11 minute read
Lungekirurgi, folkehelse og teknologi
STEINAR SOLBERG1,2 OG ODD GEIRAN1
1THORAXKIRURGISK AVDELING, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS RIKSHOSPITALET 2FORSKNINGSAVDELINGEN, KREFTREGISTERET
KORRESPONDANSE: STEINAR SOLBERG – SSOLBERG@OUS-HF.NO
I takt med endringer i sykdommene, kunnskap, erfaring og teknologi har lungekirurgien det siste århundre gjennomgått forandringer både hva gjelder sykdommene som behandles og hva som kan gjøres. Fagområdet har i stor grad tilpasset seg endringene i folkehelsen.
Trolig den første publiserte torakotomien i Norge ble gjort av reservelege Axel Cappelen på Kirurgisk avdeling A, Rikshospitalet, Kristiania, 4. september 1894 (1, 2). Pasienten var en 24 år gammel mann som var stukket med kniv i venstre aksille. Blodtapet kom fra en lesjon i en av coronarartiene og den ble suturert med «Chromsyrekatgut» og blødningen stanset. I internasjonal litteratur er Cappelens operasjon anerkjent som den første hjerteoperasjon i verden til tross for at pasienten døde av mediastinitt tredje postoperative dag. Da ble dette også en drapssak, som forble uoppklart (2).
TÆRING - TUBERKULOSE
Selv om vi i Norge i dag sjelden ser tuberkulose må sykdommen ikke oppfattes som utryddet. På verdensbasis er det i våre dager estimert en insidens på mer enn 10 millioner per år samt at sykdommen forårsaker 1,4 millioner dødsfall årlig (3), altså noe lavere enn det koronapandemien har medført i ett enkelt år (2020). Det er nærliggende å anta at det er geografiske og sosioøkonomiske forhold som gjør at det er så stor forskjell i den oppmerksomhet som vies koronasykdom og tuberkulose. Figur 1 viser oppvekst i prøver fra tuberkulosepasienter i vårt naboland, Russland. Tuberkulose var en vesentlig indikasjon for lungeoperasjoner i første halvdel av 1900-tallet. Med tanke på kirurgi møter vi i Norge knapt sykdommen i dag. Selv om den er vellykket behandlet medikamentelt kan vi bli forespurt om kirurgi for følgetilstander som for eksempel hemoptyse, kjent som «blodstyrtning»
FIGUR 1: Kulturer med oppvekst fra pasienter på tuberkulosesykehuset i Arkhangelsk, Russland. Foto: Steinar Solberg.
på folkemunne, forårsaket av basillenes stimulering til neoangiogenese hvor blodkar kan bryte gjennom til luftveiene og gi dødbringende blødninger. varianter av torakoplastikker hvor ribben ble fjernet og ga sammenfall av lungevev. Disse operasjonene var beheftet med høy mortalitet og morbiditet.
I en oversikt over lungetuberkulosens historie (3), hvor Carl Semb refereres, vises det til en hendelse i 1696 hvor en tuberkulosepasient ble bedre etter å ha blitt stukket med sverd med påfølgende pneumothorax og kollabering av den syke lungen. Senere, i 1834 ble terapeutisk pneumothorax forsøkt som behandling. Dette ble senere systematisert som «blåsing» for å få lungevev med cyster og kaverner til å falle sammen og derved bedring for pasientene. Så å si all tidlig kirurgisk behandling av tuberkulose hadde som formål å få sykt lungevev til å kollabere. I tillegg til «blåsing» er det beskrevet en rekke prosedyrer som innsetting av «plomber» med mineral- eller vegetabilsk olje, phrenikolyse samt I 1935 publiserte kirurgene Johan Holst og Carl Semb sammen med røntgenlege Johan Frimann-Dahl 151 tuberkuloseoperasjoner på 121 pasienter utført på Rikshospitalet i perioden 1930-1934 hvor de hadde et samarbeid med sanatoriene på Glitre og Vardåsen (4). Postoperativt døde 14 pasienter (11,6 %), og dette var helt i tråd med resultater fra andre land (3, 4). De påpekte viktigheten av gode røntgenbilder for planlegging.
De første medikamenter mot tuberkulose var streptomycin som kom i 1944, para-aminosalisylsyre (PAS) kom i 1945 og isoniazid i 1952 (3). Da startet nedgangen i antall operas-
Tidslinje
1894 Torakotomi med sutur på hjertet.
1930 Publikasjon om kreftsykdommer i Norge.
1935 Publikasjon om kirurgi for lungetuberkulose.
1944-1952 Tuberkulostatika kommer på markedet.
1949 Publikasjon om lungekreftkirurgi.
1949 Eric Carlens presenterer dobbellumentube.
1950-årene. Sammenhengen mellom tobakksrøyking og lungekreft påvises.
1953 Kreftregisteret opprettes.
1955 Respiratorer kommer i produksjon.
2010 Thorakoskopisk lungekreftkirurgi blir mer omfattende.
2018 Første lungekreftoperasjon med robot gjøres på AHUS.
2019 3341 Pasienter diagnostisert med lungekreft, hvorav 718 operert.
2035 1000 (?) Pasienter diagnostisert med lungekreft, hvorav 200 (?) operert.
joner, og sammen med testing og vaksine har dette medført at kirurgi nå knapt har noen plass i behandlingen av aktiv tuberkulose. I 1960-årene ble det gjort noen lungereseksjoner for isolerte tuberkulomer og dekortikasjon av empyemer. Tuberkuloseepidemien ble borte, men tobakk- og lungekreftepidemien kom.
LUNGEKREFT
Nå er kreftsykdommene i ferd med å «utkonkurrere» hjerte- karsykdommer som hyppigste dødsårsak, og lungekreft er klart den kreftsykdom som tar flest liv og leveår (5). Det har ikke alltid vært slik. I 1930 publiserte patologen Fredrik Gade en oversikt over kreftsykdommer (6) hvor det refereres 94 registrerte kreftdødsfall i Norge i 1853. I perioden 1919-1923 var det registrert 72 dødsfall (34 menn og 38 kvinner) av lungekreft som da utgjorde under 1 % av alle kreftdødsfall (6). Kaare Liavaag rapporterte i 1949 fra Kirurgisk avdeling A, Rikshospitalet at det i perioden 1936-1949 var diagnostisert 80 pasienter (53 menn og 27 kvinner) med lungekreft. Av disse ble 21 operert hvorav syv døde postoperativt. Han kommenterte temaer som også har aktualitet i dag (7):
«There is, however, no way by which the surgeon, in the course of the operation, can tell, whether or not the lymph nodes are involved with cancer. It is, therefore, our opinion that pneumonectomy should be the routine method except probably in patients in the older age groups. Pneumonectomy is a much more crippling operation than a lobectomy. Following a pneumonectomy, the old patients often will be «chest cripples», whereas after a lobectomy most patients retain a good vital capacity. In patients in the older age groups, therefore, a lobectomy can be performed in selected cases. »
Et av de første nasjonalt dekkende kreftregistre ble etablert i Norge i 1953. I Kreftregisteret rapport for lungekreft for 2019 fremkommer at kirurgenes uttak av lymfeknuter, som Liavaag kommenterte for 70 år siden, var svært lavt (8) og bør økes vesentlig. De viktigste drivkreftene for Kreft-
Antall diagnostisert med lungekreft og antall operert meldt Kreftregisteret 1953 - 2018 ANTALL DIAGNOSTISERT MED LUNGEKREFT OG ANTALL OPERERT MELDT KREFTREGISTERET 1953 - 2018
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0 1953195519571959196119631965196719691971197319751977197919811983198519871989199119931995199719992001200320052007200920112013201520171957195919611963196519671969197119731975197719791981198319851987198919911993199519971999200120032005200720092011201320152017 Sum diagnostisert Sum diagnostisertAntall menn Antall menn Antall kvinnerAntall kvinner Antall operert Antall operert
FIGUR 2: Utviklingen at meldte lungekrefttilfeller og antall lungekreftoperasjoner i Norge 1953 – 2018. Kilde: Kreftregisteret
registerets kvalitet er patologene. På avdelingene for patologi har det hos alle legene og sekretærene ligget stempler med teksten «Meldes kreftregisteret» og dette har vært grunnfjellet for en nærmest komplett registering. Figur 2 viser at kirurgimeldingene for lungekreft ikke kom i gang før 1970 samt at ulikheten i antall diagnostiserte kvinner og menn var utvisket i 2018. Fra å være basert på papirkopier av patologiremisser og et felles meldeskjema for alle kreftformer sendes det nå spesifikke meldinger elektronisk. Fra 2013 har det vært et eget kvalitetsregister for lungekreft (8). Basert på data i Kreftregisteret er det vist at det siden årtusenskiftet har vært en betydelig bedring i overlevelse for lungekreftpasientene (9, 10) og årsaken er at flere diagnostiseres i tidlig stadium av sykdommen, flere og bedre behandlingstilbud samt at en stigende andel får behandling med kurativ målsetting. I 2008 var stereotaktisk strålebehandling etablert i hele landet som et tilbud om kurativ behandling. Som kirurger kunne vi «frykte» at dette vill gi en nedgang i antall lungekreftoperasjoner slik kateterutblokking av coronararterier har bidratt til en uttalt reduksjon i antall bypassoperasjoner på hjertet. Det har ikke skjedd og andelen lungekreftpasienter som opereres ligger nå på 22 %. Stereotaksi har kommet som et verdifullt tilskudd som tilbud til pasienter med høy alder og risiko.
TOBAKKSRØYKING SOM RISIKOFAKTOR
Det er referert at tyske forskere på 1920-tallet publiserte sammenheng mellom tobakksrøyking og lungekreft (11), men dette ble ikke fulgt opp. Det var først i 1950-årene at de britiske epidemiologene Richard Doll og Austin Hill viste at det var en klar sammenheng mellom tobakksrøyking og lungekreft (12, 13). Patolog Leiv Kreyberg, som var sentral i etableringen av Kreftregisteret, var også tidlig ute og publiserte i 1955 «Lung Cancer and Tobacco Smoking in Norway» (14). Det tok lang tid før sammenhengen ble allment akseptert og det ble tatt få initiativ for å redusere tobakksrøyking. Norge var tidlig ute med forbud mot tobakksreklame i 1973. Da røkte mer enn 40 % av den voksne befolkningen daglig. I 2019 var andelen 9 %, og bemerkelsesverdig er at andelen blant dem under
FIGUR 3: Prinsipp for dobbellumentube (tidligere kalt Carlens’ tube). Det er to cuffer (ballonger) som kan blåses opp og stenge for luftpassasje langs tuben. Så er det to løp for ventilasjon – et til hver lunge. Det gjør det mulig å ventilere kun en lunge, og derved la den andre kollabere og ligge stille for operasjon. Illustrasjon: Maria Devold Soknes, Thoraxkirurgisk avdeling, Oslo Universitetssykehus Rikshospitalet.
35 år var kun 3 % i 2019 (15). Samlet antall nye lungekrefttilfeller er stigende og var 3341 i 2019. For aldersgruppen over 70 år er insidensen av lungekreft fortsatt økende mens det blant de yngre er tegn til at insidenskurven flater ut eller faller (8).
HVA SKJER NÅR LUNGEKREFTOPERASJONENE BLIR BORTE?
Om ikke borte, så kommer antallet lungekreftoperasjoner til å bli kraftig redusert. Når vil det skje? Folketallet vil øke og vi lever stadig lenger, og det tar lang tid før redusert tobakksrøyking gir nedgang i forekomst av lungekreft. Dette betyr at antall lungekrefttilfeller helsevesenet må ta seg av vil fortsette å øke. En gjetning kan være at antall nye lungekrefttilfeller vil begynne å gå ned om 10 til 20 år, samt at når dagens unge kolleger blir pensjonister vil lungekreftoperasjoner være en sjeldenhet.
PUSTEHJELP UNDER OPERASJONENE
En betingelse for å dissekere i lungehilus og mediastinum er at lungen det opereres på ligger stille og er kollabert. Muligheten for å få til ventilasjon kun i én lunge kom i 1949 da Eric Carlens, kirurg i Stockholm presenterte dobbellumentube (16). Dette var en stor nyvinning som gjorde det mulig å opprettholde overtrykksventilasjon under inngrepene uten å forstyrre operasjonsfeltet. Mekanisk pustemaskin – respirator som kom i 1955 åpnet også for videre fremskritt i lungekirurgi, og spesielt for pasienter som trengte respiratorbehandling postoperativt. Et interessant apropos her er at kirurg Frank Bergan på Ullevål, som selv hadde laget egne tuber fikk en prototype av dobbellumentuben fra Carlens og han brukte den i sitt forskningsarbeid på Institutt for respirasjonsfysiologi. Han viste blant annet at høyre lunge stod for 55 % av lungefunksjonen (17). Prinsippet for dobbellumentube og en-lungeventilasjon er vist i Figur 3.
MINI- INVASIV LUNGEKREFTKIRURGI
På 1980-tallet kom det forbedrete «stapleapparater» til å dele vev og strukturer samtidig som reseksjonskanten ble lukket med metallklammere. Metoden kunne også brukes til
endoskopisk kirurgi. Torakoskopisk kirurgi var lenge kun benyttet til enklere prosedyrer som kilereseksjoner, bullektomier og rubbing. Rundt 2010 var dette etablert på de fleste sykehus, og andelen torakoskopiske lungekreftoperasjoner har økt, og er nå i ferd med å komme over 50 % på landsbasis, men med for stor variasjon mellom sykehusene (8).
Roboter blir nå benyttet også i thorax. «Robot assisted thoracic surgery» (RATS) gir bedre ergonomi for operatøren, mindre blødninger og særlig bedre utdisseksjon av lymfeknuter. Den første lungekreftoperasjonen med RATS i Norge ble gjort på AHUS i desember 2018, og i 2019 var AHUS det sykehus hvor flest lymfeknuter ble tatt ut (8). I 2019 kom de på Haukeland og på Universitetssykehuset Nord-Norge i Tromsø i gang med RATS for lungekreft. Det er betenkelig at ikke alle som blir operert for lungekreft kan vurderes for RATS i Norge, og det er kritikkverdig at store avdelinger som på St. Olav, Ullevål og Rikshospitalet ikke har robotutstyr til disse pasientene.
Norsk lungekreftkirurgi har svært høy kvalitet, men uttak av lymfeknuter under operasjoner må økes. Det vil gi bedret stadieinndeling og sannsynligvis bedret langtidsoverlevelse. Hvilken plass robotkirurgi og andre teknologiske nyvinninger vil få innen lungekirurgi fremover er uavklart. Det samme er hvilke sykdommer som vil kreve lungekirurgi i de nærmeste decennier. Det er nødvendig å ha kontinuerlig oppmerksomhet på hvilke krav som må stilles til de sykehus hvor det skal utføres lungekirurgi.
REFERANSER
1. Cappelen A. Vulnus cordis. Sutur av hjertet. Norsk Mag Lægevidensk 1896; 11: 285-8.
2. Baksaas ST, Solberg S. Verdens første hjerteoperasjon. Tidsskr Nor Legeforen 2003; 123: 202-4
3. Pezzella AT. History of Pulmonary Tuberculosis. Thoracic surgery clinics 2019; 29: 1-17.
4. Holst J, Semb C, Frimann-Dahl J. On the surgical treatment of pulmonary tuberculosis: Nathionaltrykkeriet, Oslo; 1935.
5. Brustugun OT, Moller B, Helland A. Years of life lost as a measure of cancer burden on a national level. Br J Cancer 2014; 111: 1014-20.
6. Gade F. Further investigations on the cancerous diseases in Norway (1912-1926). Mat Naturv Klasse, Det norske Videnskaps-Akademi i Oslo 1930; 10.
7. Liavaag K. Bronchiogenic Carcinoma. Acta Chir Scand 1949; 98: 182-204.
8. Kreftregisteret. Najonalt kvalitetsregister for lungekreft. https://www.kreftregisteret.no/Registrene/Kvalitetsregistrene/Kvalitetsregister-for-lungekreft/.
9. Brustugun OT, Grønberg BH, Fjellbirkeland L, et al. Substantial nation-wide improvement in lung cancer relative survival in Norway from 2000 to 2016. Lung cancer (Amsterdam, Netherlands) 2018; 122: 138-45. 10. Solberg S, Nilssen Y, Brustugun OT, et al. Increase in curative treatment and survival of lung cancer in Norway 2001-2016. European journal of epidemiology 2019; 34: 951-5.
11. Proctor RN. Commentary: Schairer and Schöniger's forgotten tobacco epidemiology and the Nazi quest for racial purity. Int J Epidemiol 2001; 30: 31-4.
12. Doll R, Hill AB. Smoking and carcinoma of the lung; preliminary report. Br Med J 1950; 2: 739-48.
13. Doll R, Hill AB. The mortality of doctors in relation to their smoking habits; a preliminary report. Br Med J 1954; 1: 1451-5.
14. Kreyberg L. Lung cancer and tobacco smoking in Norway. Br J Cancer 1955; 9: 495-510.
15. Statistisk_sentralbyrå. https://www.ssb.no/statbank/table/05307/.
16. Carlens E. A new flexible double-lumen catheter for bronchospirometry. J Thorac Surg 1949; 18: 742-6.
17. Bergan F. The investigation of the relative function of the right and left lung by bronchospirometry. Avhandling. New York/London. Grune & Stratton Inc. 1957.
