Kirurgen 4/23 - Sarkomer

NR.4 2023

A K T U E LT

Medullært tyroideakarsinom hos en kvinne med lett forhøyet kalsitoninverdi – en kasuistikk

TEMA

Sarkomer

A K T U E LT

Kvalitetsforbedring av kirurgisk behandling av tykktarmskreft i nord-norge

One complete solution for your surgical needs

Together, we can improve patient outcomes Dextile™ anatomical shape

Veriset™ hemostatic patch LigaSure™ Maryland device

V-Loc™ wound closure device

EEA™ circular stapler with Tri-Staple™ technology

VersaOne™ optical trocar

Procedural kit Sonicision™ curved jaw cordless ultrasonic dissection system

© 2022 Medtronic. 22-weu-si-products-box-ad-1-6655623

medtronic.com/covidien/uk

Signia™ small diameter reload

INNHOLD

TEMAER I 2023 Nr. 1 Kreft i magesekken Nr. 2 Benigne sykdommer i lever og galleveier Nr. 3 Maligne sykdommer i lever og galleveier

FASTE SPALTER Ord fra redaktøren

181

Ord fra lederen

183

Nr. 4 Sarkomer INNLEVERINGSFRISTER: Kirurgen nr 1: 24. januar Kirurgen nr 2: 24. april Kirurgen nr 3: 24. august Kirurgen nr 4: 24. oktober

Kirurgen ønsker å være en nasjonal plattform for kirurgi ved å inspirere til faglig kompetanseheving, bedre utdanning og opplæring av unge kirurger, samt øke interessen for kirurgisk forskning.

– VISJON, KIRURGEN UTGIVER Norsk Kirurgisk Forening Pb 17 Kjelsås, 0411 Oslo ISSN 1504-88 88

REDAKSJON Marte Bliksøen (redaktør) OUS Rikshospitalet marte@kirurgen.no

Saira Mauland Mansoor (webredaktør) Vestre Viken Bærum sykehus saira@kirurgen.no

Ingvar Rognum (redaksjonsmedlem) Vestre Viken Bærum sykehus ingvar@kirurgen.no

Tobias Hauge (redaksjonsmedlem) OUS Ullevål tobias@kirurgen.no

LAYOUT, PRODUKSJON OG ANNONSESALG WebPress Tlf.: 22 76 00 00 john@webpress.no www.webpress.no

TEMA Temaleder

184

Retroperitoneale sarkomer

186

Bløtvevssarkomer i ekstremiteter, buk- og brystvegg

192

Bensarkomer

196

Gastrointestinal stromal tumor – GIST

202

Sarkomer i bryst

208

Desmoid fibromatose

212

AKTUELT Medullært tyroideakarsinom hos en kvinne med lett forhøyet kalsitoninverdi – en kasuistikk

216

Kvalitetsforbedring av ­kirurgisk behandling av ­tykktarmskreft i Nord-Norge

219

ÅRETS PRISER Vinner av Kirurgens pris 2022/23

226

Vinner av Redaktørens pris 2023

227

FUNKs ærespris

228

Nye æresmedlemmer i NKF

230

KIRURGEN 4-2023 I 179

I LIVE ELLER LEVE? Revestive gir økt frihet1 63 % av pasientene som ble behandlet med Revestive fikk minst 20 %reduksjon fra baseline i ukentlig behov for parenteral støttebehandling mot 30 % med placebo etter 6 måneder1

U T VALGT P RODUK T- O G SIKKERHETSINFO RM ASJO N 2 REVESTIVE (teduglutid) 1,25 mg og 5 mg, pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning Indikasjon: Revestive er indisert til behandling av pasienter i alderen 4 måneder korrigert gestasjonsalder og eldre med kort tarm-syndrom (Short Bowel Syndrome, SBS). Pasienter bør være stabile etter en periode med intestinal adapsjon etter kirurgi.

Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for tetrasyklinrester. Aktivt eller mistenkt malignitet. Malignitet i mage-tarmkanalen, inkl. lever- og gallesystemet samt pankreas i løpet av de siste 5 årene Forsiktighetsregler: En koloskopi med fjerning av polypper bør gjennomføres ved oppstart av behandling. Før behandlingsoppstart hos barn bør det tas prøver for okkult blod i avføringen, deretter årlige prøver. Ved symptomer relatert til galleblæren eller galleganger, bivirkninger i pankreas, gjentagende tarmobstruksjon skal behovet for fortsatt behandling med Revestive revurderes. Bør ikke brukes under graviditet og amming.

Hyppigst rapporterte bivirkninger: Abdominal smerte og distensjon, luftveisinfeksjoner (inklusiv nasofaryngitt, influensa, øvre luftveisinfeksjon og nedre luftveisinfeksjon), kvalme, reaksjoner på injeksjonsstedet, hodepine og oppkast. Pasienter med gastrointestinal stomi opplevde komplikasjoner med stomien.

Dosering: Preparatnavn og produksjonsnr. skal noteres i pasientjournalen. Behandling av voksne og barn skal startes opp under veiledning av helsepersonell med erfaring i behandling av hhv. SBS og pediatrisk SBS. Optimalisering og stabilisering av i.v. væske og ernæring bør være gjennomført før behandlingsstart. Voksne inkl. eldre >65 år: Hetteglass 5 mg: 0,05 mg/kg kroppsvekt 1 gang daglig. Forsiktig nedtitrering av daglig dose kan vurderes for å optimere toleransen av behandlingen.

Rekonstituert Revestive gis som s.c. injeksjon i magen, ev. i låret hvis dette ikke er mulig. Skal ikke gis i.v. eller i.m. Barn og ungdom 4 mnd korrigert gestasjonsalder - 17 år: 0,05 mg/kg kroppsvekt 1 gang daglig. Kroppsvekt >20 kg: Hetteglass 5 mg brukes.

Pakninger, priser og refusjon: 1,25 mg: 1 sett (28 hettegl. m/pulver + 28 ferdigfylte sprøyter m/oppløsningsvæske) kr. 110 579,10. H-resept. 5 mg: 1 sett (28 hettegl. m/ pulver + 28 ferdigfylte sprøyter m/oppløsningsvæske) kr. 226537,10. H-resept.

Reseptgruppe: C. For fullstendig preparatomtale, se Revestive SPC (godkjent 19.06.2023) www.legemiddelsok.no

R EFER ANS ER 1. Jeppesen PB, Pertkiewicz M, Messing B, et al. Teduglutide Reduces Need for Parenteral Support Among Patients With Short Bowel Syndrome With Intestinal Failure.

Gastroenterology. 2012;143(6):1473-81 2. Revestive SPC (godkjent 19.06.2023) avsnitt 4.1-4.6 og 4.8. Se www.legemiddelsok.no

Takeda AS • Postboks 205 • 1372 Asker • Tlf. 800 800 30 • www.takeda.no • C-APROM/NO/REV/0060/14383 • Utarbeidet Juli 2023

ORD FRA REDAKTØREN

MARTE BLIKSØEN , REDAKTØR MARTE@KIRURGEN.NO

OM Å SLÅ REKORDER SOM SNART ER IRRELEVANTE Da jeg tok over stafettpinnen etter Usman Saeed i janu-

Kirurgen er til for NKFs medlemmer, og det er svært gi-

ar 2020, var det med en viss ærefrykt. Kirurgen hadde

vende å få tilbakemelding om at Kirurgen leses med in-

nylig fått oppdatert grafisk uttrykk, og Usman hadde le-

teresse og brukes som undervisningsmateriale for yngre

det redaksjonen til å levere innhold som var relevant for

kollegaer. Jeg er stolt over at Kirurgen stadig slår nye

NKFs medlemmer, blant annet gjennom å skape det mest

rekorder, og at denne redaksjonen har levert de to mest

nedlastede nummeret av Kirurgen frem til da (Nr. 3 2016

nedlastede utgivelsene gjennom tidene: Nr. 4 2022 med

med 4139 nedlastninger).

5296 nedlastninger og nr 3 2022 med hele 6083 nedlastninger!

Under mitt redaktørskap i Kirurgen har vi fortsatt profesjonaliseringen av det redaksjonelle arbeidet gjennom

Med dette nummeret gir jeg stafettpinnen videre til

å velge temaer med relevant innhold, skape tydelige for-

­Tobias Hauge, og jeg ser frem til at han setter sitt preg på

ventninger og rammer for temaredaktørene og utvikle

Kirurgen. Én ting jeg har ugjort som redaktør er å løfte

– og håndheve – standarder for norsk kirurgisk og medi-

søkbarheten og brukervennligheten på Kirurgens nett-

sinsk fagspråk. Jeg er stolt av det produktet vi har levert

sider, slik at det gode innholdet blir enda lettere tilgjen-

og det arbeidet alle redaksjonsmedlemmene legger ned

gelig for alle. Denne utfordringen har jeg gitt videre til

i hvert nummer med øye for både detaljer og helhet. Vi

Tobias – og jeg håper at vi om ikke så lenge vil slutte å

utfyller hverandre på en god måte og redaksjonens sam-

måle Kirurgens relevans for medlemmene i antallet ned-

mensetning er nøkkelen for at medlemsbladet og tids-

lastninger.

skriftet Kirurgen holder den kvaliteten den gjør i dag.

Tusen takk for meg – Det har vært en svært utviklende og morsom reise.

KIRURGEN 4-2023 I 181

Stratafi*· s,,. . . l'OS l'I�•

r;Ttl!CON

Forebygg postoperative sårinfeksjoner med antibakterielle Plus-suturer

Vil du vite mer om våre suturer?

Ring oss på 67 51 86 00 eller besøk ortomedic.no.

@ortomedic

ORD FRA LEDEREN, NKF

JOHN CHRISTIAN GLENT, LEDER NKF UXGLOH@OUS - HF.NO

TUSEN TAKK FOR MEG KJÆRE KOLLEGER.

tilbake på hva vi har fått gjennomført. Takknemlighet for

Det 98. Høstmøtet er nettopp avsluttet. Mye gode tilbake-

alle fantastiske, konstruktive og positive menneskene jeg

meldinger er hyggelig, men målet om å stadig utvikle og

har fått samarbeide med og stolthet over hva vi har utret-

forbedre Høstmøtet står ved lag. I rolige dager etterføl-

tet. Når vi nå straks gir stafettpinnen videre til Mari-Liis

gende Høstmøtet får man tid til å reflektere. Reflektere

Kaljusto, og hennes nye styre, er det godt å vite at NKF

over den enorme verdien det er å kunne samle (nesten)

har en befestet posisjon som faglig premissleverandør

alle spesialiteter i NKF for faglig og sosialt påfyll én uke i

når morgendagens helsetjeneste skal utformes. Sammen

året. LiS og spesialister sammen om det fagspesifikke og

med og på vegne av alle spesialiteter i NKF skal vi belyse

det generelle. Forelesninger og symposier, debatt og mø-

utfordringene og skissere løsningene.

ter, som øker den kompetansen vi bringer tilbake til våre pasienter og avdelinger. Dette må vi alle gjøre klinken-

Kjære kolleger, fortsett å hold den faglige fanen høyt. Vær

de klart for våre arbeidsgivere. Å ha kirurger som vil på

gode rollemodeller for yngre kolleger, fremsnakk hver-

kurs og kongresser er et privilegium og skal oppmuntres,

andre og ta vare på hverandre. Samarbeid og søk felles-

ikke motarbeides. Dette tjener alle på, mest pasientene.

skap når mulig, for alene er vi prisgitt omstendighetene, mens vi sammen kan definere dem.

Etter fire år som leder av NKF er det på tide å la andre krefter ta over. Det har vært en ære og en opplevelse å få

Takk for meg.

lede NKF og det er med takknemlighet og stolthet jeg ser

KIRURGEN 4-2023 I 183

TEMA: SARKOMER

TEMALEDER – Alle kirurger har hørt om sarkom. Mange kirurger har sett et sarkom. Nesten ingen kirurger har operert et sarkom.

TOTO HØLMEBAKK AVDELING FOR GASTROKIRURGI, SARKOMGRUPPEN, RADIUMHOSPITALET, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS KORRESPONDANSE: TOTO HØLMEBAKK - TOTHOL@OUS - HF.NO

Ikke bare er de sjeldne – omkring 550 nye tilfeller pr. år i Norge – de oppfører seg også helt annerledes. Som det poengteres i artikkelen om GIST i dette nummeret av Kirurgen, befinner de seg på en skala som spenner fra indolente svulster en pasient kan leve med i årevis, til svulster så aggressive at de i realiteten er uhelbredelige.

De har også et helt annet vekstmønster enn karsinomene. Dette er kunnskap man må være fortrolig med hvis man skal stille operasjonsindikasjon og gjennomføre et sarkominngrep. Inngrepet i seg selv trenger ikke være TOTO HØLMEBAKK

vanskelig – reseksjon av en liten GIST i ventrikkel eller et subkutant leiomyosarkom på låret – men den preoperative diagnostikken, planleggingen, de intraoperative vurderingene, granskningen av operasjonspreparatene, vur-

Denne overskriften er ikke en virkelighetsbeskrivelse,

deringen av reseksjonsmarginene er alt sammen høyst

men en rapport fra den ideelle verden. Etter hvert som

spesialiserte oppgaver. Og det er oppgaver som i tillegg til

stadig bedre medika­mentell behandling og stadig mer av-

kirurger krever dedikerte radiologer, patologer og onko-

anserte inter­vensjonsradiologiske og endoskopiske tek-

loger. Denne kompetansen er samlet i sarkomgruppene

nikker har innskrenket indikasjonene for benign kirurgi,

ved universitetssykehusene i Tromsø, Trondheim, Ber-

er det fortsatt kirurgens privilegium å helbrede kreft. De

gen og Oslo, som i tillegg har egne sarkomsykepleiere og

fleste bløtvevs­kirurger føler seg derfor på hjemmebane

fysioterapeuter, så sentrale i den ortopediske sarkombe-

innenfor den kirurgiske onkologien. Men med kreft me-

handlingen. Det er her pasienter med sarkom bør utredes

ner man gjerne karsinomer. Sarkomer er en annen greie.

og behandles. – Hvert år skades ca. 550 personer hardt i

184 I KIRURGEN 4-2023

TEMA: SARKOMER

trafikken i Norge. Man kan spørre seg om det ikke burde

ikke omtalt. Vi har tatt med en artikkel om sarkomer i

være like mye av en selvfølge å kontakte et sarkomsenter

bryst, ikke fordi disse tallmessig utgjør noen stor gruppe,

straks et mistenkelig CT- eller MR-bilde dukker opp på et

men fordi mammakirurgien er en stor spesialitet og alle

røntgenmøte som det er å slå traumealarm når en tra-

mammakirurger før eller siden vil stifte bekjentskap med

fikkulykke meldes.

disse pasientene. Bakerst i bladet vil leserne også finne en artikkel om desmoid fibromatose – ikke et sarkom, men

I dette nummeret omtales de viktigste sarkomtypene:

en aggressiv benign tumor som i verste fall kan være

abdominale og retroperitoneale sarkomer, ekstremitets­

dødelig, likeså av mesenkymal opprinnelse. I det minste

lokaliserte

Tre

bør ortopeder og gastrokirurger kjenne til sykdommen,

grupper er ikke dekket: sarkomer i thorax, sarkomer i

bløtvevssarkomer

og

bensarkomer.

og sarkomgruppene bistår med hjelp i utredningen, be-

hode-hals-regionen og gynekologiske sarkomer. Prinsip-

handlingen og oppfølgingen av denne ofte svært kreven-

pene for utredning og behandling er imidlertid de sam-

de pasientgruppen.

me. Og viktigst av alt, de bør henvises urørt til et sarkomsenter ved mistanke. De typiske barnesarkomene – med

Til slutt vil jeg minne om Kreftregistererts spesialregister

unntak av osteosarkom og Ewings sarkom – vil i de fleste

for sarkomer, dit alle sarkompasienter skal meldes.

tilfeller være en barneonkologisk oppgave, og er heller

KIRURGEN 4-2023 I 185

TEMA: SARKOMER

RETROPERITONEALE SARKOMER Retroperitoneale sarkomer gir ofte sent symptomer og da som regel uspesifikke. De kan bli ­monstrøse før de erkjennes. De vanligste undergruppene er liposarkom og leiomyosarkom. ­Behandling innebærer omfattende multivisceral en bloc-reseksjon, og det gis ingen adjuvant ­behandling. Selv om kirurgien prinsipielt sett har vært uforandret, har resultatene internasjonalt blitt jevnt bedre; langtidsoverlevelsen for alle stadier ligger nå nær 70 prosent ved de største ­sentrene, mye takket være sentralisert utredning og behandling.

STEPHAN STOLDT OG TOTO HØLMEBAKK AVDELING FOR GASTROKIRURGI, SARKOMGRUPPEN, RADIUMHOSPITALET, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS KORRESPONDANSE: STEPHAN STOLDT - SSF@OUS - HF.NO

Retroperitoneale sarkomer utgjør omlag 15 prosent av

vurdering og for preoperativ planlegging. Ved CT kan

alle bløtvevssarkomer med en forekomst i Norge på 40-

­organer som lever og lunger vurderes for mulige meta­

50 nye tilfeller per år. Kjønnsfordelingen er lik og median

staser. Tumor kan karakteriseres med tanke på kontrastla-

alder ved diagnose er noe lavere enn for de fleste karsi-

dende områder og vevet vurderes for solide, cystiske eller

nomer, i overkant av 60 år (1). Kirurgi er eneste kurative

nekrotiske områder. Tumors radiologiske karakteristika

behandling. Adjuvant onkologisk behandling inngår ikke

gir ofte en god antydning om vevstype og mulig histo­logisk

som standard.

diagnose. Strukturer som ligger retroperitonealt kan skilles fra intraabdominale organer og forholdet til de om-

KLINISK PRESENTASJON

kringliggende organer vurderes. Særlig viktig er nærheten

I det retroperitoneale rommet kan sarkomer vokse til en

til vitale karstrukturer som aorta, vena cava, truncus coe-

betydelig størrelse før de blir symptomatiske. Ved diag-

liacus og arteria mesenterica superior i øvre abdomen, og

nose har de en median utbredelse på 15-20 cm. Fordi tu-

iliakale kar i bekkenet. MR er som oftest ikke nødvendig i

mor utgår fra bindevev, ikke organer, og dessuten vokser

utredningen av retroperitoneale sarkomer, men kan være

ekspansivt (se under), forårsaker de sjelden smerter. Som

til hjelp ved vurdering av sarkomer i bekkenet. Ultralyd

oftest er økende bukomfang og ubehag de eneste symp-

har ingen plass i utredningen, bortsett fra ved biopsitaking

tomene. Det er sjelden at retroperitoneale sarkomer for-

(se under), heller ikke FDG-PET.

årsaker obstruksjon av urinveier eller tarm. Med stadig økende bruk av CT og MR i utredningen av andre abdo-

Biopsitaking

minale tilstander, blir sarkomer i retroperitoneum nå

Nøye vurdering av CT og pasientens sykehistorie er avgjø-

ofte påvist tilfeldig.

rende for å bestemme indikasjon for biopsi. For pasienter som kan ha nytte av neoadjuvant behandling er bio-

UTREDNING

psi obligatorisk. Sarkomgruppen ved Radium­hospitalet

Billeddiagnostikk

anbefaler biopsi av alle retroperitoneale svulster der ­

Moderne trefase-CT av thorax, abdomen og bekken gir en

sarkom ikke sikkert kan utelukkes ut ifra det radiologiske

god forståelse av tumors relasjon til nærliggende organer

bildet. Som oftest anbefaler vi ikke biopsi av retroperito-

og strukturer og undersøkelsen er uunnværlig som stadie­

neale liposarkomer med høyt differensierte komponenter

186 I KIRURGEN 4-2023

TEMA: SARKOMER

FIGUR 1. CT av et retroperitonealt dedifferensiert liposarkom med utgangspunkt på høyre side. Både den høyt differensierte komponenten (HD), de dedifferensierte komponentene (DD) og relasjon til abdominale organer fremstilles klart.

da CT-spesifisiteten for diagnosen er nesten 100 prosent

HISTOLOGISKE SUBTYPER

(Figur 1). For biopsi av retroperitoneale svulster er CT-

De vanligste histologiske subtyper er liposarkom (LPS),

eller ultralydveiledet retroperitoneal tilgang å foretrekke

som utgjør omlag 70 prosent, og leiomyosarkom (LMS),

fremfor transabdominal punksjon. Det er godt dokumen-

som utgjør omlag 20 prosent. Det finnes i tillegg en

tert at risikoen for implantasjonsmetastaser ved en slik

­rekke andre subtyper, for eksempel udifferensiert pleo-

prosedyre er minimal. Laparoskopisk eller åpen biopsi

morft sarkom (UPS) og solitær fibrøs tumor (SFT). Lipo­

har ingen plass i sarkomutredningen og er kontraindi-

sarkomer kan deles inn i tre undergrupper: høyt diffe-

sert. Indikasjon for biopsi bør stilles ved et sarkomsenter,

rensierte, dedifferensierte og myksoide. Dedifferensierte

det samme gjelder utførelsen av biopsien (10).

liposarkomer er de mest aggressive og graderes med malignitetsgrad 2 eller 3 (fransk malignitetsgrad). Høyt dif-

DIFFERENSIALDIAGNOSER

ferensierte liposarkomer er derimot langsomtvoksende

De aller fleste svulster i retroperitoneum er ondartede

tumores uten potensial for metastasering og graderes

(2). Svulster med utgangspunkt i retroperitoneale orga-

med malignitetsgrad 1 eller 2. Ved dedifferensierte lipo­

ner som pankreas, binyre, nyre og duodenum må skilles

sarkomer vil en utrenet radiolog eller kirurg lett misopp-

fra retroperitoneale bløtvevssarkomer, lymfom eller en

fatte den høyt differensierte komponenten som normalt

metastatisk tumor. Ved svulster i retroperitoneum, selv

fettvev; sarkomgruppene får regelmessig henvist operer-

om de tilsynelatende utgår fra organer, skal terskelen

te pasienter der kun den dedifferensierte komponenten

være meget lav for henvisning til sarkomsenter slik at

er fjernet, preoperativt oppfattet som for eksempel et

trenede sarkomradiologer kan vurdere bildene. Syke­

nyrekarsinom. Retroperitoneale leiomyosarkomer kan

historien er viktig for å belyse mulige differensialdiag-

ha utgangspunkt i det retroperitoneale bindevevet eller

noser. B-symptomer som ved lymfom eller smerter i

i store kar, som vena cava inferior. Leiomyosarkomer i

testikkel og muligens en skrotal oppfylling svekker mis-

vena cava inferior har det største metastasepotensialet

tanken om en primær retroperitoneal tumor. Patologiske

og dårligst prognose av alle subtyper.

lymfeknuter peker helst i retning av et karsinom, lymfom eller melanom. Godartete entiteter forekommer, som nerveskjede­svulster og lipomer.

KIRURGEN 4-2023 I 187

TEMA: SARKOMER

FIGUR 2. Intraoperativ bilde av et retroperitoneal liposarkom.

PROGNOSTISKE FAKTORER

har ingen kapsel, men har en peritumoral reaktiv sone

Prognosen ved retroperitoneale sarkomer er avhengig av

som sammen med vevet som komprimeres av tumor,

stadium (synkrone metastaser), malignitetsgrad og ikke

utvikles til en pseudokapsel. Denne pseudokapselen kan

minst operativ radikalitet. Histologisk subtype og tumor-

inneholde sarkomceller og disseksjonsplanet ved ekstir-

størrelse har langt mindre prognostisk betydning. Som

pasjon må derfor legges utenfor pseudokapselen for å

andre bløtvevssarkomer kan retroperitoneale sarkomer

oppnå frie marginer. Pseudokapselen er ofte adherent

metastasere hematogent, spesielt til lever og lunge, og

mot tilliggende strukturer og det er som regel nødvendig

som andre sarkomer i abdomen har de en spesiell evne

å ekstirpere sarkomet en bloc med nærliggende og affi-

til lokoregional peritoneal spredning. Mitotisk aktivitet

serte organer. Slike multiorganreseksjoner innbefatter

inngår som den viktigste variabelen i malignitetsgrade-

som oftest nyre, binyre og hemikolon på samme side, og

ringen, og antall mitoser er omvendt proporsjonal med

for sarkomer med utgangspunkt på venstre side, i tillegg

overlevelse. Etter malignitetsgrad er radikaliteten av den

ofte milt og pankreashale (Figur 3). Det er vanlig å resese-

operative behandlingen den mest avgjørende prognostis-

re musculus psoas minor som dorsal dekning mot tumor.

ke faktor for langtidsoverlevelse.

En partiell diafragmareseksjon gjøres ved tette adherenser her. Mens sarkomer som affiserer over 50 prosent av

BEHANDLING

omkretsen av aorta eller arteria mesenterica superior

Operasjon

ansees som inoperable, reseceres ofte iliakale arterier og

Operativ behandling av retroperitoneale sarkomer kre-

vener ved adherente tumores. Leiomyosarkomer utgåen-

ver grundig vurdering av de preoperative CT-undersø-

de fra vena cava inferior ekstirperes med det involverte

kelsene. Sarkomets utbredelse og relasjon til omliggende

venesegmentet. Vi velger som regel å rekonstruere både

strukturer må kartlegges nøye, og kirurgen og operasjons-

arterier og vener med autologe eller syntetiske proteser

teamet må ha en klar plan for inngrepet. Ved den opera-

og kun sjelden ligeres vener uten rekonstruksjon. Brudd

tive behandlingen tilstreber man komplett ekstirpasjon

av kapselen, intralesjonelle inngrep eller stykkevis fjer-

av tumor med mikroskopisk tumorfrie marginer (R0). I

nelse av bløtvevssarkomer leder til søl av tumorceller

motsetning til karsinomer vokser bløtvevssarkomer ek-

og mulig peritoneal disseminasjon. Makroskopisk gjen-

spansivt og ikke-infiltrerende. Fra deres utgangspunkt i

værende tumorvev (R2 reseksjon) av et retroperitonealt

bindevevet forskyver de organer og strukturer og infil-

sarkom gir omtrent samme dårlige prognose som hvis

trerer disse kun i avansert stadium (Figur 2). Sarkomer

pasienten ikke var blitt operert (­Figur 4).

188 I KIRURGEN 4-2023

TEMA: SARKOMER

Selv etter store multiviscerale inngrep restitueres de fleste pasientene raskt, og alvorlige se-

A

kveler er sjelden. De fleste vil få varig nedsatt kutan sensibilitet i lysken og anterolateralt på låret etter reseksjon av retroperitoneale sensoriske nerver. Nefrektomi gir som regel kun lett kreatininstigning uten klinisk betydning.

Stråleterapi Mens stråleterapi minsker risiko for lokalt residiv etter reseksjon av bløtvevssarkomer i ekstremiteter, er slik behandling vanskelig å gjennomføre ved retroperitoneale sarkomer på grunn av det store strålefeltet som er nødvendig, og på grunn av nærliggende strålesensitive organer som tarm og lever. Både pre-, intra- og postoperativ strålebehandling har vært undersøkt i studier. Her har preoperativ behandling vist seg å være lettest å gjennomføre fordi tumor forskyver følsomme organer. I den interna-

B

sjonale multisenterstudien STRASS – den eneste randomiserte studien i sitt slag – ble 266 pasienter randomisert til preoperativ radioterapi og kirurgi eller kirurgi alene. Radiumhospitalet deltok med 13 pasienter. Primærendepunktet var abdominal residivfri overlevelse. Resultatene viste ingen statistisk signifikant forskjell mellom gruppene og konklusjonen var at preoperativ radioterapi ikke kan anbefales som standard­ behandling av retroperitoneale sarkomer. Internasjonalt gis det imidlertid (neo) adjuvant radioterapi ved flere sentra, men ved Radiumhospitalet har vi tatt konsekvensen av STRASS-studien og strålebehandling brukes kun ved palliasjon.

Kjemoterapi

FIGUR 3. CT som viser et leiomyosarkom med utgangspunkt i venstre ­retroperitoneum (B). Relasjon til pankreashalen og milten gjør at disse ­organer må ­planlegges fjernet en bloc med tumor (A).

Det er ikke dokumentert i gode studier at adjuvant eller neoadjuvant kjemoterapi bedrer prognosen ved bløtvevssarkomer, men ved ekstremitetslokaliserte bløtvevssarkomer gis ofte slik behandling selv om evidensen er usikker.

Ved retroperitoneale sarkomer er dokument­ asjonen enda dårligere. Likevel er slik behandling ganske utbredt internasjonalt. Spørsmålet vil forhåpentligvis kunne avklares i den pågående STRASS II-studien, der pasienter med retro­ peritonealt dedifferensiert liposarkom eller leiomyosarkom randomiseres til neoadjuvant kjemoterapi eller kirurgi alene. Inntil resultatene fra denne studien foreligger, gir vi ikke slik behandling rutinemessig ved Radiumhospitalet.

FIGUR 4. Sykdomsspesifikk overlevelse basert på grad av operativ radikalitet (3).

KIRURGEN 4-2023 I 189

TEMA: SARKOMER

FIGUR 5. Totaloverlevelse relatert til operasjonsvolum. Høyvolum sarkomsenter (High Volume SSC): >24 pasienter per år. Lavvolum sarkomsenter (Low Volume SSC): >9 pasienter per år (10).

PROGNOSE

liposarkom ikke utgjøre noen umiddelbar trussel for

Som det fremgår av de foregående avsnittene, er be-

­pasienten og en slik pasient kan observeres i lang tid.

handlingen av lokaliserte retroperitoneale sarkomer i

Dette er i høyeste grad en spesialistvurdering som kre-

Norge fortsatt utelukkende kirurgisk. Bedre forståelse

ver lang erfaring både med sykdommen og de kirurgiske

av kirurgisk-onkologiske prinsipper, samt økende sen-

mulighetene.

tralisering, har likevel bedret prognosen de siste årene.

Antall pasienter med lokalt residiv etter fem år har falt

KONTROLLER

fra omkring 50 til 20 prosent, med en tilsvarende øket

Pasienter som er operert for retroperitonealt sarkom,

fem års overlevelse fra 50 til nesten 70 prosent ved de

kontrolleres rutinemessig i ti år. I tillegg til klinisk un-

største sentrene, når alle histologiske subtyper og ma-

dersøkelse tas CT-thorax/abdomen/bekken hver sjette

lignitetsgrader er tatt med. For høyt differensierte lipos-

måned i fem år, deretter årlig i ytterligere fem år.

arkomer er fem års overlevelse cirka 90 prosent, mens den for leiomyo­sarkomer i vena cava inferior er cirka 30

KONKLUSJON – SENTRALISERING AV UTREDNING OG

prosent. Prognosen påvirkes av behandlingssted, og det

BEHANDLING

er godt datagrunnlag for å si at disse sjeldne svulstene

I Norge diagnostiseres det omkring 50 pasienter med

bør sentraliseres til sarkomsentra med høyt operasjons-

retroperitonealt sarkom i året, og ifølge Kreftregisteret

volum, helst over 25 pasienter per år (Figur 5).

opereres 20 prosent andre steder enn ved universitetssykehusene. Den preoperative vurderingen forutsetter

RESIDIV

inngående kjennskap til sykdommen, og behandlingen

Lokoregionalt residiv i abdomen forekommer hos 20-50

krever fortrolighet med et bredt register av kirurgiske

prosent av pasientene. Slike pasienter vil alltid vurde-

teknikker samt anatomiske kunnskaper om hele retro-

res for operativ behandling, men muligheten for kom-

peritoneum, abdomen og bekken. Det er vår mening at

plett reseksjon faller dramatisk fra primæroperasjon

utredning og kirurgi av disse svulstene bør sentraliseres

(reseksjonsrate cirka 85 prosent) til førstegangsresidiv

til ett, i høyden to, sentra i landet.

(reseksjonsrate cirka 60 prosent) og deretter for hver residivoperasjon (40 prosent reseksjonsrate ved annengangsresidiv). Faktorer som trekker i retning av operasjon er unifokalt residiv og lang latenstid (over ett til to år). Oftest vil man legge inn en observasjonsperiode for å se om det dukker opp mer utbredt sykdom. For eksempel vil residiv av en høyt differensiert komponent av et 190 I KIRURGEN 4-2023

REFERANSER: Se bakerst i nettutgaven på kirurgen.no

Instillasjonssett

Ready-to-use for behandling av ikke-muskelinvasiv blærekreft Mitomycin 40 mg sett varenr. 414661

BCG-medac sett varenr. 018718

Mitomycin medac 40 mg pulver og væske til intravesikaloppløsning Indikasjoner: Mitomycin medac er indisert for intravesikal administrasjon som profylakse mot tilbakefall hos pasienter med overflatisk blærekarsinom etter transuretral reseksjon. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet overfor virkestoffet(ene) eller overfor noen av hjelpestoffene. Amming, Perforasjon av blæreveggen, Cystitt. Advarsler og forsiktighetsregler: Ekstravasasjon etter intravesikal administrasjon: Symptomer på ekstravasasjon etter intravesikal mitomycinadministrasjon kan være til stede rett etter bruk eller uker eller måneder senere. Det kan være uklart om ekstravasasjonen oppsto som følge av uoppdaget perforasjon, en fortynnet muscularis propria eller om legemidlet ikke ble korrekt administrert. På grunn av mitomycins toksiske effekt på benmargen må andre behandlingsmodaliteter som virker hemmende på benmargen (spesielt andre cytostatika og strålingsbehandling) administreres med særlig forsiktighet for å minimere risikoen på ytterligere benmargssuppresjon. Langvarig terapi kan resultere i kumulativ benmargstoksisitet. Benmargssuppresjon blir først synlig etter en forsinkelse, sterkest etter 4 – 6 uker, og akkumuleres etter lengre bruk og krever derfor ofte en individuell dosejustering. Eldre pasienter har ofte redusert fysiologisk funksjon og benmargssuppresjon, som kan ha et forlenget forløp, og hos denne populasjonen må mitomycin derfor administreres med særlig forsiktighet mens pasientens tilstand overvåkes nøye. Mitomycin er en substans som er mutagent og potensielt karsinogent for mennesker. Kontakt med hud og slimhinner skal unngås. Når det oppstår pulmonale symptomer som ikke kan tilskrives underliggende sykdom skal behandlingen seponeres umiddelbart. Pulmonal toksisitet kan behandles på en god måte med steroider. Behandlingen skal også seponeres umiddelbart ved symptomer på hemolyse eller tegn på ny-resvikt (nefrotoksisitet). Forekomst av hemolytisk-uremisk syndrom (irreversibel nyresvikt [HUS], mikroangiopatisk hemolytisk anemi [MAHA-syndrom] og trombocytopeni) er vanligvis fatalt. Det er observert mikroangiopatisk hemolytisk anemi ved intravenøse doser > 30 mg mitomycin/m² kroppsover-flate. Nøye overvåking av nyrefunksjonen anbefales. Ingen tilfeller av MAHA er observert hittil etter intravesikal bruk av mitomycin. Nye funn tyder på at en terapeutisk prøveperiode kan være hensiktsmessig for å fjerne immunkomplekser, som ser ut til å spille en stor rolle når symptomer oppstår for første gang, ved hjelp av immunadsorpsjon med stafylokokkprotein A-kolonner. Forekomst av akutt leukemi (i noen tilfeller etter en preleukemisk fase) og myelodysplastisk syndrom er rapportert hos pasienter som fikk samtidig intravenøs behandling med mitomycin og andre antineoplastiske midler. Bivirkninger: Bivirkninger er listet opp nedenfor etter organklassesystem og frekvens. Frekvensene er definert på følgende måte: Svært vanlige (>1/10), vanlige (> 1/100 til < 1/10), mindre vanlige (> 1/1000 til < 1/100), sjeldne (> 1/10 000 til < 1/1000), svært sjeldne (< 1/10 000), og ikke kjent (kan ikke anslås ut ifra tilgjengelige data). Mulige bivirkninger under intravesikal behandling: Bivirkninger kan oppstå enten på grunn av oppløsningen til intravesikal instillasjon eller etter dyp reseks-jon. De mest vanlige bivirkningene av intravesikal administrering av mitomycin er allergiske hudreaksjoner i form av lokalt eksantem (f.eks. kontaktdermatitt, også i form av palmar- og plantarerytem) og cystitt. Hud- og underhudssykdommer: Vanlige: Allergisk hudutslett, kontaktdermatitt, palmar-/plantarerytem, pruritus. Sykdommer i nyre og urinveier: Vanlige: Cystitt (muligens hemoragisk), dysuri, nokturi, pollakisuri, hematuri, lokal irritasjon av blæreveggen. De mest vanlige bivirkningene av systemisk administrert mitomycin er gastrointestinale symptomer som kvalme og oppkast, og benmargssuppresjon med leukopeni og vanligvis dominant trombocytopeni. Denne benmargssuppresjonen opptrer hos opptil 65 % av pasientene. Hos opptil 10 % av pasientene må alvorlig organtoksisitet i form av interstitiell pneumoni eller nefrotoksisitet forventes.

Mitomycin er potensielt hepatotoksisk. Sykdommer i blod og lymfatiske organer: Svært vanlige: Benmargssuppresjon, leukopeni, trombocytopeni. Vanlige: Interstitiell pneumoni, dyspné, hoste, kortpustethet. Svært vanlige: Kvalme, oppkast. Hud- og underhudssykdommer: Vanlige: Eksantem, allergisk hudutslett, kontaktdermatitt, palmar-/plantarerytem. Mindre vanlige: Alopesi. Sykdommer i nyre og urinveier: Vanlige: Ny-resvikt, økt kreatininnivå i serum, glomerulopati, nefrotoksisitet. Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet: Vanlige: Etter ekstravasasjon: cellulitter, vevsnekrose. Mindre vanlige: Feber. Emballasje (type og innhold): Mitomycin medac leveres i et klart hetteglass (type I-glass) med gummipropp av bromobutyl som er dekket av fluorplast, og et flip-off-lokk med aluminiumsforsegling. Pakninger med 1 hetteglass (50 ml), 1 PVC-pose på 40 ml med natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %) oppløsning, med/uten kateter og koblingsdel. Se gjeldende pris på: www.felleskatalogen.no. Utlevering: Reseptpliktig legemiddel, Reseptgruppe C. ATC-Kode: L01DC03.

National version, SPC: 03/2022.

BCG-medac (Bacillus Calmette-Guérin), pulver og væske til intravesikalsuspensjon

Virkestoff: Tuberkulosebakterier levende Bacillus Calmette-Guerin (BCG) bakterier stamme RIVM fra stamme 1173-P2

For fullstendig produktinformasjon: www.legemiddelverket.no / www.felleskatalogen.no

info@medac.no| www.medac.no

NO 286/012023

Indikasjoner: Behandling av ikke-invasiv urotelial blærekreft (karsinom): kurativ behandling av karsinom in situ, profylaktisk behandling av re-kurrens av: urotelial karsinom begrenset til mucosa: Ta G1-G2 hvis multifokal og/eller rekurrent tumor, Ta G3, urotelial karsinom i lamina propria, men ikke i blærens muskulatur (T1), karsinom in situ. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet overfor virkestoffet eller overfor noen av hjelpestoffene. BCGmedac skal ikke brukes av pasienter med immunsuppresjon, eller av personer med kongenitale eller akvirerte immundefekter, enten forårs-aket av sykdom (f. eks. positiv HIV serologi, leukemi, lymfom), kreftbehandling (f. eks. cytostatiske legemidler, strålebehandling) eller immunterapi (f. eks. kortikosteroider). BCG-medac skal ikke administreres til personer med aktiv tuberkulose. Risiko for aktiv tuberkulose må utelukkes ved grundig anamnese og, hvis indisert ved diagnostiske tester, i samsvar med lokale retningslinjer. Tidligere strålebehandling av blæren. Behandling med BCG-medac er kontraindisert for ammende kvinner. BCG-medac skal ikke instilleres før 2 til 3 uker etter TUR, blærebiopsi eller katetertraumatisering. Blæreperforasjon, akutt urinveisinfeksjon. Advarsler og forsiktighetsregler: BCG-medac skal ikke brukes til subkutan, intradermal, intramuskulær eller intravenøs administrasjon eller vaksinasjon. Bivirkninger: Lokale eller systemiske symptomer under behandling med BCG-medac kan påvirke evnen til å kjøre bil eller bruke maskiner. Innenfor hver frekvensgruppering er bivirkninger presentert etter synkende alvorlighetsgrad. Infeksiøse og parasittære sykdommer Svært vanlige: Cystitt og betennelse (granulom) i blæren, asymptomatisk granulomatøs prostatitt. Mindre vanlige: Urinveisinfeksjon, orkitt, epididymitt, symptomatisk granulomatøs prostatitt, alvorlig systemisk BCG-reaksjon/infeksjon, BCG-sepsis, miliær pneumonitt, hudabscess, Reiters syndrom (konjunktivitt, asymmetrisk oligoartritt, og cystitt). Forstyrrelser i immunsystemet Svært vanlige: Forbigående systemisk BCG-reaksjon (feber < 38,5 °C, influensalignende symptomer, inkludert illebefinnende, feber, frysninger, generelt ubehag, myalgi). Mindre vanlige: Pulmonal granuloma. Gastrointestinale sykdommer Svært vanlige: Kvalme. Vanlige: Diaré. Sykdommer i muskler, bindevev og skjelett Vanlige: Myalgi. Mindre vanlige: Artritt, artralgi. Sykdommer i nyre og urinveier Svært vanlige: Hyppig vannlating med ubehag og smerte. Mindre vanlige: Makroskopisk hematuri, blæreretensjon, urinveisobstruksjon, kontraktert blære. Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet Vanlige: Feber > 38,5 °C. Mindre vanlige: Hypotensjon. Bivirkninger ved BCG-behandling er hyppige, men generelt milde og forbigående. Bivirkningene øker vanligvis med antallet BCG-instillasjoner. Emballasje (type og innhold): Pulver på hetteglass (type I glass) med gummipropp + 50 ml væske i en pose (PVC) med et koblingsstykke. Pakningsstørrelser 3. Ikke alle pakningsstørrelser vil nødvendigvis bli markedsført.

Se gjeldende pris på: www. felleskatalogen.no. Utlevering: Reseptpliktig legemiddel. Reseptgruppe C. ATC-Kode: L03AX03. National version, SPC: 28.06.2022

TEMA: SARKOMER

BLØTVEVSSARKOMER I EKSTREMITETER, BUK- OG BRYSTVEGG I ekstremiteter, buk- og brystvegg skal alle dype kuler og lesjoner over 5 cm utredes med MR. MR identifiserer benigne lipomer, som ikke trenger videre utredning eller henvisning til sarkomsenter. Andre lesjoner utredes med biopsi ved sarkomsenter. Etter reseksjon av bløtvevssarkomer er det ofte nødvendig med plastikkirurgisk rekonstruksjon. Strålebehandling, enten pre- eller ­postoperativt, og adjuvant kjemoterapi gis på spesielle indikasjoner.

OLE-JACOB NORUM1 OG KJETIL BOYE2 1

AVDELING FOR KREFTORTOPEDI, SARKOMGRUPPEN, RADIUMHOSPITALET, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

2

AVDELING FOR KREFTBEHANDLING, SARKOMGRUPPEN, RADIUMHOSPITALET, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

KORRESPONDANSE: OLE - JACOB NORUM – OLENO@OUS - HF.NO

Bløtvevssarkomer kan forekomme i alle anatomiske lo-

PRESENTASJON OG UTREDNING

kalisasjoner, bortsett fra i øyets linse, som er det eneste

Bløtvevssarkomene debuterer oftest som en palpabel kul.

organ i kroppen som ikke inneholder mesenkymalt vev.

Ingen kliniker kan ved palpasjon med sikkerhet avgjøre

Antallet bløtvevssarkomer i ekstremiteter, bryst- og

om en kul er benign eller malign: stor eller liten, hard

bukvegg i Norge har i de siste årene ligget stabilt rundt

eller bløt, øm eller uøm, med eller uten overliggende

170 (Tabell 1) (1). Den vanligste lokalisasjonen er låret – et

hudforandringer – alle varianter finnes blant Bløtvevs­

resultat av statistisk sannsynlighet (stor andel mesenky-

sarkomene (og blant de benigne lesjonene). De fleste

malt vev) mer enn av spesifikke vevsfaktorer som gjør

bløtvevssarkomer er dog uømme, men ved innvekst i el-

låret til et predileksjonssted. Sikre årsaksforhold kjenner

ler kompresjon av kar, nerver eller periost forekommer

vi ikke bortsett fra ved stråleassosierte sarkomer og hos

gjerne smerter (2).

pasienter med sjeldne syndromer som Li-Fraumenis syndrom og nevrofibromatose.

MR-bilder tatt med tumorprotokoll er den beste billeddiagnostiske metoden for utredning av bløtvevssvulster.

Ca. antall pr. år

De fleste radiologer kan skille lipomer fra ikke-lipomer

Myksofibrosarkom (og andre ­ myofibroblastiske undergrupper)

55

(Figur 1). Videre gir MR anatomisk informasjon om svul-

Udifferensiert pleomorft sarkom (UPS)

37

Leiomyosarkom

30

Myksoid liposarkom (og andre liposarkomer)

16

Angiosarkom

7

Malign perifer nerveskjedetumor

5

Rhabdomyosarkom

5

Diverse histologiske undergrupper

14

Type

TABELL 1: Forekomsten av ulike bløtvevssarkomer i ekstremiteter, bukog brystvegg i Norge per år i perioden 2019-2021.

192 I KIRURGEN 4-2023

stens beliggenhet og sier noe om svulstens innhold – ­nekrose, myksoid vev, blodprodukter eller væske.

I motsetning til retroperitoneale lipomatøse svulster er lipomatøse svulster i ekstremiteter, buk- og brystvegg ufarlige, uavhengig av størrelse. Det er indikasjon for kirurgi hvis lipomet er kosmetisk skjemmende eller til mekanisk hinder. Ved tilfeldig påviste lipomatøse svulster er det ikke behov for utredning utover MR, hos selekterte

TEMA: SARKOMER

A

B

FIGUR 1: MR av lipom og sarkom i låret. A: Lipom. T1-vektet aksialsnitt. Innholdet i tumor medialt på låret intramuskulært i musculus sartorius.

Høyt signal indikerer entydig at tumor består av kun fett. MR stiller en sikker diagnose, det er ikke nødvendig med biopsi og operasjonsindikasjonen er relativ. B: Bløtvevssarkom. T2-vektet aksialsnitt. Innholdet i tumor medialt på låret i musculus adductor longus skiller seg tydelig fra fett med myksoide og nekrotiske partier sentralt. Biopsi er nødvendig.

pasienter (se under), og rutinekontroller er ikke nødven-

kningen kan være vanskelig og gjøres best av patologene

dig. Alle MR-radiologer bør kjenne igjen en lipomatøs tu-

ved sarkomsentrene.

mor. Dette gjelder både for enkle lipomer og for såkalte atypiske lipomatøse tumores (ALT) – oftest en inter- eller

ANBEFALINGER

intramuskulær lipomatøs tumor, sjelden eller aldri sub-

• MR anbefales ved (Figur 2):

kutan. Ved tvil kan sarkomsenter konsulteres.

- dypt beliggende svulster - subkutane svulster som ved palpasjon

Sarkomer forekommer svært sjelden i fingre og tær.

Lesjoner her kan fjernes som eksisjonsbiopsi uten for-

er større enn 5 cm - klinisk vekst av uavklarte overfladiske

utgående vevs- eller billeddiagnostikk. Dersom endelig

lesjoner (selv om lesjonene er små)

histologi viser sarkom, vil ofte resultatet være amputa-

- klinisk malignitetssuspekte svulster

sjon uansett og man har ikke forringet pasientens prog-

• Pasienter med bløtvevssvulster som ikke er lipom,

nose. Noe annerledes stiller det seg hvis tumor ligger på

skal henvises til sarkomsenter og bildene vurderes

fotrygg/fotsåle eller håndflate/håndbak. Her foretrekker

der, uansett MR-funn.

man sikker vevsdiagnose før kirurgi.

• Pasienter skal henvises uten forutgående biopsi.

Mindre, overfladiske svulster som ikke ligger i nærheten

«WHOOPS - KIRURGI »

av kar og nerver, kan også fjernes som eksisjonsbiopsi.

Er man uheldig og peroperativt får mistanke om at en an-

Ved verifisert sarkomdiagnose kan sarkomkirurg enkelt

tatt benign lesjon er noe annet, bør man avbryte dissek-

utføre en reeksisjon uten større morbiditet eller forrin-

sjonen. Mistenker man at tumor sitter adherent til eller

gelse av prognosen.

vokser gjennom underliggende fascie, skal man ta vev til histologi og deretter avslutte. Dersom tumor er mobil og

BIOPSI

sitter subkutant, kan man ekstirpere tumor for deretter å

Biopsi gjøres i de fleste tilfeller i form av ultralyd­veiledet

kontakte sarkomsenter i etterkant hvis histologien viser

nålebiopsi. Dette bør fortrinnsvis skje på et sarkom­

malignitet. Ved endelig sarkomdiagnose kan man da i de

senter. Vi vurderer tilgangen for å unngå kontaminasjon

fleste tilfeller gjøre en reeksisjon uten stor morbiditet og

av kritiske strukturer (kar, nerver, muskelgrupper) og

pasienten vil ha samme prognose.

for å sikre representativt, viabelt tumormateriale. GransKIRURGEN 4-2023 I 193

Figur 2

TEMA: SARKOMER

Kul på ekstremitet, buk- eller brystvegg

Mindre enn en golfball

Overfladisk

Større enn en golfball

Dyp

Subkutant lipom / asymptomatisk dypt lipom

MR

Observasjon eller henvis lokalsykehus

Annen tumor

Henvis til sarkomsenter

FIGUR 2. Utredning av kul på ekstremiteter, buk- eller brystvegg.

Om tumor sitter tett på kar eller nerver, eller en reeksi-

avanserte fasciokutane, myokutane lokale lapper, even-

sjon innebærer reseksjon av muskel, vil morbiditeten bli

tuelt frie lapper der det er nødvendig (Figur 3). Robuste

større og i noen tilfeller resultere i en amputasjon som el-

lapper er ofte nødvendig dersom pasienten skal ha, eller

lers kunne vært unngått. Er man riktig uheldig kan man

har gjennomgått, strålebehandling mot samme anatomis-

forspille muligheten til radikal kirurgi, for eksempel hvis

ke område. Dersom et ekstremitetslokalisert bløtvevs–

man kommer inn i spinalkanalen eller abdominalhulen.

sarkom initialt vurderes som ikke-resektabelt, og det er

Slike anatomiske betraktninger må man ha in mente når

indikasjon for amputasjon, bør man først vurdere pre-

man vurderer hvorvidt et planlagt inngrep skal avbrytes

operativ ILP (isolated limb perfusion), kjemoterapi eller

eller gjennomføres.

strålebehandling. I noen tilfeller kan tumor da skrumpe og tillate ekstremitetsbevarende kirurgi.

KIRURGISK BEHANDLING Primærtumor bør fjernes kirurgisk uten at den åpnes og

STRÅLEBEHANDLING

omgivelsene kontamineres. Målet ved inngrepet er som

Strålebehandling gir økt lokal kontroll ved bløtvevs­

hovedregel en mikroskopisk komplett reseksjon (R0) der

sarkom. Det er indikasjon for postoperativ strålebehand-

adekvat minimumsmargin avhenger av flere faktorer,

ling, ikke bare ved intralesjonell kirurgi og marginal mar-

inkludert histologisk subtype, preoperativ terapi og til-

gin (R1), men også ved høygradig maligne, dype svulster

stedeværelse av motstandsdyktige anatomiske barrierer.

fjernet med vid margin, samt i kliniske situasjoner der

Planleggingen baseres på klinisk og radiologisk utred-

et residiv medfører høy risiko for amputasjon eller muti­

ning. Ingen absolutte retningslinjer for type kirurgi, om-

lerende kirurgi. Der er en økende tendens inter­nasjonalt

fang eller rekonstruksjon kan gis. Når tumor er fjernet

til å gi strålebehandlingen preoperativt fordi mål­volumet

med tilstrekkelig margin, søker vi best mulig funksjon

dermed ofte reduseres og målvolumet forenkles. Stråle­

med ulike typer rekonstruksjon. I mange tilfeller benyt-

dosen til normalt vev kan således begrenses. Preope-

tes delhud, fullhud eller enkle svinglapper, som for ek-

rativ strålebehandling gir imidlertid noe økt risiko for

sempel gastrocnemiuslapp. Sarkomkirurgi forutsetter et

sårkomplikasjoner. Lokal kontroll er sannsynligvis

godt samarbeid med mikro- og plastikkirurgene for mer

like god med preoperativ som postoperativ behandling.

194 I KIRURGEN 4-2023

TEMA: SARKOMER

A

B

C

D

E

FIGUR 3: Rekonstruksjon av kar, nerve og bukvegg etter reseksjon av sarkom i lyske. A: Primærtumor venstre lyske. B: Etter reseksjon av tumor, i­ nklusive arterie, vene og nerve, høstes nervus surealis fra leggen. C: Musculus rectus abdominis frigjøres for dekning av bukveggsdefekten.

D: ­Nerve- og karrekonstruksjon. E: Endelig rekonstruksjon

Stråle­behandling kan også være indisert som definitiv

BEHANDLINGSRESULTATER OG OPPFØLGING

lokal behandling ved inoperabilitet, eller når pasienten

Ved god behandling er langtidsoverlevelse for pasienter

ikke ønsker eller tåler kirurgisk behandling.

med høygradig malignt bløtvevssarkom uten metastaser ved diagnosetidspunktet omkring 70 prosent (3). Fore-

MEDIKAMENTELL BEHANDLING

komsten av lokalt residiv ligger mellom 10 og 15 prosent.

Ved lokalisert bløtvevssarkom er neoadjuvant eller ad-

Pasientene følges med tanke på lokalt residiv (vi benytter

juvant kjemoterapi med doksorubicin og ifosfamid aktu-

MR om tumorresidiv antas å være vanskelig å palpere)

elt hos pasienter med høy risiko for metastatisk sykdom.

og metastaser i opptil ti år. Alle pasientene følges opp av

Høyrisikogruppen defineres ut fra tumorstørrelse, histo-

sarkomgruppen som behandlet dem.

logisk subtype, malignitetsgrad og histologiske faktorer som karinvasjon, vekstmønster og nekrose. Det fore-

Som for pasienter med bensarkom er også bløtvevs­

ligger motstridende resultater fra prospektive kliniske

sarkompasientene utsatt for senfølger etter behandling,

studier og dermed en viss uenighet om indikasjonen for

som endret funksjon og aktivitetsnivå, endret kropps­

neo­adjuvant/adjuvant kjemoterapi. De fleste europeiske

bilde, samt seneffekter etter strålebehandling og kjemo-

sentre, inkludert alle de fire norske sarkomsentrene, opp-

terapi.

fatter kjemoterapi som standard. Norske pasienter som tilhører høyrisikogruppen vil derfor som hovedregel tilbys neoadjuvant eller adjuvant kjemoterapi.

Ved utbredt metastatisk sykdom er kurasjon vanligvis urealistisk og målet med tumorrettet behandling er livsforlengelse eller symptomatisk. Tumorrettet behandling ved metastatisk sykdom omtales ikke i denne artikkelen.

REFERANSER: Se bakerst i nettutgaven på kirurgen.no

KIRURGEN 4-2023 I 195

TEMA: SARKOMER

BENSARKOMER De vanligste bensarkomene er osteosarkom, Ewings sarkom og kondrosarkom. Osteo- og Ewings sarkom rammer oftest barn og unge voksne. Standardbehandlingen for disse to gruppene er ­intensiv kjemoterapi i tillegg til kirurgi. Ved Ewings sarkom kan strålebehandling i ­enkelte ­tilfeller erstatte kirurgi. Med slik multimodal behandling kan 60-70 prosent av pasientene ­helbredes. Kondrosarkom rammer en eldre pasientgruppe og her er standardbehandlingen kun kirurgi. Helbredelsen er cirka 80 prosent. I denne artikkelen redegjøres det for utredning og ­kirurgisk behandling av de vanligste bensarkomene.

OLE-JACOB NORUM1 OG KJETIL BOYE2 1

AVDELING FOR KREFTORTOPEDI, SARKOMGRUPPEN, RADIUMHOSPITALET, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

2

AVDELING FOR KREFTBEHANDLING, SARKOMGRUPPEN, RADIUMHOSPITALET, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

KORRESPONDANSE: OLE - JACOB NORUM – OLENO@OUS - HF.NO

Oslo universitetssykehus

Haukeland universitetssykehus

I 2022 ble det registrert 71 pasienter med bensarkom i

Humerus

4

0

Bekken

7

1

flere tiår. Bensarkomer kan forekomme i alle kroppens

Femur

5

3

Tibia

4

0

Fibula

1

0

Vertebra

4

0

Costa/sternum

2

3

Scapula

3

0

Skalle/ansikt

3

1

Totalt

33

8

41 pasienter med bensarkom

TABELL 1: 41 pasienter ble behandlet for bensarkom ved Oslo ­universitetssykehus og Haukeland universitetssykehus (­Flerregional behandlingstjeneste) i 2022. Tallene er hentet fra eRapporten til ­Flerregional behandlingstjeneste for kirurgi av bensarkom 2022.

Norge (1). Samlet forekomst har vært relativt stabil over knokler, men hyppigst rundt kneet, proksimale femur og humerus. Bensarkomer forekommer relativt hyppig i det aksiale skjelettet (bekken og columna). Tabell 1 viser hvilke knokler som hyppigst er affisert. Tabell 2 viser insidensen og langtidsoverlevelsen ved de forskjellige bensarkomene.

Osteosarkom er en malign tumor med bendifferensiering. Årlig diagnostiseres 15-20 pasienter med osteosarkom og sykdommen er vanligst hos unge pasienter (i alderen 1030 år), gjennomsnittsalder ved diagnose er cirka 16 år (2). Osteosarkom forekommer noe oftere hos gutter og er oftest lokalisert til metafysen av lange rørknokler, nært kne og skulder (Figur 1).

Kondrosarkom er en malign tumor med bruskdifferen-

Type

Ca. antall per år

Fem års relativ overlevelse

Kondrosarkom

20

80 prosent

Osteosarkom

15

60 prosent

Ewings sarkom

10

70 prosent

Andre bensarkom

15

50 prosent

TABELL 2. Forekomst og prognose ved de vanligste typene bensarkom per år i perioden 2019-2021. Basert på rapport fra Kreftregisteret.

196 I KIRURGEN 4-2023

siering. Cirka 20 nye tilfeller diagnostiseres årlig og median alder ved diagnosetidspunktet er 50 år. Sykdommen forekommer noe hyppigere hos menn. Kondrosarkomer er ofte lokalisert i bekkenet eller i femur (nær hofte­ leddet), men forekommer også i columna og humerus (2).

Ewings sarkom er en småcellet, rundcellet malign tumor med differensiering i retning av nevroektodermalt vev.

TEMA: SARKOMER

A

B

FIGUR 1: Osteosarkom i tibia. A. Operasjonspreparat med osteosarkom i proksimale tibia etter preoperativ kjemoterapi. Vi ser hvordan ­tumoren respekterer epifyseskiven med bevart frisk benmarg i epifysen, videre ser vi hvordan tumoren vokser ut igjennom korteks og danner det vi kaller en ­bløtdelskomponent, som er blitt forkalket etter cellegiftbehandling. B. HE-farget biopsi fra et ubehandlet osteosarkom med maligne osteoid­ produserende celler (mørke uregelmessige kjerner) og normalt utseende lyserosa osteoid (matrix produsert av maligne celler).

­Omkring fem til ti pasienter får denne diagnosen i året og

erfaren skjelettradiolog på et sarkomsenter. Heldigvis er

median alder ved diagnose er 14 år, sykdommen opptrer

de fleste radiologiske funn av benlesjoner benigne. Van-

svært sjeldent etter fylte 40 år. Kjønnsfordelingen er om-

ligst er osteokondrom (brusklesjon på knokkelens over-

trent lik. Primærtumor er ofte lokalisert i diafysen av lange

flate), enkondrom (brusklesjon i margben), ikke-ossifise-

rørknokler, men forekommer også i det aksiale skjelettet (2).

rende knokkelfibrom og fibrøs dysplasi. Disse funnene er lokale radiologer gode til å vurdere og de klarer som

PRESENTASJON, UTREDNING OG DIAGNOSE

regel å stille en sikker diagnose.

Det vanligste debutsymptomet ved bensarkom er smerte.

Til å begynne med kommer smertene gjerne periodevis

Forsinkelser i diagnostikken skyldes som oftest at helse-

og bortforklares ofte av pasient eller helsepersonell som

personell ikke vurderer bensarkom som en mulighet hos

overbelastning eller relatert til et banalt traume. Smert­

en ellers ung, frisk pasient. Ved Ewings sarkom kan de-

ene tiltar over tid og vedvarer etter hvert også i hvile.

butsymptomene forveksles med infeksjon/osteomyelitt

Nattlige smerter forekommer, men er ofte et sent symp-

og CRP kan være lett forhøyet. De radiologiske funnene

tom. En pasient med en sykehistorie og symptomer for-

ved infeksjon og Ewings sarkom kan være svært like. Selv

enlig med en banalitet, men med plager som vedvarer,

på et høyspesialisert senter kan dette være vanskelig. Vi

bør henvises til vanlig røntgen. Skjelettsvulster synes på

legger stor vekt på å ta prøver til bakteriologi når histo­

alminnelig røntgen og radiologer kan i de fleste tilfeller

logiske vevsprøver tas. Dersom man mistenker infek-

skille godartede fra ondartede svulster basert på lesjo-

sjon, men ikke får oppvekst av bakterier eller forventet

nens påvirkning av knokkelstruktur, pasientens alder,

respons av antibiotikabehandling, bør pasientene følges

hvilken knokkel som er affisert og hvor i knokkelen lesjo-

opp med repeterte MR-undersøkelser. Vanlig røntgen el-

nen sitter. Utfordringen er sjelden diagnostikk på lokal-

ler CT er ikke tilstrekkelig i denne situasjonen.

sykehusets røntgenavdeling, men klinikerens terskel for å bestille et røntgenbilde (2).

Dersom man ikke kan stille sikker diagnose etter radio­ logisk og klinisk undersøkelse, skal svulsten biopseres.

Osteolyse (beintap), osteosklerose (bennydannelse), pe-

Biopsitilgang ved grovnålsbiopsi eller åpen biopsi må

riostreaksjon eller patologisk brudd uten sikker benign

først avklares med kirurg ved et sarkomsenter. Biopsika-

forklaring er varsellamper og bildene bør granskes av en

nalen skal plasseres slik at den ikke unødig berører viktiKIRURGEN 4-2023 I 197

TEMA: SARKOMER

A

B

C

FIGUR 2. Osteosarkom i femur. A. Røntgenbildet viser klassisk utseende med vekslende osteolyse og osteosklerose, tydelig periostreaksjon, lameller og solstråler («sunburst»). B. Etter tre måneder med kjemoterapi ble tumoren fjernet og hele femur ble rekonstruert med tumorprotese. C. Samme pasient på Besseggen noen år senere. Bildet gjengitt etter tillatelse fra pasienten.

A

B

FIGUR 3. Rotasjonsplastikk hos. en en pasient med et osteosarkom i distale femur. A. Et røntgenbilde tatt postoperativt etter kirurgi med rotasjonsplastikk. Det vil si en reseksjon av distale femur, men der kar og nerver til leggen bevares og tibia fusjoneres med femur etter 180 graders innad­ rotasjon. Femur og tibia forsterkes med en plateosteosyntese der man kan se et fritt fibulagraft inne i margrommet over osteotomispalten mellom femur og tibia. Ankelen fungerer som kneledd. B. Samme pasient fire år senere – nå som deltager på friidrettsbanen: leggprotese med karbonblad.

Bildet gjengitt med tillatelse fra pasienten.

198 I KIRURGEN 4-2023

TEMA: SARKOMER

ge kar, nerver eller muskelgrupper. Ved biopsi er det fare for kontaminasjon av kreftceller i biopsikanalen. Hvorvidt dette øker risikoen for et klinisk residiv, er usikkert.

Anbefalinger for henvisning og utredning av bensarkomer Ved klinisk mistanke om bensvulst skal pasienter utredes med ­røntgen og eventuelt MR. Det skal være lav terskel for å sende bilder til vurdering ved et sarkomsenter.

Ved mistanke om bensarkom skal pasienten henvises til Flerregional behandlingstjeneste for kirurgi av bensarkom ved Oslo universitets­ sykehus eller Haukeland universitetssykehus.

Pasienten skal henvises uten forutgående biopsi. Biopsi bør utføres ved et sarkomsenter.

Biopsi av benlesjoner tas på et sarkomsenter når diagnose ikke kan stilles med sikkerhet radiologisk og når histologisk diagnose får ­konsekvenser for behandlingen.

kan tilhele til pasientens eget ben, og sener og muskler kan tilhele til allograftet.

- Ulemper ved allograft: Høy infeksjonsrate og lang innhelingstid over osteotomiene er velkjente problemer med allograft – disse økes ytterligere av samtidig kjemoterapi og / eller strålebehandling.

Femti prosent av pasientene må reopereres på grunn av infeksjon eller mekaniske problemer i løpet av ti år.

• Artrodese (avstiving av ledd): Artrodese er en varig løsning som tåler belastning og er smertefri.

Ulempen er tap av bevegelighet og forkortning av en ekstremitet. Artrodeser brukes nå fortrinnsvis i ankelledd og i håndledd, og bare unntaksvis i andre lokalisasjoner.

KIRURGISK BEHANDLING – RESEKSJON OG ­R EKONSTRUKSJON

• Autograft (knokkel fra pasienten selv): Det finnes to typer, vaskularisert og ikke-vaskularisert. Metoden

Kirurgi er standardbehandlingen for de fleste pasienter

har begrenset bruksområde og er ressurskrevende.

med et lokalisert bensarkom. Den kirurgiske marginen

• Ekstrakorporalt behandlet autograft: Fjernet knokkel

er avgjørende for de ortopediske sarkomene. Vi benytter

med tumor behandles med ioniserende stråling eller

R-klassifikasjonen – mikroskopisk fri margin (R0), mi-

flytende nitrogen for så å reimplanteres i pasienten.

kroskopisk ufri margin (R1) og makroskopisk ufri mar-

De onkologiske resultatene med denne type rekon-

gin (R2), men legger også vekt på marginens kvalitet. En

struksjon er like gode som ved andre rekonstruk-

bruskbarriere (epifyseskive eller leddbrusk) er en god

sjoner. Metoden egner seg best for rekonstruksjon

barriere mot kreftceller, mens løsmasket fettvev eller

ved diafysær tumorlokalisasjon.

muskulatur er en mindre god barriere. Kirurgien har

• Tumorproteser: Dette er den mest brukte rekonstruk-

som mål å fjerne svulsten med en brem av friskt vev om-

sjonsmetoden i dag. Alle lange rørknokler og store

kring (R0). R1-reseksjon gir økt fare for lokalt residiv og i

ledd (skulder, albue, hofte og kne) kan rekonstru-

noen tilfeller også lavere overlevelse.

eres (Figur 2). Tumorproteser gir stor fleksibilitet og muligheter for individuell tilpassing. I spesielle

Valg av type kirurgi er avhengig av lokalisasjon, histo-

tilfeller kan man benytte spesiallagede proteser

logisk type og malignitetsgrad. I planleggingen tas det

(«skreddersydde»/custom 3D-printede protser). Kom-

hensyn til svulstens utbredelse i skjelettet, eventuelle

plikasjoner ved tumorproteser er infeksjon (omkring

metastaser, utbredelse av den ekstraskeletale bløtdels-

15 prosent), mekanisk løsning, brekkasje og slitasje av

komponenten og svulstens relasjon til nerver, blodårer

komponenter.

eller andre organer. I cirka 90 prosent av tilfellene er ekstremitetsbevarende kirurgi mulig (4).

• Skjelettrekonstruksjoner hos barn: Et voksende skjelett vanskeliggjør rekonstruksjon. Så langt som mulig forsøker man derfor å bevare epifyseskivene

Ved ekstremitetsbevarende kirurgi blir ofte større parti-

(vekstsonene) og å anvende biologisk skjelettrekon-

er av ben eller hele knokler fjernet. Det funksjonelle re-

struksjon, for eksempel der en del av humerus kan

sultatet er avhengig av både rekonstruksjonsmetoden og

­erstattes med et vaskularisert fibulagraft. Likevel

av hvilke strukturer som blir fjernet.

opereres de fleste barn med tumorproteser. Ved planlegging av kirurgi beregner man gjenværende vekst

De vanligste rekonstruksjonsmetodene er:

i knokkelen. Ved forventet anisomeli (benlengde-

• Ingen rekonstruksjon brukes ved reseksjon av fibula,

forskjell) på over 3-4 cm kan man vurdere ekspander-

en av underarmsknoklene, clavicula, scapula, deler av bekken eller ryggvirvler.

bare proteser (vokseproteser).

• Rotasjonsplastikk er aktuelt dersom hele eller deler

• Allograft fra benbank: Rekonstruksjoner med allo-

av femur hos e t barn i vekst må fjernes. Ved rota-

graft var mye brukt tidligere, men mindre i dag.

sjonsplastikk monteres ankelen på kneets plass rotert

- Fordeler med allograft: Alle knokler er tilgjengelige

180 grader, slik at fotbladet kan styre en leggprotese,

og det er lite immunologiske reaksjoner. Allograftet

og ankelen vil fungere som et kneledd (Figur 3).

KIRURGEN 4-2023 I 199

TEMA: SARKOMER

“En pasient med en sykehistorie og symptomer ­forenlig med en banalitet, men med plager som vedvarer, bør henvises til vanlig røntgen”

STRÅLEBEHANDLING VED BENSARKOMER

PROGNOSE OG OPPFØLGING

De fleste pasienter med Ewings- eller osteosarkom be-

Uten metastaser på diagnosetidspunktet har høygradige

handles etter internasjonale protokoller. Slike protokol-

maligne bensarkomer langtidsoverlevelse på omkring 70

ler har ofte detaljerte retningslinjer for strålebehandling.

prosent, men den varierer noe mellom de ulike tumortypene (Tabell 2).

Lokal kontroll etter definitiv strålebehandling hos pasienter med Ewings sarkom er relativt god og bør vurderes

Kontrollene har som hovedhensikt å oppdage lokalt

som et alternativ dersom kirurgi blir for mutilerende. Det

residiv (svært sjelden ved ekstremitetslokaliserte ben­

foreligger ingen randomiserte studier der definitiv stråle-

sarkomer, vanligere ved bensarkomer i aksialt skjelett)

behandling og kirurgi er sammenlignet. Osteo­sarkom er

og metastaser (hovedsakelig til lunge). Som hovedregel

en lite strålefølsom tumor og definitiv strålebehandling

inneholder kontrollene kun røntgen thorax og klinisk

gir lavere sannsynlighet for lokal kontroll enn ­kirurgi.

undersøkelse. Residiv av ekstremitetslokalisert osteo­

Dersom kirurgi ikke er mulig, anbefales likevel definitiv

sarkom og Ewings sarkom er så sjelden at billeddiagnos-

strålebehandling. Ved kondrosarkom er det sjelden indi-

tikk av primærtumorområdet oftest har til hensikt å føl-

kasjon for strålebehandling fordi denne typen tumor er

ge rekonstruksjon, ikke se etter tumor. I aksialt skjelett,

lite strålefølsom, men det kan overveies ved inoperabili-

hvor lokalresidiv er noe vanligere, følges ofte primærtu-

tet, vanskelig anatomisk lokalisasjon, som for eksempel

morområdet med CT og/eller MR. I Norge følges pasiente-

skallebasis eller ved residiv.

ne med tanke på tilbakefall av sykdommen i ti år, mulige langtidseffekter etter kjemoterapi følges livslangt.

MEDIKAMENTELL BEHANDLING VED LOKALISERTE BENSARKOMER

I tillegg til oppfølging med tanke på residiv og senskader

Ved Ewings sarkom og osteosarkom er intensiv kjemo-

etter onkologisk behandling, har kontrollene i økende

terapi standard behandling. Behandlingen strekker seg

grad fått betydning for å hjelpe pasientene tilbake i hver-

over et drøyt halvår og gis både pre- og postoperativt.

dagen.

Dagens kjemoterapi øker langtidsoverlevelsen fra 5-15 prosent etter kirurgi alene til 60-70 prosent ved multimodal behandling. Ved preoperativ kjemoterapi oppnås en

LITTERATUR:

1.

lokal effekt på tumor som letter ekstremitetsbevarende kirurgi. I tillegg kan responsen på kjemoterapi evalueres

2.

ved histologisk undersøkelse av operasjonspreparatet.

Høydosebehandling med stamcellestøtte (HMAS) gis til et

3.

utvalg høyrisikopasienter med Ewings sarkom, men har

4.

ingen plass ved osteosarkom. Kondrosarkomer er gene-

5.

relt ikke følsomme for cellegift.

200 I KIRURGEN 4-2023

Årsrapport 2022 kvalitetsregister for sarkom, Kreftregisteret https://www.kreftregisteret.no/globalassets/publikasjoner-og-rapporter/ arsrapporter/publisert-2022/arsrapport-2021-kvalitetsregister-for-sarkom. pdf Nasjonalt handlingsprogram for sarkom https://www.helsebiblioteket.no/innhold/nasjonal-faglig-retningslinje/sarkomer-handlingsprogram eRapport 2022 Flerregional behandlingstjeneste for kirurgi ved bensarkom https://forskningsprosjekter.ihelse.net/senter/rapport/FF-OUS-HB3/2022 ESMO guidelines Bone sarcoma https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(21)04280-0/pdf Nettside for Nasjonal kompetansetjeneste for behandling av sarkom Nasjonal kompetansetjeneste for sarkom - Oslo universitetssykehus HF (oslo-universitetssykehus.no) eller www.sarkom.no

9 ÅR

Entyvio er indisert til voksne med moderat til alvorlig aktiv ulcerøs kolitt eller Crohns sykdom som har hatt utilstrekkelig respons, mistet respons eller som var intolerante ovenfor konvensjonell behandling eller en TNFα-antagonist. Samt til voksne med moderat til alvorlig aktiv kronisk pouchitt som har gjennomgått proktokolektomi og bekkenreservoarkirurgi for ulcerøs kolitt med utilstrekkelig respons eller mistet respons på antibiotikabehandling1

TID FOR SIKKERHET

Opptil 9 års sikkerhetsdata på IBD-pasienter2 GEMINI long-term safety (LTS) med 2243 pasienter med Entyvio-behandling viste: • Lav forekomst av alvorlige og opportunistiske infeksjoner • Ingen identifiserte tilfeller av PML (progressiv multifokal leukoencefalopati) blant pasienter behandlet med vedolizumab i de kliniske studiene.

• Infusjonsrelaterte reaksjoner forekom hos ≤5 % av pasientene • Malignitetsforekomst var på samme nivå som for den generelle IBD-populasjonen

U T VA LGT P R O D UKT- O G SI KKERHETSI NFORMASJ ON 1 Entyvio (vedolizumab) Injeksjonsvæske, oppløsning i ferdigfylt penn 108 mg Pulver til konsentrat til infusjonsvæske, oppløsning 300 mg Sikkerhetsinformasjon: Kontraindikasjoner: Aktive alvorlige infeksjoner som tuberkulose, sepsis, cytomegalovirus, listeriose og opportunistiske infeksjoner som progressiv multifokal leukoencefalopati (PML).

Forsiktighetsregler: Intravenøs vedolizumab skal kun administreres av helsepersonell med tilgang på utstyr for å handtere akutte overfølsomhetsreaksjoner inklusiv anafylaksi.

Interaksjoner: Levende vaksiner, særlig levende orale vaksiner, skal brukes med forsiktighet.

Graviditet og amming: Bruk under graviditet bør unngås, med mindre nytten klart oppveier potensiell risiko for mor og foster. Vedolizumab er påvist i human morsmelk, fordel av behandling for mor og potensiell risiko for spedbarnet skal vurderes.

Hyppigst rapporterte bivirkninger: Infeksjoner (som nasofaryngitt, øvre luftveisinfeksjon, bronkitt, influensa og sinusitt), hodepine, kvalme, feber, fatigue, hoste, artralgi og reaksjoner på injeksjonsstedet (s.c. administrasjon).

• • • • •

Dosering: Intravenøs (300mg). Ulcerøs kolitt: 300 mg ved uke 0, 2 og 6, deretter hver 8. uke. Fortsettelse revurderes nøye hos pasienter som ikke viser effekt innen uke 10. Noen pasienter med redusert respons kan ha nytte av en økning i doseringsfrekvens til 300 mg hver 4. uke. Crohns sykdom: 300 mg ved uke 0, 2 og 6, deretter hver 8. uke. Pasienter uten respons kan ha nytte av en dose ved uke 10. Fortsett behandling hver 8. uke fra uke 14 hos responderende pasienter. Noen pasienter med redusert respons kan ha nytte av økt doseringsfrekvens til 300 mg hver 4. uke. Pouchitt: 300 mg ved uke 0, 2 og 6 og deretter hver 8. uke. Bør initieres parallelt med standardbehandling av antibiotika. Dersom ingen behandlingsfordel observeres innen 14 uker, skal seponering vurderes. Subkutan (108 mg): Etter god opplæring i s.c. injeksjonsteknikk kan en pasient eller omsorgsperson injisere s.c. hvis dette er hensiktsmessig. Ulcerøs kolitt og Crohns sykdom: Anbefalt vedlikeholdsbehandling, etter minst 2 i.v. infusjoner, er 108 mg annenhver uke. Den første dosen skal administreres i stedet for neste planlagte i.v. infusjon og deretter annenhver uke.

Pakninger, priser og refusjon: Pulver til konsentrat til infusjonsvæske: 20 ml (hettegl.) kr 27688,90. Injeksjonsvæske, oppløsning i ferdigfylt penn: 1 stk. (ferdigfylt penn) kr 6881,40.

2 stk. (ferdigfylt penn) kr 13726,60. 6 stk. (ferdigfylt penn) kr 41107,30. H-resept. Besluttet innført av Beslutningsforum 16.11.2015. Inngår i TNF BIO anbefalinger 2023-2024.

Reseptgruppe: C. For fullstendig preparatomtale av Entyvio, se SPC. www.legemiddelsok.no

R EF E R AN SE R 1. Entyvio (vedolizumab) SPC (31.01.22) avsnitt 3, 4.1-4.6, 4.8 og 5.1.

2. Loftus E V, Feagan B G, Panaccione R, et al. Long-term safety of vedolizumab for inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. 2020:52(8): 1353–1365

Takeda AS • Postboks 205 • 1372 Asker • Tlf. 800 800 30 • www.takeda.no • C-APROM/NO/ENTY/0783/14204 • Utarbeidet februar 2023

TEMA: SARKOMER

GASTROINTESTINAL STROMAL TUMOR – GIST Gastrointestinal stromal tumor (GIST) er et sarkom, og som alle sarkomer er de maligne. I ­likhet med mange andre sarkomer har de et klinisk forløp som spenner fra asymptomatiske langsomtvoksende svulster til aggressive svulster med høy risiko for metastaser og død. Den kliniske ­utfordringen ligger i å skille de fredelige – som i enkelte tilfeller kan observeres – fra de hissige, som krever multimodal behandling. Ved metastaser kan tyrosinkinasehemmere forlenge total­ overlevelsen til over syv år. Slik behandling brukes også i adjuvant og neoadjuvant sammenheng ved primære svulster.

TOTO HØLMEBAKK AVDELING FOR GASTROKIRURGI, SARKOMGRUPPEN, RADIUMHOSPITALET, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS KORRESPONDANSE: TOTO HØLMEBAKK – TOTHOL@OUS - HF.NO

INTRODUKSJON

DIAGNOSTIKK OG UTREDNING

GIST er den desidert største undergruppen av sarkomer

GIST forekommer i hele fordøyelseskanalen, fra øsofagus

med omkring 150 nye tilfeller hvert år i Norge (1). Til

til rectum: cirka 65 prosent i ventrikkel, cirka 25 prosent

sammenligning diagnostiseres det cirka 70 pasienter

i tynntarm, resten fordeler seg på øsofagus og rectum.

med beinsarkom. Mens forekomsten av sarkomer gene-

GIST i colon er så sjelden at sykdommen knapt får plass

relt er bemerkelsesverdig konstant, har Kreftregisteret

på den differensialdiagnostiske listen over neoplasi her.

rapportert en markant økning av GIST-tilfeller de siste ti

Utgangspunktet er ikke slimhinnen, men forstadier til

årene. Dette skyldes sikkert ikke reelle epidemiologiske

de såkalte Cajal-cellene i det myenteriske nervepleksus.

endringer, men gjenspeiler økt bruk av CT. I perioden før

Under mikroskopet kan cellebildet ha et typisk spole­ ­

2010 var 23 prosent av GIST-er i magesekken i Helse Sør-

formet preg, det kan være epiteloid eller blandet. Av-

Øst tilfeldige funn. Andelen har etter dette steget til 42

gjørende er immunhistokjemisk positivitet for markøre-

prosent. Denne kjensgjerningen illustrerer flere interes-

ne KIT (CD117) og DOG1. Det var oppdagelsen av dette

sante forhold. For det første at GIST fortsatt er en «ung»

felles­trekket som bidro til å definere sykdommen i 1998,

sykdom, etter først å ha blitt karakterisert på 1990-tallet,

og diagnosen kan i dag ikke stilles med sikkerhet uten at

med et naturlig forløp som ennå ikke er tilstrekkelig be-

denne analysen er utført.

lyst. For det andre at dette er et typisk sarkom i den forstand at den diagnostiske og terapeutiske utfordringen

Sammenholdt med lokalisasjon (ventrikkel, tynntarm,

ligger i å ta stilling til svulstens aggressivitet – i hvilken

øsofagus, rectum) har GIST et ganske karakteristisk ut­

grad sykdommen truer pasientens liv og helse. Karsino-

seende på CT, og en trenet radiolog vil ofte gjenkjenne

mer – gastrokirurgers daglige brød – har et nokså ens-

dem: runde eller lobulære svulster, gjerne med et hetero-

artet og forutsigelig forløp. GIST derimot befinner seg i

gent oppladningsmønster og områder med henfall. Av-

likhet med mange sarkomer på en skala fra helt indolen-

grensningen mot adenokarsinomer er som regel enkel,

te svulster til tumores så aggressive at de i realiteten er

men det kan være vanskelig eller umulig å skille GIST

uhelbredelige.

fra et annet sarkom eller en benign tumor, for eksempel

202 I KIRURGEN 4-2023

TEMA: SARKOMER

Figur 1. Risikoklassifisering av GIST (modifisert National Institutes of Health – mNIH).

Risiko

Størrelse (cm)

Mitoser/5 mm2

Lokalisasjon

Tumorruptur

Meget lav

≤2

≤5

Enhver lokalisasjon

Nei

Lav

> 2-5

≤5

Enhver lokalisasjon

Nei

Intermediær*

≤5

> 5-10

Ventrikkel

Nei

> 5-10

≤5

Ventrikkel

Nei

Enhver størrelse

>5

Ikke ventrikkel

Nei

>5

Ethvert antall

Ikke ventrikkel

Nei

> 10

Ethvert antall

Ventrikkel

Nei

Enhver størrelse

Ethvert antall

Enhver lokalisasjon

Ja

Høy

*Merk at intermediærgruppen bare finnes for GIST i ventrikkel. 5 mm2 tilsvarer 50 HPF («high-power fields»).

leio­myom eller nerveskjedetumor. I tilfeller der kirurgi-

se-genet (SDH) kan gi GIST, oftest hos unge kvinner, og

en ikke er risikabel eller medfører betydelige mén (små

kimbanemutasjon av nevrofibromatose type 1-genet (NF1)

og middels svulster i ventrikkel, jejunum og ileum), er

gir nevrofibromatose type 1 (von Recklinghausens syn-

det forsvarlig å operere uten histologisk diagnose, for

drom), med en livstidsrisiko for GIST på over 30 prosent.

øvrig skal det tas biopsi. Tangbiopsier av slimhinnen

Ved SDH-defekt GIST foreligger det ofte multiple svulster

gir sjelden konklusivt svar, og nålebiopsier er som regel

i ventrikkel, og her er lymfeknutemetastasering ikke

nødvendig – i øvre gastrointestinaltraktus EUS-veiledet, i

uvanlig. Ved NF1-assosiert GIST ser man multiple og som

tynntarm ultralydveiledet transabdominalt. Det er godt

regel svært indolente svulster i duodenum og jejunum.

dokumentert at transabdominale biopsier ikke øker risi-

Fra et klinisk synspunkt er det verdt å merke seg at disse

koen for residiv, men prosedyren skal utføres i regi av et

svulstene ikke er sensitive for alminnelige tyrosinkinase­

sarkomsenter (2).

hemmere (se under) og at risikovurderinger og den kirurgiske indikasjonsstillingen vil være annerledes enn

GIST metastaserer hovedsakelig til lever og peritoneum.

ved sporadisk GIST.

Lungemetastaser uten annen spredning forekommer nesten aldri, og lymfeknutemetastaser sees ytterst sjel-

RISIKOSTRATIFISERING

den. En god CT-thorax/abdomen/bekken med intravenøs

De fleste maligne svulster – sarkomer, karsinomer og an-

kontrast i portovenøs fase er tilstrekkelig som billed­

dre – klassifiseres histologisk i grader og klinisk i stadier.

diagnostisk utredning. Ved mistanke om GIST i rectum

Slik er det ikke med GIST. Her baserer den prognostiske

tas MR-bekken og transrektal eller transperineal nåle­

vurderingen seg på en sammenstilling av histologiske og

biopsi ved et sarkomsenter.

kliniske variabler: antall mitoser, tumorstørrelse, ana­ tomisk lokalisasjon (ventrikkel/ikke-ventrikkel), tumor­

SJELDNE GIST- SYNDROMER

ruptur og forekomst av metastaser. Det finnes flere

Sporadisk GIST – det ville være misvisende å kalle det al-

systemer, men i Skandinavia og det meste av Europa er

minnelig GIST – rammer menn og kvinner likt, med en

den modifiserte National Institutes of Health-klassifika-

median alder for diagnose på i overkant av 60 år. Ved

sjonen (mNHI) den vanligste (Figur 1) (3). Denne klassi-

denne tilstanden er den initiale patogenetiske hendel-

fikasjonen tar blant annet hensyn til (i) at den viktigste

sen mutasjon av proto-onkogenet KIT eller PDGFRA. Hos

prognostiske faktoren er antall mitoser, (ii) at risiko for

knapt ti prosent av GIST-pasienter finner man ingen slik

residiv er dobbelt så høy når primærtumor ikke sitter i

mutasjon, og i denne gruppen skjuler det seg noen kjen-

ventrikkel og (iii) at risiko for residiv mangedobles ved

te, men svært sjeldne syndromer. Kimbanemutasjoner

tumor­ruptur. Rundt 30-50 prosent av pasientene vil falle

eller epigenetiske forandringer av suksinatdehydrogena-

i høyrisiko­gruppen, og her er sannsynligheten for resiKIRURGEN 4-2023 I 203

TEMA: SARKOMER

A

B

FIGUR 3. GIST utgående fra ventrikkel før (A) og etter (B) ni måneders neoadjuvant behandling med imatinib. Merk fullstendig fravær av kontrastladende partier etter neoadjuvant behandling.

204 I KIRURGEN 4-2023

TEMA: SARKOMER

div omkring 50 prosent. I Skandinavia er det bare denne

Ved Radiumhospitalet opererer vi nå de fleste pasienter

gruppen som er aktuell for adjuvant behandling (se un-

med GIST i ventrikkel med robotassistert laparoskopi,

der), men i land med en mer liberal bruk av tumorrettet

men det har alltid vært vår holdning at den kirurgiske

medikamentell behandling får også andre pasienter det-

tilgangen er av underordnet betydning.

te tilbudet. I en nylig publisert studie med GIST-pasienter fra Stockholm, Göteborg og Oslo er det imidlertid vist at

MEDIKAMENTELL BEHANDLING

pasienter utenfor høyrisikogruppen (intermediær, lav og

Adjuvant behandling

meget lav) har residivfri overlevelse på hele 99 prosent

GIST er ikke sensitiv for kjemoterapi og heller ikke særlig

(4). Det virker derfor mer hensiktsmessig kun å skille

følsom for strålebehandling. Men i 2001 oppdaget man

mellom to grupper, de med høy og de med lav risiko, og

– om ikke ved en tilfeldighet, så i et tilfelle av flaks – at

forskning på risikofaktorer bør etter vår mening konsen-

tyrosinkinasehemmeren imatinib har en frapperende

trere seg om høyrisikogruppen i håp om å kunne diffe-

effekt ved metastatisk GIST (7). Nokså umiddelbart ble

rensiere denne bedre.

det startet randomiserte studier i adjuvant sammenheng.

Den skandinavisk-tyske studien, der man randomiserte

MUTASJONER I PRIMÆRTUMOR SOM PROGNOSTISK OG

mellom ett og tre års adjuvant imatinib for pasienter ope-

PREDIKTIV FAKTOR

rert for høyrisiko GIST, danner nå grunnlaget for interna-

Som nevnt kjennetegnes sporadisk GIST av somatis-

sjonale anbefalinger (8). I denne studien fant man at fem

ke mutasjoner i KIT- og PDGFRA-genet. Mutasjonene

års residivfri overlevelse steg fra 52 til 71 prosent med tre

kan oppstå forskjellige steder i genet, og et stort antall

års behandling. Det ble også dokumentert en marginal,

sykdoms­givende mutasjoner er identifisert. Dette har

men statistisk signifikant økning av totaloverlevelsen.

blitt et stort forskningsfelt, og det er knyttet store forhåpninger til mutasjonsanalysenes prognostiske betydning.

Behandlingen forutsetter at det gjøres mutasjonsanalyse

Det er vist at enkelte mutasjoner kan være assosiert med

for å utelukke svulster som ikke er følsomme for imati-

god og dårlig prognose. Det gjenstår imidlertid å vise

nib. Den forutsetter også at pasienten kan klassifiseres i

mutasjonenes selvstendige betydning for prognosen. Vi

høyrisikogruppen, hvilket i de fleste tilfeller krever tel-

ser for eksempel at én mutasjon kan være assosiert med

ling av mitoser (Figur 1). Mitoser lar seg ikke telle etter

rask tumorvekst, uheldig anatomisk lokalisasjon og høy

neoadjuvant behandling. Behandlingen gis som én ta-

risiko for ruptur. Uten disse trekkene er imidlertid prog-

blett à 400 mg daglig i tre år. Den tolereres relativt godt,

nosen god, og som selvstendig faktor slår mutasjonen

men likevel gjennomfører bare omkring 75 prosent som

derfor ikke ut (5). Så langt har mutasjonsanalysene først

planlagt.

og fremst prediktiv betydning idet enkelte mutasjoner indikerer manglende eller liten effekt av tyrosinkinase-

Neoadjuvant behandling

hemmer (se under).

Imatinib har en momentant cytostatisk effekt som kan registreres in vitro, klinisk, radiologisk, og brukes i øken-

KIRURGISK BEHANDLING

de grad i neoadjuvant øyemed ved lokalavanserte svul-

Komplett kirurgisk eksisjon er eneste kurative behand-

ster. Tumor blir cystisk, og reduseres hos de aller fleste i

ling av GIST. Bortsett fra hos de ytterst få pasientene

størrelse (Figur 2). Behandlingen gis inntil tumor slutter

med SDH-defekt GIST, metastaserer GIST i praksis aldri

å skrumpe, i seks til tolv måneder. Enkelte pasienter vil

til lymfe­knuter, og organsparende inngrep er som regel

på denne måten kunne få redusert et ellers stort inngrep

mulig. Fri margin tilstrebes, men marginens størrelse

til en lokal ekstirpasjon. Like viktig er det at risikoen for

har ingen betydning, og det er også dokumentert i flere

tumorruptur reduseres når svulsten minsker i størrelse.

gode studier at R1-reseksjon ikke forringer prognosen

I en retrospektiv europeisk studie som omfattet 161 pa-

(6). I enkelte vanskelige anatomiske lokalisasjoner (car-

sienter med lokalavanserte svulster, fant Rutkowski og

dia ventriculi, pars descendens duodeni, rectum) vil man

medarbeidere at 80 prosent hadde partiell respons, og

derfor i gitte situasjoner akseptere R1-status etter lokal

hos 83 prosent ble det utført R0-reseksjon (9). Behandlin-

ekstirpasjon fremfor å sikre R0 ved en stor formell eller

gen har imidlertid også ulemper. Den cytotoksiske effek-

multivisceral reseksjon. Men tumorruptur må unngås da

ten av imatinib er usikker, og man risikerer å etterlate

dette bringer pasienten over i høyrisikogruppen med en

usynlig, men viabelt tumorvev. Tumors begrensning blir

meget dårlig prognose. Store reseksjoner er likevel av og

også mindre distinkt og vanskeligere å vurdere intra­

til nødvendig – øsofagektomi, pankreatikoduodenekto-

operativt. Mitoser kan dessuten ikke telles i operasjons­

mi, abdominoperineal rectumeksisjon. Ventrikkelen kan

preparatet, og man kan derfor ofte ikke risikoklassifisere

nesten alltid håndteres uten formelle reseksjoner, selv

tumor, noe som har betydning for hvorvidt pasienten bør

ved monstrøse tumorer.

ha videre adjuvant behandling. Ved Radiumhospitalet er KIRURGEN 4-2023 I 205

TEMA: SARKOMER

vi nokså tilbakeholdne, og vi gir neoadjuvant behandling

eller kun få metastaser, (ii) pasienter med metastase(r)

først og fremst til pasienter som ellers måtte gjennom-

begrenset til lever, (iii) pasienter med sykdom som re-

gå omfattende multiviscerale inngrep eller der faren for

sponderer på medikamentell behandling. Pasienter med

ruptur vurderes som stor.

isolert progresjon av én av flere metastaser vil kunne utsette tiden til generell terapisvikt hvis denne metastasen

OBSERVASJON ELLER KIRURGI?

fjernes (11). Ved generell progresjon er det ikke aktuelt

GIST er et sarkom, og alle sarkomer er maligne. Risiko-

med kirurgi, og sjelden hos pasienter som står på annen-

en for lokal progresjon og metastasering varierer imid-

linjes behandling. Det vil nesten alltid være riktig å fort-

lertid mye. Vi vet at svulster mindre enn 1 cm aldri gir

sette den medikamentelle behandlingen etter metastase-

metastaser, og det er bred enighet om at disse ikke skal

kirurgi. Ablasjonsmetoder er et alternativ til kirurgi.

opereres. De fleste setter grensen ved cirka 2 cm for hva som kan observeres, men antagelig er denne grensen for

KONTROLLER

lav. Vi har dessverre ingen sikker markør som indikerer

Bare pasienter i høyrisikogruppen følges rutinemessig

svulstens aggressivitet. Mitoser – som kunne sagt oss mye

etter operasjon. Dette gjøres med klinisk undersøkelse

– lar seg ikke pålitelig telle i nålebiopsier. Det må derfor

og CT-abdomen/bekken hvert halvår i fem år etter endt

gjøres individuelle vurderinger der det tas hensyn til ki-

adjuvant behandling eller etter kirurgi dersom pasienten

rurgiens omfang og risiko, pasientens alder og medisin-

ikke får adjuvant behandling. Onkologene følger pasien-

ske tilstand, antatt risiko for progresjon og så videre. Vi

ter som får medikamentell behandling.

har således ingen betenkeligheter med å observere en 3 cm stor GIST i ventrikkelen hos en gammel pasient, men

ORGANISERING AV GIST- BEHANDLINGEN

en antatt GIST på 2,5 cm i tynntarmen hos en sprek pasi-

I Norge foreligger det kun formelt vedtak om hvordan

ent vil vi operere. Medikamentell behandling med ima-

behandlingen av beinsarkomer skal organiseres. I prak-

tinib er ikke et alternativ til observasjon hos en asymp-

sis er også behandlingen av de fleste bløtvevssarkomer

tomatisk pasient fordi nesten alle etter hvert vil utvikle

sentralisert til sarkomsentrene ved universitetssykehuse-

resistens (se under).

ne i Tromsø, Trondheim, Bergen og Oslo, hvilket også er anbefalt i Handlingsprogrammet for sarkom. Når det gjel-

METASTATISK SYKDOM

der GIST, råder det imidlertid en viss usikkerhet, kanskje

Medikamentell behandling

også motvilje, hva gjelder henvisning til et sarkomsenter.

Omtrent 10-20 prosent av pasientene med GIST har me-

Rent teknisk er GIST-kirurgien ofte enkel, men som vi har

tastaser ved diagnose, og ytterligere 25-40 prosent får

forsøkt å vise i denne artikkelen, kan vurderingene være

metastaser etter antatt radikal kirurgi. Før tyrosinkinase­

vanskelige, og vi mener at disse få pasientene er best

hemmere ble innført, var median overlevelse omkring

tjent med å bli behandlet av kirurger og onkologer – støt-

ett år. Nå er median overlevelse over syv år, og noen har

tet av radiologer og patologer – med spesiell erfaring og

levd i tyve år med metastatisk sykdom. De aller fleste vil

interesse for sykdommen. Det norske sarkommiljøet har

imidlertid oppleve terapisvikt. Imatinib er førstevalg,

gitt viktige bidrag til forståelsen av GIST, og det har bare

med en progresjonsfri median overlevelse i underkant

vært mulig fordi vi har argumentert for en liberal – noen

av tre år (10). Flere andre tyrosinkinasehemmere er ak-

vil kanskje si streng – henvisningspraksis.

tuelle for senere linjers behandling, og stadig nye kommer til, men ingen har så langt vist seg like effektive og med en så lav bivirkningsprofil som imatinib.

Metastasekirurgi Medikamentell behandling vil alltid være førstevalg ved metastaser, og det finnes ingen studier som viser hvorvidt kirurgi har noen plass i behandlingen overhodet. Det virker imidlertid åpenbart at enkelte pasienter vil være tjent med å få sine metastaser fjernet. Vi vet også hvem som sannsynligvis har mest å tjene: (i) pasienter med én

206 I KIRURGEN 4-2023

REFERANSER: Se bakerst i nettutgaven på kirurgen.no

MEDIKAMENTER MOT KREFT ‘CYTOSTATIKABOKEN’ 9. UTGAVE 2023, 492 SIDER. Den nye utgaven er grundig revidert med vekt på å få med nye medikamanter med relevante nyere referanser (totalt 2481 referanser). Vi har spesielt fokusert på de mange nye signalrettede mediakamentene og muligheter med immunterapi. Hvert enkelt medikament er presentert med virkningsmekanisme, farmakologiske data, effekt og bivirkninger og indikasjoner. Boken er på 492 sider.

Teksten er primært beregnet for leger i kreftomsorgen, men vil også være av interesse for annet helsepersonell som vil orientere seg om nyere behandlingsmuligheter.

Praktisk medikamentell kreftbehandling kan i dag for de fleste kreftformer i Norge leses på nettet i Handlingsprogrammene utarbeidet av norske fagfolk og godkjent av Helsedirektoratet. Vi har derfor ikke lenger mer detaljert beskrivelse av generelle retningslinjer for behandling av de enkelte hovedtyper av kreft. Hensikten med boken er å være et supplement og gå mer i dybden enn det som gis i generelle retningslinjer når det gjelder egenskapene til de enkelte medikamentene og dermed gi mer omfattende kunnskap om de enkelte midlenes egenskaper og begrensninger. I klinikken vill det derfor gi bedre grunnlag for terapivalgene, spesielt dersom et medikament svikter eller ikke kan gis på grunn av annen sykdom.

Forfatterne har ingen tilknytning til noen Legemiddelfirmaer.

Redaktører: Olav Dahl, Øystein Bruserud Haukeland universitetssukehus og Universitetet i Bergen

Boken kan bestilles på adresse: BjøHaukelandrg Algerøy, Kreftavdelingen, Universitetssjukehus, 5021 Bergen.

Eller: bjorg.algeroy@helse-bergen.no +47-45972070 Boken koster 480,Ved kjøp av 6-20 bøker 400,- per bok.

Ved kjøp av pakker på 20 bøker 350,- per bok.

TEMA: SARKOMER

SARKOMER I BRYST Sarkomer og andre mesenkymale svulster utgjør bare en liten andel av de ­neoplastiske ­prosessene som kan oppstå i brystet, men brystkirurger vil før eller siden møte dem.

Som ­mange sarkomatoide svulster forekommer de på en skala fra benigne svulster til ­aggressive, raskt progredierende tilstander. I den ene enden finner vi benign fyllodestumor, og i den ­andre stråleassosiert angiosarkom – en sjelden, men fryktet følge av radioterapi mot karsinom i b ­ rystet. I denne artikkelen gis en oversikt over klinisk presentasjon, diagnostikk, ­behandling og b ­ ehandlingsresultater av sarkomer i bryst.

TOTO HØLMEBAKK AVDELING FOR GASTROKIRURGI, SARKOMGRUPPEN, RADIUMHOSPITALET, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS KORRESPONDANSE: TOTO HØLMEBAKK – TOTHOL@OUS - HF.NO

INTRODUKSJON

hel kvadrant eller sågar hele brystet. Som andre bløtvevs­

Sarkomatoide svulster i brystet er ikke-epiteliale neo-

sarkomer vokser de ekspansivt, makroskopisk ikke-infil-

plastiske prosesser som utgår fra brystets mesenkymale

trerende, og affeksjon av thoraxveggen sees sjelden, men

vev. De er sjeldne, utgjør bare omkring én prosent av alle

ulcerasjon av hud forekommer. Spredning til regionale

tilfeller av brystkreft og knapt fem prosent av alle sar-

lymfeknuter er så sjelden at lymfeknute­disseksjon ikke

komer. Årlig rapporteres det omkring 20 pasienttilfeller

inngår i den kirurgiske standardbehandlingen. Radikal

til Kreftregisteret. Forekomsten er likevel så høy at alle

kirurgi er helbredende og er som regel også den eneste

brystkirurger vil stifte bekjentskap med sykdommen.

behandlingen for alle sarkomer i bryst.

Brystsarkomene kan klassifiseres i en rekke histologiske

Metaplastiske karsinomer er dedifferensierte, sarko-

undergrupper, men klinisk er det hensiktsmessig å skille

matoide karsinomer. I biopsi kan de være vanskelige å

mellom tre grupper: fyllodestumor, stråleassosiert an-

skille fra et sarkom, men de behandles etter karsinom­

giosarkom og andre primære sarkomer i bryst. Sykdom-

prinsipper og omtales ikke her.

men rammer nesten utelukkende kvinner. Stråleassosiert angiosarkom har sin egen, karakteristiske presentasjons-

Utredningen ved sarkomer er som for andre svulster

form som blir omtalt senere. For de andre sarkomene

i brystet: klinisk undersøkelse, nålebiopsi og billed­

gjelder det at forekomsten er høyest i 40-50-årene, at

diagnostikk (mammografi/ultralyd – MR kan gi tilleggs­

svulstene kan vokse raskt og derfor ofte er store når pasi-

informasjon, men er ikke påkrevet). Metastaser u ­ telukkes

enten kommer til behandling – ikke sjelden fyller de ut en

med CT-thorax.

208 I KIRURGEN 4-2023

TEMA: SARKOMER

Figur 1. WHOs gradering av fyllodestumor. Graderingen gir klare kriterier for benign og malign fyllodestumor. Borderline er ikke definert, men vil gjelde for tumorer som ikke oppfyller de andre kriteriene. For at en tumor skal klassifiseres som malign, må alle de fem første kriteriene i tabellen være oppfylt.

Stromal atypi

Benign

Borderline

Malign

Lett

Lett til markert

Markert

Mitoser/10 HPF

<5

Ethvert antall

≥10

Vekstmønster

Velavgrenset

Velavgrenset/infiltrerende

Infiltrerende

Stromal overvekst

Nei

Ja/Nei

Ja

Stromal cellerikdom

Lett

Lett til markert

Markert

Heterologe elementer*

Nei

Nei

Ja/Nei

*Heterologe elementer er i seg selv et malignitetskriterium uavhengig av de andre.

FYLLODESTUMOR

overveielser ved fyllodestumor knytter seg hoved­sakelig

Dette er en egen gruppe av bifasiske, fibroepiteliale svul-

til risikoen for lokalt residiv. Residivrisikoen varierer

ster med varierende grad av stromalt innslag. I den benig-

sterkt fra studie til studie, men enkelte rapporterer inntil

ne enden av skalaen ligner de på fibroadenomer, men

15 prosent ved benigne svulster, 25 prosent ved border­

under mikroskopet har de en karakteristisk blad­formet

line og 30 prosent ved maligne svulster. Hos omkring

arkitektur (derav navnet – phullos – gresk for blad). I

20 prosent av pasienter med lokalt residiv vil resi­divet

den maligne enden kan den stromale komponenten do-

ha progrediert i forhold til primærtumor, fra benign til

minere helt. Diagnosen lar seg ikke alltid stille ved nåle­

borderline eller fra borderline til malign fyllodes­tumor.

biopsi, og biopsier og operasjonspreparater bør vurderes

Betydningen av vid kirurgisk margin har derfor vært un-

i fellesskap av patologer med erfaring både i sarkom- og

derstreket, og minimum 10 mm anbefales av mange (2,3).

brystpatologi. Svulstene graderes fra benigne via border-

Det finnes imidlertid ikke gode studier som underbygger

line til maligne. Overgangen er i realiteten flytende, men

en slik anbefaling. Den kliniske forskningen på fyllodes­

for malign fyllodestumor må alle følgende kriterier være

tumor er gjennomgående preget av små kohorter, hetero­

oppfylt: markert stromal atypi, stromal overvekst, mar-

gene materialer og dårlig metodo­logi. I den kanskje beste

kert stromal cellerikdom, infiltrerende vekstmønster og ≥

studien, en retrospektiv analyse av 550 pasienter fra 11

10 mitoser/10 HPF (≥ 5 mitoser/mm2). Heterologe elemen-

nordamerikanske universitetsklinikker, fant Rosenber-

ter (med unntak av høyt differensiert liposarkom) er i seg

ger og medarbeidere ingen sammenheng mellom stør-

selv et malignitetskriterium (Figur 1).

relsen på reseksjonsmarginen og forekomsten av lokalt residiv (4). Hos 75 pasienter (hvorav 60 med benign histo­

Benign fyllodestumor utgjør omkring 70 prosent av grup-

logi) hadde man akseptert en positiv margin, og i den-

pen som helhet, borderline tumor 20 prosent og malign

ne gruppen ble det bare registrert to lokale residiv, ikke

tumor ti prosent. Risikoen for metastatisk residiv ved

signifikant forskjellig fra gruppen med fri margin, heller

malign fyllodestumor er relativt lav, cirka ti prosent,

ikke forskjellig fra gruppen som fikk utført reeksisjon et-

men i enkelte serier høyere. Risikoen for metastaser ved

ter initial R1-reseksjon. Faktorer av betydning ved univa-

border­line fyllodestumor er så liten at helsedirektoratets

riatanalyse var histologisk grad (malign versus benign

Handlingsprogrammet for sarkomer ikke anbefaler at det

og borderline), tumorstørrelse, stromal atypi og stromal

undersøkes for metastaser ved kontrollene (1). Kliniske

overvekst.

KIRURGEN 4-2023 I 209

TEMA: SARKOMER

Pålitelig histologisk gradering er ikke mulig basert på

(DCIS), og pasientene er derfor betydelig eldre. Denne

nålebiopsi, og vår anbefaling er derfor at man tilstreber

formen sitter i hud og underhud og utgjør 40 prosent av

fri margin hos alle pasienter som opereres med mistan-

alle stråle­assosierte sarkomer. Man anslår at inntil fem

ke om fyllodestumor, men ikke nødvendigvis 10 mm. Ved

promille av alle som mottar radioterapi som ledd i be-

R1-reseksjon av en malign fyllodestumor bør det utfø-

handlingen av brystkreft, vil utvikle angiosarkom. Fordi

res reeksisjon, men fri margin < 10 mm aksepteres. Ved

både forekomsten av brystkreft øker og flere behandles

R1-reseksjon av en benign tumor anbefaler vi ikke lenger

med bryst­bevarende kirurgi og adjuvant radioterapi, er

reeksisjon, dette ikke bare fordi risikoen for lokalt resi-

også insidensen av stråleassosiert angiosarkom stigende.

div er liten, men også fordi operasjon av et lokalt residiv

Latenstiden er fem til ti år, kortere enn for annen stråle-

som oppdages tidlig, ofte er mindre traumatiserende enn

assosiert kreft.

en umiddelbar utvidet eksisjon. Ved R1-resesksjon av en borderline tumor må det foretas en individuell vurdering

I motsetning til primært angiosarkom, som er en distinkt

basert på faktorer som tumorstørrelse, kirurgiens om-

tumor i kjertelvevet, er stråleassosiert angiosarkom en

fang og pasientens ønske.

diffus, multifokal sykdom i huden. Tilstanden misoppfattes lett av pasient og lege som et hematom eller eksem,

Det er godt dokumentert at brystbevarende kirurgi er

og forsinket diagnose er heller regelen enn unntaket.

like trygt som mastektomi. Enkelte sentra praktiserer

Sykdommen gir seg gjerne til kjenne som et mørkt, mer

tidlig rekonstruksjon. Ved Radiumhospitalet har vi vært

eller mindre avgrenset erytem nær operasjonsarret, og

konservative og ikke anbefalt rekonstruksjon før tidligst

utvikler seg etter hvert til rødfiolette knuter som kan ul-

etter to år, dette fordi rekonstruksjon gjør det vanskelig­

cerere, være smertefulle og progrediere raskt (Figur 2).

ere å oppdage residiv og vanskeligere å operere. Kanskje

Av og til forveksles forandringene med teleangiektasier.

er dette en praksis som bør revurderes.

Nøkkelen til diagnosen ligger i klinisk mistanke, og hudforandringer hos en kvinne som er strålebehandlet for

Det er ikke dokumentert effekt av (neo)adjuvant onkolo-

brystkreft, bør avklares med stansebiopsi. I biopsi kan

gisk behandling, hverken radio- eller kjemoterapi, og slik

det være vanskelig å skille angiosarkom fra postirradiæ-

behandling gis derfor bare i helt spesielle situasjoner.

re karforandringer, og preparatene bør sendes til en av-

Overlevelsesutsiktene ved fyllodestumor er svært gode,

deling med erfaring i sarkompatologi. Billeddiagnostikk

men ved metastaser og lokalt inoperable svulster har

gir som regel lite. MR anbefales ved tegn til dyp infiltra-

man ingen særlig effektiv behandling.

sjon, og metastaser kartlegges med CT-thorax.

Oppfølging av fyllodestumor

Den eneste behandlingen med håp om helbredelse er vid

Pasienter operert for benign og borderline fyllodestumor

eksisjon, hvilket i praksis innebærer mastektomi dersom

følges med klinisk undersøkelse, ultralyd og mammografi

brystet er bevart. Sykdommen er som sagt multifokal, og

én gang i året i fem år. Hvis det er gjort mastektomi, utgår

mikroskopisk frie marginer er vanskelig å oppnå. Selv

de radiologiske kontrollene. Hos pasienter der man har

ved R0-reseksjon vil det være usikkert om all tumor er

akseptert R1-reseksjon, kan man vurdere hyppigere kon-

fjernet, og lokale residivrater fra 50 til 90 prosent er rap-

troller de første årene. Malign fyllodestumor kontrolleres

portert. En gruppe fra Boston sammenlignet 76 pasienter

som andre sarkomer hver sjette måned i fem år, deret-

der halvparten ble operert med vid eksisjon og den an-

ter årlig i ytterligere fem år. Her inngår CT- eller røntgen

dre halvparten med radikal eksisjon der all bestrålt hud

thorax i kontrollene.

ble fjernet og defekten rekonstruert (6). Pasientene var ikke randomisert, og studien var retrospektiv. R0-raten

Alle pasienter med fyllodestumor, uansett grad, skal mel-

var henholdsvis 73 og 100 prosent, og femårs sykdomsfri

des til Kreftregisterets kvalitetsregister for sarkomer.

overlevelse var statistisk signifikant bedre etter radikal eksisjon, 86 mot 46 prosent. Disse gode resultatene er

STRÅLEASSOSIERT ANGIOSARKOM

foreløpig ikke reprodusert i studier av tilsvarende stør-

Angiosarkomer kan være enten primære eller stråle­

relse. Ved Radiumhospitalet praktiserer vi fremdeles vid

assosierte (5). Mens de primære gjerne rammer kvinner

eksisjon, som er et betydelig mindre mutilerende inn-

i 30-40-årene og utgår fra endotelceller i brystparenky-

grep. Ved lokalt residiv vil pasienten ofte kunne opereres

met, er de stråleassosierte en følge av behandlingen

igjen, og langtidsoverlevelse forekommer. Den faglige ut-

av invasivt brystkarsinom og ductalt carcinoma in situ

viklingen må imidlertid følges nøye.

210 I KIRURGEN 4-2023

TEMA: SARKOMER

FIGUR 2. Multifokalt angiosarkom hos en kvinne behandlet for brystkreft åtte år tidligere med kirurgi og adjuvant radioterapi.

Svarte piler: Delvis konfluerende kutane lesjoner kaudalt for mastektomi-arr. Rød pil: Sår etter stansebiopsi.

Ved lokalt residiv som ikke lar seg operere, eller meta­

lymfeknutedisseksjon, mastektomi der det er nødvendig

staser, er utsiktene dårlige. Forskjellige kjemoterapi­

for å oppnå fri margin eller akseptabelt kosmetisk resul-

regimer er aktuelle, og hyperfraksjonert strålebehandling

tat. Det er ikke dokumentert effekt av adjuvant radio- el-

kan forsøkes, men dette er å betrakte som livsforlengen-

ler kjemoterapi, men dette kan vurderes i enkelttilfeller.

de og palliativ behandling.

Prognosen ser ut til å avhenge blant annet av tumorstørrelse og differensieringsgrad. Pasientene løper høy risiko

Oppfølging etter operasjon av stråleassosiert angiosarkom

for både lokalt residiv og metastaser (lunge, skjelett, kon-

Disse pasientene kontrolleres som andre sarkom­

tralaterale bryst), og langtidsoverlevelsen er omkring 50

pasienter (se over), men til å begynne med bør det i til-

prosent.

legg foretas hyppige kliniske undersøkelser med tanke på manifestasjon av gjenværende sykdom.

KONKLUSJON Sarkom i brystet er en sjelden tilstand, men brystkirurger

PRIMÆRT SARKOM I BRYST

vil før eller siden møte sykdommen. Den behandles med

Dette er en ekstremt liten og sammensatt gruppe. Pri-

kirurgi. Kirurgien er som regel enkel, men den histologis-

mært angiosarkom er allerede nevnt, i tillegg forekom-

ke diagnosen er vanskelig, likeså den preoperative vurde-

mer liposarkom, leiomyosarkom, udifferensiert pleo-

ringen, vurderingen av de oppnådde kirurgiske margine-

morft sarkom og flere andre histologiske undergrupper.

ne, vurderingen av adjuvant behandling og vurderingen

Fagfeltets kunnskap baserer seg på små, blandede serier,

av pasienter med residiv. Utredning og behandling bør

og de fleste anbefalinger er ekstrapolert fra bløtvevs­

derfor skje ved eller i nært samarbeid med et sarkom­

sarkomer i andre lokalisasjoner. Kvinner med kimbane­

senter. Vårt inntrykk ved Radiumhospitalet er at dette

mutasjon av TP53-genet, Li-Fraumenis syndrom, har i

allerede i høy grad praktiseres.

tillegg til meget høy risiko for å utvikle karsinom i brystet også høy risiko for sarkom. Radioterapi er kontraindisert i denne gruppen.

Den kirurgiske behandlingen følger prinsippene for malign fyllodestumor (se over): R0-reseksjon uten aksillær

REFERANSER: Se bakerst i nettutgaven på kirurgen.no

KIRURGEN 4-2023 I 211

TEMA: SARKOMER

DESMOID FIBROMATOSE Selv om desmoid fibromatose er en sjelden tilstand, vil mange kirurger møte pasienter med denne sykdommen. Det er en benign tilstand, men kan være lokalt aggressiv og forårsake stor sykelighet og i verste fall død. Pasienter med familiær adenomatøs polypose er spesielt utsatte.

Behandling er kun indisert hvis det foreligger uttalte symptomer eller ved fare for varig funksjonstap. Denne artikkelen gir en oversikt over klinisk presentasjon, diagnostikk, behandling og oppfølging.

ANTHONY BURTON MARIATHASAN1, IVAR HOMPLAND2, MILAN SPASOJEVIC1 1

AVDELING FOR GASTROKIRURGI, SARKOMGRUPPEN, RADIUMHOSPITALET, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

2

AVDELING FOR KREFTBEHANDLING, SARKOMGRUPPEN, RADIUMHOSPITALET, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

KORRESPONDANSE: ANTHONY B. MARIATHASAN – ANTMAR@OUS - HF.NO

EPIDEMIOLOGI, RISIKOFAKTORER OG PATOGENESE

mutasjon av CTNNB1-genet (4). Både somatiske mutas-

Desmoid fibromatose (DF) opptrer hos to til fire person-

joner i adenomatøs polyposis coli (APC)-genet (se under)

er per én million innbyggere per år, som regel hos unge

og aktiverende mutasjoner i CTNNB1-genet leder til ak-

voksne eller middelaldrende og oftest i aldersgruppen 30

kumulasjon av proteinet β-katenin.

til 40 år (1). Sykdommen forekommer sjelden hos barn og eldre. DF kan oppstå over alt i kroppen. Sykdommen ses

KLINISK PRESENTASJON

noe hyppigere hos kvinner og man tror at det har med

DF tilkjennegir seg ofte som en asymptomatisk, palpabel,

østrogennivåer å gjøre (1). Ikke sjelden diagnostiseres

langsomvoksende svulst, men den kan også vokse inn i

sykdommen under eller rett etter graviditet.

omliggende organer (skjelett, muskulatur, nerver) og gi betydelige symptomer (5). Svulstene kan bli svært store

Tidligere traume, som kirurgi, antas å være disponeren-

(Figur 1). Sykdommens naturlige forløp er uforutsigbart

de hos enkelte. Hos de fleste opptrer sykdommen spora-

– den kan progrediere, forbli stabil, gå i regress eller pro-

disk, men hos fem til ti prosent er den knyttet til famili-

grediere for så å gå i regress. I placebokontrollerte stu-

ær adenomatøs polypose (FAP) og inngår da i det såkalte

dier har 20 til 30 prosent oppnådd partiell respons (over

Gardners syndrom (2).

30 prosent skrumpning av tumor) uten aktiv behandling (6,7). Hos pasienter med FAP (se under) dominerer intra-

DF er forårsaket av monoklonal proliferasjon av fibro-

abdominal lokalisasjon og her kan den gi smerter, kval-

blaster (3). Den eksakte patogenesen er ikke kjent, men

me, metthetsfølelse og risiko for intestinal obstruksjon og

Wnt/β-katenin-signalveien spiller formodentlig en nøk-

tarmiskemi (2). Disse svulstene er ofte mer aggressive, og

kelrolle, både ved FAP-assosiert og sporadisk DF. Hos

pasientene trenger hyppigere oppfølging enn ved spora-

rundt 85 prosent av de sporadiske tilfellene foreligger

disk DF.

212 I KIRURGEN 4-2023

TEMA: SARKOMER

FIGUR 1. MR av en pasient med stor intraabdominal desmoid fibromatose.

FAMILIÆR ADENOMATØS POLYPOSE OG DESMOID

både i buk og bukvegg, men også i andre regioner. Før

­F IBROMATOSE

profylaktisk kolektomi ble rutine hos pasienter med FAP,

DF rammer mellom ti og tyve prosent av pasienter med

var tykktarmskreft den dominerende dødsårsaken hos

FAP (2). Klassisk FAP er en autosomal dominant sykdom

disse pasientene, oftest i ung alder. Med økende bruk av

som fører til hundrevis av polypper i kolon og rektum.

kolektomi har DF blitt den vanligste årsak til sykelighet

Ved attenuert FAP utvikler pasientene færre polypper

hos pasienter med FAP og forårsaker død hos omkring

(vanligvis 10 til 100). FAP er forårsaket av mutasjoner i

ti prosent (8). Hos disse pasientene oppstår DF ofte etter

APC-genet, lokalisert på kromosom 5q21-q22 (2). Muta-

kirurgi, for eksempler i mesenteriet eller bukveggen,

sjoner i APC-genet er oftest familiært, men kan oppstå de

gjerne i området for nedlagt stomi. Intraabdominal DF

novo. Så å si alle affiserte pasienter vil utvikle kolorektal

hos pasienter med FAP er ofte inoperabel på grunn av

kreft hvis de ikke identifiseres og opereres på et tidlig sta-

diffus og utbredt infiltrasjon. Kirurgi har en tendens til å

dium med profylaktisk proktokolektomi. Disse pasiente-

forverre sykdommen og operativ behandling vil som re-

ne bør henvises til medisinsk genetiker, som også vil sør-

gel kun være indisert som livreddende eller palliative in-

ge for familieutredning med gentesting av antatte friske

ngrep. Dette er en ytterst krevende pasientgruppe der det

familiemedlemmer.

er nødvendig med et godt samarbeid mellom onkologer, sarkom- og gastrokirurger. På Oslo universitetssykehus

Risikoen for å utvikle DF er omkring 850 ganger høyere

samarbeider sarkomgruppen på Radiumhospitalet og

hos en pasient med FAP enn i den generelle befolknin-

gastrokirurgisk avdeling på Ullevål om disse pasientene.

gen (2). De fleste av disse pasientene får svulster i buken, hvorav halvparten er intraabdominale, resten involverer bukveggen. Mange har multifokal sykdom med svulster KIRURGEN 4-2023 I 213

TEMA: SARKOMER

FIGUR 2. Desmoid fibromatose intraabdominalt. CT viser betydelig volumreduksjon av tumor. (A) Før oppstart Caelyx. (B) Etter seks kurer (halvt år).

DIAGNOSTIKK

om det foreligger mutasjon av CTNNB1-genet (4). Noen

Radiologisk er det ikke mulig sikkert å skille DF fra bløt-

anbefaler screening for FAP (koloskopi, genetisk utred-

vevssarkom eller annen malignitet. MR brukes oftest

ning) hos pasienter hvor det påvises DF intraabdominalt

i hode-hals-regionen, på trunkus og i ekstremiteter. In-

eller i bukvegg. Imidlertid er sannsynligheten for å opp­

traabdominalt foretrekker man CT, eventuelt supplert

dage FAP, hos en pasient uten kjent polypose eller positiv

med MR. Det er ikke behov for metastaseutredning. Ved

familieanamnese, så lav (under fem prosent) at det etter

mistanke om DF må diagnosen verifiseres histologisk,

vårt syn ikke rettferdiggjør screening (9). Dessuten kan

primært av en patolog med erfaring i sarkomdiagnostikk

molekylærbiologisk undersøkelse av tumorvev langt på

og ved bruk av nålebiopsi. DF har et karakteristisk mor-

vei skille sporadisk fra FAP-assosiert DF idet mutasjoner i

fologisk bilde og immunhistokjemisk profil med positiv

CTNNB1-genet kun påvises hos de med sporadisk DF (3).

vimentin og aktin, og kjernepositivitet for β-katenin (3).

Ved usikkerhet kan det gjøres mutasjonsanalyse for å se

214 I KIRURGEN 4-2023

TEMA: SARKOMER

BEHANDLING

PROGNOSE OG OPPFØLGING

Tidligere var kirurgi den foretrukne behandlingen for

Til tross for at DF klassifiseres som en godartet sykdom,

de fleste pasienter med DF. Nå hersker det internasjon-

kan svulstene være lokalt infiltrerende og forårsake død

al enighet om at DF, uansett lokalisasjon, initialt bør ob-

som følge av at vitale organer eller strukturer ødelegges.

serveres ubehandlet med mindre det foreligger uttalte

Likevel er det svært få pasienter som dør av sporadisk

symptomer eller umiddelbar fare for varig funksjonstap

DF og den sykdomsspesifikke letaliteten er rundt én

(10,11). Med en slik tilnærming vil de fleste pasientene

prosent (1). FAP-pasienter har betydelig høyere risiko for

med DF unngå kirurgi eller annen behandling. I noen

komplikasjoner og død og må derfor følges tettere (2).

tilfeller kan kirurgi likevel være riktig, for eksempel hos

Det finnes ingen evidensbaserte retningslinjer for op-

pasienter med symptomgivende DF i bukvegg der eksis-

pfølgning av DF-pasienter. Ved Radiumhospitalet følger

jon kan utføres uten sekveler eller behov for rekonstruk­

vi pasientene med kliniske kontroller og det gjøres ra-

sjon, eller ved enkelte smertefulle ekstremitetslokaliserte

diologiske undersøkelser på indikasjon, som ved økende

svulster som ligger lett tilgjengelig. Kirurgi bør utføres et

plager eller klinisk klar progresjon. Når funksjoner er

sted med erfaring i sarkombehandling. Man prioriterer

truet, gjøres billeddiagnostiske undersøkelser hver tredje

organfunksjon fremfor mikroskopisk radikal kirurgi, da

til sjette måned.

betydningen av de kirurgiske marginene (R0/R1-reseksjon) er uavklart (10,11). Ved FAP-assosiert DF er det i

KONKLUSJON

praksis aldri indikasjon for tumorkirurgi, men palliative

Desmoid fibromatose er en sjelden tilstand, men kirurger

og livreddende prosedyrer kan være nødvendig.

vil møte pasienter med sykdommen og bør kjenne til den.

Den er benign, men lokalt aggressiv og hos pasienter med

Det finnes annen lokalbehandling som kan forsøkes,

FAP er den forbundet med høy sykelighet og en ikke ube-

blant annet kryoterapi og radiofrekvensablasjon (10).

tydelig risiko for død. Radiologisk lar den seg ikke skille

Disse behandlingsmodalitetene har ikke vært forsøkt

fra bløtvevssarkom eller annen malignitet og diagnosen

på DF i ­Norge. Strålebehandling er effektiv mot DF (12),

må stadfestes med biopsi. Fordi sykdommens naturlige

men fordi pasientene ofte er unge og strålebehandling

forløp er uforutsigbart – den kan progrediere, forbli sta-

gir risiko for sekundærkreft i strålefeltet, anbefaler vi

bil, gå i regress eller progrediere for så å gå i regress – har

det sjelden. Ved sterke smerter eller truet funksjon er

man en avventende holdning til behandling.

det indiksjon for behandling. Da er systemisk kjemo­ terapi førstevalget i de fleste tilfeller. Ved Radium­

Hvis det er indikasjon for behandling, er systemisk kjemo­

hospitalet har vi de siste årene valgt pegylert liposomalt

terapi ofte førstevalget. Kirurgi er kun indisert dersom

­doksorubicin (Caelyx) som førstelinje behandling. Figur

funksjoner er umiddelbart truet eller tumor kan fjernes

2 viser behandlings­effekt av Caelyx hos en pasient med

uten større sekveler. Få har kjennskap til denne sykdom-

en stor intraabdominal DF. Andre alternativer er lav­

men og utredning og behandling bør skje ved ­eller i nært

dosert celle­gift (metotreksat/­vinorelbin) og tyrosinkina-

samarbeid med et sarkomsenter.

sehemmere (pazopanib og s­orafenib) (6,13). Ingen av disse medika­mentene er formelt godkjent for behandling av DF. Tidligere ble antiøstrogen brukt, men dette har vi gått bort fra da det ikke er vist klar gevinst i studier.

Nylig er det utført en randomisert fase 3-studie hvor en gamma ­sekretasehemmer (nirogacastat) ble prøvet mot placebo (7). Studien ga lovende resultater med tanke på responsrater, progresjonsfri overlevelse og livskvalitet.

Medisinen ble godt tolerert og den forventes godkjent av amerikanske og europeiske myndigheter innen noen år.

Forhåpentligvis vil medisinen da raskt bli tilgjengelig for

REFERANSER: Se bakerst i nettutgaven på kirurgen.no

norske pasienter.

KIRURGEN 4-2023 I 215

AKTUELT

MEDULLÆRT TYROIDEAKARSINOM HOS EN KVINNE MED LETT FORHØYET KALSITONINVERDI – EN KASUISTIKK TONHOLM I1,2, KARSRUD I1, FAGERLID KH3, OPSAHL EM1 OG SIGSTAD E4 SEKSJON FOR BRYST- OG ENDOKRINKIRURGI, AVDELING FOR KREFTBEHANDLING, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS SEKSJON FOR BRYST- OG ENDOKRINKIRURGI, AVDELING FOR KIRURGI, SYKEHUSET ØSTFOLD, KALNES 3 AVDELING FOR RADIOLOGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS 4 AVDELING FOR PATOLOGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

1

2

KONTAKTFORFATTER: INGA KARSRUD – INKARS@OUS- HF.NO

En tidligere frisk kvinne fikk påvist en knute i venstre tyroidealapp. Utredningen avdekket et medullært tyroideakarsinom, men hun hadde ikke patologisk forhøyet kalsitoninnivå i serum.

Dette er beskrevet i litteraturen, men det er svært sjeldent.

BAKGRUNN

som morfologisk hadde trekk som MTC (Figur 3), men

Utredning og behandling

som immunhistokjemisk var negativ for markøren kalsi-

Som ledd i utredningen for en annen tilstand, fikk en tid-

tonin (DAKO, antistoff A0576). Preparatet ble sendt til for-

ligere frisk 61 år gammel kvinne tilfeldig påvist en knute

nyet vurdering ved Institute of Pathology and Immuno-

i venstre tyroidealapp. Ultralyd av hals ble utført ved et

logy of Porto (IPATIMUP) i Portugal, som i samarbeid med

lokalsykehus der man avdekket en velavgrenset, hypo­

avdeling for patologi ved universitetssykehuset i Santia-

ekkoisk og oval knute med randflow i venstre tyroidea­

go de Compostela i Spania viste at tumor var positiv for

lapp (Figur1). Knuten målte 31 mm i største diameter.

CGRP (kalsitonin gen-relatert protein, Abcam, ref.nr. Ab

Finnålscytologi (FNC) viste malignitetssuspekte celler

81887) i noen tumorceller, og for kalsitonin (DAKO, anti-

(Figur 2), Bethesda gruppe 5 (1). Cytologipreparatene ble

stoff IR515) i enkelte tumorceller. Differensialdiagnostisk

også vurdert ved avdeling for patologi, Radium­hospitalet.

ble både medullært tyroidea­karsinom, som ikke produse-

En variant av medullært tyroideakarsinom (MTC) ble

rer kalsitonin, samt metastase fra nevroendokrin tumor

vurdert som mulig diagnose, men diagnosen kunne ikke

med annet primært utgangspunkt vurdert.

fastslås med sikkerhet.

Med bakgrunn i morfologien og de immunhistokjemiske Pasienten ble videre henvist til Oslo universitets­sykehus

funnene avdekket i Portugal og Spania, ble det konklu-

(OUS). Blodprøver tatt før konsultasjonen, inkludert CEA

dert med diagnosen medullært tyroideakarsinom med

(karsinoembryonalt antigen), viste normale verdier med

lavt/nærmest fraværende uttrykk av kalsitonin. Det var

unntak av lett forhøyet serumkalsitonin; 3,4 pmol/L (< 2,1

ingen tumorinfiltrasjon gjennom tyroideakapselen og in-

pmol/L). ProGRP (progastrin-releasing peptide), et nevro-

gen metastaser til totalt ni fjernede lymfeknuter. I sam-

peptid som har vist seg å være forhøyet hos mange pa-

råd med endokrinkirurg ved Karolinska Universitets­

sienter med MTC (2), ble ikke analysert før kirurgisk be-

sjukhuset, Sverige, vedrørende videre utredning og

handling. Ultralydundersøkelse med FNC ble gjentatt ved

behandling, ble det utført 68Gallium-DOTATOC-PET for å

OUS av endokrinkirurg med samme cytologiske diagnose.

avdekke eventuelle metastaser. De fleste nevroendokri-

Pasienten ble diskutert i tverrfaglig møte, og det ble anbe-

ne svulster uttrykker somatostatinreseptorer. Disse kan

falt ny ultralydundersøkelse ved Radiumhospitalet med

påvises ved hjelp av forbindelser som har høy affinitet

utvidet cytologisk diagnostikk med kalsiton­ in­ farging.

for slike reseptorer. 68Gallium-DOTATEC er et legemiddel

Materialet var sparsomt tross to forsøk med prøvetaking,

med høy affinitet til undertype 2 av disse reseptorene

og det gav ingen endelig diagnose. Pasienten ble derfor

(3). Det ble ikke sett tegn til metastaser ved denne un-

operert med diagnostisk venstresidig ­hemityroidektomi

dersøkelsen. Mutasjonsanalyse av RET-proto oncogenet

og ipsilateral sentral halsdisseksjon. Histologisk under-

(REarrange during Transfection) var negativ, og det ble

søkelse av operasjonspreparatet viste en epitelial tumor

dermed konkludert med sporadisk MTC. Negativt funn

216 I KIRURGEN 4-2023

AKTUELT

ved 68Gallium-DOTATOC-PET og ved ultralydundersøkelse av høyre lapp, og funn av normale postoperative verdier for serum kalsitonin, CEA og ProGRP, gjorde at det ikke ble funnet indikasjon for kompletterende tyroidektomi, da dette ikke ble ansett å gi noen ekstra gevinst for pasienten.

Pasienten følges med kontroll to ganger i året med

FIGUR 1: Ultralydbilde med tverrsnitt og lengdesnitt av tyroidea med en solid og lavekkogen tumor i venstre lapp.

klinisk undersøkelse, ultralyd av hals og blod­ prøver, inkludert kalsitonin og CEA. Hos denne pasienten ­

oppfattes

ultralydundersøkelsen

av

halsen som særlig viktig, siden de nevnte blod­ prøvene kan være negative eller lave ved et eventuelt r­ esidiv. Etter 38 måneders observasjonstid er pasien­ten fortsatt i remisjon.

MEDULLÆRT THYROIDEAKARSINOM Entitet og epidemiologi Medullært tyroideakarsinom utgjør 1-10% av tyroideakarsinomer. Av disse er 75% av sporadisk og 25% av familiær type, sistnevnte som ledd i multippel endokrin neoplasi (MEN). MTC oppstår i de parafollikulære cellene (C-cellene) som utgår fra

FIGUR 2: Morfologisk bilde av cytologisk materiale fra tumoren, x20.

neuralfolden i embryogenesen (4). Ulike studier har rapportert fem- og tiårsoverlevelse for MTC på henholdsvis 84-89% og 82-87% (5,6,7,8).

Diagnostikk Det vanligste symptomet ved tyroideakarsinom er palpabel tumor, stemmeforandring eller svelgevansker. En stor andel pasienter henvises også til utredning grunnet et tilfeldig funn av en lesjon i tyroidea. Utredningen ved en tumor i tyroidea er trippeldiagnostikk med klinisk undersøkelse, ultra­lydundersøkelse av halsen og FNC av tumoren og lymfeknuter med patologisk utseende. Det tas blodprøver, inkludert serum kalsitonin, der

FIGUR 3: Morfologien i histologisk snitt fra tumoren viser reder av polygonale celler, x10.

KIRURGEN 4-2023 I 217

AKTUELT

det er mistanke om tyroideakarsinom eller follikulær

fra nevroendokrin thyroideatumor (13). Det kan derfor

lesjon/neoplasi (6,7). Klassiske ultralydfunn ved malign

være et alternativ å måle serum-CGRP ved klinisk mis-

tyroideatumor er en hypoekkogen tumor med stående

tanke om MTC.

orientering, mikroforkalkninger og ekstratyroidal vekst.

Radiologien ved MTC viser vanligvis en solid, homogen

Ved kalsitoninnegative MTC kan mangelen på karakteris-

og tydelig lavekkogen tumor som ofte har globulære for-

tiske funn, klinisk og morfologisk, bidra til at diagnosen

kalkninger (9).

forsinkes. Hos disse pasientene vil sykdomsutbredelsen kunne være stor på diagnosetidspunktet, og dermed

Ved radiologisk mistanke om MTC, bør cytopatolog være

vanskelig å behandle radikalt. Den patofysiologiske me-

til stede ved FNC for vurdering av utstrykspreparatenes

kanismen som ligger til grunn for MTC som ikke produ-

morfologi og representativitet. Diagnosen MTC kan være

serer kalsitonin, er ikke fullt ut forstått. Produksjon av

vanskelig å stille på morfologien alene, og har generelt

aberrante forstadier av kalsitonin og endrede cellulære

lav sensitivitet. Immunhistokjemisk undersøkelse med

sekresjonsmekanismer har vært foreslått som mulige

påvisning av kalsitonin i tumorcellene i cytologisk mate-

forklaringer (14). Fremtidige studier med nye immun-

riale innstøpt i cytoblokk, er med få unntak diagnostisk

histokjemiske og molekylære markører kan forhåpentlig

for MTC. Det er vanlig å undersøke med flere nevroen-

øke kunnskapen om denne varianten av MTC, og samti-

dokrine markører (CEA, kromogranin A, synaptofysin),

dig bidra til raskere og mer treffsikker diagnostikk.

da uttrykket av kalsitonin unntaksvis kan være svakt eller fraværende. Det histologiske bildet ved MTC viser

Pasienten i den aktuelle kasuistikken ble operert med di-

for de fleste kasus en tumor bestående av celler som er

agnostisk venstresidig hemityroidektomi av en tilfeldig

polygonale, plasmacytoide, epiteloide eller spolformede

påvist 31 mm stor knute, som cytologisk ga mistanke om

med granulert cytoplasma og cellekjerner med finfordelt

malignitet. Histologisk ble det påvist et MTC med svakt/

kromatin. I mange tumorer kan det påvises nedslag av

fraværende uttrykk av kalsitonin. Tumor ble histologisk

stromalt amyloid mellom cellegruppene (10).

fritt fjernet, og den ble klassifisert som pT2N0. For den aktuelle pasienten synes tidlig kirurgisk intervensjon å

DISKUSJON

ha bidratt til en god prognose.

MTC er en sjelden form for kreft i tyroidea. MTC som ikke er kalsitoninproduserende er svært sjelden. En omfat-

Etikk: Det foreligger skriftlig informert samtykke fra pa-

tende tysk studie med 839 pasienter med sporadisk MTC

sienten til å publisere kasuistikken med bilder.

fra to behandlingssentre fant syv pasienter med tumor som ikke skilte ut kalsitonin, en prevalens på 0,83%. CEA for disse tumorene var normal ved diagnosetidspunktet (11). De syv pasientene hadde avansert sykdom med lavt differensierte tumorer med tapt evne til å produsere kalsitonin. Studien fant at serum-kalsitoninnivået steg hos enkelte av pasientene under oppfølgingen, men det ble ikke funnet relasjon til gjenværende mengde tumorvev.

Noen kalsitoninnegative MTC produserer CGRP (12). ­Serum-CGRP kan brukes til å skille kalsitoninnegativ MTC 218 I KIRURGEN 4-2023

REFERANSER: Se bakerst i nettutgaven på kirurgen.no

AKTUELT

KVALITETSFORBEDRING AV ­K IRURGISK BEHANDLING AV ­TYKKTARMSKREFT I NORD-NORGE DEHLI T1,2, LORENTZEN M1, ENGEBRETSEN B3, BJERKE LM4, SAGATUN C 5, KRAJNIK L6, MARKIEWICZ L7, HAGVE M 1,2 BRETTHAUER M2,8,9, LINDSETMO RO1,2 GASTROKIRURGISK AVDELING, UNN TROMSØ, 2 INSTITUTT FOR KLINISK MEDISIN, UNIVERSITETET I TROMSØ KIRURGISK AVDELING, FINNMARKSYKEHUSET HAMMERFEST, 4 KIRURGISK AVDELING, UNN HARSTAD, 5 GASTROKIRURGISK AVDELING, NORDLANDSSYKEHUSET BODØ, 6 KIRURGISK AVDELING, HELGELANDSYKEHUSET MO I RANA, 7 KIRURGISK AVDELING, HELGELANDSYKEHUSET SANDNESSJØEN, 8 KLINISK EFFEKTFORSKNING, UNIVERSITETET I OSLO, 9 AVDELING FOR TRANSPLANTASJONSMEDISIN, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

1

3

KONTAKTFORFATTER: TROND DEHLI – TROND.DEHLI@UNN.NO

SAMMENDRAG Bakgrunn

tarmskreft i Helse Nord. Det var signifikant færre alvor-

Operativ behandling av tykktarmskreft gjøres ved man-

lige komplikasjoner etter innføring av prosjektet og en

ge sykehus i Norge. Det har vært rapportert uønskede

trend mot økende bruk av laparoskopi.

variasjoner i kvaliteten mellom sykehusene. Vi målte utvalgte kvalitetsindikatorer ved elektiv kirurgi for tykk-

BAKGRUNN

tarmskreft før og etter innføring av et kvalitetsforbe-

Moderne kreftbehandling krever tverrfaglig samarbeid

dringsprosjekt ved sykehusene i Nord-Norge.

mellom mange spesialiteter (kirurgi, onkologi, radiologi, patologi), økt spesialisering og avanserte teknikker (1).

MATERIALE OG METODE

Behandlingen av de fleste kreftsykdommer er derfor i

Kvalitetsforbedringsprosjektet ble startet av fagmiljøet i

dag sentralisert til få sykehus. Norge har imidlertid geo-

januar 2018. Alle sykehusene i Nord-Norge som opererer

grafiske utfordringer som gjør det nødvendig å balansere

pasienter med tykktarmskreft deltok. Tiltak i prosjektet

en sentralisering av kreftbehandlingen mot lokale for-

var standardisering av kolonreseksjoner og gjensidige

hold som lange reiseavstander og lokal tilhørighet (2,3).

besøk med supervisjon av operasjonene, markering av svulster før kirurgi, preoperativ kartlegging av karanato-

Kreft i tykktarmen rammer omtrent 3000 nordmenn

mi, samt utdanning av nye operatører. Vi innhentet data

årlig. Kirurgi med fjerning av tumor og affisert tarm-

for alle pasienter med tykktarmskreft i Nord-Norge som

segment er standardbehandling for kreft i tykktarmen.

ble behandlet med kirurgi i kurativ intensjon og analy-

Inngrepene har i stor grad vært unntatt sentralisering og

serte kvalitetsindikatorer per sykehus før (2015-2017) og

opereres elektivt ved 30 sykehus i Norge (4).

etter (2018-2019) innføring av prosjektet.

Nasjonalt kvalitetsregister for tykk- og endetarmskreft RESULTATER

rapporterte i 2019 at det mellom 2013 og 2018 var dår-

1012 pasienter ble inkludert i studien. Andelen laparo-

ligere resultater ved kirurgi for tykktarmskreft ved en-

skopisk opererte pasienter i perioden 2015-2017 var 60 %

kelte sykehus i Nord-Norge sammenliknet med resten

mot 66 % i perioden 2018-2019. Andelen pasienter med

av landet (5,6). Dette førte til at Helgelandssykehuset i

alvorlige komplikasjoner før prosjektet var 14 %, mot

Sandnes­sjøen fikk forbud mot å operere pasienter med

8,6 % etter innføringen av prosjektet (p<0,05).

tykktarmskreft, hvilket ble en stor belastning for fag- og lokalmiljøet (7). Senere har det vært diskusjoner ved-

KONKLUSJON

rørende den kirurgiske kvaliteten for tykktarmskreft

Prosjektet har bidratt til å standardisere behandling og

også ved andre sykehus i Nord-Norge og hvorvidt tall­

utredning av pasienter med kurativt resektabel tykk-

grunnlaget for avgjørelsen var korrekt (8,9).

KIRURGEN 4-2023 I 219

AKTUELT

De kirurgiske fagmiljøene ved alle sykehus i Nord-Norge,

det kirurgiske inngrepet (10). Det anbefales lymfeknute-

som behandler tykktarmskreft, startet i 2018 et prosjekt

disseksjon av både tarmnære, intermediære og sentrale

for å heve kvaliteten av den kirurgiske behandlingen for

lymfeknuter, da det øker treffsikkerheten for påvisning

pasienter i Nord-Norge.

av metastaser og kan bedre pasientenes prognose (10).

Det anbefales videre at operasjonsbeskrivelser inne-

Prosjektet fokuserer på to nasjonale kvalitetsindikatorer;

holder standardiserte opplysninger om selve tarmresek-

andel pasienter operert med laparoskopi og postopera-

sjonen og lymfovaskulær disseksjon (10).

tiv mortalitet (10), og innebærer en rekke tiltak. Videre innførtes en rekke tiltak for kvalitetsforbedring som

Kvalitetsforbedringsprosjektet

gjensidig supervisjon av operasjoner, standardisering av

For å oppnå og vedlikeholde god kvalitet ved hvert sy-

inngrepene, bedre preoperativ utredning, utdanning og

kehus i Nord-Norge startet vårt kvalitetsforbedringspro-

etablering av et fora for faglige diskusjoner.

sjekt i januar 2018. Prosjektet ble initiert av det gastrokirurgiske miljøet ved Universitetssykehuset i Nord-Norge

Denne artikkelen beskriver kvaliteten av kirurgi for

(UNN) i Tromsø og alle fagmiljøene ved de seks sykehuse-

tykktarmskreft ved sykehusene i Nord-Norge i perioden

ne som utførte kirurgi for tykktarmskreft i 2018.

før og etter innføringen av prosjektet.

Prosjektet iverksatte følgende tiltak i januar 2018: MATERIALE OG METODE

• Felles standardisert operasjonsbeskrivelse for hen-

Sykehus og pasienter

holdsvis laparoskopisk reseksjon av høyre kolon og

Sykehusene i Nord-Norge er organisert i Helse Nord og

sigmoideum (11).

gir spesialisthelsehjelp til 480 000 mennesker. Av de el-

• Ett besøk ved hverandres sykehus med gjensidig

leve sykehusene i Helse Nord har ti sykehus kirurgisk

­supervisjon ved en tykktarmsreseksjon, etterfulgt

akuttfunksjon og seks sykehus utfører elektiv behandling

av faglig diskusjon gjennom de første to årene

av tykktarmskreft.

av ­prosjektet. Deretter ett årlig møte med faglig ­diskusjon.

Det er omkring 300 nye tilfeller av tykktarmskreft i Helse

• Innføring av preoperativ kartlegging av karanatomi.

Nord årlig (10). Ved diagnosetidspunktet er omkring 80 %

• Preoperativ markering av malignitetssupekte

av pasientene uten metastaser og vurderes for kurativ ­kirurgisk behandling.

­svulster ved koloskopi.

• Tverrfaglig gjennomgang av alle pasienter etter gjennomført utredning og før behandling. Som ledd

Kirurgisk behandling av tykktarmskreft

i prosjektet, ble det innført krav om vurdering av

Anbefalt kirurgisk behandling består av reseksjon av tu-

operasjon ved større sykehus for pasienter med høy

morbærende tarmsegment med reseksjon av mesokolon

risiko for komplikasjoner og som oppfyller spesifikke

og regionale lymfeknuter (10). Laparoskopisk kirurgi re-

kriterier: ASA score 4 og/eller T4b tumor (12,13).

duserer risikoen for postoperative komplikasjoner som infeksjoner og bukveggshernier, og medfører kortere

• Systematisk opplæring og deltagelse av leger i ­spesialisering.

liggetid enn etter åpen kirurgi (10). Andel pasienter som opereres laparoskopisk er innført som nasjonal kvali-

STUDIEDESIGN

tetsindikator for kirurgi ved tykktarmskreft (10). Preo-

Studien er en retrospektiv kohortstudie. Pasientene ble

perativ tumormarkering ved koloskopi og kartlegging av

identifisert gjennom søk i elektronisk pasientjournal. Vi

karanatomi anses som verdifullt for å øke kvaliteten på

søkte etter alle pasienter med diagnosen tykktarmskreft

220 I KIRURGEN 4-2023

AKTUELT

(ICD-10 kode: C18) og med operasjonskode for kolon­

ASA score (12), tumorlokalisasjon, preoperativ TNM-klas-

reseksjon (NCPM-kode: JFB 20-97) behandlet i tids­rommet

sifisering (13), hvorvidt preoperativ kartlegging av kara-

01.01.2015-31.12.2019.

natomi med CT i arteriell og venøs fase var utført, samt om tumoren var markert ved koloskopi. Videre ble ope-

Våre analyser inkluderte alle pasienter som ble operert

rasjonstilgang (laparoskopisk eller åpen), aktiv deltagelse

for tykktarmskreft, i kurativ hensikt, ved Helse Nord i tids-

av lege i spesialisering i kirurgi (som tellende for utdan-

rommet 01.01.2015 – 31.12.2019. Følgende sykehus deltok:

ningen) og liggetid registrert.

Finmarksykehuset Hammerfest, UNN Tromsø, UNN Harstad, Nordlandssykehuset Bodø, Helgelandssykehuset Mo

STATISTIKK:

i Rana og Helgelandssykehuset Sandnessjøen. Pasienter

Deskriptiv statistikk med frekvens og andeler, gjennom-

med synkrone metastaser på operasjonstidspunktet, som

snitt, median med interkvartil rekkevidde (IKR) ble brukt

ble vurdert som aktuelle for behandling i kurativ hensikt,

for å beskrive studiepopulasjonen og resultater. Analyser

ble også inkludert. Ved palliativt siktemål, og pasienter

ble stratifisert per sykehus og for alle sykehus kombinert.

hjemmehørende i Nord-Norge, som ble operert på andre

Vi angir demografiske karakteristika for pasientene ved

sykehus enn de som er nevnt over, ble ekskludert.

hvert sykehus og totalt, samt resultatene av ujusterte kvalitetsindikatorer som i rapportene fra Nasjonalt kva-

Vi analyserte følgende kvalitetsindikatorer tre år før inn-

litetsregister for tykk- og endetarmskreft (15). Forskjel-

føringen av kvalitetsforbedringsprosjektet (01.01.2015-

ler mellom tidsperiodene ble analysert med Pearsons

31.12.2017) og de to første årene etter innføringen av

kji-kvadrat test. P-verdier <0,05 ble vurdert som signifi-

prosjektet (01.01.2018-31.12.2019):

kant. Data ble analysert i SPSS versjon 27 (IBM Corp, Ar-

• Andel laparoskopiske inngrep

monk, NY).

• Andel inngrep der lege i spesialisering deltok • Antall lymfeknuter i resektatet

PERSONVERN OG ETIKK

• Postoperative komplikasjoner innen 30 dager

Prosjektet er godkjent av personvernombudet ved de del-

- Alvorlige komplikasjoner (Clavien-Dindo

tagende helseforetakene (saksnummer UNN 2018/3830).

grad IIIB-V) - Anastomoselekkasje

Studien er vurdert av Personvernombudet som kvalitetssikring og søknad til regional etisk komite (REK) var ikke

• Død innen 30 dager og 100 dager

nødvendig.

Alvorlige postoperative komplikasjoner ble definert i

RESULTATER

henhold til Clavien-Dindo klassifiseringen som behov for

Journalsøket identifiserte 1066 pasienter operert for

re-intervensjon i generell anestesi, organsvikt som måtte

tykktarmskreft med kolonreseksjon ved de deltagende

behandles på intensivavdeling, samt død (Clavien-Dindo

sykehusene. Av disse ble 54 ekskludert; 39 grunnet palli-

grad IIIB-V) (14).

ativ situasjon, ti fordi det ikke var kreft i operasjonspreparatet, tre grunnet feilregistrering av diagnose eller pro-

Alle pasienter ble fulgt i 100 dager og data ble registrert i

sedyrekode, én grunnet kirurgisk behandling av residiv

en Excel-database ved UNN Tromsø.

og én grunnet kreft i annet organ enn tykktarm. Således består studiepopulasjon av 1012 pasienter. Av disse ble

I tillegg til overnevnte kvalitetsindikatorer, ekstraherte

582 behandlet før innføring av kvalitetsforbedringspro-

vi følgende variabler fra pasientjournalene ved manu-

sjektet (januar 2015 til desember 2017) og 430 behandlet

ell gjennomgang: alder, kjønn, komorbiditet vurdert ved

etter innføringen (januar 2018 til desember 2019).

KIRURGEN 4-2023 I 221

AKTUELT

Alvorlige Komplikasjoner

Laparoskopiske inngrep

2015-2017

2015-2017

30 % av alle inngrep

60 40 20

25 20 15 10 5 B Sa od nd ø ne ss jø en M o iR an a

st H ar st ad

er fe

m

Sy ke hu

s

Anastomose lekkasje

A lle

B Sa od nd ø ne ss jø en M o iR an a

Tr om sø H am m er fe st H ar st ad

s Sy ke hu A lle

FIGUR 1A: Andelen inngrep som ble fullført laparoskopisk av 1012 pasienter operert for kreft i tykktarmen i Helse Nord i perioden 2015-19.

Tr om sø

0

0

H am

FIGUR 1B: Andelen pasienter med alvorlige postoperative komplikasjoner (Clavien-Dindo grad IIIB-V) innen 30 dager etter kirurgisk behandling for tykktarmskreft blant 1012 pasienter i Helse Nord i perioden 2015-19.

100 dagers Mortalitet

2015-2017

2015-2017 2018-2019

15

20

12

16

% av alle inngrep

9 6

12

3

4

n ss jø e

M o

ø B od

Sa nd ne

d

H ar st a

st er fe

m

s Sy ke hu A lle

B Sa od nd ø ne ss jø en M o iR an a

Tr om sø H am m er fe st H ar st ad

s Sy ke hu

FIGUR 1C: Andelen pasienter med anastomoselekkasje innen 30 dager etter kirurgisk behandling for tykktarmskreft blant 919 pasienter i Helse Nord i perioden 2015-19.

Tr om sø

0

0

A lle

8

H am

% av alle inngrep

2018-2019

iR an a

% av alle inngrep

2018-2019

2018-2019

80

FIGUR 1D: 100-dagers mortalitet etter kirurgisk behandling for tykktarmskreft blant 1012 pasienter i Helse Nord i perioden 201519.

Pasientkarakteristika, komorbiditet og andel øyeblikkelig

Alvorlige postoperative komplikasjoner (Clavien-Dindo

hjelp operasjoner for de to tidsperiodene ved alle syke-

grad IIIB-V) innen 30 dager etter kirurgisk behandling

husene samlet og hvert sykehus for seg er presentert i

var 14 % før og 9 % etter innføring av kvalitetsforbe-

tabell 1a. Det var ingen store forskjeller i pasientkarakte-

dringsprosjektet (p<0,05) (Tabell 2, Figur 1b). Anastomo-

ristika før og etter innføring av prosjektet. Lokalisasjon

selekkasje forekom hos 6 % av pasientene både før og

av tumor og TNM-stadium for alle sykehus samlet, før og

etter innføringen av prosjektet (Figur 1c). Før prosjektet

etter innføring av prosjektet, er presentert i tabell 1b.

startet var 30- og 100-dagers mortaliteten henholdsvis 1,4 % og 2,1 %, mot henholdsvis 1,6 % og 3,0 % etter innføring

Kvalitetsindikatorer

av prosjektet (Tabell 2, Figur 1d). Det var store forskjeller

Andelen inngrep som ble fullført laparoskopisk økte fra

i 100-dagers mortalitet mellom sykehusene før innføring­

60 % til 66 % (Tabell 2, Figur 1a). Andel inngrep der lege i

en av prosjektet, med opptil 16 % ved ett sykehus (Figur

spesialisering deltok aktivt økte fra 43 % til 50 % og antall

1d). Som det fremgår av Figur 1 og Tabell 2 var det ingen

pasienter med 12 eller flere lymfeknuter i resektatet økte

sykehus i Helse Nord som skilte seg ut spesielt negativt i

fra 69 % til 82 % (Tabell 2).

perioden etter innføring av prosjektet. Det var heller ingen stor variasjon mellom sykehusene for de målte kvalitetsindikatorene.

222 I KIRURGEN 4-2023

AKTUELT

Alle Sykehus

UNN Tromsø*

Hammerfest

UNN Harstad*

Bodø

Sandnessjøen

Mo i Rana

År

20152017

20182019

20152017

20182019

20152017

20182019

20152017

20182019

20152017

20182019

20152017

20182019

20152017

20182019

Antall Pasienter

582

430

144

101

55

44

96

84

195

121

31

30

61

51

Alder (median)

73 73 75 74 72 75 73 (72,74) (72,75) (70,74) (72,77) (71,78) (68,76) (73,77)

70 (67,72)

72 75 76 76 72 (71,75) (70,77) (69,80) (74,80) (70,77)

73 70,77)

Andel ASA 3 (%)

255 (44%)

192 (45%)

70 (49%)

52 (52%)

32 (58%)

18 (41%)

44 (46%)

35 (42%)

65 (33%)

50 (41%)

17 (55%)

18 (60%)

27 (44%)

19 (38%)

Andel ASA 4 (%)

16 (2.7%)

19 (4.4%)

7 (4.9%)

7 (6.9%)

1 (1.8%)

1 (2.3%)

2 (2.1%)

4 (4.8%)

3 (1.5%)

1 (0.8%)

1 (3.2%)

2 (6.7%)

2 (3.3%)

4 (8.0%)

Antall ø.hj.

64 (11%)

46 (11%)

17 (12%)

16 (16%)

9 (16%)

3 (6.8%)

14 (15%)

9 (11%)

19 (10%)

9 (7.4%)

2 (6.5%)

4 (13%)

3 (4.9%)

5 (10%)

* I deler av perioden er det overført pasienter fra UNN Tromsø til UNN Harstad grunnet kapasitetsproblemer i Tromsø, slik at tallene for disse to sykehusene ikke ­gjenspeiler befolkningsgrunnlaget.

TABELL 1A: Demografiske og preoperative data for 1012 pasienter operert for kreft i tykktarmen i Helse Nord i perioden 2015-19.

Antall pasienter 2015 - 2017

Antall pasienter 2018 - 2019

Lokalisasjon av tumor Coecum/ascendens Høyre fleksur Transversum Venstre hemikolon Descendens Sigmoid To eller flere svulster ukjent

251 (43%) 40 (6.9%) 52 (8.9%) 14 (2.4%) 35 (6.0%) 173 (30%) 12 (2.1%) 5 (0.9%)

196 (46%) 38 (8.8%) 21 (4.9%) 17 (4.0%) 21 (4.9%) 128 (30%) 8 (1.9%) 1 (0.2%)

T-stadium T1 T2 T3 T4 ukjent

33 (5.7%) 111 (19%) 390 (67%) 41 (7.1%) 3 (0.5%)

28 (6.5%) 83 (19%) 263 (61%) 53 (12%) 2 (0.5%)

N-stadium N0 N1 N2 Ukjent

386 (66%) 126 (22%) 62 (11%) 8 (1.4%)

253 (59%) 104 (24%) 69 (16%) 4 (0.9%)

M-stadium M0 M1 ukjent

535 (92%) 47 (8.1%) 0 (0%)

385 (90%) 34 (7.9%) 8 (1.9%)

Utførte operasjoner Høyresidig hemikolektomi Utvidet høyresidig hemikolektomi Transversumreseksjon Venstresidig hemikolektomi Utvidet venstresidig hemiklektomi Sigmoidreseksjon Subtotal kolektomi Andre reseksjoner

282 (49%) 27 (4.6%) 9 (1.5%) 50 (8.6%) 2 (0.3%) 162 (28%) 6 (1.0%) 17 (2.9%)

236 (55%) 11 (2.6%) 5 (1.2%) 31 (3.2%) 1 (0.2%) 121 (28%) 6 (1.4%) 10 (2.3%)

Preoperativ CT med kontrast i arteriefase

9 (1.5%)

15 (3.5%)

Tatovering av tumor ved første koloskopi

39 (6.7%)

43 (10%)

TABELL 1B: Perioperative data for 1012 pasienter operert for kreft i tykktarmen i Helse Nord i perioden 2015-19.

DISKUSJON

Kreftregisteret rapporterer ikke data over forekomsten

Etter innføring av kvalitetsforbedringsprosjektet i Helse

av anastomoselekkasje eller alvorlige komplikasjoner

Nord har andelen alvorlige komplikasjoner gått ned og

utover postoperativ mortalitet. Norsk register for gastro-

det er en trend mot økende bruk av laparoskopi. Tallene

kirurgi (NorGast) oppgir en målsetting om under fire pro-

er små og må tolkes med forsiktighet, men vi ser en trend

sent anastomoselekkasje ved elektiv tykktarmreseksjon

i riktig retning for alle sykehusene.

for kreft, men inntil seks prosent anses som akseptabelt.

KIRURGEN 4-2023 I 223

AKTUELT

Alle Sykehus

UNN Tromsø

Hammerfest

UNN Harstad

15-17

18-19

15-17

18-19

15-17

18-19

15-17

18-19

15-17

18-19

15-17

18-19

15-17

18-19

Tellende inngrep for LIS

249 (43%)

216 (50%)

114 (80%)

90 (90%)

7 (12.7%)

1 (2.3%)

75 (78%)

54 (64%)

25 (13%)

39 (32%)

1 (3.2%)

4 (13.3%)

27 (44%)

28 (56%)

Fullført ­ laparoskopisk

349 (60%)

283 (66%)

105 (73%)

61 (60%)

22 (40%)

34 (77%)

39 (41%)

39 (46%)

117 (60%)

90 (75%)

21 (68%)

20 (67%)

45 (74%)

39 (78%)

Konvertering til åpen kirurgi

67 (12%)

62 (14%)

12 (8.3%)

9 (8.9%)

3 (5.5%)

5 (11%)

13 (14%)

22 (26%)

25 (13%)

16 (13%)

6 (19%)

5 (17%)

8 (13%)

5 10%)

Åpen kirurgi

146 (25%)

74 (17%)

26 (18%)

28 (28%)

30 (55%)

5 (11%)

44 (46%)

23 (27%)

34 (17%)

7 (5.8%)

4 (13%)

5 (17%)

8 (13%)

6 (12%)

Intakt anastomose

548 (94%)

405 (94%)

130 (90%)

95 (94%)

55 44 (100%) (100%)

87 (91%)

77 (92%)

193 (99%)

116 (96%)

28 (90%)

27 (90%)

55 (90%)

46 (92%)

Alvorlige ­komplikasjoner

82 (14%)

37* (8.6%)

21 (15%)

4 (4%)

8 (15%)

17 (18%)

9 (11%)

19 (9.3%)

12 (10%)

8 (26%)

3 (10%)

9 (15%)

7 (14%)

Lymfeknuter i ­resektat (median)

15 16 15 16 12 14 12 16 16 18 14 18 15 17 (14,15) (16,17) (14,16) (15,17) (11,15) (13,16) (11,14) (15,17) (15,17) (15,17) (13,16) (13,16) (14,17) (16,20)

Pasienter med 12 lymfeknuter eller mer

461 (80%)

384 (90%)

119 (83%)

85 (85%)

34 (62%)

34 (77%)

56 (58%)

75 (89%)

173 (90%)

115 (95%)

24 (80%)

26 (87%)

55 (90%)

49 (98%)

Liggetid i dager, median

6 (6,6)

6 (6,7)

6 (5,7)

6 (5,7)

6 (6,8)

6 (5,7)

6 (5,7)

6 (5,7)

6 (5,6)

6 (6,7)

8 (6,9)

8 (7,11)

6 (5,8)

7 (6,10)

Mortalitet inntil 30 dager postoperativt

8 (1.4%)

7 (1.6%)

0 (0%)

0 (0%)

1 (1.8%)

0 (0%)

0 (0%)

3 (3.6%)

4 (2.1%)

3 (2.5%)

3 (9.7%)

0 (0%)

0 (0%)

1 (2.0%)

Mortalitet inntil 100 dager postoperativt

12 (2.1%)

13 (3.0%)

0 (0%)

1 (1.0%)

1 (1.8%)

0 (0%)

1 (1.0%)

5 (6.0%)

5 (2.6%)

4 (3.3%)

5 (16.1%)

2 (6.7%)

0 (0%)

1 (2.0%)

2 (4.5%)

Bodø

Sandnessjøen

Mo-i-Rana

*p<0,05 TABELL 2: Perioperative data for 1012 pasienter operert for kreft i tykktarmen i Helse Nord i perioden 2015-19.

I NorGast er det rapportert om en forekomst på opp mot

Vi avdekket også at noen pasienter med tumor lokali-

ti prosent av alvorlige komplikasjoner nasjonalt (Accor-

sert i høyre fleksur ikke gjennomgikk utvidet høyresidig

dion grad 2-6; reoperasjon, organsvikt, død tilsvarende)

­hemikolektomi i henhold til nasjonale retningslinjer (10).

og opptil 20 % ved enkelte sykehus (4). Tallene i Helse

Alle sykehus ble gjort oppmerksom på dette og bedt om

Nord er på linje med dette.

å endre praksis.

Kreftregisteret hadde i sin årsrapport i nasjonalt kvali-

Leger i spesialisering deltok i varierende grad (2,3-90 %

tetsregister for tykk- og endetarmskreft, en målsetting

i perioden 2018-2019) ved kirurgisk behandling av tykk-

om under fem prosent 100-dagers mortalitet frem til

tarmskreft i denne studien. Muligens har det bakgrunn

2019, fra 2020 er målsetningen på under tre prosent

i hvor mye erfaring utdanningskandidatene har ved de

(15,16). På landsbasis har mortaliteten vært omkring

forskjellige sykehusene. Skal vi klare å utdanne yngre

tre prosent i samme periode og det var den også i Helse

kolleger til gode kirurger, bør dette likevel bli bedre.

Nord samlet. Ved to sykehus var mortaliteten dessverre

Standardiseringen av kolonreseksjon i nettverket er be-

høyere enn målsettingen og ved Helgelandssykehuset

skrevet som en trinnvis prosedyre, hvor hvert trinn er

Sandnessjøen var den klart høyest. Som konsekvens av

gradert etter vanskelighetsgrad (11). Dette gjør prosedy-

dette, samt uenighet omkring lokalisering av funksjoner i

ren nyttig også i opplæringsøyemed.

Helgelandssykehuset, ble kreftkirurgien ved Helgelandssykehuset i perioden 2020-2023 midlertidig stanset og

Innføringen av tatovering av en sannsynlig malign svulst

flyttet til Nordlandssykehuset Bodø (17).

ved første koloskopi samt karutredning fikk ikke stor

224 I KIRURGEN 4-2023

AKTUELT

oppslutning i studieperioden. Økt oppslutning om disse

Nord-Norge og palliative inngrep er ikke inkludert. Det-

tiltakene har derimot forekommet etter studieperioden.

te er to pasientgrupper der risiko for komplikasjoner og

CT med arteriefase er nå standard ved Finmarkssyke-

postoperativ mortalitet er høy og som kunne ha påvirket

huset, UNN og Helgelandssykehuset. I tillegg har flere

et allerede begrenset tallmateriale.

skopører startet med tumormarkering.

Dagens modell, med stor grad av desentralisert behandPasienter med T4b-tumor og/eller ASA 4 utgjorde om-

ling av tykktarmskreft, krever både opprettholdelse og

kring ti prosent av pasientene. Disse skal preoperativt

styrking av kompetanse, samt monitorering av resultater

vurderes ved et regionsykehus. Det er grunn til å tro at

lokalt, regionalt og nasjonalt. Vi tror at vår nettverksmo-

slike kriterier kan bidra til å redusere morbiditet og mor-

dell med gjensidige besøk, faglige diskusjoner, og utar-

talitet for de sykeste pasientene ved de små sykehusene.

beidelse/innføring av flere kvalitetsfremmende tiltak har bidratt positivt i utviklingen av den kirurgiske behand-

For å måle kvaliteten av behandlingen er prospektiv re-

lingen av tykktarmskreft i Helse Nord.

gistrering av både korttids- og langtidsresultater lokalt og nasjonalt nødvendig. Nasjonalt er Kreftregisteret og Nor-

HOVEDBUDSKAP

Gast egnede til et slikt formål (4,18). Men det forutsetter

• Et nettverksarbeid ble i 2018 startet for å heve kvali-

at både fagfolk og ledelse bruker det aktivt.

teten på den kirurgisk behandling av tykktarmskreft i Helse Nord.

Sentralisering av kirurgi for tykktarmskreft vil kunne

• Flere tiltak er innført på regionalt nivå og har sann-

medføre ytterligere svekkelse av andre sentrale deler av

synligvis bidratt til bedre resultater i behandlingen

kirurgien ved små sykehus, som for eksempel eksplorativ

for denne pasientgruppen.

laparotomi/-skopi på vakt for ileus eller tarmperforasjon, hvor tykktarmskreft også kan være årsaken. Ideelt sett burde alle pasienter med tykktarmskreft opereres ved et av de to større sykehusene i regionen, men det kan være kontraindisert å overføre pasientene grunnet behov for umiddelbar kirurgi eller eksterne forhold, som for eksempel værforhold (19). Av hensyn til vaktkompetanse er det også en fordel om flere sykehus utfører elektiv kirurgi for tykktarmskreft.

Studien har flere svakheter. Studien er retrospektiv og det er ikke presentert data på langtidsresultater, som også har betydning for vurdering av behandlingskvaliteten. Lavt antall pasienter gir til dels store utslag på resultatene og kan være vanskelig å tolke. Pasienter operert som øyeblikkelig hjelp ved de fire andre akuttsykehus i

REFERANSER: Se bakerst i nettutgaven på kirurgen.no

KIRURGEN 4-2023 I 225

AKTUELT

VINNER AV KIRURGENS PRIS 2022/23 MARTE BLIKSØEN, REDAKTØR I KIRURGEN KORRESPONDANSE: MARTE BLIKSØEN – MARTE@KIRURGEN.NO

Kirurgens pris for 2022/2023 ble tildelt «KIRURGI VED NEKROTISERENDE PANKREATITT» ­Forfatterne av artikkelen var Oddvar Sandvik, Tore Tholfsen og Anne Waage og artikkelen ble ­publisert i utgivelse nummer 3 i 2022.

Prisen ble overrakt Tore Tholfsen og Anne Waage av be-

Det er en god logisk oppbygning av manuskriptet, som

dømmelseskomiteen ved Arne Seternes under kirurgmi-

stimulerer leseren til å lese hele artiklene og få med alle

ddagen i Høstmøteuken.

poengene. På tross av at artikkelen er svært detaljert, og med up to date referanser, er det en praktisk rettet tekst

En stor takk rettes til bedømmelseskomiteen for arbeidet.

for hver fase av sykdommen som beskrives.

Bedømmelseskomiteens begrunnelse var som følger:

Flere aktuelle kirurgiske metoder for behandling presen-

Juryen takker for ærefult og interessant oppgave. Mange

teres, og med referanser og vurdering av kirurgisk strate-

gode manuskript har blitt publisert inneværende år. Alle

gi for å få et så komplikasjonsfritt forløp som mulig.

utgaver holdt høy kvalitet, men temanummer om Pankreatitt skilte seg ut i fra de andre nummere med flere

Selv om ingen i juryen behandler aktuell sykdom nå,

manuskripter av høy kvalitet, og med flere aktuelle kan-

så har vi i vår utdanning vært vitner til ulike behand-

didater til å vinne årets pris.

lingsmetoder, med ulikt utfall. Vi håper og tror at årets artikkel vil være til hjelp for våre kolleger som skal be-

Årets vinner er en oversiktsartikkel skrevet i samarbeid

handle pasienter med alvorlig pankreatitt komplisert

mellom forskere i fra to universitetssykehus. Språket er

med nekroser.

godt og selv om temaet er komplekst, blir leserne loset gjennom problemstillingen fra det enkle til det komplek-

Gratulerer.

se, og med en fin oppsummering i siste avsnitt. Illustrasjonene er gode og med god forklarende tekst, og antake-

Oslo og Trondheim, 16.oktober 2023

lig fra forfatternes egne pasienter. Et godt flytdiagram gir

Ida Neergård Sletten og Arne Seternes

god oversikt over anbefalt behandlingsalgoritme.

226 I KIRURGEN 4-2023

AKTUELT

REDAKTØRENS PRIS FOR FLEST ­N EDLASTNINGER I KIRURGEN 2020-2023 MARTE BLIKSØEN, REDAKTØR I KIRURGEN KORRESPONDANSE: MARTE BLIKSØEN – MARTE@KIRURGEN.NO

For redaksjonen er det viktig å lage et tidsskrift som ikke

ninger (mot et gjennomsnitt på 3000), har åpenbart skapt

kun omtaler innovativ kirurgi, men som også kan brukes

stor interesse og vært til god hjelp for fagmiljøene rundt

i vårt daglige virke og for opplysning om behandlings­

om i landet.

alternativer som tilbys ved ulike norske sykehus.

Pankreatitt, og særlig kronisk pankreatitt, er en sykdom Temadelen er den største delen av hvert nummer og

som faller mellom flere stoler. Det er en pasientgruppe

­Kirurgen hadde ikke eksistert slik den gjør i dag, had-

som er heterogen og krevende fordi man som kirurg og

de det ikke vært for temaredaktørene våre. Vi er helt

medmenneske ofte føler man kommer til kort i behand-

avhengige av dyktige temaredaktører med inngående

lingen. Anne Waage har tatt tak i denne pasientgruppen

kunnskap og gode kontakter til andre erfarne kollegaer

og gjort den til hennes hjertebarn. Hun kjemper for økt

i fagmiljøet. Som redaktør har jeg tett kontakt med te-

fokus på denne pasientgruppen slik at de gjennom tverr-

maredaktørene. Jeg vet at deres oppgave tidvis kan være

faglig samarbeid og riktig behandling skal oppnå lind-

krevende og stor, og jeg synes de dessverre får lite aner-

ring og få livet tilbake.

kjennelse for arbeidet de gjør.

Anne Waage ble tildelt redaktørens pris for flest nedI forbindelse med at redaktørvervet nå går videre til

lastninger i Kirurgen 2020-2023 under kirurgmiddagen i

­Tobias Hauge, mente jeg det var høy tid å kaste litt ek-

Høstmøteuken.

stra glans over en spesiell temaredaktør, Anne Waage ved HPB-seksjonen på OUS Rikshospitalet, som var tema­

Redaksjonen gratulerer Anne Waage med et svært godt

redaktør for nummeret om pankreatitt i tredje utgivelse i

temanummer.

2022. Nummeret om pankreatitt, med over 6000 nedlast-

KIRURGEN 4-2023 I 227

AKTUELT

FUNKS ÆRESPRIS

Hvert år deler vi ut FUNKs ærespris til en kollega som har

kirurgi – en håndbok i kirurgisk arbeid. Dette er et nyttig

utmerket seg med sin innsats for kirurgisk utdanning.

hjelpemiddel ved en kirurgisk avdeling og har for mange

Årets ærespris gikk til Benjamin Rajabi for sitt engasje-

LIS blitt et fast inventar i legefrakken – enten i form av

ment i å lære bort kirurgiske ferdigheter – både til LIS og

bok eller på nett.

medisinstudenter.

I en tid der vi ser rekrutteringsvansker til vakttunge fag, Som LIS i en kirurgisk spesialitet ser vi frem til når vi får

som kirurgi, klarer Benjamin Rajabi å inspirere studen-

stå på operasjon. Man skal få utvikle ferdighetene sine,

ter til å bli kirurg. På frivillig basis har han vært med på

lære og mestre. Da er det viktig å ha en god mester å lære

å starte Kirurgisk Studenterforening i Trondheim og han

av – og som ønsker å lære i fra seg. Nominasjonsbrevet

holder praktiske kurs og foredrag helt ned til 1. året på

forteller at Benjamin Rajabi er i sitt ess når han får vei-

medisinstudiet. Gjennom dette er han med på å introdu-

lede LIS under et inngrep. I tillegg er han ikke fremmed

sere studentene til kirurgi-faget. Med sitt engasjement og

for å ha med seg medisinstudenter og ønsker alltid nye

pedagogiske tilnærming er det flere studenter som får en

fjes velkommen på operasjonssalen. En skal heller ikke

forkjærlighet for kirurgi.

se bort fra at selv en mester kan lære seg noe nytt når en skal lære i fra seg.

Vi ønsker å avslutte med en oppfordring til alle lesere av Kirurgen – enten du er i spesialisering eller erfaren over-

På vakt og poliklinikken kan vi LIS ha behov for faglig

lege – husk at vi daglig har en unik mulighet til å vise våre

støtte. Årets æresprisvinner er medforfatter av Lomme-

yngre og fremtidige kollegaer hvor flott kirurgi-faget er!

228 I KIRURGEN 4-2023

Du kan gjøre en forskjell for dine prostatakreftpasienter

Behandling med NUBEQA® forlenger tiden til utvikling av metastaser1-3 og forbedrer totaloverlevelsen hos pasienter med PSA doblingstid ≤ 10 måneder.1-3 NUBEQAs sikkerhetsprofil er sammenlignbar med ADT-behandling alene.1 Se felleskatalogteksten under for mer informasjon. *Ingen metastaser oppdaget ved bruk av konvensjonell bildediagnostikk.

NUBEQA ® er førstevalg ved behandli ng av menn med nmCRP C, som har høy risiko fo r å utvikle metastatisk sy kdom.

Sykehusinnkjø p. Anbefalinge r for onkologiske og kolonstimulere nde legemidler. Jun i 2021.

nmCRPC=ikke-metastatisk kastrasjonsresistent prostatakreft; PSA=Prostataspesifikt antigen; Referanser: 1. NUBEQA SPC 02/2023. 2. Fizazi K, Shore N, Tammela TL et al. Darolutamide in Nonmetastatic, Castration-Resistant Prostate Cancer. N Engl J Med. 2019;380:1235– 1246. 3. Fizazi K, Shore N, Tammela TL et al. Nonmetastatic, castration-resistant prostate cancer and survival with darolutamide. N Engl J Med. 2020;383:1040–1049.

Det primære effektmålet I ARAMIS var metastasefri overlevelse (darolutamid 40,4 måneder vs placebo 18,4 måneder; HR:0,41; 95% CI: 0,34-0,50; P<0,001) og total overlevelse var et sekundært effektmål (HR: 0,69; 95 % Cl: 0,53-0,88; P<0,001). Sluttanalysen av overlevelsesdataene ble utført etter at 254 pasienter var døde (148 (15 %) i darolutamid + ADT-gruppen og 106 (19 %) i ADT-gruppen (placebogruppen).

NUBEQA® (darolutamid) 300 mg filmdrasjerte tabletter. ATC-nr: L02B B06. Indikasjoner: NUBEQA er en androgenreseptorhemmer indisert til behandling av voksne menn med: 1. ikkemetastatisk, kastrasjonsresistent prostatakreft (nmCRPC), som har høy risiko for å utvikle metastatisk sykdom; 2. metastatisk hormonfølsom prostatakreft (mHSPC) i kombinasjon med docetaxel og androgen deprivasjonsbehandling. Dosering: Anbefalt dose er 600 mg (2 tabletter à 300 mg) 2 ganger daglig, tilsv. total daglig dose 1200 mg. Medisinsk kastrasjon med GnRH-analog skal fortsette under behandling hos pasienter som ikke er kirurgisk kastrert. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for virkestoffet eller noen av hjelpestoffene (laktose). Kvinner som er eller kan bli gravide. Forsiktighetsregler: Pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon eller moderat/alvorlig nedsatt leverfunksjon skal overvåkes nøye mht. bivirkninger pga. forhøyet eksponering. Hjerte/ kar: Sikkerhet er ikke fastslått ved kardiovaskulær sykdom de siste 6 månedene. Ved forskrivning skal pasienter med klinisk signifikant kardiovaskulær sykdom behandles for disse tilstandene iht. fastsatte retningslinjer. Ved risikofaktorer for QT-forlengelse i anamnesen og ved samtidig bruk av legemidler som kan forlenge QT-intervallet, skal nytte-/risikoforholdet vurderes, inkl. potensialet for

torsades de pointes, før oppstart med darolutamid. Pasienter skal overvåkes med hensyn til bivirkninger av BCRP-, OATP1B1- og OATP1B3 substrater, fordi samtidig administrering av darolutamid kan øke plasmakonsentrasjonen av disse substratene.

Samtidig administrering av rosuvastatin bør unngås, med mindre det ikke finnes andre behandlingsalternativer. I tilfelle forhøyede levertransaminaser som tyder på idiosynkratisk legemiddelindusert leverskade relatert til darolutamid, skal behandling med darolutamid seponeres permanent. Bivirkninger: 1. Hos pasienter med nmCRPC: Svært vanlige (≥ 1/10): Fatigue/ astenitilstander, redusert antall nøytrofile, økt bilirubin og ASAT. Vanlige (≥ 1/100, < 1/10): Iskemisk hjertesykdom og hjertesvikt, utslett, smerter i ekstremiteter, smerter i muskler og skjelett samt frakturer.

2. I kombinasjon med docetaxel hos pasienter med mHSPC: Svært vanlige (≥ 1/10): Hypertensjon, utslett, redusert antall nøytrofile, økt bilirubin, ALAT og ASAT. Vanlige (≥ 1/100, < 1/10): Frakturer, gynekomasti. Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 02/2023. Konsulter preparatomtalen (SPC) for mer informasjon Pakninger og priser: 112 stk. (blister) AUP 46.636,30 NOK Varenr: 063426.

R.gr. C, H-resept For oppdaterte priser se; www.felleskatalogen.no. Kontaktinformasjon: Bayer AS, Drammensveien 288, NO-0283 OSLO, Postboks 193, 1325 Lysaker. Tlf: +47 23 13 05 00, Faks: +47 23 13 05 01, www.bayer.no. MA-M_DAR-NO_0008, Mars 2023.

Dette legemiddelet er under spesiell overvåkning for å oppdage ny sikkerhetsinformasjon så raskt som mulig. Du kan bidra ved å melde enhver mistenkt bivirkning via relis.no.

PP-NUB-NO-0167-2. 09-2023

Henvis høyrisiko nmCRPC-pasienter* med raskt stigende PSA til onkolog.

AKTUELT

TO NYE ÆRESMEDLEMMER I NKF

ARNE ENGEBRETH Færden ble nytt Æresmedlem i NKF.

NILS SLETTESKOG ble nytt Æresmedlem i NKF. Her utdeles prisen av påtroppende leder i NKF Mari-Liis Kaljusto.

I løpet av året mottok styret i NKF flere gode nominasjoner til æresmedlemskap. Svært ­gledelig er det å høre kolleger fremheve innsatsen til andre og søke at denne verdsettes i et større ­fellesskap. Årsmøtet i NKF vedtok å utnevne to nye æresmedlemmer i foreningen. I henhold til §5 i NKF vedtekter er det medlemmer i NKF som har gjort en særlig fortjenstfull innsats for ­kirurgien eller for Norsk kirurgisk forening og som foreningen vil hedre i særlig grad.

Arne Engebreth Færden har gjennom sitt virke som

og fagmann, alltid godt oppdatert i sitt fag og har tatt an-

gastrokirurg lagt ned et stort arbeid for gastrokirurgiske

svaret for å bygge opp et bærekraftig kirurgisk tilbud til

pasienter i inn- og utland. Han fremheves som en dyktig,

innbyggerne i Sogn og Fjordane. Han har jobbet 100%

trygg og lojal kollega som har tatt godt vare på sine pasi-

som kliniker samtidig som han har vært avdelingsleder

enter, kolleger og doktorgradskandidater. I tillegg til en

ved kirurgisk avdeling, Førde Sentralsjukehus de siste 23

omfattende kirurgisk virksomhet, har han engasjert seg i

årene. Han har vært, og er, en særdeles dyktig og tålmo-

kirurgiske problemstillinger nasjonalt og internasjonalt.

dig læremester for LiS i kirurgi. Det er mange spesialis-

Engasjementet hans ble blant annet tydelig som et særde-

ter rundt om i Norge som har lært kirurgi under hans

les aktivt og faglig sterkt medlem i Fagrådet for NGICG-CR.

veiledning og begrepet «gi kniven videre» har alltid vært

Der har han markert seg som en aktiv og sannhetssøken-

viktig for han som kirurg. Han er en mann med en unik

de deltaker. Hans faglige og saklige korrekthet står sterkt

­arbeidsmoral og arbeidskapasitet, og et beundringsver-

i alt han gjør. Han setter alltid hensynet til pasientene og

dig godt humør uavhengig tid på døgnet eller arbeids-

pasientsikkerhet først. Hans viktige bidrag til norsk ki-

mengde. Han har evnen til å skape et godt og trygt miljø

rurgi gjennom mange år legges til grunn for at han ble

rundt seg og har samtidig alltid hatt god pasientbehand-

utnevnt til Æresmedlem i Norsk Kirurgisk Forening.

ling som høyeste prioritet. Hans enorme bidrag til kirurgien i Sogn og Fjordane legges til grunn for at han ble

Nils Sletteskog trekkes frem som en bauta i kirurgien i Sogn og Fjordane i en årrekke. Han er en dyktig kirurg 230 I KIRURGEN 4-2023

utnevnt til æresmedlem i Norsk Kirurgisk Forening.

126309

NEW

Next Level Advanced Bipolar Technology POWERSEAL Sealer and Divider POWERSEAL was designed to become the best-in-class advanced bipolar technology that delivers consistently strong vessel sealing performance throughout the procedure.

Experience True Benefits During Surgery: Superior haemostasis

Enhanced usability

125428

Best-in-class dissection

For more information please visit our website or follow us

Postbox 10 49 08, 20034 Hamburg, Germany | Phone: +49 40 23773-0 | www.olympus-europa.com

S00570EN

www.olympus.eu/POWERSEAL

20/09/NO/COLG/001

Power & trust

0123

CE marking and identification number of the notified body.

Product conforms to the essential requirements of the Council Directive 93/42/EEC concerning medical devices.

Legal manufacturer:

SERB SA – Avenue Louise 480, 1050 Brussels, Belgium – www.serb.eu

Serb Nordic & Baltic Cathrin Wall cathrin.wall@serb.eu Tlf. +47 97654133

Distributed by: