Kirurgen 4/20 by WebPress

NR.4 2020

FORSKNING & UTDANNING Utredning og behandling av akutt appendisitt

TEMA

Endetarmskreft

NORGE RUNDT St.Olavs hospital

THE POWER TO PROTECT PREVENA™ Therapy manages and protects surgical incisions by:

Helping to hold incision edges together

Reducing edema

Ac ng as a barrier to external contamina on

Delivering con nuous -125mmHg up to 7 or 14 days**

Decreasing lateral tension of sutured/ stapled incisions†8

Removing fluids and infec ous materials*

“ NICE advice

Did you know?

”

NICE have published a medical innova on briefing on the use of “Prevena Incision Management for Closed Surgical Incisions”. Access the full document at h ps://www.nice.org.uk/advice/mib173

*In a canister **Standard length of therapy is 7 days. PREVENA Plus (TM) 125 Therapy Unit (14 days) can be purchased separately. † In computer and bench models

www.mediqnorge.no kundeservice.no@mediq.com Tlf. 67 02 43 00

INNHOLD

TEMAER I 2020 Nr. 1 Barnekirurgi Nr. 2 Plastikkirurgi Nr. 3 Tykktarmskreft Nr. 4 Endetarmskreft Kirurgen ønsker å være en nasjonal plattform for kirurgi ved å inspirere til faglig kompetanseheving, bedre utdanning og opplæring av unge kirurger, samt øke interessen for kirurgisk forskning. – VISJON, KIRURGEN

FASTE SPALTER Ord fra redaktøren

237

Ord fra lederen

239

TEMA Temaleder Endetarmskreft

240

Magnetresonanstomografi til risikovurdering ved endetarmskreft

242

Robotassistert kirurgi ved endetarmskreft

248

Transanal endoskopisk operasjon ved rektumadenom og tidlig kreft

256

Utvikling i diagnostikk og onkologisk behandling av endetarmskreft

UTGIVER Norsk Kirurgisk Forening Pb 17 Kjelsås, 0411 Oslo ISSN 1504-88 88

264

Nye retningslinjer for systematisk oppfølging etter kurativ behandling for kolorektal kreft

268

Senfølger og livskvalitet etter operasjon for endetarmskreft

274

REDAKSJON Marte Bliksøen (redaktør) OUS Ullevål marte@kirurgen.no

FORSKNING OG UTDANNING Utredning og behandling av akutt appendisitt

Øyvind Werpen Skoe (webredaktør) Vestre Viken Drammen sykehus oyvind@kirurgen.no

NORGE RUNDT

Usman Saeed (redaksjonsmedlem) OUS Ullevål usman@kirurgen.no

St.Olavs hospital

Uzma Ilyas (redaksjonsmedlem) Vestre Viken Drammen sykehus uzma@kirurgen.no

286

AKTUELT N VA

E ME RK

E T

LAYOUT, PRODUKSJON OG ANNONSESALG WebPress Tlf.: 22 76 00 00 john@webpress.no www.webpress.no

282

Vinner av Kirurgens pris 2020

292

Norsk kvalitetsregister for pankreaskreft er klart

294

Universitetssykehuset Nord-Norge på Silver Jubilee Meeting med Pakistan Association of Plastic Surgeons

296

Trykksak 241 450

KIRURGEN 4-2020 I 235

FI 19 1.0 09/2020/A-NO

IMAGE1 S™ Rubina™ – mORe to discover yy 4K image resolution yy OPAL1® NIR/ICG technology with new display modes yy Laser-free LED light source for white light

and excitation of NIR/ICG yy 4K-3D videoendoscope with automatic horizon control

KARL STORZ SE & Co. KG, Dr.-Karl-Storz-Straße 34, 78532 Tuttlingen/Germany KARL STORZ Endoskopi Norge AS, Stamveien 1, 1483 Hagan/Norway www.karlstorz.com 236 I KIRURGEN 4-2020

ORD FRA REDAKTØREN

MARTE BLIKSØEN , REDAKTØR MARTE@KIRURGEN.NO

TAKK FOR I ÅR! 2020 har vært et år med en tidvis usikker og uforutsigbar arbeidshverdag preget av nedstengning og restriksjoner, men også et år som har tvunget oss til nytenkning. Høstmøtet ble et inspirerende og vellykket møte i år til tross for at vi ikke kunne møtes fysisk. At det ble arrangert som webinar muliggjorde denne gang bredere internasjonal deltakelse som førte til et faglig løft og mange spennende diskusjoner. Tradisjonelt sett har Kirurgen tildelt prisen for årets artikkel under kirurgmiddagen i Høstmøteuka. Dessverre ble det i år ingen høytidelig prisoverrekking selv om forfatterne hadde fortjent det. I år gikk nemlig prisen til Louis de Weerd og medforfattere for artikkelen «Lukking av fistler ved å tenke utenfor boksen» i Kirurgen nr 2-2020. Artikkelen beskriver en innovativ og multidisiplinær tilnærming til enterokutane og perineogenitale fistler. Vi i redaksjonen setter spesielt pris på at artikkelen har skapt interessante debatter på flere norske sykehus og på tvers av kirurgiske spesialiteter. Gratulerer – vel fortjent! Jeg ønsker å rette en spesiell takk til Frank Pfeffer ved Haukeland universitetssykehus som har vært temaredaktør

for de to siste numrene av Kirurgen i 2020 om tykk- og endetarmskreft. I seg selv er det en stor oppgave. I tillegg til å ha ledet temadelen og forfattet flere artikler, har han tegnet forsiden på begge numrene. Tegningene brukes forbilledlig aktivt i pasientsamtaler og har gitt de to numrene en fin rød tråd. Akutt appendisitt er en sykdom som mange kirurger møter tidlig i utdanningsløpet, og som er en av de første lidelsene man følger fra diagnose til utskrivelse. Den kirurgiske behandlingen kan likevel være ganske komplisert og av og til møter man på en appendix som «ser veldig rar ut». I årets siste nummer publiserer vi en artikkel om akutt appendisitt, skrevet av Tobias Hauge, som arrangerte og modererte en sesjon om nettopp akutt appendisitt ved fjorårets Høstmøte. Artikkelen er godt skrevet og vel verdt å lese for både erfarne og uerfarne kirurger. På vegne av redaksjonen ønsker jeg alle en riktig god jul og godt nytt år!

Korrektur: I forrige nummer av Kirurgen er det en feil i artikkelen «Akutte reseksjoner ved tykktarmskreft – Hva kan NoRGast fortelle oss?». I det trykte tidsskriftet viser figur 4 på side 196 andel avdøde innen 90 dager etter operasjon, i stedet for andel akuttkirurgi. Feilen er rettet i nettutgaven av Kirurgen. Som ansvarlig redaktør beklager jeg hendelsen.

KIRURGEN 4-2020 I 237

Da Vinci Surgical Systems by Intuitive Advancing surgical care for your patients

SureForm 60

Choices you make in the OR affect your patientâ&#x20AC;&#x2122;s life. When cases of diverticulitis, inflammatory bowel diseases, benign conditions, and colorectal cancer present themselves, more and more surgeons are taking advantage of da Vinci technology in their practices.1 Flexibility with the da Vinci Xi system

Achieve more with your stapler

Multi-quadrant access gives the versatility needed for colorectal procedures.

The SureForm 60 ensures a consistent staple and cut line, while preventing damage, across a range of tissue thicknesses.2

Move the table without stopping the case

Learn more at www.intuitive.com/colorectal

Integrated Table Motion provides the ability to maximize access, exposure, and reach.

Based on internal data from Intuitive

Compared to EndoGIAUltra with Tri-Staple technology and Powered Echelon Plus with GST as of May 2018 (in a 3-dimensional model, based on testing done with SureForm60 side-by-side testing). Important Safety Information The Intuitive Surgical Endoscopic Instrument Control System (da Vinci Xi Surgical System Model IS4000) is intended to assist in the accurate control of Intuitive Surgical Endoscopic Instruments during urologic surgical procedures, general laparoscopic surgical procedures, gynecologic laparoscopic surgical procedures, general thoracoscopic surgical procedures, thoracoscopically-assisted cardiotomy procedures, and trans-oral otolaryngology surgical procedures restricted to benign tumors and malignant tumors classified as T1 and T2, and for benign base of tongue resection procedures. The system can also be employed with adjunctive mediastinotomy to perform coronary anastomosis during cardiac revascularization. The system is indicated for adult and pediatric use (except for trans-oral otolaryngology surgical procedures). It is intended to be used by trained physicians in an operating room environment. The da Vinci Table Motion is intended to allow the surgical staff to reposition the patient by adjusting the table without undocking the da Vinci Xi Surgical System

during urologic surgical procedures, general laparoscopic surgical procedures, and gynecologic surgical procedures. It is designed to be used with a compatible operating room (OR) table. The da Vinci Xi Surgical System is a class IIb medical device CE marked (CE 0543) under the European Medical Devices Directive (93/42/EEC) manufactured by Intuitive Surgical, Inc. Refer to Instructions For Use before use. The SureForm 60,SureForm 60 Reloads and Accessories are intended to be used with a compatible da Vinci Surgical Systems for resection, transection and/or creation of anastomoses in General, Thoracic, Gynecologic, Urologic and Pediatric surgery. The device can be used with staple line or tissue buttressing material (natural or synthetic). The SureForm Stapler 60 and SureForm 60 Reloads are class IIa and IIb medical devices CE marked (CE 0543) under the European Medical Devices Directive (93/42/EEC), manufactured by Intuitive Surgical, Inc. Refer to Instructions For Use before use. ÂŠ 2020 Intuitive Surgical, Inc. All rights reserved. Product and brand names/logos are trademarks or registered trademarks of Intuitive Surgical or their respective owner. See www.intuitive.com/trademarks. PN1076180-EU RevA 09/2020

ORD FRA LEDEREN, NKF

JOHN CHRISTIAN GLENT, LEDER NKF UXGLOH@OUS - HF.NO

TAKK FOR ET FANTASTISK ÅR! Det gjenstår ikke mange ukene av 2020, og godt er det vil nok de fleste si. Året med pandemien, året med «disse korona-tider», året med kohorter, munnbind og R-tall. Året med stadig nye smittevernregler. Året hvor Legeforeningen skulle halvere den økonomiske støtten og representasjonen til NKF. Året hvor Høstmøtet ikke kunne arrangeres som normalt. Det skal vanskelig gjøres å komme på et mer utfordrende år for norsk kirurgi enn 2020 har vært. Allikevel er ikke overskriften på noen måte ment sarkastisk. Fordi i møtet med alle disse utfordringene, har norsk kirurgi stått sammen og hentet frem det beste i oss selv og hverandre. Landets kirurger har vist at uansett utfordringer de møter jobber de sammen for at deres pasienter skal skånes og sikres et kirurgisk tilbud av uaffektert høy kvalitet. Når vår felles sterke stemme forsøkes tiet, står vi sammen og roper høyere. Hvis Høstmøtet ikke kan arrangeres fysisk snur vi oss raskt rundt og arrangerer det digitalt til glede for 7000 besøkende fra 31 forskjellige land. Så

på vegne av NKF må vi få si takk til dere alle sammen for en imponerende innsats og selv om applausen har stilnet håper jeg dere tillater dere selv å være stolte av alt dere har fått til. I skrivende stund meldes det stadig om nye vaksiner som snart er klare og vi kan håpe på en gradvis retur mot normalen i 2021. I 2021 fyller NKF 110 år og styret i NKF gleder oss til alt vi skal gjøre i 2021. Men for nå ønsker jeg på vegne av styret i Norsk Kirurgisk Forening å igjen takke for den imponerende innsatsen i året som har vært og ønsker dere alle en god jul og godt nytt år. Mvh John Chr

KIRURGEN 4-2020 I 239

TEMA: ENDETARMSKREFT

TEMALEDER ENDETARMSKREFT Hva er best for pasienten? FRANK PFEFFER GASTROKIRURGISK AVDELING, HAUKELAND UNIVERSITETSSYKEHUSET, BERGEN KORRESPONDANSE: FRANK.PFEFFER@UIB.NO

ertomografi (CT), multidisiplinære team (MDT) møter og preoperativ radiokjemoterapi for avanserte svulster. Fagrådet utvikler kontinuerlig evidensbaserte retningslinjer for behandling (1). 5-års relativ overlevelse for hele pasientgruppen har økt fra 54.1% til 73.3% i 2019. For pasienter FRANK PFEFFER GASTROKIRURGISK AVDELING, HAUKELAND

operert i stadium I-III har 5-års relativ overlevelse økt fra 71.2% til 88.2%. Estimert lokalresidivfrekvens er redusert fra 14.5% til 4.9%, og andelen av pasienter som utvikler

UNIVERSITETSSYKEHUSET,

metakrone metastaser redusert fra 26% til 20.2% (2).

BERGEN

Onkologisk kvalitet av den kirurgiske behandlingen kan nesten ansees som optimal. De siste årene har vi ikke sett

Endetarmskreft utgjør nesten en tredjedel av pasienter med

ytterligere nedgang i lokalresidivfrekvens. Derimot får

tykk- og endetarmskreft. Det norske endetarmskreftpros-

fortsatt nesten 40% av pasientene fjernmetastaser, og

jektet ble startet i 1993 og er et godt eksempel på hvordan

andel pasienter med permanent stomi er høy med 44%.

nasjonal konsensus, felles retningslinjer og registrering

På grunn av de gode onkologiske resultatene, er innføring

kan bidra til å forbedre overlevelse og tilbakefall etter

av nye metoder vanskelig og må gjøres med forsiktighet.

kirurgisk behandling. Til dette formål ble det opprettet

«TaTME» (transanal total mesorektal eksisjon) saken er et

Norsk kolorektal kreftregister, et nasjonalt kvalitetsreg-

godt eksempel som har skapt stor internasjonal interesse.

ister og det første populasjonsbaserte registeret i Norge.

Etter initial kritikk mot innføringen av denne teknikken

Total mesorektal eksisjon (TME) ble etablert som nasjonal

i Norge, har Nederland, som også har et godt nasjonalt

standard. Det ble innført sirkumferensiell reseksjonsrand,

magnetresonanstomografi (MR) av endetarmen, comput-

føring av metoden har derfor økt i flere land.

240 I KIRURGEN 4-2020

TEMA: ENDETARMSKREFT

Robotassistert kirurgi kan være til god hjelp og gjøre det

(LARS: lav fremre reseksjonssyndrom) og stomirelat-

lettere å operere i trange bekken. Det kan medføre at

erte problemer. Andre somatiske senfølger er relatert til

andelen pasienter som får anlagt permanent stomi går ned.

seksuell og urologisk funksjon, samt smerter, kognitive

En artikkel gir oversikt over teknikken ved robotassistert

problemer og fatigue. I tillegg er psykisk påvirkning

endetarmskirurgi.

med angst, depresjon og frykt for tilbakefall et vesentlig problem. En artikkel viser erfaringer fra danske

Ved rektumadenom eller tidlig kreftsvulst kan det gjøres

senfølgeklinikker med informasjon om diagnostisering og

transanal eksisjon. Spesielt ved lave svulster kan man da

behandling av senskader.

unngå større kirurgi og permanent stomi. Pasienten vil også bevare god livskvalitet. Problematisk er diagnostisk

Etter temanummeret om tykktarmskreft er dette andre

usikkerhet som belyses i artikkelen om transanal en-

utgave om tykk- og endetarmskreft. Vi håper det skaper

doskopisk operasjon.

interesse rundt temaet og er til nytte for alle spesialiteter som behandler endetarmskreft. Stor takk til alle forfattere

Andelen av pasienter som får metastaser er fortsatt høy.

i dette nummeret som leverte på kort varsel!

Indikasjon for preoperativ stråling er kun basert på

avstanden til mesorektalfascien. Våre onkologer kommer med et forslag om å vurdere preoperativ stråling kombinert med kjemoterapi hos pasienter med høy risiko for fjernmetastaser. Risikofaktorer er ekstramural tumorvekst over 5 mm, «tumordeposit» (N1c) og EMVI-positivitet ved MR. Målsettingen for systematisk oppfølging etter kurativ behandling for kolorektal kreft har kun vært å oppdage tilbakefall i tidlig fase. Nyere litteratur viser at det ikke er assosiert med økt overlevelse. I en artikkel presenterer vi de nye reviderte anbefalingene fra Norsk Gastrointestinal Cancer Gruppe (NGICG) kolorektal for systematisk oppfølging. Ved forbedret behandling øker antall overlevende som lider av senfølger av sykdom og behandling. Hyppige senfølger er funksjonelle forstyrrelser i tarmfunksjonen

REFERANSER 1. Guren MG, Korner H, Pfeffer F, Myklebust TA, Eriksen MT, Edna TH, et al. Nationwide improvement of rectal cancer treatment outcomes in Norway, 1993-2010. Acta Oncol. 2015:1-9.

2. Kreftregisteret. Nasjonalt kvalitetsregister for tykk- og endetarmskreft. Årsrapport 2019 2019 cited 2020. Available from: https://www.kreftregisteret.no/globalassets/ publikasjoner-og-rapporter/arsrapporter/publisert-2020/arsrapport-2019nasjonalt-kvalitetsregister-for-tykk--og-endetarmskreft.pdf.

KIRURGEN 4-2020 I 241

TEMA: ENDETARMSKREFT

MAGNETRESONANSTOMOGRAFI TIL RISIKOVURDERING VED ENDETARMSKREFT MR er det viktigste verktøyet for lokal utredning av endetarmskreft, og er avgjørende for valg av behandlingsstrategi inklusive indikasjon for preoperativ stråling. I tillegg til avstand fra svulst til cirkumferensiell reseksjonsmargin er det mulig å påvise flere risikofaktorer som ekstramural tumorvekst, ekstramural veneinfiltrasjon og tumorsatellitter som bør rapporteres i en standardisert mal.

CORNELIA RÖSLER 1, INGFRID HALDORSEN 1, FRANK PFEFFER 2 1

RADIOLOGISK AVDELING, HAUKELAND UNIVERSITETSSYKEHUS

GASTROKIRURGISK AVDELING, HAUKELAND UNIVERSITETSSYKEHUS

KORRESPONDANSE: CORNELIA RÖSLER – CORNELIA.ROSLER@HELSE - BERGEN.NO

INTRODUKSJON

RISIKOFAKTORER FOR LOKALT RESIDIV OG METASTATISK

Utredning av endetarmskreft følger de samme prinsippene

SYKDOM

som beskrevet ved tykktarmskreft. Behandlingen er imidler-

Både tykktarm- og endetarmskreft følger samme TNM

tid forskjellig, spesielt med tanke på preoperativ stråling.

8 klassifisering. Den angir utbredelse av primærtumor

I Norge foreligger det indikasjon for preoperativ stråling der-

(T-stadium), informasjon om lymfeknutemetastaser

som tumors avstand til mesorektal fascie (MRF) eller til mus-

eller tumorsatellitter (N-stadium) og fjernmetastaser

culus levator ani eller musculus puborectalis er mindre enn

(M-stadium) (6).

2 mm. Magnetisk resonanstomografi (MR) ble innført som standard i preoperativ utredning av endetarmskreft i 2003 og

T- STADIUM – LOKALAVANSERTE TUMORSTADIER

er det viktigste verktøyet for valg av riktig behandlingsstrategi

Avansert endetarmskreft omfatter T3- og T4-tumorstadier.

(1). MR rektum kartlegger tumors lokalisasjon og stadium, ek-

T3-stadium deles inn i tidlig T3 (T3a med 0 mm og T3b med

stramural tumorvekst og avstand til cirkumferensiell reseks-

1-5 mm ekstramural tumorvekst) og avansert T3-stadium

jonsmargin (CRM). Målet er å identifisere pasienter med økt

(T3c med >5-15 mm og T3d med >15 mm ekstramural

risiko for lokalt residiv og metastatisk sykdom (2-4).

tumorvekst). Avanserte T3-tumorstadier er ofte assosiert med ekstramural veneinfiltrasjon (EMVI) og har økt risiko for

I tillegg gir MR anatomisk informasjon om tumors avstand til

spredning av tumorsatellitter langs lokale, drenerende ven-

indre og ytre analåpning, avstand til den peritoneale omslags-

er og utvikling av fjernmetastaser (Figur 1). Lokalavanserte

folden eller peritoneum og kraniokaudal tumorutbredelse (5).

T3-svulster har også i større grad en truet CRM.

242 I KIRURGEN 4-2020

TEMA: ENDETARMSKREFT

LN met LN

EMVI MRF TD

LN met

EMT

F I G U R 1: Illustrasjon av bildefunn som kan fremstilles ved preoperativ magnetresonanstomografi (MR) av endetarmskreft. Ekstramural veneinfiltrasjon (EMVI): Utvidet kontur og kaliber av en vene med tumorsignal. Tumorsatellitt (TD): Tumornodulus i mesorektum som ligger rund en vene. I motsetning til en lymfeknutemetastase (LN-met) som ses med delvis bevart lymfeknutearkitektur og uten at drenerende vener er affisert. Både TD- og LN-metastaser har ofte blandet signal intensitet og irregulære grenser. Ekstramural tumorvekst (EMT) og mesorektal fascie (MRF) er også tydelig fremstilt.

En avstand større enn 2 mm til CRM ansees tilstrekkelig for

ter ani externus. Infiltrasjon av musculus sphincter ani

å predikere fri CRM (1). Prognostisk er det forskjell mellom

internus klassifiseres ikke som T4b-stadium. I tillegg til pre-

tidlig og avansert T3-stadium, og T3-substadier bør derfor

operativ stråling vil T4b-tumores behandles med utvidet

rapporteres (5).

kirurgi utenfor total mesorektal eksisjon (TME) plan (7).

Ved T4a-stadium foreligger enten infiltrasjon av peri-

N - STADIUM – LYMFEKNUTEMETASTASER

toneum viscerale (svarende til serosainfiltrasjon) eller

Sammenliknet med computertomografi (CT) ved tykktarm-

infiltrasjon av peritoneum parietale (svarende til infiltrasjon

skreft er MR ved endetarmskreft i mye større grad i stand

av den peritoneale omslagsfolden og tilgrensende peri-

til å detektere lymfeknutemetastaser, og skille disse fra

toneum). Pasientgruppen med infiltrasjon av peritone-

tumorsatellitter. Å skille lymfeknutemetastaser fra tumor-

um parietale har økt risiko for utvikling av peritoneale

satellitter (“tumour deposits”) er viktig, og informasjon om

metastaser. Ved MR er det en utfordring å påvise infiltrasjon

dette bør inkluderes i den radiologiske beskrivelsen. Dårlig

av peritoneum viscerale, mens tumorinfiltrasjon i perito-

avgrensning, spikulær uregelmessig form, inhomogent

neum parietale lettere fremstilles.

signal, nærhet til vene eller venelumen samt manglende lymfeknutearkitektur er typiske karakteristika for tumor-

T4b-tumores infiltrerer naboorganer som prostata,

satellitter (Figur 1 og 4).

uterus, vagina, tynntarm, colon sigmoideum eller musculus levator ani, musculus puborectalis og musculus sphinc-

I den aktuelle TNM 8 klassifiseringen blir tumorsatellitter KIRURGEN 4-2020 I 243

TEMA: ENDETARMSKREFT

AA AA

BB BB BB BB

CC CC

DD DD

FIGUR 2: Kvinne, 63 år med signetringcelle karsinom, TNM-stadium T4a/b N1c, ekstramural veneinfiltrasjon (EMVI) positiv og cirkumferensiell reseksjonsmargin (CRM) positiv. A: Tumor med affeksjon av CRM (blå pil) og metastase til uterus (oransje pil). B: Kontinuerlig EMVI (oransje piler) og positiv CRM (blå pil). C: Kontinuerlig EMVI (blå pil) og tumorsatellitter langs grener av vena rectalis superior som affiserer mesorektal fascie (MRF; oransje piler). D: Tumorsatellitter langs grener av vena rectalis superior (oransje piler).

anført som lymfeknutestadium N1c. Pasienter med

(10, 11) (Figur 3). EMVI og N1c-stadium er ofte assosiert,

N1c-stadium har en dårligere prognose sammenliknet

og ved påvist EMVI bør man lete nøye etter tumorsatellitter

med de andre stadiene for lymfeknutemetastaser. Tumor-

langs venedrenasjen lenger proksimalt (10) (Figur 1 og 2).

satellitter representerer lokal, hematogen metastasering. Dette er uttrykk for systemisk sykdom og større risiko for

Venøs drenasje av endetarmen varierer avhengig av tumo-

å utvikle fjernmetastaser enn hos pasientene uten N1c-

rens lokalisasjon. Spredning av tumorsatellitter skjer langs

stadium (Figur 2 og 3). De andre stadiene for lymfe-

lokale vener og veneplexus og er mest utpreget i områdene

knutemetastaser er derimot uttrykk for lokal, lymfatisk

med påvist EMVI.

metastasering. Selv om det foreligger flere lymfeknutemetastaser i det mesorektale fettvevet, kan sykdommen fort-

Svulster i nedre rektum har sin venøse drenasje gjennom

satt være lokalt begrenset. I likhet med tykktarmskreft, har

vena rectalis inferior og vena rectalis media. Begge

N1c-stadium ved endetarmskreft en dårligere prognose

venesystemer drenerer til vena iliaca interna og vena cava

enn N0-, N1 a og b-, og N2-stadium (8, 9).

inferior, og ender i lungekretsløpet. Pasienter med svulst i nedre rektum har derfor en høyere sjanse for å utvikle

EKSTRAMURAL VENEINFILTRASJON OG HEMATOGENE

lungemetastaser. Svulst i øvre rektum drenerer hoved-

METASTASERINGSVEIER

sakelig gjennom vena rectalis superior og vena mesenter-

Ekstramural veneinfiltrasjon (EMVI) er i likhet med

ica inferior til vena portae. Disse pasientene har hyppigere

N1c-stadium en prognostisk viktig faktor og bør inkluderes

levermetastaser. Svulst i midtre rektum kan metastasere

i den radiologiske beskrivelsen (5, 10-12). Pasienter med

begge veier siden den venøse drenasjen ofte er både via

påvist EMVI har større risiko for å utvikle fjernmetastaser

vena rectalis media og vena rectalis superior. Alle pasienter

244 I KIRURGEN 4-2020

TEMA: ENDETARMSKREFT

B B

FIGUR 3: Samme pasient som i Figur 2. A: Ved kontrastforsterket Multidetector-CT: retroperitoneal lymfeknutemetastase (oransje pil). B: levermetastase (oransje pil).

kan ha retroperitoneale lymfeknutemetastaser eller

koronal T2-vektete serier dekker hele bekkenet og utføres

retroperitoneale tumorsatellitter.

med 5 mm snittykkelse. Sagittal T2-vektet serie utføres fra nivå med L4/L5 og til perineum med 3 mm snittykkelse.

ANDRE PROGNOSTISKE FAKTORER

I tillegg utføres to «high-resolution» (HR) T2-vektede opptak

En annen prognostisk viktig faktor er tumormorfologi.

i to plan. Disse to seriene er viktigst for fremstilling av

Svulst med spikulær og infiltrerende vekst er ofte mer

primærtumor, tumorsatellitter og lymfeknutemetastaser.

aggressive. Mucinøse og mucinholdige adenokarsinomer

Begge HR T2-serier utføres med 3 mm snittykkelse og

og signetringcelle karsinomer har en dårligere prognose

tilpasset vinkling. Til slutt utføres en transversal DWI med

enn ikke mucinholdige adenocarcinomer. MR kan oftest

5 mm snittykkelse.

skille disse fra hverandre. Pasientforberedelse før MR-undersøkelsen inkluderer MR- PROTOKOLL VED UTREDNING AV ENDETARMSKREFT

intramuskulær Buscopan injeksjon for å redusere

Vi utfører alle MR-undersøkelser på en 3T MR-maskin og

tarmbevegelse.

med en «phase array external body coil». En strukturert radiologisk beskrivelse er viktig, og det Standardprotokoll ved MR-utredning av endetarmskreft

er anbefalt å bruke et standardisert skjema for å sikre at

inkluderer T2- og diffusjonsvektede serier (DWI) uten

alle relevante bildefunn av betydning for prognose og

intravenøs kontrast. Målområdet er hele bekkenet fra nivå

behandling blir rapportert i beskrivelsen (13).

med L4/L5 til perineum. T2-vektete serier utføres i tre plan (transversal-, sagittal- og koronalplan). Transversal og KIRURGEN 4-2020 I 245

TEMA: ENDETARMSKREFT

FIGUR 4: Mann, 64 år med lav, lokalavansert tumor med TNM stadium T3b N1c. A: 0 mm avstand til musculus puborectalis og nedre musculus levator ani (oransje pil) og B: Tumor ligger an mot musculus puborectalis og musculus levator ani uten at det ses tegn til innvekst (oransje pil). CRM positiv. C: N1c-tumorsatellitt utenfor mesorektal fascie (blå pil), som ligger direkte an mot dorsale, høyre del av prostata og høyre puborektalisslynge.

REFERANSER 1. Helsedirektoratet. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft i tykktarm og endetarm Oslo2017 [updated June 2017. 5th edition:[Available from: https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/kreft-i-tykktarm-og-endetarm-handlingsprogram/IS%202849%20Nasjonalt%20handlingsprogram%20kreft%20i%20tykktarm%20og%20endetarm.pdf/_/ attachment/inline/4a5fa48e-8d76-4618-98b3-43af5a85b76e:4c4a29f71e7a68ff93a19dd82848f36a49abff81/IS-2849%20Nasjonalt%20handlingsprogram%20 kreft%20i%20tykktarm%20og%20endetarm.pdf. 2. Brown G, Davies S, Williams GT, Bourne MW, Newcombe RG, Radcliffe AG, et al. Effectiveness of preoperative staging in rectal cancer: digital rectal examination, endoluminal ultrasound or magnetic resonance imaging? British journal of cancer. 2004;91(1):23-9. 3. dePrisco G. MRI Local Staging and Restaging in Rectal Cancer. Clin Colon Rectal Surg. 2015;28(3):194-200. 4. Group MS. Extramural depth of tumor invasion at thin-section MR in patients with rectal cancer: results of the MERCURY study. Radiology. 2007;243(1):132-9. 5. Delli Pizzi A, Basilico R, Cianci R, Seccia B, Timpani M, Tavoletta A, et al. Rectal cancer MRI: protocols, signs and future perspectives radiologists should consider in everyday clinical practice. Insights Imaging. 2018;9(4):405-12. 6. Union for International Cancer Control. TNM Classification of Malignant Tumours. Eighth Edition 2017 [Available from: https://www.legeforeningen.no/contentassets/201604933ce448e888a101ab969a4205/tnm-classification-of-malignant-tumours-8th-edition.pdf.

7. Beyond TMEC. Consensus statement on the multidisciplinary management of patients with recurrent and primary rectal cancer beyond total mesorectal excision planes. Br J Surg. 2013;100(8):E1-33. 8. Lord AC, D'Souza N, Pucher PH, Moran BJ, Abulafi AM, Wotherspoon A, et al. Significance of extranodal tumour deposits in colorectal cancer: A systematic review and meta-analysis. Eur J Cancer. 2017;82:92-102. 9. Nagtegaal ID, Knijn N, Hugen N, Marshall HC, Sugihara K, Tot T, et al. Tumor Deposits in Colorectal Cancer: Improving the Value of Modern Staging-A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Oncol. 2017;35(10):1119-27. 10. Balyasnikova S, Brown G. Imaging Advances in Colorectal Cancer. Curr Colorectal Cancer Rep. 2016;12:162-9. 11. Smith NJ, Barbachano Y, Norman AR, Swift RI, Abulafi AM, Brown G. Prognostic significance of magnetic resonance imaging-detected extramural vascular invasion in rectal cancer. Br J Surg. 2008;95(2):229-36. 12. Smith NJ, Shihab O, Arnaout A, Swift RI, Brown G. MRI for detection of extramural vascular invasion in rectal cancer. AJR Am J Roentgenol. 2008;191(5):1517-22. 13. Beets-Tan RGH, Lambregts DMJ, Maas M, Bipat S, Barbaro B, Curvo-Semedo L, et al. Magnetic resonance imaging for clinical management of rectal cancer: Updated recommendations from the 2016 European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR) consensus meeting. Eur Radiol. 2018;28(4):1465-75.

NYHET! EndoRotor® EndoRotor® Systemet og det innovative XT Catheter® kombinerer disseksjon, high-performance sug og spyl i ett og samme dedikerte endoskopiske instrument, til bruk ved nekrosektomi og mucosectomi.

OMNIFinger™ Klipstang med 60° regulerbar vinkling Anbudsprodukt Helse SørØst

LEVERES AV:

Økernveien 94, 0579 Oslo. Tlf: 23 03 52 50. E-mail: norge@medistim.com - www.medistim.no

TEMA: ENDETARMSKREFT

ROBOTASSISTERT KIRURGI VED ENDETARMSKREFT Robotteknologi er til stor hjelp dersom man ønsker å utføre minimal invasiv kirurgi, spesielt for kreft i midtre og nedre del av endetarmen. Ved oppstart av robotassistert kirurgi, anbefaler vi å standardisere teknikken. Andelen av pasienter som får varig utlagt tarm kan reduseres med robotkirurgi dersom det er ønsket politikk og pasientene er motivert for dette. HÅVARD MJØRUD FORSMO, FRANK PFEFFER GASTROKIRURGISK AVDELING, HAUKELAND UNIVERSITETSSYKEHUS KORRESPONDANSE: HÅVARD MJØRUD FORSMO – HAVARD.FORSMO@HELSE - BERGEN.NO

INNLEDNING Overlevelse for endetarmskreft er i dag noe bedre enn for

lokal tilbakefall og også permanent utlagt tarm (3).

tykktarmskreft. Siste tall fra Kreftregisteret viser en fem

Robotassistert kirurgi er også vanskelig ved lave svulster

års relativ overlevelse på 69,8 % for menn og 69,4 % for

og trange bekken, men kan være til god hjelp med gode

kvinner ved endetarmskreft, mot 65,4 % for menn og 68,6

instrumenter og kamera, som gjør det lettere å komme

% for kvinner for tykktarmskreft (1). Implementeringen

langt ned i bekkenet. Bedre preparasjon dypt i bekkenet

av total mesorektal eksisjon (TME) er blant årsakene til

kan medføre at andelen pasienter som får anlagt perma-

forbedret overlevelse ved endetarmskreft, sammen med

nent utlagt tarm kan gå ned. Andelen av pasienter som må

preoperativ stadieinndeling med MR, multidisiplinære

konverters til åpen kirurgi er i de fleste studier lavere med

team og radiokjemoterapi (2).

robotassistert kirurgi sammenliknet med laparoskopisk kirurgi (4). Patologisk anatomiske resultater så langt har

Resultatene i Norge er gode, med lokalt tilbakefall av syk-

vist likeverdige resultater, men distal margin er vist å være

dom under 5 %. Imidlertid er det en høy andel av pasientene

bedre ved robotassistert kirurgi (5). Vi vil her presentere

(44 %) som får permanent utlagt tarm (1). Spesielt er svulster

vår teknikk ved Haukeland Universitetssykehus med

i midtre og nedre del av endetarmen i trange bekken ut-

robotassistert lav fremre rektumreseksjon. I denne artik-

fordrende. Erfaringer fra innføringen av transanal TME

kelen vil vi kun beskrive metoden ved Xi roboten, ettersom

(taTME) har vist at det kan være problematisk med inn-

det er denne roboten som blir brukt ved de fleste sykehus

føring av nye operasjonsmetoder. Innføringen av denne

ved gastrokirurgiske inngrep i Norge. I løpet av oppstart-

teknisk krevende metoden resulterte i høy frekvens av

fasen med robotassistert kirurgi for endetarmskreft,

248 I KIRURGEN 4-2020

TEMA: ENDETARMSKREFT

hadde vi et studieopphold i Hong Kong og Seoul hvor vi så

HVORDAN STARTE OPP ET ROBOTPROGRAM?

på forskjellige tilnærminger til prosedyren. Vi kom frem

IntuitiveTM har med sin robot et meget godt teknologisk

til en metode som kan brukes på alle inngrep på venstre

verktøy for kirurgi, men det alene er ikke nok for å få gode

tykktarm og endetarm.

reproduserbare kirurgiske resultater. Kirurgi for endetarmskreft er vanskelig uansett tilgang, men robotteknologi

ORGANISERING AV PASIENTER MED ENDETARMSKREFT

kan være med å gjøre kirurgien lettere. Før man starter opp

VED HAUKELAND UNIVERSITETSSYKEHUS

med robotassistert kirurgi må man ha gjennomført trening-

Ved Haukeland Universitetssykehus har vi har en fast

sprogrammet til IntuitiveTM. Kort oppsummert består det av

poliklinikk for endetarmskreft med to til tre faste overleger

trening og sertifisering på nett, systemøvelser på modell,

en til to dager i uken. Her blir alle pasienter vurdert som

simulator egentrening og lab trening med sertifisering.

vanskelighetsgrad 1 (lett), 2 (middels) eller 3 (vanskelig),

Ved oppstart med robotassistert kirurgi bør man begynne

avhengig av lokalisasjon, kjønn og habitus. Under denne

med enkle pasienter, gjerne svulster i nedre colon sig-

konsultasjonen blir det utført digital rektal undersøkelse,

moideum eller rectosigmoid. Under de første operasjonene

rektoskopi og endorektal ultralyd, i tillegg til en generell

er det absolutt å anbefale å ha med en proktor i regi av

klinisk vurdering. Til operasjon planlegger vi to lette eller

IntuitiveTM som kan bistå under operasjonen. Ved oppstart

middels vanskelige operasjoner til en dag, alternativt en

av en ny operasjonstilgang eller metode bør alle pasienter

vanskelig. Ved operasjonsdagen er det viktig at første

følges i en prospektiv database og det bør gjennomføres

pasient er nede til operasjon 07.40, og kniv tid starter helst

regelmessig evaluering av egne resultater.

før klokken ni. KIRURGEN 4-2020 I 249

TEMA: ENDETARMSKREFT TYKKTARMSKREFT

l bu ta s Co

DV8mm

po lar

yla

Assistent Port 12mm DV8mm

Umbilicus DV8mm

rdi è

Kam era

DV12mm

Sak s

/ St a pl

DV8mm

in Sp

ca ilia

Symphyse

3 4

FIGUR 1: Portplassering ved venstre fleksur og venstre tykktarm.

PASIENTLEIRING UNDER INNGREPET Pasienten leires i lavt litotomileie for å åpne bekkenet, for peroperativ eksplorasjon og for å skyte og sjekke anastomose. Vi har TS 7000dVTM operasjonsbord fra Trumpf MedicalTM på Xi-robotstuen. Ved bruk av Xi kan man leire om pasienten ved å benytte dette spesialbordet som kommuniserer med roboten. Under reposisjonering kan man kun ha ett instrument i høyre og venstre arm som begge må være aktive. Vi bruker Pink PadTM antisklimadrass med tilbehør som hindrer uønsket forskyvning av pasienten ved tipping, uten bruk av skulderstøtter. Begge armene legges ned langs siden i skinner for å hindre strekk på plexus brachialis når pasienten tippes mot siden og for å gi plass til operatører og robotarmer. Første del av inngrepet vil være å ta ned venstre fleksur og mobilisere venstre tykktarm. Dette gjøres med en medial til lateral tilgang. Da leirer vi vanligvis pasienten med hodet lett ned (Trendelenburg) og venstre side opp. Da får man lagt oment opp mot ventrikkel og tynntarmen lar seg reponere slik at man får god oversikt over Treitz ligament og vena mesenterica inferior. Ved omdokking til den pelvine delen av inngrepet oppheves litt av sideleiet og leiringen 250 I KIRURGEN 4-2020

med hodet ned kan eventuelt økes, men bare til tynntarmen er ute av bekkenet. PORTPLASSERING OG DOKKING Vi benytter i alt fire 8 mm og en 12 mm flere gangs trokarer til robot. I tillegg benyttes en 12 mm trokar til assistent, og i dette tilfellet bruker vi trokar for AirsealTM insufflator, som også er til hjelp for evakuering av røyk under bekkendisseksjonen. For den første delen av operasjonen, hvor vi tar ned venstre fleksur og mobiliserer venstre tykktarm, benyttes trokarplassering som vist i figur 1. Vi har to instrumenter for venstre hånd, Maryland bipolar tang i arm 1 og Cadiere tang i arm 2. Kamera er i arm 3 og vi har et instrument for høyre hånd, monopolar saks i arm 4 (6). Etter at venstre fleksur er tatt ned og venstre tykktarm er mobil, dokker vi av roboten. Sideleiet kan reduseres noe og Trendelenburgleie kan økes dersom nødvendig for å få tynntarmen ut av bekkenet. Deretter dokkes roboten på nytt med rektums fremvegg som «targeting». Med Xi kan man gjøre ny «targeting» uten omdokking, men med vår

TEMA: ENDETARMSKREFT TYKKTARMSKREFT

l bu ta s Co

DV8mm Assistent Port

Bi p

Assistent Port 12mm

r ola ar y

Umbilicus

DV8mm

lan d

DV8mm

Sa ks /

a er m Ka

DV12mm

in Sp

rd iè

lia ai

St ap

DV8mm

Symphyse

3 4

FIGUR 2: Portplassering ved bekken-/endetarmsdisseksjon.

metode med reposisjonering av armer og instrumenter er

mobiliserer venstre tykktarm før vi går over til bekkendis-

det mest hensiktsmessig. Dette tar kun noen få minutter,

seksjonen.

men er svært gunstig for den videre disseksjonen i bekkenet. En ofte brukt portplassering er en skrå rett linje med

VENSTRE FLEKSUR OG VENSTRE TYKKTARM

«targeting» mot spina iliaca anterior superior. Vi har ingen

Venstre fleksur tas ned med en medial til lateral tilgang.

erfaring med denne metoden, men tror ikke det er den mest

Tynntarmen reponeres slik at man får oversikt over

optimale utnyttelsen av roboten. Venstre fleksur og bekken-

Treitz ligament. Dersom tynntarmen er dilatert kan man

et er veldig forskjellige operasjonsmål, og posisjonering

benytte en kompress for bedre visualisering. Det gjøres en

av kamera og instrumenter for de to forskjellige delene av

peritoneal incisjon medialt for vena mesenterica inferior

operasjonen vil gjøre begge delprosedyrene lettere.

helt proksimalt og finner sjiktet langs fascia coli. Deretter frigjøres venen og settes av tidlig, enten med Hem-o-lokTM

For bekkendisseksjonen benyttes trokarplassering som vist

dersom man skal gjøre en total mesorektal eksisjon (TME),

på figur 2. Igjen har vi to instrumenter for venstre hånd,

eller «vessel sealer», dersom man skal utføre en partiell

Cadiere tang i arm 1 og Maryland bipolar tang i arm 2.

mesorektal eksisjon (PME). Årsaken til at man bruker

Kamera er i arm 3 og vi har et instrument for høyre hånd,

«vessel sealer» i siste tilfellet, er at man trenger dette

monopolar saks i arm 4. Man kan eventuelt bytte cardiere

instrumentet senere for avsetting av mesorektum. Etter

tang i arm 1 med small grasping retractor som er en større

dette åpner vi bursa omentalis fra kaudalt ved pankreas

tang. Fordelen med dette instrumentet kan være bedre

overkant og forener disse to sjiktene, før man følger dette

eksponering under bekkendisseksjonen, spesielt fortil mot

sjiktet på pankreas’ fremside mot fleksuren. Her må man

vesicula seminalis og prostata hos menn.

passe på kryssende arterie fra arteria mesenterica superior (aksessorisk arteria colica media eller intermesenter-

ROBOT DISSEKSJON

isk trunk) som bør bevares dersom det er tilstede. Videre

Vi starter alltid inngrepet med å ta ned venstre fleksur og

følges planet langs fascia coli lateralt og distalt mot arteria KIRURGEN 4-2020 I 251

TEMA: ENDETARMSKREFT

Vesica seminalis

Denonvillier

Endetarm

FIGUR 3: Preparasjon fortil ved Denovilliers fascie.

mesenterica inferior. Arterien frilegges og settes av med

med tanke på rett plan og for å unngå nerveskade. Der-

Hem-o-lok

eller «vessel sealer», omtrent 1-2 cm fra aorta

som tumor ikke er beliggende fortil prøver vi å bevare

for å unngå nerveskade. For dissekering av arterien løftes

Denovilliers fascie (Figur 3). Preparasjonen fortil kan være

karstilken rett opp med Cadiere tang for godt strekk. Etter

vanskelig hos menn, men dersom man passer på å utnytte

at man har fulgt sjiktet videre lateralt og distalt mot bek-

alle armene til roboten og holder kamera tett mot der man

keninngangen går man over på lateralsiden og inciderer

jobber, får man som regel svært god eksponering. For å

langs «white line». En møter da sjiktet man har skapt fra

bedre innsynet fortil kan man hos menn sy opp den peri-

medialsiden og dette følges opp mot fleksuren. Avslutnings-

toneal omslagsfolden og blæren på samme måte som man

vis frigjøres omentum majus fra colon descendens og rundt

syr opp livmoren hos kvinner. Etter at man har gjort noe av

fleksuren.

disseksjonen fortil blir det lettere å finne det rette sjiktet lat-

eralt, hvor en så forener sjiktene fra posteriort til anteriort. BEKKEN -/ENDETARMSDISSEKSJONEN

For god og trygg traksjon på endetarmen kan man legge et

Etter at venstre fleksur er tatt ned og venstre tykktarm er

nylonbånd under rectosigmoid som assistenten kan trekke

mobil, dokker vi roboten for bekkendisseksjonen (Figur 2).

oppover og til sidene. Den videre disseksjonen mot bekken-

Vi går først baktil i det avaskulære aerolære planet bak me-

bunnen blir posteriort, lateralt og anteriort, avhengig av

sorektum, gjerne så langt ned som mulig med god progres-

hvor man til enhver tid har best eksponering. Roboten er

jon. Deretter incideres peritoneum anteriort, hos kvinner

til spesielt god hjelp ved lave svulster, og man kan hos de

vanligvis i omslagsfolden, hos menn 1-2 cm anteriort for

fleste pasienter preparere helt til bekkenbunnen.

omslagsfolden. På dette tidspunktet kan man også incidere peritoneum lateralt, men den videre laterale disseksjonen

AVSETTING AV ENDETARMEN

bør man vente med til man har gjort mer av den anteriore

For lave anastomoser er det viktig med full mobilisering

delen. Dette fordi den laterale delen kan være vanskelig

av endetarmen helt ned til bekkenbunnen, spesielt baktil.

252 I KIRURGEN 4-2020

TEMA: ENDETARMSKREFT

Bekkenbunn Endetarm

M. levator ani

Lig. anococygeale

FIGUR 4: Bekkenbunnen med anocogcygeale ligament.

Et viktig anatomisk landemerke er anocogcygeale ligament (Figur 4). Ved deling av dette er man cirka 4 cm fra ytre analåpning. Man trenger godt strekk på endetarmen oppover. Xi roboten har mulighet for robot assistert «stapler» med 120 graders artikulasjon som bare avskytes dersom man har tilfredsstillende vevskompresjon. Vi benytter 45 mm grønt magasin Sureform

gjennom trokaren i høyre

nedre kvadrant (arm 4). Det er viktig å bruke 45 mm magasin, da 60 mm blir for stort i et trangt bekken. Som hov-

AVLASTENDE STOMI Et sentralt spørsmål er hvorvidt pasienter med lave anastomoser bør få midlertidig avlastende utlagt tarm. Vi har de siste årene lagt oss på en linje hvor vi kun legger avlastende stomi i selekterte tilfeller. Vi legger kun avlastende stomi dersom det er en teknisk vanskelig operasjon kombinert med flere negative faktorer som vanskeligheter med anastomose (spørsmål med sirkulasjon, stramming, ufullstendige ringer, luftlekkasje), veldig lav tumor, trangt mann-

edregel trenger man alltid to magasiner.

lig bekken og preoperativ strålebehandling. Avgjørelsen

PREPARAT EKSTRAKSJON, RESEKSJON OG ANASTOMOSE

Egne tall fra Haukeland Universitetssykehus viser at nesten

Før avdokking av roboten festes en laparoskopisk tang på preparatet distalt og tas ut via et Pfannenstiel snitt. Proksimal margin velges ut i fra adekvat lengde på gjenværende tarm for å lage en spenningsfri anastomose med god blodsirkulasjon. For å bekrefte god blodsirkulasjonen kan man benytte FireflyTM teknologi og indocyanine grønn (ICG), noe vi ikke har begynt å benytte rutinemessig. Anastomose lages etter sykehusets preferanse.

tas alltid i samråd med pasient ved preoperativ samtale. 70 % av alle med avlastende ileostomier opplever mindre eller større komplikasjoner (7, 8) som hudirritasjon, dehydrering, nyresvikt og ileus. I tillegg vet vi fra flere andre studier at tilbakelegging av ileostomi er forbundet med betydelig komorbiditet (9, 10) og at flere midlertidige stomier aldri blir lagt tilbake. Anleggelse av avlastende stomi fører til at nærmest all gevinst av minimal invasiv kirurgi uteblir med samme liggetid som åpen kirurgi. Ved bruk av robot under operasjonen ved lave svulster mener vi at inngrepet er teknisk lettere og sikrere, som i sin tur er med KIRURGEN 4-2020 I 253

TEMA: ENDETARMSKREFT

“Robotassistert kirurgi er til stor hjelp ved operasjoner i midtre og nedre del av endetarmen” på å redusere andelen av pasienter med avlastende stomi

tilstrekkelig. Her er preparasjon med robot helt til bekken-

ytterligere. Tidligere fikk 55% av alle pasienter som ble

bunn en fordel og gjør intersfinkterisk reseksjon lettere.

operert med kreft i endetarmen ved Haukeland Universitetssykehus anlagt avlastende stomi, mot under 10% etter

KONKLUSJON

innføring av robotassistert kirurgi. Forekomsten av anasto-

Robotteknologi er til stor hjelp dersom man ønsker å utføre

moselekkasje innen 30 dager har økt fra 7 % til 9 %, men de

minimal invasiv kirurgi, spesielt for kreft i midtre og nedre

nåværende tallene er den reelle anastomoselekkasje-raten.

del av endetarmen. Ved oppstart av robotassistert kirurgi,

Ved langtidsundersøkelser ser man at ytterligere lekkasjer

anbefaler vi å standardisere teknikken. Del operasjonen

manifesterer seg i løpet av de påfølgende to til tre år, og

i en venstre fleksur del (fire robotarmer og en til assistent)

spesielt etter tilbakelegging av stomiene, med presakrale

og en bekkendisseksjonsdel (fire robotarmer og to til as-

abcesser, fistler og svært dårlig funksjonelt resultat. På lang

sistent). En operatør kan gjerne ta første del før man bytter

sikt er anastomoselekkasje-rate med eller uten avlastende

ved andre del. På den måten får man hyppigere kontakt og

stomi lik (11).

trening med roboten.

PERMANENT STOMI

Andelen av pasienter som får varig utlagt tarm kan reduseres

Ved betydelig økt risiko for alvorlig utfall ved komplikasjon-

med robotkirurgi dersom det er ønsket politikk og pasien-

er eller dårlig analfunksjon anbefaler vi permanent stomi.

tene er motivert for dette. Her er det naturlig nok flere

Avgjørelsen tas alltid i samråd med pasient ved preoper-

faktorer som spiller inn, hvor livskvalitet med eller uten

ativ samtale. Er ikke onkologisk radikalitet indikasjon til

stomi står sentralt.

abdominoperineal reseksjon, er en intersfinkterisk reseksjon

LITTERATUR 1. Norway CRo. Cancer in Norway 2018 - Cancer incidence, mortality, survival and prevalence in Norway. 2019. 2. Wibe A, Moller B, Norstein J, Carlsen E, Wiig JN, Heald RJ, et al. A national strategic change in treatment policy for rectal cancer--implementation of total mesorectal excision as routine treatment in Norway. A national audit. Dis Colon Rectum. 2002;45(7):857-66. 3. Wasmuth HH, Faerden AE, Myklebust T, Pfeffer F, Norderval S, Riis R, et al. Transanal total mesorectal excision for rectal cancer has been suspended in Norway. The British journal of surgery. 2020;107(1):121-30. 4. Phan K, Kahlaee HR, Kim SH, Toh JWT. Laparoscopic vs. robotic rectal cancer surgery and the effect on conversion rates: a meta-analysis of randomized controlled trials and propensity-score-matched studies. Techniques in coloproctology. 2019;23(3):22130. 5. Liao G, Zhao Z, Deng H, Li X. Comparison of pathological outcomes between robotic rectal cancer surgery and laparoscopic rectal cancer surgery: A meta-analysis based on seven randomized controlled trials. The international journal of medical robotics + computer assisted surgery : MRCAS. 2019;15(5):e2027. 6. Toh JWT, Peirce C, Tou S, Chouhan H, Pfeffer F, Kim SH. Robotic low anterior resection: how to maximise success in difficult surgery. Techniques in coloproctology. 2020;24(7):747-55.

254 I KIRURGEN 4-2020

7. Forsmo HM, Pfeffer F, Rasdal A, Sintonen H, Körner H, Erichsen C. Pre- and postoperative stoma education and guidance within an enhanced recovery after surgery (ERAS) programme reduces length of hospital stay in colorectal surgery. International journal of surgery (London, England). 2016;36(Pt A):121-6. 8. Forsmo HM, Pfeffer F, Rasdal A, Østgaard G, Mohn AC, Körner H, et al. Compliance with enhanced recovery after surgery criteria and preoperative and postoperative counselling reduces length of hospital stay in colorectal surgery: results of a randomized controlled trial. Colorectal disease : the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. 2016;18(6):603-11. 9. Sharma A, Deeb AP, Rickles AS, Iannuzzi JC, Monson JR, Fleming FJ. Closure of defunctioning loop ileostomy is associated with considerable morbidity. Colorectal disease : the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. 2013;15(4):458-62. 10. van Westreenen HL, Visser A, Tanis PJ, Bemelman WA. Morbidity related to defunctioning ileostomy closure after ileal pouch-anal anastomosis and low colonic anastomosis. International journal of colorectal disease. 2012;27(1):49-54. 11. Borstlap WAA, Westerduin E, Aukema TS, Bemelman WA, Tanis PJ. Anastomotic Leakage and Chronic Presacral Sinus Formation After Low Anterior Resection: Results From a Large Cross-sectional Study. Annals of surgery. 2017;266(5):870-7.

Optimized perfusion. Reduced leaks at the staple line. 2

2 technologies only in the ECHELON CIRCULAR™ Powered Stapler Gripping Surface Technology

2D Stapling Technology (2 rows) 1

Benchtop testing in porcine tissue at ≤30mmHg (26mmHg average pressure experienced during intra-operative leak test), comparing Ethicon CDH29P to Medtronic (Covidien) manual EEA2835, p<0.001. Ethicon, PRC077848 Leak Claims Testing, October 2016, Data on File (063159-170816) Preclinical perfusion model comparing Ethicon CDH29P to Medtronic manual EEA2835, in which perfusion was not statistically significantly different between devices (p>0.005). Ethicon, PSB004557 A comparison of staple line perfusion between 29mm ECHELON CIRCULAR™ Powered Stapler (CDH29P) and manual 28mm DST Series™ EEA™ Circular Stapler (EEA2835), November 2016, Data on File (063163-161111)

3D Stapling Technology

3D Stapling Technology (2 rows)

A better way to staple. Visit Ethicon.com or contact your local sales representative at Ortomedic.no Please refer always to the Instructions for Use / Package Insert that come with the device for the most current and complete instructions. The third party trademarks used herein are the trademarks of their respective owners.

Claims compared to the Medtronic manual DST Series™ EEA™ Stapler. Based on benchtop testing. © Ethicon Endo-Surgery (Europe) GmbH 2018, 102255-181107 KIRURGEN 4-2020 I 255EMEA

TEMA: ENDETARMSKREFT

TRANSANAL ENDOSKOPISK OPERASJON VED REKTUMADENOM OG TIDLIG KREFT Lokal transanal eksisjon skal kun gjøres ved adenom eller tidlig kreftsvulst. Hovedriskofaktor for lymfeknutemetastaser ved tidlig kreftsvulst er lymfovaskulær invasjon. Ved usikkerhet kan lokal eksisjon utføres som diagnostisk prosedyre. Endoskopisk submukosal disseksjon utført med transanal endoskopisk operasjon har samme onkologisk sikkerhet som transanal fullvegseksisjon og gjør reoperasjon lettere. Spesielt ved lave svulster kan man unngå operasjon med permanent stomi og pasienten bevarer god livskvalitet. FRANK PFEFFER, BJØRG FURNES, HÅVARD MJØRUD FORSMO GASTROKIRURGISK AVDELING, HAUKELAND UNIVERSITETSSYKEHUS KORRESPONDANSE: FRANK PFEFFER – FRANK.PFEFFER@UIB.NO

INNLEDNING Det finnes ulike kirurgiske metoder for fjerning av svulster i endetarm. Lokale metoder er endoskopisk mukosareseksjon (EMR), endoskopisk submukosal disseksjon (ESD) og transanal endoskopisk eksisjon. Transanal endoskopisk mikrokirurgi (TEM) ble introdusert på 1980-tallet av Buess (1). Konvensjonell transanal tilgang med hake kan anbefales kun for helt distale svulster. Ved svulster mer proksimalt i endetarm resulterer konvensjonell tilgang ofte i fragmentert reseksjon, positive reseksjonsrender og høy residivfrekvens (2). Transanal endoskopisk operasjon gjøres enten med rigid eller fleksibel plattform. Fleksible plattformer samles under begrepet transanal minimal invasiv kirurgi (TAMIS). 256 I KIRURGEN 4-2020

Som rigid plattform brukes det et operasjonsrektoskop til CO2 insufflasjon og etablering av et pneumorektum. Det er to systemer tilgjengelig: • Transanal endoskopisk mikrokirurgi (TEM®) • Transanal endoskopisk operasjon (TEO®) Der en lokal eksisjon ikke er mulig, bruker man lav fremre rektumreseksjon med anastomose (LFR), eller abdominoperineal reseksjon med permanent stomi (APR). Sammenliknet med lokal reseksjon har transabdominale metoder høyere morbiditet og mortalitet. Komplikasjoner relatert til kontinens og tap av seksualfunksjon omtales som lav fremre reseksjonssyndrom (LARS) (3).

TEMA: ENDETARMSKREFT

KIRURGEN 4-2020 I 257

TEMA: ENDETARMSKREFT

INDIKASJON Lokal transanal eksisjon skal kun gjøres ved adenom eller

Ved mindre svulster og mistanke om adenom ved

tidlig kreftsvulst hvor følgende kriterier må være oppfylt

klinisk undersøkelse, ERUS og biopsi, får man ingen ytter-

(4):

ligere diagnostisk sikkerhet med MR. Ved større svulster

• Høyt eller middels differensiert karsinom (G1-G2)

eller mistanke om malignitet skal man alltid undersøke

• Ingen lymfovaskulær invasjon (L0)

pasienten med MR rektum. MR gjør det mulig å vurdere

• Ingen vaskulær invasion (V0)

T-stadium, ekstramural tumorvekst, ekstramural venøs

• Diameter < 4 cm og < 30 % av sirkumferensen

invasjon, relasjon av svulst til den peritoneale omslagsfold,

• Infiltrasjonsdybde i submukosa; pT1sm1 eller < 1000 µm.

lukkemuskel samt lymfeknuter i mesorektum. CT thorax og

• Ingen «tumorcellbudding» (ingen spredte tumorceller

abdomen må tas for å utelukke fjernmetastaser.

• i invasjonsfront av karsinomet) Vurdering av flate adenomer i endetarmen er vanskelig. Hos skrøpelige pasienter med høy komorbiditet kan man

Ved klinisk erfaring kan man karakterisere lesjoner ut fra

tilby en transanal eksisjon som et kompromiss også ved

endoskopisk utseende ved å se på vekstmønster, mangel

mer avanserte kreftstadier. Hovedriskofaktor for lymfekn-

av overflatestruktur, vulnerabilitet, hardhet eller karmøn-

utemetastaser er en lymfovaskulær invasjon hvor opp til

ster. Japanske studier viser høy nøyaktighet for å oppdage

20 % av pasientene kan ha lymfeknutemetastaser. Uten

dypere infiltrasjon av submukosale karsinomer som ikke

lymfovaskulær invasjon og moderat differensiering er

lengre er egnet til lokal reseksjon (8). Er det til tross for

risiko for lymfeknutemetastaser ved submukosainvasjon

grundig preoperativ diagnostikk usikkerhet med tanke

mellom 1000 og 2000 μm kun mellom en til to prosent (5).

på adenom eller karsinom og infiltrasjonsdybde, kan man bruke en lokal eksisjon som diagnostisk prosedyre (9).

PREOPERATIV DIAGNOSTIKK: Valg av operasjonsmetode er helt avhengig av eksakt preop-

OPERASJON:

erativ diagnostikk. For å unngå over- eller underbehandling

Det finnes ulike metoder til lokal eksisjon:

er spesielt submukosal invasjon av betydning. Vi anbefaler:

• Endoskopisk mukosareseksjon (EMR)

• Klinisk undersøkelse

• Endoskopisk submukosal disseksjon (ESD)

• Digital rektal eksplorasjon

• Partiell fullvegsdisseksjon

• Rektoskopi (rigid eller fleksibel)

• Fullvegsdisseksjon

• Biopsi (ved ESD valgfritt) • Endorektal ultralyd (ERUS)

Valg av metode er avhengig av preoperativ histologi, stadium,

• Koloskopi

størrelse, avstand til lukkemuskel og relasjon til peritoneal

• Magnetresonanstomografi (MR) ved større polypper

omslagsfold. Det finnes ingen generelle retningslinjer.

• eller usikkert funn • CT thorax/abdomen ved mistanke om malignitet

Ved mistanke om malignitet burde funn diskuteres ved multidisiplinært team og pasienten informeres grundig om

Ved klinisk undersøkelse kombinert med endorektal

mulig risiko, spesielt med tanke på onkologisk radikalitet

ultralyd er det mulig å skille mellom adenom og karsinom.

ved lokal eksisjon.

I flere publikasjoner er MR mindre eksakt til å skille mellom adenom og tidlig kreftsvulst (6, 7). Unøyaktig preoperativ

Radikal fjerning av flate adenomer «en bloc» med diater-

diagnostikk kan resultere i over- eller underbehandling.

mislynge lykkes stort sett til en størrelse av 2 cm. En «piece

En biopsi bekrefter kreftdiagnosen kun hos 70 % av pasien-

meal» reseksjon av større adenomer bør unngås. Ved et

tene (6). For tidlige T1-svulster er det med dagens teknologi

karsinom er en risikovurdering med tanke på fri reseks-

ikke mulig med en sikker vurdering av infiltrasjonsdybden

jonsrand og metastaserisiko ikke mulig, og resulterer i en

hverken med ERUS eller MR.

formell kompletterende operasjon. Ved «en bloc» reseksjon

258 I KIRURGEN 4-2020

TEMA: ENDETARMSKREFT

B A Submucosa Muscularis propria

CCAB

Submucosa

A Submucosa

Muscularis propria

CBCD

Submucosa Muscularis propria

D FIGUR 1: Mann, 60 år. Ved rektoskopi ses en bredbaset tumor fra 8-12 cm, kl 8-12, 3 cm fra indre analåpning. Histologisk adenom med lavgradig og fokal høygradig dysplasi. A: Endorektal ultralyd med tumor fra kl 8-12. Uregelmessig og utvisket submukosa (hvite piler), hard ved elastografi. cT1sm3. B: MR: Tumor 3 cm fra øvre kant av musculus puborectalis. Ingen synlig submukosa i område av de hvite piler. cT1sm3 N0. C: Fullvegseksisjon med TEM. Desminfarging. Brudd i muscularis mucosae (svarte piler); Tumorgrense inntil muscularis propria (røde piler), ingen karinfiltrasjon, moderat differensiert; pT1sm3, frie reseksjonsrender. Pasienten ønsker ingen reoperasjon og permanent stomi, kun kontroll. D: MR: Lokalt residiv med fibrose og arr mot musculus levator ani (hvit pil). Ved reoperasjon ble det perforasjon i dette område. Bildene publiseres med pasientens samtykke.

KIRURGEN 4-2020 I 259

TEMA: ENDETARMSKREFT

og sikker risikovurdering kan dette unngås. Ved stilkete

høyere og disseksjonen vanskeligere, enn ved en primær

polypper bruker vi fortsatt Haggitt- klassifikasjon til risiko-

formell reseksjon uten forutgående lokal reseksjon (11).

vurdering (10). I praksis er Haggitt-klassifikasjon vanskelig.

Ved TEM/TEO ESD bevarer man tarmveggens integritet

Med unntak av avansert invasjon i stilken (>3000 μm) blir

og en reoperasjon er mer lik en primæroperasjon. ESD

T1-karsinom i stilket polypp klassifisert som sm1 (11).

ved fleksibel endoskopi er teknisk vanskelig, tidkrevende og har en lang læringskurve (13). Det er hovedårsaken til

Større flate adenomer eller residivadenom med forventet

at endoskopisk ESD i tykk- og endetarm i Europa er min-

vanskelig lokal eksisjon kan man fjerne med ESD, enten

dre utbredt. Ved TEM/TEO har man muligheten til bima-

med fleksibel endoskopi eller med transanal eksisjon (TEM,

nuell instrumentering og disseksjonen er lettere. TEM/TEO

TEO, TAMIS). Ved TEM/TEO-ESD er det mulig å fjerne store

ESD utføres analogt til teknikken beskrevet av Yamamoto

adenomer «en bloc» med lav komplikasjonsrate (12). Ved

(14). Man løfter mukosa og submukosa fra muscularis pro-

behov for en onkologisk reoperasjon er det mesorektale

pria ved hjelp av en methylenblå saltvannsblanding, med

sjiktet bevart og en kompletterende operasjon lettere.

eventuell tilsetning av adrenalin. Man kan bruke vanlig rektoskopinål. En «waterjet» generator med spesiell

Det er viktig å være klar over at fullvegseksisjon og

applikator er mer effektiv. Ved hjelp av chromendoskopi

tumormanipulasjon kan føre til implantasjon av tumorceller

ser man lettere forskjell mellom normalt vev og spesielt

i mesorektum og ekstramuralt residiv. Arrdannelse

flate, lateral spredende adenomer. Som ved fullvegsdisseks-

i mesorektum gjør reoperasjon vanskeligere og kan føre til

jon insiderer man mukosa og submukosa sirkulært. Ved

tumorperforasjon (Figur 1).

gjentatte injeksjoner lager man et submukøst ødem og man preparerer på muskulatur (Figur 2). Submukøse kar blir

OPERASJONSTEKNIKK

synlig og kan koaguleres. Ønsker man i noen områder dypere preparasjon gjøres det analogt til fullvegseksisjon. Ved

FULLVEGSEKSISJON

intakt muskellag er lukking av defekten ikke nødvendig

Ved planlagt fullvegseksisjon markerer man avstand på

(12).

10 mm punktformet rundt lesjonen. Deretter insiderer man mukosa og submukosa sirkulært. Ved distal lokalisas-

FORDELER AV MINIMAL INVASIV OPERASJON

jon mobiliserer man mukosa fra lukkemuskelen. Deretter

Ved maligne svulster i midtre og øvre endetarm er lav

insiderer man muskulatur som fullvegseksisjon. Det er

fremre rektumreseksjon med TME eller PME og anasto-

også mulig å gjøre en intramuskulær disseksjon. Tidligere

mose standard. Ved lav lokalisasjon blir det ofte APR med

har fullvegseksisjon vært standard for alle malignitetssus-

permanent stomi. I Sverige ligger andelen på 25-30 % (15)

pekte svulster. Tarmveggen ble løst fra mesorektum og

og i Norge på 44 % (16). Opptil 60 % av pasienter med lave

også disseksjon i mesorektum er beskrevet. Preparasjonen

anastomoser utvikler lav anteriort reseksjonssyndrom

utføres med diatermikrok eller ultralydsaks. Det er lettere

(LARS) som kan føre til betydelig tap av livskvalitet (3).

å finne korrekt sjikt med diatermikrok, mens ultralydsaks

Ved lokal eksisjon er sfinkterfunksjonen kun midlertidig

gir bedre hemostase. For å unngå postoperativ blødning

forverret, og funksjonelt resultat og livskvaliteten er svært

eller stenose anbefaler vi å lukke defekten. Selvfikserende

bra. Operativ risiko sammenliknet med transabdominal

sutur har vist seg å være effektiv, og ved perforasjon oven-

operasjon er mye mindre. Godartete svulster i endetarm

for omslagsfolden er en tett sutur helt avgjørende.

krever ingen formell reseksjon. Grunnet kompleks preoperativ diagnostikk, manglende kunnskap om lokal eksisjon og

TEM/TEO ESD

mangel på registerdata blir pasientgruppen med adenom

Ved lave svulster og onkologisk nødvendig reoperasjon

mest sannsynlig unødvendig overbehandlet.

etter fullvegseksisjon, er andelen med permanent stomi 260 I KIRURGEN 4-2020

TEMA: ENDETARMSKREFT

AA A A

B BB B

Muscularis propria Muscularis propria Muscularis propria Muscularis propria Lukkemuskel Lukkemuskel Lukkemuskel Lukkemuskel

CCC C

D DD D

FIGUR 2: Kvinne, 71 år. A: Tumor fra 2-5 cm, kl 3-7 ved ERUS adenom. B: Man løfter mukosa og submukosa med en methylenblå saltvannsblanding og «waterjet» generator med spesiell applikator. C: Ved hjelp av submukøst ødem og farging fremstiller man muscularis propria (hvite piler). D: Situasjon etter fjernet preparat med synlig lukkemuskel og intakt muscularis propria. Bildene publiseres med pasientens samtykke.

KIRURGEN 4-2020 I 261

TEMA: ENDETARMSKREFT

“Godartete svulster og tidlig kreft krever ingen formell reseksjon. Spesielt ved lav lokalisasjon er livskvalitet for pasienten bedre etter transanal operasjon.”

DIAGNOSTISK USIKKERHET Til tross for grundig preoperativ diagnostikk er vurderin-

sikker lokal eksisjon er kun mulig for lavrisiko T1sm1-kars-

gen usikker. Differensiering mellom godartet og ondartet

inomer. Risikofaktorer for lymfatisk metastasering er lym-

svulst blir korrekt diagnostisert i 88 % av pasientene. Pre-

fovaskulær invasjon, submukosal invasjonsdybde (>1000

operativ biopsi har en sensitivitet på kun 70 %. Dagens

µm), «tumor budding» og lav differensering (5).

kvalitet av vurdering av dybdeinfiltrasjon i submukosa (sm klassifikasjon) er mangelfull (6). Vurdering av lymfeknut-

For å unngå en onkologisk reoperasjon («completion sur-

er er også problematisk. Det finnes kun én publikasjon fra

gery») og eventuell permanent utlagt tarm kan man vur-

ett ekspertsenter, hvor det er beskrevet en nøyaktighet av

dere adjuvant radio-kjemoterapi. En artikkel med 804

korrekt T1sm1/sm2 staging ved MR på 88 % og en korrekt

pasienter viste akseptable langtidsresultater og en lokalre-

lymfeknutestatus på 84 % (17).

sidivfrekvens på 5,8 % for T1-karsinomer, men 13,8 % for T2-karsinomer. Adjuvant behandling for T2-karsinom kan

Ved godartet preoperativ histologi og usikker billeddiag-

derfor ikke anbefales (18). I norsk handlingsprogram for

nostikk er lokal eksisjon som totalbiopsi et meningsfullt

tykk- og endtarmskreft er adjuvant behandling som et al-

alternativ. I de fleste tilfeller er en preoperativ klassifikas-

ternativ til reoperasjon ikke anbefalt (19).

jon i lavrisiko og høyrisiko T1-karsinom ikke mulig. Ved malign biopsi og høyere lokaliserte svulster burde man

I en studie fra Nederland hadde halvparten av pasienter

primært anbefale en transabdominal formell reseksjon.

etter lokal eksisjon av endetarmskreft onkologisk grunn

Unntaket er pasienter med mye komorbiditet. Her kan lokal

til reoperasjon, men kun 29 % ble reoperert. Flertallet fikk

eksisjon eventuelt i kombinasjon med stråleterapi være

dermed utilstrekkelig kreftbehandling med muligens

et kompromiss. Ved malign biopsi og lave svulster, hvor

dårligere overlevelse (20). Dette viser risikoen for under-

pasienten ikke ønsker permanent stomi, kan man tilby lokal

behandling av denne pasientgruppen.

eksisjon. Pasienten må få grundig informasjon om risiko og konsekvenser både ved lokal eksisjon og formell reseksjon. Spesielt viktig er god informasjon fra stomisykepleier. ONKOLOGISK SIKKERHET Endoskopisk ESD reseksjon i behandling av tidlig endetarmskreft brukes spesielt i Asia. Morbiditet og frekvens av lokalresidiv på 3 % er lik som ved transanal fullvegseksisjon (4). Risiko for lymfeknutemetastaser øker med infiltrasjonsdybde fra 0-3 % for T1sm1-karsinom til 15-20 % for T1sm2 og 15-25 % for T1sm3-karsinomer. Onkologisk 262 I KIRURGEN 4-2020

TEMA: ENDETARMSKREFT

REFERANSER 1. Buess G, Theiss R, Hutterer F, Pichlmaier H, Pelz C, Holfeld T, et al. [Transanal endoscopic surgery of the rectum - testing a new method in animal experiments]. Leber, Magen, Darm. 1983;13(2):73-7. 2. De Graaf EJ, Burger JW, van Ijsseldijk AL, Tetteroo GW, Dawson I, Hop WC. Transanal endoscopic microsurgery is superior to transanal excision of rectal adenomas. Colorectal Dis. 2011;13(7):762-7.

11. Arezzo A, Passera R, Saito Y, Sakamoto T, Kobayashi N, Sakamoto N, et al. Systematic review and meta-analysis of endoscopic submucosal dissection versus transanal endoscopic microsurgery for large noninvasive rectal lesions. Surg Endosc. 2014;28(2):427-38. 12. Baral J. Transanal endoscopic microsurgical submucosa dissection in the treatment of rectal adenomas and T1 rectal cancer. Coloproctology. 2018;40(5):364-72.

3. Emmertsen KJ, Laurberg S, Rectal Cancer Function Study G. Impact of bowel dysfunction on quality of life after sphincter-preserving resection for rectal cancer. Br J Surg. 2013;100(10):1377-87.

13. Oyama T, Yahagi N, Ponchon T, Kiesslich T, Berr F. How to establish endoscopic submucosal dissection in Western countries. World J Gastroenterol. 2015;21(40):1120920.

4. Morino M, Risio M, Bach S, Beets-Tan R, Bujko K, Panis Y, et al. Early rectal cancer: the European Association for Endoscopic Surgery (EAES) clinical consensus conference. Surg Endosc. 2015;29(4):755-73.

14. Yamamoto H, Koiwai H, Yube T, Isoda N, Sato Y, Sekine Y, et al. A successful single-step endoscopic resection of a 40 millimeter flat-elevated tumor in the rectum: endoscopic mucosal resection using sodium hyaluronate. Gastrointest Endosc. 1999;50(5):701-4.

5. Bosch SL, Teerenstra S, de Wilt JH, Cunningham C, Nagtegaal ID. Predicting lymph node metastasis in pT1 colorectal cancer: a systematic review of risk factors providing rationale for therapy decisions. Endoscopy. 2013;45(10):827-34. 6. Oien K, Mjorud Forsmo H, Rosler C, Nylund K, Waage JE, Pfeffer F. Endorectal ultrasound and magnetic resonance imaging for staging of early rectal cancers: how well does it work in practice? Acta Oncol. 2019:1-6. 7. Lee L, Arbel L, Albert MR, Atallah SB, Hill J, Monson JRT. Radiologic Evaluation of Clinically Benign Rectal Neoplasms May Not Be Necessary Before Local Excision. Dis Colon Rectum. 2018;61(10):1163-9. 8. Wada Y, Kashida H, Kudo SE, Misawa M, Ikehara N, Hamatani S. Diagnostic accuracy of pit pattern and vascular pattern analyses in colorectal lesions. Digestive endoscopy : official journal of the Japan Gastroenterological Endoscopy Society. 2010;22(3):192-9. 9. Watanabe T, Muro K, Ajioka Y, Hashiguchi Y, Ito Y, Saito Y, et al. Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) guidelines 2016 for the treatment of colorectal cancer. International journal of clinical oncology. 2018;23(1):1-34. 10. Haggitt RC, Glotzbach RE, Soffer EE, Wruble LD. Prognostic factors in colorectal carcinomas arising in adenomas: implications for lesions removed by endoscopic polypectomy. Gastroenterology. 1985;89(2):328-36.

15. Holmgren K, Haapamaki MM, Matthiessen P, Rutegard J, Rutegard M. Anterior resection for rectal cancer in Sweden: validation of a registry-based method to determine long-term stoma outcome. Acta Oncol. 2018;57(12):1631-8. 16. Kreftregisteret. Nasjonalt kvalitetsregister for tykk- og endetarmskreft. Ă&#x2026;rsrapport 2019 2019 [cited 2020. Available from: https://www.kreftregisteret.no/globalassets/ publikasjoner-og-rapporter/arsrapporter/publisert-2020/arsrapport-2019-nasjonalt-kvalitetsregister-for-tykk--og-endetarmskreft.pdf. 17. Balyasnikova S, Read J, Wotherspoon A, Rasheed S, Tekkis P, Tait D, et al. Diagnostic accuracy of high-resolution MRI as a method to predict potentially safe endoscopic and surgical planes in patients with early rectal cancer. BMJ Open Gastroenterol. 2017;4(1):e000151. 18. Cutting JE, Hallam SE, Thomas MG, Messenger DE. A systematic review of local excision followed by adjuvant therapy in early rectal cancer: are pT1 tumours the limit? Colorectal Dis. 2018;20(10):854-63. 19. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfĂ¸lging av kreft i tykktarm og endetarm, (2017). 20. van Groningen JT, van Hagen P, Tollenaar R, Tuynman JB, Marang-van de Mheen PJ, Doornebosch PG, et al. Evaluation of a Completion Total Mesorectal Excision in Patients After Local Excision of Rectal Cancer: A Word of Caution. J Natl Compr Canc Netw. 2018;16(7):822-8.

LaSEr LithOtripSy When compared with regular holmium laser, MOSES Technology resulted in significantly shorter fragmentation and procedural times.

Visit our website for more information

www.mikronmed.se/MOSES

KIRURGEN 4-2020 I 263 Industrigatan 58, 29136 Kristianstad, Sweden | +46(0)44 - 212126 | info@mikronmed.se | www.mikronmed.se

TEMA: ENDETARMSKREFT

UTVIKLING I DIAGNOSTIKK OG ONKOLOGISK BEHANDLING AV ENDETARMSKREFT Indikasjon for preoperativ stråling, kun basert på avstand til mesorektalfascien på under 2 mm og T-stadium bør trolig endres. Ved god MR diagnostikk er sannsynligvis 1 mm tilstrekkelig. Ekstramural tumorvekst over 5 mm, «tumordeposit» (N1c) og ekstramural venøs infiltrasjon positivitet bør også vurderes som indikasjon for preoperativ stråling kombinert med kapecitabin. Total neoadjuvant behandling kan vurderes for de mest avanserte svulstene.

OLAV DAHL OG INGER MARIE LØES AVDELING FOR KREFTBEHANDLING OG MEDISINSK FYSIKK, HAUKELAND UNIVERSITETSSJUKEHUS, BERGEN KORRESPONDANSE: OLAV DAHL – OLAV.DAHL@HELSE - BERGEN.NO

DIAGNOSTIKK Introduksjon av magnetresonanstomografi (MR) var en milepel i fremstillingen av svulster i endetarmen. På grunn av usikkerhet i fremstillingen ble avstanden til mesorektalfascien på mindre enn 3 mm først ansett som en risikofaktor og dermed indikasjon for preoperativ stråling. Med bedre MR-maskiner og andres publiserte resultater har vi i Norge satt grensen til 2 mm, mens man i andre land allerede anser en margin på lik eller under 1 mm som høy risiko for residiv (1,2). Et annet punkt som bør diskuteres er avstanden til peritoneum fortil ved høye tumorer (over 10-12 cm, over omslags264 I KIRURGEN 4-2020

folden). Tradisjonelt har vi bestrålt alle svulster klassifisert som T4a eller T4b. Da disse svulstene lett kan fjernes ved kirurgi, og eventuelle residiv med spredning til bukhulen kan komme langt unna et eventuelt strålefelt, vil vi i økende grad gå direkte til kirurgi for disse pasientene. Spørsmålet er imidlertid om vi utnytter informasjonen fra MR undersøkelsen optimalt. Det er i dag gode data på at tumors gjennomvekst av tarmveggen, ekstramural tumorvekst (EMT) målt i mm er en god prognostisk faktor selv om dette skjer innen mesorektum (Fig 1). Man klassifiserer da T3 svulster med ekstramural

TEMA: ENDETARMSKREFT

EMT FIGUR 1: Ekstramural tumorvekst (EMT) måler tumorinfiltrasjon i mm utenfor muskularis propria i mesorektum.

infiltrasjon mindre 1 mm som T3a, 1-5 mm T3b, 5-15 mm

52 % hos MR-EMVI positive pasienter (10-13). Det er også

T3c, og over 15 mm som T3d (3). Dette er et mål som brukes

som forventet vist at påviste celler i vener er assosiert med

for indikasjon for neoadjuvant kjemoterapi ved tykktarm-

fjernspredning mens det ikke var forskjell i lokalt residiv

skreft i Foxtrot og NeoCol studiene (4, 5). Det er nå minst

rate (14).

12 studier som viser at denne klassifikasjonen også er relevant for endetarmskreft, og at det er forskjell i prognosen

Vi foreslår derfor at disse faktorene blir registrert i den

ved gjennomvekst under eller over 5 mm (6). Ekstramural

nasjonale kvalitetsdatabasen og brukes til å analysere

tumorvekst er en prognostisk faktor for sykdomsfri

om det er pasientgrupper som trenger bedre onkologisk

overlevelse, kreftspesifikk og overall overlevelse uavhengig

behandling eller som kan slippe onkologisk behandling som

av lymfeknutestatus.

alltid medfører en viss risiko for seneffekter.

Vi viste allerede i 1990 at innvekst av tumor i vener i oper-

ONKOLOGISK BEHANDLING AV ENDETARMSKREFT

asjonspreparatet hadde prognostisk verdi (7) noe som nylig

I 2019 fikk 1110 pasienter, 658 menn og 442 kvinner

er verifisert i en svensk undersøkelse (8). Ved MR bilder

påvist kreft i endetarmen (15). Av disse har nå 4,9 % lokale

kan vi nå få denne informasjonen om svulsten har vokst

residiv og 19 % fjernmetastaser. Relativ 5 års overlevelse

inn i vener i mesorektum non-invasivt allerede på diag-

for opererte pasienter er 88,2 % og for hele gruppen 73,3

nosetidspunktet (9). Oftest oppgis dette som ekstramural

%. Når det gjelder lokal onkologisk behandling gis det i dag

venøs infiltrasjon (EMVI positiv), men det er foreslått mer

preoperativ stråling til 44 % av de operable pasientene,

detaljert klassifikasjon (10). Vår erfaring er at patologene

50 Gy kombinert med kapecitabin som standard behandling

har mer problemer med å påvise tumorsatelitter (N1c)

til 39 %, mens kortidsregimet med 5 Gy x 5 gis til cirka 5 %.

i operasjonspreparatene, spesielt etter tidligere stråling. Vi mener EMVI og N1c må få en større plass i diagnostikken

Resultatene tyder på at lokal kontroll er tilfredsstillende,

da det er gode data for at dette er meget gode prognostiske

men cirka 20 % av pasientene har spredning på diagnos-

faktorer. Ved gjennomgang av fire studier var sykdoms-

etidspunktet og ytterligere 19 % får spredning etter lokal

fri overlevelse 80 % hos MR-EMVI negative pasienter mot

kurativ behandling. Fjernmetastasene er derfor i dag den KIRURGEN 4-2020 I 265

TEMA: ENDETARMSKREFT

største utfordringen. Retningslinjene for onkologisk behan-

For lokalavansert endetarmskreft har man i flere studier

dling av pasienter med påviste metastaser er de samme som

benyttet seg av såkalt total neoadjuvant terapi (TNT) som

tidligere presentert for tykktarmskreft (16). Vår strategi må

gir god tilbakegang av tumor, men det er ikke overbev-

derfor være å redusere risikoen for utvikling av metastaser.

isende vist at man ved å intensivere kjemoterapien med dagens medikamenter oppnår færre fjernmetastaser og

Det har vært enkelte positive rapporter om nytte av oxalip-

bedre overlevelse (20-23). I en studie ble det gitt neoadju-

latin i tillegg til kapecitabin ved endetarmskreft (17), men

vant FOLFOX og bevacizumab uten stråling til 32 pasienter.

andre rapporter tyder på at man bare øker toksisiteten uten

Rapporterte komplett tumorregress (pCR) ble sett hos 25 %

sikker effekt på overlevelsen (18). Adjuvant behandling er

og fire års overlevelse var 84 % (23). Det er også stor inter-

standard for tykktarmskreft med lymfeknutespredning. Det

esse for resultatet av RAPIDO studien. Her ble 920 pasienter

er imidlertid ikke vist i randomiserte studier at adjuvant

randomisert til standard radiokjemoterapi fulgt av kirurgi

kjemoterapi etter preoperativ radiokjemoterapi ved ende-

etter åtte uker og postoperativ adjuvant kjemoterapi med

tarmskreft bedrer prognosen (19). Et unntak er pasienter

CAPOX x 8 eller FOLFOX x 12 i ene gruppen, og stråling

som ikke har fått preoperativ behandling og der det ved

med 5 Gy x 5 regimet fulgt av kjemoterapi med CAPOX x

patologisk undersøkelse av operasjonspreparatet finnes

6 eller FOLFOX x 9 før operasjon etter to til fire uker etter

spredning til lymfeknuter. Disse pasientene anbefales

kjemoterapi (24).

allerede adjuvant behandling etter samme retningslinjer som tykktarmskreft. Fagråd for Nasjonalt kvalitetsregis-

For svulster under 10 cm fra analåpning og i tidlig stadium

ter for kreft i tykk- og endetarm, Norsk Gastrointestinal

(cT 2-3) er en studie med lokal brakyterapi interessant.

Cancer Gruppe Colorectal (NGICG-CR) bør diskutere om

Kontaktstråling 30 Gy x 3 med 50 Kv røntgenstråling pluss

også ekstramural tumorvekst, «tumordeposit» og EMVI

kapecitabin før standard ekstern stråling hos pasienter

skal brukes som kriterier for postoperativ behandling i den

med tumor under 3 cm i diameter, ga komplett eller nær

gruppen som er operert.

komplett tumorregress (pCR) hos 88 % vurdert etter 14

266 I KIRURGEN 4-2020

TEMA: ENDETARMSKREFT

uker mot 32 % hos de som hadde diameter 3-5 cm hvor

enten starte med standard strålebehandling kombinert

ekstern stråling med kapecitabin ble gitt før brakyterapi

med kapecitabin for å oppnå kontroll i bekkenet og for

(25, 26). Denne behandlingen er studert i en pågående

å unngå lokale plager for pasienten, eller man kan velge

randomisert studie (Opera trial) hvor det også undersøkes

kortvarig stråling (5 Gy x 5) for å komme raskere i gang

om behandlingen er tilstrekkelig uten påfølgende kirurgisk

med systemisk kombinasjonskjemoterapi. Dersom det er

reseksjon på samme måte som i den pågående norske

aktuelt med kirurgi i bekken eller lever vil rekkefølgen av

Norwait studien.

behandlingen kunne variere. Optimal behandlingsstrategi må bestemmes i multidisiplinært møte.

Hos pasienter med metastaser på diagnosetidspunktet vurderer man om metastasene kan være aktuelle for kirurgisk fjerning. Man kan avhengig av sykdomsutbredelse,

REFERANSER

1. Agger EA, Jorgren FH, Lydrup MA, Buchwald PL. Risk of local recurrence of rectal cancer and circumferential resection margin: population-based cohort study. Br J Surg 2020; 107: 580-585. 2. aylor FG, Quirke P, Heald RJ et al. One millimetre is the safe cut-off for magnetic resonance imaging prediction of surgical margin status in rectal cancer. Br J Surg 2011; 98: 872-879. 3. Glynne-Jones R, Wyrwicz L, Tiret E et al. Rectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2017; 28: iv22-iv40. 4. Jakobsen A, Andersen F, Fischer A et al. Neoadjuvant chemotherapy in locally advanced colon cancer. A phase II trial. Acta Oncol 2015; 54: 1747-1753. 5. Seligmann FF. FOxTROT: neoadjuvant FOLFOX chemotherapy with or without panitumumab (Pan) for patiets (pts) with locally advanced colon cancer (CC). J Clin Oncol 2020; 30,no. 15_suppl (May20, 2020): 4013-4013. 6. Siddiqui MRS, Simillis C, Bhoday J et al. A meta-analysis assessing the survival implications of subclassifying T3 rectal tumours. Eur J Cancer 2018; 104: 47-61. 7. Horn A, Dahl O, Morild I. The role of venous and neural invasion on survival in rectal adenocarcinoma. Dis Colon Rectum 1990; 33: 598-601. 8. Nikberg M, Chabok A, Letocha H et al. Lymphovascular and perineural invasion in stage II rectal cancer: a report from the Swedish colorectal cancer registry. Acta Oncol 2016; 55: 1418-1424. 9. Brown G, Radcliffe AG, Newcombe RG et al. Preoperative assessment of prognostic factors in rectal cancer using high-resolution magnetic resonance imaging. Br J Surg 2003; 90: 355-364. 10. Smith NJ, Barbachano Y, Norman AR et al. Prognostic significance of magnetic resonance imaging-detected extramural vascular invasion in rectal cancer. Br J Surg 2008; 95: 229-236. 11. Cho MS, Park YY, Yoon J et al. MRI-based EMVI positivity predicts systemic recurrence in rectal cancer patients with a good tumor response to chemoradiotherapy followed by surgery. J Surg Oncol 2018; 117: 1823-1832. 12. Lee ES, Kim MJ, Park SC et al. Magnetic Resonance Imaging-Detected Extramural Venous Invasion in Rectal Cancer before and after Preoperative Chemoradiotherapy: Diagnostic Performance and Prognostic Significance. Eur Radiol 2018; 28: 496-505. 13. Swets M, Kuppen PJK, Blok EJ et al. Are pathological high-risk features in locally advanced rectal cancer a useful selection tool for adjuvant chemotherapy? Eur J Cancer 2018; 89: 1-8.

15. 2019 Å. Årsrapport 2019. Resultater og forbedringstiltak fra Nasjonalt kvalitetsregister for tykk- og endetarmskreft. Kreftregisteret, Oslo. 2020; 1-123. 16. Dahl O. Medikamentell behandling av kreft i tykktarmen. Kirurgen 2020; 3-2020: 169-173. 17. Rodel C, Graeven U, Fietkau R et al. Oxaliplatin added to fluorouracil-based preoperative chemoradiotherapy and postoperative chemotherapy of locally advanced rectal cancer (the German CAO/ARO/AIO-04 study): final results of the multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol 2015; 16: 979-989. 18. Schmoll HJ, Stein A, Van Cutsem E et al. Pre- and Postoperative Capecitabine Without or With Oxaliplatin in Locally Advanced Rectal Cancer: PETACC 6 Trial by EORTC GITCG and ROG, AIO, AGITG, BGDO, and FFCD. J Clin Oncol 2020; JCO2001740. 19. Poulsen LO, Qvortrup C, Pfeiffer P et al. Review on adjuvant chemotherapy for rectal cancer - why do treatment guidelines differ so much? Acta Oncol 2015; 54: 437-446. 20. Chand M, Rasheed S, Heald R et al. Adjuvant chemotherapy may improve disease-free survival in patients with rectal cancer positive for MRI-detected extramural venous invasion following chemoradiation. Colorectal Dis 2017; 19: 537-543. 21. Fernandez-Martos C, Garcia-Albeniz X, Pericay C et al. Chemoradiation, surgery and adjuvant chemotherapy versus induction chemotherapy followed by chemoradiation and surgery: long-term results of the Spanish GCR-3 phase II randomized trialdagger. Ann Oncol 2015; 26: 1722-1728. 22. Ludmir EB, Palta M, Willett CG, Czito BG. Total neoadjuvant therapy for rectal cancer: An emerging option. Cancer 2017; 123: 1497-1506. 23. Schrag D, Weiser MR, Goodman KA et al. Neoadjuvant chemotherapy without routine use of radiation therapy for patients with locally advanced rectal cancer: a pilot trial. J Clin Oncol 2014; 32: 513-518. 24. van der Valk MJM, Marijnen CAM, van Etten B et al. Compliance and tolerability of short-course radiotherapy followed by preoperative chemotherapy and surgery for high-risk rectal cancer - Results of the international randomized RAPIDO-trial. Radiother Oncol 2020; 147: 75-83. 25. Benezery K, Montagne L, Evesque L et al. Clinical response assessment after contact X-Ray brachytherapy and chemoradiotherapy for organ preservation in rectal cancer T2-T3 M0: The time/dose factor influence. Clin Transl Radiat Oncol 2020; 24: 92-98. 26. Gerard JP, Dejean C, Montagne L et al. A brief history of contact X-ray brachytherapy 50 kVp. Cancer Radiother 2020; 24: 222-225.

14. Zhang XY, Wang S, Li XT et al. MRI of Extramural Venous Invasion in Locally Advanced Rectal Cancer: Relationship to Tumor Recurrence and Overall Survival. Radiology 2018; 289: 677-685.

KIRURGEN 4-2020 I 267

TEMA: ENDETARMSKREFT

NYE RETNINGSLINJER FOR SYSTEMATISK OPPFØLGING ETTER KURATIV BEHANDLING FOR KOLOREKTAL KREFT Nyere litteratur viser at systematisk oppfølging etter kurativ behandling for kolorektal kreft ikke er assosiert med økt overlevelse på befolkningsnivå. Det er stadig flere som overlever kolorektal kreft, og en stor andel opplever til dels betydelige senvirkninger etter behandlingen. Norsk Gastrointestinal Cancer Gruppe Colorectal har revidert anbefalingene for systematisk oppfølging basert på ny kunnskap. HARTWIG KØRNER GASTROKIRURGISK AVDELING, STAVANGER UNIVERSITETSSJUKEHUS KORRESPONDANSE: HARTWIG KØRNER – HARTWIG.KORNER@UIB.NO

SYSTEMATISK OPPFØLGING I NORGE Systematisk oppfølging av pasienter operert for kreft i tykk- og endetarm i stadium I-III har hittil hatt som målsetting å finne asymptomatiske tilbakefall av kreftsykdom i tidlig fase, og på denne måten øke langtidsoverlevelse på befolkningsnivå. Systematisk oppfølging ble realiserbar når måling av serum-CEA ble tilgjengelig som markør for kolorektal kreft, og ultralyd ble etablert som undersøkelsesmetode for diagnostisering av levermetastaser. Norsk praksis for systematisk oppfølging ble i 1997 formalisert av Norsk Gastrointestinal Cancer Gruppe (NGICG) (1). I 1999 ble det for første gang publisert en veileder for leger som behandlet kolorektal- og analkreft (Fig. 1, «grønnboka»), som kan ansees som forløperen av dagens nasjonale handlingsprogram. 268 I KIRURGEN 4-2020

FIGUR 1: Et godt brukt eksemplar av NGICG’s retningslinjer for kolorektal- og analkreft fra 1999.

TEMA: ENDETARMSKREFT

KIRURGEN 4-2020 I 269

TEMA: ENDETARMSKREFT

Nytten av systematisk oppfølging av pasienter operert for

bedre primærbehandling av kolorektal kreft. Imidlertid

kolorektal kreft i stadium I-III har lenge vært omdiskutert.

er det godt dokumentert at mange pasienter har betyde-

Det norske oppfølgingsprogrammet ble evaluert i 2005, og

lige senfølger i form av redusert funksjon og livskvalitet (9).

viste at det var behov for å utføre et stort antall undersøkel-

• Metastatisk sykdom kan behandles svært effektivt med •

ser for å finne ett asymptomatisk residiv med kurativt

betydelig forbedret overlevelse (10, 11).

potensiale (2). I 2010 kom den første utgaven av nasjonalt

På denne bakgrunnen er målsettingen for et moderne

handlingsprogram for kreft i tykk- og endetarm med nye anbefalinger for systematisk oppfølgingsprogram. Ultralyd lever ble erstattet med kontrastforsterket ultralyd, og røntgen av lungene med lavdose CT thorax. En undersøkelse fra

oppfølgingsprogram basert på følgende prinsipper: 1. Oppdagelse av residiv og metastaser med tanke på optimal behandling 2. Fokus på diagnostikk og behandling av senfølger etter

2012 viste at det var stor variasjon i hvordan oppfølgings-

kurativ behandling, og med best mulig rehabilitering

programmet ble praktisert i Norge (3).

som mål 3. Opplæring og informasjon av pasient og pårørende for

På bakgrunn av at randomiserte studier fra tidligere år ikke hadde tilstrekkelig statistisk styrke, ble det i løpet av de siste ti årene gjennomført tre store randomiserte studier som sammenlignet mer intensiv oppfølging med et mindre

å sikre best mulig mestring av livet etter behandling for kolorektal kreft 4. Forsvarlig bruk av ressurser for best mulig effekt og med av risiko for skadevirkninger

intensivt opplegg (GILDA, COLOFOL, FACS trials (4-6)). Alle tre studier konkluderte med at intensiv systematisk

Norsk Gastrointestinal Cancer Gruppe Colorectal (NGICG-CR;

oppfølging ikke resulterte i bedre overlevelse etter kurativ

fagråd for Nasjonalt kvalitetsregister for kreft i tykk- og

behandling av kolorektal kreft i stadium II og III. Disse

endetarm) har på denne bakgrunnen utarbeidet en grunn-

funnene er i samsvar med en stor amerikansk register-

leggende revisjon av anbefalingene for systematisk

studie («comparative effectiveness study») (7). En nylig

oppfølging etter kurativ behandling av kolorektal kreft

publisert Cochrane rapport konkluderer med at intensiv

i stadium II-III.

systematisk oppfølging er assosiert med flere operasjoner med kurativ intensjon for metastatisk sykdom, men viser

Nye anbefalinger for systematisk oppfølging etter kurativ

ingen forbedret overlevelse, og at det foreligger mangel-

behandling for kolorektal kreft baserer seg på et opplegg

fulle opplysninger om mulige skadevirkninger knyttet til

over tre år med både bildediagnostikk, blodprøvekontroll

oppfølging (8).

og kliniske kontroller med fokus på funksjonsendringer eller plager relatert til behandlingen (Figur 2). Det nye

NYE PRINSIPPER FOR ET FREMTIDIG KONTROLLOPPLEGG

oppfølgingsprogrammet kan sammenlignes med det som

På bakgrunn av litteraturen kan et systematisk kon-

beskrives som «intensiv oppfølging» i de store randomiserte

trollopplegg med hovedfokus kun på økt overlevelse på

studiene. Overdødeligheten etter kurativ behandling av

befolkningsnivå ikke lenger forsvares. Moderne kreftbe-

kolorektal kreft er svært lav etter tre år (12).

handling har medført stadig bedre overlevelse etter kurativ

• Det anbefales en kontroll én måned etter kurativ reseksjon

kreftbehandling. Imidlertid opplever mange pasienter til

for alle pasienter uavhengig av stadium eller alder. Denne

dels betydelige senvirkninger etterpå. Nytten av system-

kontrollen har til hensikt å sørge for god informasjon

atisk kontroller må sees i dagens kontekst, og krever nye

om operasjonsresultat med tanke på histologifunn,

relevante og realiserbare målsettinger:

restituering etter inngrepet, sikre at det foreligger en full-

• Moderne multimodal kreftbehandling resulterer i langt

stendig undersøkelse av gjenværende tykktarm, videreføre

270 I KIRURGEN 4-2020

TEMA: ENDETARMSKREFT

“Moderne kreftbehandling har medført stadig bedre overlevelse etter kurativ kreftbehandling. Imidlertid opplever mange pasienter til dels betydelige senvirkninger etterpå. Nytten av systematisk kontroller må sees i dagens kontekst, og krever nye relevante og realiserbare målsettinger.” eventuelle behandlingsbehov som adjuvant behandling

serum-CEA de første tre årene (Figur 2). CT undersøkelse

eller gjenværende polypper i tarmen, lukning av avlastende

er valgt som anbefalt modalitet av praktiske hensyn,

stomi eller andre relevante problemstillinger. Dersom

og på bakgrunn av en stor variasjon i bruk av kontrastfo-

det ikke er tegn til symptomer eller funksjonsforstyrrelser

sterket ultralyd nasjonalt (3). I tillegg er det grunn til å anta

som krever oppfølging i spesialisthelsetjenesten kan videre

at eksponering for ioniserende stråling er lavere i det nye

oppfølging skje i primærhelsetjenesten. Pasienter i stadium

oppfølgingsprogrammet med færre kontrollundersøkelser

I kan vurderes for en ny koloskopi etter fem til ti år, men

og ved bruk av moderne CT maskiner. Kontrastforsterket

det anbefales ikke systematisk oppfølging da risiko for

ultralyd av leveren er fortsatt et godt alternativ ved

tilbakefall ansees som svært lav. • For pasienter som har symptomer eller funksjons-

allergi mot CT-kontrastmiddel, nyresvikt eller andre kontraindikasjoner. Det anbefales ikke lenger rutinemessig

forstyrrelser etter behandling anbefales en kontroll etter

rektoskopi hos asymptomatiske pasienter etter lav fremre

tre til seks måneder, uavhengig av stadium eller alder. Dette

reseksjon for kreft i rektum, da det ikke er påvist noe nytte

vil for eksempel gjelde pasienter med Low anterior resection syndrome (LARS) (13) etter en lav fremre reseksjon, problemer relatert til stomi, seksuell dysfunksjon, symp

(14). • Etter fem år skal kontrollene avsluttes med koloskopi og serum-CEA med tanke på en ny metakron svulst.

tomer fra urinveier, eller andre behandlingsrelaterte plager. Pasienter som har fått adjuvant kjemoterapi bør

ORGANISERING

få denne kontrollen hos onkolog med tanke på symptomer

De nye anbefalingene gir rom for at oppfølgingen kan

relatert til kjemoterapi. Videre oppfølging av vedvarende

organiseres slik at det fungerer best på den enkelte avdelingen.

plager eller funksjonsforstyrrelser skjer på individuell

Kontrollopplegget skal starte i spesialisthelsetjenesten,

basis, og pasienter henvises ved behov til annen spesialist.

som regel hos gastrokirurg, og kan deretter fortsette hos

• Anbefalinger for kontroll for eventuelle metakrone

fastlegen eller hos spesialist når det ansees som formålstjenlig.

metastaser eller lokoregionalt residiv gjelder for pasienter

Dersom kontrollene skal videreføres hos fastlegen, skal

i stadium II-III opp til 80 år, som vil være i stand til å

behandlingsansvaret overføres på en tydelig måte. Fastlegen

gjennomføre nødvendig onkologisk og/eller kirurgisk

må få god informasjon om endelig diagnose etter avsluttet

behandling. På bakgrunn av at metastaser og lokale

behandling og hva kontrollene innebærer. Pasienten skal

residiv oppstår i hovedsak i løpet av de første tre årene etter

informeres om at hun/han selv skal sørge for å bestille

operasjon (12), anbefaler de nye retningslinjer oppfølging

time hos fastlegen, og få skriftlig informasjon om diagnose,

med bildediagnostikk i form av årlig CT thorax og lever/

utført behandling inklusive eventuell adjuvant behandling,

abdomen, samt bekken ved endetarmskreft og halvårlig

og oversikt over videre kontrollplan, i tråd med pasientens KIRURGEN 4-2020 I 271

TEMA: ENDETARMSKREFT

rettigheter til å delta aktivt i behandlingen. Det anbefales

Dersom det foreligger forhold som tilsier at pasienten har

å bruke utskrift av kontrollskjemaet til dette formålet

økt risiko for residiv eller metastaser skal kontrollopplegget

(Figur 2). Det er viktig å informere om muligheten for at

tilpasses på individuelt grunnlag med tanke på frekvens og

residiv og metastaser kan opptre mellom kontrollintervaller

type undersøkelse. Oppfølging etter kirurgi for kolorektale

(intervall-residiv) som en svakhet av oppfølgingsprogrammer

metastaser eller lokalt residiv skjer i henhold til egne

generelt, og at pasienten bør ta umiddelbart kontakt

rutiner, og det samme gjelder også for arvelige tilstander.

med fastlegen ved en slik mistanke. De nye anbefalinger åpner også for at pasienten kan ta direkte kontakt med sykehusavdelingen om det skulle være behov for det.

Hvilke pasienter skal følges opp: 1. Pasienter med kurative reseksjoner av kreft i tykk- og endetarm i alle stadier skal kontrolleres 1 måned etter avsluttet behandling, og følges opp på individuell basis og ved behov med hensyn til seneffekter/funksjonsforstyrrelser knyttet til kreftbehandlingen. 2. Screening for resektable metastaser i lever og lungene etter 1, 2 og 3 år skal tilbys pasienter med kurative reseksjoner av kreft i tykk- og endetarm i stadium II-III dersom helsetilstanden forøvrig tillater relevant onkologisk og kirurgisk behandling. Etter fylte 80 år anbefales ikke rutinemessig oppfølging.

Oppfølgingsskjema for pasienter operert for kolorektal kreft Tid postop.

Cancer recti

Cancer coli

1 mnd

CEA Informasjon om histologifunn Klinisk status/restituering

CEA Informasjon om histologifunn Klinisk status/restituering Henvisning til adjuvant kjemo ved indikasjon dersom ikke gjort Evt funksjonsforstyrrelse følges opp på individuelt nivå

3 - 6 mnd

Kirurg: Klinisk evaluering mtp funksjon av neo-rectum/LARS og funksjon av blære- og seksualfunksjon Henvisning til relevante spesialister ved behov Videre oppfølging av behandlingsrelaterte plager på individuelt nivå

Onkolog – avsluttende kontroll hvis adjuvant kjemoterapi er gitt; evt. funksjonsforstyrrelse følges opp på individuelt nivå

6 mnd

CEA

12 mnd

CEA CT lunger/lever/abdomen/bekken

CEA CT lunger/lever/abdomen

18 mnd

CEA

24 mnd

CEA CT lunger/lever/abdomen/bekken

CEA CT lunger/lever/abdomen

30 mnd

CEA

36 mnd

CEA CT lunger/lever/abdomen/bekken

CEA CT lunger/lever/abdomen

60 mnd

CEA Koloskopi

FIGUR 2: Oversikt over de nye anbefalingene for systematisk oppfølging etter kurativ behandling for kreft i tykk- og endetarm i stadium II-III. Oppfølging av senvirkkninger og funksjonsendringer gjelder alle pasienter. Oppfølging med tanke på residiv og metastaser gjelder som regel for pasienter opp til 80 år, og som vil tåle onkologisk og/eller kirurgisk behandling av residiv/metastaser. 272 I KIRURGEN 4-2020

LITTERATUR 1. Norum J, Gerner, T., Bergan, A., Lange, O. Kontrollopplegg etter potensiell kurativ operasjon for kolorektalcancer. Tidsskrift for den Norske laegeforening:1997;117:2965-8. 2. Kørner H, Søreide K, Stokkeland PJ, Søreide JA. Systematic follow-up after curative surgery for colorectal cancer in Norway: a population-based audit of effectiveness, costs, and compliance. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2005;9:320-8. 3. Søreide K, Træland JH, Stokkeland PJ, Glomsaker T, Søreide JA, Kørner H. Adherence to national guidelines for surveillance after curative resection of nonmetastatic colon and rectum cancer: a survey among Norwegian gastrointestinal surgeons. Colorectal Disease: 2012;14:320-4. 4. Primrose JN, Perera R, Gray A, Rose P, Fuller A, Corkhill A, et al. Effect of 3 to 5 years of scheduled CEA and CT follow-up to detect recurrence of colorectal cancer: the FACS randomized clinical trial. JAMA. 2014;311:263-70. 5. Rosati G, Ambrosini G, Barni S et al. A randomized trial of intensive versus minimal surveillance of patients with resected Dukes B2-C colorectal carcinoma. Annals of Oncology. 2016;27:274-80. 6. Wille-Jørgensen P, Syk I, Smedh K, et al. Effect of more vs less frequent follow-up testing on overall and colorectal cancer–specific mortality in patients with stage ii or iii colorectal cancer: The colofol randomized clinical trial. JAMA. 2018;319:2095-103.

8. Jeffery M, Hickey BE, Hider PN. Follow-up strategies for patients treated for non-metastatic colorectal cancer. Cochrane database of systematic reviews. 2019;9:CD002200. 9. Miller KD, Nogueira L, Mariotto AB, Rowland JH, Yabroff KR, Alfano CM, et al. Cancer treatment and survivorship statistics 2019;69(5):363-85. 10. Gallagher DJ, Kemeny N. Metastatic colorectal cancer: from improved survival to potential cure. Oncology. 2010;78:237-48. 11. Davies JM, Goldberg RM. Treatment of metastatic colorectal cancer. Seminars in oncology. 2011;38:552-60. 12. Janssen-Heijnen ML, Houterman S, Lemmens VE, Brenner H, Steyerberg EW, Coebergh JW. Prognosis for long-term survivors of cancer. Annals of oncology. 2007;18:1408-13. 13. Emmertsen KJ, Laurberg S. Low anterior resection syndrome score: development and validation of a symptom-based scoring system for bowel dysfunction after low anterior resection for rectal cancer. Annals of surgery. 2012;255:922-8. 14. Tronstad PK, Simpson LVH, Olsen B, Pfeffer F, Karliczek A. Low rate of local recurrence detection by rectoscopy in follow-up of rectal cancer. Colorectal Disease: 2020;22:254-60.

7. Snyder RA, Hu C, Cuddy A, et al. Association between intensity of posttreatment surveillance testing and detection of recurrence in patients with colorectal cancer. JAMA. 2018;319:2104-15.

ELVeS® Radial® MiniMaLLy inVaSiVE LaSEr thErapy Of VEnOuS inSufficiEncy Excellent varicose vein treatment for you and your patients Visit our website for more information

www.mikronmed.se/ELVES

Industrigatan 58, 29136 Kristianstad, Sweden | +46(0)44 - 212126 | info@mikronmed.se | www.mikronmed.se

TEMA: ENDETARMSKREFT

SENFØLGER OG LIVSKVALITET ETTER OPERASJON FOR ENDETARMSKREFT Med de seneste årtienes forbedring av behandlingen for endetarmskreft ser vi et økt antall overlevende som lider av senfølger etter sykdom og behandling. Den hyppigste senfølgen er forstyrrelser i tarmfunksjonen, herunder også stomirelaterte problemer. Andre somatiske senfølger kan være forstyrrelser i seksuell og urologisk funksjon, samt smerter, kognitive problemer og fatigue.

IDA HOVDENAK JAKOBSEN1, SØREN LAURBERG1,2 1

AARHUS UNIVERSITETSHOSPITAL, DANMARK

AARHUS UNIVERSITET

KORRESPONDANSE: IDA HOVDENAK JAKOBSEN – IDAJAKOB@RM.DK

Psykisk påvirkning og morbiditet etter kreft er et vesentlig

I en tverrsnittsstudie fant man en prevalens på 41 % for

problem for mange pasienter. Eksempler på dette kan være

alvorlig LARS hos pasienter med gjennomgått lav frem-

angst, depresjon og frykt for tilbakefall. Samlet sett kan

re reseksjon, med særlig høy risiko for LARS dersom

senfølger øke pasientens symptombyrde, og ha negativ

operasjonen var kombinert med stråleterapi (2) (Figur1).

innflytelse på hverdagsfunksjon og livskvalitet.

LARS-symptomer er mest alvorlig kort tid etter operasjonen, og har en tendens til å avta i løpet av det første året.

SOMATISKE SENFØLGER

Utover ett år etter operasjonen ser det ut som den spontane

Forskjellige kombinasjoner av kirurgi, cellegift og stråleter-

forbedringen av LARS er minimal (2).

api anvendes i behandling av endetarmskreft, avhengig av tumorens plassering og utbredelse. Somatiske bivirk-

Pasienter som opereres med abdominoperineal reseksjon

ninger kan være forårsaket av alle behandlingsformer, men

(APR) opplever også problemer med tarmfunksjon og stomi.

risikoen for senfølger øker når modalitetene kombineres.

Flere studier har undersøkt dette, og rapporterer blant an-

Pasienter som har gjennomgått en lav fremre reseksjon,

net forstoppelse, lekkasje, hudproblemer, brokk, smerter,

risikerer å utvikle symptomkomplekset ‘Low Anterior

lukt og lyd fra stomien, men også seksuelle problemer og

Resection Syndrome’ (LARS), definert ved fekal og /eller

negativt kroppsbilde (3, 4). I en kvalitativ studie forteller

flatusinkontinens, urge, tømmebesvær og hyppig avføring

APR-pasienter spesielt om diettproblemer, praktiske beky-

(1).

mringer knyttet til klær, stomiforbinding og egenomsorg,

274 I KIRURGEN 4-2020

TEMA: ENDETARMSKREFT

LARS-score

41%

36% Ingen LARS (0-20 poeng) Moderat LARS (21-30 poeng) Alvorlig LARS (31-42 poeng)

23%

Emmertsen et al. 2021 (1) FIGUR 1: Fordeling av LARS score blant pasienter etter lav fremre rektumreseksjon med total mesorektal eller partiell mesorektal eksisjon operert mellom 2001 og 2007 (1).

samt det konstante behovet for å tilpasse seg det å leve med

KOGNITIVE SENFØLGER

stomi (5).

Uttalt og vedvarende trøtthet eller fatigue rapporteres av mer enn en tredjedel av pasienter. Risikoen er signifikant

En ny dansk studie viser at rektumreseksjon er tett assosiert

økt etter adjuvant cellegift, og hos pasienter med kognitive

med dårlig seksuell funksjon. Preoperativ strålebehandling

symptomer eller symptomer på depresjon eller angst (9).

og APR-kirurgi er kjente risikofaktorer (6). Seksuelle prob-

Kognitive symptomer som nedsatt oppmerksomhet og

lemer hos kvinner er oftest vaginal tørrhet, dyspareuni,

hukommelse ses spesielt etter adjuvant cellegiftbehandling,

redusert vaginal dimensjon og nedsatt seksuell lyst (7).

men rapporteres også av pasienter etter kun kirurgisk

Hos menn utgjør seksuelle problemer først og fremst im-

behandling (9).

potens og utløsningsproblemer (6). Danske erfaringer fra systematisk screening for senfølger har også vist at seksuelle

Fatigue og påvirket kognitiv funksjon kan vedvare i måned-

problemer er blant de hyppigst rapporterte senfølgene.

er og år etter avsluttet behandling, og er assosiert med dårlig livskvalitet, nedsatt sosial aktivitet og dårligere sjanser

Urologisk dysfunksjon er preget av flere symptomer

for å komme tilbake i jobb (9).

inkludert urge, inkontinens, nokturi, retensjon eller hyppig vannlating. Strålebehandling kan øke risikoen for urologisk

PSYKOLOGISKE SENFØLGER

dysfunksjon etter behandling, særlig hos kvinner (7).

Det er naturlig å ha psykologiske og emosjonelle reaksjoner etter å ha gjennomgått sykdomsforløp og behandling

Kroniske smerter i bekken og underekstremiteter etter

av en livstruende kreftsykdom. De fleste pasienter vil ha

operasjonen er rapportert hos 15-30 % av pasientene med

strategier for å takle disse reaksjonene, men noen pasienter

endetarmskreft. Årsaken til denne typen kroniske smerter

opplever vedvarende psykisk stress og frykt for residiv.

er fremdeles uklar, men kjønn (kvinner), ung alder, cellegift og strålebehandling er risikofaktorer (8). De to sistnevnte

Symptomer på depresjon og angst er rapportert av opp

kan dessuten være selvstendige risikofaktorer for oxalip-

til 40 % i løpet av de første ett til fem årene etter operert

latinindusert perifer nevropati og stråleskader på skjelett.

endetarmskreft (10). KIRURGEN 4-2020 I 275

TEMA: ENDETARMSKREFT

En systematisk gjennomgang fant at prevalensen av moderat

reft (4), til anvendelse i både klinisk praksis og forsking. Det

til høy frykt for residiv var mellom 22 og 87 % (gjennomsnitt

finnes i øvrig flere funksjonsspesifikke scores til å kvan-

49 %) hos pasienter som var kurativt behandlet for kreft

tifisere graden av avføringsinkontinens og konsistens av

(11). Pasienter med såkalt klinisk frykt for residiv opplever

avføring/diaré.

funksjonshemning, overdrevet psykisk stress og bekymring, tankespinn, nedsatt mestringsevne og vanskeligheter med

Når det gjelder andre somatiske senfølger, er det utviklet

å legge planer for fremtiden. Frykt for residiv har vist seg

symptomspesifikke og korte scoringsverktøy for henholds-

å være stabil over tid, men enkelte faktorer kan utløse

vis seksualfunktion (kun kvinner) og smerter (8, 13). Mer

eller forverre frykten. Dette kan for eksempel være økt

generelle scoringsverktøy finnes for urinveisproblemer og

fokus på kreft og død i omgangskrets eller media, kom-

seksuell funksjon hos menn.

mende legebesøk eller forekomst av fysiske symptomer (11).

Det er også vesentlig å screene for psykologiske problemer for å kunne henvise til videre hjelp og eventuell diagnostikk

LIVSKVALITET

ved tegn på depresjon. Til dette finnes det generelle screen-

Kombinasjonen av fysiske symptomer fra senfølger,

ing-redskaper til symptomer på angst og depresjon, for

psykisk stress og frykt for krefttilbakefall kan føre til nedsatt

eksempel «Hospital Anxiety and Depression Score (HADS)»

livskvalitet. Livskvalitet er definert som en subjektiv,

(14), og mer spesifikke redskaper til kreftpasienter.

pasientsentrert, flerdimensjonal og dynamisk konstruksjon som omfatter fysisk, funksjonelt, emosjonelt og sosialt

«The Fear of Cancer Recurrence Inventory (FCRI)» er et

velvære (12).

flerdimensjonalt spørreskjema om frykt for residiv. Spørreskjemaet er ikke begrenset til noen krefttype, og har blitt

HVILKE REDSKAPER SKAL VI BRUKE TIL Å IDENTIFISERE

oversatt til flere språk og validert i forskjellige pasientpop-

SENFØLGER?

ulasjoner, blant annet i en dansk populasjon av pasienter

Identifisering av senfølger er avgjørende for å kunne

med endetarmskreft. Spørreskjemaet inneholder dessuten

målrette relevant behandling der det er mulig. Det finnes

en kortversjon som er velegnet til screening for klinisk frykt

flere standardiserte spørreskjema til å screene for senfølger.

for residiv (15).

Noen er spesifikke for symptomer og funksjoner, andre for kreftpasienter generelt eller for spesifikke kreftformer.

Det finnes flere instrumenter til å vurdere helserelatert

Selv om slike spørreskjemaer ikke er utviklet spesifikt til å

livskvalitet, og i denne sammenhengen er det mest relevant

identifisere senfølger hos pasienter med endetarmskreft,

å bruke kreftspesifikke spørreskjemaer om livskvalitet, som

kan man finne god anvendelse hvis de valideres innenfor

EQ-5D eller EORTC-QLQ og FACT med mulighet for å legge

populasjonen.

til en sykdomsspesifikk modul for livskvalitet hos kolorektalkreft-pasienter (EORTC QLQ-CR38 og FACT-C) (16, 17).

Som ved alle andre måleredskaper, bør de være validerte med hensyn til gyldighet og presisjon. Det bør også være en

HVORDAN IDENTIFISERES SENFØLGER I KLINISK PRAKSIS?

tett kobling mellom symptombyrde og pasientens livskval-

I Danmark har det i flere år vært god praksis å screene

itet. Disse redskapene bør i tillegg være korte og tilstrekkelig

pasienter med endetarmskreft med LARS-scoren

brukbare i en klinisk sammenheng.

i forbindelse med kliniske besøk i poliklinikken, typisk ved at en lege eller sykepleier gjennomgikk scoringsverktøyet

For pasienter med endetarmskreft har det blitt utviklet en

sammen med pasienten. Selv med en omfattende imple-

spesifikk score for å screene for LARS og stomirelaterte

menteringsinnsats viste gjennomgangen at scoren ble utfylt

problemer (1). LARS-scoren er designet som et klinisk

hos kun 60 % av pasientene.

instrument for vurdering og klassifisering av LARS i ingen,

I 2018 startet imidlertid implementering av senfølgeklin-

moderat eller alvorlig LARS. Scoren er nå tilgjengelig på

ikker i flere sentre rundt i landet. Senfølgeklinikkene er

24 språk, inkludert norsk.

basert på gjentatt screening for senfølger hos alle kolorektale kreftpasienter, registrert 3, 12, 24 og 36 måneder etter

Colostomy Impact Score er et annet kort scoreverktøy for

operasjonen. Screeningen foregår ved at alle pasientene får

stomirelaterte problemer hos pasienter med endetarmsk-

tilsendt elektroniske spørreskjema (ePROMS), og systemet

276 I KIRURGEN 4-2020

TEMA: ENDETARMSKREFT

har vist seg å være mer effektivt enn å bruke screening ved

lette skylleprinsipper. Samtidig vil pasienter som har fått

klinisk oppfølging i klinikken, med en samlet svarrate på

strålebehandling også bli vurdert av en gastroenterolog.

81 %. Blant disse utfyller 73 % skjemaene elektronisk og de

De foreløpige erfaringene tilsier at de fleste hjelpes godt

resterende svarer på skjemaene i papirform.

ved konservativ behandling.

Denne screeningsmetoden har vist seg å gi god og effektiv

Mer avanserte behandlingsformer er tilgjengelige for

systematikk og datahåndtering, og det har bedret mulighet-

pasienter som ikke opplever nok effekt av konservativ

en for å bruke mer presise og ensartede algoritmer for

behandling for alvorlig LARS. Det finnes evidens for effekt

videre diagnostikk og behandling av identifiserte senfølger.

av transanal irrigasjon og sakral nervestimulasjon, men

Spørreskjemaene dekker de hyppigst forekommende sen-

inntil videre kun hos en selektert pasientgruppe (18).

følgene, hvor det samtidig finnes behandlings- og hjelpetil-

En mer definitiv behandling kan være anleggelse av

bud. I skjemaene inngår alltid muligheten for å sette kryss

permanent stomi.

ved at man ønsker å få kontakt med helsepersonell. Det inngår også et fritekstfelt, hvor pasienten kan utdype prob-

I Danmark er alle stomipasienter tilknyttet spesialiserte

lemstillingen eller beskrive andre problemer. Svarene reg-

stomiklinikker som tilbyr opplæring og rådgiving, samt

istreres av en sentralt plassert datamanager, og på forespør-

behandling for stomirelaterte problemer. I senfølgek-

sel fra pasienten vil en helsefaglig person fra en tverrfaglig

linikken tilstrebes det å bruke tilsvarende prinsipper,

senfølgeklinikk kontakte pasienten via telefon for å utrede

med utstrakt konservativ behandling og rådgiving ved

problemene, gi råd og sette opp en avtale for behandling

spesialistsykepleiere. Det finnes også spesialiserte behan-

i poliklinikken eller senfølgeklinikken ved behov.

dlingsmuligheter, som medisinsk og fysiologisk behandling (gastroenterolog, gynekolog, urolog) og sexologisk terapi.

Erfaringene fra de danske senfølgeklinikkene er at omtrent

Evidensen innenfor disse områdene er imidlertid mangel-

30 % av pasientene ber om å bli kontaktet, og av disse blir

full, og det mangler i høy grad større, populasjonsbaserte

rundt 16 % henvist til behandling, primært på grunn av

studier.

tarmdysfunksjon og seksuelle problemer. Det er voksende evidens for effekten av psykologiske HVORDAN SKAL SENFØLGER BEHANDLES?

intervensjoner hos kreftpasienter. Intervensjoner kan både

Når senfølger oppdages, bør tilstrekkelig behandling igang-

være tradisjonelle eller moderne kognitive atferdsterapi-

settes. Også på dette feltet er det flere gode erfaringer fra

former, for eksempel «mindfulness»-baserte intervensjoner.

danske senfølgeklinikker. Grunnet stor variasjon i sen-

I en pågående pilotstudie i Århus er det inkludert ti pasienter

følgenes form og omfang kreves det en multidisiplinært

med psykologiske problemer etter kolorektal kreftbehan-

innsats. I de danske klinikkene foregår diagnostikk og

dling som depresjon, frykt for residiv, søvnforstyrrelser

behandling i samarbeid mellom gastrokirurger, gastrome-

og kognitive lidelser. Alle er identifisert gjennom online

disinere, gynekologer, urologer og nevrologer. Det kreves

ePROM-registrering. Pasientene er henvist til den psykoon-

også et tett tverrfaglig samarbeid som innbefatter blant

kologiske avdelingen til evidensbasert behandling av deres

annet leger, sykepleiere og ernæringsfysiologer.

problemer.

Det er viktig at det foreligger algoritmebaserte behan-

PERSPEKTIVER FOR FOREBYGGING OG HÅNDTERING AV

dlingsregimer som er spesielt utviklet for håndtering av

SENFØLGER HOS PASIENTER MED ENDETARMSKREFT

tarmdysfunksjon. Oppsettet med gjentatte spørreskjema

Det er flere måter å redusere symptombyrden hos pasient-

og standardiserte algoritmer bedrer også muligheten for

er som er behandlet for endetarmskreft. Det bør innføres

å registrere en objektiv vurdering av behandlingseffekter.

systematisk oppfølging og i høyere grad målrettet håndtering av senfølger, støttende omsorg og håndtering av

I de danske senfølgeklinikkene henvises alle pasienter med

psykologiske problemer.

LARS som ønsker det til et sykepleierstyrt forløp med konservative behandlingsprinsipper. Dette inkluderer blant

Tradisjonelt sett har hovedformålet med systematisk

annet rådgiving om kost og medisinsk behandling av diaré

oppfølging etter kurativ behandling vært å sikre tidlig

eller forstoppelse, bruk av bulkdannende kosttilskudd og

påvising og behandling av residiv og metakron kreft (19). KIRURGEN 4-2020 I 277

TEMA: ENDETARMSKREFT

Med en vesentlig bedring i behandlingseffekt er risikoen for

som har et reelt valg mellom lav fremre reseksjon og APR

lokalt tilbakefall betydelig redusert, og fokus på senfølger

er det viktig med grundig og systematisk informasjon om

bør få større plass i kontrollprogrammene. Dette kan gjøres

fordeler og ulemper ved de to behandlingsformene.

effektivt ved å anvende et system til å identifisere pasienter med alvorlige senfølger, tilby behandling om nødvendig

Det er fortsatt behov for å sikre valide og pålitelige spørre-

og dokumentere effekten av intervensjonen. Grundig

skjema og scoringsverktøy til bruk i klinisk praksis, og det er

informasjon om potensielle senfølger har vist seg å redusere

nødvendig med systematisk evaluering av erfaringene med

bekymring og stress hos pasienter. I kombinasjon med

å screene for alvorlige senfølger i klinisk praksis. En av de

tilgjengelig støtte og omsorg kan dette føre til høyere grad

viktigste utfordringene i fremtidig håndtering av senfølger

av trygghet og tilfredshet, og lavere symptombelasting hos

er imidlertid å forske på effekten av de ulike behandlings-

pasienter etter behandling av endetarmskreft.

formene. Dette gjelder særlig for behandling av seksuell og urologisk dysfunksjon, og for psykologiske problemer.

Battersby et al. har utviklet et preoperativt screeningred-

Når den kliniske praksisen foregår ut fra veldefinerte

skap (POLARS) for å identifisere pasienter med høy risiko

algoritmer gir det gode muligheter for å utføre randomiserte

for LARS (20). Ved systematisk bruk av dette kan det være

studier av behandlingseffekter, og et godt grunnlag for

mulig å vurdere det preoperative behandlingsvalget, og

videre forsking på området.

postoperative innsatser kan målrettes bedre. For pasienter

REFERANSER 1. Emmertsen KJ, Laurberg S. Low anterior resection syndrome score: development and validation of a symptom-based scoring system for bowel dysfunction after low anterior resection for rectal cancer. Ann Surg. 2012;255(5):922-8.

12. Marventano S, Forjaz M, Grosso G, Mistretta A, Giorgianni G, Platania A, et al. Health related quality of life in colorectal cancer patients: state of the art. BMC Surg. 2013;13 Suppl 2(Suppl 2):S15.

2. Bregendahl S, Emmertsen KJ, Lous J, Laurberg S. Bowel dysfunction after low anterior resection with and without neoadjuvant therapy for rectal cancer: a population-based cross-sectional study. Colorectal Dis. 2013;15(9):1130-9.

13. Thyø A, Emmertsen KJ, Laurberg S. The Rectal Cancer Female Sexuality Score: Development and Validation of a Scoring System for Female Sexual Function After Rectal Cancer Surgery. Dis Colon Rectum. 2018;61(6):656-66.

3. Lange MM, van de Velde CJ. Urinary and sexual dysfunction after rectal cancer treatment. Nat Rev Urol. 2011;8(1):51-7.

14. Snaith RP. The Hospital Anxiety And Depression Scale. Health Qual Life Outcomes. 2003;1:29.

4. Thyø A, Emmertsen KJ, Pinkney TD, Christensen P, Laurberg S. The colostomy impact score: development and validation of a patient reported outcome measure for rectal cancer patients with a permanent colostomy. A population-based study. Colorectal Dis. 2017;19(1):O25-o33.

15. Simard S, Savard J. Screening and comorbidity of clinical levels of fear of cancer recurrence. J Cancer Surviv. 2015;9(3):481-91.

5. Sun V, Grant M, McMullen CK, Altschuler A, Mohler MJ, Hornbrook MC, et al. Surviving colorectal cancer: long-term, persistent ostomy-specific concerns and adaptations. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2013;40(1):61-72. 6. Laurberg JR LV, Elfeki H, Jensen JB, Emmertsen KJ Male erectile function after treatment for colorectal cancer – a population-based cross-sectional study. [Journal article]. In press 2020. 7. Thyø A, Elfeki H, Laurberg S, Emmertsen KJ. Female sexual problems after treatment for colorectal cancer - a population-based study. Colorectal Dis. 2019;21(10):1130-9. 8. Mortensen AR, Thyø A, Emmertsen KJ, Laurberg S. Chronic pain after rectal cancer surgery - development and validation of a scoring system. Colorectal Dis. 2019;21(1):90-9. 9. Vardy J, Dhillon HM, Pond GR, Rourke SB, Xu W, Dodd A, et al. Cognitive function and fatigue after diagnosis of colorectal cancer. Ann Oncol. 2014;25(12):2404-12. 10. Mosher CE, Winger JG, Given BA, Helft PR, O'Neil BH. Mental health outcomes during colorectal cancer survivorship: a review of the literature. Psychooncology. 2016;25(11):1261-70. 11. Simard S, Thewes B, Humphris G, Dixon M, Hayden C, Mireskandari S, et al. Fear of cancer recurrence in adult cancer survivors: a systematic review of quantitative studies. J Cancer Surviv. 2013;7(3):300-22.

278 I KIRURGEN 4-2020

16. Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B, Bullinger M, Cull A, Duez NJ, et al. The European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: a quality-of-life instrument for use in international clinical trials in oncology. J Natl Cancer Inst. 1993;85(5):365-76. 17. Cella DF, Tulsky DS, Gray G, Sarafian B, Linn E, Bonomi A, et al. The Functional Assessment of Cancer Therapy scale: development and validation of the general measure. J Clin Oncol. 1993;11(3):570-9. 18. Juul T, Christensen P. Prospective evaluation of transanal irrigation for fecal incontinence and constipation. Tech Coloproctol. 2017;21(5):363-71. 19. Bastiaenen VP, Hovdenak Jakobsen I, Labianca R, Martling A, Morton DG, Primrose JN, et al. Consensus and controversies regarding follow-up after treatment with curative intent of nonmetastatic colorectal cancer: a synopsis of guidelines used in countries represented in the European Society of Coloproctology. Colorectal Dis. 2019;21(4):392-416. 20. Battersby NJ, Bouliotis G, Emmertsen KJ, Juul T, Glynne-Jones R, Branagan G, et al. Development and external validation of a nomogram and online tool to predict bowel dysfunction following restorative rectal cancer resection: the POLARS score. Gut. 2018;67(4):688-96.

10890

HICURA HAND INSTRUMENTS The Complete Range for Laparoscopic Surgery. Adapted jaw mechanism The two dedicated joint mechanisms (CAM and SL) give surgeons adapted tissue control during grasping and dissection. The CAM grasping mechanism and the SL dissection mechanism offer optimized tissue manipulation: mechanism is designed for optimized dissection because the jaws open at a wider angle.

10863

The CAM mechanism provides higher grasping forces and is therefore designed for ﬁrm grasping, whereas the SL

Different hands – different needs HICURA offers two different handle sizes: Size M for small to medium hands, and Size L for medium to large preferences and the area of application, handles with ratchet, deactivatable ratchet, or no ratchet are available.

10837 - 10838

hands. HICURA handles are designed to enhance usability and user comfort during laparoscopy. Depending on

Assembly and disassembly have never been easier – just click it!

easy click

HICURA’s modular system allows intuitive and easy assembly in just three steps. Acoustic feedback conﬁrms

10839

that the instrument has been correctly assembled.

Drengsrudbekken 12, 1383 Asker | www.olympus.no

KIRURGEN 4-2020 I 279

Alofisel «Takeda» C

Stamcellepreparat. ATC-nr.: L04- -INJEKSJONSVÆSKE, suspensjon: 1 ml inneh.: Darvadstrocel 5 millioner celler, DMEM «Dulbecco’s Modified Eagle’s Medium» (inneholder aminosyrer, vitaminer, salter og karbohydrater), humant albumin. Indikasjoner: Behandling av komplekse perianale fistler hos voksne med inaktiv/ mild aktiv luminal Crohns sykdom, når fistlene ikke har vist god nok respons på minst én konvensjonell eller biologisk behandling. Skal kun brukes etter at fistlene er forbehandlet. Dosering: Mht. sporbarhet skal preparatnavn og batchnr. noteres i pasientjournalen. Skal bare administreres av spesialist med erfaring i diagnostisering og behandling av tilstander hvor preparatet er indisert. I tråd med retningslinjer for behandling av komplekse perianale fistler skal fistlene karakteriseres før behandling. Det er anbefalt at forbehandlingskirurgi (under anestesi) utføres minst 2-3 uker før administreringsdagen for å undersøke fistlenes anatomi (antall eksisterende fistler og åpninger), topografi (omfang og forhold til sfinktere og andre bekkenmuskler), potensielle tilknyttede komplikasjoner (f.eks. abscesser) og at lokal slimhinnesykdom er mild eller inaktiv. Kraftig utskraping av alle fistelkanalene anbefales, med spesiell vekt på de interne åpningsområdene, vha. metallkyrette. Ev. abscess skal snittes og dreneres, og hvis hensiktsmessig skal seton plasseres i samsvar med rutinemessige kirurgiske prosedyrer. Før planlagt administrering, må kirurgen sørge for at abscesser ikke er til stede. Voksne inkl. eldre: En enkeltdose består av 120 millioner celler (4 hetteglass). Hvert hetteglass inneholder 30 millioner celler i 6 ml suspensjon. Det fullstendige innholdet av de 4 hetteglassene administreres for behandling av opptil 2 interne åpninger og opptil 3 eksterne åpninger. Dette betyr at en dose på 120 millioner celler kan brukes til å behandle opptil 3 fistelkanaler som er åpne til det perianale området. Sikkerhet og effekt ved gjentatt administrering er ikke fastslått. Umiddelbart før administrering, skal fistelkanalene forbehandles: a) Tilstedeværende seton-tråd må fjernes. b) Lokaliser de interne åpningene. For dette trinnet anbefales det å injisere en natriumkloridoppløsning 9 mg/ml (0,9%) gjennom de eksterne åpningene til oppløsningen kommer ut gjennom de interne åpningene. Injeksjon av andre substanser gjennom fistelkanalen er ikke tillatt, da dette skader levedyktigheten til cellene som skal sprøytes inn, se Forsiktighetsregler. c) Utfør en kraftig utskrapning av alle fistelkanalene, med spesiell vekt på de interne åpningsområdene, vha. en metallkyrette. d) Sy de interne åpningene for å lukke dem. Etter forbehandling av fistelkanalene: 1. Forberedelse: a) Utløpsdato skal bekreftes på nytt; hetteglassene skal deretter tas ut av ytterkartongen. b) Resuspender cellene ved å knipse lett på bunnen av hetteglassene til homogen suspensjon, unngå bobledannelse. Hvert hetteglass skal brukes umiddelbart etter resuspensjon, for å hindre at cellene legger seg på bunnen igjen. c) Fjern hetten fra hetteglasset, vend hetteglasset forsiktig opp ned og trekk ut hele innholdet forsiktig vha. sprøyte med konvensjonell nål, ikke tynnere enn 22G. d) Skift ut nålen med en lengre nål som heller ikke er tynnere enn 22G, for å nå de tiltenkte injeksjonsstedene. En nål, f.eks. for spinalbedøvelse, rundt 90 mm lang, er påkrevd. e) Gjenta trinn b), c) og d) for hvert hetteglass etter tur, når cellene i ett hetteglass er injisert. 2. Injeksjon: 2 av hetteglassene skal brukes på interne åpninger, og de 2 andre til injeksjon langs veggene i fistelkanalene (via eksterne åpninger). En liten aspirasjon bør utføres rett etter at nålespissen er satt inn i det planlagte injeksjonsstedet, for å unngå intravaskulær administrering. a) Injeksjon rundt interne fistelåpninger: Sett inn nålen gjennom anus, og fortsett som følger: Hvis det er én enkelt intern åpning, injiser innholdet i hvert av de 2 hetteglassene (etter hverandre) i små porsjoner inn i vevet rundt den interne åpningen. Hvis det er 2 interne åpninger, injiser innholdet i det ene hetteglasset i små porsjoner inn i vevet rundt én intern åpning. Injiser deretter innholdet i det andre hetteglasset i små porsjoner i vevet rundt den andre interne åpningen. b) Injeksjon langs veggene på fistelkanalene: Sett inn nålen gjennom de eksterne åpningene og, fra fistelgangen: Hvis det er én enkelt ekstern åpning, skal innholdet i hver av de gjenværende 2 hetteglassene separat injiseres overflatisk inn i veggene langs hele lengden av fistelkanalene, ved å sette inn små porsjoner av cellesuspensjonen. Hvis det er 2 eller 3 eksterne åpninger, fordel innholdet av de resterende 2 hetteglassene mellom de tilknyttede

traktene. Prosedyren for injeksjon langs veggene på fistelkanalene skal utføres på bakgrunn av forkunnskaper om fistelkanalenes anatomi og topologi, som fastslått ved karakteriseringen av fistlene. Sørg for at cellene ikke blir injisert i lumenet av fistelkanalene for å unngå cellelekkasje. Masser området rundt de eksterne åpningene forsiktig i 20-30 sekunder, og dekk de eksterne åpningene med en steril bandasje. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever-/nyrefunksjon: Dosejustering ikke nødvendig. Barn og ungdom <18 år: Sikkerhets- og effektdata mangler. Administrering: Til injeksjon i fistelkanalvevet ved kirurgi under anestesi (generell eller regional). Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene eller bovint serum. Forsiktighetsregler: Preparatet kan inneholde spor av enten gentamycin eller benzylpenicillin og streptomycin Dette skal vurderes ved kjent hypersensitivitet for denne antibiotikatypen. Lokalbedøvelse anbefales ikke, fordi effekten på de injiserte cellene er ukjent. Injeksjon av andre substanser enn natriumklorid 9 mg/ml (0,9%) (f.eks. hydrogenperoksid, metylenblått, jodoppløsninger eller hyperton glukoseoppløsning) gjennom fistelkanalene er ikke tillatt før, ved eller etter injeksjonen, da dette kan skade cellenes levedyktighet, og derfor påvirke behandlingens effekt. Administrering med tynnere nåler enn 22G kan skade cellene, påvirke levedyktigheten og dermed behandlingens effektivitet. Preparatet kan ikke steriliseres. Kan inneholde potensielt infisert biologisk materiale, selv om risikoen regnes som lav og kontrolleres under produksjonen. Pasienten skal følges opp mtp. infeksjon etter administrering. Forbehandling av fistler er forbundet med proktalgi og smerter etter prosedyren. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. In vivo interaksjonsstudier ikke utført. Interaksjonsstudier in vitro har vist at preparatets cellelevedyktighet og immunmodulerende funksjon ikke påvirkes av klinisk relevante konsentrasjoner av konvensjonelle behandlinger for Crohns sykdom (infliksimab, metotreksat og azatioprin). Injeksjon av andre substanser enn natriumklorid 9 mg/ml (0,9%), se Forsiktighetsregler. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Data mangler. Ikke anbefalt under graviditet og hos fertile kvinner som ikke bruker prevensjon. Amming: Bruk bør unngås. Fertilitet: Data mangler. Bivirkninger: Frekvens

Bivirkning

Vanlige Gastrointestinale

Analfistel, proktalgi1

Infeksiøse

Analabscess

Skader/komplikasjoner

Smerte etter prosedyre1

¹Forbehandlingsreaksjoner oppstår opptil 7 dager etter at fistlene er rengjort for behandling. Egenskaper: Klassifisering: Ekspanderte humane allogene mesenkymale voksne stamceller, ekstrahert fra fettvev (eASC). Virkningsmekanisme: Immunmodulerende og antiinflammatorisk effekt på betennelsesområder. Inflammatoriske cytokiner, særlig IFN-γ frigitt av aktiverte immunceller, aktiverer eASC. Når de er aktivert, svekker eASC spredning av aktiverte lymfocytter og reduserer inflammasjon, slik at vevet rundt fistelkanalen kan leges. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares ved 15-25ºC. Oppbevar preparatet i ytteremballasjen og i forsendelsespakningen til enhver tid frem til administrering, for å opprettholde nødvendig temperatur. Oppbevar pakningen borte fra varme og direkte lyskilder. Skal ikke oppbevares i kjøleskap eller fryses. Skal ikke bestråles eller steriliseres. Holdbar i 72 timer. Pakninger og priser: (pr. 01.10.2020.) 4 × 6 ml (hettegl.) kr 746587,80. Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 19.10.2020

Referanser: 1. Alofisel (darvadstrocel) SPC (19.10.2020) avsnitt 4.1 2. https://www.legemiddelsok.no/ 3. Panés J, García-Olmo D, Van Assche G, et al. Expanded allogeneic adiposederived mesenchymal stem cells (Cx601) for complex perianal fistulas in Crohn’s disease: aphase 3 randomised, double-blind controlled trial. Lancet 2016;388(10051):1281–90. 4. Panés J, García-Olmo D, Van Assche G, et al. Long-term Efficacy and Safety of Stem Cell Therapy (Cx601) for Complex Perianal Fistulas in Patients With Crohn’s Disease.Gastroenterology 2018;154(5):1334-42. 5. Alofisel (darvadstrocel) SPC (19.10.2020), avsnitt 4.3, 4.4, 4.6, 4.8. Takeda AS • Postboks 205 • 1372 Asker • Tlf. 800 800 30 • www.takeda.no • C-APROM/NO/ALOFI/0001/13829 • Dato for utarbeidelse november 2020

Indikasjoner: Behandling av komplekse perianale fistler hos voksne med inaktiv/mild aktiv luminal Crohns sykdom, når fistlene ikke har vist god nok respons på minst én konvensjonell behandling eller biologisk behandling. Alofisel skal kun brukes etter at fistlene er forbehandlet.1

(DARVADSTROCEL)

ET BEHANDLINGSALTERNATIV FOR PASIENTER MED CROHNS SYKDOM MED

KOMPLEKSE PERIANALE FISTLER1

FØRSTE ALLOGENE STAMCELLEBEHANDLING GODKJENT I EUROPA2

• • • •

Vedvarende høyere remisjon vs. kontrollgruppen3,4 Raskere symptomlindring vs. kontrollgruppen3,4 Minimalt invasiv3 Gunstig sikkerhetsprofil3,4

Dette legemidlet er underlagt særlig overvåking for å oppdage ny sikkerhetsinformasjon så raskt som mulig. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt bivirkning. VIKTIG SIKKERHETSINFORMASJON5 Kontraindisert ved overfølsomhet overfor noen av hjelpestoffene, eller for bovint serum. Forsiktighet utvises ved kjent akutt hypersensitivitet overfor enten gentamycin eller benzylpenicillin og streptomycin. Kan ikke steriliseres og kan derfor inneholde potensielt infisert biologisk materiale, men risikoen regnes som lav og kontrolleres under produksjon. Ikke anbefalt under graviditet og hos fertile kvinner som ikke bruker prevensjon. Vanligste bivirkninger er analabscess, proktalgi og analfistel.

FORSKNING & UTDANNING

UTREDNING OG BEHANDLING AV AKUTT APPENDISITT TOBIAS HAUGE GASTRO - OG BARNEKIRURGISK AVDELING, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS ULLEVÅL KORRESPONDANSE: TOBIAS HAUGE – TOBIHA@OUS - HF.NO

Med cirka 6300 inngrep per år i Norge er appendektomi

tiv, som benyttes ved Oslo Universitetssykehus (OUS),

den hyppigst utførte øyeblikkelig hjelp-operasjonen på en

er Metronidazol (20 mg/kg, maks 1 g) og Cefuroksim

generell kirurgisk avdeling (1). Tilstanden forekommer

(25 mg/kg, maks 1.5 g). Barn fra og med 12 år behandles som

i alle aldre, men hyppigst i skolealder og hos unge voksne.

voksne. Infusjonene må være avsluttet før knivstart.

Appendisitt er primært en klinisk diagnose og det anbefales bruk av validerte scoringssystemer for å sannsyn-

Standard portplassering er gjerne 12 mm kameraport

liggjøre diagnosen. Alvaradoskår (figur 1) er et mye brukt

i umbilicus, 12 mm arbeidsport over symfysen og 5 mm

skåringsverktøy hvor 99 % av pasientene med en skår

arbeidsport i venstre flanke. Det kan imdlertid (spesielt

under fem ikke har diagnosen (sensitivitet), mens spesi-

hos barn og mindre voksne) være fordelaktig å flytte

fisiteten ved en skår på syv er 81 % (2). Testen er således god

arbeidsportene ut i venstre flanke (figur 2). Dette vil bedre

til å utelukke appendisitt, men mindre god til å verifisere

arbeidsforholdene (større avstand til blindtarmen) og

tilstanden – spesielt hos kvinner og barn (2). Ved høy alder

redusere muligheten for iatrogen blæreskade. På de minste

(gjerne over 50 år) eller lang sykehistorie, er det fordelaktig

barna bør man benytte 5 mm kamera og kameraporten kan

å utføre preoperativ CT for å utelukke tilstander som diver-

med fordel settes subkostalt venstre side. Er blindtarmen

tikulitt og kreft eller et appendisitisk infiltrat/stor abscess

inflammert skal den fjernes. Mesoappendiks deles til en

som best er tjent med ikke-operativ behandling.

ser at appendiks begynner å utvide seg og fortsetter videre som taenia coli. Først da er en på basis av blindtarmen.

BEHANDLINGEN

AV A K U T T A P P E N D I S I T T

For avsetting av appendiks er det like trygt å bruke

LAPAROSKOPISK APPENDEKTOMI

endoloop som laparoskopisk stapler eller klips (4). Blind-

Alle som opereres på mistanke om akutt appendisitt skal

tarmen må settes av på viabelt vev. Foreligger det nekrose/

ha preoperativ antibiotikaprofylakse (3). Voksne uten pen-

perforasjon ved basis, bør en bruke en stapler og ta med en

icillin-straks allergi skal ha 1 g Metronidazol og 400 mg

«skalk» av coecum. En sjelden gang er det så uttalte inflam-

Doksysyklin (3). Barn under 12 år kan få varig misfaring

matoriske forandringer at det må gjøres ileocøkalreseksjon.

av tannemaljen ved bruk av Doksysyklin. Et alterna-

Avslutningsvis må alle abscesskaviteter åpnes og skylles.

282 I KIRURGEN 4-2020

FORSKNING & UTDANNING

ALVARADOSKÅR

FIGUR 1: Algoritme for diagnostikk av appendisitt ved bruk av Alvaradoskår (2).

FIGUR 2: Alternativ portplassering ved laparoskopisk appendektomi

Massiv skylling, ut over de områdene som er kontaminert,

abscess, har vist signifikant lavere komplikasjonsrate ved

kan føre til at en sprer infeksjonen og anbefales ikke (5).

konservativ behandling kontra akutt kirurgi – inklusiv

Det finnes heller ikke dokumentasjon som tilsier at det å leg-

færre intraabdominale abscesser, tilfeller av ileus, sårin-

ge dren reduserer muligheten for postoperativ abscess (6).

feksjoner og behov for reoperarasjoner (7). Mentula et al.

En normal blindtarm fjernes ikke, men fordrer en system-

fant at det var behov for kolonreseksjon i 10 % av pasientene

atisk gjennomgang av buken hvor en ser over tynn- og

som ble operert akutt og at det forelå inkomplett

tykktarm, genitalia interna hos kvinner, samt vurderer

appendektomi i 13 % (8).

galleblære og ventrikkel. Mällinen et al. publiserte i 2019 en finsk randomisert Pasienter med gangrenøs eller perforert appendisitt skal

kontrollert studie (RCT) hvor de så at pasienter over 40 år

postoperativt ha antibiotika (3). Ved fravær av penicillin-

som ble konservativt behandlet for en dekket perforert

straks allergi kan en gi Piperacillin/tazobaktam eller

appendisitt (periappendiculær abscess) hadde 20 %

Ampicillin, Gentamicin og Metronidazol med overgang

forekomst av kreft (9). UpToDate anbefaler således at

til Trimetoprim-sulfametoksazol og Metronidazol ved

disse pasientene kolonutredes etter seks til åtte uker, før de

etablert tarmfunksjon. Varighet: fire til syv dager. Ved

gjennomgår elektiv appendektomi (5).

infeksjonsklinikk ut over dette bør en utrede med CT med tanke på komplikasjoner (abscess) framfor å forlenge

APPENDEKTOMI – EN UTDØENDE PROSEDYRE?

antibiotikabehandlingen.

Den finske APPAC (Appendicitis Acuta) gruppen har gjort et omfattende arbeid på konservativ (ikke-operativ) behandling

KONSERVATIV BEHANDLING AV APPENDISITT

av ukomplisert appendisitt hos voksne. Med ukomplisert

Ved større abscesser (over 3 cm) eller tilstedeværelse av et

menes fravær av perforasjon, abscess, fekalitt eller tumorm-

appendisitisk infiltrat anbefales konservativ behandling

istanke (komplisert appendisitt). Ukomplisert og komplisert

med antibiotika og drenasje (5, 7). En metaanalyse fra 2010,

appendisitt sees på som nærmest to forskjellige sykdommer

bestående av 1572 pasienter med et appendisitisk infiltrat/

og affiserer henholdsvis cirka 70 % og 30 % av pasientene (10). KIRURGEN 4-2020 I 283

FORSKNING & UTDANNING

APPAC I studien fra 2015 randomiserte voksne pasienter

Tradisjonelt har en brukt begrepet «mukocele» om en

med CT-verifisert ukomplisert appendisitt til enten

dilatert appendiks som inneholder slim. Histologisk faller

appendektomi (n=273 pasienter) eller ikke-operativ

begrepene LAMN (lavgradig mucinøs neoplasi), HAMN

behandling (n=257 pasienter) med antibiotika (Ertapenem

(høygradig mucinøs neoplasi), mucinøst adenokarsinom,

1 g x 1 intravenøst i tre dager, deretter overgang til peroral

sagtagget adenom og benign retensjonscyste inn under

behandling med Levofloxacin 500 mg x 1 + Metronidazol

dette begrepet. Ikke-epiteliale tumorer utgjøres primært

500 mg x 3 i syv dager) (11). Pasientene som ble operert, ble

av nevroendokrine tumorer (NET). Hos pasienter som

primært operert åpent via McBurney incisjon (95 %) og kun

blir laparoskopert på mistanke om akutt appendisitt, blir

et mindretall ble laparoskopert (5 %). 73 % av pasientene

behandlingen uansett den samme – få appendiks satt av

i antibiotikagruppen gjennomgikk initial vellykket behan-

med sikker fri margin, ofte ved bruk av stapler hvor en

dling – definert som ikke behov for kirurgi eller utvikling av

tar med en liten del av coecum. Affiserer lesjonen basis

residiv det første året. Det var signifikant høyere morbiditet

må det gjøres ileocøkalreseksjon, eventuelt høyresidig

i kirurgigruppen, primært i form av sårinfeksjoner og

hemikolektomi. For å verifisere preparatets integritet, skal

arrbrokk.

det ikke klippes opp før det sendes til patolog.

I 2018 kom oppfølgingsstudien hvor de viste at i løpet av

Peroperativt er det spesielt viktig å unngå perforasjon, da

fem år utviklet 30 % (n=78) av pasientene som initialt var

et perforert mukocele kan utvikle seg til pseudomyxoma

behandlet med antibiotika residiv og ble operert (12).

peritoneii – en sjelden langsomtvoksende kreftform

En kost-nytteanalyse har vist at det etter fem år er 1545

hvor buken tilslutt fylles med slim («jelly belly»). Eneste

euro å spare per pasient ved å gi antibiotika kontra

kurative behandling er cytoreduktiv kirurgi med

å operere (13).

hyperterm intraperitoneal kjemoterapi (CRS-HIPEC) hvor Radiumhospitalet, som eneste senter i Norge, opererer 15

Studiene nevnt over fordrer CT-bruk, noe vi ikke har for

til 20 pasienter per år. Funn av primær adenokarsinom

tradisjon i Norge, spesielt ikke hos yngre pasienter med

i appendiks er meget sjeldent (insidens: 1 per 1 million/år)

kort sykehistorie. I OPTICAP (OPTImization of Computed

(18). Behandligen er høyresidig hemikolektomi med påføl-

tomography for acute APpendicitis) studien publisert tid-

gende oppfølging som ved øvrig tykktarmskreft (18). Ved

ligere i år, viste de at bruk av lavdose-CT (3.33 mSv) er like

benign retensjonscyste eller sagtagget adenom er behan-

sensitivt i diagnostikken av ukomplisert appendisitt hos

dlingen appendektomi – oppfølging ikke nødvendig (19).

pasienter med BMI under 30 som standard-CT (4.44 mSv)

Oppfølging av de øvrige epiteliale tumorer framkommer

(14).

av tabell 2. Behandling og oppfølging av NET avhenger av tumorstørrelse, differensieringsgrad og tilstedeværelse av

Noe av kritikken mot APPAC I, foruten bruk av åpen kirurgi,

eventuelle lymfeknutemetastaser (20).

er bruk av bredspektret intravenøs antibiotika. De er derfor i gang med APPAC II studien hvor de sammenlikner peroral monoterapi (moxifloxacin 400 mg x 1 i syv dager) med

TABELL 1: Oversikt og forekomst (%) over primære appendikstumorer (21).

tilsvarende behandling den ikke-operative gruppen i APPAC I fikk (15). Enda mer spennende er muligens den pågående APPAC III studien hvor de sammenlikner antibiotika med

Epiteliale tumorer

Ikke-epiteliale tumorer

LAMN (0,39)

NET (0,29)

HAMN (ukjent)

Lymfom (0,021)

placebo for ukomplisert appendisitt (16). Kanskje vil framtiden vise at ukomplisert appendisitt behandles uten kirurgi eller antibiotika, på samme måte som ukomplisert

Adenokarsinom (0,01)

divertikulitt?

Benign retensjonscyste (0,34)

NÅR APPENDIKS SER VELDIG RAR UT Primære tumorer i appendiks er sjeldne og forekommer

Sagtagget adenom (ukjent)

i omlag 1 % av alle appendektomier (17). Disse deles i to hovedgrupper – epiteliale og ikke-epiteliale tumorer (tabell 1). 284 I KIRURGEN 4-2020

Av alle lymfomer i GI-tractus (22)

FORSKNING & UTDANNING

TABELL 2: Neoplastisk mukocele. Behandling og kontrollopplegg etter anbefaling fra Gastrokirurgisk avdeling, OUS Radiumhospitalet (DNR).

MUKOCELE

LAMN

Ikke-perforert, fri margin

Kontroll lokalsykehus1

Ufri rand

Ny reseksjon for å oppnå fri rand. Kontroll lokalsykehus1

Perforert tumor

Henvis DNR for vurdering mtp CRS-HIPEC

HAMN Høyresidig hemikolektomi. Kontroll lokalsykehus1

Henvis DNR for vurdering mtp CRS-HIPEC

1 Kontrollopplegg: kolonutredning ved diagnosetidspunkt, så CT-abdomen/bekken, samt CEA, CA19-9 og CA125. Hyppighet og varighet av kontrollene avhenger av alder, komorbiditet og histologi.

REFERANSER 1. Bakken I, Skjeldestad FE, Mjåland E, Johnson E. Appendisitt og appendektomi i Norge 1990 – 2001. Tidsskr Nor Lægeforen 2013;123:3185-8. 2. Ohle R, O'Reilly F, O'Brien KK, Fahey T, Dimitrov BD. The Alvarado score for predicting acute appendicitis: a systematic review. BMC Med. 2011;9:139. 3. Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus: Helsedirektoratet; 2018 [Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/antibiotikaprofylakse-ved-kirurgi/gastrointestinal-kirurgi?malgruppe=undefined. 4. Mannu GS, Sudul MK, Bettencourt-Silva JH, Cumber E, Li F, Clark AB, et al. Closure methods of the appendix stump for complications during laparoscopic appendectomy. Cochrane Database Syst Rev. 2017;11(11):Cd006437. 5. Smink D SDI. Management of acute appendicitis in adults: UpToDate; 2020 [Tilgjengelig fra: https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-appendicitis-in-adults?search=management-of-acute-appendicitis-in-%20adults&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1. 6. Li Z, Zhao L, Cheng Y, Cheng N, Deng Y. Abdominal drainage to prevent intra-peritoneal abscess after open appendectomy for complicated appendicitis. Cochrane Database Syst Rev. 2018;5(5):Cd010168. 7. Simillis C, Symeonides P, Shorthouse AJ, Tekkis PP. A meta-analysis comparing conservative treatment versus acute appendectomy for complicated appendicitis (abscess or phlegmon). Surgery. 2010;147(6):818-29. 8. Mentula P, Sammalkorpi H, Leppäniemi A. Laparoscopic Surgery or Conservative Treatment for Appendiceal Abscess in Adults? A Randomized Controlled Trial. Ann Surg. 2015;262(2):237-42. 9. Mällinen J, Rautio T, Grönroos J, Rantanen T, Nordström P, Savolainen H, et al. Risk of Appendiceal Neoplasm in Periappendicular Abscess in Patients Treated With Interval Appendectomy vs Follow-up With Magnetic Resonance Imaging: 1-Year Outcomes of the Peri-Appendicitis Acuta Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2019;154(3):200-7.

12. Salminen P, Tuominen R, Paajanen H, Rautio T, Nordström P, Aarnio M, et al. FiveYear Follow-up of Antibiotic Therapy for Uncomplicated Acute Appendicitis in the APPAC Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;320(12):1259-65. 13. Haijanen J, Sippola S, Tuominen R, Grönroos J, Paajanen H, Rautio T, et al. Cost analysis of antibiotic therapy versus appendectomy for treatment of uncomplicated acute appendicitis: 5-year results of the APPAC randomized clinical trial. PLoS One. 2019;14(7):e0220202. 14. Sippola S, Virtanen J, Tammilehto V, Grönroos J, Hurme S, Niiniviita H, et al. The Accuracy of Low-dose Computed Tomography Protocol in Patients With Suspected Acute Appendicitis: The OPTICAP Study. Ann Surg. 2020;271(2):332-8. 15. Haijanen J, Sippola S, Grönroos J, Rautio T, Nordström P, Rantanen T, et al. Optimising the antibiotic treatment of uncomplicated acute appendicitis: a protocol for a multicentre randomised clinical trial (APPAC II trial). BMC Surg. 2018;18(1):117. 16. Sippola S, Grönroos J, Sallinen V, Rautio T, Nordström P, Rantanen T, et al. A randomised placebo-controlled double-blind multicentre trial comparing antibiotic therapy with placebo in the treatment of uncomplicated acute appendicitis: APPAC III trial study protocol. BMJ Open. 2018;8(11):e023623. 17. Connor SJ, Hanna GB, Frizelle FA. Appendiceal tumors: retrospective clinicopathologic analysis of appendiceal tumors from 7,970 appendectomies. Dis Colon Rectum. 1998;41(1):75-80. 18. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft i tykktarm og endetarm(09/2019). 19. Overman MJ, Compton CC. Appendiceal mucinous lesions: UpToDate; 2020 [Tilgjengelig fra: https://www.uptodate.com/contents/appendiceal-mucinous-lesions?search=hamn&source=search_result&selectedTitle=1~4&usage_type=default&display_rank=1. 20. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av nevroendokrine svulster i fordøyelsessystemet(10/2020).

10. Sippola S. Konservativ behandling av appendisitt? Residiv? (Foredrag i forbindelse med appendisitt-symposiet under Norsk Kirurgisk Høstmøte 2019).

21. Unver N, Coban G, Arıcı DS, Buyukpınarbasılı N, Gucin Z, Malya F, et al. Unusual Histopathological Findings in Appendectomy Specimens: A Retrospective Analysis of 2047 Cases. Int J Surg Pathol. 2019;27(2):142-6.

11. Salminen P, Paajanen H, Rautio T, Nordström P, Aarnio M, Rantanen T, et al. Antibiotic Therapy vs Appendectomy for Treatment of Uncomplicated Acute Appendicitis: The APPAC Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015;313(23):2340-8.

22. Radha S, Afroz T, Satyanarayana G. Primary marginal zone B-cell lymphoma of appendix. Indian J Pathol Microbiol. 2008;51(3):392-4.

KIRURGEN 4-2020 I 285

NORGE RUNDT

ST.OLAVS HOSPITAL Etter å ha passert Nidelven og det røde Studentersamfundet, tar du til høyre inn i Olav Kyrres gate, og inn i en aveny som leder deg til et torg. Du er omgitt av flere seksetasjes bygninger, og har kommet til St. Olavs hospital. En helle merket «Høyblokka Post Mortem 1959-2011», er det eneste sporet etter det grågule bygget som en gang utgjorde Regionsykehuset i Trondheim. TORBJØRN DAHL 1, JULIE BJERKE 2, LINN ÅLDSTEDT NYRØNNING 3, DAG LINTHOE HALVORSEN 4 1

KIRURGISK KLINIKK, ST.OLAVS HOSPITAL

BRYST- OG ENDOKRINKIRURGISK SEKSJON, ST. OLAVS HOSPITAL

KARKIRURGISK SEKSJON, ST. OLAVS HOSPITAL

UROLOGISK SEKSJON, ST. OLAVS HOSPITAL

KORREPONDANSE: TORBJØRN DAHL – TORBJORN.DAHL@STOLAV.NO

INNLEDNING I 2002 gikk Stortinget enstemmig inn for å bygge det nye

St. Olavs hospital har også landsdekkende funksjoner,

universitetssykehuset i Trondheim på Øya. For å under-

inkludert åtte nasjonale kompetansesentre.

streke historisk forankring i Midt-Norge endret sykehuset navn til St. Olavs hospital. Den gamle høyblokka ble

KIRURGISK KLINIKK

revet, og under mottoet «Pasienten i sentrum» ble første

Det er egne seksjoner for barnekirurgi, urologi, gastroen-

byggetrinn åpnet i 2005. St. Olavs hospital består av flere

terologisk kirurgi, karkirurgi, bryst- og endokrinkirurgi

kliniske senterbygg, som er koblet sammen med broer

og plastikkirurgi, med respektive bakvakter. Seksjon for

i andre etasje. NTNU har lokaler i tredje etasje, og er en

barnekirurgi og neonatalkirurgi har ansvar for både

integrert del av alle nybyggene. Sykehuset har falt pent

Midt- og Nord-Norge.

inn i bydelen. Bussruter går forbi, og jernbanen har en stasjon et par hundre meter unna.

Kirurgisk klinikk har et flerdelt vaktsjikt i den daglige driften. For å møte behovet for økt antall henvendelser

Selv om hovedvirksomheten på kirurgisk klinikk er på Øya

og tidlig vurdering i akuttmottaket, har vi gjennomført

i Trondheim, har sykehuset også virksomhet i Orkdal og

flere omorganiseringer de siste årene. Dette har

på Røros. Totalt har universitetssykehuset regionansvar

medført at vi nå klarer å vurdere omtrent halvparten

for behandling av 750 000 innbyggere i Midt-Norge, men

av alle akutthenviste kirurgiske pasienter poliklinisk.

286 I KIRURGEN 4-2020

NORGE RUNDT

St.Olavs hospital i høstdrakt med Nidarosdomen i bakgrunnen

For tiden utgjøres primærvaktsjiktet av 10-11 LIS 1 og 26 LIS

Den kirurgiske bemanningen på Orkdal sykehus, som

2/3 på Øya, samt ni LIS 1 og seks LIS 2 i Orkdal. Til sammen

ligger fire mil vest for Trondheim, består av fire faste over-

er det 65 overleger i de ulike subspesialitetene. LIS 1 går

leger. I tillegg roterer overleger fra gastrokirurgisk og

nattevakter, og det øvrige primærvaktsjiktet utgjøres av tre

urologisk seksjon fra Øya etter tur. Da Sanitetskvinnene

LIS 2/3 leger på dagtid og to på kveld og natt. Mest erfarne

i 2012 solgte Orkdal sykehus til Fylkeskommunen kjøpte

LIS lege på Øya har traumelederansvar. St. Olavs hospital er

de en da Vinci robot til avdelingen. Denne brukes i dag

et traumesenter og tar derfor imot alvorlige traumer fra hele

av urologene og gynekologene, og det utføres om lag 250

helseregionen. Ved gastrokirurgisk avdeling ble det høsten

prostatektomier i året. Avdelingen på Orkdal utfører også

2019 opprettet en egen seksjon for akutt gastrokirurgi

akutte og elektive galleoperasjoner, fedmeoperasjoner,

med 23 senger, og det totale sengetallet i gastrokirurgi ble økt

brokkoperasjoner og kolorektalkirurgi.

med sju plasser. Seksjonen er bemannet med én fast overlege og seks LIS-leger, og har ansvaret for akuttmottaket,

Trondheim har mange pådrivere for opprettelse av akutt-

akuttpoliklinikken og akuttkirurgien fram til kl. 16:00.

og mottaksmedisin som egen spesialitet. Dette fagfeltet har

Delingen av gastroseksjonen medførte også separat bak-

etablert seg i akuttmottaket med åtte overleger, fire LIS 2/3

vakt i øvre gastrokirurgi og kolorektalkirurgi, hvor bakvakt

leger og to LIS 1 leger, som også bistår i akuttvurderingen

i øvre gastrokirurgi også har rollen som traumebakvakt.

av kirurgiske pasienter. Selve akuttmottaket har også KIRURGEN 4-2020 I 287

NORGE RUNDT

Kampanje mot hospitalassosierte infeksjoner preger flere korridorer

gjennomgått en stor ombygning, og inneholder nå tre

bildeveiledet behandling (USIGT). NSALK er også en viktig

traumerom, flere vanlige undersøkelsesrom, post Akutt

treningsarena i hverdagen for LIS innenfor endoskopi og

5 for inntil fem timers observasjon og post Akutt 24 for

laparoskopi. De siste årene har flere LIS fullført PhD-grader

observasjon inntil 24 timer.

innenfor både gastrokirurgi, barnekirurgi og karkirurgi, og nye prosjekter er igangsatt. Noen LIS har gått i kom-

UTDANNING OG FORSKNING

binerte stillinger med klinikk og forskning (D-stillinger),

Tradisjonelt har kirurgisk klinikk ved St. Olavs hospital

mens andre har hatt stipend fra NTNU.

hatt LIS-leger i seksmåneders rotasjoner innenfor de ulike subspesialitetene. Hver LIS lege har en egen utdanning-

DRIFT

splan for planlagte rotasjoner. I disse dager jobber vi også

Kirurgisk klinikk har 12 operasjonsstuer tilgjengelig i

med å tilrettelegge for endringene som er innført i den nye

den daglige driften, og disse er fordelt på tre ulike senter.

spesialistutdanningen for LIS 1-3. Per i dag har vi et opple-

Gastrokirurgi, urologi, bryst-endokrinkirurgi og dagkirurgi

gg for LIS 2 utdanning med seks måneder på seksjon for

utføres på Gastrosenteret, karkirurgi på Akuttsenteret,

kolorektal kirurgi, seks måneder øvre eller akutt gastrok-

mens barnekirurgi gjøres på Kvinne-Barnsenteret.

irurgi, seks måneder urologi og seks måneder i et valgfritt

En operasjonsstue er tilpasset endovaskulære prosedyrer,

fag. Det er iverksatt endringer for å øke tilstedeværels-

som ofte utføres i samarbeid mellom karkirurger og

en for LIS-leger på dagtid, også for å skjerme erfarne

intervensjonsradiologer. Også på Øya benyttes robot-

utdanningskandidater fra «generell» vakttjeneste.

kirurgi både i urologi og gynekologi. Den daglige operasjonsdriften planlegges for en uke av gangen med bruk av

Klinikken har et eget forskningsutvalg, som har som mål å

tidsmatriser for elektiv kirurgi, der inngrepene er karak-

samle og videreformidle forskningsresultater fra kirurgisk

terisert med pretid, knivtid og posttid. For å unngå spredt

klinikk. Forskningsprosjektene utføres ofte i samarbeid

operativ virksomhet på kveld og natt, er det etablert tre

med de ulike instituttene på NTNU, og flere prosjekter er

separate akuttstuer i Akuttsenteret, og pasientene

også tilknyttet Nasjonalt senter for laparoskopisk kirurgi

prioriteres etter et trafikklyssystem. Ortopedisk og

(NSALK) og Nasjonal kompetansetjeneste for ultralyd og

Kirurgisk klinikk samarbeider om anestesi- og sykepleier-

288 I KIRURGEN 4-2020

NORGE RUNDT

LIS1 på suturkurs i lokalene til Nasjonalt senter for avansert laparoskopisk kirurgi

bemanningen på kveld og natt. Den daglige driften av

i nærheten av dette. Halve intensivavdelingen ble

kirurgisk klinikk er som andre steder preget av høy

reservert for COVID-19 pasienter, men man har til nå bare

beleggsprosent. En følge av at det nye universitetssykehuset

behandlet seks pasienter der.

ble designet med enkeltrom for alle pasienter, var at sengetallet ble for lavt. Pasientene fikk rom som var fullt

Selv om vi til sammen bare har hatt 47 Covid-19 pasienter

utstyrt med eget toalett, tv og internett, men vårt belegg

ved St. Olavs hospital det siste halvåret, har vi mer-

var til stadighet over 100 %. Med etablering av preoperativ

ket utfordringer med bemanning, spesielt på intensiv-

poliklinikk for å klargjøre pasientene en til to uker før

avdelingen. Fortsatt er det vanskelig å få gjennomført

planlagt inngrep, kan flere pasienter møte opp til større

operasjoner av pasienter som krever døgnovervåkning,

inngrep samme morgen. Etter reorganiseringen av

fordi intensivsykepleierne fikk inndratt en ferieuke i som-

gastroseksjonene har vi også sett at beleggsprosenten

mer. Ferien må fordeles utover høsten, og samtidig er

har krøpet ned mot 95 %. En annen positiv effekt av dette

bruken av utenlandske vikarer og personell fra andre

er at antallet utlokaliserte gastropasienter på de andre

klinikker strengt regulert og begrenset.

seksjonene er redusert. Flere observasjonsrom i akuttmottaket brukes fortsatt til COVID -19 PANDEMIEN

isolasjon av uavklarte smittepasienter, noe som medfører

Da coronaviruset spredte seg fra skiområdene i Østerrike

mindre kapasitet for kortvarig observasjon av andre pasient-

og Italia, var det rolig i Trondheim. Vi fikk imidlertid noen

grupper. Digitale møter på Skype ble raskt en vane. Telefon-

skiturister tilbake, og ble kjent med karantene og hjemme-

konsultasjoner og videokonsultasjoner ble en større del av

kontor. Det tilkom lokale oppblussinger av smitte i

hverdagen. Bruken av telekonsultasjoner har i mange tilfeller

enkelte områder, og både intensivavdelingen og medisinsk

vært et positivt tiltak i Covid-19 perioden. Dette har blitt verd-

klinikk forberedte seg på storinnrykk av pasienter.

satt av flere pasientgrupper, spesielt de med reisevei på flere

Kirurgisk klinikk ble lagt inn i beredskapsplanene med

timer. En erfaring vi har gjort oss er at stadig flere kan utføre

å frigi en sengepost dersom antall innlagte Covid-19

radiologiske undersøkelser ved lokalsykehuset, mens selve

pasienter på samme tid passerte 30, men vi har ikke vært

konsultasjonen kan gjennomføres via telefon eller video. KIRURGEN 4-2020 I 289

NORGE RUNDT

“Trondheim har mange pådrivere for opprettelse av akutt- og mottaksmedisin som egen spesialitet. Dette fagfeltet har etablert seg i akuttmottaket med åtte overleger, fire LIS 2/3 leger og to LIS 1 leger, som også bistår i akuttvurderingen av kirurgiske pasienter. "

FRAMTIDEN Det er vanskelig å finne balansen mellom tid til vakt og nødvendig dagtid til operasjoner og prosedyrer for spesialistutdanningen. Vi har forsøkt å dekke vakt og akuttoperasjoner på dagtid med LIS-leger fra seksjon for akutt gastrokirurgi, og håper på sikt at dette vil være en god læringsarena for akuttkirurgiske tilstander. Det er også behov for å systematisere og øke trening på modell og simulator. Avdelingen i Orkdal kan komme til å spille en enda større rolle for elektiv kirurgi i framtiden, selv om sykehuset i dag også fyller en lokalsykehusfunksjon for rundt 50 000 innbyggere innen indremedisin, ortopedi og kirurgi. Vi har et eldre journalsystem med en hel del begrensninger og flere programmer som ikke kommuniserer med hverandre. Nå pågår et stort arbeid med det nye journalsystemet kalt Helseplattformen, basert på det amerikanske firmaet Epic, noe som kanskje kan danne mønster for resten av Norge. Flere av legene på kirurgisk klinikk deltar i arbeidet med å tilpasse systemet til våre forhold og våre behov. Det er store forhåpninger om bedre oversikt, enklere henvisningsrutiner, forhåndsdefinerte pasientforløp og enklere uttak av pasientdata for registre og forskning. Helseinformasjon fra kommunene og fastlegene knyttes opp til journalsystemet, og pasienten skal ha tilgang til sine egne data via en egen portal. 290 I KIRURGEN 4-2020

Til minne om det gamle Regionsykehuset i Trondheim

TOGETHER WE CAN IMPROVE PATIENT OUTCOMES LigaSure™ L-Hook Vessel-sealing Technology

Precise Valleylab™ monopolar dissection. Atraumatic grasping. Cold cutting. Maryland-style blunt dissection.

INDERMIL® flexifuze™* Topical tissue adhesive is a sterile, liquid topical tissue adhesive designed for your patient’s comfort.

Tri-Staple™ technology available now EEA™ circular stapler Tri-Staple™ technology generates less stress on tissue during compression and clamping and may allow greater perfusion into the staple line.1

ProGrip™ self-gripping polyester mesh: Specifically designed and approved for prophylactic placement.

† 22 out of 23 surgeons surveyed agreed. 1. EEA™ circular stapler with Tri-Staple™ technology [instructions for use]. North Haven, CT: Medtronic; 2017. *Property of Conexicon Medical Ltd. © 2018 Medtronic. All rights reserved. 18-not-assigned-ast-gsp-hernia-advert-2-2513769

KIRURGEN 4-2020 I 291

AKTUELT

Vinner av Kirurgens pris 2020 MARTE BLIKSØEN, REDAKTØR KIRURGEN KORREPONDANSE: MARTE@KIRURGEN.NO

TEMA: PLASTIK KIRURGI TEMA: PLASTIK KIRURGI

Kirurgens pris for 2020 ble utdelt til «Lukking av fistler ved å tenke utenfor boksen» s 76, Kirurgen nr 2-2020. Forfatterne av artikkelen er Louis de Weerd, Sven Weum, Malgorzata Gosciewska, Stig Norderval og Jørn Kjæve. Bedømmelseskomiteen for årets utdeling besto av Peter Majak, førsteamanuensis og thoraxkirurg ved Oslo Universitetssykehus Ullevål samt Egil Johnson, professor II og gastrokirurg ved Oslo Universitetssykehus Ullevål.

ER VE D Å LU KK ING AV FIS TL BO KS EN TE NK E UT EN FO R

(PRS), skrev at «plastikReconstructive Surgery redaktør av Plastic and kirurgisk spesialitet». Steven Mathes, tidligere eter en problemløsende boksen». fra andre kirurgiske spesialit rurger til å «tenke utenfor kirurgi er til forskjell oppmuntrer plastikki gastroav PRS, Rod Rohrich, til å lukke fistler innenfor brukes Nåværende redaktør kan som r og radiolog r innovative teknikke gastroenterologisk kirurg Denne artikkelen beskrive rurg, plastikki mellom g samtidig Tett samarbeid mulig pasientbehandlin enterologisk kirurgi. andlingen med best fistelbeh sere gjør det mulig å optimali reduseres. nadene ingskost som behandl 3

3 KJÆVE 1 STIG NORDERVA L , JØRN , TA GOSCIEWS KA 2,4 GE (UNN) 1,4 , SVEN WEUM , MALGORZA ETSSYKEHU SET NORD-NOR LOUIS DE WEERD KIRURGI, UNIVERSIT OG REKONSTR UKTIV 1 AVDELING FOR PLASTIKK UNN 2 RADIOLOGI SK AVDELING, UNN, TROMSØ TEROLOGIS K KIRURGI, KLINISK MEDISIN, 3 AVDELING FOR GASTROEN G, INSTITUTT FOR FOR MEDISINSK AVBILDNIN 4 FORSKNIN GSGRUPPE UNIVERSIT ET ARKTISKE NORGES TROMSØ (UIT) UNIVERSIT ETET I

KORRESPO NDANSE:

- LOUIS.DE.W LOUIS DE WEERD

EERD@UN N.NO

TEMA: PLASTI

KKIRUR GI

i utilsiktet enterotom postoperativt etter klassifiPP oppstår vanligvis . Sitges-Serra et al. TAN FISTEL MED MUSKELLA anastomoselekkasje LUKNING AV EN ENTEROKU e mellom eller ved fistler i tre hovedgrup som en unormal forbindels tive enterokutane En fistel kan defineres sinus serte postopera i motsetning til en dekket av epitel, FIGUR 1 THE SANDWIC an per (1): to hulrom som er og tynntarm. blindt. En enterokut H DESIGN fra øsofagus, ventrikkel a) Pasient gang som ender med enterokutan . • Gruppe 1: fistler som er en unormal fistel og bukveggsd intraabdominale b) Fri kombinert via store defekter i bukveggen e mellom efekt. drenerer som latissimus forbindels 2: fistler dorsi myokutan - • Gruppe fistel er en unormal c) Fjerde postopera lapp og serratus Enteroku og colon. s) og hud.tive dag lekkasje fra fra appendix tus (GI-tractu p anastomosert fistler muskellap 3:serratus d) Sandwich design fistel under Gruppe • mot , gastrointestinal-trac henholdsmammaria på mortalitet lapp (haken).mortalite VAC svampen «sandwich t ogmed interna morbidite e) Serratus en Reoperasjontsrate med høy hadde er nødvendig. todeltkar. er suturert inn ed» mellom gruppene latissimus dorsi fistelåpnin tane fistler er assosiert Feil- gDisse regel en f) Postoperativtpasienteni e. som del av tarmvegg. har som 2 serratus muskel. resultat etter fire i gruppeog livskvalitet for Svampen måneder. ligger mellom muskellap sårruptur, Bildene publiseres vis 8, 60 og 0%. Fistler samt betydelig redusert jon,pene. med er viktige På grunn av sårinfeks forstyrrelser og septikemipasientens samtykke. tilling. elektrolytt er problems ernæring, operasjon Prognosen er blitt infeksjoner og gjentatte høye mortaliteten. l intraabdominale bidragsytere til den efekt eller bukvegg av total parentera en stor bukveggsd etter innføringen foreligger det ofte betydelig bedre en fistel. Disse vil av spontan fisteli kombinasjon med øker forekomsten uten muskulatur ernæring (TPN), som høy dødelighet. til pasienter som behandling og har ernæringsstatus oftest kreve kirurgisk lukning og forbedrer tredjelinje sine erfaringer i en operasjoner. Schein og Decker publiserte trenger gjentatte som hadde jon med 43 pasienter gsinstitus en behandlin stler (2). De oppga komplikasjon til oppstår hyppigst som 2 postoperative bukveggsfi on. Enterokutane fistler malignitet, gruppe kirurgisk intervensj men kan også skyldes srate på 60% etter pi total mortalitet intraabdominal kirurgi, å være en produserer er vist sekvele etter stråletera om, fistelen som tarmsykd væske Volumet inflammatorisk enterokutan fistel uksjon. Ervervet eller distal tarmobstr 76 I KIRURGEN 2-2020

78 I KIRURGEN

2-2020

pasienten hostet. lekkasje hver gang observert massiv volum defineres for mortalitet; høyt uavhengig prediktor for benostomien åpnet fistelen til gastrojeju Vårt tverrfaglige samarbeid Ved reoperasjon ble som 500 ml per døgn. pen ble lagt inn med en pasient 1c). Serratus muskellap ane fistler begynte en fullstendig (figur handling av enterokut En svamp med avbrutte suturer. artikkel der vi beskriver en festet i og gen resulterte i fistelåpnin San Antoi gruppe 2, og Design (3,4). Closure, KCI Medical, å kalle The Sandwich for VAC (Vacuum Asssisted teknikk vi har valgt og under den muskulagt over serratus nio, Texas, USA) ble (figur 1d, e). VAC-syslappen dorsi lokutane latissimus THE SANDWICH DESIGN lig vakuum for med alvorlige bukpå 100 mm Hg kontinuer mann ble innlagt økt temet ble innstilt tidEn 73 år gammel motvirke var Pasienten til fistelveggen og i øvre GI-tractus. å immobilisere serratus dorsi smerter og blødning del av latissimus en, og hadde blant liten En ventrikkel i trykk. ganger minalt ligere operert flere Total parennostomi. Etter intraabdo med delhudstransplantat. vagotomi og gastrojeju t lappen ble dekket annet gjennomgått t. Hver andre som viste kolecystit per os ble kontinuer gjort laparotomi ernæring og null endoskopi ble det duodenum. teral generell anestesi. i til byttet fistel og pen arteria cystica dag ble VAC-svam med blødning fra og deretter til tredje ble åpnet for inspeksjon Gastrojejunostomien redusert i størrelse. en fistel fra gastrosvampen gradvis utviklet pasienten Etter to uker ble lukket. Postoperativt til serratus flere operasjoner, dorsi kunne gro fast laparotomisåret. Etter Dette tillot at latissimus i etjenunostomien til pasienten etter tarmene. Endoskop lreseksjon, hadde nsvevet som dekket inkludert en ventrikke nostomi og granulasjo av muskelen som -fistel fra sin gastrojeju fullstendig dekning / ter tre uker viste syv måneder en høyvolum efekt bukveggsd med mucosa fra ventrikkel en 11 x 4 cm stor inn i fistelåpningen som tømte seg gjennom uksjon på var sydd tive forløpet var komplikatil distal tarmobstr postopera tegn videre ingen Det var (figur 1a). Det . Fistelen jejunum. innført etter fem Oral ernæring ble lser eller ved endoskopi sjonsfritt (figur 1f). ikke var til radiologiske undersøke Det opp uker. åtte bukvegg ble utskrevet etter mot costalbuen. Øvre uker og pasienten var beliggende høyt år. på grunn av lekkasjer fire etter fibrose av TEMA: kontroll panser PLASTI KKIRUR g tilbakefall ved costalbuen var et GI var ikke tilgjengeli inngrep. Pasienten med entil hud og gjentatte parenteral ernæring. rundt vår andre pasient og ble satt på total Tverrfaglig samarbeid for en laparotomi lukkes med standard som ikke kunne terokutan fistel, publiserte med dorsi og serratusi en ny teknikk vi av både latissimus prosedyrer, resulterte En fri lapp bestående arteria og vena (5). på en karstilk fra The Parachute Design muskulatur ble høstet » av ser- navnet «fingrene nederste de tre thoracodorsalis. Bare AV STILKET RECTUS Det ble gjort anasE DESIGN MED BRUK i lappen (figur 1b). ratus ble inkludert på høyre THE PARACHUT og mammariakarene IS LAPP tomose mellom karstilken t postoperativt med avbrutte ABDOMIN hadde et kompliser på 3 x 5 cm ble lukket En 67 år gammel mann cer. Han side. Fistelåpningen forsiktig festet med reseksjon for rektumcan muskellappen ble forløp etter lav fremre suturer. Serratus reoperasjonble så lagt oppog gjennomgikk seks suturlinjen, karstilken fikk anastomoselekkasje suturer over denne av tynntarm aggressiv av reseksjon lekkasje inkludert den fra eventuell er i løpet av ni måneder, over for å beskytte en sigmoidlatissimus dorsi lappen, ier. Han fikk til slutt utane enterotom muskulok Bukveggen rundt lse fant tarmvæske. Den uskel- etter utilsiktede fistelen var betydelig i (figur 2a). Ved undersøke ble lagt over serratusm 10 x 5 cm,bare skadet og en coecostom av bindevev. n. De første eostomi muog bestod med en hudøy på synlig med fistel Høyrisik n ere bukvegge Dette fibrotiske vevet jejunal enterokutaopasienter med postope å rekonstru var dannet sekundær sårtilhe man en høyvolum en og tarmene for ved med joner, midtlinjen (figur 2b). rativ enterokutan fistel ling liteni sannsyn i enmen arrvev uten komplikas sårruptur etterdrenerte gjennom lighet for spontan dagene gikk midtlinjen. Pasiente ble cosa som laparotomi i av tett tre postoperative lukning, vil ha n varDet samarbeid mellom infeksjonsfri og nytte fistelen å lekke igjen. begynte hadde tilfredss tillende plastikkirurg, ernæringsstatus på den fjerde dagen - kirurg og radiolog gastroenterologis på grunn av TPN. 2-2020 I 77 k KIRURGEN . Endelig struksjon var Distal tarmoblukning av fistelen utelukket som ved å bruke The kan oppnås årsak Parachute Design til vedvarende Tidligere behand fistel. sign, eller The Sandwic ling med VAC ettersom denne h Dehadde ikke ført ekstraperitoneal fram. e tilgangen tillater tensjonsfri lukning av fistelen med KIRURG ISK TEKNIK en godt vaskula muskellapp, uten K risert at tarmlumen Høyre musculu kompromittere s rectus abdomi mobilisering og s. Tidlig nis ble løsnet fra oppstart av enteral xiphoideus til processu ernæring er ytterlige s fordeler med 2 cm caudalt for umbilicus. re denne teknikk feste ble løsnet, Øvre muskelen (6). vena og arteria epigastrica superio ligert og muskele r ble Vi har n beholdt sin brukt denne ekstrape karforsyning trica inferior fra epigasritoneale tilgange profunda. Muskell pasienter. Før n på elleve man bestemm appen målte Huden rundt er seg for å bruke 20 x 7 cm. metoden fistelen ble de-epite en av disse e, er det viktig lialisert i 3 cm å utelukke distal Videre ble rutinem bredde. siden tarmobstruksjon essig alt arrvev dette kan hindre , og annet dårlig at ert vev i fistelåpn man lykkes, noe sirkul- av våre ingen eksidert vi har sett hos pasienter. Radiolog to . Dette gjorde gen større, men iske undersøkelser fistelåpninvar underordnet nøyaktig kartlegg er nyttig for sirkulasjon i område ing av fistelens Muskellappen forløp og utelukk t. tarmobstruksjon ble festet med e distal suturer inn i fistelåpn . Endoskopi kan med fallskjer også være nyttig ingen lukke m-teknikk. Ni obstruksjon. Vi for å uteresorberbare bruker CT-angi suturer (Johnso Vicryl Plus 3-0 ografi n & Johnson, Piscatat vaskulær anatom for å kartlegge i og vurdere kvalitet way, NJ, USA) gjennom muskele ble satt tus abdomin en til musculu n og fistelveggen s recis, som kan være inn i tarmlum nom fistelveggen skadet etter tidligere en, gjenog muskelen i kirurgi. U-form. Suturen over rectus abdomi e ble knytt Siden nis (figur 2c, d). teknikken er Muskelen ble forbundet med med delhudstranspla dekket vil det liten komorb ntat. VAC (100 være fordelak iditet, mm Hg) ble brukt tig å bruke den å immobilisere til pasienter tidlig i forløpet delhudstranspla med enterokutane hos ntatet og muskell til fistelveggen fistler appen for standar som ikke er kandida og bukveggen. d prosedyrer. ter Pasienten fikk første postope Ved enterocutane drikke fritt rative dag og ligvis målet å fjerne fistler er vanspise andre dag. det fistelbærende en ble byttet hver VAC-svampsegment av tarm femte dag de første laparotomi. I via tillegg må en to ukene. Pasiente ble utskrevet sørge for at avløpet fem uker etter n åpent. Det videre er kan bli et omfatte operasjonen (figur to måneder ble nde inngrep med 2e). Etter og coecostomien mulighe tap av tarm ter for postope lukket. Det var ved kontroll etter rative komplik ikke residiv asjoner. tolv år.

Pasienter med vanskelige fistler THE PARACH UTE vil som regel for daglig tilsyn DESIGN MED ha behov FRI LATISSI MUS av hjemmesykeple MYOKU TAN LAPP DORSI eller ie, inkludert enteral parenteral ernærin En 46 år gammel g. Ved store lekkasje vil dette også mann utviklet problemer inkludere jevnlige enterokutan fistel behandling for innleggelser og etter av hjemme stumpt abdomi tilkalling sykepleie til alle nalt traume. I var det ikke mulig dette tilfelle døgnets tider. hjemmepasiente Kostnadene for å bruke rectus abdomi r med fistler kan nis muskellapp. Vi brukte derfor derfor være betydeli en fri latissim Samtidig vet en ge. us dorsi myokut at pasienter med å lukke fistelen an lapp store til lekkasjeproblem og rekonstruere fra stomier eller er bukveggen (figur fistler ofte blir 3a, b, c). dårlig invalidisert med livskvalitet. Hvis en svært enterokutane fistler kan lukkes uten laparoto mi bør dette vurdere s selv om det krever ganske omfatte et nde samarbeid med forskjellige avdelinger. KIRURGEN 2-2020

I 79

En av fordelene som redaktør er å få muligheten til å

valgte å se bort i fra denne uheldige formuleringen

lese alle de faglig gode artiklene som publiseres hvert år.

og fortsette å lese videre.

Kvaliteten på bidragene er svært høy. Bedømmelseskomiteen hadde en vanskelig oppgave da de skulle velge

Artikkelen tar for seg en vanskelig klinisk problemstill-

en vinnerartikkel, men løste oppgaven utmerket og valgte

ing som er meget utfordrende for kirurgen og ikke minst

en fremragende artikkel som har skapt diskusjoner i flere

pasienten selv. Takket være nytenkning og multidisiplinær

kirurgiske miljøer. Redaksjonen gratulerer forfatterne

tilnærming klarer man å vise lovende resultater etter

med en svært interessant artikkel.

differensiert behandling av pasienter med enterokutane og perineogenitale fistler. Data er også publisert i inter-

B E D Ø M M E L S E S KO M I T E E N B E G R U N N E L S E VA R S O M

nasjonale tidsskrift, noe som underbygger kvaliteten

FØLGER:

av innholdet.

Bedømmelseskomitéen har besluttet at prisen for årets artikkel i Kirurgen skal tildeles til Louis de Weerd og med-

Forfatterne uttrykker seg enkelt og anvendeligheten

forfattere for artikkelen «Lukking av fistler ved å tenke

av teknikkene kommer tydelig frem. Illustrasjonene er

utenfor boksen».

av fin kvalitet og et godt supplement til en grundig artikkel.

Alle medisinske og kirurgiske spesialiteter er problemløsende. Ikke bare plastikkirurgisk spesialitet slik forfatterne antyder innledningsvis. Bedømmelseskomitéen 292 I KIRURGEN 4-2020

Pete Majak og Egil Johnson

AKTUELT

Fra venstre: Sven Weum (røntgenlege), Louis de Weerd (plastikkirurg), Malgorzata Gosciewska (LIS i plastikkirurgi), Stig Norderval (gastrokirurg). Jørn Kjæve har dessverre gått bort. Han var en stor støttespiller. KIRURGEN 4-2020 I 293

AKTUELT

Norsk kvalitetsregister for pankreaskreft er klart HANNE HAMRE 1 , KRISTOFFER LASSEN 2 1

ONKOLOGISK AVDELING, AHUS, LEDER AV ARBEIDSGRUPPEN FOR DET NYE REGISTERET FOR PANKREASKREFT OG MEDLEM AV NGICG-HPB

GASTROKIRURGISK AVDELING OUS, HPB - SEKSJONEN LEDER AV FAGGRUPPEN NGICG - HPB

KORREPONDANSE: KRISTOFFER LASSEN - KRLASS@OUS - HF.NO

Familien av kreftdiagnoser som har sitt eget kvalitets-

Den nye utredningsmeldingen vil erstatte «Melding om

solide svulster» for denne sykdommen og vil bli kortfattet

kvalitetsregister for pankreaskreft. Insidensen av denne

og enkel å fylle ut. På ett punkt skiller den seg fra andre

sykdommen er økende, kirurgien er omfattende og når

Kreftmeldinger: Diagnosetidspunkt settes tradisjonelt

bare en minoritet, residivraten høy og symptombyrden

til dato for biopsi. Ved pankreaskreft er det omtrent en

betydelig. I tillegg har det dessverre vært få onkologiske

tredjedel som aldri biopseres, blant annet fordi biopsi/

fremskritt med tanke på å forlenge overlevelse for denne

cytologi av pankreas fordrer kompetanse i form av EUS

pasientgruppen.

(endoskopisk ultralyd), noe mange utredende sykehus ikke har. Derfor er det besluttet at diagnosetidspunkt skal

Arbeidsgruppen består av medlemmer av NGICG-HPB

legges til samme dato som sykdommen blir avdekket ved

i tillegg til Kreftregisterets kyndige stab. Gruppen har hatt

radiologisk undersøkelse.

et sterkt fokus på å minimere arbeidet med registering for det enkelte sykehus til et absolutt minimum. Det er kun

Et skreddersydd register til hjelp for riktig behandling

én kreftmelding som skal opprettes, nemlig ved utred-

til riktig tid!

ningstidspunktet. Kreftmeldingen er lagt tett opp mot og utfyller det som allerede registreres i pakkeforløp. Øvrige essensielle opplysninger vil hentes fra Norsk pasientregister (ICD-koder og prosedyrekoder), Norsk register for gastrokirurgi, NoRGast (risikoprofil og komplikasjoner ved kirurgi), medikamentelt register (Reseptregisteret, nytt register for kjemoterapi - CMS), Dødsårsaksregisteret, Folkeregisteret og Kommunalt pasientregister (KPR). Formålet med Kvalitetsregisteret er å bedre behandlingen for alle med pankreaskreft. Kun 20 % kan opereres, og en noe større andel behandles bare med kjemoterapi. Fire av ti får ingen tumorrettet behandling og om disse vet vi veldig lite annet enn at deres overlevelse er svært kort. Vi må forvente at dagens pasienter blir vurdert på en skikkelig måte før planer om tumorrettet behandling gis opp, derfor er vurdering i tverrfaglig møte definert som et kvalitetsmål i registeret. Og sist, men ikke minst vil registeret hente inn opplysninger om den symptomlindrende oppfølgingen i siste levetid. Her vil Kommunalt pasientog brukerregister og Reseptregisteret være til god hjelp.

294 I KIRURGEN 4-2020

Det kliniske arbeidet med registeret ledes av Hanne Hamre (onkolog, Ahus)

20/09/NO/COLG/001

Power & trust

0123

CE marking and identiﬁcation number of the notiﬁed body. Product conforms to the essential requirements of the Council Directive 93/42/EEC concerning medical devices.

Legal manufacturer:

Distributed by:

SERB SA – Avenue Louise 480, 1050 Brussels, Belgium – www.serb.eu

Serb Nordic & Baltic Cathrin Wall c.wall@serb.eu | Tlf. +47 97654133

KIRURGEN 4-2020 I 295

AKTUELT

Universitetssykehuset Nord-Norge på Silver Jubilee Meeting med Pakistan Association of Plastic Surgeons LOUIS DE WEERD AVDELING FOR PLASTIKK OG REKONSTRUKTIV KIRURGI, UNIVERSITETSSYKEHUSET NORD - NORGE OG FORSKNINGSGRUPPE FOR MEDISINSK AVBILDNING, INSTITUT T FOR KLINISK MEDISIN, UIT NORGES ARKTISKE UNIVERSITET KORREPONDANSE: LOUIS DE WEERD – LOUIS.DE.WEERD@UNN.NO

Pakistan Association of Plastic Surgeons (PAPS) arrangerte

Vi hadde gleden av å representere plastikkirurgisk

13.-15. mars Silver Jubilee Meeting. Kongressen ble

avdeling ved Universistetssykehust Nord-Norge (UNN).

avholdt på ærverdige Serena hotell i den vakre og grønne

Muiz A. Chaudhry hadde to foredrag, det første hadde

byen Islamabad som ligger ved foten av Margalla Hills.

tittelen «The effect of perforator dissection on perfusion

Foreningen ble grunnlagt i 1994 og har hvert år arrangert

pattern in a hemi-DIEP flap evaluated by dynamic infrared

konferansen PAPSCON. Pakistan har i dag 65 spesialister

thermography and indocyanine green fluorescence angi-

i plastikkirurgi som skal betjene en befolkning på mer

ography” og det andre “Dynamic infrared thermography

enn 221 millioner mennesker. Konferansen hadde både

in combination with indocyanine green fluorescence for

nasjonale og internasjonale deltakere med inviterte fore-

evaluation perfusion in a vascularized DIEP flap”. Begge

dragsholdere, 65 foredrag og 28 postere innenfor alle om-

handlet om forskning som inngår i doktorgradsprosjektet

råder av plastikkirurgi, rekonstruktiv kirurgi og hånd-

hans ved UNN og Universitetet i Tromø (UiT).

kirurgi. Disse var valgt ut blant 154 sammendrag av den vitenskapelige komiteen.

Min kone og jeg var invitert for at jeg skulle holde tre foredrag, alle kostnader ble dekket av PAPS. Det første fore-

Første dag besøkte vi nasjonalmonumentet. Fra venstre til høyre: Dr. David Johnson (UK), Prof. Mamoon Rashid (Pakistan), Dr. Umraz Khan (UK), Dr. Mark Henley (UK), Dr. Muiz Chaudhry (Norge), Prof. Louis de Weerd og kone Linda de Weerd (Norge).

296 I KIRURGEN 4-2020

AKTUELT

draget hadde tittelen «Dynamic infrared thermography in

som også er plastikkirurg i Rawalpindi, og hadde tittelen

perforator flap surgery». Som en del av Forskningsgruppe

«From knife to needle in the treatment of frostbites». Fore-

for medisinsk avbildning ved UiT har det vært tett samar-

draget oppsummerte våre erfaringer innen diagnostikk og

beid om dette temaet mellom plastikkirurgisk avdeling

utvikling av nye behandlingsmetoder for pasienter med

UNN, professor James Mercer ved UiT og overlege Sven

kuldeskader. Dette emne vekket også mye oppsikt, siden

Weum ved røntgenavdelingen. Samarbeidet har resultert

Pakistan får årlig en del pasienter med frostskader fra

i en rekke artikler som har vakt betydelig internasjonal

pågående konflikt i Himalaya området (Kashmir). Selve

interesse. Det andre foredraget hadde tittelen «Plastic

foredraget er også tidligere blitt presentert ved «Centre

Surgery and Creativity», der jeg presenterte innovative

of Excellence – NATO’s Cold Weather Operations» i Norge.

teknikker for å løse kompliserte problemer innenfor andre kirurgiske spesialiteter. Disse teknikkene har vi

Hovedinntrykket etter kongressen var at professor

tidligere publisert i forskjellige artikler, og foredraget ble

Mamoon Rashid og kongresskomiteen hadde satt sam-

svært godt mottatt av deltakerne. Det tredje foredraget ble

men et førsteklasses program med høyt vitenskapelig

holdt etter invitasjon fra generalmajor Shahid Hameed,

nivå. Samtlige foredrag og postere hadde god kvalitet.

Selve kongressen i hotell Serena. Venstre: Dr. Muiz Chaudhry tar imot prisen fra Dr. Muhammad Shahab Ghani, President, Pakistan Association of Plastic Surgeons. KIRURGEN 4-2020 I 297

AKTUELT

De fleste foredragene handlet om rekonstruktiv kirurgi

et stort utvalg av pakistansk mat.

og ble formidlet med stor entusiasme av leger i spesialisering. Jeg ble også imponert over følelsen av kamerat-

Under kongressens siste dag ble det arrangert gallamiddag

skap og gjensidig respekt som preget deltakerne. Hver

der kollega Muiz Chaudhry ble tildelt andrepris for et av

sesjon hadde tre moderatorer, og det var alltid satt av

sine foredrag, og komiteen uttrykte stor takknemlighet for

tid til spørsmål. På grunn av coronakrisen ble sesjonen

bidragene fra Tromsø. Det sosiale programmet var godt

om estetisk kirurgi i regi av The International Society of

organisert og begynte straks vi ankom Islamabad.

Aesthteic Plastic Surgeons (ISAPS) flyttet til en dag tidligere

Vi besøkte historisk museum, der vi fikk en god inn-

på programmet. Mellom sesjonene var det god tid til

føring i den rike historien til denne delen av verden.

å sosialisere med kollegaer. Lunsjen var toppklasse med

Senere samme dag besøkte vi nasjonalmonumentet og

FIGUR 3: Utsikt over Lahore. Bylivet blomstrer på kvelden når temperaturen blir litt mildere og den gode lukten av krydderet mat fyller gatene i Lahore.

298 I KIRURGEN 4-2020

AKTUELT

nasjonalmuseet. Om kvelden fikk vi servert en fantastisk

delta på en slik læringsrik kongress i fremtiden og gjerne

middag på Restaurant Monal, høyt oppe i Margalla Hills

hospitere i denne delen av verden. Et land med befolkning

med spektakulær utsikt over Islamabad. Muiz, min kone

på 221 millioner mennesker har et stort omfang av

og jeg reiste senere til Lahore, som er en gammel og

komplekse kasuistikker. Her er det gode muligheter for

levende by med mye vakker gammel arkitektur (figur 3).

å utveksle erfaring eller søke et «fellowship» program i rekonstruktiv mikrokirurgi. Vi satte stor pris på gjest-

Selv om Pakistan har de siste årene har hatt en del

friheten, den fantastiske maten, de vakre landskapene

skremmende oppsikt i media, er min opplevelse veldig

og arkitekturen i Pakistan.

annerledes. Landet har en gjestfri kultur og mangfold av turistattraksjoner. Jeg anbefaler mine kollegaer om å

LHP® FiLaC® SiLaC® LaSEr SOLutiOnS in cOLOprOctOLOgy Minimally invasive laser therapies of hemorrhoids, fistulas and sinus pilonidalis.

Visit our website for more information

www.mikronmed.se/cOLOprOctOLOgy

Industrigatan 58, 29136 Kristianstad, Sweden | +46(0)44 - 212126 | info@mikronmed.se | www.mikronmed.se KIRURGEN 4-2020 I 299

3D – AN EXCITING TECHNOLOGY

3D – ANprecision EXCITING ❙ Better and accuracy TECHNOLOGY ❙ Reduced operation time ❙ Better precision and accuracy ❙ Personal well-being ❙ Reduced operation time ❙ Shorter learning curve ❙ Personal well-being LAPAROSCOPIC SURGERY ❙ Shorter learning curve

SEE BETTER BETTER AESCULAPSEE 3D Einstein Vision 3.0 ®

AESCULAP® 3D EinsteinVision® 3.0

AESCULAP® - a B. Braun brand

17028

A-ST17028

LAPAROSCOPIC SURGERY