terapiresistent hypertensjon», inntil den mer sjeldne «resistensen» er slått fast og man kan bruke utrykket «refraktær hypertensjon». «Tilsynelatende terapiresistent hypertensjon» krever en omfattende utredning. Årsaker til sekundær hypertensjon må avklares, og fenomenene kontorhypertensjon og maskert hypertensjon må kartleg-
24
ges. Behandlingsvegring («inertia») er også vanlig i dette (4). I kjølvannet av sistnevnte tema pågår den nasjonale IDA-studien ved universitetsklinikkene i Oslo, Bergen, Trondheim og Tromsø. IDA-studien er finansiert av Norges Forskningsråd, Helseforetakene og institusjonene til de aktive forskerne. Målet er å inkludere og komplett utrede ett tusen pasienter i Norge, som er foreskrevet minst 2 blodtrykkssenkende medikamenter, inklusive kombinasjons preparat, og som fortsatt ikke har blodtrykkskontroll. Det er første studie i sitt slag i landet; studien har betydelig størrelse og har avstedkommet viktige resultater (5). Planen er å avslutte inklusjonen høsten 2021, men oppfølgningen fortsetter i den randomiserte intervensjonsarmen for å bedre blodtrykkskontroll. Behandling av hjertesvikt hos pasienter med hypertensjon er et høyaktuelt tema. CONSENSUS var den første studien som viste betydelig bedre overlevelse med ACE-hemmer (6), og ble gjennomført i Norge og Sverige. Denne studien inkluderte ikke etter ejeksjonsfraksjon (EF), og det var senere skuffende å se hvordan hjertesviktforskningen kjørte seg inn i en blindgate, ved å kun inkludere hjertesviktpasienter med redusert ejeksjonsfraksjon (HFrEF), altså ikke de med preservert ejeksjonsfraksjon (HFpEF). Livsforlengende effekter av forskjellige ACE-hemmere, angiotensin reseptorblokkere, betablokkere og
mineralkortikoidreseptorantagonist (aldosteron-antagonister) ble slik ettertrykkelig etablert ved HFrEF. Vi kan trolig takke blodtrykksrådene for at de med HFpEF fikk adekvat behandling, ettersom 90% av HFpEF-pasientene har hypertensjon. Skillet mellom HFrEF- og HFpEFbehandling har vist seg unaturlig; HFpEF-pasienter har ikke bare diastolisk, men oftest også uttalt systolisk dysfunksjon, og ejeksjonsfraksjon blir da misvisende (7,8). Innlegget om Fusk og feil i forskning og forskningsformidling er tanke vekkende om ting som bevisst eller ubevisst kan gå galt i forskningen. Selv ikke de største guruene er «perfekte» i det medisinske forskningsfeltet. Hjerte- og karfeltet inklusive hypertensjonsforskning har neppe mer fusk og feil enn andre fagområder; hjerte- og karfeltet har vært strengt styrt av «evidence based medicine», og mange studier har vært prospektive og randomiserte, og også dobbeltblindede. Marginale resultater kan likevel trekkes lenger enn hva godt er. Vi skriver da også i innlegget om behandling av hjerte svikt ved h ypertensjon at retro spektive analyser ikke er ideelt. De er likevel ærlige forsøk på å fortolke virkeligheten under gitte forhold, og noen ganger må man faktisk resonnere uten at de ideelle studiekrav er innfridd, hvis vi mener at det er til pasientenes beste. Noe helt annet er bevisst juks eller fabrikasjon av data og resultater. Publikasjoner har måttet trekkes tilbake fra selv de aller
Indremedisineren 3 • 2021
