15 minute read
Pneumothorax – en kort oversikt og klinisk guide for behandling
Pneumothorax er noe enhver kirurg støter på, både ved lokalsykehus og ved de store universitetssykehusene. Alle kirurger må kunne ta stilling til behov for drensbehandling, kunne legge thoraxdren og følge opp behandlingen. Denne artikkelen henvender seg til den generelle kirurgen som deltar i behandlingen av pneumothorax, til kollegaer som har spørsmål vedrørende drensbehandling eller til de som lurer på når det er aktuelt å kontakte thoraxkirurg.
AMINAH IQBAL TAHIR, PER REIDAR WOLDBÆK, MARI-LIIS KALJUSTO
THORAXKIRURGISK AVDELING, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, ULLEVÅL.
KORRESPONDANSE: AMINAH IQBAL TAHIR – AMIIQB@OUS-HF.NO
DEFINISJON OG KLASSIFIKASJON
Pneumothorax er en tilstand definert som luft i pleurahulen. Første gang beskrevet av Jean Marc Gaspard Itard i 1803 (1), tett etterfulgt av René Laennec som i 1819 redegjorde for kliniske funn og sammenhengen mellom pneumothorax, emfysematøse lunger og bullae (2). Det finnes ingen sikre tall for forekomsten av pneumothorax i Norge, men i Danmark er det rapportert 12,3 tilfeller per 100.000 innbyggere hos menn, og 2,2 for kvinner (3).
Pneumothorax klassifiseres som primær, uten kjent lungesykdom, eller sekundær som følge av underliggende lungesykdom, traume eller iatrogen skade. Denne artikkelen omhandler i all hovedsak forhold relatert til diagnostikk omhandler i all hovedsak forhold relatert til diagnostikk og behandling av pasienter med primær pneumothorax, og behandling av pasienter med primær pneumothorax, eller spontan pneumothorax som tilstanden også kalles. eller spontan pneumothorax som tilstanden også kalles. Årsaken til spontan pneumothorax, skyldes oftest en sp-Årsaken til spontan pneumothorax, skyldes oftest en sprukket «luftblære» på lungeoverflaten som beskrives rukket «luftblære» på lungeoverflaten som beskrives som bulla. Disse er vanligvis lokalisert apikoposteri-som bulla. Disse er vanligvis lokalisert apikoposteriort i overlappen, men bullae kan også forekomme langs ort i overlappen, men bullae kan også forekomme langs lappespaltene eller ved kanten av lungelappene. Studi-lappespaltene eller ved kanten av lungelappene. Studier har vist at det mannlige kjønn, høyde (4), Marfan er har vist at det mannlige kjønn, høyde (4), Marfan syndrom og røyking (inkludert hasj) (5) er predispo-syndrom og røyking (inkludert hasj) (5) er predisponerende faktorer for økt forekomst av pneumothorax. nerende faktorer for økt forekomst av pneumothorax.
Sekundær pneumothorax forårsakes av underliggende lungesykdom, der KOLS med emfysem er det vanligste. Andre tilstander som bør nevnes er cystisk fibrose, tuberkulose, lymfoangioleiomyomatose, primær lungekreft eller lungemetastaser. Katamenial pneumothorax er en sjelden tilstand, men viktig differensialdiagnose hos kvinner i fertil alder med residiverende pneumothorax. Katamenial pneumothorax inntreffer vanligvis første eller andre menstruasjonsdag og skyldes endometriose. Hormonbehandling er ofte nødvendig for å forhindre residiv ved denne tilstanden. På Oslo Universitetssykehus Ullevål (OUS Ullevål) henvises alle pasienter med mistanke om katamenial pneumothorax til gynekologisk vurdering.
Traumatisk og iatrogen pneumothorax (oftest forårsaket av innleggelse av sentralt venekateter, lungebiopsi, akupunktur) er per definisjon sekundær pneumothorax.
Ulike typer pneumothorax kan føre til særskilte betraktninger og vurderinger, men den akutte behandlingen i vårt langstrakte land er den samme, det vil si, enten konservativ tilnærming eller avlastning med dren.
DIAGNOSTIKK
Diagnosen pneumothorax stilles på bakgrunn av symptomer (akutte ensidige brystsmerter, kortpustethet), klinisk undersøkelse og røntgen thorax. Stående røntgen thorax bekrefter eller avkrefter behandlingstrengende pneumothorax da fremre pneumothorax kan oversees hos liggende pasienter. CT-thorax er i utgangspunktet indisert hos alle pasienter med residiverende pneumothorax, og nyttig ved planlegging av operativ behandling. CT vil i denne forbindelse kunne gi informasjon om lokalisering av bulla/-e eller andre intratorakale forhold som har betydning for inngrepet. High-resolution CT anbefales for å påvise mindre bullae (6). I tillegg kan bruk av CT være hensiktsmessig ved planlegging av eksakt drensplassering dersom man mistenker adheranser / luftlokulamenter. CT er også en egnet metode for å fange opp pasienter med eventuell Birth-Hogg-Dubé syndrom (7) som kjennetegnes ved karakteristiske multiple bilaterale basale lungecyster.
BEHANDLING
Behandling av pneumothorax består i all hovedsak enten av observasjon, avlastning med dren eller kirurgi. Indikasjon for intervensjon avhenger av symptomer og klinikk, sammenholdt med radiologiske undersøkelser. Det foreligger lav til moderat evidens for de ulike etablerte behandlingsmetodene, og det er gjennomført få studier som sammenligner de ulike behandlingene opp mot hverandre (8).
KONSERVATIV BEHANDLING/OBSERVASJON
Mange pasienter med spontan pneumothorax kan behandles konservativt, sannsynligvis flere enn i dag, hvis man skulle behandle i henhold til resultatene fra en aktuell multisenterstudie publisert i New England Journal of Medicine i januar 2020 (9). I denne studien ble totalt 316 pasienter med moderat til stor spontan pneumothorax inkludert, hvor 154 pasienter ble randomisert til drensbehandling og 162 til observasjon uten intervensjon. I gruppen med konservativ tilnærming ble det utført intervensjon hos 25 pasienter. Etter åtte uker var lungen fullt ekspandert hos 98 % i intervensjonsgruppen, og noe overraskende hos 94 % av pasientene i observasjonsgruppen. Det er også interessant å bemerke at det etter ett år ble registrert flere residiv i intervensjonsgruppen (16 % versus 8 %). Forfatterne konkluderte med at konservativ behandling var «non-inferior» i forhold til drensbehandling ved spontan pneumothorax, og at 85 % av pasienter i observasjonsgruppen kunne dra ny-
tte av kortere liggetid på sykehus, kortere sykemeldingstid og samtidig unngå kirurgisk intervensjon.
Generelt anbefales at apikale luftkapper mindre enn 3 cm hos uaffiserte pasienter observeres og kontrolleres med røntgen thorax i løpet av 24 timer. Ved symptomer, eller markant økende luftkappe på kontrollbilde, vurderes indikasjon for drensbehandling. Tid fra symptomdebut til kontakt med lege bør også tillegges vekt, da en lengre sykehistorie (flere dager) med stabil luftkappe, peker i retning konservativ behandling.
DRENSBEHANDLING
Avlastning med dren er indisert hos klinisk påvirket pasient med pneumothorax, uavhengig av størrelse på luftkappen. Hos stabile pasienter uten symptomer, anbefales at kun stor pneumothorax avlastes (apikal luftkappe større enn 5-6 cm, og / eller laterale luftkappe). Når det gjelder respiratorpasienter som overtrykksventileres, skal man imidlertid ha lav terskel for drensbehandling. Det samme gjelder for resusciterte pasienter og traumepasienter.
Det finnes ulike teknikker for drensinnleggelse og forskjellige type dren som kan brukes. Det mest vanlige er å legge thoraxdren ved hjelp av åpen kirurgisk teknikk (se artikkel under forskning og utdanning) men det er også fullt mulig å legge thoraxdren perkutant ved hjelp av Seldingerteknikk. Sistnevnte metode tillater bruk av tynnere dren og er mindre invasivt, men forutsetter nødvendig erfaring med metoden for å unngå komplikasjoner (lungeskade / blødning). Seldinger-teknikk er spesielt godt egnet for behandling av pneumothorax hos små barn hvor barnelege eller intervensjonsradiolog legger ultralydveiledet pigtailkateter. Andre indikasjoner er luftlokulamenter ved adherente lunger og basal pneumothorax.
ALTERNATIV DRENSBEHANDLING
Hos unge, eller skrøpelige pasienter, kan et TruClose®-dren være egnet behandling. Tru-Close® består av et tynt og relativt kort kateter påkoblet en liten drenasjeenhet med enveisventil. Kateteret legges fortil på thorax i midtklavikulærlinjen i andre interkostalrom over en tynn mandreng. Kateteret har en innebygd «pop-up» indikator som signaliserer når man penetrerer pleura. Man kan aspirere luft og det er også mulighet for tilkobling med aktivt sug. Ulempen er at kateteret er småkalibret med kun et endehull og kan ikke skiftes over mandreng. På OUS Ullevål brukes True-Close® meget sjeldent.
En annen enkel og dokumentert teknikk for å fjerne luft fra pleurahulen, er nåleaspirasjon / ekssufflering. Man kan bruke en 16-18G Venflon® eller Secalon T® påkoblet treveiskran, en 10 cm forlengelsesslange og 50 ml sprøyte. Prosedyren utføres med steril oppdekking. Etter at lokalbedøvelse er satt, føres nålen inn i pleurahulen midtklavikulært i andre interkostalrom, og luften aspireres (10). I en norsk prospektiv randomisert multisenter studie fra 2017 fant man at luftaspirasjon reduserte liggetid. I tillegg viste studien at en slik teknikk hos 64 av 127 pasienter hadde en umiddelbar effekt som vedvarte ved kontroll etter én uke (11).
DREN OG DRENASJESYSTEM
Thoraxdren kommer i ulike størrelser, målt i «French» (Fr), også kalt Charrière (Ch) etter den oppfinnsomme franske instrumentmakeren. 1 Fr tilsvarer 0,33 mm i diameter, noe som tilsier at et 32 Fr dren har en diameter på 10,5 mm. 6 Fr dren brukes hos nyfødte vekt opptil 4 kg, 8-10 Fr dren hos små barn opptil 15 kg, 10-14 Fr dren hos større barn opptil 40 kg. Hos voksne er det mest skånsomt å bruke et tynt dren (16 - 20 Fr). Det er ikke størrelsen som teller, når det kun er
luft som skal dreneres! Mindre dren gir mindre smerter og har like god suksessrate som større dren.
Thoraxdren kobles oftest til et kommersielt tilgjengelig drenasjesystem. Det finnes ulike typer dreneringssystemer, og de kan klassifiseres i tre hovedgrupper:
1. Heimlich-ventil (enveis-ventil, liten og bærbar, kan kobles rett på dren fra pasienten, med eller uten oppsamlingsenhet)
2. Tre-flaske drenasjesystem (Pleur-evac®, Teleflex; Atrium
Ocean og Oasis, Getinge)
3. Digitale drenasjesystemer (Thopaz, Medela; Atmos)
Alle moderne analoge drenasjesystemer baserer seg på 3-flaske prinsippet slik det ble beskrevet av Howe i 1952. Et slikt drenasjesystem, for eksempel Pleur-evac®, kan tas i bruk med ekstern sugekilde (aktiv drenasje) eller uten (passiv drenasje, såkalt dren til vannlås). Det har siden andre verdenskrig vært debattert hva som er fornuftig sugetrykk (12, 13). Vanligvis anbefales en sugestyrke mellom -10 og -15 cm H20 ved behandling av pneumothorax. Til tross for at det er vanlig praksis i Norge å koble thoraxdren til sug, foreligger det imidlertid relativt dårlig dokumentasjon for at dette er nødvendig (14). Enkelte randomiserte studier argumenterer for at behandling med vannlås er bedre for å redusere luftlekkasjen (15).
På vår avdeling bruker vi det digitale drenasjesystemet, Thopaz, som standard. Dette er et bærbart apparat med en innebygd batteri-drevet sugeenhet og oppsamlingskolbe for væske. Apparatet drenerer luft og væske fra pleurahulen, men har ingen klassisk vannlås og luft som dreneres slippes direkte ut i atmosfæren. Thopaz er enkel i bruk og angir mengde luftlekkasje («flyt») til enhver tid, oppgitt i ml/min. Ved å redusere sugestyrken til tilsvarende -5 til -7 cmH20, vil man i praksis ha stilt inn en «vannlås-funksjon» da dette tilsvarer normalt forekommende undertrykk i thorax. Har man behov for en «ekte» vannlås-funksjon / passiv drenasje, bør man vurdere å bruke et annet drenasjesystem som for eksempel Pleur-evac®.
OPPFØLGING ETTER INNLAGT THORAXDREN (FIGUR 1)
Røntgen thorax tas umiddelbart etter drensinnleggelse for å vurdere drensposisjon og ekspansjon av lungen. Når lungen er fullt ekspandert, på folkemunne «er i vegg», fungerer drenet som det skal og eventuell reposisjonering er unødvendig selv om røntgenbilde skulle vise at drenet for eksempel ligger i lappespalten. Vedvarende pneumothorax kombinert med ikke optimalt plassert dren krever derimot reposisjonering eller innleggelse av nytt dren. Husk å sjekke koblinger og innstikket i huden hos pasienten hvis drenet ikke fungerer. Noen ganger overraskes man av en «krøll» på slangen til sugeenheten, at drenet ligger utenpå thoraxveggen / subkutant, eller er på vei ut av pasienten.
Luftlekkasjen opphører vanligvis i løpet av 24-48 timer. Eggen og medarbeidere registrerte i en studie fra 2000 flere residiv etter to måneder hos de som var drensbehandlet i mindre enn tre dager sammenlignet med de som ble behandlet lenger enn tre dager (16). Flere internasjonale studier støtter også lengre tid med drensbehandling før seponering (17). For tidlig drensavvikling kan gi tidlig residiv som er uheldig for pasienten og forlenger sykdomsforløpet.
Dren til sug, ev. gradvis nedtrapping til vannlås
Vedvarende luftlekkasje?
JA NEI
Ekspandert lunge v/ rtg thorax ?
NEI JA
Adekvat drenasje? Reposisjonere dren, ev nytt/flere dren
Operasjonsindikasjon for VATS bullektomi + rubbing: >5-10 dgr drensbehandling Liten luftkappe, asymptomatisk pasient? Seponere dren. Rtg kntr om 4 h
NEI JA
Langtidsavklemming 12-24h & ny rtg kntr Ekspandert lunge?
NEI JA Drensavklemming v/opphørt luftlekkasje > 12-24h Kntr rtg thorax >4h avklemming
FIGUR 1: Flytskjema for oppfølging av pasienter med spontan pneumothorax som behandles med thoraxdren. Laget med Biorender.com.
Når luftlekkasjen har opphørt og lungen er fullt ekspandert, har vi som rutine å klemme av drenet i cirka 12-24 timer etter siste registrerte lekkasje. Kontrollbildet tas fire timer etter at drenet er avklemt. Hvis lungen fortsatt er veggstående, seponeres drenet. Vi anser det ikke nødvendig med avklemming i lengre tid hvis kontrollbilde er tilfredsstillende, men hvis det tilkommer luftkappe kan det være hensiktsmessig med langtidsavklemming i opp til 24 timer hos en ellers stabil pasient.
FJERNING AV THORAXDREN
Det foreligger, ikke overraskende, også en del meninger hvordan thoraxdren bør seponeres. Dette innebærer at dren seponeres både i dyp inspirasjon, i ekspirasjon, med eller uten Valsalva´s manøver. Det er utført få studier og det foreligger ingen konsensus. Bell et.al sammenlignet seponering av thoraxdren hos 69 traumepasienter uten å finne forskjell i residiv-pneumothorax etter seponering i ende-inspirium eller ende-ekspirium, begge med Valsalvas manøver (18). Ved vår avdeling er det varierende praksis fra kirurg til kirurg, og vi har ikke registrert at dette har hatt betydning for forekomsten av residiv. Det er imidlertid viktig med god informasjon og eventuelt litt «trening» av pustemønster før drensfjerning hos pasienter som er engstelige, samt at man har en salvekompress og medhjelper tilgjengelig for å komprimere åpningen mens man knyter drenssuturen. Alle pasienter skal ha kontroll røntgen thorax før utskrivelse, for eksempel fire timer etter drensfjerning.
KIRURGI
I henhold til gjeldene retningslinjer er det indikasjon for kirurgi ved spontan pneumothorax ved andregangs pneumothorax på ipsilateral side, førstegangs kontralateral pneumothorax, bilateral pneumothorax og ved førstegangs pneumothorax med vedvarende luftlekkasje (over fem til ti dager) (19). De fleste som får spontan pneumothorax er unge, friske og ofte sysselsatt med arbeid eller studier. Derfor er det spesielt viktig å informere og involvere pasientene i beslutningsprosessen hvis det er aktuelt med operativ behandling. Logikken som legges til grunn for ovennevnte operasjonsindikasjon er at disse pasientene med stor sannsynlighet vil få et nytt residiv med de ulemper og farer dette medfører. Når det gjelder problemstillingen førstegangs pneumothorax og vedvarende luftlekkasje, foreligger det ingen konsensus med hensyn til operasjonsindikasjon og det er ulik praksis på tvers av landegrensene. Vår praksis er at pasienten må ha hatt velfungerende og adekvat drenasje i fem til ti dager før vi vurderer operasjon. Pasientene utredes da vanligvis med CT-thorax preoperativt for å se etter bulla/-e eller annen relevant patologi. Det er likevel en kjensgjerning at små bullae lett oversees, spesielt når de er rumpert. I en studie gjennomført ved vår avdeling fikk 110 av 191 pasienter med spontan pneumothorax utført CTthorax preoperativt. CT-verifiserte bullae ble kun påvist hos 78 pasienter, men så mange som 165 pasienter fikk påvist bullae peroperativt (20).
Standard operasjonen ved spontan pneumothorax er videoassistert thorakoskopisk (VATS) bullareseksjon med endoskopiske staplerinstrumenter med eller uten mekanisk rubbing av parietale pleura. I de tilfeller hvor det peroperativt ikke påvises bullae eller annen lungepatologi, anbefales å gjøre partiell pleurektomi for å hindre residiv.
VATS-kirurgi har i stor grad erstattet åpen kirurgi på grunn av gode resultater og lav komplikasjonsrate. Ved OUS Ullevål ble det i tidsperioden 2007-2015 operert 191 pasienter med VATS-kirurgi for spontan pneumothorax, de aller fleste med bullektomi og rubbing (76 %) (20). Det ble påvist residiv hos 14 pasienter (7 %) etter kirurgi, hvorav syv pasienter ble reoperert. Samlet forekomst av komplikasjoner etter VATS-kirurgi var 15 %, hvor luftlekkasje utgjorde den mest vanlige komplikasjonen.
KONTROLL ETTER DRENSBEHANDLING OG KIRURGI
Pasientene bør tilbys poliklinisk kontroll med røntgen thorax etter 10-14 dager. Ved utskrivelse bør pasientene ellers informeres om at dykking frarådes på det sterkeste (livslangt), og at flyreiser først tillates to uker etter at røntgen har vist veggstående lunge.
MEDIKAMENTELL PLEURODESE
Medikamentell pleurodese har liten plass i behandling av spontan pneumothorax. Denne behandlingen innebærer bruk av talk, legemidler (mepakrinhydroklorid, tetracyklin), plasma eller blod som installeres via thoraxdren. Hensikten er å initiere en reaktiv aseptisk inflammasjon i pleurahulen med arrdannelse mellom pleura viscerale og parietale. Medikamentell pleurodese er i vår avdeling primært forbeholdt utvalgte pasienter med sekundær pneumothorax og residiverende pleuraeffusjoner hvor annen kirurgisk behandling ikke er ønskelig på grunn alvorlig redusert lungefunksjon eller betydelig komorbiditet.
KONKLUSJON
Spontan pneumothorax er en vanlig, men sjelden alvorlig, tilstand hos unge mennesker som ofte krever drensbehandling. Derfor bør alle kirurger i Norge ha kjennskap til både diagnostikk og behandling. Denne artikkelen omhandler bakgrunn og vanlige problemstillingene som er knyttet til behandlingen av spontan pneumothorax.
REFERANSER
1. Itard JM. Dissertation sur le pneumo-thorax ou les congestions gazeuses qui déforment dans la poitrine. Paris: Thesis, 1803.
2. Laennec RT. De l’Auscultation Médiate ou Traité du Diagnostic des Maladies des Poumons et du Coeur. Paris: Brosson & Chaudé, 1819.
3. Olesen WH, Titlestad IL, Andersen PE, Lindahl-Jacobsen R, Licht PB. Incidence of primary spontaneous pneumothorax: a validated, register-based nationwide study. ERJ Open Res 2019;5(2).
4. Melton LJ, 3rd, Hepper NG, Offord KP. Influence of height on the risk of spontaneous pneumothorax. Mayo Clin Proc 1981;56(11):678-82.
5. Hedevang Olesen W, Katballe N, Sindby JE, Titlestad IL, Andersen PE, Ekholm O, Lindahl-Jacobsen R, Licht PB. Cannabis increased the risk of primary spontaneous pneumothorax in tobacco smokers: a case-control study. Eur J Cardiothorac Surg 2017;52(4):679-685.
6. Lesur O, Delorme N, Fromaget JM, Bernadac P, Polu JM. Computed tomography in the etiologic assessment of idiopathic spontaneous pneumothorax. Chest 1990;98(2):341-7.
7. Berger I, Berland S, Rodriguez JR, Aamodt H, Sitek JC, Jorgensen K, Johansen TEB. Birt-Hogg-Dube syndrome. Tidsskr Nor Laegeforen 2020;140(6).
8. Wakai AP. Spontaneous pneumothorax. BMJ Clin Evid 2011;2011. 11. Thelle A, Gjerdevik M, SueChu M, Hagen OM, Bakke P. Randomised comparison of needle aspiration and chest tube drainage in spontaneous pneumothorax. Eur Respir J 2017;49(4).
12. Lijkendijk M, Licht PB, Neckelmann K. The Influence of Suction on Chest Drain Duration After Lobectomy Using Electronic Chest Drainage. Ann Thorac Surg 2019;107(6):1621-1625.
13. Munnell ER. Thoracic drainage. Ann Thorac Surg 1997;63(5):1497-502.
14. Light RW, Lee YCG. Treatment of primary spontaneous pneumothorax in adults. UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. Hentet 10.01.21 fra https://www. uptodate.com.
15. Cerfolio RJ, Bass C, Katholi CR. Prospective randomized trial compares suction versus water seal for air leaks. Ann Thorac Surg 2001;71(5):1613-7.
16. Eggen T, Sorlie D. Spontan pneumothorax - et tiårsmateriale fra Regionsykehuset i Tromsø. Tidsskr Nor Laegeforen 2000;120(29):3513-5.
17. Chee CB, Abisheganaden J, Yeo JK, Lee P, Huan PY, Poh SC, Wang YT. Persistent air-leak in spontaneous pneumothorax--clinical course and outcome. Respir Med 1998;92(5):757-61.
18. Bell RL, Ovadia P, Abdullah F, Spector S, Rabinovici R. Chest tube removal: end-inspiration or end-expiration? J Trauma 2001;50(4):674-7.
9. Brown SGA, Ball EL, Perrin K, Asha SE, Braithwaite I, Egerton-Warburton D, Jones PG, Keijzers G, Kinnear FB, Kwan BCH, Lam KV, Lee YCG, Nowitz M, Read CA, Simpson G, Smith JA, Summers QA, Weatherall M, Beasley R, Investigators PSP. Conservative versus Interventional Treatment for Spontaneous Pneumothorax. N Engl J Med 2020;382(5):405-415.
10. Mellick L. Needle Aspiration of Pneumothorax by the NEJM. YouTube. 2013. Hentet 10.01.2021 fra https://youtu.be/j_UGBS-Kp2I 19. MacDuff A, Arnold A, Harvey J, Group BTSPDG. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax 2010;65 Suppl 2:ii18-31.
20. Vågsether, M.S. Residiv etter videoassistert thorakoskopisk kirurgi ved primær spontan pneumothorax (hovedoppgave, profesjonsstudiet Medisin, Universitetet i Oslo, 2017). Hentet 10.01.2021 fra https://www.duo.uio.no/handle/10852/56375
Leonardo® Dual100
RevolutionaRy diode laseR technology in the field of thoRacic suRgeRy
Minimally invasive laser surgery for lung metastases and bronchial tumors
Visit our website for more information www.mikronmed.se/thorax
