15 minute read
Robotassistert thoraxkirurgi (RATS
RUNE EGGUM, FRODE REIER-NILSEN, HENRIK AAMODT
KAR- / THORAXKIRURGISK AVDELING, AKERSHUS UNIVERSITETSYKEHUS
KORRESPONDANSE: RUNE EGGUM – RUNE.EGGUM@AHUS.NO
Den kirurgiske roboten DaVinci® fra Intuitive Surgical har vært i bruk siden 1998. Vi ser nå en økende anvendelse av robotassistanse i thoraxkirurgi.
Det første robotsystemet ved Akershus universitetsykehus ble levert i 2018 og ble først tatt i bruk av urologisk avdeling. Forholdene lå derfor til rette for at kar-/thoraxkirurgisk avdeling kunne etablere et RATS-tilbud til våre pasienter. Den første RATS-lobektomien ble utført i desember 2018, og siden den gang har Ahus anskaffet ytterligere ett system. Dette har gitt vår avdeling øket tilgang til robotstue og vi har nå passert over 100 RATS-inngrep. Ved Ahus er det fire avdelinger som deler tilgang til de to systemene og ett dedikert robotoperasjonsteam. Vi er det senteret i Norden som har høyest robotvolum med mer enn 1000 prosedyrer utført ved utgangen av november 2020 fordelt på fire avdelinger. I Norge er det etter Ahus etablert RATS-program ved Haukeland sykehus og Universitetssykehuset Nord-Norge. I Skandinavia forøvrig er det, så langt vi vet, aktive RATS-program ved ett senter i Sverige og to i Finland. Interessen er imidlertid stor, men oppstart hindres av dels eldre robotsystemer og midlertidig stans i opplæring som følge av Covid-19-situasjonen.
BAKGRUNN OG HISTORIKK
Det er nå mer enn hundre år siden dr. Jacobaeus innførte og beskrev torakoskopi (1). Begrepene «telemanipulasjon» og «telekirurgi» ble introdusert rundt 1940, mens ordet «robot» første gang ble brukt i 1920 av Karel Čapek i skuespillet «R.U.R». Her ble det brukt om en selvstendig menneskelignende maskin, en humanoide (2). En DaVinci er således egentlig ikke en robot, men en automata i det den hele tiden styres og kontrolleres av en operatør.
Utviklingen (bilde 1) av den moderne kirurgiske roboten startet ved Stanford universitetet tidlig på 90-tallet med støtte fra Defense Advanced Research Project Agency (DARPA) og National Aeronautics and Space Agency (NASA). Ønsket var å utvikle et system for telekirurgi til bruk i krig og romfart. Etterhvert ble man klar over at signalhastighetene på det daværende nettet var for dårlige, noe som ga for store forsinkelser til at det kunne brukes over store avstander. I 1995 fikk så dr. Fred Moll lisens på teknologien utviklet frem til da, og grunnla Intuitive Surgical. Som kirurg opplevde han laparoskopi som frustrerende og han så behovet for en enhet som tillot kirurgene bedre bevegelighet og ikke minst
BILDE 1: En eldre utgave av Da Vinci roboten. BILDE 2: Robotstuen på Ahus. Operasjon for lungekreft med Da Vinci Xi.
bedre innsyn ved miniinvasive prosedyrer (3). Dette ledet så frem til den første DaVinci-roboten. Den ble første gang brukt ved aorto-coronar bypass kirurgi i 1998, men fikk aldri stor utbredelse da operasjonstidene ble for lange for pasienter på hjerte-lungemaskin. I 2000 gjorde den tyske urologen Jochen Binder den første robotassisterte prostatektomien med DaVinci. I Japan utførte dr. Yoshino den første tymektomien, før dr. Melfi fra Italia opererte den første RATS-lobektomien i 2002. DaVinci-roboten har således snart vært i bruk i 20 år ved thoraxkirurgiske prosedyrer.
DAGENS KIRURGISKE ROBOTSYSTEMER
DaVinci-systemet består av tre hoveddeler; en konsoll for operatør, pasienttrallen med robotarmene og en konsoll med styringssystem, skopenhet, generatorer for energiinstrumenter og skjerm. Nye funksjoner og muligheter har kommet til ved hver oppdatering, og dagens system, X og Xi består av fire armer inklusive kameraarm. Det er et eget program for opplæring og utsjekk på robotsystemet. Dette, sammen med våre erfaringer ved etablering av vårt RATS-program, er tidligere beskrevet i Kirurgen 2/2020 (4). I tillegg til Intuitive og DaVinci-systemet er det etterhvert flere konkurrerende systemer som er på vei inn i klinisk bruk:
• Cambridge Medical Robot – CMR Surgical - har lansert Versius® systemet (5). Hovedforskjellen konseptmessig er at her har hver arm sin egen konsoll hvilket gjør at de kan plasseres uavhengig av hverandre. Som ledd i FDA- (Food and Drug Administration – USA) og CE- (Communautè Europèenne - Europa) godkjenning er de første inngrepene i menneske rapportert uten medisinske eller tekniske komplikasjoner eller vansker (6).
• Medtronic har annonsert Hugo®, et system som planlegges lansert i løpet av 2021-22 (7). Her har man trukket inn erfaringer og konsept fra laparoskopisk og torakoskopisk kirurgi i det konsollen har en 3D-skjerm. Armene står på hjul og man kan øke eller minske antall armer etter behov. Enhetene (kirurgkonsoll, pasienttralle og styringsenhet) er modulære og tillater skifte av enkeltdeler hvilket gjør at oppgraderinger antas å bli rimeligere.
BILDE 3 A/3B: 3a: Kart over lymfeknutestasjoner i thorax og mediastinum. Tegnet av Uzma Ilyas 3b: Fjerning av lymfeknutestasjon nr. 7 (subcarinale lymfeknuter) med SynchroSeal®, et nytt energiinstrument fra Intuitive som muliggjør sveising og deling av blodkar opp til 5 mm i diameter. Aorta descendens til høyre i bildet, lungen til venstre.
• Flere andre systemer er også under utvikling og per nå i ulike stadier av godkjenning. Magellan® (Hansen Medical) for karintervensjon, CorePath200® (Corindus) for PCI (perkutan koronar intervensjon), Niobe® og vDrive® (Stereotaxis) for ablasjon, Rosa Brain® og Rosa Spine® (Zimmer-Biomet), Senhance® (TransEnterix) operasjonsrobot, Sport® (Titan Medical) operasjonsrobot, Mako® (Stryker) ortopedisk protesekirurgi, Navio® (Smith&Nephew) ortopedisk protesekirurgi, Flex® (Medrobotic) Øre-nese-hals kirurgi og Renaissance® (Mazor Robotics) nevrokirurgi (8).
KIRURGISK TEKNIKK OG STRATEGI
Ved Ahus er RATS-prosedyrene først og fremst kirurgisk behandling av lungekreft. I tillegg til dette opererer vi også lungemetastaser, tymektomi ved myastenia gravis og tymom, diafragmaplikasjon ved parese, samt fjerning av cervikal halsribbe / costa #1 ved TOS (Thoracic Outlet Syndrome). både med tanke på docking av armer, portplassering og kirurgisk strategi som beskrevet i Kirurgen 2/2020 (4). Ved lobektomi benyttes fire robotarmer, ved tymektomi, diafragmaplikasjon og TOS tre armer. Ved alle inngrepene benyttes det en assistanseport med AirSeal® som muliggjør gassinsuflering under trykk for bedret eksonering av det kirurgiske feltet.
Vi gjennomfører «Safe Surgery» som inkludere egen gjennomgang av nødkonverteringsprosedyre. Denne beskriver for hele teamet fremgangsmåte for rask evakuering av robot fra pasient slik at torakotomi kan gjennomføres om nødvendig.
All lungekreftkirurgi starter med lymfeknutesanering etter fast rekkefølge hvor man først deler nedre lungeligament og tar ut hele stasjon #9. Så deles pleuraomslagsfolden dorsalt for hilus med høsting av stasjon #8 og stasjon #7 in-toto. Lymfeknuter i stasjon #10 og #11 ekstirperes for blottlegging
KOSTNADER RATS
FIGUR 1: Kostnadsberegninger for robotassistert kirurgi er komplekse og ofte mangelfulle.
av aktuelle kar- og bronkialstrukturer før disse settes av med enten robotstapler eller manuell stapler via assistanseporten. Stasjon #4R på høyre side og stasjon #5 og #6 venstre side høstes rutinemessig in-toto etter fullført lobektomi.
For alle egnede pasienter følger vi ERAS retningslinjer for thoraxkirurgi (9) som hos oss består av paracetamol, ibuprofen og gabapentin per os pre- og postoperativt. I tillegg settes marcain med adrenalin som infiltrasjon i brystveggen før etablering av porter og som paravertebral interkostalblokkade ved avslutning hos alle pasienter. Vi har også som del av dette fokus på rask drensavvikling, samt å skape en forventning hos pasienten og hele teamet, om tidlig mobilisering og en så kort liggetid som mulig.
KOSTNADER VED RATS-KIRURGI
Høye kostnader ved oppstart og drift av et robotprogram er en faktor som ofte trekkes frem av kritikere i diskusjoner om robotkirurgi. I litteraturen er det publikasjoner som har vist at robotassisterte prosedyrer er billigere enn åpne, men dyrere enn Video Assisted Thoracic Surgery (VATS) (10,11,12). En systematisk oversiktsartikkel fra 2018 konkluderer med at den metodologiske kvaliteten på studier som evaluerer kostnader ved robotassistert kirurgi var dårlig og mangelfull, og at standardiserte metoder for kostnadsberegninger ofte mangler slik at sammenligning av robotassisterte inngrep versus andre inngrep blir vanskelig (13). Kvaliteten på de ulike robotprogrammene trekkes også frem som en faktor som ofte ikke medregnes i disse regnestykkene (fig. 1). Dedikerte operasjonsteam, inklusive støttefunksjoner, er nøkkelen til å oppnå økonomisk kontroll. Videre er operasjonsstuetid og liggetid viktige kostnadsparametere, noen sier de to viktigste. Multidisiplinære sentra med høyt robotkirurgisk volum og standardiserte prosedyrer vil i tillegg bidra til kostnadskontroll idet flere spesialiteter vil dele på robotsystemene og dermed både investerings- og driftskostnader.
A B
BILDE 4A/4B: 4a: Kirurgkonsollen. 4b: God ergonomi for kirurgen som opererer med fire armer og 10 x forstørrelse.
HVORFOR GJØRE RATS
Det har vært hevdet at RATS kan sees på som et avansert leketøy for privilegerte sykehus, en ikke uvanlig kritikk mot ny og omskiftende teknologi når den utfordrer etablerte metoder og høyt spesialiserte leger i sykehus. På mange måter minner store deler av kritikken mot RATS om kritikken av VATS når den ble innført i Norge.
Miniinvasiv kirurgi ved lungekreft har vist bedre resultater for mortalitet og morbiditet sammenlignet med åpne prosedyrer (14). Derfor er det viktig å øke dette tilbudet.
Robot-assistert torakoskopi er et høyteknologisk hjelpemiddel for utførelse og gjennomføring av avansert miniinvasiv thoraxkirurgi. Det er flere særegenheter ved RATS som taler for at dette er fremtidens minimalinvasive måte å operere på fremfor VATS (15,16):
• Robotsystemet byr på 10-20 ganger forstørrelse, HD oppløsning, tredimensjonalt dybdesyn og en helt stabil kameraplattform. Det er ikke behov for en assistent til å føre kamera, konsollkirurgen betjener alle robotens fire armer selv. Dedikerte instrumenter, energiinstrumenter og staplere plasseres på robotens armer av assistent eller operasjonssykepleier ved bordet.
• Ergonomien for konsollkirurgen er meget god. Man sitter og har støtte for hode / nakke og armer slik at all konsentrasjon og krefter kan brukes på presis disseksjon.
• Robotens instrumenter etterligner menneskets håndleddsfunksjon og omtales som ”Endo Wrist” funksjon. Bevegelsen i instrumentet skjer inne i pasienten og legger til rette for å utføre komplekse bevegelser som å suturere, samt å nå vanskelig tilgjengelige områder i thoraxhulen og mediastinum.
• Robotarmene er koblet til troakarer plassert i interkostalrommene. Disse pivoterer rundt et fiksert punkt slik at man reduserer trykk på interkostalnerver og ribber. Dette er den såkalte ”fulcrum-effekten” som sies å bidra til mindre postoperativ smerte og lavere analgetikabehov.
• Bevegelsesskalering med tremorfiltrering muliggjør meget fin disseksjon og mindre blodtap.
A
B
BILDE 5A/5B: 5a: Med robotens Firefly funksjon sees en fluoriserende lungetumor etter intravenøs eller CT-veiledet administrasjon av indocyaningrønt (ICG) . 5b: Firefly etter preoperativ CT-veiledet ICG injeksjon i en metastase.
• For konsollkirurgen er alle bevegelser med armer, håndledd og fingre etterhvert helt intuitive og dynamiske. Dette muliggjør disseksjon med begge hender noe som øker presisjonen. I tillegg har man den tredje armen som brukes til eksponering og strekk av vev i det kirurgiske feltet, man assisterer således seg selv.
• Flere publikasjoner har vist at man med robotassistert torakoskopi får fjernet flere lymfeknutestasjoner med et høyere totalt antall lymfeknuter sammenlignet med VATS. Dette kan forklare at man også har vist en høyere frekvens av ”up-staging” ved RATS (17), noe som i sin tur er viktig for pasienten med tanke på indikasjon for adjuvant onkologisk terapi og korrekt statistikk lokalt og nasjonalt.
• Som beskrevet i Kirurgen 2/2020 må man gjennomføre et dedikert utdanningsprogram for godkjenning som konsollkirurg (4). Vår oppfatning er at dette er helt avgjørende for å en trygg etablering av et RATS-kirurgi program. Det hevdes at lærekurven for RATS er kortere (20 prosedyrer) men brattere enn for VATS (60 prosedyrer). Videre er det mye som tyder på at man som kirurg raskere kan utføre mer komplekse prosedyrer med RATS og således tilby minimalinvasiv kirurgi til pasienter som i dag opereres per torakotomi eller konverteres ved VATS.
• Vi finner den integrerte «Firefly» funksjonen i systemet meget nyttig ved sublobære anatomiske reseksjoner / segmentektomier. Indocyaningrønt (ICG) administreres intravenøst, og ved å slå på nærinfrarødt laserlys på robotkonsollens touchpanel, vil demarkasjonsgrenser mellom sirkulert og ikke-sirkulert lungevevet tydelig visualiseres og angi grensen for avsetting av lungevev med stapler. ICG kan også settes CT-veiledet preoperativt i metastaser slik at man lettere kan identifisere disse peroperativt.
• Dataintegrasjon og tilkoblingsmuligheter muliggjør opptak og peroperativ tilgang til CT-bilder i head-up display for anatomisk veiledning og navigasjon. Videre ligger det til rette for simulering og fremstilling av 3D-modeller som gir anledning til mer presise preoperative forberedelser. Vi gjør opptak av alle inngrep, noe vi mener er meget viktig for dokumentasjon og læring.
• Robotkonseptet er svært tiltrekkende for kirurger. Dette faktum er nok underkommunisert av flere grunner, men følelsen av å yte bedre kirurgi for pasientene er påtagelig etter vår oppfatning. «Man skal ikke underslå at når kirurgien er lystbetont, er det positivt for resultatet» (R. Cerfolio – personlig meddelelse)
VÅRE RESULTATER
Vår avdeling har de siste 25 årene hatt en økende andel miniinvasiv thoraxkirurgi. Endring til RATS vil i et slikt miljø være mindre påtagelig i daglig praksis enn om omstillingen skjer fra tradisjonell åpen kirurgi til RATS hva angår for eksempel liggetid og postoperative smerter. Vi har likevel økt andelen miniinvasive prosedyrer med 35 % etter at RATS-tilbudet ble etablert, i 2019 var denne andelen 85 % (18).
Vi har per i dag utført over 130 RATS-prosedyrer. Median operasjonstid for alle RATS-lobektomier er 180 minutter. Dette er noe lengre enn i vårt VATS-materiale som ligger vel 25 % lavere. Operasjonstidene er redusert betydelig siden oppstart og forventes å reduseres ytterligere fremover. Det er verdt å nevne at ingen RATS-lobektomier er konvertert til åpen kirurgi grunnet peroperative tekniske utfordringer, noe vi opplevde med VATS. Median liggetid hos våre pasienter er fire døgn og median drenstid er to døgn for alle typer av prosedyrer. Lymfeknutehøsting ligger på 3,9 stasjoner med gjennomsnittlig antall lymfeknuter per operasjon på 11 (18). Vi har hatt én nødkonvertering grunnet blødning som medførte transfusjonsbehov. Sett bort fra denne hendelsen er median blødning 30 ml. 30 dagers mortaliteten er 0 %. Resultatene våre er således godt sammenlignbare med internasjonale tall.
AVSLUTNING
Vi er godt fornøyd med den gjennomførte omstillingen og de rammene vi arbeider innenfor. Robotassistert thoraxkirurgi er et høyteknologisk tilbud som stiller store krav til samarbeid og tverrfaglig miljø, med dedikerte kirurger og team.
Vår erfaring er at RATS er en bedre operasjonsmetode enn VATS både for pasient og kirurg. Vi kan nå tilby pasienter vi tidligere opererte med torakotomi eller konverterte til åpen kirurgi et komplett miniinvasivt kirurgisk tilbud.
Begrepet disrupsjon («disruptive change») brukes i forretningslivet om en nyskapende omveltning forbundet med ny teknologi som medfører et brudd med, snarere enn å være en forlengelse av, det gamle. Ofte kommer dette som følge av nye produksjonsmetoder, markedsbehov eller samfunnstrender. Et klassisk eksempel er produksjon av utstyr til hest ved innføring av massebilismen, for som Henry Ford sa: “If I had asked people what they wanted, they would have said faster horses.”. Et annet er konkursen til Kodak etter gjennombruddet til digital fotografering.
A B
BILDE 6 A/6B: Utviklingen skjer raskt og det er viktig å være åpen for ny teknologi og metoder. Påskeparaden i New York i henholdsvis 1905 (A) og 1913 (B). Hvor ble det av hestene?
Innen thoraxkirurgi har vi selv opplevd disrupsjon i det vi har gått fra klassisk torakotomi med to thoraxdren og liggetid på ti dager før tilbakeføring til hjemsykehus, til RATS-lobektomi med fire dagers liggetid før pasientene reiser til hjemmet.
Det er derfor viktig å være åpen for endringer selv om de innimellom ikke alltid passer inn i våre etablerte mønstre og skaper nye utfordringer for etablerte kirurger. Det er utenfor komfortsonen at magien skjer. Vår erfaring fra 130 inngrep tilsier at RATS-kirurgi er fremtiden, og fremtiden er nå.
Hvor ble det av hestene i New York påskeparaden??
REFERANSER
1. Jacobaeus H - Uber die Möglichkeit die Zystoskopie bei Untersuchung seröser Höhlungen anzuwenden. Münch Med Wochenschr 1910;57:2
2. https://en.wikipedia.org/wiki/Robot
3. Max TD - Paging Dr. Robot A pathbreaking surgeon prefers to do his cutting by remote control. - Annals of Medicine September 30, 2019 Issue
4. Aamodt H, Reier- Nilsen F, Olsbø F og Eggum R Robot assistert thoraxkirurgi på Akershus Universitetssykehus. Kar-/ Thoraxkirurgisk avdeling, Akershus Universitetssykehus, Lørenskog. Kirurgen 02/2020
5. https://cmrsurgical.com/
6. Kelkar D, Borse M , Godbole G et al First-in-human clinical trial of a new robot-assisted surgical system for total laparoscopic hysterectomy AJOG https://doi. org/10.1016/j.ajog.2019.12.083
7. https://www.massdevice.com/medtronic-finally-unveils-its-new-robot-assisted-surgery-system/
8. https://www.massdevice.com/11-surgical-robotics-companies-you-need-to-know/
9. Batchelor T, Rasburnb N, Abdelnour-Berchtold E et al - Guidelines for enhanced recovery after lung surgery: recommendations of the Enhanced Recovery After Surgery (ERASVR ) Society and the European Society of Thoracic Surgeons (ESTS) - Eur J Cardiothorac Surg. 2019 Jan 1;55(1):91-115. doi: 10.1093/ejcts/ezy301. PMID: 30304509. 10. Park B, Flores RM - Cost Comparison of Robotic, Video-assisted Thoracic Surgery and Thoracotomy Approaches to Pulmonary Lobectomy - Thorac Surg Clin 18 (2008) 297–300
11. Riccardi S, Cardillo G, Zirafa CC et al - Robotic lobectomies: When and why? - J Vis Surg 2017; 3:112
12. Licht P, Jørgensen OD, Ladegaard L et al. - Nodal Upstaging after VATS vs Thoracotomy. - Ann Thorac Surg 2013;96:943–50
13. Feldstein J, Schwander B, Roberts M et al – Cost of ownership assessment for a da Vinci robot based on US real-world data – Int J Med Robotics Comput Surg 2019;15:e2023
14. Valo JK, Kyto V, Sipila J et al - Thoracoscopic surgery for lung cancer is associated with improved survival and shortened admission length: a nationwide propensity-matched study - European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 57 (2020) 100–106
15. Montagne F , Bottet B , Sarsam M et al - Robotic versus open and video-assisted thoracoscopic surgery approaches for lobectomy - Mini-invasive Surg 2020;4:17
16. Solinas M, Novellis P, Veronesi G - Robotic is better than VATS? RTen good reasons to prefer robotic versus manual VATS surgery in lung cancer patients Video-asistThorac Surg2017; 2:60
17 Toker A, Özyurtkan MO, Demirhan Ö et al - Lymph Node Dissection for Lung cancer: Comparison of Open vs. Video-Assisted vs Robotic-Assisted Approaches - Ann thorac Cardiovasc Surg 2016;22:284-90
18 Cancer in Norway 2019 - Kreftregisteret
