Kirurgen 3/23 - Maligne sykdommer i lever og galleveier by WebPress

NR.3 2023

A K T U E LT

Endoskopisk retrograd kolangiografi ved nyoppdaget tumor i pankreas og galleveier Davoskurset – 40 år

TEMA

Maligne sykdommer i lever og galleveier

AKUT TKIRURGISK TEMA Stumpe leverskader hos voksne

One complete solution for your surgical needs

Together, we can improve patient outcomes Dextile™ anatomical shape

Veriset™ hemostatic patch LigaSure™ Maryland device

V-Loc™ wound closure device

EEA™ circular stapler with Tri-Staple™ technology

VersaOne™ optical trocar

Procedural kit Sonicision™ curved jaw cordless ultrasonic dissection system

medtronic.com/covidien/uk

Signia™ small diameter reload

INNHOLD

TEMAER I 2023 Nr. 1 Kreft i magesekken Nr. 2 Benigne sykdommer i lever og galleveier Nr. 3 Maligne sykdommer i lever og galleveier Nr. 4 Sarkomer INNLEVERINGSFRISTER: Kirurgen nr 1: 24. januar Kirurgen nr 2: 24. april Kirurgen nr 3: 24. august Kirurgen nr 4: 24. oktober

Kirurgen ønsker å være en nasjonal plattform for kirurgi ved å inspirere til faglig kompetanseheving, bedre utdanning og opplæring av unge kirurger, samt øke interessen for kirurgisk forskning. – VISJON, KIRURGEN UTGIVER Norsk Kirurgisk Forening Pb 17 Kjelsås, 0411 Oslo ISSN 1504-88 88

REDAKSJON Marte Bliksøen (redaktør) OUS Rikshospitalet marte@kirurgen.no

Saira Mauland Mansoor (webredaktør) Vestre Viken Bærum sykehus saira@kirurgen.no

Ingvar Rognum (redaksjonsmedlem) Vestre Viken Bærum sykehus ingvar@kirurgen.no

Tobias Hauge (redaksjonsmedlem) OUS Ullevål tobias@kirurgen.no

LAYOUT, PRODUKSJON OG ANNONSESALG WebPress Tlf.: 22 76 00 00 john@webpress.no www.webpress.no

FASTE SPALTER Ord fra redaktøren

109

Ord fra lederen

111

TEMA Maligne leversvulster

112

Kirurgisk behandling av kolorektale levermetastaser – et historisk perspektiv og en oppdatering med pågående studier

114

Nasjonalt handlingsprogram for tykk- og endetarmskreft – en kort oppsummering

119

Kolangiokarsinomer: kirurgisk behandling

120

Nasjonalt handlingsprogram for kreft i galleveier og galleblære – en kort oppsummering

124

Kirurgisk behandling av galleblærekreft og galleblærepolypper

126

Kirurgisk behandling av hepatocellulært karsinom

132

Sammendrag av kommende retningslinjer for utredning og behandling av hepatocellulært karsinom

137

Reseksjon av ikke-kolorektale levermetastaser'

138

Transarteriell behandling av leversvulster – kjemoembolisering og radioembolisering i 2023

144

Ablasjon av leversvulstar

150

Håndtering av stumpe leverskader hos voksne

154

AKTUELT

Bruk av endoskopisk retrograd kolangiografi ved nyoppdaget tumor i pankreas og galleveier

160

Davoskurset fyller 40 år, fortsatt gode grunner til å reise til Sveits?

162

Inntrykk og betraktninger fra Davoskurset 2023

164

HØSTMØTET

23. – 27. oktober 2023

167

Forsideillustrasjonen er laget av Egidijus Pelanis, Intervensjonssenteret, OUS

KIRURGEN 3-2023 I 107

I LIVE ELLER LEVE? Revestive gir økt frihet1 63 % av pasientene som ble behandlet med Revestive fikk minst 20 %reduksjon fra baseline i ukentlig behov for parenteral støttebehandling mot 30 % med placebo etter 6 måneder1

U T VALGT P RODUK T- O G SIKKERHETSINFO RM ASJO N 2 REVESTIVE (teduglutid) 1,25 mg og 5 mg, pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning Indikasjon: Revestive er indisert til behandling av pasienter i alderen 4 måneder korrigert gestasjonsalder og eldre med kort tarm-syndrom (Short Bowel Syndrome, SBS). Pasienter bør være stabile etter en periode med intestinal adapsjon etter kirurgi. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for tetrasyklinrester. Aktivt eller mistenkt malignitet. Malignitet i mage-tarmkanalen, inkl. lever- og gallesystemet samt pankreas i løpet av de siste 5 årene Forsiktighetsregler: En koloskopi med fjerning av polypper bør gjennomføres ved oppstart av behandling. Før behandlingsoppstart hos barn bør det tas prøver for okkult blod i avføringen, deretter årlige prøver. Ved symptomer relatert til galleblæren eller galleganger, bivirkninger i pankreas, gjentagende tarmobstruksjon skal behovet for fortsatt behandling med Revestive revurderes. Bør ikke brukes under graviditet og amming. Hyppigst rapporterte bivirkninger: Abdominal smerte og distensjon, luftveisinfeksjoner (inklusiv nasofaryngitt, influensa, øvre luftveisinfeksjon og nedre luftveisinfeksjon), kvalme, reaksjoner på injeksjonsstedet, hodepine og oppkast. Pasienter med gastrointestinal stomi opplevde komplikasjoner med stomien. Dosering: Preparatnavn og produksjonsnr. skal noteres i pasientjournalen. Behandling av voksne og barn skal startes opp under veiledning av helsepersonell med erfaring i behandling av hhv. SBS og pediatrisk SBS. Optimalisering og stabilisering av i.v. væske og ernæring bør være gjennomført før behandlingsstart. Voksne inkl. eldre >65 år: Hetteglass 5 mg: 0,05 mg/kg kroppsvekt 1 gang daglig. Forsiktig nedtitrering av daglig dose kan vurderes for å optimere toleransen av behandlingen. Rekonstituert Revestive gis som s.c. injeksjon i magen, ev. i låret hvis dette ikke er mulig. Skal ikke gis i.v. eller i.m. Barn og ungdom 4 mnd korrigert gestasjonsalder - 17 år: 0,05 mg/kg kroppsvekt 1 gang daglig. Kroppsvekt >20 kg: Hetteglass 5 mg brukes. Pakninger, priser og refusjon: 1,25 mg: 1 sett (28 hettegl. m/pulver + 28 ferdigfylte sprøyter m/oppløsningsvæske) kr. 110 579,10. H-resept. 5 mg: 1 sett (28 hettegl. m/ pulver + 28 ferdigfylte sprøyter m/oppløsningsvæske) kr. 226537,10. H-resept. Reseptgruppe: C. For fullstendig preparatomtale, se Revestive SPC (godkjent 19.06.2023) www.legemiddelsok.no

R EFER ANS ER 1. Jeppesen PB, Pertkiewicz M, Messing B, et al. Teduglutide Reduces Need for Parenteral Support Among Patients With Short Bowel Syndrome With Intestinal Failure. Gastroenterology. 2012;143(6):1473-81 2. Revestive SPC (godkjent 19.06.2023) avsnitt 4.1-4.6 og 4.8. Se www.legemiddelsok.no

Takeda AS • Postboks 205 • 1372 Asker • Tlf. 800 800 30 • www.takeda.no • C-APROM/NO/REV/0060/14383 • Utarbeidet Juli 2023

ORD FRA REDAKTØREN

MARTE BLIKSØEN , REDAKTØR MARTE@KIRURGEN.NO

VI ER I 2023 – PÅ TIDE Å BYTTE PÅ Å VASKE PÅ DO Pubmed-søket «women AND surgery» gir deg 400 000 søketreff og den første artikkelen ble publisert allerede i 1863. Det samme søket for menn gir 75% færre søketreff (95 000) og de første overskriftene klinger overbærende «Women (and men) in surgery» og «How can men be good allies for women in surgery? #heforshe».

(les: han) tar plass. Men er det virkelig slik at det er gutta som innoverer og driver faget fremover, mens kvinnene utfører den kirurgiske ekvivalenten til å vaske på do: De trygge og kjedelige operasjonene, som både er viktige for pasientene og som får hjulene i sykehusvesenet til å gå rundt?

Som lederen av NKF omtaler i dette nummeret, har flere retrospektive studier vist at kvinnelige kirurger har færre kirurgiske komplikasjoner enn mannlige kirurger (1-3). Betyr det at kvinner er bedre kirurger enn menn? Vi har i hvert fall lavere komplikasjonsrate. Men, selv om studiene har forsøkt å hensynta konfunderende faktorer, er ikke korrelasjon lik kausasjon, og de publiserte studiene er ikke designet for å besvare det spørsmålet (4). Kunnskapsgrunnlaget indikerer i hvert fall ikke at kvinner er dårligere kirurger enn menn.

Jeg tror kirurgien – og kirurgene – blir bedre av sammensatte team med ulike bakgrunner, også kjønn. Min oppfordring er tredelt: 1. La oss være åpne og nysgjerrige til forskjellene mellom kirurger i avdelingene hvor vi jobber. Noen ganger kan risikovilje og innovasjon være nøkkelen, andre ganger kan pasientseleksjon og kollegialt samarbeid være viktigst. Som kirurger bør vi være klar over og kunne lære av hverandres forskjeller (urelatert til kjønn) og for all del la oss slutte å feiltolke fremmede egenskaper som inkompetanse. 2. La oss studere trekk ved kirurgen som driver gode pasientutfall, også i Norge. Kanskje vi kan ha en egen kjønns-sesjon på høstmøtet neste år? #sheforhe? 3. Og for guds skyld: Vi må bytte på å vaske på do!

Så er kvinnelige og mannlige kirurger så forskjellige? Det skorter i alle fall ikke på stereotypiske beskrivelser: Kvinner er flinkere til preoperativ pasientseleksjon, den gode pasientsamtalen. Vi er mer samarbeidssøkende, og har lavere terskel for å søke en «second opinion». Vi rydder i medikamentkurver og skriver gode notater. Kvinner er mer ydmyke overfor egne prestasjoner og trer oftere til side når en raskere, mer risikovillig og innovativ kirurg

REFERANSER: Se side 176

TUSEN TAKK, UZMA ILYAS! Uzma Ilyas forlot dessverre redaksjonen med forrige nummer. Hun startet for fem år siden og har vært viktig som redaksjonsmedlem, men også som svært dyktig illustratør for bladet. Hun vil videre ha fullt fokus på klinikk og forskning, men vi håper å kunne dra nytte

av hennes tegneegenskaper også i fremtiden. Siden vi i redaksjonen er opptatt av kjønnsbalanse og kompetanse, ønsker vi nå Tobias Hauge velkommen i Uzmas plass. Vi ser frem til et spennende samarbeid.

KIRURGEN 3-2023 I 109

Stratafi*· s,,. . . l'OS l'I�•

r;Ttl!CON

Forebygg postoperative sårinfeksjoner med antibakterielle Plus-suturer

Vil du vite mer om våre suturer? Ring oss på 67 51 86 00 eller besøk ortomedic.no.

@ortomedic

ORD FRA LEDEREN, NKF

JOHN CHRISTIAN GLENT, LEDER NKF UXGLOH@OUS - HF.NO

HVORFOR ER KVINNER F LINKERE KIRURGER ENN MENN? I 2021 publiserte Wallis et al. en retrospektiv gjennom-

Videre vet vi at pasienter rapporterer smerter ulikt av-

gang av 1,3 millioner inngrep i Canada mellom 2007 og

hengig av legens kjønn (4). Rapporterte plager fra pasien-

2020 (1). De fant at pasienter som ble operert av kvinner

tene er viktige for det kliniske helhetsbilde ved kirurgisk

hadde lavere risiko for komplikasjoner og reinnleggelse

behandling.

innen 30 dager enn de som ble operert av menn. Resultatene vakte stor oppmerksomhet. Kanskje enda mer over-

Tittelen på denne lederen er selvfølgelig misvisende.

raskende var det at kvinnelige pasienter gjennomgikk

Likevel må vi innse at det eksisterer delvis kjønnsrela-

flere komplikasjoner dersom de ble operert av mannlige

terte forskjeller knyttet til kirurgiske utfall og at menn

kirurger enn mannlige pasienter (selv om mannlige pasi-

og kvinner har en, sannsynlig ubevisst, ulik tilnærming

enter totalt sett hadde høyere risiko for komplikasjoner

til faget. Det er viktige å identifisere årsaken(e) til for-

enn kvinnelige pasienter). Resultatene fra studien var en-

skjellene og hvilke kjønnsrelaterte forskjeller som kan gi

tydige, men årsakene til forskjellene kan man ikke finne

utslag på kvalitet. Vi må lære av hverandre og dra nytte

i studien.

av hverandres kompetanse og tilnærmingsmåte – på den måten blir vi bedre. I et fag med en historisk overvekt av

Tidligere i år var langtidsresultatene klare: 90-dager og

menn, har det til nå vært vanskelig å bli eksponert for

ett år etter kirurgi hadde pasienter operert av kvinner

den «kvinnelige» tilnærmingen til faget og å bevisstgjø-

gjennomgått færre komplikasjoner enn pasienter som

re seg forskjellene. Anno 2023 er halvparten av alle LiS i

ble operert av menn (2). Studiene til Wallis et al. støttes

NKF kvinner. Vi kan derfor glede oss over at den historis-

av en nordisk studie gjennomført av Blom et al. (3). Ved

ke kjønnsubalansen i kirurgien er i ferd med å utviskes.

gjennomgang av 150 000 kolecystektomier, fra det sven-

Dette er åpenbart til det beste for oss alle.

ske kolecystektomi-registerert (2006-2019), fant de høyere risiko for komplikasjoner hos mannlige kirurger ver-

John Christian F. Glent

sus kvinnelige kirurger. Men, de fant også at kvinnelige

Leder NKF

kirurger hadde lenger operasjonstid og konverterte sjeldnere til åpne kirurgi. Ved akuttkirurgiske inngrep var det derimot ingen kjønnsrelaterte forskjeller.

REFERANSER: Se side 176

KIRURGEN 3-2023 I 111

TEMA: MALIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

MALIGNE LEVERSVULSTER Leveren er det organet i kroppen hvor det hyppigst forekommer metastaser. Levermetastaser er langt vanligere enn primær leverkreft, som hovedsakelig består av hepatocellulært carcinom, intra- og ekstrahepatisk kolangiokarsinom, og galleblærekreft. I dette temanummeret gir norske eksperter en bred presentasjon av primære og sekundære leversvulster og aktuelle behandlingsmodaliteter. SHERAZ YAQUB SEKSJON FOR LEVER- OG PANKREASKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, RIKSHOSPITALET OG INSTITUTT FOR KLINISK M EDISIN, UNIVERSITETET I OSLO KORRESPONDANSE: SHERAZ.YAQUB@OUS - HF.NO

noen. I dette nummeret presenterer Kristoffer Brudvik og medarbeidere kirurgisk behandling av kolorektale levermetastaser og ulike teknikker for å kunne tilby kirurgisk behandling av store, komplekse eller multiple levermetastaser. Brudvik og medarbeidere skriver også om diagnostikk og behandling av levermetastaser fra andre kreftformer. Primære leversvulster er som regel aggressive og har et SHERAZ YAQUB

eget pakkeforløp for rask utredning og behandling. Bård Røsok og medarbeidere skriver om kirurgisk behandling av hepatocellulært carcinom og Kristoffer Lassen og medarbeidere om gallegangskreft. I Norge er galleblærekreft sjeldent forekommende og oppdages ofte tilfeldig i

Omtrent 90% av alle leverreseksjoner utføres for ma-

forbindelse med en elektiv kolecystektomi. Linn Nymo og

lign diagnose, og størsteparten utgjøres av kolorektale

medarbeidere presenterer en oversikt over diagnostikk

levermetastaser. Kolorektalkreft er den nest hyppigste

og behandling av galleblærekreft.

kreftformen i Norge. Omtrent 25% av pasienter med kolorektalkreft har levermetastaser på diagnosetidspunk-

Leverens doble blodforsyning gjør det mulig å behandle

tet og 25 % vil utvikle det i løpet av forløpet. Kolorektale

leversvulster med embolisering av den arterielle sirkula-

levermetastaser er hovedårsak til kreftrelatert død og

sjonen som forsyner en svulst med mikropartikler som

kirurgisk behandling kan være potensielt kurativ. Lever-

enten er ladet med cellegift (TACE) eller radioaktivitet

metastaser kan også forekomme fra andre kreftformer

(SIRT). Dette behandlingsprinsippet presenteres av Eric

som pankreaskreft, brystkreft, nyrecellekarsinom, ma-

Dorenberg og medarbeidere. Videre kan leversvulster

lignt melanom og nevroendokrine svulster, for å nevne

behandles med varme. Termobehandling av leversvul-

112 I KIRURGEN 3-2023

TEMA: MALIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

ster gjør det mulig å spare leverparenkym, særlig ved

korte oppsummeringer av nasjonale retningslinjer for

dypereliggende små svulster. Denne behandlingen kan

utredning, diagnostikk og behandling av hepatocellulært

gjøres perkutant, laparoskopisk eller åpent. Åsmund

carcinom, gallegangskreft og levermetastaser.

Fretland og medarbeidere presenterer en oversikt over denne behandingsmodaliteten.

Jeg håper dette temanummeret vil bidra til økt kunnskap om diagnostikk og behandling av de hyppigste maligne

Leveren er et stort og blodrikt organ. Selv om den lig-

leversykdommer. Stor takk til alle bidragsytere.

ger godt beskyttet bak ribbene, er den utsatt for skader. Arezo Kanani og medarbeidere gir en oversikt over be-

God lesing!

handling av levertraumer. I dette nummeret gis det også

KIRURGEN 3-2023 I 113

TEMA: MALIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

KIRURGISK BEHANDLING AV KOLOREKTALE LEVERMETASTASER – ET HISTORISK PERSPEKTIV OG EN OPPDATERING MED PÅGÅENDE STUDIER Metastaser fra kolorektalkreft er den vanligste indikasjonen for leverreseksjon i Norge. Samtlige pasienter bør vurderes i et multidisiplinært møte ved et universitetssykehus. Det vurderes om sykdommen er resektabel eller potensielt resektabel og dernest om pasienten skal ha for behandling (neoadjuvant) med kjemoterapi før eventuelt kirurgi. Rekkefølgen av kirurgi, det vil si om primærtumor eller metastaser skal fjernes først, vurderes også. Levermetastasene anses ofte som mest truende med tanke på pasientens overlevelse og "lever-først kirurgi" er derfor vanlig. De fleste med synkrone levermetastaser henvises i dag til neoadjuvant kjemoterapi. Hos de fleste er hensikten å lære mer om sykdommens biologi i et "test-of time intervall" – altså se hvordan sykdommen utvikler seg over tid. Ved responsevaluering akseptertes pasienten som hovedregel for kirurgi ved stabil sykdom eller respons. Ved klar progresjon, i form av tilkomne metastaser, anbefales det bytte til andre linje kjemoterapi før ny vurdering. Hos noen med omfattende metastasering eller metastaser i ugunstig lokalisasjon ønskes "downsizing" av metastasene. Der det finnes omfattende metastaser og volumet av fremtidig lever (leverrest) gjør at sykdom ikke er resektabel, kan pasienten vurderes for volumøkende forbehandling av fremtidig leverrest for å konvertere til en resektabel status. KRISTOFFER WATTEN BRUDVIK1, JON- HELGE ANGELSEN 2, BÅRD RØSOK1 1

AVDELING FOR GASTROKIRURGI, SEKSJON FOR LEVER - OG PANKREASKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, RIKSHOSPITALET

AVDELING FOR GASTROKIRURGI, HAUKELAND UNIVERSITETSSYKEHUS

KORRESPONDANSE: KRISTOFFER WATTEN BRUDVIK – KRBRUD@OUS - HF.NO

INTRODUKSJON

dom i leveren, er årsaken til at man har kunnet forsvare

Dessverre ligger Norge fremdeles høyt på listen over insi-

å utforske gevinsten av kirurgi i en metastatisk setting.

dens av kolorektal kreft. For begge kjønn ligger vi på tred-

I tredje utgave av Kirurgen 2015 skrev vi to artikler om

jeplass, etter Ungarn og Slovakia. Hos kvinner troner vi

pasienter med levermetastaser fra kolorektal kreft: om

øverst på listen (World Cancer Research Fund, 2020). Ca.

økende aggressiv tilnærming til kolorektale levermetasta-

25% av pasientene som får diagnostisert kolorektal kreft

ser og om leverreseksjon som krever preoperativ hyper-

har metastaser på diagnosetidspunktet (synkrone metas-

trofi i form av volumekspanderende behandling (2,3).

taser) eller utvikler metastaser (metakrone metastaser) i et kontrollopplegg (1).

I denne artikkelen oppsummerer vi de viktigste poengene fra disse to artiklene, men vi vil også forsøke å sette

Leveren er predileksjonssted for metastaser fra kolorektal

pasientene og sykdommen i en større kontekst. Det har

kreft, noe vi antar skyldes førstepassasje av portveneblod.

vært en spennende utvikling og radikal forbedring av

Antagelsen om at en stor andel av pasientene kun har syk-

prognose ved resektabel sykdom og historien om behand-

114 I KIRURGEN 3-2023

TEMA: MALIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

ling av kolorektale levermetastaser (CLM) er derfor viet et

sene var metakrone (det vil si påvist etter primærtumor).

avsnitt. Videre er det vel så viktig å si hvor vi går videre:

Synkrone metastaser ble observert og behandlet dersom

norsk-initierte studier, med nylig avsluttet eller aktiv re-

sykdommen ikke progredierte i observasjonsintervallet

krutering, oppsummeres i et avsnitt.

(8). Basert på disse kriteriene kunne en oppnå fem års overlevelse på over 30%. Reseksjonsteknikken bestod i

KIRURGISK BEHANDLING AV KOLOREKTALE

hovedsak av formelle eller anatomiske reseksjoner. I den

L EVERMETASTASER – ET HISTORISK PERSPEKTIV

samme perioden kom CT som etter hvert revolusjonerte

Når en skal forstå utviklingen av den moderne behand-

diagnostikken i forhold til ultralyd. Oxaliplatin ble intro-

lingen av CLM kan en ikke bare se på hva som skjedde

dusert og skulle sammen med 5-FU danne FOLFOX-regi-

på operasjonssalen, men like mye studere flere bidrags-

met, som fremdeles i dag er førstevalget i behandlingen

ytende medisinske nyvinninger. Sentrale momenter her

av pasienter med metastaserende kolorektal kreft. Utover

er forståelsen av leverens anatomi, bedret operasjonstek-

90-tallet oppdaget en for alvor synergieffekten av kjemo-

nikk og utstyr, utvikling av kjemoterapi og ikke minst opp-

terapi i kombinasjon med kirurgi for CLM. Franske publi-

finnelsen av sentrale diagnostiske verktøy som ultralyd,

kasjoner viste lovende overlevelse etter leverreseksjon

CT og MR. Den første reseksjon av CLM ble beskrevet av

hos pasienter som hadde respondert på kjemoterapi på

Catell og Lathey i 1940 der en solitær levermetastase fra

primært ikke-resektable metastaser (9). Et viktig bidrag

endetarmskreft ble fjernet (4).

operasjonsteknisk, var da Makuuchi og kolleger på 80-tallet beskrev hvordan ensidig okklusjon av portvenen gav

På 50- og 60-tallet ble det sporadisk gjennomført kirurgisk

kontralateral leverhypertrofi og kunne utvide muligheten

behandling av CLM ved flere sentra i USA og Europa. Fle-

for kirurgi (blant annet ved to-seanse operasjoner) og der-

re små serier ble publisert bestående av 10-15 pasienter.

med redusere risiko for postoperativ leversvikt (10).

Felles for disse var høy perioperativ mortalitet opp mot 17%, og blant de som overlevde operasjonen var ca. 20%

Rundt millenniet og videre framover forlot en for alvor å

i live etter fem år (5). Den høye dødeligheten skyldtes i

bruke antallet og størrelse av levermetastasene som ope-

hovedsak manglende blødningskontroll, samt nekroseut-

rabilitetskriterium. Nå vurderte man heller om pasienten

vikling og leversvikt som følge av begrenset innsikt i leve-

kunne oppnå en tumorfri restlever med adekvat størrel-

rens anatomi og fysiologi. Dette ble bedret da Couinaud og

se (> 30%), med bevart sirkulasjon og galledrenasje etter

medarbeidere i 1957 beskrev segmentinndelingen i leve-

reseksjon. I forlengelsen av dette ble formelle eller ana-

ren og med det økte innsikten for hvordan leverkirurgien

tomiske reseksjoner erstattet med parenchymbevarende

kunne gjennomføres på en tryggere måte, uten å etterlate

(non-anatomisk) kirurgi der en tilstreber 1 cm fri makro-

ikke-sirkulert levervev (6).

skopisk reseksjonsmargin. Man er tilfreds med R0-reseksjon (patologisk vurdert >1 mm fri margin) og mer og mer

Levermetastasene ble på 50- og 60-tallet som regel opp-

også R1-reseksjon (<1 mm fri margin), spesielt der tumor

daget under primærinngrepet. Imidlertid ble ultralydap-

sitter mot kar. En tillot etter hvert reseksjoner hos pasi-

paratet oppfunnet i denne perioden, noe som etter hvert

enter med synkrone resektable lungemetastaser. Minimal

bidro til at en kunne begynne med preoperativ utredning

invasive teknikker ble adaptert i økende grad og laparo-

av pasientene. I 1962 ble cellegiften fluorouracil (5-FU) in-

skopi og perkutane ablasjoner ble etablert som sikre me-

trodusert, noe som skulle bidra i den onkologiske behand-

toder i behandlingen av CLM.

lingen. På onkologifronten kom Irinotecan (inngår i FOLFIRI) og På 60-tallet var den viktigste biomarkøren for postopera-

etter hvert angiogenese- og "epidermal growth factor"

tiv langtidsoverlevelse antall levermetastaser og størrel-

(EGFR) hemmere som forbedret muligheten for "downsi-

sen på metastasene. I den tidlige fasen var det ikke aktuelt

zing" av initialt ikke-resektable levermetastaser (11) I lys

å operere pasienter med store og/eller multiple lesjoner.

av lovende resultater av kjemoterapi og kirurgi ble det

Utover 70-tallet begynte en å utvide kriteriene til å opere-

gjort studier som dessverre ikke kunne påvise tilsvarende

re pasienter med lesjoner over 5 cm og/eller flere lesjoner

signifikante resultater for pasienter med primært resekta-

(7).

ble CLM (definert som perioperativ kjemoterapi) (12).

På 80-tallet ble kriteriene for kirurgi begrenset til å gjel-

De siste ti årene har operasjonsindikasjonene, i selek-

de pasienter med maksimalt tre metastaser, hvor man

terte tilfeller, blitt utvidet til også å gjelde pasienter med

med sikkerhet kunne oppnå minst 1 cm fri margin, hvor

ikke-resektabel ekstrahepatisk sykdom. Spesielt gjelder

spredning var begrenset kun til leveren, samt at metasta-

dette pasienter med lungemetastaser, da disse utvikler seg KIRURGEN 3-2023 I 115

TEMA: MALIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

A FIGUR 1. Figuren viser stadiene ved en såkalt t o-seanse leverreseksjon med portveneembolisering. A) I første-seanse fjernes metastasen i segment 2, denne kan fordelaktig gjøres laparoskopisk. Et par dager etter leverreseksjon stikkes det perkutant inn i høyre portvenegren som fylles med emboliseringsmateriale, på figuren ses coils i segment 4a og segment 4b da det er planlagt en utvidet høyresidig leverreseksjon hvor kun segment 2, 3 og 1 representerer fremtidig leverrest. Resultatet er hypertrofi av fremtidig leverrest, det ses gjerne også samtidig atrofi av emboilisert lever. B) I annen-seanse leverreseksjon, som typisk kan gjøres to til seks uker etter portveneemboliseringen kan en utvidet høyresidig leverreseksjon gjøres med redusert risiko for postoperativ leversvikt. C) Operasjonsområdet når preparatet er ute. Delingslinjen mellom segment 4 og segment 2/3 svarende til ligamentum falciforme. Delt høyre porta, høyre leverarterie og høyre gallegang.

C 116 I KIRURGEN 3-2023

TEMA: MALIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

mye langsommere. I så måte blir tankegangen mer «cyto-

utføre andre seanse av operasjonen så tidlig som etter en

reduktiv», der en forsøker å redusere den totale tumor-

uke, i motsetning til etter PVE hvor seanse to som regel

byrden, framfor å fjerne alt tumorvev, og sammen med

ble gjennomført etter fire til seks uker. Den nye metoden

onkologisk behandling kunne bidra til forlenget levetid.

ga en viss optimisme for behandling av pasienter med svært liten FLR, men ble også møtt med en del skepsis. En

HYPERTROFIKREVENDE LEVERKIRURGI

skandinavisk multisenter randomisert kontrollert studie,

Vellykket leverkirurgi krever i bunn og grunn to forutset-

den såkalte LIGRO-studien, viste at ALPPS medførte høy-

ninger: at man gjennom operasjonen lykkes med å fjerne

ere reseksjonsrate og bedret overlevelse enn PVE uten at

alt tumorbærende vev og at gjenværende lever er av en

komplikasjonsraten eller dødeligheten økte, men metoden

størrelse og en kvalitet som ivaretar leverens livsviktige

har likevel kommet noe i miskreditt grunnet initiale publi-

funksjoner. I de tilfeller der fremtidig-lever-rest (FLR) er

kasjoner om høy morbidtet og mortalitet (15, 16). I dag be-

inadekvat, risikerer pasienten å utvikle postoperativ le-

nyttes metoden i Norge som regel kun som «rescue» prose-

versvikt, som i noen tilfeller er dødelig. Det er derfor vik-

dyre når PVE ikke gir adekvat volumøkning, eller når man

tig å på forhånd estimere størrelsen og funksjonen av den

skal utføre omfattende to-trinnskirurgi som krever åpen

del av leveren som man planlegger å la stå igjen etter en

kirurgi på den fremtidige leverresten. De senere årene er

leverreseksjon. Det finnes flere metoder for å beregne det-

det kommet en ny minimal invasiv variant av ALPPS for

te, både det rent volummessige, men også det funksjonelle

volumekspansjon og som i noen studier er rapportert å gi

(13).

en tilsvarende volumøkning som ALPPS, med betydelig færre komplikasjoner.

I de tilfeller der det ikke kan utføres lokale, parenchymsparende reseksjoner, må man vanligvis ty til større, så-

Den såkalte dobbeltveneemboliseringen (DVE), også kalt

kalte formelle reseksjoner. De tradisjonelle høyre- eller

«total venous deprivation», medfører kombinert PVE i til-

venstresidige hemihepatektomiene medfører fjernelse av

legg til okklusjon av drenerende levervene til den delen

enten høyre eller venstre hemilever, noe som vanligvis

av leveren som skal ut (17). Størst effekt får man om man

tåles godt uten noen form for volum-ekspanderende be-

utfører begge prosedyrer i samme seanse, men man kan

handling. Dersom man samtidig skal fjerne svulster i den

også gjøre levervene-okklusjon som en slags «rescue» hvis

fremtidige leverresten, eller må utføre utvidede formelle

PVE alene ikke har resultert i adekvat volumekspansjon.

reseksjoner, såkalte tri-sektorektomier, vil den fremtidige

Metoden benyttes i noen grad i dag hos pasienter med be-

leverresten være for liten til å utføre nødvendige funksjo-

hov for betydelig volumekspansjon (det vil si i de tilfel-

ner. I disse tilfeller må pasienten gjennomgå såkalte vo-

ler der fremtidig leverrest estimeres ned mot 15%) og der

lum-ekspanderende prosedyrer. Det er i dag flere måter

ALPPS ikke er et alternativ.

dette kan gjøres på. NORSK- INITIERTE STUDIER HOS PASIENTER Portveneembolisering (PVE), der man plugger igjen

MED KOLOREKTALE LEVERMETASTASER

portvenen til den del av leveren som skal ut, og som fø-

I 2018 ble resultatene fra Oslo-Comet studien publisert

rer til hypertrofi av den kontralaterale lever som skal stå

(18). Dette var en randomisert kontrollert ikke-blindet

igjen, har vært, og er enda, standardmetoden (Figur 1)

studie som sammenliknet laparoskopisk tilgang med åpen

(10). Dog viste det seg at PVE i flere større internasjonale

tilgang. Laparoskopisk tilgang ble funnet å være assosiert

serier kun ga adekvat volumekspansjon i 60-70% av tilfel-

med noe kortere liggetid og hadde ingen øvrige ulemper

lene og det var derfor naturlig å se etter andre muligheter

sammenlignet med åpen kirurgi. Når vi vet at laparosko-

for å stimulere leverens regenerative kapasitet.

pi gir mindre adheranser, samt at en stor andel av disse pasientene vil kreve re-reseksjon for residiv, støtter dette

I 2012 kom Schnitzbauer og medarbeidere ut med artik-

at implementeringen av laparoskopisk tilgang og teknikk

kelen om den såkalte ALPPS prosedyren (Associated Liver

fortsetter.

Partition and Portalvein ligation in Staged hepatectomy) (14). I denne prosedyren ble leveren delt («liver partiti-

NewComet-studien inkluderte første pasient desember

on») etter de linjene som man planla i forbindelse med et

2021 og er en randomisert kontrollert, blindet, to-senter

reseksjonsinngrep, samtidig som portvenen til den samme

studie (Oslo og Stockholm) som sammenlikner termisk

del av leveren ble ligert. Arteriesirkulasjon, levervenedre-

ablasjon med reseksjon. Primærendepunkt er lokalt re-

nasje og galleveiene til det samme segmentet ble der imot

sidiv. Reseksjon har historisk vært ansett som førstevalg

bevart. Dette medførte en betydelig raskere og kraftigere

grunnet antagelsen om høyere risiko for lokalt residiv et-

volumtilvekst enn konvensjonell PVE og man kunne ofte

ter ablasjon. Dog har man spekulert i om den høyere andeKIRURGEN 3-2023 I 117

TEMA: MALIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

len av lokale residiv etter ablasjonsbehandling kan være

de siste 40 år, men de senere årene har det tilkommet

betinget av to andre forhold: At mange studier stammer

større interesse rundt metoden fra andre amerikanske og

fra sentre hvor ablasjonene er gjort tidlig på læringskur-

europeiske sentra. Pumpen har en membran, slik at den

ven til de som utfører ablasjonen, men kanskje enda vik-

kan etterfylles ved perkutane stikk. Det aktive medika-

tigere; at svulstene utvalgt til ablasjon oftere har ligget

mentet som benyttes er floxuridine, et 5-FU basert middel

vanskelig til, slik at de ved reseksjon trolig også ville hatt

med svært høy "first-pass" metabolisme i leveren. På den

høyere andel med lokale residiv. Tidligere ble ablasjon

måten kan man oppnå høye konsentrasjoner i leveren,

benyttet der enten pasienten hadde komorbiditet uforen-

men unngå systemiske bivirkninger. Som nevnt krever

lig med reseksjon eller der ablasjon ble vurdert som pa-

dagens studie terapisvikt på førstelinje kjemoterapi hvil-

renkymbesparende. Nytt i NewComet-studien er således

ket betyr at pasienter med omfattende eller ikke-teknisk

at resektable lesjoner kan randomiseres til ablasjon, selv

resektabel sykdom ideelt bør vurderes for inklusjon i stu-

uten komorbiditet og der reseksjon ville vært et like pa-

dien før man har byttet til andre linje. Det arbeides imid-

renkymbesparende alternativ. Studien planlegger inklu-

lertid med å utvide kriteriene slik at også andre pasienter

sjon til midten av 2025 med dagens inklusjonshastighet.

med non-resektabel sykdom kan vurderes for HAI.

ASAC-studien er en blindet randomisert kontrollert skan-

DISKUSJON OG OPPSUMMERING

dinavisk multisenterstudie som sammenlikner aspirin

I denne artikkelen har vi oppsummert moderne kirur-

med placebo etter reseksjon av levermetastaser fra kolo-

gisk behandling av kolorektale levermetastaser. I et his-

rektal kreft. Primærendepunkt er residivfri overlevelse

torisk perspektiv er det interessant at prognosen har gått

og sekundærendepunkt ser blant annet på livskvalitet.

fra å være svært dårlig (under 10% fem års overlevelse

Det er godt dokumentert at aspirin beskytter mot utvik-

hos opererte) til at fem av ti pasienter som kan opereres

ling av adenomer og kolorektal kreft (primærprofylakse)

i dag, lever etter fem år. Behandlingen har blitt multimo-

(20). Vi har senere vist at aspirinbruk etter en diagnose

dal og er i stor grad i ferd med å kunne karakteriseres

med kolorektal kreft er assosiert med bedre kreftspesi-

som persontilpasset. Fremover er det selvsagt interessant

fikk overlevelse (sekundærprofylakse) (21). ASAC-studi-

å se videre på «gråsonepasientene», som representert i

en stoppet inklusjon av pasienter januar 2022, og vil for-

Excalibur-studien. Kan flere bli resektable? Dog har vi i

håpentlig kunne svare på om aspirin etter reseksjon av

mange år allerede argumentert for en mer aggressiv ki-

levermetastaser kan gi bedre residivfri overlevelse når

rurgisk tilnærming til sykdommen. Kanskje er tiden nå

tallene kan gjøres opp første kvartal 2025.

også inne for å gå tilbake og se hvordan vi kan bedre behandling og behandlingsalgoritmen for den «typiske»

Excalibur-studien er en randomisert, single-senter studie

pasienten med kolorektale levermetastaser. Til tross for

(OUS) som sammenlikner konvensjonell systemisk kje-

at opp mot 50% er i live etter fem år, får minst 70% av

moterapi gitt alene eller sammen med enten levertrans-

pasientene residiv. Mange lever lenge med sitt residiv

plantasjon eller HAI-pumpe hos pasienter med ikke-re-

eller må gjennomgå gjentatte leverreseksjoner. Dette er

sektable kolorektale levermetastaser og terapisvikt på

en heterogen og vanskelig kohort å studere, og det er

første linje kjemoterapi. Studien har to armer slik at de

fremdeles stor usikkerhet i hvordan disse bør håndteres.

som ikke er aktuelle for transplantasjon allikevel kan

Hvem skal ha neoadjuvant kjemoterapi? Hvor langt ob-

vurderes for inklusjon i de to øvrige armene. Primæren-

servasjonsintervall trenger man for å kunne vurdere om

depunkt er overlevelse to år etter randomisering. HAI

sykdom er stabil? Når er rett tidspunkt for kirurgi? Skal

står for «hepatic arterial infusion» og konseptet går kort

en gjøre så omfattende kirurgi som mulig i første runde,

fortalt ut på at pasienten ved en laparotomi får lagt inn

for eksempel fjerne områder i leveren der metastaser har

et kateter i arteria gastroduodenale, kateteret er koblet til

blitt borte etter kjemoterapi, eller skal en forsøke gjøre så

en pumpe som legges i underhuden, og dermed kan sørge

lite og begrensede reseksjoner ved «første touch på bal-

for en kontinuerlig infusjon av cytostatika direkte inn i

len»? Svarene på disse spørsmål ligger neppe i dataene vi

leveren via leverarterien. Behandlingen gis i 14 dagers

allerede har eller surrogatmarkører for biologien. Vi er

sykler der man alternerer mellom cellegift og heparin-

trolig avhengig av bedre forståelse av de ulike molekylæ-

holdig saltvann. HAI benyttes som regel alltid i kombina-

re mekanismene som driver sykdommen hos det enkelte

sjon med systemisk kjemoterapi, da HAI alene naturlig

individet.

nok ikke påvirker ekstrahepatiske sykdomsmanifestasjoner. Det er i all hovedsak ett senter i USA som har dokumentert effekter av denne behandlingen (22). Dette senteret har i praksis vært nærmest enerådende på området 118 I KIRURGEN 3-2023

REFERANSER: Se side 176

TEMA: MALIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

NASJONALT HANDLINGSPROGRAM FOR TYKK- OG ENDETARMSKREFT – EN KORT OPPSUMMERING KRISTOFFER LASSEN1 OG INGER MARIE LØES2 1

AVDELING FOR GASTROKIRURGI, SEKSJON FOR LEVER - OG PANKREASKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, RIKSHOSPITALET

AVD. FOR KREFTBEHANDLING OG MEDISINSK FYSIKK, HAUKELAND UNIVERSITETSSJUKEHUS

KORRESPONDANSE: KRISTOFFER LASSEN – KRLASS@OUS - HF.NO

En kort oppsummering av siste revisjon av kapittel 13.1

ko. Det er dermed ikke mulig å monitorere om adjuvant

i det nasjonale handlingsprogrammet for tykk- og ende-

kjemoterapi virker hos den enkelte pasient. Således risi-

tarmskreft.

kerer vi at noen pasienter får behandling de ikke trenger, mens andre får behandling som ikke virker og får resi-

De kirurgiske betraktningene er relativt uendrede og lite

div til tross for behandling. Slik behandling bør derfor

kontroversielle. Diskusjonene har dreid seg om bruken

underbygges av gode studier på gruppenivå før det kan

av neoadjuvant/adjuvant kjemoterapi. Her brukes neo-

anbefales gitt rutinemessig.

adjuvant kun om kjemoterapi ved direkte resektabel sykdom (for å skille det fra down-stagende kjemoterapi) og

En japansk RCT (1) viste forbedret sykdomsfri overlevel-

adjuvant kun om situasjoner der pasienten er makrosko-

se ved adjuvant kjemoterapi, men ingen gevinst på over-

pisk og radiologisk tumorfri etter reseksjon.

levelse. Det er i dag den største og metodologisk sterkeste dokumentasjonen vi har. Det er godt dokumentert at sur-

Det er ingen data fra randomiserte studier som doku-

rogatendepunkter som sykdomsfri overlevelse ikke kor-

menterer økt overlevelse ved neoadjuvant kjemoterapi.

relerer med reell overlevelse (2). Adjuvant kjemoterapi

Det er tvilsomt om en slik randomisert studie vil la seg

etter reseksjon av kolorektale levermetastaser anbefales

gjennomføre ettersom neoadjuvant behandling er såpass

dermed ikke rutinemessig, men kan vurderes dersom pa-

innarbeidet i fagmiljøet. Effekten av kjemoterapi på den

sienten ikke tidligere i sykdomsforløpet har fått adjuvant

enkelte pasientens tumorbyrde kan monitoreres radiolo-

kjemoterapi.

gisk og bruken drives nok i betydelig grad av ønske om å teste tumors biologi. Trekk som taler for bruk av neoadjuvant kjemoterapi er synkrone, multiple eller store metastaser, og/eller forhøyet CEA. Metakrone, solitære og/eller lett resektable metastaser med lav CEA foreslås operert uten neoadjuvant kjemoterapi. Adjuvant kjemoterapi gis etter operasjon i tilfeller uten kjent resttumor for å redusere en relativt høy residivrisi-

REFERANSER:

1. Kanemitsu Y, Shimizu Y, Mizusawa J, Inaba Y, Hamaguchi T, Shida D, et al. Hepatectomy Followed by mFOLFOX6 Versus Hepatectomy Alone for Liver-Only Metastatic Colorectal Cancer (JCOG0603): A Phase II or III Randomized Controlled Trial. J Clin Oncol. 2021;39(34):3789-99. 2. Ecker BL, Lee J, Saadat LV, Aparicio T, Buisman FE, Balachandran VP, et al. Recurrence-free survival versus overall survival as a primary endpoint for studies of resected colorectal liver metastasis: a retrospective study and meta-analysis. Lancet Oncol. 2022;23(10):1332-42.

KIRURGEN 3-2023 I 119

TEMA: MALIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

KOLANGIOKARSINOMER: KIRURGISK BEHANDLING Kolangiokarsinomer er sjeldne kreftformer med dårlig prognose. Behandlingen preges av utfordrende diagnostikk, til dels stor og komplikasjonsutsatt kirurgi og relativt dårlig responsrate på konvensjonell kjemoterapi. De siste årene er det kommet målrettet behandling for pasienter med gitte genforandringer i svulsten. Den primære behandlingen er kirurgi, og denne er sentralisert til fire universitetssykehus. Det er likevel avgjørende at alle kirurgiske avdelinger kjenner de viktigste kjørereglene for utredning og oppfølging. Helsedirektoratets nasjonale handlingsprogram (Kreft i galleveier og galleblære - handlingsprogram) ble ferdigstilt i mai i år, og vil bli revidert allerede i 2024 da det er en rask utvikling på flere aktuelle områder. KRISTOFFER LASSEN1, SHERAZ YAQUB1, LINN SÅVE NYMO2 1

AVDELING FOR GASTROKIRURGI, SEKSJON FOR LEVER - OG PANKREASKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, RIKSHOSPITALET

GASTROKIRURGISK AVDELING, UNIVERSITETSSYKEHUSET I NORD NORGE, TROMSØ

KORRESPONDANSE: KRISTOFFER LASSEN – KRLASS@OUS - HF.NO

INTRODUKSJON Kolangiokarsinomene deles opp etter de anatomiske

ner og fusjoner i svulsten som kan åpne for målrettet be-

regionene der de oppstår, noe som gir intrahepatiske-,

handling (engelsk: targeted therapy) (5,6). Det er et håp at

perihilære-/hilære- og ekstrahepatiske (distale) kolangio

vi fremover vil få genetisk baserte verktøy til å selektere

karsinomer (med engelske forkortelser iCCA, pCCA og

disse pasientene bedre både til kirurgi og til kjemoterapi.

dCCA). Begrepet biliær kreft omfatter kolangiokarsinomer sammen med galleblærekreft og ampullekreft. Gal-

Kirurgisk behandling sikter mot radikal reseksjon med

leblærekreft omtales i en egen artikkel i dette nummeret,

akseptabel morbiditet og mortalitet. For intrahepatiske

mens ampullekreft og ekstrahepatiske (distale) kolangio

og perihilære kolangiokarsinomer vil dette dreie seg om

karsinomer, som opereres med pankreatoduodenektomi

større eller moderate leverreseksjoner, med eller uten

(Whipple), ikke diskuteres videre. Kreftregisteret har

galleveier og rekonstruksjon av disse. I det nasjonale re-

slått hele gruppen sammen og angir en årlig insidens

gisteret NORGAST er det rapportert 145 leverreseksjoner

på snaut 200 tilfeller per år (1). Insidensen for kolangio

for kolangiokarsinom i løpet av de siste fem årene (diag-

karsinomer, særlig de intrahepatiske, er økende globalt

nosekode C22.1, C24.0 og C22). Dette tilsier 25-35 reseksjo-

(2, 3).

ner årlig (dekningsgraden antas å være rundt 95%).

Kolangiokarsinomer er adenokarsinomer med varieren-

For disse svulstene er biopsi ikke nødvendig for resek-

de vekstmønster og aggressivitet. Reseksjon antas mulig

sjon, men skal sikres før oppstart av kjemoterapi og dette

hos omtrent én av fem pasienter og residiv er vanlig (4).

kan tidvis være utfordrende. Endoskopisk ultralyd (EUS)

Langtidsoverlevelsen for hele gruppen er dårlig, med

med biopsi av suspekte lymfeknuter i hilus kan være

fem års overlevelse ofte angitt ned mot 20%. Overlevelse

svært nyttig, men skal ikke gjøres før etter at reseksjons-

for de reseserte vil avhenge sterkt av seleksjon til kirur-

vurderingen er foretatt. Ingen pasienter med mistenkt

gi. Responsraten på konvensjonell kjemoterapi har vært

kreft i galleveier skal utsettes for instrumentering (bio-

lav, men en relativt stor andel (35-40%) har genmutasjo-

psi, EUS, ERCP) før det er foretatt reseksjonsvurdering.

120 I KIRURGEN 3-2023

TEMA: MALIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

“Ingen pasienter med mistenkt kreft i galleveier skal utsettes for instrumentering (biopsi, EUS, ERCP) før det er foretatt reseksjonsvurdering. Dette gjelder også for ikteriske pasienter.” Dette gjelder også for ikteriske pasienter. Se egen artikkel

av arterielt og portalt blod blir sikret og tilsvarende for

i dette nummeret.

drenasje av galle og veneblod. Kirurgien gjennomføres som for metastaser, men fri margin tilstrebes enda ster-

INTRAHEPATISK KOLANGIOKARSINOM:

kere. Leverkirurgi tåles ofte godt, det avgjørende er å

SELEKSJON TIL KIRURGI

unngå for liten restlever med påfølgende leversvikt.

Kirurgi vurderes ved teknisk resektabel tumor (se nedenfor) og fravær av fjernmetastaser. Disse pasientene har

I tillegg gjøres rutinemessig lymfadenektomi for stadie-

sjelden plagsomme symptomer som ikke enkelt kan

inndeling (se eget avsnitt).

håndteres og indikasjonsstillingen er dermed et produkt av operativ risiko (pasienten) og forventet onkologisk ge-

Noen masseformende svulster (som gjerne oppstår

vinst (tumor). Flere sterkt negative prognostiske faktorer

sentralt i de store gallegangene) kan affisere hilus sen-

er identifisert. Tilstedeværelsen av disse vil påvirke vur-

tralt i en slik grad at det også må gjøres reseksjon av galle-

deringen, men ikke nødvendigvis utelukke reseksjon.

veier med rekonstruksjon i form av hepatikojejunostomi. Dette diskuteres nærmere i neste kapittel.

Regional lymfeknutemetastasering er et svært negativt prognostisk tegn og det er høyst usikkert om disse pasien-

Pasienter i god allmenntilstand med ikke-resektabelt in-

tene profiterer på kirurgi uten at det er gjort en ytterlige-

trahepatisk kolangiokarsinom uten lymfeknutemetasta-

re seleksjon/downstaging med neoadjuvant kjemoterapi.

sering eller annen ekstrahepatisk sykdom, og som holder

Multifokalitet (mer enn én tumor) medfører halvering av

seg stabile med onkologisk behandling (lokal, regional

median overlevelse etter reseksjon (7). Prognosen påvir-

eller systemisk), kan vurderes for levertransplantasjon i

kes av antall (≥ 2) og sannsynligvis også lokaliseringen (i

protokoll (TESLA 1. ClinicalTrials.gov: NCT04556214).

samme eller annet segment enn hovedsvulsten). Tumordiameter er sterkt omvendt assosiert med onkologisk

PERIHILÆRT KOLANGIOKARSINOM:

prognose og høy alder er sterkt assosiert med operativ

SELEKSJON TIL KIRURGI

risiko og redusert overlevelse.

Gerald Klatskin publiserte 13 tilfeller av et saktevoksende adenokarsinom i galleveienes konfluens i 1965 og pe-

INTRAHEPATISK KOLANGIOKARSINOM:

rihilære kolangiokarsinomer omtales fortsatt eponymt

KIRURGISK BEHANDLING

som Klatskin-svulster (8). Lokaliseringen gir ofte tidlig

Prinsippene vil være de samme som ved annen leverki-

ikterus selv ved små svulster. Reseksjon gjøres hovedsa-

rurgi for maligne svulster; det må stå igjen tilstrekkelig

kelig uten forutgående biopsi, men økende tilgjengelighet

volum av funksjonelt levervev. Med funksjonelt menes

av kolangioskopi har vist seg nyttig i tvilstilfeller.

fungerende parenkym som får både arterie- og portveneblod tilført, som kan drenere galle og leverer venøst

Vurderingen av disse pasientene er kompleks og resek-

blod til systemisk kretsløp. Ved reseksjon i en lever som

sjonene preges av den høye raten av alvorlige komplika-

ikke har noen sykdom (hepatitt/steatose/kronisk kolan-

sjoner og perioperativ mortalitet. De fleste vestlige sentra

gitt med flere) og som ikke er påvirket av kjemoterapi,

angir 90-dagers dødelighet etter stor leverreseksjon med

kan restvolumet teoretisk være ned mot 20-25% av det

rekonstruerte galleganger i størrelsesorden 10-11%, ho-

beregnede utgangsvolumet. Vi måler volumet av estimert

vedsakelig betinget i leversvikt og kolangitt. Selv avlast-

restlever (future liver remnant, FLR) på CT (volumetri) og

ning av galleveier før kirurgi har vist seg potensielt svært

kalkulerer pasientens utgangspunkt basert på høyde og

risikabelt (9).

vekt. Der det foreligger kjemoterapipåvirkning, steatose eller høy alder setter vi grensen rundt 30% og ved eta-

Foruten den klassiske resektabilitetsvurderingen nevnt

blert cirrhose eller annen skade opp til 40 eller 50%. Fra

ovenfor, der den funksjonelle leverresten står i sentrum,

preoperative bilder kan vi kartlegge at adekvat forsyning

er avveiningene for disse svulstene ofte ytterligere komKIRURGEN 3-2023 I 121

TEMA: MALIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

FIGUR 1: MR-snitt som viser «invers» fremstilling av tumor idet denne ikke er synlig, men fremkommer som bortfall av galleganger sentralt (pil). Størrelsen av tumor er oppgitt i mm. Gallegangene perifert fremstår kontrastfylte, mens portvener er uten kontrast. (Gjengitt med tillatelse av pasienten).

FIGUR 2: Skissen viser påbegynt reseksjon av et perihilært kolangiokarsinom der ductus c holedochus er delt rett over pankreas og en ligatur trekker proksimale del med hilus og tumor kranialt sammen med lymfatisk vev en-bloc. Galleblæren er vanligvis med på et slikt preparat, men er fjernet i skissen for visualiseringens skyld. Arterietreet og portvenen er det eneste som nå utgjør leverhilus. Arterie og portvene til høyre lever deles så der de avgår fra a. hepatica propria og v. (porta) proper. Rød stiplet linje angir planlagt reseksjonslinje i leveren for en utvidet høyresidig hemihepatektomi med segment I. Et jejunumben vil så bli sydd på gjenstående gallegang der denne går inn i fissuren etterfulgt av en enteroanastomose 30-40 cm lengre distalt. (Inspirert av F. Rassam 2018 (10)).

122 I KIRURGEN 3-2023

TEMA: MALIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

pleks. Høyre leverarterie forløper oftest rett dorsalt for

lymfeknuter gir korrekt stadieinndeling. Slik stadieinn-

gallegangens konfluens og affiseres tidlig ved ekspande-

deling er avgjørende for å kunne sammenligne våre data

rende tumor. For å kunne sy en anastomose på gallegan-

nasjonalt og med internasjonale referansesentra.

gene i gjenstående leverrest, må disse ha et visst kaliber. Perifert for konfluens har begge siders galleganger oftest

Hvilket omfang lymfadenektomien skal ha, diskuteres.

et enkelt løp (1. orden) før deling til 2. ordens galleganger.

Det er konvensjonsbasert enighet om at seks lymfeknuter

Begynnelsen på 2. ordens gallegang er stort sett grensen

er nødvendig for å få en akseptabel stadieinndeling. Pri-

for hva som er tilgjengelig for rekonstruksjon og en tu-

mært hentes disse fra leverligamentet, deretter bak pan-

mor som strekker seg lengre perifert enn delingen til 2.

kreashodet, medialt mot truncus coeliacus og opp langs

ordens ganger vil sjelden være teknisk resektabel. Det

minorsiden av ventrikkelen.

er altså utbredelsen på den minst affiserte siden som er avgjørende (Figur 1). Tumoraffeksjon i vena porta aksep-

KOMPLIKASJONER TIL RESEKSJONER

teres så lenge det ligger til rette for rekonstruksjon mens

De primære og mest alvorlige komplikasjonene er le-

affeksjon av arterie til FLR regnes som ikke-resektabel

versvikt og kolangitt. Pasienter som har hatt avstengte

sykdom.

galleveier er spesielt utsatt for begge, og leverresten må ha vært adekvat avlastet før reseksjon. Ved høyresidige

Et annet aspekt ved denne sykdommen er den diagnos-

reseksjoner tas rutinemessig segment I med og leverres-

tiske utfordringen. En betydelig andel av pasientene som

ten er ofte marginal selv etter volumekspansjon (med

tas til laparotomi viser seg å ha ikke-resektabel sykdom

portveneembolisering). Dog har venstre gallegang et len-

under eksplorasjon. I motsatt ende vil omtrent 14% vise

gre ekstrahepatisk forløp enn på høyre side, noe som gjør

seg å ha en benign histologi etter reseksjon.

rekonstruksjonen enklere.

PERIHILÆRT KOLANGIOKARSINOM:

Ved venstresidige reseksjoner er det motsatt: leverres-

K IRURGISK B EHANDLING

ten (høyre side) er betraktelig større og mindre truet av

Ved laparotomi utelukkes karsinomatose og ikke-regio-

svikt. Gallegangen på høyre side deler seg dog tidligere og

nale lymfeknuter med spredning. Arterier og portvene

anastomoseringen kan være mer utfordrende. Moderne

dissekeres i den grad det er mulig for å utelukke ikke-er-

intervensjonsradiologi og avanserte endoskopiske prose-

kjent affeksjon. Leveren mobiliseres på vanlig vis. Når

dyrer er uvurderlig i komplikasjonshåndtering hos disse

det besluttes å gå videre deles ductus choledochus rett

pasientene.

over øvre kant av pankreas og trekkes kranialt sammen med alt lymfatisk vev og alt bindevev slik at kun portve-

POSTOPERATIVT

nen og arterien utgjør leverhilus (Figur 2). Portvene og

Det nye handlingsprogrammet anbefaler kun rutinemes-

arterie til den leverhalvdelen som skal tas ut settes av i

sige radiologiske kontroller for pasienter som er operert

sine respektive avganger. Gallegangen til det som skal ut-

for intrahepatisk kolangiokarsinom og som er i god all-

gjøre restlever identifiseres perifert for tumors margin.

menntilstand. Noen av disse kan få begrensede residiv

Leverparenkymet deles og gallegangen deles på nevnte

som kan vurderes for reseksjon (CT eller MR hver sjette

sted. Restlever har nå arterie og portvene, minst én le-

måned i fem år). For perihilære kolangiokarsinomer vil

vervene, og en åpen gallegang (eller to hvis det er på 2.

ikke residiv være tilgjengelige for reseksjon, og rutine-

orden) og det anastomoseres med en jejunumslynge i

messige radiologiske kontroller er ikke indisert for den-

Roux-en-Y-løsning.

ne gruppen. De bør imidlertid kontrolleres minst en gang etter noen uker da komplikasjoner er svært vanlige. Av

Pasienter i god allmenntilstand med ikke-resektabelt

sene komplikasjoner skal striktur i galleanastomosen

perihilært kolangiokarsinom uten lymfeknutemetasta-

nevnes fordi det kan medføre kolangitt, som er noenlun-

sering, der det ikke er tatt noen perkutan biopsi og som

de takknemlig å behandle, og ikterus som altså ikke nød-

holder seg stabile på konvensjonell kjemoterapi, kan vur-

vendigvis signaliserer residiv.

deres for levertransplantasjon i protokoll (TESLA 2. ClinicalTrials.gov: NCT04993131). LYMFADENEKTOMI Gevinsten av rutinemessig lymfadenektomi diskuteres. Det er ikke gode data til støtte for at overlevelsen påvirkes, men adekvat og strukturert reseksjon av regionale

REFERANSER: Se side 176

KIRURGEN 3-2023 I 123

TEMA: MALIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

NASJONALT HANDLINGSP ROGRAM FOR KREFT I GALLEVEIER OG G ALLEBLÆRE – EN KORT OPPSUMMERING KRISTOFFER LASSEN 1 OG HANNE HAMRE2 1

AVDELING FOR GASTROKIRURGI, SEKSJON FOR LEVER-, PANKREAS - OG GALLEGANGSKIRURGI ( HPB ),

OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, RIKSHOSPITALET 2

KREFTAVDELINGEN, AKERSHUS UNIVERSITETSSYKEHUS

KORRESPONDANSE: KRISTOFFER LASSEN – KRLASS@OUS - HF.NO

Det første nasjonale handlingsprogrammet for utredning

lat til å gi en slik anbefaling i Norge (1-4). Anbefalingen

og behandling av disse kreftformene ble offentliggjort i

blir vurdert på ny når langtidsdata fra den japanske AS-

mai i år og er tilgjengelige på Helsedirektoratets nettsi-

COT-studien foreligger (5). Foreløpig er dette dermed en

de. Programmet tar ikke for seg de distale kolangiokarsi-

individuell vurdering ved de behandlende avdelingene.

nomene, som stort sett utredes og behandles som andre

Gruppen er klar over en viss inkonsistens da den enkelte

kreftsvulster i pankreashodet. Det er ytterligere to dis-

kirurg eller onkolog må gjøre en vurdering på det sam-

tinkte undergrupper av kolangiokarsinomer: de intrahe-

me begrensede datagrunnlaget. Det kan hende dette bør

patiske og de perihilære. Galleblærekreft regnes som en

være en vurdering som sentraliseres også på onkologisk

egen, men beslektet entitet, og alle disse dekkes av det

side ettersom få vil få stor erfaring med pasientgruppen.

engelske begrepet «biliary cancers». Gruppen kjennetegnes av en relativt høy forekomst av genetiske mutasjoner

Nytt av året er en anbefaling om at pasienter som er ope-

i svulstvevet som kan utgjøre angrepspunkter for målret-

rert for intrahepatisk kolangiokarsinom og som er i god

tet medikamentell behandling. Det er derfor spesielt vik-

allmenntilstand bør kontrolleres hvert halvår i fem år, da

tig at man sikrer utvidet genetisk diagnostikk hos disse

noen av disse kan være kandidater for ny reseksjon ved

pasientene.

begrenset residiv.

Blant de uavklarte problemstillingene er hvilken rolle neoadjuvant kjemoterapi skal ha. Det er i dag ganske grove kriterier som utgjør vurderingsgrunnlaget (multifokalitet, lymfeknutespredning, tumordiameter og så videre). Forhåpentligvis vil forbedret kjennskap til mutasjonenes betydning gi vesentlig bidrag til en slik vurdering. Det mest kontroversielle i dokumentet er anbefalingen om at opererte pasienter ikke rutinemessig skal tilbys adjuvant kjemoterapi med Capecitabin. Dette er nå standard i mange europeiske land etter BILCAP-studien, men arbeidsgruppen finner ikke sterkt nok datagrunn124 I KIRURGEN 3-2023

REFERANSER:

1. Bridgewater J, Fletcher P, Palmer DH, Malik HZ, Prasad R, Mirza D, et al. Long-Term Outcomes and Exploratory Analyses of the Randomized Phase III BILCAP Study. J Clin Oncol. 2022:Jco2102568. 2. Primrose JN, Fox RP, Palmer DH, Malik HZ, Prasad R, Mirza D, et al. Capecitabine compared with observation in resected biliary tract cancer (BILCAP): a randomised, controlled, multicentre, phase 3 study. Lancet Oncol. 2019;20(5):663-73. 3. Edeline J, Benabdelghani M, Bertaut A, Watelet J, Hammel P, Joly JP, et al. Gemcitabine and Oxaliplatin Chemotherapy or Surveillance in Resected Biliary Tract Cancer (PRODIGE 12-ACCORD 18-UNICANCER GI): A Randomized Phase III Study. J Clin Oncol. 2019:Jco1800050. 4. Luvira V, Satitkarnmanee E, Pugkhem A, Kietpeerakool C, Lumbiganon P, Pattanittum P. Postoperative adjuvant chemotherapy for resectable cholangiocarcinoma. The Cochrane database of systematic reviews. 2021;9(9):Cd012814. 5. Nakachi K, Ikeda M, Konishi M, Nomura S, Katayama H, Kataoka T, et al. Adjuvant S-1 compared with observation in resected biliary tract cancer (JCOG1202, ASCOT): a multicentre, open-label, randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet. 2023;401(10372):195-203.

Instillasjonssett

Ready-to-use for behandling av ikke-muskelinvasiv blærekreft Mitomycin 40 mg sett varenr. 414661

BCG-medac sett varenr. 018718

Mitomycin medac 40 mg pulver og væske til intravesikaloppløsning Indikasjoner: Mitomycin medac er indisert for intravesikal administrasjon som profylakse mot tilbakefall hos pasienter med overflatisk blærekarsinom etter transuretral reseksjon. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet overfor virkestoffet(ene) eller overfor noen av hjelpestoffene. Amming, Perforasjon av blæreveggen, Cystitt. Advarsler og forsiktighetsregler: Ekstravasasjon etter intravesikal administrasjon: Symptomer på ekstravasasjon etter intravesikal mitomycinadministrasjon kan være til stede rett etter bruk eller uker eller måneder senere. Det kan være uklart om ekstravasasjonen oppsto som følge av uoppdaget perforasjon, en fortynnet muscularis propria eller om legemidlet ikke ble korrekt administrert. På grunn av mitomycins toksiske effekt på benmargen må andre behandlingsmodaliteter som virker hemmende på benmargen (spesielt andre cytostatika og strålingsbehandling) administreres med særlig forsiktighet for å minimere risikoen på ytterligere benmargssuppresjon. Langvarig terapi kan resultere i kumulativ benmargstoksisitet. Benmargssuppresjon blir først synlig etter en forsinkelse, sterkest etter 4 – 6 uker, og akkumuleres etter lengre bruk og krever derfor ofte en individuell dosejustering. Eldre pasienter har ofte redusert fysiologisk funksjon og benmargssuppresjon, som kan ha et forlenget forløp, og hos denne populasjonen må mitomycin derfor administreres med særlig forsiktighet mens pasientens tilstand overvåkes nøye. Mitomycin er en substans som er mutagent og potensielt karsinogent for mennesker. Kontakt med hud og slimhinner skal unngås. Når det oppstår pulmonale symptomer som ikke kan tilskrives underliggende sykdom skal behandlingen seponeres umiddelbart. Pulmonal toksisitet kan behandles på en god måte med steroider. Behandlingen skal også seponeres umiddelbart ved symptomer på hemolyse eller tegn på ny-resvikt (nefrotoksisitet). Forekomst av hemolytisk-uremisk syndrom (irreversibel nyresvikt [HUS], mikroangiopatisk hemolytisk anemi [MAHA-syndrom] og trombocytopeni) er vanligvis fatalt. Det er observert mikroangiopatisk hemolytisk anemi ved intravenøse doser > 30 mg mitomycin/m² kroppsover-flate. Nøye overvåking av nyrefunksjonen anbefales. Ingen tilfeller av MAHA er observert hittil etter intravesikal bruk av mitomycin. Nye funn tyder på at en terapeutisk prøveperiode kan være hensiktsmessig for å fjerne immunkomplekser, som ser ut til å spille en stor rolle når symptomer oppstår for første gang, ved hjelp av immunadsorpsjon med stafylokokkprotein A-kolonner. Forekomst av akutt leukemi (i noen tilfeller etter en preleukemisk fase) og myelodysplastisk syndrom er rapportert hos pasienter som fikk samtidig intravenøs behandling med mitomycin og andre antineoplastiske midler. Bivirkninger: Bivirkninger er listet opp nedenfor etter organklassesystem og frekvens. Frekvensene er definert på følgende måte: Svært vanlige (>1/10), vanlige (> 1/100 til < 1/10), mindre vanlige (> 1/1000 til < 1/100), sjeldne (> 1/10 000 til < 1/1000), svært sjeldne (< 1/10 000), og ikke kjent (kan ikke anslås ut ifra tilgjengelige data). Mulige bivirkninger under intravesikal behandling: Bivirkninger kan oppstå enten på grunn av oppløsningen til intravesikal instillasjon eller etter dyp reseks-jon. De mest vanlige bivirkningene av intravesikal administrering av mitomycin er allergiske hudreaksjoner i form av lokalt eksantem (f.eks. kontaktdermatitt, også i form av palmar- og plantarerytem) og cystitt. Hud- og underhudssykdommer: Vanlige: Allergisk hudutslett, kontaktdermatitt, palmar-/plantarerytem, pruritus. Sykdommer i nyre og urinveier: Vanlige: Cystitt (muligens hemoragisk), dysuri, nokturi, pollakisuri, hematuri, lokal irritasjon av blæreveggen. De mest vanlige bivirkningene av systemisk administrert mitomycin er gastrointestinale symptomer som kvalme og oppkast, og benmargssuppresjon med leukopeni og vanligvis dominant trombocytopeni. Denne benmargssuppresjonen opptrer hos opptil 65 % av pasientene. Hos opptil 10 % av pasientene må alvorlig organtoksisitet i form av interstitiell pneumoni eller nefrotoksisitet forventes. Mitomycin er potensielt hepatotoksisk. Sykdommer i blod og lymfatiske organer: Svært vanlige: Benmargssuppresjon, leukopeni, trombocytopeni. Vanlige: Interstitiell pneumoni, dyspné, hoste, kortpustethet. Svært vanlige: Kvalme, oppkast. Hud- og underhudssykdommer: Vanlige: Eksantem, allergisk hudutslett, kontaktdermatitt, palmar-/plantarerytem. Mindre vanlige: Alopesi. Sykdommer i nyre og urinveier: Vanlige: Ny-resvikt, økt kreatininnivå i serum, glomerulopati, nefrotoksisitet. Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet: Vanlige: Etter ekstravasasjon: cellulitter, vevsnekrose. Mindre vanlige: Feber. Emballasje (type og innhold): Mitomycin medac leveres i et klart hetteglass (type I-glass) med gummipropp av bromobutyl som er dekket av fluorplast, og et flip-off-lokk med aluminiumsforsegling. Pakninger med 1 hetteglass (50 ml), 1 PVC-pose på 40 ml med natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %) oppløsning, med/uten kateter og koblingsdel. Se gjeldende pris på: www.felleskatalogen.no. Utlevering: Reseptpliktig legemiddel, Reseptgruppe C. ATC-Kode: L01DC03. National version, SPC: 03/2022.

BCG-medac (Bacillus Calmette-Guérin), pulver og væske til intravesikalsuspensjon

Virkestoff: Tuberkulosebakterier levende Bacillus Calmette-Guerin (BCG) bakterier stamme RIVM fra stamme 1173-P2

For fullstendig produktinformasjon: www.legemiddelverket.no / www.felleskatalogen.no

info@medac.no| www.medac.no

NO 286/012023

Indikasjoner: Behandling av ikke-invasiv urotelial blærekreft (karsinom): kurativ behandling av karsinom in situ, profylaktisk behandling av re-kurrens av: urotelial karsinom begrenset til mucosa: Ta G1-G2 hvis multifokal og/eller rekurrent tumor, Ta G3, urotelial karsinom i lamina propria, men ikke i blærens muskulatur (T1), karsinom in situ. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet overfor virkestoffet eller overfor noen av hjelpestoffene. BCGmedac skal ikke brukes av pasienter med immunsuppresjon, eller av personer med kongenitale eller akvirerte immundefekter, enten forårs-aket av sykdom (f. eks. positiv HIV serologi, leukemi, lymfom), kreftbehandling (f. eks. cytostatiske legemidler, strålebehandling) eller immunterapi (f. eks. kortikosteroider). BCG-medac skal ikke administreres til personer med aktiv tuberkulose. Risiko for aktiv tuberkulose må utelukkes ved grundig anamnese og, hvis indisert ved diagnostiske tester, i samsvar med lokale retningslinjer. Tidligere strålebehandling av blæren. Behandling med BCG-medac er kontraindisert for ammende kvinner. BCG-medac skal ikke instilleres før 2 til 3 uker etter TUR, blærebiopsi eller katetertraumatisering. Blæreperforasjon, akutt urinveisinfeksjon. Advarsler og forsiktighetsregler: BCG-medac skal ikke brukes til subkutan, intradermal, intramuskulær eller intravenøs administrasjon eller vaksinasjon. Bivirkninger: Lokale eller systemiske symptomer under behandling med BCG-medac kan påvirke evnen til å kjøre bil eller bruke maskiner. Innenfor hver frekvensgruppering er bivirkninger presentert etter synkende alvorlighetsgrad. Infeksiøse og parasittære sykdommer Svært vanlige: Cystitt og betennelse (granulom) i blæren, asymptomatisk granulomatøs prostatitt. Mindre vanlige: Urinveisinfeksjon, orkitt, epididymitt, symptomatisk granulomatøs prostatitt, alvorlig systemisk BCG-reaksjon/infeksjon, BCG-sepsis, miliær pneumonitt, hudabscess, Reiters syndrom (konjunktivitt, asymmetrisk oligoartritt, og cystitt). Forstyrrelser i immunsystemet Svært vanlige: Forbigående systemisk BCG-reaksjon (feber < 38,5 °C, influensalignende symptomer, inkludert illebefinnende, feber, frysninger, generelt ubehag, myalgi). Mindre vanlige: Pulmonal granuloma. Gastrointestinale sykdommer Svært vanlige: Kvalme. Vanlige: Diaré. Sykdommer i muskler, bindevev og skjelett Vanlige: Myalgi. Mindre vanlige: Artritt, artralgi. Sykdommer i nyre og urinveier Svært vanlige: Hyppig vannlating med ubehag og smerte. Mindre vanlige: Makroskopisk hematuri, blæreretensjon, urinveisobstruksjon, kontraktert blære. Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet Vanlige: Feber > 38,5 °C. Mindre vanlige: Hypotensjon. Bivirkninger ved BCG-behandling er hyppige, men generelt milde og forbigående. Bivirkningene øker vanligvis med antallet BCG-instillasjoner. Emballasje (type og innhold): Pulver på hetteglass (type I glass) med gummipropp + 50 ml væske i en pose (PVC) med et koblingsstykke. Pakningsstørrelser 3. Ikke alle pakningsstørrelser vil nødvendigvis bli markedsført. Se gjeldende pris på: www. felleskatalogen.no. Utlevering: Reseptpliktig legemiddel. Reseptgruppe C. ATC-Kode: L03AX03. National version, SPC: 28.06.2022

TEMA: MALIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

KIRURGISK BEHANDLING AV GALLEBLÆREKREFT OG G ALLEBLÆREPOLYPPER Malignitet i galleblære er en sjelden kreftform og innebærer ofte hodebry da klinisk presentasjon, radiologisk diagnostikk og staging samt korrekt behandlingsvalg kan være utfordrende. Pasientene er ikke sjeldent eldre og skrøpelige, prognosen er dårlig og evidensen for overlevelsesgevinst ved omfattende kirurgisk behandling er svak. Her presenteres en kort oversikt over sentrale punkter rundt behandling av galleblærekreft og polypper i galleblæren. LINN SÅVE NYMO1, JACOB GHOTBI2 OG KJETIL SØREIDE3 1

GASTROKIRURGISK AVDELING, UNIVERSITETSSYKEHUSET I NORD - NORGE, TROMSØ

AVDELING FOR GASTROKIRURGI, SEKSJON FOR LEVER - OG PANKREASKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, RIKSHOSPITALET

GASTROKIRURGISK AVDELING, STAVANGER UNIVERSITETSSYKEHUS

KORRESPONDANSE: LINN SÅVE NYMO – LINN.SAVE.NYMO@UNN.NO

INTRODUKSJON

sykdom kan radiologisk differensiering av galleblærek-

Galleblærekreft er relativt sjeldent i Norge. Antall nye

reft fra benigne inflammatoriske forandringer relatert

tilfeller er omtrent 60-80 i året på landsbasis, og knapt

til kolelithiasis eller den mer sjeldne tilstanden xanto-

halvparten er resektable. Galleblærepolypper er langt

granulomatøs kolecystitt være vanskelig (1). En god an-

mer hyppig forekommende, og er oftest ikke-neoplastiske

amnese med tanke på kolelithiasis og spesielt infeksiøse

med unntak av noen få «ekte» adenomer med potensiale

komplikasjoner er av verdi, for eksempel kan uttalte

for utvikling av kreft. Galleblærekreft oppdages oftest

lokale forandringer i galleblæren uten en forhistorie på

først ved histopatologisk undersøkelse etter kolecystek-

behandlingskrevende kolecystitter styrke mistanken om

tomi for antatt benign sykdom («kronisk kolecystitt»)

malignitet. Det ene utelukker ikke det andre, men an-

eller der inngrepet er startet og man først fatter mistanke

amnesen kan være med på å sannsynliggjøre malignitet

om malign sykdom peroperativt. I de tilfellene hvor di-

eller infeksjon. Galleblærekreft oppstår gjerne i en kro-

agnosen mistenkes under utredning (med galleblære in

nisk infisert (steinfylt) galleblære, tilstandene sameksis-

situ) er nøyaktig utredning og staging før valg av behan-

terer ofte, og dette vanskeliggjør vurderingen ytterligere.

dling viktig.

Videre behandlingsvalg må derfor noen ganger gjøres på diagnostisk mistanke og ikke på en bekreftet endelig di-

Vi omtaler her de vanligste kliniske situasjonene hvor

agnose.

neoplasi i galleblæren kan mistenkes. Anbefalinger for utredning og behandling er basert på eksisterende kunn-

Det er verdt å merke seg at galleblærekreft er endemisk

skapsgrunnlag, og er i tråd med det nye nasjonale hand-

i områder av Sør-Amerika, Asia og Øst-Europa (se senere

lingsprogrammet for kreft i galleveier.

avsnitt om galleblærepolypper) (2). En bør derfor utvise spesielt høy mistanke hos personer med etnisk bakgrunn

GALLEBLÆREKREFT IN SITU

fra disse områdene. Pasienter med primær skleroseren-

Utredning og stadieinndeling

de kolangitt (PSC) har også betydelig forhøyet risiko for

Å stille diagnosen galleblærekreft in situ kan i seg selv

galleblærekreft, men disse følges vanligvis i egne over-

være utfordrende. Spesielt ved fravær av metastasert

våkningsprogram for pasienter med PSC (3).

126 I KIRURGEN 3-2023

TEMA: MALIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

FIGUR 1. T-stadium av galleblærekreft. Søreide, Guest, Harrison et al, BJS 2019 (5)

Standard radiologisk utredning med tre-fase CT thorax

PET-CT er ofte sensitiv for galleblærekreft og kan være av

og abdomen/bekken er obligat, og sammen med en god

stor nytte for å avklare eventuelle lymfeknutemetastaser

anamnese danner disse undersøkelsene tilstrekkelig

og spesielt karsinomatose (4). PET-CT er ikke implemen-

grunnlag for vurderingen av pasienten ved tverrfaglig

tert som obligat i den preoperative utredningen ved gal-

møte på en lever-, galle- og pankreas (HPB)-seksjon. Tu-

leblærekreft in situ, men kan brukes på indikasjon etter

mormarkørene CA19-9 og CEA tas i tillegg, men er ikke

vurdering i tverrfaglig HPB-møte og er spesielt aktuelt

diagnostiske for tilstanden. Høye verdier av CA19-9 kan

ved høyere tumorstadier.

gi mistanke om utbredt sykdom utover radiologisk synlig sykdom. Testegenskapene til CA19-9 vil ha de samme

pT-stadium for galleblærekreft etter TNM-systemet klas-

svakhetene for galleblærekreft som for andre kolangio-

sifiseres som vist i Figur 1. For preoperativ radiologisk

karsinomer. Det er ikke nødvendig med MR/MRCP forut

staging er det verdt å merke seg at enhver synlig tumor i

for en henvisning til en HPB-seksjon, men dette kan bli

galleblærevegg må antas å være minimum stadium T1b.

aktuelt på indikasjon. Ultralyd med kontrast/doppler kan

Metastasesuspekte lymfeknuter utenfor leverligamentet

også være av verdi for staging, spesielt ved tidlige tumor-

betraktes som M1-status og tilsier i likhet med alle andre

stadier og/eller ved store polypper (1). Biopsi skal ikke

fjernmetastaser ikke-resektabel sykdom.

gjøres før vurdering av resektabilitet er fullført ved en HPB-seksjon dersom pasienten ellers er operabel. KIRURGEN 3-2023 I 127

TEMA: MALIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

Tabell 1. Anbefalinger fra det nasjonale handlingsprogrammet for galleblærekreft in situ Anbefalinger for omfang av reseksjon ved galleblærekreft in situ T1b

Kolecystektomi + lymfeknuter i leverligamentet. Hvis tumor er lokalisert i leverbundet del: leverbrem tas med.

T2a

Kolecystektomi + lymfeknuter i leverligament.

T2b

Kolecystektomi med leverbrem + lymfeknuter i leverligamentet

Som T2b, men med affiserte naboorganer.

Direkte kirurgi anbefales i utgangspunktet ikke. Kan vurderes etter langvarig respons/stabil sykdom etter kjemoterapi.

Enhver lymfeknutemetastase utenfor leverhilus, fjernmetastase eller innvekst i portvenen eller leverarteriene regnes som ikke-resektabel sykdom.

Kirurgi

jon med hepatikojejunostomi i håp om å oppnå radikali-

Anbefalinger fra det nasjonale handlingsprogrammet

tet med fri margin (R0-reseksjon). Dette øker naturlig nok

omkring omfanget av reseksjonen ved galleblærekreft in

morbiditeten ved inngrepet og overlevelsesgevinsten er

situ er skissert i tabell 1 og beskrives nærmere i avsnitte-

omdiskutert (7).

ne under. Ved høyere tumorstadier (invasiv vekst, manglende eller Noen pasienter vil bli operert på mistanke om maligni-

ikke synlige anatomiske sjikt utover galleblæreveggen

tet. Man må derfor akseptere og informere pasienten

eller mistanke om T4-tumor mot eksterne organer, typisk

om en viss overtriagering og at noen pasienter ender

duodenum) kan en vurdere å innlede inngrepet med diag-

opp med en (åpen) radikal kolecystektomi med lymfa-

nostisk laparoskopi med tanke på okkult karsinomatose

denektomi for det som viser seg å være benigne post-

som ikke er synlig på annen radiologi, da galleblærekreft

inflammatoriske forandringer. Operasjon ved mistanke

har en tendens til tidlig spredning til peritoneum (5).

om galleblærekreft utføres ved en HPB-seksjon, mens vanlig kolecystektomi for galleblærepolypper kan utfø-

En ny internasjonal metaanalyse av retrospektive data

res på lokalsykehus etter vurdering av en HPB-seksjon.

for over 3500 pasienter viste (som andre mindre tidligere studier) ingen overlevelsesgevinst av reseksjon av

Ved en tumor lokalisert til den del av galleblæreveg-

leverbrem ved T1b-tumores. Den samme studien opprett-

gen som er tilheftet leveren anbefales reseksjon av le-

holder anbefalingen om direkte kirurgi inklusive lever-

verbrem i segment 4b/5. Det er ikke nødvendig med en

reseksjon ved T2-svulster. Interessant nok viste studien

formell reseksjon av disse segmentene (5, 6). Tykkelsen

ikke den samme gevinsten i overlevelse eller tid til resi-

på leverbremmen er heller ikke avgjørende så lenge en

div ved direkte kirurgi for tumorstadium T3 og høyere.

oppnår fri margin fra tumor mot leveren og unngår per-

Forfatterne peker heller mot at pasienter med høyere tu-

forasjon. I praksis anbefales en tykkelse av leverbrem-

morstadium og/eller lokoregionale lymfeknutemetasta-

men på minst 2 cm.

ser kanskje vil profittere på en strategi med neoadjuvant kjemoterapi (7). Dette er foreløpig ikke implementert i de

Omfanget av lymfadenektomi ved galleblærekreft be-

norske retningslinjene. En utfordring med en slik strategi

grenses til reseksjon av lymfeknuter i det hepatoduode-

er også begrenset effekt av tilgjengelige systemregimer,

nale ligamentet. Nedre begrensning settes kranialt for

men dette kan potensielt endres med mer målrettet be-

pankreas og medialt til vena coronaria/truncus coelia-

handling i fremtiden.

cus. Metastatiske lymfeknuter utover dette oppfattes som fjernmetastaser og ikke-resektabel sykdom.

VED MISTANKE OM GALLEBLÆREKREFT U NDER KOLECYSTEKTOMI

Ductus cysticus deles ved/på innmunningen til ductus

Kasuistikk: (sykehistorie og bilder er gjengitt med tilla-

hepaticus og «cysticusplaten», lymfevev inkluderes i

telse fra pasienten) En kvinne i 70-årene skulle gjennom-

resektatet. Hvis det foreligger tvil om reseksjonsmargin-

gå elektiv laparoskopisk kolecystektomi ved et lokalsyke-

en mot sentrale ekstrahepatiske galleveier, anbefales det

hus på bakgrunn av gallesteinsplager. Hun hadde vært

frysesnitt av reseksjonskanten. Om frysesnitt angir ufri

innlagt sykehus og behandlet for en antatt kolecystitt

rand konverteres operasjonen til åpen prosedyre for

noen få måneder tidligere. Under denne innleggelsen

reseksjon av ekstrahepatiske galleveier og rekonstruks-

ble det ikke gjort annen radiologi enn ultralyd av galle-

128 I KIRURGEN 3-2023

TEMA: MALIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

FIGUR 2A og 2B. Galleblærefundus med inndragning og tumorøse forandringer som strekker seg inn i lever. Bilder tatt peroperativt under laparoskopi.

FIGUR 2C og 2D. CT-bilder fra samme pasient. Stener og forkalkninger i galleblære med diffust avgrenset vegg inn mot leversegment 4b.

veier. På operasjonstidspunktet hadde pasienten ingen

mor i galleblæren ha forrang over ønsket om å gjennom-

klinikk på infeksjon. Peroperativt fattet en tidlig mis-

føre kolecystektomi. I tråd med handlingsprogrammet bør

tanke om malignitet grunnet tumorsuspekte funn ved

inngrepet da avbrytes uten videre disseksjon, tumorbiopsi

fundus av galleblæren med hvitlige tumorforandringer

eller åpning av galleveier for kolangiografi da dette vil øke

inn i leversegment 4b. Det kirurgiske teamet ved lokal-

risikoen for søl av tumorceller til peritoneum og ha direk-

sykehuset stanset disseksjonen, tok fotografier (Figur 2a

te negativ prognostisk påvirkning. Dokumentasjon i form

og 2b) som ble lagt inn i elektronisk pasientjournal og

av peroperative fotografier kan være nyttig. Pasienten bør

konferert direkte per telefon med leverkirurg på et uni-

henvises direkte til en HPB-seksjon etter at tre-fase CT er

versitetssykehus. Leverkirurg støttet tumormistanke, og

tatt for initial diagnostikk og staging. Videre utredning og

inngrepet ble derfor avsluttet uten noen form for biopsi

behandling styres fra en HPB-seksjon og vil følge prinsip-

eller videre disseksjon. Figur 2c og 2d viser postoperati-

pene som for galleblære in situ beskrevet over.

ve CT-bilder tatt forut for vurdering ved tverrfaglig møte ikke sett tegn til metastaser, men innvekst i duodenum og

VED PÅVIST GALLEBLÆREKREFT I RESEKTAT FRA KOLE CYSTEKTOMI («INSIDENTELL» GALLEBLÆREKREFT )

uryddige forhold i mer sentrale ekstrahepatiske gallevei-

Utredning og stadieinndeling

er hvor eventuelt tumorvev ikke sikkert kunne skilles fra

Galleblærekreft påvises i underkant av 1% av resektater

postinflammatoriske forandringer. Pasienten ble plan-

fra kolecystektomi utført på benign indikasjon hvor det

lagt for videre PET-CT og oppstart kjemoterapi i tentativt

på forhånd ikke har foreligget noen mistanke om malign

neoadjuvant setting.

sykdom. Rundt halvparten av alle tilfeller av galleblære-

ved HPB-seksjon hvor galleblærekreft bekreftes. Det ble

kreft påvises på denne bakgrunnen. I slike situasjoner Sykehistorien over illustrerer en ønskelig håndtering av

bør pasienten henvises fra lokalsykehus til HPB-seksjon

en situasjon hvor det reises tumormistanke peroperativt

for vurdering av re-reseksjon for å fjerne eventuell rest-

under en planlagt kolecystektomi (eller ethvert annet inn-

sykdom, inklusive eventuelle lokoregionale lymfeknu-

grep i bukhulen). I slike situasjoner skal mistanke om tu-

temetastaser. KIRURGEN 3-2023 I 129

TEMA: MALIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

Tabell 2. Anbefalinger fra det nasjonale handlingsprogrammet for re-reseksjon ved «insidentell» galleblærekreft Biliær intraepitelial neoplasi I-III carcinoma in situ pT1a

Ikke indikasjon for ytterligere kirurgi

pT1b

Usikker gevinst av ytterligere kirurgi hvis PET-CT er negativ – individuell vurdering. Ved kirurgi: reseksjon av leverbrem og cysticusplaten + lymfeknuter i ligamentet. Ved tumor beliggende i utelukkende serosakledd del av galleblære er det ikke nødvendig med reseksjon av leverbrem.

pT2 og pT3

Re-reseksjon med leverbrem og cysticusplaten + lymfeknuter i ligamentet. Ved tumor beliggende i utelukkende serosakledd del av galleblære kan en vurdere å avstå fra reseksjon av leverbrem.

Som ved galleblærekreft in situ er radiologisk utredning

kun bidrar til en bedre staging av sykdommen. Flere stu-

i form av tre-fase CT thorax og abdomen obligat, og kom-

dier viser at metastase til lymfeknute (uansett antall, i

pletteres ofte av MRCP. Tumormarkører som CA19-9 og

motsetning til pN0) eller funn av lavt differensiert vekst-

CEA bør måles. Resektatet fra primærinngrepet bør også

mønster overstyrer de fleste andre faktorer. Prognosen

innhentes for revurdering av patolog ved HPB-seksjon

bestemmes uansett av tumorbiologi og ikke ventetid til

for å avklare sikkert pT-stadium (basert på innstøping av

re-eksplorasjon. I praksis vil det grunnet ventetid på his-

hele preparatet), plasseringen av tumor i leverbundet el-

tologisvar fra primærinngrep på benign indikasjon ofte

ler ikke-leverbundet del av galleblæren samt reseksjons-

allerede ha gått en del uker mellom kolecystektomi og

marginer mot lever og ductus cysticus. Operative detaljer

henvisning videre til HPB-seksjon.

fra primærinngrep som en eventuell perforasjon eller punksjon av galleblære er viktige opplysninger for vur-

Kirurgi

deringen av staging og videre behandling (8).

Ved perforasjon eller punksjon av galleblæren under primærinngrepet bør en ved eventuell re-reseksjon vurdere

FDG-PET spiller en stadig økende rolle i re-staging av

å innlede med diagnostisk laparoskopi med tanke på å

«insidentell» galleblærekreft ved å påvise eller avkrefte

avdekke okkult karsinomatose (5).

eventuell disseminert sykdom som ikke synes på CT eller MR (4). Dette er spesielt aktuelt ved høyere tumorstadium

Det nasjonale handlingsprogrammet anbefaler re-resek-

fra pT2 og oppover, og ved opplysninger om perforasjon

sjon med lymfeknutehøsting i leverhilus (med eller uten

av galleblæren under primærinngrepet. Samtidig kan en

leverbrem ut fra tumors plassering i galleblæren) for pa-

negativ PET-undersøkelse støtte en avgjørelse om å avstå

sienter med histologisk stadium pT2 eller høyere og indi-

fra re-reseksjon for pasienter med pT1b-tumores. Timing

viduell vurdering ved stadium pT1b (tabell 2) (8). Doku-

av PET-undersøkelse i denne situasjonen er essensielt da

mentasjonen for gevinsten av en slik prosedyre i form av

PET med for kort avstand i tid til kolecystektomi vanske-

øket overlevelse er ikke god (7, 8). Ved påviste suspekte

lig kan skille malignt vev eller lymfeknuter fra benigne

lymfeknutemetastaser i leverligamentet og/eller pero-

postoperative inflammatoriske forandringer.

perativ perforasjon av galleblæren kan en strategi med kjemoterapi før re-staging og eventuell re-eksplorasjon

Spesielt for pasienter med negative prognostiske fakto-

vurderes, men det foreligger heller ikke her god evidens.

rer som perforasjon av galleblære under primærinngrep,

Spørsmålet om pasienter med «insidentell» galleblære-

lavt differensierte svulster med aggressivt vekstmønster

kreft profiterer på neoadjuvant kjemoterapi eller direkte

eller høyere pT-stadium, kan det være gunstig å legge

re-reseksjon undersøkes for tiden i en tysk randomisert

inn en ønsket utsettelse av radiologisk re-staging. Dette

kontrollert studie (9).

gjøres for å selektere ut de pasientene som tidlig utvikler karsinomatose eller andre fjernmetastaser, og sannsyn-

Anbefalingene for omfanget av leverbremmen og lymfek-

ligvis ikke vil profittere på kirurgi. Det er omdiskutert om

nute-feltet er de samme for «insidentell» og in situ galleblæ-

re-reseksjon er en kurativ prosedyre eller først og fremst

rekreft (se avsnitt om kirurgi ved galleblærekreft in situ).

130 I KIRURGEN 3-2023

TEMA: MALIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

“Biopsi skal ikke gjøres før vurdering av resektabilitet er fullført ved en HPB-seksjon dersom pasienten ellers er operabel. ”

POLYPPER I GALLEBLÆRE

Generelt anbefales det å ha lav terskel for kolecystektomi

Et tilfeldig funn av «polypp i galleblærevegg» på van-

ved påvist polypp da komplikasjonsbyrden for prosedy-

lig ultralyd bør utredes videre så fremt pasienten be-

ren er liten og gevinsten av å fjerne polyppen før invasiv

dømmes å ellers være operabel. Det essensielle er å skille

vekst oppstår antas å være stor. I tillegg vil et kontroll-

de neoplastiske polyppene (adenomer) fra helt godartede

regime med regelmessig radiologi være ressurskreven-

tilstander som veggfaste konkrementer (kolesterolpo-

de og beheftet med noe usikkerhet. En betydelig grad av

lypper) eller adenomyomatose. Dette avklares best med

både overdiagnostikk og overbehandling forekommer

dedikert ultralyd med kontrast og/eller doppler, og det-

for galleblærepolypper.

te vil i de fleste tilfellene være tilstrekkelig til å avkrefte mistanke om polypp. Hvis slik målrettet ultralyd ikke er

Fra det nye nasjonale handlingsprogrammet anbefales

avklarende kan CT med kontrast være av verdi. Definitiv

kolecystektomi:

diagnostikk ved polypper under 5 mm er ofte vanskelig

1. ved polypper over 10 mm eller påvist vekst

og fører gjerne til kontrollundersøkelser, noe som bidrar

2. for pasienter som foretrekker kirurgi foran kontroller

til økt ressursbruk og overdiagnostikk.

3. for enhver polypp hos pasienter som tilhører risikogrupper.

Om radiologisk utredning konkluderer med ekte galleblærepolypp (et sannsynlig adenom) bør pasienten enten

Kontrollregime for pasienter med polypper under10 mm,

få utført kolecystektomi eller følges med regelmessige ra-

som ikke vokser og er uten andre risikofaktorer, kan av-

diologiske kontroller i form av årlig dedikert ultralydun-

sluttes etter tre år.

dersøkelse. Risiko for utvikling av malignitet øker med størrelsen på polyppen, men grenseverdi for hvilken po-

Kirurgi i form av standard kolecystektomi på mistanke

lyppstørrelse som bør tilsi kirurgi diskuteres og er noe

om galleblærepolypp uten invasiv vekst kan utføres ved

omstridt internasjonalt (10). Ekstra årvåkenhet bør trolig

lokalsykehus. Ved mistanke om etablert malign tumor

også utvises ved bredbasede polypper og ved polypper

skal pasienten henvises HPB-seksjon.

hos pasienter eldre enn 60 år. For risikopopulasjoner, som pasienter med primær skleroserende kolangitt eller

Takk til Didrik Kjønås for bidrag med kasuistikk og bilder

opprinnelse fra områder i verden med høy forekomst av galleblærekreft bør terskelen for kolecystektomi være ekstra lav. Galleblærekreft er kjent endemisk i områder av Sør-Amerika (Chile, Bolivia, Colombia) og i India. Det er imidlertid også verdt å merke seg at forekomsten er høy i områder av Øst-Europa (Polen, Ungarn og Tsjekkia), noe som ut fra immigrasjonsprofilen er vel så relevant for norske forhold (11).

REFERANSER: Se side 176

KIRURGEN 3-2023 I 131

TEMA: MALIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

KIRURGISK BEHANDLING AV HEPATOCELLULÆRT KARSINOM BÅRD RØSOK OG KRISTOFFER LASSEN AVDELING FOR GASTROKIRURGI, SEKSJON FOR LEVER - OG PANKREASKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, RIKSHOSPITALET KORRESPONDANSE: BÅRD RØSOK – BROSOK@OUS - HF.NO

INTRODUKSJON Hepatocellulært karsinom (HCC), også kalt primær lever-

2000-tallet at leverkirurgi inklusive reseksjoner for HCC

kreft, er verdens sjette hyppigste kreftform og den fjerde

tok av i omfang. Leverkirurgi anses i dag som en trygg

viktigste kreftrelaterte dødsårsak på verdensbasis (1).

prosedyre hos leverfriske med en 90-dagers mortalitet

Sykdommen har høyest forekomst i Sørøst-Asia og afri-

rundt 1%, dog noe høyere hos pasienter med underlig-

kanske land sør for Sahara, mens vi i Norge har inntil

gende leversykdom (4).

nylig har hatt en lav forekomsten av HCC med færre enn 200 nye tilfeller per år. Selv om man i Norge kan finne

UTREDNING

HCC hos pasienter uten kjente risikofaktorer, utvikles

Utredning og behandlingen av HCC er i dag en kompleks

sykdommen i de fleste tilfeller hos pasienter med under-

prosess som involverer en rekke kategorier av medisinsk

liggende leversykdom og etablert levercirrhose. Økende

fagpersonell, inklusive radiologer, hepatologer, patolo-

forekomst av fedme og fedmerelatert leversykdom har

ger, onkologer og kirurger.

imidlertid ført til at insidens i mange vestlige land, inkludert Norge, er kraftig økende, selv hos individer som ikke

Utredning av pasienter som vurderes for kirurgi av HCC

har etablert cirrhose (2). I Norge er kirurgien for HCC

innebærer først og fremst en generell vurdering av pa-

sentralisert til regionssykehusene i Oslo, Bergen, Trond-

sientens allmenntilstand og funksjonsnivå. Det må også

heim og Tromsø, mens utredning og onkologisk behand-

foreligge en evaluering av leverfunksjon hvor Child-Pugh

ling foregår ved de fleste onkologiske avdelinger rundt

klassifikasjonen ofte benyttes. Denne baserer seg på

om i landet.

blodprøver (INR, albumin, bilirubin), klinisk vurdering (nærvær eller fravær av encefalopati) samt billeddiag-

HISTORIKK

nostikk (grad av ascites). I noen tilfeller er også nukle-

Den første vellykkede høyresidige leverreseksjonen for

ærmedisinske funksjonstester (Mebrofenin-scan) aktuelt

HCC ble sannsynligvis utført i 1911 av en kirurg ved navn

for å se på funksjon i forskjellige deler av lever for å se

Wendel og pasienten sies å ha levd i ni år etter opera-

om den fremtidige leverrest er av tilfredstillende kvalitet.

sjonen (3). Selv om det ble gjort store operasjonstekniske

De fleste HCC kan diagnostiseres radiologisk ved hjelp av

fremskritt på 50- og 60-tallet, gjorde fravær av mulighe-

LI-RADS-kriteriene (5), men dersom det er tvil om diag-

ter for god pre- og intraoperativ billeddiagnostikk at le-

nosen anbefales preoperativ biopsi.

verreseksjoner var begrenset til palpable svulster. Leverkirurgi var lenge ansett som høyrisikoprosedyrer. Med

Beslutning om kirurgisk behandling tas til slutt av de

utvikling av CT, MR og intraoperativ UL samt utvikling

regionale multidisiplinære team der de fleste fagområ-

av moderne kirurgisk utstyr, var det først på 1990- og

der som behandler HCC er representert. Den komplekse

132 I KIRURGEN 3-2023

TEMA: MALIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

FIGUR 1: BCLC-algoritmen (6)

vurdering gjør at man for optimal pasientseleksjon har

I Norge anbefales kirurgi for pasienter med HCC stort

utviklet algoritmer som hensyntar både pasientens all-

sett i henhold til BCLC-algoritmen og EASL-kriteriene (7),

menntilstand, leverfunksjon og omfanget av selve svulst-

men de nye retningslinjene som kom ut i 2023 åpner like-

sykdommen. En mye brukt algoritme i vestlige land er

vel for reseksjon hos enkelte pasienter utenfor disse ret-

anbefalingene publisert av en gruppe i Barcelona, den

ningslinjer etter nøye seleksjon. Ekstrahepatisk sykdom

såkalte BCLC-algoritmen (Figur 1) (6).

eller vaskulær infiltrasjon i portvenens hovedstamme eller vena cava inferior anses imidlertid uansett som ab-

PREOPERATIVE VURDERINGER

solutte kontraindikasjoner for kirurgisk behandling.

Underliggende leversykdom er naturlig nok en begrensning for hvilke individer som kan tilbys leverkirurgi.

MDT-vurdering i praksis

Nøye seleksjon av pasienter for kirurgi er derfor avgjø-

Når en pasient med radiologisk sannsynlig eller histo

rende for utfallet. For kartlegging av tumorbyrde må

logisk verifsert HCC vurderes ved et regionalt MDT-mø-

det foreligge billeddiagnostikk av adekvat kvalitet som

te, ser man som regel først etter om det finnes en mu-

inkluderer flerfase CT lever og/eller MR lever med kon-

lighet for radikal (kurativ) behandling i form av en

trast. I følge BCLC-algoritmen bør leverkirurgi begrenses

reseksjons- eller ablasjonsløsning. Dernest vurderes om

til individer med små (<3 cm) og få svulster (<3 stykker),

vedkommende er, eller kan bli, kandidat for levertrans-

god allmenntilstand (ECOG 0-1) og intakt leverfunksjon

plantasjon. Hvis det ikke foreligger mulighet for poten-

(Child-Pugh≤5) samt lavt portvenetrykk. Dersom man

siell kurativ terapi, vurderes det om det er mulighet for

forholder seg strengt til disse kriteriene, utelukkes imid-

intraarteriell behandling. Som regel vil dette være trans-

lertid en rekke pasienter som kunne hatt nytte av kirurgi.

arteriell kjemoembolisering (TACE), og i noen tilfeller

Land hvor forekomsten av HCC er høyere enn hos oss har

intraarteriell radioterapi (SIRT). I noen tilfeller vil TACE

derfor utviklet egne kriterier for reseksjon som aksepte-

kunne konvertere en pasient med avansert sykdom til å

rer reseksjon også utenfor BCLC-algoritmen.

bli transplantasjonskandidat, såkalt «downstaging», og KIRURGEN 3-2023 I 133

TEMA: MALIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

det er derfor viktig å følge TACE-behandlede pasienter i

KIRURGISKE METODER

et strukturert kontrollopplegg på linje med de reseserte/

Selv om man de senere årene har gjort betydelige frem-

abladerte. Hvis en pasient ikke er kandidat for noen form

skritt innen medisinsk og onkologisk behandling av HCC,

for kirurgisk eller intervensjonell prosedyre, henvises

er kirurgi fremdeles den dominerende formen for poten-

pasienten vanligvis til onkolog for vurdering av oppstart

sielt kurativ behandling på verdensbasis. Med kirurgisk

av medikamentell behandling eller immunterapi.

behandling menes i denne sammenheng både kirurgisk reseksjon, levertransplantasjon og forskjellige former for

Optimalisering av pasienten

energibaserte ablasjonsteknikker. Sistnevnte utføres ofte

Pasienter med HCC har som nevnt ofte underliggende

av eller i samarbeid med intervensjonsradiologer.

leversykdom, noe som naturlig nok utgjør en kirurgisk utfordring. En cirrhotisk lever er som regel av en helt an-

Levetransplantasjon anses naturlig nok som den ideelle

nen beskaffenhet enn en ikke-cirrhotisk lever og «oppfø-

kirurgien for HCC hos pasienter med underliggende le-

rer» seg noe annerledes for kirurgen i forbindelse med

versykdom og levercirrhose. Ikke bare fjerner man all

et reseksjonsinngrep. Leveren er ofte stiv og knudrete,

svulstsykdom, men som regel også den underliggende

og det kan mange ganger være vanskelig å lokalisere en

årsaken ettersom den cirrhotiske lever fjernes i sin hel-

liten tumor, selv om den ligger helt i overflaten, ettersom

het i forbindelse med eksplantasjonen. Begrensninger i

både farge og konsistens på tumor kan være til forveks-

organtibud gjør imidlertid at levertransplantasjon er et

ling lik regenerative knuter som ofte sees ved langtkom-

tilbud forbeholdt en liten gruppe pasienter, selv i Norge

men cirrhose.

hvor organtilgangen anses rimelig god i internasjonal målestokk. Hovedregelen er derfor at reseksjonskirurgi

Selv lett forhøyet portaltrykk kan medføre økt blød-

er førstevalg, dersom det foreligger en trygg reseksjons-

ningstendens og høyere blodtap enn hos ikke-cirrhoti-

plan. For svulster mindre enn 2-3 cm i diameter, er det

kere og nøye intraoperativ hemostase er derfor av stor

vist i flere studier at termoablasjon (mikrobølge- eller

betydning. Ved fibrose og cirrhose må man derfor noen

radiofrekvensablasjon) er onkologisk likeverdig til re-

ganger benytte andre vevsdisseksjonsteknikker enn ved

seksjonskirurgi. Ablasjonsbehandling av leversvulster er

ikke-cirrhose for å få pasienten trygt gjennom inngrepet

omtalt i en egen artikkel i dette nummeret av Kirurgen.

med minimalt blodtap. Det er vanskelig å gjøre en direkte sammenligning av reEn pasient med underliggende leversykdom krever også

sultatene mellom reseksjon og transplantasjon for HCC.

en noe større forventet leverrest (FLR) i forbindelse med

En sammenlignende retrospektiv studie har antydet at

en operasjon. Mens pasienter med ikke-cirrhotisk lever

ett års overlevelsen er bedre etter reseksjon, mens lang-

i noen tilfeller tåler fjerning av om lag 75% av totalvo-

tidsoverlevelsen etter fem år er bedre ved transplanta-

lumet, setter vi vanligvis grensen på 60% hos cirrhotike-

sjon, ettersom årsaken til dannelsen av HCC (cirrhosen)

re. Forut for en formell leverreseksjon gjøres det derfor

består etter en reseksjon, men den altså ofte fjernes i for-

rutinemessig volummåling av den fremtidige leverres-

bindelse med en transplantasjon (8). Det er ingen rando-

ten. Dersom denne er mindre enn 40%, sendes pasien-

miserte studier mellom transplantasjon og reseksjon for

ten ofte til preoperativ volumekspansjon, som i de fleste

HCC, og det vil neppe komme noen slike studier, da pasi-

tilfeller betyr portveneembolisering. ALPPS (assosciated

entene som er kandidater for transplantasjon og de som

liver partition and portal vein occulsion in staged hepa-

er reseksjonskandidater som regel er i svært forskjellige

tectomy) kan også benyttes hos pasienter med HCC, men

stadier av sykdommen.

har i noen studier vist økende komplikasjonsrate i forhold til tilsvarende prosedyre hos ikke-cirrhotikere og

KIRURGISK MODALITET

unngås som regel. Dobbeltveneembolisering er et nylig

Inntil tidlig på 1990-tallet var åpen kirurgi enerådende

beskrevet alternativ for rask volumregenerasjon i for-

som modalitet for leverreseksjoner. Etter publisering av

kant av stor reseksjonskirurgi ved liten FLR, men er i li-

den første laparoskopiske leverreseksjon så tidlig som i

ten grad studert hos cirrotikere med HCC.

1992, tok det ytterligere mange år før laparoskopi ble akseptert som metode for reseksjon av maligne leversvul-

I forkant av leverkirurgi eller intervensjonell behandling

ster (9). Fremdeles utføres de fleste leverreseksjoner for

er det et absolutt krav om at pasienten ikke har et pågå-

HCC på verdensbasis med åpen teknikk. En rekke publi-

ende rusmisbruk eller alkoholoverforbruk.

serte sammenlignende studier indikerer imidlertid at mi-

134 I KIRURGEN 3-2023

TEMA: MALIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

FIGUR 2: Laparoskopisk reseksjon av HCC i segment 2/3

nimalt invasiv kirurgi medfører flere fordeler i forhold

Pringle

til konvensjonell åpen kirurgi, også ved HCC. Selv om en

Organselektiv deprivasjon av blodtilførselen til leveren

del av forskjellene kan relateres til pasientseleksjon, fore-

gjennom avklemming av både arteriell og portal blod-

ligger det en mindre randomisert studie fra 2019 som,

flow i repeterte sekvenser gjennom den såkalte «Pringles

tilsvarende de retrospektive studiene, viser at pasienter

manøver» er viktig for å redusere intraoperativt blodtap

som opereres minimalt invasivt har mindre blodtap og

ved leverreseksjoner, inkludert for pasienter som opere-

kortere liggetid sammenlignet med de som opereres med

res for HCC. Man kunne kanskje forvente at en syk lever

åpen teknikk, mens det onkologiske resultatet er likt (10).

ville tåle slik varm iskemi noe dårligere enn friske levere,

Det er også en fordel for pasienter med marginal lever-

men prosedyren tåles erfaringsmessig like god hos cirr-

funksjon å bli operert med minimalt invasive metoder

hotikere som hos leverfriske.

ettersom dette i større grad medfører bevart bukveggsintegritet, noe som er viktig for pasienter med begrenset

Formell versus begrenset (ikke-anatomisk) reseksjon

tilhelingsevne og ascites (11).

Ettersom HCC kan metastasere internt i lever via portasirkulasjonen, har dogmet for reseksjon av HCC i cirrhotiske

Robot-assistert kirurgi har også fått økende fokus de

levere vært at det bør gjøres anatomiske formelle resek-

senere årene, men har så langt ikke dokumentert noen

sjoner av hele området som tilhører portvenestammen

åpenbar fordel for pasientene sammenliknet med vanlig

som forsyner det tumorbærende segment. Anatomiske

laparoskopi for reseksjon av HCC.

reseksjoner bør derfor tilstrebes (13). Tidligere medførte dette større formelle reseksjoner, ofte som høyre- eller

Et viktig poeng å vurdere i forhold til valg av metode er

venstresidige hemihepatektomier. Forbedret billeddiag-

potensialet for å være innenfor transplantasjonkriterie-

nostikk med nøyaktig preoperative segmentering av den

ne ved et eventuelt residiv; pasienter som transplanteres

intrahepatiske blodforsyningen medfører imidlertid at

etter tidligere laparoskopiske reseksjoner har generelt

man nå kan utføre anatomiske bi-, mono- og noen ganger

færre komplikasjoner enn pasienter som tidligere er ope-

også anatomiske subsegment-reseksjoner. Dette gir mu-

rert med åpen teknikk (12).

lighet for besparelser av parenkym, som er særlig viktig hos pasienter med marginal leverrest.

KIRURGEN 3-2023 I 135

TEMA: MALIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

Mens formell anatomisk reseksjon fremdeles tilstrebes

rative perioden kan i mange tilfeller ha like lang forven-

ved velkompensert cirrhose, kan kvaliteten på parenky-

tet levetid som pasienter som opereres innenfor dagens

met noen ganger være såpass marginal at man ender

«vestlige» kriterier. Fremtidige studier vil forhåpentligvis

opp med en ikke-anatomisk lokal reseksjon kun av tumor

avklare om dette også er tilfelle for pasienter i Norge.

med tumorfritt vev omkring. Sammenlignende studier mellom ikke-anatomiske og anatomiske reseksjoner hos

NEOADJUVANT BEHANDLING

pasienter med begrenset leverreserve viser ingen over-

Det finnes ingen større studier som viser nytte av medi-

levelsesgevinst av større reseksjoner. Dette kan forklares

kamentell tilleggsbehandling. Verken tradisjonell kjemo-

med høyere forekomst av postoperativ leversvikt ved

terapi eller behandling med multikinasehemmere (So-

omfattende reseksjoner og parenkymtap hos disse pasi-

rafenib, Lenvatinib) har vist noen overlevelsesgevinst,

enter.

verken når det gis neoadjuvant eller som adjuvant behandling. Ny immunterapi kan imidlertid vise seg å kun-

ONKOLOGISKE RESULTATER

ne endre på dette. Studier fra Asia med kombinasjonsbe-

Fem års overlevelse etter reseksjon hos pasienter med

handling av intraarteriell terapi og immunterapi har vist

BCLC-0 og A er i de fleste publiserte studier, fra land med

lovende effekt i begrensede studier og vi ser med spen-

høyere forekomst enn i Norge, rapportert til å ligge om-

ning på om dette kan få betydning for pasienter også her

kring 50-60% (14). Dette er i samsvar med resultatene fra

hjemme.

NORGAST-registeret, der alle leverreseksjoner i Norge i dag registreres, slik at kvaliteten på kirurgien for HCC i

KONKLUSJON

vårt eget land holder god internasjonal standard. Pasien-

HCC er en kreftsykdom av stor betydning på verdensba-

ter med mer avansert sykdom (BCLC-B eller høyere) har,

sis, og med økende forekomst også her i Norge. Utredning

ikke overraskende, noe dårligere overlevelse etter resek-

og behandling er en kompleks prosess som krever sam-

sjon enn pasienter med liten svulstbyrde og god lever-

arbeid mellom en rekke spesialiteter. Beslutningen om

funksjon. Det er likevel en pågående diskusjon i det lever-

en pasient bør tilbys kirurgisk behandling bør tas ved

kirurgiske miljøet internasjonalt om man likevel skulle

regionale MDT-møter etter en samlet vurdering av pa-

tilby kirurgisk behandling til enkelte pasienter som faller

sientens allmenntilstand, leverfunksjon og den samlede

utenfor dagens reseksjonskriterier, da alternativene har

svulstbyrde. Leverkirurgi anses i dag som rutinemessige

enda dårligere resultat. Vi anbefaler derfor at alle pasi-

og trygge prosedyrer, også for pasienter med kompensert

enter med nyoppdaget HCC henvises til vurdering ved

levercirrhose. Pasienter som opereres innenfor dagens

regionalt HPB-MDT for endelig reseksjonsbeslutning, slik

retningslinjer har relativt god prognose, men det jobbes

at så få pasienter som mulig avvises for kirurgi på lokalt

med å forbedre behandlingstilbudet også for pasienter

MDT-møte.

som faller utenfor gjeldende reseksjonskriterier.

UTVIDEDE RESEKSJONSKRITERIER Mens man i vestlige land har relativt strenge kriterier for hvilke pasienter som egner seg for kirurgi har enkelte asiatiske kirurgiske miljøer utvidede kriterier for hvilke pasienter som skal vurderes for reseksjon, og selv pasienter med store, mange og karinfiltrerende svulster tilbys der kirurgi (15). Det samme gjelder pasienter med portal hypertensjon. Årsaken til dette er at mange pasienter som faller utenfor BCLC-algoritmen og EASL-retningslinjene, likevel viser seg å ha nytte av kirurgi, i form av forlenget overlevelse for gruppen som helhet, sammenlignet med alternativene som ofte er transarteriell kjemoembolisering eller medikamentell behandling. Kostnaden kommer riktignok i form av noe høyere perioperativ mortalitet, men pasienter som overlever den umiddelbare postope136 I KIRURGEN 3-2023

REFERANSER: Se side 176

TEMA: MALIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

SAMMENDRAG AV KOMMENDE RETNINGSLINJER FOR U TREDNING OG BEHANDLING AV HEPATOCELLULÆRT KARSINOM ODDVAR SANDVIK1 OG INGER MARIE LØES2 1

GASTOKIRURGISK AVDELING, STAVANGER UNIVERSITETSSJUKEHUS

AVDELING FOR KREFTBEHANDLING OG MEDISINSK FYSIKK, HAUKELAND UNIVERSITETSSJUKEHUS

KORRESPONDANSE: ODDVAR SANDVIK – ODDVAR.MATHIAS.SANDVIK@SUS.NO

Følgende er et sammendrag av utkast til nasjonalt hand-

Transarteriell kjemoembolisering (TACE) kan vurderes

lingsprogram for hepatocellulært karsinom (HCC) som

som førstelinjebehandling for pasienter som ikke er ak-

vil foreligge i løpet av høsten 2023.

tuelle for reseksjon eller ablasjon. Selektiv intern radioterapi kan overveies i tilfeller med lokalisert tumorbyrde

Pasienter med cirrhose, kronisk hepatitt B eller C med

der annen behandling ikke kan gjennomføres, og i selek-

henholdsvis signifikant eller brodannende fibrose og ri-

terte tilfeller som alternativ til TACE. Stereotaktisk stråle-

sikofaktorer, bør vurderes for screening med ultralyd le-

behandling gir god lokal tumorkontroll og kan vurderes

ver og måling av alfaføtoprotein hver sjette måned. Sus-

hos pasienter med begrenset sykdom og velbevart lever-

pekte funn ved ultralyd undersøkes videre med flerfase

funksjon der andre lokale modaliteter ikke er aktuelle.

CT- eller MR-lever. Dette gjelder kun pasienter som vil tåle behandling ved eventuelt funn av HCC.

Atezolizumab i kombinasjon med bevacizumab anbefales som behandling i førstelinje ved inoperabel/metas-

I høyrisikopopulasjonen er flerfase CT- eller MR-lever of-

tatisk HCC, hvis det ikke foreligger kontraindikasjoner.

test tilstrekkelig for å stille diagnosen. Utenfor høyrisiko-

Lenvatinib og sorafenib er alternativer i førstelinje, og

populasjonen vil HCC-suspekte funn på CT/MR ikke nød-

regorafenib er godkjent i andrelinje. Det er foreløpig

vendigvis være diagnostisk, og biopsi kan være indisert

uavklart hva som er best behandling etter atezolizumab/

etter MDT-vurdering.

bevacizumab, men tyrosinkinasehemmere kan vurderes.

Pasienter med mulig HCC bør diskuteres på regionalt

Etter lokalbehandling anbefales radiologisk kontroll

MDT-møte ved avdeling med ansvar for leverkirurgi.

halvårlig i to år og deretter årlig i tre år. Etter førstegangs

Utredningen innbefatter vurdering av leverfunksjon,

TACE anbefales også flerfase CT-lever etter fire uker. For

komorbiditet og tumorutbredelse. Kirurgi begrenses i ut-

transplanterte anbefales livslang rutineoppfølging som

gangspunktet til pasienter med BCLC A, men kan vurde-

for andre levertransplanterte. Systematisk kontroll forut-

res i selekterte tilfeller med multifokalitet og BCLC B (Se

setter at pasienten ved sykdomsresidiv vil være kandidat

figur 1 i artikkelen «Kirurgisk behandling av hepatocel-

for tumorrettet behandling.

lulært karsinom» for forklaring av BCLC-algoritmen). Ablasjonsbehandling anbefales som førstevalg til pasienter med små lesjoner i cirrhotisk lever. Pasienter med levercirrhose og HCC, som ikke er kandidater for ablasjon eller reseksjon, kan vurderes for levertransplantasjon innenfor Oslo-kriteriene. Pasienter utenfor Oslo-kriteriene kan vurderes for nedgraderende behandling. Systemisk behandling kan være bro til levertransplantasjon. KIRURGEN 3-2023 I 137

TEMA: MALIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

RESEKSJON AV IKKE - KOLOREKTALE L EVERMETASTASER I Norge utgjør kolorektale levermetastaser 65-70% av alle leverreseksjoner. Primær leverkreft (hepatocellulære karsinomer og kolangiokarsinomer) representerer samlet omkring 20%, mens de resterende leverreseksjonene gjøres på benign indikasjon eller for ikke- kolorektale levermetastaser. For de sistnevnte har datagrunnlaget vært størst for brystkreft, nyrecellekarsinom og melanom. Samlet, og uansett primærkreftens utgangspunkt, gjelder at indikasjonen og gevinsten fremdeles er usikker. Dog tror man at reseksjon av levermetastaser kan ha en plass i behandlingen der all påvisbar sykdom er lokalisert til lever og sykdommen har vært stabil, det vil si uten tegn til progresjon over tid i eller utenfor lever, med eller uten kjemoterapi. I denne artikkelen oppsummeres ny litteratur og nevroendokrine neoplasmer, pankreaskreft og kolangiokarsinom vies en bredere diskusjon. KRISTOFFER WATTEN BRUDVIK1, KNUT JØRGEN LABORI1,2, ESPEN THIIS - EVENSEN3, ERLING A. BRINGELAND4,5 1

AVDELING FOR GASTROKIRURGI, SEKSJON FOR LEVER - OG PANKREASKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, RIKSHOSPITALET

INSTITUTT FOR KLINISK MEDISIN, UNIVERSITETET I OSLO

AVDELING FOR TRANSPLANTASJONSMEDISIN, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, RIKSHOSPITALET

GASTROKIRURGISK AVDELING, ST. OLAVS UNIVERSITETSSYKEHUS, TRONDHEIM

INSTITUTT FOR KLINISK OG MOLEKYLÆRMEDISIN, NTNU, TRONDHEIM

KORRESPONDANSE: KRISTOFFER WATTEN BRUDVIK – KRBRUD@OUS - HF.NO

INTRODUKSJON

per (2,3). Systematiske oversiktsartikler baserer seg na-

I tredje utgave av Kirurgen i 2015 skrev vi om kirurgisk

turligvis på de samme studiene og det er fremdeles ikke

behandling av ikke-kolorektale og ikke-nevroendokrine

publisert randomiserte kontrollerte studier på området.

levermetastaser (1). Vi viste til økt interesse i form av økt antall publikasjoner på området, fra ca. 200 til ca. 900 i

Ved Oslo universitetssykehus opereres 15-20 pasienter

femårsperioden 1991-1995 og frem til 2011-2015. Inter-

årlig for ikke-kolorektale levermetastaser. På landsba-

essen synes fremdeles å være jevnt stigende. Dessverre

sis kan vi anta at antallet trolig er opp mot det dobbelte.

har vi i dag de samme utfordringene som i 2015; studiene

Gruppen utgjør 5-8% av alle pasienter som mottar lever-

er begrenset av få inkluderte pasienter, retrospektiv da-

kirurgi i Norge. Samlet fem års overlevelse er ca. 40%,

tainnsamling og mangel på ikke-opererte kontrollgrup-

men gruppen er svært heterogen hva angår primærtu-

138 I KIRURGEN 3-2023

TEMA: MALIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

mors utgangspunkt, observasjonstid mellom diagnose

etter reseksjon mellom pasienter med ikke-kolorektale

og operasjon for levermetastase samt type og omfang av

og kolorektale levermetastaser (7). Funnet er av interes-

forbehandling. På St. Olavs hospital, Trondheim opereres

se da gjeldende oppfatning er at potensialet for kurasjon

tre til fire pasienter årlig på denne indikasjonen, hvilket

er større ved kolorektale metastaser, men kan også trolig

tilsvarer ca. 8% av leverkirurgivolumet ved sykehuset.

forklares med en strengere seleksjon av pasienter med ikke-kolorektale metastaser til leverkirurgi.

I 2015 oppsummerte vi relevant litteratur om den kirurgiske behandlingen av ikke-kolorektale levermetastaser

Det er ellers få originalarbeider som i nevneverdig grad

der vi oppfattet at datagrunnlaget var størst: adenokar-

bringer feltet videre. Et arbeid utgående fra Oslo fant at

sinom fra bryst, ventrikkel og øsofagus, nyrecellekarsi-

pasienter operert med laparoskopisk tilgang hadde 18%

nom, melanom, sarkom og GIST. I denne utgaven av Ki-

komplikasjonsrate og 38% fem års overlevelse (8). Studi-

rurgen redegjør vi for nye publikasjoner siden 2015 og

en var basert på retrospektive data og hadde ingen åpen-

inkluderer nå tre nye avsnitt: Det første handler om le-

eller ikke-operert kontrollgruppe, men basert på en sam-

verreseksjon av metastaser fra nevroendokrine svulster

menligning med tall fra litteraturen foreslåes laparoskopi

som ofte er eksludert i litteraturen om ikke-kolorektale

som godt alternativ til åpen kirurgi.

levermetastaser. De to andre avsnittene gir en oppdatert status over reseksjon av levermetastaser fra henholdsvis

Hva angår prognostiske faktorer, konkluderer flere ar-

pankreaskreft og kolangiokarsinom/galleblærekreft.

tikler med at respons på neoadjuvant kjemoterapi er sterkt assosiert med overlevelse (9,10). Videre finnes det

OPPDATERING AV LITERATUREN SIDEN 2015

forskjeller på primærtumors utgangspunkt, hvor GIST

Det er publisert et titalls systematiske oversiktsartikler og

bemerker seg i positiv forstand (7). Ellers foreligger en

én metaanalyse siden 2015. Sistnevnte er fra i år, samlet

viss form for konsensus om at lang tid mellom reseksjon

40 studier (5696 pasienter) og viste fem års overlevelse

av primærtumor og levermetastase, alder, størrelse av og

på 32% for hele gruppen (4). Morbiditet forekom hos 28%

antall metastaser er faktorer som bør inngå i en preope-

og 30-dagers mortalitet var 2%. Studien gir liten innsikt i

rativ vurdering (11).

hvordan pasientene er selektert og etterspør prospektive studier for bedre å kunne belyse temaet. En systematisk

BreCLIM-2 studien, en randomisert kontrollert multisen-

oversiktsartikkel fra 2022 viser fem års overlevelse på

terstudie, er kanskje den mest spennende på feltet siden

42% og argumenterer for at dette viser gevinst av lever-

sist. Studien utgår fra Umeå i Sverige, og sammenligner

kirurgi. Dette baserer forfatterne på at den historiske fem

effekten av kirurgi mot ingen kirurgi hos pasienter med

års overlevelsen hos ikke-opererte pasienter er mindre

levermetastaser fra brystkreft. Primærendepunkt er to-

enn 5% (5). Sammenligningen er naturligvis problema-

taloverlevelse og rekruttering vil pågå frem til 2029. Ti-

tisk og forteller om god seleksjon, men ikke så mye om

den satt av til inklusjon indikerer vanskeligheten med

gevinst av kirurgi og ikke hvordan seleksjonen er gjort.

å gjennomføre randomiserte studier hos pasienter med

På den andre siden er mer enn 40% langtidsoverlevere

ikke-kolorektale levermetastaser. Selv ved kreftformer

hos pasienter med metastatisk ikke-kolorektal kreft et in-

med høy insidens er få pasienter tilgjengelig for inklu-

teressant funn som rettferdiggjør at man fortsatt har en

sjon.

utforskende tilnærming til leverkirurgi. En annen systematisk oversiktsartikkel finner at mer effektiv kjemote-

RESEKSJON AV LEVERMETASTASER FRA

rapi og bedre biologiske behandlinger sannsynligvis vil

N EVROENDOKRINE NEOPLASMER

konvertere flere pasienter fra en inoperabel situasjon til

Nevroendokrine neoplasmer deles inn i høyt differensier-

en resektabel situasjon (6).

te svulster (NET) og lavt differensierte karsinomer (NEC). Neoplasmene oppstår oftest i den gastrointestinale eller

I mangel av gode kontrollgrupper er det flere publika-

bronkopulmonale trakt. Insidensen er økende og over

sjoner etter 2015 som bruker pasienter med resektable

50% av pasientene har metastaser på diagnosetidspunk-

kolorektale levermetastaser som referanse. Oppsummert

tet (12,13). I likhet med kolorektal kreft er leveren det

finner studiene ingen signifikant forskjell i overlevelse

vanligste organet hvor NET metastaserer (13). Omfanget KIRURGEN 3-2023 I 139

TEMA: MALIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

av levermetastasene kan stadieinndeles i tre kategorier:

sjonen capecitabine/temozolomide (24), mTOR hemmere

single metastaser uansett størrelse (type 1), isolerte an-

(25), tyrosinkinase hemmere (26) og nukleærmedisinsk

samlinger av metastaser med bilateral involvering (type

behandling (peptidreseptor radionuklid behandling) (27).

2) og ikke-isolerte bilaterale metastaser som nær fortrenger normalt leverparenkym (type 3) (14). Kun 10-20% av

For nevroendokrine karsinomer foreligger det betydelig

pasientene med type 1 og 2 er egnet for leverreseksjon.

mindre kunnskap om effekten av leverreseksjoner og

Foreløpig finnes det ingen prospektive studier som vi-

generelt frarådes reseksjoner uten kurativ intensjon hos

ser overlevelsesgevinst av leverreseksjon ved NET, men

disse pasientene.

retrospektive observasjonsstudier indikerer både en effekt i form av hormonal symptomlindring (90-100% av

RESEKSJON AV LEVERMETASTASER

pasientene) og overlevelsesgevinst (fem års overlevelse

FRA PANKREASKREFT

rapportert fra 40-100%). Residivfrekvensen er høy og

Det diagnostiseres ca. 900 pasienter med pankreaskreft i

fem års progresjonsfri overlevelse bare omkring 6-16%

Norge årlig hvorav 50% har levermetastaser på diagno-

(15). I tråd med dette har en studie vist at ca. 50% av

setidspunktet. Etter reseksjon av primærtumor utvikler

metastasene ikke lar seg diagnostisere preoperativt selv

ca. 80% residiv, hvor det foreligger isolerte levermetas-

med avansert radiologi (UL, MR, CT og somatostatinre-

taser hos ca. 25% og levermetastaser og lokalt residiv og/

septor avbildning) da multiple mikrometastaser fore-

eller andre fjernmetastaser hos ca. 35%. Internasjonale

ligger hos de fleste (16). Til tross for dette har det vært

retningslinjer anbefaler ikke leverkirurgi ved leverme-

anbefalt leverreseksjon i internasjonale retningslinjer

tastaser fra pankreaskreft. Flere studier, som inkluderer

dersom mer enn 90% av synlig svulstvev kan fjernes

et fåtall, svært selekterte pasienter angir at kirurgisk be-

(debulkende kirurgi) (17). Faktorer assosiert med dårlig

handling kan bidra til økt overlevelse hos pasienter som

overlevelse etter reseksjon av levermetastaser fra NET er

har hatt en signifikant respons på kjemoterapi (28). Hvis

synkron sykdom, ikke-funksjonell NET og ekstrahepatisk

det vurderes leverreseksjon av metastaser fra pankrea-

sykdom. Disse faktorene gjelder uavhengig av det primæ-

skreft, bør dette utføres som ledd i en studieprotokoll med

re utgangspunktet.

informasjon til pasienten om at overlevelsesgevinsten er usikker.

Andre modaliteter kan være aktuelle i behandlingen av levermetastaser fra NET. Radiofrekvens-, mikrobølge- og

RESEKSJON AV LEVERMETASTASER FRA GALLEGANGS -

cryoablasjon er alle beskrevet brukt på levermetastaser

OG GALLEBLÆREKREFT

fra NET. Radiofrekvensablasjon er best dokumentert med

Det diagnostiseres ca. 120 pasienter med gallegangskreft

signifikant symptombedring hos ca. 70% og median over-

og ca. 50 pasienter med galleblærekreft i Norge årlig.

levelse etter første behandling på seks år, men er aldri

Reseksjonsrate med kurativ intensjon er lav og residiv-

sammenlignet med kirurgi eller konservativ tilnærming

raten høy. Til nå har nihilisme rådet med tanke på effekt

i prospektive studier (18). Levermetastaser fra NET for-

av kirurgiske/onkologiske tiltak ved tilbakefall. Dette har

synes primært med arterielt blod, slik at embolisering av

gjenspeilet seg i handlingsprogram hvor det er konklu-

arterieforsyningen, med eller uten kjemoterapi-frigjø-

dert med at systematisk oppfølging ikke er indisert etter

rende kuler, kan ha en gunstig effekt på tumorprogresjon

primær kirurgi. Nye data har imidlertid åpnet for en mer

og symptomer. Kombinasjoner av doxorubicin, cisplatin

nyansert holdning, først og fremst for intrahepatiske ko-

og mitomycin er benyttet, men det er ikke vist at emboli-

langiokarsinomer.

sering med kjemoterapi er bedre enn embolisering alene (19,20). Levertransplantasjon for NET-levermetastaser

Sentralt står en tysk retrospektivt multisenter studie

kan vurderes hos selekterte pasienter (21,22).

hvor man i perioden 2008-2017 eksplorerte 156 pasienter for rekurrent sykdom mediant 14,9 måneder etter pri-

Historisk har NET respondert dårlig på cytotoksisk kje-

mærkirurgi for intrahepatisk kolangiokarsinom. Residi-

moterapi. Studier har dokumentert tumorhemmende ef-

vet var isolert intrahepatisk i rundt 50% av tilfellene, og

fekt av somatostatin-analoger (23), kjemoterapikombina-

av de eksplorerte ble 113 re-resesert, med en prosedyre-

140 I KIRURGEN 3-2023

TEMA: MALIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

relatert mortalitet på 3,5% (29). Både nivå av CA 19-9 og

bedret og med rett seleksjon vil en trolig kunne konstru-

tid fra primær reseksjon var signifikante determinanter

ere subgrupper av pasienter med tilsvarende overlevelse

for ny reseksjon. Median total overlevelse etter re-

uten operasjon. Oppnås onkologisk kontroll med syste-

reseksjon var 36,8 måneder og fem års overlevelse 34%.

misk behandling kan det være fristende å tilby kirurgi,

Sykdomsfri overlevelse var mediant 21,5 måneder og fem

men er da kirurgi nødvendig og vil det gi tilleggsgevinst?

års overlevelse 28% regnet fra re-reseksjon. Forfatterne

På den annen side er leverkirurgi vesentlig tryggere og

konkluderer at re-reseksjon ved rekurrent intrahepatisk

mindre invasiv (laparoskopi og ablasjonsbehandlinger)

kolangiokarsinom kan bedre prognose og til og med ha

nå enn tidligere, og således kan kirurgi forsvares i bytte

kurativt potensial. Følgelig er systematiske kontroller et-

mot en potensiell gevinst.

ter primær kirurgi indisert. Det er interessant å trekke historiske paralleller til utFor øvrige kolangiokarsinomer konkluderte en over-

viklingen for operasjon av kolorektale levermetastaser.

siktsartikkel fra 2021 at for de perihilære kolangiokarsi-

Også her var reseksjonsratene initialt lave, med restrik-

nomene er residiv enten lokoregionalt med affeksjon av

tive krav til antall metastaser, bilobaritet versus unilo-

hilusstrukturene eller multifokalt/systemisk og at kirur-

baritet, tid fra primærtumor til metastase, mulighet for

gi således har en helt marginal plass (3). For de distale

minst 1 cm reseksjonsmargin med mer (32). Interessant

kolangiokarsinomene er residivraten noe lavere enn for

nok finnes heller ikke på dette området noen rando-

de øvrige entiteter. Til gjengjeld er dette oftest systemisk/

misert kontrollert studie som beviser effekten av lever-

multifokalt og den nevnte oversiktsartikkelen konklu-

kirurgi – kunnskapsgrunnlaget er observasjonsstudier

derer igjen med at kirurgi har en helt marginal plass, et

og historiske kontroller. Imidlertid er det også fra norske

synspunkt som bekreftes i en nylig single-senter japansk

data dokumentert at selv med betydelig liberalisering av

studie (30). For galleblærekreft er datagrunnlaget enda

kriteriene for reseksjon både med hensyn til pasiental-

svakere, megetsigende illustrert ved at case-rapporter

der og metastaseomfang, opprettholdes lav morbiditet/

publiseres selv fra asiatiske land den dag i dag, tross høy-

mortalitet og god langtidsoverlevelse (33). Kanskje er vi

ere insidens sammenliknet med vestlige land (31).

for enkelte tumorentiteter med ikke-kolorektal levermetastasekirurgi i dag ved den begynnelse hvor leverkirurgi

DISKUSJON

for kolorektale metastaser var for noen decennier siden?

I denne artikkelen har vi oppsummert de siste års litte-

– også tatt i betraktning moderne neoadjuvant/adjuvant

ratur på temaet ikke-kolorektale levermetastaser. Vi har

onkologisk behandling.

drøftet behandling av nevroendokrine levermetastaser og levermetastaser fra pankreatisk og biliær kreft. Med

Vi er i en ny æra hva angår antistoff- og immunterapi.

god seleksjon kan en tilsynelatende oppnå resultater som

Hvorvidt bedre eller mer effektiv behandling vil øke el-

er sammenlignbare med de vi har sett etter reseksjon av

ler redusere antallet pasienter der man i fremtiden vil

kolorektale levermetastaser. Lang observasjonstid etter

vurdere metastasekirurgi er vanskelig å anslå. En fersk

behandling av primærtumor, fravær av ekstrahepatisk

artikkel har sett på resultater etter reseksjon av leverme-

sykdom og respons på kjemoterapi er tilsynelatende de

tastaser fra nyrecellekarsinom og finner at overlevelsen

beste faktorene vi har for seleksjon til leverreseksjon for

etter leverreseksjon er bedre i perioden etter innføring

ikke-kolorektale levermetastaser. Tabell 1 gir en oversikt

av sunitinib enn den var før (34). Basert på dette konklu-

over potensiell gevinst ved kirurgi for ikke-kolorektale

derer de at kirurgi, i hvert fall der omfattende reseksjon

levermetastaser, samt tips til hva en god henvisning for

er nødvendig, må vurderes opp mot alternativene med

vurdering av leverkirurgi bør inneholde.

antistoffbehandling som nå er tilgjengelig for pasientgruppen.

Den største utfordringen i litteraturen er fravær av gode kontrollgrupper. Sammenligning med historiske over-

Begrepet og intensjonen om kurasjon er mindre abso-

levelsesrater hos uselekterte ikke-opererte pasienter er

lutt enn tidligere. Pasienter med kolorektale metastaser

neppe rettferdig. Moderne onkologisk behandling er for-

mottar kun reseksjon eller ablasjon for synlig sykdom.

KIRURGEN 3-2023 I 141

TEMA: MALIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

Tabell 1. Datagrunnlag for leverreseksjon av ikke-kolorektale levermetastaser Mulig gevinst av kirurgi hos selekterte pasienter Bryst Nyre Melanom (øye) GIST NET Kontroversielt, men gevinst kan ikke utelukkes Sarkom Intrahepatisk kolangiokarsinom Ventrikkel og øsofagus Melanom (hud) Som hovedregel ingen plass ved metastaser fra Pankreas Galleblære Perihilært- og ekstrahepatisk cholangiocarsinom

Kriterier til vurdering før henvisning med henblikk på leverreseksjon Almenntilstand og komorbiditetsbelastning forenlig med leverkirurgi Ikke påvisbar ekstrahepatisk sykdom, etter adekvat utredning (PET) Sykdom er ikke alt for omfattende (ikke ”gjennomsatt” lever) Sykdom har vært stabil over tid, enten med eller uten onkologisk behandling Stabil sykdom og ønske om å «spare» pasienten for mer onkologisk behandling

Såkalte «vanished lesions», det vil si metastaser som ikke

spesielt fokus på kolorektal- og primær leverkreft, både

lenger er synlige på radiologi etter neoadjuvant kjemo-

på kirurg og onkologsiden. For det andre trenger vi gode

terapi, følges videre med kontroller i håp om å kunne

studier hvor seleksjon står sentralt, helst også med identi-

tilby lokal rettet behandling dersom de skulle vokse. Med

fikasjon av distinkte molekylære fordelaktige trekk. Skal

andre ord kan det være upresist å kategorisere pasien-

vi genere robuste data som faktisk kan si noe om gevin-

tene i kurabelt eller ikke-kurabelt behandlingsløp før de

sten av kirurgi, er det en forutsetning at disse pasientene

onkologiske mulighetene er uttømt. Liknende kan være

inkluderes i prospektive protokoller, gjerne og helst på

gjeldene for pasienter med ikke-kolorektale levermetas-

nasjonalt nivå.

taser. For i fremtiden å kunne tilby leverreseksjon der det har gevinst er trolig to forhold avgjørende. Det første er en ekte multidisiplinær tilnærming. Med ekte mener vi at onkolog med forutsetning for å si noe om behandling og antatt prognose uten kirurgi deltar i diskusjonene. MDT-levermøtene er godt innarbeidet, men har ofte et

142 I KIRURGEN 3-2023

REFERANSER: Se side 177

GLOBAL BRAND MENTOR CPG™ brystimplantat er et implantat for deg som ønsker kun det beste. Den anatomiske formen har lav smal topp og optimal projeksjon i nedre del. Mentor CPG™ brystimplantat er fylt med formstabil MemoryGel™ for å forme brystene og gi et langvarig stabilt resultat. MENTOR CPG, Level 2, Core Studie1) over 10 år, viser: • Lav rotasjonsrate; 1,3% • Dobbel kapsel; 0% • Kapsel kontraktur; 3,6% Valgt på nasjonal avtale av Sykehusinnkjøp HF

1. MemoryShape Post-approval cohort sturdy (formerly Contour Profile Gel Core Study) Final Clinical study report.

Markedsledende polymer ligeringsklips. Mothaker i gripeflaten på klipsene sikrer optimalt feste i vev. Fargekodede, laparoskopiske klipstenger. Alle med 360° akselrotasjon, med eller uten lås. OMNIFinger™ tangen kan i tillegg vinkles 0-60°. Testet og valgt av evalueringsgruppen på anbudet for Helse Sør-Øst, også valgt i Helse Vest og Nord.

LEVERES AV: Økernveien 94, 0579 Oslo. Tlf: 23 03 52 50. E-mail: norge@medistim.com - www.medistim.no

TEMA: MALIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

TRANSARTERIELL BEHANDLING AV LEVERSVULSTER – KJEMOEMBOLISERING OG R ADIOEMBOLISERING I denne artikkel ønsker vi å gi en oppdatert oversikt over transarteriell behandling av lever svulster – kjemoembolisering (TACE) og radioembolisering (SIRT). Ved Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet, brukes disse teknikkene per i dag først og fremst på primær leverkreft og da spesielt hepatocellulært karsinom (HCC). Både TACE og SIRT kan imidlertid også brukes ved metastatiske sykdommer i leveren og vi vil her fokusere på kolorektalkreft og nevroendokrine tumores. TACE og SIRT utføres på radiologisk intervensjons-lab og prosedyrene utføres via kateterisering av leverarteriens grener, oftest fra lysken. I tillegg til god pasientseleksjon, er god bildeframstilling før, under og etter behandlingene viktig for å oppnå et godt resultat, det vil si god tumorrespons med samtidig bevart leverfunksjon. ERIC DORENBERG OG ULRIK CARLING INTERVENSJONSRADIOLOGISK AVDELING, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, RIKSHOPTIALET KORRESPONDANSE: ERIC DORENBERG – EDORENBE@OUS - HF.NO

HEPATOCELLULÆRT KARSINOM

i klinisk hverdag (2). En rekke faktorer spiller inn: lever-

TACE er etablert som førstelinjebehandling for ikke-re-

funksjon, antall tumores samt størrelse og beliggenhet av

sektabel, intermediær HCC i henhold til Barcelona-algo-

dem, antall tilførende arterier med mer (3). Det er viktig

ritmen (BCLC-B). TACE anses som velegnet hos pasienter

å kunne gjøre en så presis behandling som mulig for op-

uten tumorsymptomer, med bevart leverfunksjon og et

timal respons og samtidig bevare omkringliggende lever-

begrenset antall veldefinerte svulster som muliggjør se-

vev. CT på angiobordet («Cone beam CT») er blitt et meget

lektiv kateterisering av tilførende arterie(r). Da med en

viktig verktøy for kartlegging før TACE-behandling og for

forventet overlevelse på over 2,5 år (1). TACE kan også

evaluering etter behandlingen (Figur 1). Den vanligste

brukes som «bridge»- eller «downstaging»-terapi før po-

bivirkningen av TACE er postemboliseringssyndrom, som

tensiell kurativ behandling og da spesielt med henblikk

oftest inntrer i løpet av den første uka etter behandlingen

på transplantasjon. TACE brukes også etter «treatment

og inkluderer feber, influensalignende sykdomsfølelse og

stage migration»-konseptet ved tidlige tumorstadier

magesmerter. Påvirkning av leverfunksjonen er viktig å

(BCLC-0/A) hvor reseksjon, ablasjon eller transplantasjon

følge opp etter behandlingen.

ikke er mulig (1). Pasientseleksjonen er meget viktig for å oppnå gode resultater og flere scoringsverktøy er ut-

Behandlingsrespons evalueres med flerfase CT cirka

viklet, men ingen av dem er foreløpig blitt helt akseptert

fire uker etter første behandling. Responsen vurderes

144 I KIRURGEN 3-2023

TEMA: MALIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

FIGUR 1. To tumores (en stor oppad og en liten nedad) med tilførende arterier. Bilde av 3D-gjengivelse fra rotasjonsangiografi med «cone beam CT»-opptak.

ut fra størrelse og kontrastopplading i tumor («modified

sert sykdom, dog har randomiserte kontrollerte studier

RECIST») og er en viktig prognostisk faktor. Behandlin-

vist at pasientene ikke hadde bedre overlevelse sammen-

gen kan gjentas dersom det foreligger kontrastladende

lignet med kun proteinkinasehemmeren sorafenib (5, 6,

tumorrest ved kontroll-CT (arteriell og venøs fase). Som

7).

regel bør to TACE-behandlinger utføres før en eventuelt konkluderer med at en pasient ikke responderer. Dersom

En har imidlertid ved disse store studiene fått bedre

pasienten ikke responderer på TACE, får en betydelig

kunnskap om hvor viktig det er med god doseberegning

reduksjon i leverfunksjon eller forverring i allmenntil-

og planlegging av SIRT-behandling. Dette har resultert i

stand, bør annen behandling vurderes (4).

DOSISPHERE-studien, som viser en betydelig bedret effekt av SIRT-behandlingen basert på hvor høy strålings-

Transarteriell behandling av hepatocellulært karsinom

dose en oppnår i tumoren (8). Resultatene fra denne stu-

er i endring. Nye systemiske behandlinger gjør at en tren-

die indikerer at en del av behandlingene gitt i de tidligere

ger enda tydeligere seleksjon av pasienter nå enn tidlige-

randomiserte kontrollerte studiene ikke har vært presis

re; pasienter med utbredt sykdom, som tidligere ville fått

nok, med lavere strålingsdose i tumor som følge. Dessu-

TACE, bør nå vurderes for systemisk behandling først,

ten har en sett hvor viktig balansen mellom tumorbyrde

men med mulighet for transarteriell behandling dersom

og leverfunksjon er – jo større tumorbyrde dess viktigere

delvis respons på systemisk behandling.

er det at pasienten har en bevart leverfunksjon (9). Hvis det er mulig å være selektiv i behandlingen (avhengig av

SIRT krever angiografisk og nukleærmedisinsk utredning

tumorstørrelse, distribusjon og karanatomi), kan man ut-

med kvantifisering av lungeshunt og beregning av tera-

føre en såkalt strålingssegmentektomi, hvor en høy dose

peutisk stråledose. En SIRT-behandling består av to pro-

stråling kan settes til en begrenset del av lever. Dette kan

sedyrer, en kartlegging og en behandling, typisk adskilt

gi god langtidsrespons. I en relativt nylig publisert stu-

med cirka to ukers mellomrom (mest grunnet logistikk).

die fant man en tre års overlevelse på 87% (10). SIRT kan

Som regel vil den arterielle tilførselen til den behandlede

derfor være et meget godt alternativ til TACE ved tidli-

delen av leveren ikke tettes, slik at postemboliseringssyn-

ge tumorstadier hos pasienter hvor kirurgi ikke er mu-

drom unngås, og metoden kan også brukes ved portvene-

lig (10). En fase-to randomisert kontrollert studie (n=72)

okklusjon. Initialt ble SIRT ofte brukt ved relativt avan-

har vist lenger tid til progresjon og total overlevelse ved KIRURGEN 3-2023 I 145

TEMA: MALIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

FIGUR 2 A: Aksialt CT-bilde med hypervaskulær HCC i høyre lapps bakre sektor. B: Angiografi viser tumor. C: PET-CT etter SIRT-behandling av høyre lapp. D: Tre måneder etter SIRT-behandling ses skrumping av høyre leverlapp og devaskularisering av tumor. Samtidig ses størrelsesøkning av venstre leverlapp.

FIGUR 3 A: PET-CT koronalt bilde etter SIRT-behandling av segment åtte med kolangiokarsinom. B: CT koronalt bilde cirka tre måneder etter SIRT-behandling viser devaskularisering og skrumping av segmentet som tegn på respons. 146 I KIRURGEN 3-2023

TEMA: MALIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

SIRT-behandling av tidlige tumorstadier hvor kirurgi

depunkt på progresjonsfri overlevelse ved ni måneder på

ikke er mulig sammenlignet med TACE, men fase-tre stu-

over 75% (54%), dog fant man objektiv respons hos 73%,

dier er nødvendige for å bekrefte dette (11). Videre vil

og 33% av pasientene kunne motta reseksjon (17). En

SIRT, som TACE, kunne redusere sykdomsomfang, slik at

randomisert fase-to studie med 70 pasienter sammenlig-

pasienten kan bli kandidat for transplantasjon. SIRT kan

net FOLFOX-BEV-DEBIRI med FOLFOX-BEV. Det var noe

også brukes før hemihepatektomi ved lobær behandling

bedret respons og bedre leverspesifikk progresjonsfri

for å oppnå tumorkontroll og samtidig gi volumøkning av

overlevelse (17 versus 12 måneder). Flere fikk reseksjon

fremtidig leverrest (Figur 2a-d).

etter kombinasjonsbehandlingen (35% versus 6%) (18).

Sammenlignet med TACE er SIRT en forholdsvis kostbar

Den europeiske intervensjonsradiologiske foreningen

og ressurskrevende behandling, og i Norge er SIRT fore-

(CIRSE) har opprettet et register (CIREL-registeret) for

løpig forbeholdt nøye utvalgte pasienter.

å se hvordan DEBIRI benyttes i Europa, med mål om å samle inn data fra 150 pasienter. Studiene som så langt

En viktig del av utviklingen av HCC-behandlingen er en

er publisert har vist akseptable bivirkninger og kan gi

potensiell kombinasjon av transarteriell behandling med

grunnlag for bedret pasientseleksjon (19).

systemisk behandling (immunterapi), hvor det er flere pågående studier.

Tre randomiserte kontrollerte studier har sammenlignet SIRT+FOLFOX med FOLFOX i første linje. Disse tre var de-

KOLANGIOKARSINOM

signet med tanke på å kunne samle data til en stor samlet

Både TACE og SIRT er blitt brukt hos pasienter med kolan-

analyse, som da inkluderte 1103 pasienter (20). Det var

giokarsinom. For SIRT er det sett en 22% «down-staging»

signifikant bedre lever-spesifikk progresjonsfri overle-

til kirurgi i en liten randomisert studie på tillegg av SIRT

velse og responsrate (72% versus 63%) for SIRT+FOLFOX

til kjemoterapi (12). Det mangler imidlertid fortsatt stør-

sammenlignet med FOLFOX alene, men studienes pri-

re randomiserte kontrollerte studier for transarteriell be-

mære endepunkt ble ikke nådd; overlevelse og progre-

handling av kolangiokarsinom, og behandlingen og pasi-

sjonsfri overlevelse var lik i gruppene. Subanalyse viste

entseleksjonen er ikke like godt dokumentert eller tydelig

dog at pasienter med høyresidig kolonkreft hadde signifi-

som ved HCC. Ved begrenset utbredelse kan man som ved

kant bedre overlevelse med SIRT+FOLFOX enn med FOL-

HCC gjøre segmentektomi med SIRT (Figur 3).

FOX (22 versus 17 måneder) (21). Studier i annen linje har vist lav grad av bivirkninger med tillegg av SIRT og

Igjen er balanse mellom tumorutbredelsen og underlig-

en liten randomisert kontrollert studie viste lengre tid

gende leversykdom en viktig faktor for behandlingen

til progresjon, men ikke signifikant bedret overlevelse. I

(13).

EPOCH-studien ble 428 pasienter inkludert med primært endepunkt progresjonsfri overlevelse og leverspesifikk

LEVERMETASTASER

progresjonsfri overlevelse. Studien sammenlignet tillegg

Levermetastaser fra kolorektalkreft

av SIRT til systembehandling i andre linje. Progresjonsfri

Retningslinjer fra 2022 fra European Society for Medical

overlevelse var 8 versus 7,2 måneder for SIRT i tillegg til

Oncology (ESMO) nevner både TACE og SIRT som behand-

systembehandling sammenlignet med systembehandling

lingsalternativer med ikke-kurativ intensjon. TACE, med

alene, og leverspesifikk progresjonsfri overlevelse var 9,1

bruk av irinotecan-ladede partikler (DEBIRI) er fortsatt

versus 7,2 måneder (22). Total overlevelse var lik i begge

ikke anbefalt som standard behandling med eller uten

grupper. Pasienters livskvalitet var ikke signifikant på-

systembehandling, hverken i første eller andre linje (el-

virket av SIRT-behandling i tillegg til systembehandling.

ler seinere) (14, 15), men brukes ofte som «salvage»-be-

Det finnes altså en god del data som viser god effekt på

handling. Dette til tross for at flere mindre studier har

selve leverlesjonene, uten at dette er blitt oversatt til be-

vist effekt i tidligere faser, med klinisk relevant respons-

dret overlevelse. Arbeid med å bedre pasientutvelgelse

rate uten betydelig økning av bivirkninger i kombina-

vil være viktig videre.

sjon med systembehandling. En oversiktsartikkel som inkluderte 850 pasienter, viste objektiv responsrate på

Levermetastaser fra nevroendokrine tumores

56%, progresjonsfri overlevelse på 8,1 måneder og total

Metastaser fra neuroendokrine tumores er ofte hyper-

overlevelse på 16,8 måneder (16). En multisenter «sin-

vaskulære og derfor godt egnet for transarteriell behand-

gel-arm» fase-to studie med 58 pasienter som kombinerte

ling. Både ren embolisering (uten cellegift), TACE og SIRT

DEBIRI med FOLFOX i første linje nådde ikke primært en-

er blitt brukt ved levermetastaser fra nevroendokrine tuKIRURGEN 3-2023 I 147

TEMA: MALIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

mores. I en metaanalyse fra 2020 med 504 pasienter ble

transarteriell behandling enda viktigere. I noen tilfeller

embolisering og TACE sammenlignet. Studien konkluder-

vil det kunne være riktig å gi systemisk behandling først

te med at begge teknikker var effektive, uten signifikante

med transarteriell behandling i tillegg for å optimalisere

forskjeller mellom embolisering og TACE, men en trend

responsen. For kolangiokarsinom trengs mer data for å

mot noe bedre utfall etter embolisering (23). I en meta-

vite hvilke pasienter og når i pasientforløpet en har best

analyse fra 2021 som inkluderte 643 pasienter, ble TACE

nytte av behandlingen. For kolorektale levermetastaser

og SIRT sammenlignet ut ifra i retrospektive data da det

er det per nå ingen gode data som støtter transarteriell

ikke foreligger noen randomiserte studier. I den studien

behandling i første linje utenfor kliniske studier. For an-

fant man noe lenger overlevelse etter TACE sammenlig-

dre linje finnes det data som gjør at dette kan vurderes i

net med SIRT, men responsraten var den samme (24). Det

enkelte tilfeller. Ved levermetastaser fra nevroendrokri-

trengs dog randomiserte kontrollerte studier og mer data

ne tumores er transarteriell behandling et etablert alter-

for å styrke pasientutvelgelse. Ved Oslo universitetssyke-

nativ.

hus, Rikshospitalet, gjøres embolisering av svulster hos pasienter som ikke responderer eller ikke lenger kan få standard behandling. KONKLUSJON For HCC er SIRT blitt et viktig alternativ til TACE. Nye systemiske behandlinger gjør god pasientutvelgelse for

REFERANSER: Se side 177

Mesenteric ischemia – Carotid artery disease – Abdominal aortic aneurysms

NKKF´s international symposium – guest lecturers 24.10.23 – 26.10.23 Prof. Phillipe Kohl ESVS president

Prof. Ian Loftus ESVS president elect

Dr. Florian Dick EJVES associate editor

Prof. Sebastian Debus ESVS programme committee chairman Prof. Marit Venermo ESVS secretary general

148 I KIRURGEN 3-2023

HØSTMØTET Challenges to investigate the nutcracker syndrome and results after treatment

Presentation of new ESVS chronic limb threatening ischemia guidelines

Prof. Nabil Chakfe

Technical aspects and operative strategy for endovascular AAA surgery

Prof. Anders Wanhainen How are the causes of 30d mortality after AAA surgery Uppsala University addressed in the guidelines? Hospital

How to reduce postop mortality due to visceral ischemia after AAA surgery

Prof. Gert Jan de Borst

Technical aspects and operative strategy for open AAA surgery

Dr. Thomas Latmann

Panel debate participant

Dr. Riikka Tulamo

University hospital of Strasbourg

University of Zürich

Helsinki University hospital

Technical aspects and operative strategy for carotid endarterectomy How to reduce postop bleeding complications after AAA surgery Addressing the causes of 30d mortality after carotid endartectomy in guidelines

9 ÅR

Entyvio er indisert til voksne med moderat til alvorlig aktiv ulcerøs kolitt eller Crohns sykdom som har hatt utilstrekkelig respons, mistet respons eller som var intolerante ovenfor konvensjonell behandling eller en TNFα-antagonist. Samt til voksne med moderat til alvorlig aktiv kronisk pouchitt som har gjennomgått proktokolektomi og bekkenreservoarkirurgi for ulcerøs kolitt med utilstrekkelig respons eller mistet respons på antibiotikabehandling1

TID FOR SIKKERHET

Opptil 9 års sikkerhetsdata på IBD-pasienter2 GEMINI long-term safety (LTS) med 2243 pasienter med Entyvio-behandling viste: • Lav forekomst av alvorlige og opportunistiske infeksjoner • Ingen identifiserte tilfeller av PML (progressiv multifokal leukoencefalopati) blant pasienter behandlet med vedolizumab i de kliniske studiene. • Infusjonsrelaterte reaksjoner forekom hos ≤5 % av pasientene • Malignitetsforekomst var på samme nivå som for den generelle IBD-populasjonen

U T VA LGT P R O D UKT- O G SI KKERHETSI NFORMASJ ON 1 Entyvio (vedolizumab) Injeksjonsvæske, oppløsning i ferdigfylt penn 108 mg Pulver til konsentrat til infusjonsvæske, oppløsning 300 mg Sikkerhetsinformasjon: Kontraindikasjoner: Aktive alvorlige infeksjoner som tuberkulose, sepsis, cytomegalovirus, listeriose og opportunistiske infeksjoner som progressiv multifokal leukoencefalopati (PML). Forsiktighetsregler: Intravenøs vedolizumab skal kun administreres av helsepersonell med tilgang på utstyr for å handtere akutte overfølsomhetsreaksjoner inklusiv anafylaksi. Interaksjoner: Levende vaksiner, særlig levende orale vaksiner, skal brukes med forsiktighet. Graviditet og amming: Bruk under graviditet bør unngås, med mindre nytten klart oppveier potensiell risiko for mor og foster. Vedolizumab er påvist i human morsmelk, fordel av behandling for mor og potensiell risiko for spedbarnet skal vurderes. Hyppigst rapporterte bivirkninger: Infeksjoner (som nasofaryngitt, øvre luftveisinfeksjon, bronkitt, influensa og sinusitt), hodepine, kvalme, feber, fatigue, hoste, artralgi og reaksjoner på injeksjonsstedet (s.c. administrasjon).

• • • • •

Dosering: Intravenøs (300mg). Ulcerøs kolitt: 300 mg ved uke 0, 2 og 6, deretter hver 8. uke. Fortsettelse revurderes nøye hos pasienter som ikke viser effekt innen uke 10. Noen pasienter med redusert respons kan ha nytte av en økning i doseringsfrekvens til 300 mg hver 4. uke. Crohns sykdom: 300 mg ved uke 0, 2 og 6, deretter hver 8. uke. Pasienter uten respons kan ha nytte av en dose ved uke 10. Fortsett behandling hver 8. uke fra uke 14 hos responderende pasienter. Noen pasienter med redusert respons kan ha nytte av økt doseringsfrekvens til 300 mg hver 4. uke. Pouchitt: 300 mg ved uke 0, 2 og 6 og deretter hver 8. uke. Bør initieres parallelt med standardbehandling av antibiotika. Dersom ingen behandlingsfordel observeres innen 14 uker, skal seponering vurderes. Subkutan (108 mg): Etter god opplæring i s.c. injeksjonsteknikk kan en pasient eller omsorgsperson injisere s.c. hvis dette er hensiktsmessig. Ulcerøs kolitt og Crohns sykdom: Anbefalt vedlikeholdsbehandling, etter minst 2 i.v. infusjoner, er 108 mg annenhver uke. Den første dosen skal administreres i stedet for neste planlagte i.v. infusjon og deretter annenhver uke. Pakninger, priser og refusjon: Pulver til konsentrat til infusjonsvæske: 20 ml (hettegl.) kr 27688,90. Injeksjonsvæske, oppløsning i ferdigfylt penn: 1 stk. (ferdigfylt penn) kr 6881,40. 2 stk. (ferdigfylt penn) kr 13726,60. 6 stk. (ferdigfylt penn) kr 41107,30. H-resept. Besluttet innført av Beslutningsforum 16.11.2015. Inngår i TNF BIO anbefalinger 2023-2024. Reseptgruppe: C. For fullstendig preparatomtale av Entyvio, se SPC. www.legemiddelsok.no

R EF E R AN SE R 1. Entyvio (vedolizumab) SPC (31.01.22) avsnitt 3, 4.1-4.6, 4.8 og 5.1. 2. Loftus E V, Feagan B G, Panaccione R, et al. Long-term safety of vedolizumab for inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. 2020:52(8): 1353–1365

Takeda AS • Postboks 205 • 1372 Asker • Tlf. 800 800 30 • www.takeda.no • C-APROM/NO/ENTY/0783/14204 • Utarbeidet februar 2023

TEMA: MALIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

ABLASJON AV LEVERSVULSTAR ÅSMUND AVDEM FRETLAND1,2, INGRID SCHRØDER HANSEN1, BJØRN EDWIN2,3, IDA BJØRK4, KNUT BRABRAND4, TRYGVE SYVERSVEEN4 1

AVDELING FOR GASTROKIRURGI, SEKSJON FOR LEVER - OG PANKREASKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, RIKSHOSPITALET

INTERVENSJONSSENTERET, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, RIKSHOSPITALET

INSTITUTT FOR KLINISK MEDISIN, UNIVERSITETET I OSLO

AVDELING FOR RADIOLOGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, RIKSHOSPITALET

KORRESPONDANSE: ÅSMUND AVDEM FRETLAND – AAFRET@OUS - HF.NO

INTRODUKSJON Ablasjon blir stadig meir brukt som behandling for leversvulstar. Begrepet ablasjon blir normalt sett brukt om alle behandlingar som destruerer ein svulst der den er i levra, til forskjell frå reseksjon, der vi kirurgisk fjernar svulsten. Det inkluderer såleis både termisk ablasjon, elektroporasjon, strålebehandling og høgintensiv fokusert ultralyd. I denne artikkelen fokuserer vi på behandlingane der vi plasserer energikjelda i eller rundt svulsten, altså termisk ablasjon og elektroporasjon. BEHANDLINGSPRINSIPPET Prinsippet bak termisk ablasjon er å plassere ei eller fleire nåler (eigentleg mikrobølge- eller radiofrekvensantenner) i eller rundt svulsten, som så blir varma opp til nekrose oppstår. Radiofrekvensablasjon (RFA) var den første modaliteten som kom, medan mikrobølgeablasjon (MWA) er ein noko nyare teknologi. RFA-nåler er ofte tynne (22-16 G) og enklare å navigere på plass. Mikro bølgenåler er kraftigare (17-13 G) og lagar større hol i leFIGUR 1: Metastase med RF-nål i (tynn pil) og ei til på veg (tjukk pil)

verkapselen, men leverer også større mengder energi på kortare tid (1). RFA kan difor egne seg godt der ein skal tilpasse ei ablasjonstomt til ein anatomisk struktur, som ein gallegang. Dette gjer ein ved å plassere fleire nåler som lagar overlappande tomter. Moderne mikrobølge nåler kan lage ei nesten rund nekrotisk sone på omtrent 4 cm, og er såleis godt egna for ablasjon av svulstar opp til 3 cm med god avstand til varmesensitive strukturar.

150 I KIRURGEN 3-2023

TEMA: MALIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

FIGUR 2: Kontroll-CT dagen etter UL-veileda ablasjon.

FORDELER Den store fordelen med termisk ablasjon er at behandlin-

Ablasjonsnåler kan også plasserast med hjelp av CT, og

ga oftast kan gjerast med perkutan teknikk. Fleire studiar

dei fleste senter brukar då vanleg frihandsteknikk, men i

har vist at ablasjon har lav komplikasjonsrisiko og gode

seinare år har stereotaktisk CT-styrt navigasjon blitt eta-

onkologiske resultat og pasienten kan i beste fall reise

blert som forbetring. Her brukar ein kombinasjonen av

heim same dag (2). Minimalinvasiv leverkirurgi har gjort

CT og optisk sporing på både nål og pasient for å plassere

store framsteg dei siste åra og ablasjon er neste steg i den-

nåla på rett plass. Ein mekanisk arm med optiske mar-

ne utviklinga. Det er enno ikkje avklart om den onkolo-

kørar held nåla, og systemet orienterer armen (og der-

giske effekten av ablasjon er like god som for reseksjon,

med nåla) i høve til rommet slik at nåla kan styrast til

men om det skulle vise seg å vere slik, vil pasientar som i

riktig plass ved hjelp av ein navigasjonsprogramvare. Det

dag gjennomgår ganske invasiv kirurgi kunne få eit langt

finst også robotar som hjelper til å plassere ablasjonsnå-

meir skånsamt behandlingstilbod. Det er imidlertid fleire

ler, men denne teknologien er lite utbreidd. Stereotaktisk

utfordringar som må løysast for at dette skal bli realisert.

navigasjon kan vere enklare å lære enn UL-styrt nåleplassering og er no den foretrekte metoden på mange in-

UTFORDRINGAR

stitusjonar, spesielt der det ikkje er ein tradisjon for UL-

Ei vellukka ablasjonsbehandling avheng av to vitale prin-

styrt ablasjon allerede. Navigasjonsutstyr er relativt dyrt

sipp. Først: Riktig plassering av nåla, utan skade på vitale

både i innkjøp og bruk, og det er lite dokumentasjon for

strukturar. Deretter: Riktig mengde energi levert, slik at

at det eine er betre enn det andre, så lenge operatør har

ablasjonstomta dekker heile svulsten med adekvat mar-

trening og erfaring med metoden.

gin, igjen utan å skade vitale strukturar. Unngå varmeskade Plassering av ablasjonsnåla

Det er holorgan (spesielt duodenum og kolon) og galle-

Plassering av ablasjonsnåler har i stor grad blitt gjort

gangar som er mest utsett for varmeskade ved termisk

med ultralyd, oftast med same teknikkar som ved biop-

ablasjon. Diafragma kan også ta skade av varmen frå

sering (Figur 1). Moderne ultralydteknologi har gjort det

ablasjon og vi har sett sekundær diafragmaperforasjon

mogleg å fusjonere CT- eller MR-bilde med UL-bildet og

etter ablasjon. Ein har tidlegare vore redd for varmeska-

slik er det også mogleg å abladere lesjonar som er van-

de av portvener og levervener, men nyare studiar har

skelege å sjå på UL. Kontrastforsterka UL gjer det lettare

vist at det er rimeleg trygt å levere store mengder ener-

å finne svulstar, i tillegg til å vere nyttig ved diagnostikk

gi tett på blodårer så lenge dei har god blodstraum (3-4).

og ved vurdering av om ablasjonstomta dekkar svulsten.

Blodstraumen har i dette tilfellet ein nedkjølande effekt KIRURGEN 3-2023 I 151

TEMA: MALIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

FIGUR 3: Kontrollbilde 18 månader etter ablasjon, utan teikn til residiv

som er størst nærast blodåra. Dette fenomenet blir kal-

kan gjerast med kontrastforsterka ultralyd, men den vik-

la «heat sink» og gjer at ein må levere meir energi tett

tigaste modaliteten er CT (Figur 3). Tradisjonelt har ope-

på store blodkar enn i andre deler av leverparenkymet.

ratøren samanlikna bilete før og etter ablasjon side ved

«Heat sink» er knytt til auka risiko for lokalt residiv, men

side, men moderne programvare kan fusjonere før- og

dette kan forebyggast med moderne ablasjonsutstyr som

etter-bileta og grafisk framstille område med for dårleg

leverer mykje energi raskt.

margin. Gevinsten av slik programvare er enno ikkje dokumentert i randomiserte studiar, men det er rimeleg å

Varmeskade ved ablasjon kan førebyggjast ved at det

tru at slike teknologiske framsteg vil føre til gradvis betre

sensitive organet blir flytta unna ablasjonsområdet. Ein

resultat med redusert forekomst av lokalt residiv.

kan gjere hydrodisseksjon, der ein væskebrem blir plassert mellom lever og holorgan ved hjelp av ultralyd. Al-

INDIKASJONAR FOR ABLASJON

ternativt kan ein gjere laparoskopisk ablasjon, der kirur-

Ablasjon er godt dokumentert som behandling av hepa-

gen kan flytte på både holorgan og lever før ablasjon, og

tocellulære karsinomer (HCC) og er del av ein internasjonal

visuelt kontrollere eventuell skade.

behandlingsalgoritme for HCC-lesjonar under 3 cm (8). Pasientar med HCC har ofte cirrhose, og reseksjon hos desse

Adekvat ablasjonssone

pasientane aukar risiko for dekompensasjon av leverfunk-

Det er viktig å planlegge storleiken på ablasjonstom-

sjon. Dette har gitt ablasjon ei tydelig rolle som et minima-

ta. Det er kritisk at tomta dekker heile tumor (Figur 2),

linvasivt alternativ. Ein randomisert studie frå Japan (SURF)

medan det er usikkert kor stor sikkerheitsmargin som

fann ingen skilnad i overleving eller residivfri overleving

er naudsynt. Regelen har vore 1 cm margin rundt kolo-

mellom RFA og reseksjon for HCC opp til 3 cm (9).

rektale metastasar og 5 mm for hepatocellulære karsinomer. Desse tala er basert på målingar av svulst og abla-

Ablasjon er også dokumentert som behandling av kolo-

sjonstomter på CT, men nye studiar tyder på at mindre

rektale levermetastaser og er nylig tatt inn i nasjonalt

margin kan vere tilstrekkeleg så lenge den er verifisert

handlingsprogram som alternativ til reseksjon. Effekten

med CT før og etter ablasjon, samt eventuelt bruk av pro-

av ablasjon av kolorektale levermetasar er ikkje doku-

gramvare som kan assistere vurderinga (5-6). Såleis er

mentert i randomiserte studiar, men fleire studiar pågår

det mogleg at «kravet» om 1 cm margin kan ha oppstått

(10-12). Det finst lite dokumentasjon for ablasjonsbe-

grunna unøyaktig måling av marginar. Lågare margin-

handling av andre typer leversvulstar (13).

krav for HCC er vanskeleg å forklare. Ein teori er at mange HCC-lesjonar har ein kapsel, og at kapsel kan gje ein

KOMPLIKASJONAR ETTER ABLASJON

«bakaromn-effekt» med auka lokal oppvarming og der-

Perkutan termoablasjon gir færre komplikasjonar enn

med betre ablasjonseffekt.

leverreseksjon (2). Dei vanlegaste komplikasjonane er bløding, infeksjon og pneumothorax. Bløding er ofte sjøl-

Både for RFA og MWA er det vanskeleg å på førehand vite

vavgrensande, men må i enkelte tilfelle behandlast med

kor stor ablasjonstomta blir. Produsentane gjev eit estimat

embolisering eller ablasjon av det blødende blodkaret.

på sluttresultat etter ablasjon i høve til tilført energi over

Pneumothorax kan oppstå om ablasjonsnåla passerer

eit gitt tidsrom, men det er stor individuell variasjon i det

gjennom pleura på veg til svulsten. Pneumothorax er ofte

faktiske resultatet (7). Det er derfor særs viktig med kon-

små, men blir ved behov behandla med aspirasjon eller

troll av resultat etter ablasjon. Kontroll av ablasjonstomta

thoraxdren.

152 I KIRURGEN 3-2023

TEMA: MALIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

Infeksjon i ablasjonstomt er den vanlegaste behandlings-

opp til 13 cm kan behandlast med RFA, med lokalt residiv

krevjande komplikasjonen etter termoablasjon. Risiko

rundt 10% (16). Her brukar dei gjentatt ablasjon med 3

for infeksjon aukar signifikant om galletreet er kolonisert

RFA-nåler som blir flytta rundt etter eit planlagt mønster,

etter tidlegare ERCP med papillotomi eller tidlegare ope-

styrt av optisk navigasjon og CT.

rasjonar med anastomose mellom gallegang og tarm (14). Infiserte ablasjonstomter kan sjå ut som leverabscessar

I Noreg har Tromsø (UNN) og Oslo (OUS) vore pionersen-

på CT, men innhaldet er ikkje alltid flytande eller i behov

ter for termoablasjon, men ablasjon er no i vanleg bruk

av drenasje. Pasientar med infiserte ablasjonstomter må

ved alle universitetssjukehus. Ved UNN er CT-styring

ofte leggast inn på sjukehus for antibiotikabehandling og

mest brukt, og ablasjon blir gjort i ein CT-lab på radiolo-

senteret som har utført ablasjonen bør kontaktast for dis-

gisk avdeling. Ved OUS er ultralydstyring mest brukt, og

kusjon om behandling.

dei fleste inngrep blir gjort på ei vanleg operasjonsstue. I seinare år har mange ablasjonar ved OUS blitt gjort på

ANDRE ABLASJONSTEKNIKKAR:

Intervensjonssenteret, der ei hybridoperasjonsstue med

I RREVERSIBEL E LEKTROPORASJON

CT er tilgjengeleg. På Intervensjonssenteret ved OUS

Irreversibel elektroporasjon (IRE) blir også kalla nan-

pågår no eit forskingsprosjekt for å utvikle programva-

okniv, etter salsnamnet NanoKnife. Ved denne metoden

re for tredimensjonal verifikasjon av ablasjonstomter, i

blir nåler plassert i levra rundt svulsten og elektriske pul-

samarbeid med seksjon for lever- og pankreaskirurgi. Ei

sar blir sendt mellom nålene. Pulsane lagar irreversible

randomisert studie som samanliknar termoablasjon med

opningar i cellemembranen (elektroporasjon), som igjen

reseksjon av kolorektale levermetastaser (New-Comet)

fører til apoptose. IRE produserer lite varme og kan bru-

pågår no i Noreg, og tredimensjonal kontroll av abla-

kast ved svulstar som ligg tett mot sentrale gallegangar.

sjonstomta er obligatorisk i denne studien.

IRE er teknisk vanskelegare enn termoablasjon, da ein er avhengig av svært nøyaktig nåleplassering. Metoden har

Ei nederlandsk multisenterstudie (COLLISION) har

også høgare komplikasjonsrisiko og høgare førekomst av

randomisert pasientar til enten ablasjon eller reseksjon

lokalt residiv enn termoablasjon (15). Sidan både termo-

av kolorektale levermetastasar i fleire år allerede (10).

ablasjon og stereotaktisk stråling til no har vist betre re-

Interimanalyser har vist lovande resultat med tanke på

sultat enn IRE, er bruksområdet avgrensa til område der

langtidsoverlevnad, men studien er ikkje ferdig enno.

andre ablasjonsteknikkar ikkje kan brukast. Oftast dreier dette seg om svulstar som ligg tett plassert på sentrale

Om det viser seg at langtidsresultat av ablasjon for kolo-

gallegangar.

rektale levermetastasar er likeverdig med reseksjon, opnar det seg nye perspektiv. Om kapasitet og teknologi blir

KVAR STÅR FRONTEN I DAG?

tilgjengeleg kan langt dei fleste pasientar med leverme-

Lokalt residiv (også kjent som lokal tumorprogresjon) er

tastasar i første omgang bli behandla med perkutan abla-

framleis den største utfordringa ved ablasjonsbehandling

sjon, eit inngrep som kanskje kan gjerast som dagkirur-

av leversvulstar. Sjølv nylege materiale frå ekspertsenter

gi. På den andre sida kan det også hende at dei lovande

viser førekomst av lokalt residiv mellom 15% og 20% (2).

resultata vi no har frå kohortstudiar ikkje blir stadfesta

Trass i dette ser det ut som at langtidsoverleving er lik

av dei randomiserte studiane, og at bruken av ablasjon

i samanlikningar mellom reseksjon og termoablasjon av

etterkvart vil avta.

kolorektale levermetastasar. Truleg skuldast dette at dei fleste lokale residiv blir behandla raskt med ny ablasjon.

Termoablasjon er aller best etablert hos pasientar med

Det er også viktig å hugse at rundt 70% av pasientane

små svulstar (under 2 cm) sentralt i lever, som del i ein

får nye svulstar etter behandling for kolorektale metas-

parenkymsparande strategi. Det er få kirurgar i Noreg

tasar og dei nye svulstane har truleg større innverknad

som no vil gjere ein høgresidig hemihepatektomi for ein

på overleving enn lokale residiv i operasjons- eller abla-

solitær liten svulst sentralt i levra, og ablasjon har derfor

sjonstomter.

blitt ein nødvendig del av verktøykassa til eit leverkirurgisk senter.

Førekomst av lokalt residiv aukar i dei fleste materiale med storleiken på svulsten. Med svulstar over 3 cm er det få som klarer å oppnå gode resultat, men teknologiske framsteg både i ablasjonsutstyr og programvare for planlegging og kontroll kan endre dette. Radiologar i Innsbruck, Østerrike, har utvikla ein teknikk der svulstar

REFERANSER: Se side 178

KIRURGEN 3-2023 I 153

TEMA: MALIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

HÅNDTERING AV STUMPE LEVERSKADER HOS VOKSNE Leverskade oppstått etter stumpt traume behandles i de aller fleste tilfeller ikke-operativt, men noen alvorlige skader krever umiddelbar kirurgi. Resuscitering og blødningskontroll, eventuelt med angioembolisering, er førstevalg hos hemodynamisk stabile pasienter. Systematisk kirurgisk tilnærming hos hemodynamisk ustabile pasienter er nødvendig for å redusere morbiditet og mortalitet. Her gis en oversikt over håndtering av hovedsakelig stumpe leverskader hos voksne ≥16 år, til nytte for kirurger med vaktberedskap.

AREZO KANANI1, JOHANNES WIIK LARSEN1, HILDE BAKKA LOBEKK2, KNUT OLAV SANDVE3, KJETIL SØREIDE1,4 1

GASTROKIRURGISK AVDELING, STAVANGER UNIVERSITETSSYKEHUS

AVDELING FOR ANESTESIOLOGI, STAVANGER UNIVERSITETSSYKEHUS

RADIOLOGISK AVDELING, STAVANGER UNIVERITETSSYKEHUS

KLINISK INSTITUTT 1, UNIVERSITETET I BERGEN

KORRESPONDANSE: AREZO KANANI - AREZO.KANANI@GMAIL.COM/AREZO.KANANI@SUS.NO

INTRODUKSJON

grader (5). Omtrent to tredjedeler av leverskadene er

Leveren er blant de hyppigst skadde bukorganer ved

grad I-III etter AAST (6). En utfordring med en anatomisk

traumer (1). Den dominerende skademekanismen i Norge

skår er validitet og reproduserbarhet mellom radiologer

er stumpe traumer. Ukontrollert blødning ved leverskade

og mellom ulike sentra. Videre sier ikke anatomisk skår

har en mortalitet på 10-15% og leveren er det bukorganet

noe om fysiologisk konsekvens av skaden, ei heller om

som oftest fører til død i traumesammenheng (2, 3). I lø-

kombinasjon av skader. Den gir likefullt en indikasjon på

pet av 30 år har det vært et paradigmeskifte i håndterin-

alvorlighetsgrad og omfang av selve leverskaden.

gen av leverskader; fra tidligere kirurgisk håndtering av de fleste skader til i nyere tid kirurgisk behandling kun

World Society of Emergency Surgery (WSES) har foreslått

av leverskader som medfører hemodynamisk instabilitet

en inndeling av leverskader i tre grupper basert på ana-

(2, 4). En stor del av forklaringen ligger i generell forbe-

tomisk skadeomfang og hemodynamisk status; lett, mo-

dring i traumeomsorgen; raskere transport til sykehus,

derat og alvorlig skade. Alvorlig skade er igjen delt i to

bedre og raskere billeddiagnostikk, moderne resuscite-

undergrupper; alvorlig hemodynamisk stabil og alvorlig

ring samt bruk av endovaskulære teknikker. Moderne

hemodynamisk ustabil (4) (Tabell 1).

behandling av leverskader krever en tverrfaglig, flerdisiplinær tilnærming.

INITIAL HÅNDTERING Initial håndtering av leverskader starter fra skadetids-

SKADEGRAD

punktet prehospitalt og omfatter de første døgnene in-

Anatomisk skadeomfang er basert på the American As-

hospitalt. Formålet er å redusere morbiditet og mortali-

sociation for the Surgery of Trauma (AAST) Organ Injury

tet ved stabilisering og blødningskontroll, noe som bør

Scale (OIS), som graderer leverskader i seks alvorlighets-

kunne håndteres på alle sykehus med vaktberedskap.

154 I KIRURGEN 3-2023

TEMA: MALIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

Lett

Moderat

WSES grad I

OIS I-II

Hematom: subkapsulær < 10% - 50% av overflate Lacerasjon: kapsulær rift < 1cm – 3cm i parenkymet eller < 10 cm i lengde

OIS III subkapsulær >50% av overflate eller ekspanderende/rumpert WSES grad II Hematom: eller parenkymal hematom eller/intraparenkymal hematom > 10 cm Lacerasjon: >3 cm i dybde

Alvorlig

OIS IV-V WSES grad III Lacerasjon: 25-75% eller >75% av leverlappen destruert, blødning ut i buk Vaskulær:

Juxtavenøse leverskader, retrohepatisk v.cava skade, leverhilus

OIS I-VI WSES grad IV Hematom/Lacerasjon: som ovenfor Vaskulær:

som ovenfor samt hepatisk avulsjon

Legg til en grad AAST ved multiple skader, opp til grad III Ved multiple leverskader skal høyeste AAST velges Vaskulær skade inkluderer pseudoaneurysmer og arteriovenøse fistler

TABELL 1. Leverskade inndeling: Oversikt over inndeling av leverskader basert på WSES, AAST og hemodynamisk status.

Dersom en befinner seg på et mindre sykehus uten til-

en positiv eFAST med høy grad av sikkerhet (spesifisitet

gjengelig intervensjonsradiolog og traumekirurg eller

96-98%) indikere fri væske i buken, men skiller ikke mel-

hepatobiliær kirurg, bør pasienten etter initial stabilise-

lom blod, urin eller ascites (4, 8, 9). Væske i hepatorenale

ring overflyttes til et traumesenter med disse ressursene

fossa, perihepatisk og subkapsulært skal allikevel gi høy

tilgjengelige (4, 6, 7).

mistanke om leverskade (6).

Mottak av traumepasienter følger Advanced Trauma

CT er gullstandard for diagnostikk ved traumer, inklu-

Life Support (ATLS) sine retningslinjer. Primærunder-

dert leverskade, med både sensitivitet og spesifisitet på

søkelsen skal raskt identifisere og behandle livstruende

96-100% (4). Pasienter som er hemodynamisk stabile

tilstander i prioritert rekkefølge. Flere definisjoner for

eller som stabiliseres gjennom tiltakene under primær-

pasienter i sjokk brukes og kan skape noe forvirring i

undersøkelsen kan gå til CT-undersøkelse. De har med

sammenligning av ulike studier og retningslinjer. Sjokk

andre ord fysiologi som tillater tid til CT. Standard CT-

er i WSES sine retningslinjer definert som systolisk blod-

protokoll ved traumer med liten mistanke om skade er

trykk <90mmHg med kliniske tegn til hypoperfusjon av

split-bolus protokoll. Kontrasten gis ved to eller tre ulike

organer, eller systolisk trykk ≥90 mmHg med samtidig be-

tidspunkt og det tas ett øyeblikksbilde. Ved sterk mistan-

hov for resuscitering, vasopressor for adekvat blodtrykk

ke om skade med potensielt pågående blødning er det en

eller BE -5 på blodgass(4). Rask igangsetting av balansert

fordel å ta multifase CT. Det gis kontrast en gang med et-

resuscitering med blodprodukter med fortløpende mo-

terfølgende skanning i både tidlig arteriell og portovenøs

nitorering av respons vil være avgjørende ved pågående

samt eventuell senvenøs fase. Andre dedikerte CT- eller

blødning fra en leverskade. Basert på pasientens respons

MR-undersøkelser suppleres der indikasjon tilsier det.

på resusciteringen kan pasienter grupperes i tre: respon-

Kontraindikasjonen til flerfase traume-CT i initialfasen

der, forbigående responder og ikke-responder. Dette vil

er hemodynamisk ustabile, ikke-respondere hvor rask

ha konsekvens for hvordan pasienten håndteres videre

skadekontrollerende kirurgi er indisert fordi faren for

(4).

sirkulasjonskollaps er overhengende (4, 6, 10).

DIAGNOSTIKK

IKKE - OPERATIV BEHANDLING

Fokusert ultralydundersøkelse etter protokoll, såkalt

Tre premisser må ligge til rette for at pasienten skal be-

Extended Focused Assessment Sonography of Trauma

handles ikke-operativt:

(eFAST), kan bidra til å identifisere fri veske i bukhulen,

1. Pasienten må være hemodynamisk stabil eller stabili-

hemo-/pneumotoraks og perikardvæske, men en må være

sert gjennom initiale tiltak.

klar over dens begrensninger (sensitivitet på 62-90%). En

2. Pasienten skal ikke ha andre skader som krever lapa-

negativ eFAST utelukker ikke skade, og den vil ikke kun-

rotomi, det vil si at CT ikke viser tegn til fri luft intra-

ne si om det foreligger retroperitoneal skade. Derimot vil

eller retroperitonealt, fri væske intraperitonealt uten KIRURGEN 3-2023 I 155

TEMA: MALIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

GENERELLE TILTAK Press Anatomisk reposisjonering

Retrohepatisk vena cava og levervener push, pack, pringle, plugg gir ikke tilstrekkelig hemostase Sentre med lever- og karkirurgi for rekonstruksjon!

Pakk Pakker over og under skade slik at riften presses sammen! Anatomisk reposisjonering

DIREKTE TILTAK WSES I - Generelle hemostatiske tiltak (surgicel, traumastem) - Diatermi - Kompresjon - Sutur - Argon WSES II Generelle hemostatiske tiltak Non-anatomisk reseksjon

Pringles’ manøver lig. Heptoduod. Kan avklemmes i 20 min Blødning stopper → se etter skade i parenkymet, a.heptica + v. portae

WSES III Generelle hemostatiske tiltak Dirkete hemostase A.hepatica →sutur → ligering V.portae →sutur → segmental reseksjon → ligering Non-anatomisk reseksjon

Plugg (angioembolisering) Angioembolisering av blødende kar Så distalt som mulig Vurdere kontinuerlig komplikasjonsrisiko grunnet iskemi

WSES IV Generelle hemostatiske tiltak Direkte hemostase Non-anatomisk reseksjon Retrohepatisk blødning →HPB senter

Parallelt kontinuerlig - Resuscitering/MTP - Reevaluering/vitalia - Koagulasjonsstatus

FIGUR 1. OPERATIVE TILTAK VED LEVERKIRURGI: Grå bokser representerer generelle hemostatiske tiltak; press, pakk, pringle og plugg. Rosa bokser representerer ulike grader av WSES og forslag til kirurgisk håndtering ved de ulike gradene.

tegn til solid organskade eller tegn til tarmskade.

(Figur 1) og deretter overflytting så fort det lar seg gjøre.

3. Til slutt må man ha kunnskap om det anatomiske ska-

Kirurgisk hovedprinsipp ved levertraumer er å gjøre så

deomfanget og dets potensielle konsekvens (2, 4).

lite som mulig for å oppnå blødningskontroll. Dersom det er nødvendig å gjøre leverreseksjon i forløpet skal det

Ikke-operativ behandling krever multidisiplinær håndte-

gjøres ikke-anatomisk reseksjon av devitalisert vev frem-

ring av leverskaden med tett samarbeid mellom kirurg,

for anatomiske reseksjoner (4, 11). Effektiv resuscitering

intervensjonsradiolog og intensivlege, hvor pasientens

med massiv transfusjonsprotokoll gjennom det operative

fysiologiske endringer står i fokus (4, 6). Pasientens sir-

forløpet kan være avgjørende for utfallet.

kulatoriske tilstand kan være dynamisk, og vil kreve monitorering på intensivavdeling med gjentagende klinisk

Generelle hemostatiske tiltak

undersøkelse av buken samt vitalia, urinproduksjon,

Leverskaden kan være enkel eller komplisert å håndtere

biokjemisk status med hemoglobin, koagulasjonsstatus,

avhengig av type skade. Første trinn er å få hemostatisk

transaminaser og galleprøver. Raske endringer vil kunne

kontroll før eventuelt selektiv reparasjon av leverska-

kreve at man endrer behandlingsstrategi (4, 6, 7).

den. Enkleste måten å oppnå hemostatisk kontroll på kan være å manuelt presse leveren tilbake i anatomisk

OPERATIV BEHANDLING

posisjon med sårflatene mot hverandre. Dersom dette

Indikasjon for operativ behandling er pasienter som er

ikke er tilstrekkelig, skal det suppleres med pakking av

forbigående respondere eller ikke-respondere, altså he-

leveren. Under pakkingen er det viktig at leveren holdes i

modynamisk ustabile grunnet alvorlig skade fra leve-

anatomisk posisjon for bedre hemostatisk kontroll, samt

ren. Sekundær indikasjon for operasjon vil være andre

at det pakkes på hver side av riften slik at riften klem-

skader som må håndteres kirurgisk selv om leverskaden

mes sammen (4, 11). Før pakkingen må man kontrollere

ikke nødvendigvis må behandles operativt. Det anslås at

at diafragma er intakt. Leveren skal pakkes korrekt både

cirka en tredjedel av pasienter med alvorlig leverskade

ved isolert skade og ved leverskader der man eventuelt

vil kreve operativ behandling (2, 4). Generelt bør pasien-

må pakke videre i søyler. Dersom både press og pakking

ter som trenger kirurgi for sin leverskade overføres til

ikke gir tilfredsstillende hemostase kan Pringles manøver

større traumesykehus med hepatobiliær kirurgisk kom-

være en måte å få midlertidig kontroll på. Med Pringles

petanse, men dersom pasienten er for ustabil for trans-

manøver komprimeres arteria hepatica propria, vena

port bør en tilstrebe hemostase etter generelle prinsipper

portae og ductus choledochus i ligamentum hepatoduo-

156 I KIRURGEN 3-2023

TEMA: MALIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

“Kontraindikasjonen til flerfase traume-CT i initialfasen er hemodynamisk ustabile, ikke-respondere hvor rask skadekontrollerende kirurgi er indisert fordi faren for sirkulasjonskollaps er overhengende” denale. Skyldes blødningen skade av disse strukturene, skal dette bedre hemostase. Pringle-tid bør ikke overstige

Hva når verken generelle eller direkte hemostatiske

20 min for å unngå iskemisk skade, men blødningskon-

tiltak er tilstrekkelig?

troll vil ha forrang der lengre Pringle-tid er nødvendig

Sjeldent, men veldig alvorlig, er de tilfeller hvor leveren

(11). Ved kraftig blødning tross Pringle, bør retrograd

er totalskadet. Ved leverskade med WSES grad III-IV er

blødning fra levervener mistenkes, heller enn blødning

det rapportert mortalitet fra 46% til 80%. Det er i littera-

fra leverarterie eller portvener. Kompresjon vil være ef-

turen beskrevet tilfeller med omfattende leverskade med

fektivt på de fleste slike skader.

ukontrollerbar blødning hvor det er forsøkt å anlegge shunt fra femoralvenen til axillarvenen eller atriocaval

Direkte hemostatiske tiltak

shunt, eller til og med levertransplantasjon. Denne type

Større leverskader som må rekonstrueres kirurgisk skal

tilstand og kirurgi har høy mortalitet (2, 4).

gjøres på sentre med hepatobiliær og traumekirurgisk kompetanse. Lette skader i leveren, WSES grad I-II, hånd-

ANGIOEMBOLISERING

teres med enkle kirurgiske tiltak: Diatermi, argon-koa-

Angioembolisering (AE), hvor man okkluderer aktuelle

gulasjon, lokale hemostatiske midler eller sutur gir ofte

arteriegrener via endovaskulære kateter, har de siste

god hemostase (4, 11). Ved større skade, WSES grad III –

årene fått større plass i traumebehandlingen. Hos hemo-

IV, bør en gå systematisk til verks for å lokalisere og be-

dynamisk stabile pasienter med skade i solide organer er

handle blødningskilde. Dersom Pringles manøver sikrer

AE nå stort sett en del av ikke-operativ behandling (2, 12,

hemostase skal man se etter skade på parenkym, arteria

13). Det er rapportert suksessrate opp mot 93% med AE

hepatica og vena portae. Arteria hepatica og vena portae

ved arterielle leverskader (6).

skal sutureres, i verste fall ligeres dersom rekonstruksjon eller blødningskontroll med segmental reseksjon ikke er

Hos pasienter som opereres akutt, hvor det ikke oppnås

mulig. Ved ligering av arteria hepatica dextra må det gjø-

eller det er usikkerhet om det er god nok blødningskon-

res kolecystektomi da arteria cystica vanligvis utgår fra

troll, kan per- eller postoperativ AE være effektivt. På

arteria hepatica dextra.

forhånd er det fordel med en CT for å kunne planlegge AE og velge «target» for emboliseringen samt identifisere

Dersom generelle hemostatiske tiltak og Pringles ikke gir

risikomomenter (6, 11, 14). Hybridstuer, hvor man kan

blødningskontroll må det undersøkes om pasienten en-

utføre intervensjonsbehandling samtidig med operative

ten har abnormal karforsyning (som er hyppig forekom-

tiltak, vil potensielt kunne spare verdifull tid og redusere

mende) eller om det foreligger ekstrahepatisk blødning.

antall forflytninger av pasienten (15).

Er blødningskilden bak leveren skyldes dette enten skade i vena cava eller levervener. Disse blødningene er van-

Alle leverskader trenger ikke AE. Dersom CT viser arte-

skelige å kontrollere dersom ny pakking ikke er tilstrek-

riell kontrast-ekstravasering eller tegn på arterieskader

kelig for blødningskontroll. Lobær leverreseksjon eller

som for eksempel abrupte arteriegrener eller pseudoa-

forsøk på suturering av disse venene kan være nødven-

neurismer i det aktuelle skadede organ, og/eller pasien-

dig, men disse skadene har høy mortalitet og slik kirurgi

ten har klinisk eller biokjemisk forverring uten å være

skal gjøres på sykehus med leverkirurgisk erfaring der-

i behov av akutt kirurgi, vil AE kunne være til hjelp for

som mulig (4, 11).

bedret blødningskontroll (2, 6, 14). Leveren har stor variKIRURGEN 3-2023 I 157

TEMA: MALIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

SKADET PASIENT • • • •

ABCDE eFAST Rescussitering/ ± massive transfusjon ± CT

CT bekrefter leverskade

Indikasjon for kirurgi • Hemodynamisk ustabil pasient • Skader som må korrigeres med kirurgi.

Sirkulatorisk ustabil

DSC

Non-responder • •

Press

Pakk

Alvorlig leverskade

Forbigående responder

Bedret hemodynamikk med rescuss.

Hemodynamisk stabil Responder

Kontinuerlig rescussitering/MTP Påvist kontrastekstravasering/blush på CT

Non-operativ Observasjon/vitalia

Pringle

CT + Blush

Lett/moderat leverskade

Blush på CT

- Blush

Plugg

Intensiv Postop.

Selektiv angioembolisering

ANGIOEMBOLISERING AV LEVERSKADER VED ULIKE SCENARIOER

FIGUR 2. BEHANDLINGSFORLØP FOR ULIKE GRADER AV LEVERSKADER OG ANGIOEMBOLISERINGENS ROLLE, FORENKLET FREMSTILLING: Pasientene skal tas i mot på en systematisk måte av et traumeteam (1). Avhengig av pasientens tilstand (2) vil en sirkulatorisk ustabil pasient som ikke lar seg stabilisere (2 rød) tas videre til operasjon for blødningskontroll etter «damage control» prinsipper. Viser CT etter kirurgi kontrastekstravasering kan pasienten videre tas til angioembolisering. Dersom CT ikke viser tegn til blødning flyttes pasienten videre til intensivavdeling for videre resuscitering og observasjon. Dersom pasienten er hemodynamisk stabil under primær undersøkelse (2 grønn) tas pasienten videre til CT. Viser CT lett/moderat leverskade (3), håndteres pasienten videre non-operativt. Er det arteriell ekstravasering, pseudoaneurisme eller abrupt arterie på CT kan pasienten tas til angioembolisering. Dersom CT viser alvorlig leverskade (4), og pasientens hemodynamikk endrer seg, forbigående responder eller non-responder, tas pasienten til operasjon. Er pasienten hemodynamisk stabil til tross for alvorlig skade, kan angioembolisering vurderes.

asjon i karforsyning. Intervensjonsradiolog og kirurg bør

komplikasjoner som pseudoaneurysme, blødninger og

derfor sammen i hvert enkelt tilfelle vurdere hva som

amputasjon. Bruken har ikke nødvendigvis bedret over-

kan og skal emboliseres, og hvilke potensielle uheldige

levelse og må vurderes individuelt og grundig (16, 17).

bieffekter en slik behandling kan gi for leveren og andre nærliggende strukturer. Leveren har ofte kollateralfor-

KOMPLIKASJONER TIL LEVERSKADE

syning som gjør at det kan blø retrograd fra skader via

Etter overgang fra laparotomi til ikke-operativ behand-

kollateraler. Det er derfor anbefalt å embolisere både like

ling har mortalitet og morbiditet bedret seg betydelig for

distalt for og like proksimalt for en eventuell synlig kar-

pasienter med leverskade (2, 18). Ulike studier har vist

skade i leveren, gitt at man kommer til rent teknisk (6).

redusert mortalitet fra 20% til 3,6% (2). Etter den initiale

Embolisering har mindre rolle ved venøs blødning, hvor

fasen hvor blødningskontroll er oppnådd, må pasienten

pakking og Pringle er mer effektivt i de fleste tilfeller.

monitoreres nøye med tanke på utvikling av komplikasjoner til leverskaden. Pasienten er vanligvis på dette

REBOA OG REBOVC

tidspunktet stabil nok til å observeres på sengepost, men

«Resuscative endovascular balloon occlusion of the aor-

dette må vurderes fortløpende. Komplikasjon kan variere

ta» (REBOA) eller «resuscative endovascular balloon

fra enkle abscesser til alvorlige pseudoaneurysmer eller

occlusion of the vena cava» (REBOVC) var tidligere «lo-

biliære komplikasjoner, forekomsten er ca. 12-14% (4).

vende» og populære på høyvolumssentra som redskap

Operativ behandling av stumpe leverskader har høyere

for midlertidig blødningskontroll. Senere studier har

komplikasjonsrate, opp til 50% (14). Det er verken inter-

derimot vist at disse prosedyrene ikke er risikofrie med

nasjonalt eller nasjonalt anbefalt rutinemessig billeddiag-

158 I KIRURGEN 3-2023

TEMA: MALIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

nostikk for å avdekke komplikasjoner, men det skal være

Komplett embolisering av arteria hepatica er en mulig

lav terskel for utredning ved symptomer (4).

livstruende situasjon som kan føre til svær leveriskemi og leversvikt, og er ikke anbefalt der mer distalt angreps-

Blødning

punkt kan tilstrebes (i høyre eller venstre leverarterie).

I den initiale fasen etter skade er senblødning vanligste

Ved ligering av arteria hepatica eller en av grenene er

komplikasjon med insidens på 1,7-6% og mortalitet på

det risiko for utvikling av iskemi med eventuelt påfølgen-

18%. Pseudoaneurysme i arteria hepatica forekommer

de nekrose, abscess- og bilomutvikling. Ligering av vena

hos opptil 1-5%, og ruptur av pseudoaneurysme har høy

portae har høyere risiko for leveriskemi samt massivt

mortalitet (4, 19). Senblødning må en spesielt være opp-

tarmødem da venøs tilbakestrømming fra tarmen går til

merksom på hos pasientene som ved diagnostisk CT-un-

portaesystemet (4).

dersøkelse hadde tegn til pågående blødning, men som deretter ikke ble gjenfunnet ved selektiv angiografi. I

Infeksjon og abscess forekommer hos 0,6-7,5% og er ty-

motsetning til miltskader kan ikke leverskader behand-

pisk ved alvorlig leverskade (4). Dette diagnostiseres

les med empirisk embolisering, det vil si embolisering til

med CT eller ultralyd, og håndteres med antibiotika og

tross for at angiografi ikke viser kontrastekstravasering

perkutan drenasje. I sjeldne tilfeller hvor det foreligger

(6). Ved klinikk på blødning i denne fasen er dette tegn

nekrose av større områder leverparenkym må det gjøres

på rumpert pseudoaneurysme til det motsatte er bevist.

kirurgisk debridement (2, 4, 6).

Rask CT-angiografi og behandling med angioembolisering er essensielt sammen med resuscitering for å redu-

Trombose

sere mortalitet (4, 19).

Etter den initiale koagulopatiske fasen vil traumepasienten gå over i en trombogen fase. Uten tromboseprofylak-

Biliære komplikasjoner

se vil opp mot 50% utvikle dyp venetrombose. Dette er

Biliære komplikasjoner forekommer hos 0,5-30% og ut-

årsaken til at lungeemboli er tredje vanligste dødsårsak

gjør bilom, biliær fistel, bilhemi og galleperitonitt. Bilom

hos traumepasienter. Tromboseprofylakse bør helst ini-

eller gallelekkasje diagnostiseres med ultralyd og håndte-

tieres etter første døgn, men senest innen 72 timer etter

res med perkutan drenasje og/eller ERCP med eventuelt

skade. Forsinkes behandlingen ut over 72 timer har pa-

stentbehandling avhengig av lokalisasjon av skaden (4, 6,

sienten fire ganger så høy risiko for tromboembolisme.

19). Biliære fistler kan behandles med ERCP. Galleperito-

Det er ikke sett økt risiko for blødning ved trombosepro-

nitt representerer større lekkasje hvor det ofte må gjøres

fylakse (4, 20).

laparotomi eller laparoskopi for rensing samt reparasjon, eventuelt i kombinasjon med ERCP (4). Ved sentrale

KONKLUSJON

gallegangsskader kan leverreseksjon være aktuelt om en

Levertraume varierer fra lette skader uten behov for

ikke kommer i mål med intern og ekstern drenasje, eller

spesielle tiltak til alvorlige hemorrhagiske skader med

det foreligger omfattende parenkymskade og skade på

dødelig utfall. De fleste levertraumer behandles i dag

tilhørende karstrukturer som ikke er forenlig med videre

ikke-operativt med resuscitering og eventuelt angioem-

tilheling.

bolisering. Dersom pasienten er hemodynamisk ustabil vil operative tiltak; press, pakk og pringle stabilisere de

Iskemi, infeksjon og abscess

fleste blødninger, eventuelt supplert med angioemboli-

Leveren er til en viss grad beskyttet mot iskemi grunnet

sering (plugg). Etter skaden er det ingen anbefaling om

dobbel blodtilførsel fra arteria hepatica og vena portae,

rutinemessig billeddiagnostikk for å avdekke komplika-

men det er likevel rapportert en forekomst på 9-40% i uli-

sjoner, men ved symptomer er det ingen viktig å utrede

ke studier (2, 18). Iskemi og nekrose av leverparenkym

tidlig for å redusere morbiditet og mortalitet. Tidlig trom-

skyldes oftest alvorlig parenkym- eller vaskulær skade,

boseprofylakse gir bedre overlevelse.

men forekomsten har økt etter introduksjonen av AE. Risikoen for iskemi øker ytterligere ved kombinert AE og grad IV-VI leverskade, men forekomsten er igjen redusert etter introduksjonen av superselektiv embolisering (2, 6). De fleste iskemitilstandene vil tilhele uten intervensjon.

REFERANSER: Se side 178

KIRURGEN 3-2023 I 159

AKTUELT

BRUK AV ENDOSKOPISK RETROGRAD KOLANGIOGRAFI VED NYOPPDAGET TUMOR I PANKREAS OG GALLEVEIER KRISTOFFER LASSEN SEKSJON FOR HPB- KIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, RIKSHOSPITALET

Endoskopisk retrograd kolangiografi (ERC) er en avgjørende modalitet for symptomlindring ved svulster i pankreas og galleveier. Ved HPB-seksjonen på Rikshospitalet opplever vi imidlertid at undersøkelsen tidvis er utført der det ikke er indisert eller endog direkte kontraindisert, og konsekvensene for pasienter som har svulst med kurativt potensiale kan være dramatiske. Denne artikkelen gjennomgår rasjonalet for å avstå fra ERC. For ytterligere detaljer vises det til de nasjonale handlingsprogrammene for pankreaskreft (2021) og for kreft i galleveier (2023).

ERC OG KOMPLIKASJONER

CYTOLOGISK/HISTOLOGISK DIAGNOSE

«… men de beste kirurgene vet når de ikke skal operere».

De fleste resektable pasientene opereres uten histologisk

Denne klassiske aforismen gjelder alle intervensjonister

diagnose. Selv om vi sikrer diagnosen cytologisk/histolo-

og står seg utmerket i dag. Alle som utfører et rimelig

gisk oftere enn før kommer dette lengre ut i utredningen

volum av ERC/ERCP opplever akutt ERCP-utløst pankre-

og først etter at resektabilitetsvurderingen er gjort. ERC

atitt. Dette er vanligvis en selvbegrensende og påregne-

med børstecytologi er aldri indisert som primærutred-

lig komplikasjon ved en liten andel av prosedyrene og

ning.

er en akseptabel pris der indikasjonen er god. Alvorlige nekrotiserende pankreatitter og endog perforasjoner vil

DIREKTE KIRURGI ELLER STENT?

forekomme selv ved de beste avdelinger og igjen er av-

For ikteriske pasienter med svulster i pankreashodet

veiningen mot indikasjonen avgjørende. Enhver preope-

foretrekkes direkte kirurgi selv ved svært høy bilirubin.

rativ manipulering i galleveier øker risikoen for infeksiø-

Stenting før kirurgi (men etter resektabilitetsvurdering)

se komplikasjoner.

velges der det skal gis neoadjuvant eller «down-stagende» kjemoterapi, samt ved kolangitt eller der det er betydelig

Den katastrofale situasjonen er når ERC berøver pasien-

ubehag og reseksjon ikke er nært forestående, for eksem-

ten muligheten til kurativ kirurgi for kreft – når det fak-

pel ved behov for optimalisering (prehabilitering). For

tisk ikke var indikasjon for prosedyren. Mindre kritisk

pasienter med bilirubin > 250 µmol/L foreligger det ikke

enn de ovennevnte komplikasjonene, men også potensi-

gode data for bruk av stent og noen av disse pasientene

elt ødeleggende, er anleggelse av stent før utredningen

vil bli stentet preoperativt for å forebygge postoperativ

er komplett, stenting eller bare kanylering av feil lever-

leversvikt.

halvdel ved okkluderende tumor og manglende sikring av adekvate bilder av perifer margin før stenting.

For ikteriske pasienter med perihilære kolangiokarsinomer (Klatskin-svulster) avhenger behovet for stenting av

IKTERUS SOM SYMPTOM

volumet på beregnet fremtidig leverrest (future liver rem-

Ikterus er i seg selv ikke farlig. Noen pasienter klør, man-

nant, FLR). Vi vet også at enhver stentprosedyre ved dis-

ge klør ikke. Vår erfaring er at tumorutløst kolestase

se svulstene er forbundet med stor morbiditet og endog

ikke medfører alvorlig septisk kolangitt før det eventuelt

mortalitet (1).

instrumenteres. Det er alltid tid til en god tre-fase CT, en MR/MRCP og en telefon til et HPB-senter før man tar

HVIS DET SKAL STENTES…

skopet ut av skapet.

Hvis det skal legges stent over en okkluderende tumor gjøres dette etter at en komplett vurdering av resektabilitet er gjort ved en kirurgisk spesialavdeling. For svulster

160 I KIRURGEN 3-2023

AKTUELT

i pankreashodet er ERC med metallstent førstevalg. For

for disse pasientene og det må bygge på en felles forstå-

svulster høyere opp i galletreet er det en avveining mel-

else av situasjonen. Forhastet endoskopi kan true pasien-

lom antegrad prosedyre (perkutan transhepatisk, PTBD)

tens mulighet til å gjennomgå potensielt kurativ kirurgi.

og ERC. Det første alternativet innebærer en risiko for blødning og gallelekkasje, mens ERC innebærer en risiko

• Pasienter med ikterus og tumormistanke vil bli utre-

for pankreatitt og for kanylering av feil side av leveren.

det svært raskt ved spesialavdeling og telefonkontakt

For pasienter som skal opereres er vi som leverkirurger

anbefales.

mye mer bekymret for pankreatitt og kanylering til feil side, enn vi er for blødning og gallelekkasje.

• Det skal ikke gjøres ERC eller biopsi eller noen annen lokal instrumentering av noen med mulig kreft før resektabilitetsvurdering er gjort av HPB-kirurg på

STRESSTEST AV FREMTIDIG LEVERREST Både stent til tarm og perkutant dren introduserer risiko for kontaminering av en lever som ikke blir adekvat drenert i samme prosedyre. Ved perihilære kolangiokarsinomer der det planlegges utvidet (oftest) hemihepatektomi, har gjenstående side (FLR) ofte marginalt volum og usik-

universitetsavdeling. • Biopsi eller cytologi er ikke nødvendig for henvisning til spesialavdeling. • Stent kan være direkte kontraindisert ved resektabel tumor, selv ved svært høy bilirubin. • Der det er nødvendig med stentavlastning av hilu-

ker funksjon. Det er et betydelig poeng å ikke avlaste den

stumor er det kun fremtidig leverrest (FLR) som skal

leverhalvdelen som skal reseseres. Med denne avstengt

dreneres, og det er avgjørende at delen som skal rese-

(og ikke kontaminert) kan vi avlaste den delen som skal

seres ikke stentes.

stå igjen (FLR) og la denne dekke leverfunksjonen alene i tiden frem mot kirurgi. Vi får da en stress-test av en mar-

(Dette er en utvidelse av en artikkel trykket i NGF-nytt

ginal FLR. Denne testen ødelegges hvis leverhalvdelen

våren 2023)

som skal ut dreneres eller kontamineres (slik at den senere må dreneres).

FASIT: 1. Nei. Det er første ordens affeksjon begge sider

Utfordringen kan illustreres med to eksempler med iden-

(Bismuth-Corlette II, så vidt). Både høyre og venstre

tisk røntgenbilde (figur 1). Den vedlagte skissen er hypo-

hemilever kan dermed reseseres, men venstre hemi-

tetisk og forenklet: tumor i leverhilus er vanligvis knapt

hepatektomi har lavere risiko. Leverrest (FLR) er der-

synlig på bildene, det typiske er vage strikturer. Fasiten

med høyre side som har volum > 50 %. Da skal det ikke

kommer til slutt i artikkelen.

stentes, selv ved ikterus: risikoen er større enn gevinsten.

Eksempel 1:

2. Ja. Og oppfølgingsspørsmålet er da: Hvilken side skal

Bilirubin 120, arte-

stentes? Høyre lever må reseseres, venstre lever er

riene frie: Stent?

FLR. Denne har alltid volum < 50 % og må dreneres ved ikterus. Okkludert høyre lever og drenert venstre

Eksempel 2:

gir utmerket test av FLR. Her skal høyre lever IKKE

Bilirubin 120, høyre

stentes og overhodet ikke kanyleres.

arterie tatt: Stent? Artikkelen er preget av felles erfaringer og konstruktive AVGRENSNING AV TUMOR MOT FLR

diskusjoner med overlegene i vår seksjon. Takk til Kris-

Uansett hvilken drenasjeteknikk som velges er det av-

toffer Watten Brudvik, Åsmund Avdem Fretland, Dyre

gjørende å sikre optimale bilder av perifere tumormar-

Kleive, Knut Jørgen Labori, Bård Røsok, Tore Tholfsen,

gin (mot FLR). I det stenten er på plass er det ikke lengre

Olaug Villanger, Anne Waage og Sheraz Yaqub.

mulig å avgrense tumor og selv en god MR før stenting kan ikke konkurrere med kontrast satt perifert for tumor. Overgangen mellom tumor og frisk gallegang i gjenstående lever er det kritiske punktet i resektabilitetsvurderingen og i den eventuelle reseksjonen etterpå. KONKLUSJON Samarbeidet mellom gastrokirurger, HPB-kirurger, endoskopører og intervensjonsradiologer er helt avgjørende

REFERANSE:

1. Coelen RJS, Roos E, Wiggers JK, Besselink MG, Buis CI, Busch ORC, et al. Endoscopic versus percutaneous biliary drainage in patients with resectable perihilar cholangiocarcinoma: a multicentre, randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2018;3(10):681-90.

KIRURGEN 3-2023 I 161

AKTUELT

DAVOSKURSET FYLLER 40 ÅR, FORTSATT GODE GRUNNER TIL Å REISE TIL SVEITS? ODD MJÅLAND 3 OVERLEGE DR.MED. 27 ÅR SOM INSTRUKTØR OG NORSK KOORDINATOR VED WWW.DAVOSCOURSE.CH

Hva er det som hvert år får hundrevis av unge kirurger fra hele Europa til å valfarte til en avsides alpelandsby? Er det de spektakulære fjellene? Er det den uten sidestykke pedagogiske tilnærmingen til kirurgisk teknikk? Er det den smektende ostefonduen? Er det forelesninger og paneldiskusjoner i verdensklasse? Eller er det alt dette og mer til – pakket inn i en intensiv uke i Davos, som gir ferdigheter, erfaringer, vennskap og minner for livet?

HISTORIKK:

sterkt involvert. I mindre grad enn ved ortopedikursene,

Standardisering og «doctrine de´Unité» har vært grunnpi-

var de kirurgiske prosedyrene på forhånd klart definert.

laren i Davoskursene fra oppstart på 60-tallet. Kursets far

Etter ca. fem år med heftige diskusjoner blant sterke

var Professor Martin Allgöwer og miljøet rundt han ved

sveitsiske og tyske fagkrefter, var man klar for «doctrine

Universitetsklinikken i Basel og lokalsykehuset i Davos.

de´Unité» også innen gastrokirurgi-kurset, med definerte

Det var tett samarbeid med Institutt for eksperimentell

tekniske prosedyrer for alle anastomoser, med én-laget

kirurgisk forskning i Davos. Kurset var opprinnelig et or-

seromuskulær sutur som hovedregel. Unntaket var bak-

topedisk kurs (AO-kurset, forkortelse for arbeidsgruppe

veggen av anastomosen i rektum og i den gastroøsofagale

for osteosyntese), basert på erfaring med et stort antall

overgangen.

skiskader fra løypene i umiddelbar nærhet til den lille, og etter hvert så berømte alpelandsbyen. AO stiftelsen har

Kurset har hatt en jevn tilvekst og huser nå opp mot 300

siden starten vært en ledende internasjonal innovatør

deltagere årlig i de siste ti årene. Fra et lokalt og begren-

innen kirurgisk bruddbehandling. Med eksperimentell

set sveitsisk-tysk kurs til et bredt europeisk kurs med en

grunnforskning, nyskapning, produktutvikling, samt en

tredjedel av deltagere fra Sveits, en tredjedel fra Skan-

«bench-to-bed» tilnærming, har stiftelsen skapt et glo-

dinavia og Nederland og siste tredjedel fra et 10-20 talls

balt nettverk med ca. 500 000 tilknyttede helsearbeide-

øvrige europeiske land. Timeplanen har vært nærmest

re, hvorav nærmere 20 000 kirurger. Årlig arrangeres ca.

uendret og forutsigbar gjennom 40 år, med «State-of-the-

800 utdannelseskurs/arrangementer

art lectures» som starter dagen klokken 08.00, etterfulgt av praktiske øvelser fram til en romslig lunsjpause og vi-

Mantraet har vært: Vi underviser i “Davos-metoden” - en

dere et ettermiddagsprogram.

sikker og vitenskapelig dokumentert teknikk, ved våre kurs og bruker ikke tid på alle andre alternativer. Samme

Innføring av simulatortrening i forbindelse med laparo-

tilnærming er brukt ved andre tilsvarende kurs i Davos,

skopiens raske inntog fra begynnelsen av 90-tallet har

det være seg innenfor gynekologi, veterinærmedisin,

spist opp noe av den romslige lunsjpausen, men fortsatt

traumatologi og de øvrige 21 kursene som arrangeres un-

har det vært rikelig tid til skikjøring, langrenn eller van-

der AO-paraplyen.

dreturer, om man ikke velger utelukkende restitusjon etter nattens pr(øvelser) på Pianobaren i Hotel Europa.

Første kurs i «Gastrointestinal Surgery» ble holdt i 1984, utelukkende med åpen kirurgi. Deltagerantallet var ca.

Det er på ingen måte negativt å arrangere et kurs i så

30 assistentleger fra Sveits og Syd-Tyskland. Foruten

spektakulære omgivelser som Davos, enten det er lagt til

Martin Allgöwer, var sterke fagkrefter både i München

høst eller vinter. Ut fra innsatsen og fremmøtet virker det

(Siewert), Mannheim (Herfarth) og Heidelberg (Trede)

som omgivelsene motiverer deltagerne. Alle Davoskurse-

162 I KIRURGEN 3-2023

AKTUELT

BILDE 1: Helsponset deltagelse av Ukrainske kvinnelige kirurger de siste 2 år

BILDE 2: Olav Flemmen og Odd Mjåland skuer utover Davos

ne er også viktige for byen, som sammen med Academia

tal- og øvre gastointenstinalkirurgi, tiltrekker seg stadig

Raetica (Organisasjon i kanton Graubünden, som sam-

flere deltagere og har de siste par årene vært overbooket.

ordner og støtter all vitenskap, forskning og utdannelse),

Disse kursene er mer interaktive og med en svært høy

Davos Turistkontor og Swiss Surgical Society, støtter kur-

instruktør/deltager ratio.

set praktisk og økonomisk. Davos har tilpasset seg verdens gang - fra å være et ukjent lite turiststed for frisk-

Simulatortrening har vært en viktig del av kurset i nær-

luftere rundt 1850, til å bli et internasjonalt renommert

mere 20 år og mellom 1000 og 1200 deltagere har gjen-

sted for tuberkulosebehandling helt fram til penicillinets

nomført disse 90-minutters treningsøktene. Simulato-

oppdagelse mot slutten av andre verdenskrig. Etterfulgt

rene har hatt en kraftig forbedring i denne perioden og

av en periode med ombygging av sanatoriene til hoteller

også 5-6 vitenskapelige publikasjoner har gått ut fra disse

for skiturister. Byen hadde også en lengre periode som

treningsøktene. Rundt 15 komplette arbeidsstasjoner står

«skøytemekka», ikke minst grunnet høyden over havet

til rådighet gjennom hele kurset. 90-95% av deltagerne i

på 1560 meter. Videre har Davos tatt imot intellektuel-

basic- og intermediate-kursene benytter seg av dette til-

le flyktninger fra Nazi-Tyskland, inklusiv senere Nobel-

budet. I år gjennomførte i tillegg 20 deltagere et validert

pris-vinner i litteratur, Thomas Mann. I samme periode

10-timers VR treningsopplegg for kolecystektomi.

søkte også en rekke billedkunstnere fra Brücke-gruppen ly her. Ekspresjonisten Ernst Ludwig Kirschner har fått

Roboter har vært på plass de siste tre år. I år var fire kom-

sitt eget imponerende Museum her. De siste tiårenen har

plette robottreningsplasser tilgjengelige, med pensum

byen satset på kongresser og internasjonale møter og

svarende til «First Assist» sertifikatet.

ikke minst er byen kjent for at det hvert år i januar møtes rundt 2500 deltagere til «World Economic Forum Annual

Gjennom stødig ledelse av Peter Vogelbach gjennom disse

Meeting». Flere forskningsinstitutter er grunnlagt i byen,

40 kursene og med et bredt sammensatt styre og fakultet,

blant annet innen allergi og astma, lavineproblematikk,

samt kontinuitet i den høyst nødvendige industristøtten,

klimaendringer, høydemedisin, robotikk med mer.

har kurset opprettholdt sin kvalitet, fornying og attraktivitet for morgendagens gastrokirurger. Det har vært

Davos har også den ambisiøse målsetningen å bli verdens

krevende, men nødvendig, å bli evaluert av deltagerne

første klimanøytrale ferie- og kongressby innen 2023.

for egen innsats (instruksjon, foreleser og møteleder)

Hva denne ellers så relativt kjedelige og avsidesliggende

både i den teoretiske og tekniske delen av kurset. Men

byen, med sine 10 000 innbyggere har fått til, gir meg tro-

det har vi alle måttet tåle når målet har vært å lage det

en på at de også her vil lykkes.

beste gastrointestinal-treningskurset i verden.

DAVOSKURSET PR I DAG:

Jeg takker herved for å ha vært en del av Davosgjengen

Jubileumskurset i 2023 satte med 336 deltagere fra 25

i 27 år. I denne perioden har jeg hatt med meg et sted

land en klar rekord. De siste 5-6 årene har kurset endret

mellom 250 og 300 tilfredse norske deltagere. Takk også

seg betraktelig. De basale kursene innen åpen og laparo-

til Ole Christian Olsen fra Drammen, som i mange år var

skopiske teknikker, tilpasset LIS-kandidater med 1-2 års

med på laget, og ikke minst Olav Flemmen fra Skien som

fartstid, utgjør fortsatt en viktig del av kurset. Avanserte

overtar stafettpinnen.

moduler innen bariatrisk kirurgi, HPB, hernie, kolorekKIRURGEN 3-2023 I 163

AKTUELT

INNTRYKK OG BETRAKTNINGER FRA DAVOSKURSET 2023 MODULENE KOLOREKTAL OG HERNIE

turer på ski. Fasilitetene på kongressenteret i Davos er imponerende, og det er høy kvalitet på forelesere og instruktører.

V/NIKOLAI WEXELS KONST. OVERLEGE, GASTROKIRURGISK SEKSJON, SYKEHUSET TELEMARK, SKIEN.

Kolorektalmodulen strekker seg over 3,5 dager, hvor hver dag består av forelesninger, praktiske øvelser og gruppediskusjoner. Forelesningene og gruppediskusjo-

BASIC-KURSET V/GJERTRUD HOLE KJØSTOLFSEN LIS, GASTROKIRURGISK AVDELING, SYKEHUSET INNLANDET, HAMAR.

nene dekker bredt de ulike delene av kolorektalkirurgien. Fokuset er lagt noe mer på gjennomgang av forskning

Jeg var på basic delen av kurset. Dette valgte jeg basert

og litteratur, mindre på det rent praktiske. Den praktis-

på hvor mange inngrep jeg hadde av laparoskopiske ko-

ke delen bestod av laparoskopiske øvelser i par med tett

lecystektomier og appendektomier samt samlet erfaring

oppfølging fra instruktør. Det ble trent på laparoskopisk

i kirurgi. Kursdagene startet med to timer forelesninger,

sutur, hemostase og de vanligste intrakorporale anasto-

deretter to timer praktiske øvelser før en god pause med

mosene. Kurset kunne nok med fordel også hatt noe fo-

pusterom (og tid til skikjøring (!) før nye økter med ka-

kus også på åpne anastomoser, da man stadig ser mindre

suistikker og praktiske øvelser. De første dagene øvde

av dette i daglig klinisk praksis. Øvelsene gjøres på pre-

vi på forskjellige typer anastomoser med åpen teknikk.

parater av gris. Preparatkvaliteten er god, men ideelt sett

Vi brukte tarm fra gris og lærte både hvordan sy ulike

burde man nok hatt kadavermodeller på avanserte kurs

anastomoser og forskjellige teknikker for disse. Jeg følte

i kolorektalkirurgi.

jeg fikk et skikkelig løft både med tanke på kunnskap om anastomoser og ikke minst mengdetrening i den prak-

Hernie-modulen strekker seg over 2,5 dager, og lar seg

tiske gjennomføringen. De resterende dagene hadde vi

kombinere med flere av de andre modulene. Modulen

laparoskopi hvor det var fokus på laparoskopisk kole-

består av forelesninger, praktiske øvelser og gruppedis-

cystektomi og instrumenthåndtering. De hadde paret oss

kusjoner. Forelesningene var gode, praktisk rettede, og

opp med en kollega med tilsvarende erfaring og vi fikk

relevante. Det er laget modeller for IPOM, Sugarbaker og

noen gode diskusjoner om operasjonstekniske forskjeller

TAPP lyske. Modellene gir ikke et helt realistisk bilde av

mellom landene.

de ulike inngrepene, men man får en god gjennomgang av de kirurgiske prinsippene. Også her hadde det vært

Den åpne delen av kurset synes jeg passer for alle som

en stor fordel med kadavermodeller, særlig slik at man

trenger å øve på anastomoser, egentlig uansett nivå. Den

kunne hatt mer fokus på brokkplastikk med ekstraperito-

laparoskopiske basic delen passer for de som ikke har

neal nettplassering, samt en mer praktisk gjennomgang

hatt kurset “basal laparoskopi” eller liknende og som er

av bukveggs-anatomien.

i ferd med å lære seg kolecystektomi. Jeg vil absolutt anbefale å dra på Davoskurset hvis man har mulighet. Det

Advanced-modulene i Davos er noe mer intensive enn

var veldig lærerikt med stor andel praktiske øvelser med

basic og intermediate. Dagene er noe lengre, og pausene

hyppige tilbakemeldinger av instruktørene. Det var også

noe kortere. I pausene rekker man dog fint noen korte

veldig spennende kasuistikk-diskusjoner og erfaringer

164 I KIRURGEN 3-2023

AKTUELT

om hvordan man angriper problemstillinger litt forskjel-

og robot-assistert laparoskopisk pankreas-anastomoser.

lig i forskjellig land. Ikke minst var det inspirerende som

I sistnevnte øvelse ble det anvendt syntetisk biologisk

ung kirurg å møte andre kirurger og oppdage det store

vev. Erfaringen med dette vevet var god. For øvrig var

nettverket som er i Europa.

det vev fra dyr. Industrien bidro i stor grad med gamle og nye produkter som en fikk prøvd ut, alt fra forskjellige stapler-maskiner, til disseksjon med hydrojet og ener-

gi-apparater. Det var mange stasjoner for de praktiske MODULENE AVANSERT øvelsene, slik at arrangørene gjorde en god jobb med kofor den enkelte kursdeltaker. I tillegg var det ØVRE GASTROI NTESTINAL- ordinering som nevnt fokus på robot-assisterte teknikker hvor en fikk prøvd robot både fra etablerte og nye leverandører. OG HPB KIRURGI V/GEIR IVAR NEDREDAL

I modulen “Øvre GI” var det også gode oversiktsfore-

LEGESPESIALIST VED AVDELING FOR GASTROENTEROLOGISK

lesninger og øvelser. De praktiske øvelsene bestod av

KIRURGI UNN TROMSØ

laparoskopiske teknikker med anastomosering og ventrikkelreseksjoner, i tillegg til øvelser for paraøsofagale

Modulen “avansert HPB” ble i år arrangert for første

hernier med crus-plastikk og nettinnleggelse, samt Hel-

gang. Det var en modul med gode oversiktsforelesninger

ler´s myotomi og funduplikasjon. Begge modulene var

fra Sveits, Tyskland, Finland og Sverige. Personene er

gode med fokus på laparoskopiske teknikker og spesielt

kjente for de som driver med HPB- ogtransplantasjons-ki-

for “Øvre GI” var dette tilfellet. HPB-modulen var tredelt

rurgi. De praktiske øvelsene bestod i laparoskopiske øvel-

for de praktiske øvelsene med fokus på åpne, laparosko-

ser, trening på åpne teknikker inklusivt leverreseksjoner

piske og robot-assisterte teknikker.

VELKOMMEN TIL NM I LAPAROSKOPI 2023! I samarbeid med NTLF og FUNK vil det i år som i fjor bli arrangert NM i Laparoskopi under Høstmøteuken 2023. Pokalen fra fjorårets Høstmøte skal vandre videre og vil bli tildelt under kirurgmiddagen. Vinneren stikker av med premie på kr 5000,-. Send inn opptak av din beste tid på ”slalomløypa” til laparoskopinm@ gmail.com for å delta. Merk opptak med navn, arbeidsplass og telefonnummer! Da ønsker vi alle sammen lykke til! KIRURGEN 3-2023 I 165

Du kan gjøre en forskjell for dine prostatakreftpasienter

Behandling med NUBEQA® forlenger tiden til utvikling av metastaser1-3 og forbedrer totaloverlevelsen hos pasienter med PSA doblingstid ≤ 10 måneder.1-3 NUBEQAs sikkerhetsprofil er sammenlignbar med ADT-behandling alene.1 Se felleskatalogteksten under for mer informasjon. *Ingen metastaser oppdaget ved bruk av konvensjonell bildediagnostikk.

NUBEQA ® er førstevalg ved behandli ng av menn med nmCRP C, som har høy risiko fo r å utvikle metastatisk sy kdom. Sykehusinnkjø p. Anbefalinge r for onkologiske og kolonstimulere nde legemidler. Jun i 2021.

nmCRPC=ikke-metastatisk kastrasjonsresistent prostatakreft; PSA=Prostataspesifikt antigen; Referanser: 1. NUBEQA SPC 02/2023. 2. Fizazi K, Shore N, Tammela TL et al. Darolutamide in Nonmetastatic, Castration-Resistant Prostate Cancer. N Engl J Med. 2019;380:1235– 1246. 3. Fizazi K, Shore N, Tammela TL et al. Nonmetastatic, castration-resistant prostate cancer and survival with darolutamide. N Engl J Med. 2020;383:1040–1049. Det primære effektmålet I ARAMIS var metastasefri overlevelse (darolutamid 40,4 måneder vs placebo 18,4 måneder; HR:0,41; 95% CI: 0,34-0,50; P<0,001) og total overlevelse var et sekundært effektmål (HR: 0,69; 95 % Cl: 0,53-0,88; P<0,001). Sluttanalysen av overlevelsesdataene ble utført etter at 254 pasienter var døde (148 (15 %) i darolutamid + ADT-gruppen og 106 (19 %) i ADT-gruppen (placebogruppen). NUBEQA® (darolutamid) 300 mg filmdrasjerte tabletter. ATC-nr: L02B B06. Indikasjoner: NUBEQA er en androgenreseptorhemmer indisert til behandling av voksne menn med: 1. ikkemetastatisk, kastrasjonsresistent prostatakreft (nmCRPC), som har høy risiko for å utvikle metastatisk sykdom; 2. metastatisk hormonfølsom prostatakreft (mHSPC) i kombinasjon med docetaxel og androgen deprivasjonsbehandling. Dosering: Anbefalt dose er 600 mg (2 tabletter à 300 mg) 2 ganger daglig, tilsv. total daglig dose 1200 mg. Medisinsk kastrasjon med GnRH-analog skal fortsette under behandling hos pasienter som ikke er kirurgisk kastrert. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for virkestoffet eller noen av hjelpestoffene (laktose). Kvinner som er eller kan bli gravide. Forsiktighetsregler: Pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon eller moderat/alvorlig nedsatt leverfunksjon skal overvåkes nøye mht. bivirkninger pga. forhøyet eksponering. Hjerte/ kar: Sikkerhet er ikke fastslått ved kardiovaskulær sykdom de siste 6 månedene. Ved forskrivning skal pasienter med klinisk signifikant kardiovaskulær sykdom behandles for disse tilstandene iht. fastsatte retningslinjer. Ved risikofaktorer for QT-forlengelse i anamnesen og ved samtidig bruk av legemidler som kan forlenge QT-intervallet, skal nytte-/risikoforholdet vurderes, inkl. potensialet for

torsades de pointes, før oppstart med darolutamid. Pasienter skal overvåkes med hensyn til bivirkninger av BCRP-, OATP1B1- og OATP1B3 substrater, fordi samtidig administrering av darolutamid kan øke plasmakonsentrasjonen av disse substratene. Samtidig administrering av rosuvastatin bør unngås, med mindre det ikke finnes andre behandlingsalternativer. I tilfelle forhøyede levertransaminaser som tyder på idiosynkratisk legemiddelindusert leverskade relatert til darolutamid, skal behandling med darolutamid seponeres permanent. Bivirkninger: 1. Hos pasienter med nmCRPC: Svært vanlige (≥ 1/10): Fatigue/ astenitilstander, redusert antall nøytrofile, økt bilirubin og ASAT. Vanlige (≥ 1/100, < 1/10): Iskemisk hjertesykdom og hjertesvikt, utslett, smerter i ekstremiteter, smerter i muskler og skjelett samt frakturer. 2. I kombinasjon med docetaxel hos pasienter med mHSPC: Svært vanlige (≥ 1/10): Hypertensjon, utslett, redusert antall nøytrofile, økt bilirubin, ALAT og ASAT. Vanlige (≥ 1/100, < 1/10): Frakturer, gynekomasti. Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 02/2023. Konsulter preparatomtalen (SPC) for mer informasjon Pakninger og priser: 112 stk. (blister) AUP 46.636,30 NOK Varenr: 063426. R.gr. C, H-resept For oppdaterte priser se; www.felleskatalogen.no. Kontaktinformasjon: Bayer AS, Drammensveien 288, NO-0283 OSLO, Postboks 193, 1325 Lysaker. Tlf: +47 23 13 05 00, Faks: +47 23 13 05 01, www.bayer.no. MA-M_DAR-NO_0008, Mars 2023. Dette legemiddelet er under spesiell overvåkning for å oppdage ny sikkerhetsinformasjon så raskt som mulig. Du kan bidra ved å melde enhver mistenkt bivirkning via relis.no.

PP-NUB-NO-0167-2. 09-2023

Henvis høyrisiko nmCRPC-pasienter* med raskt stigende PSA til onkolog.

HØST MØTET

HØSTMØTET 2023

Program Meet Ullevaal 23. – 27. oktober TIRSDAG 24. OKTOBER

MANDAG 23. OKTOBER

KJÆRE NKF - MEDLEMMER Auditorium S1

Auditorium S1

08:00

08:00 08:30

TRAUMEDAGEN 2023

08:30

Audit. S2

BUKVEGGSDAGEN 2023

What does the EHS say update and any new evidence?

Oppdatering traumemanualen FF Fedme 09:00 Medtronic brokk (30 min) 09:00 OUS -Har det skjedd noe ila av pandemien og erstormskritt. vi oppdatert? Årets høstmøte nærmer seg med Vi har job- De som skal være foredragsholdere på et av symposiene Kaffe (09:45-1015) 09:30 Kaffe 09:30 bet iherdig får å lage en enda bedre opplevelse, spesielt skal meldes på av foreningen/arrangør. Fint om den komSesjontas 2 direkte med programansvarlige Magesmerter på den tekniske munikasjonen for Kaffe Vi håper og tror at med de plan- 10:00 10:00 fronten. etter fedmekirurgi lagte endringene og det fantastiske faglige programmet symposiet dere skal være foredragsholder. 10:30 10:30 Sesjon 2 (10:15-12:20) blir dette en uforglemmelig Høstmøte! 11:00 11:00 For de som ikke har mulighet til å delta fysisk, vil det Oppdatert program, inkludert symposier og abstracts er være mulig å streame foredragene. For å få tilgang til det, 11:30 LUNCH 11:30 tilgjengelig på www.hostmotet.no til enhver tid. Her er må man registrere seg som deltager. Det er forøvrig sam12:00 LUNCH og registreringsskjema. 12:00for deltagelse også prisene me pris på fysisk møte og digitalt.

12:30

Dere som skal holde frie foredrag må melde dere på van-

12:30

Sesjon 3

Vas Ac me

LUNCH

Vi satser på nye rekorder i år og gleder oss til å se de fleste

13:00 lig vis. Det gjelderSesjon også de3som skal stille som møteldere 13:00 av dere på Meet Ullevål i uke 43! for de frie foredragene.

13:30

14:00

Kaffe Sesjon 4

14:30

Kaffe

14:30

15:00

Sesjon 4

15:00

15:30

16:00

16:30

17:00

FF Øvre/diverse

Generalforsamling NBF

KIRURGEN 3-2023 I 167

NORSK KIRURGISK FORENING PRESENTERER

KIRURGMIDDAGEN 2023

26/10-2023 SJØMAGASINET KL. 19:30 • Norsk barnekirurgisk forening • Norsk forening for brystog endokrinkirurgi • Norsk forening for gastroenterologisk kirurgi • Norsk forening for maxillofacial kirurgi

Vi gjentar suksessen fra tidligere år med Kirurg-middag, men i år blir det ny location på vakre Tjuvholmen, med utsikt til Oslofjorden. Årets restaurant er Sjømagasinet på Tjuvholmen allé 14, ved kanalen mellom holmene.

• Norsk karkirurgisk forening

Tradisjon tro vil det bli 3 retters middag, underholdning og utdeling av priser.

• FUNK

Vi starter med Aperitiff kl 19:30 i baren til litt mingling før vi går til bords kl 20:00. Håper å se flest mulig av dere!

• Norsk plastikkirurgisk forening • Norsk thoraxkirurgisk forening • Norsk urologisk forening

3 RETTERS MIDDAG OG PRISUTDELING Kr 795,-

Påmelding og betaling via QR-kode eller: hostmotet.no/event/kirurgmiddagen/ Velkommen til en fantastisk aften!

Scan for påmelding

Olympus has a philosophy that we call True to Life.

At Olympus we believe everyone should have the opportunity to live life to the full. Every day we are advancing medical technology solutions to help people everywhere fulfill their desires, their curiosity, their dreams, their ambitions, and their lives. True to Life sits at the heart of Our Purpose of “Making people’s lives healthier, safer and more fulfilling.” For over 100 years Olympus has been pioneering innovative technologies and solutions that made the previously invisible visible and we have a

long legacy of delivering minimally invasive “see and treat” therapies that help detect, prevent and treat diseases. Olympus collaborates with incredible professionals across the globe who are dedicated to ensuring people have the health to live fulfilling lives. Our medical technologies help them elevate the standard of care and create moments of fulfillment for all. That is what we call True to Life.

In order to live up to Our Purpose, Olympus offers a wide range of high quality products with the newest technology. We provide solutions for General Surgery, Gastroenterology, Urology, Gynaecology, ENT, Hygiene and Preventitive Maintainance. Please have a look at our latest innovations:

Visera Elite III

EVIS X1

Soltive laser

A future-proof one for all system that grows with your individual needs. An endoscopic visualization platform with software upgrades designed to improve patient outcome and standardize processes.

EVIS X1 represents a range of new, easy-to-use technologies that aim to revolutionize the way gastrointestinal disorders can be detected, characterized and treated.

Powered by a novel energy source, the Soltive laser fragments stones relentlessly – with virtually no retropulsion - and offers precise cutting through soft tissue and state-of-the-art prostate enucleation.

HØSTMØTET 2023

Program Meet Ullevaal 23. – 27. oktober MANDAG 23. OKTOBER

TIRSDAG 24. OKTOBER

Auditorium S1

Auditorium S1 08:00

08:00

Audit. S2

Oppdatering traumemanualen OUS -Har det skjedd noe ila av pandemien og er vi oppdatert?

What does the EHS say update and any new evidence?