Kneluksasjon – diagnostikk og initial behandling

PERSSON A1,2, LØKEN S1, ENGEBRETSEN L2, MOATSHE G1,2,3

1 ORTOPEDISK AVDELING, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS ULLEVÅL 2 SENTER FOR IDRETTSSKADEFORSKNING, NORGES IDRETTSHØGSKOLE 3 UNIVERSITETET I OSLO

KORRESPONDANSE: ANDREAS PERSSON – APERS2@OUS-HF.NO

BAKGRUNN

Kneluksasjon er en sjelden ortopedisk skade, men dersom skaden ikke håndteres riktig i løpet av de første timene kan konsekvensen for pasienten være stor. Historisk sett har man hatt stor respekt for skaden, og i 1825 skrev William Gibson at en kneluksasjon vanligvis leder til voldsomme symptomer og i noen tilfeller død, dersom ekstremiteten ikke raskt behandles med amputasjon (1). Heldigvis har både diagnostikken og behandlingen gått fremover siden den tiden, men resultatene av behandlingen har fortsatt stort potensiale for forbedring nesten 200 år senere.

DEFINISJON

Historisk sett har en dislokasjon av kneleddet vært en klinisk eller radiologisk diagnose, med en unormal stilling i tibiofemoralleddet ved undersøkelse (Figur 1). Opprinnelig, da diagnosen var avhengig av klinisk verifisert luksasjon, ble det brukt en anatomisk klassifikasjon som beskrev tibias posisjon i forhold til femur i luksasjonen (2). Dette er problematisk siden omtrent 50% av alle dislokasjoner reponeres spontant, og vil derfor kunne overses eller ikke kunne klassifiseres. Spontant reponert kneluksasjoner med skade i begge korsbånd har like høy risiko for nerve- og karskader som ikke reponerte kneluksasjoner. Det er nå vanligere å omtale en kneluksasjon som en samtidig skade på begge korsbånd (fremre og bakre), oftest i kombinasjon med ett eller begge sideligamentkomplekser. Det er rapportert dislokasjoner der kun ett av korsbåndene er skadet, men det er såpass sjeldent at det nesten kan ignoreres. I dag brukes klassifikasjonen utarbeidet av Robert Schenk og senere modifisert av Wascher, som beskriver de skadede strukturene (Tabell 1) (3). Denne klassifikasjonen forenkler kommunikasjonen mellom klinikere, er nyttig i planlegging av kirurgisk behandling og kan brukes i forskning.

FOREKOMST

Den sanne forekomsten av kneluksasjon er sannsynligvis underestimert, da en del av disse skadene autoreponerer og går under den diagnostiske radaren. Undersøkelse i akuttfasen er ofte smertefull, og dynamisk muskulær kompensasjon kan lure også den erfarne klinikeren til å tro at skaden ikke er så stor. På Ullevål sykehus opereres årlig omtrent 20-30 kneluksasjoner, og nedslagsfeltet dekker omtrent 50% av Norges befolkning, men vi får også pasienter fra andre helseregioner. En studie fra Finland, som brukte diagnosekoder fra et nasjonalt register til å identifisere kneluksasjoner, konkluderte med at insidensen hos den delen av befolkningen med høyest risiko (menn i alderen 18-29 år) var 29 per 1 000 000 personår i 2019 (4). Det tilsvarer omtrent én av 35 000 personer i den aldersgruppen per år.

Schencks anatomiske klassifikasjon av knedislokasjoner

Skadet struktur KD I Kun et korsbånd + kollateralligamenter KD II ACL + PCL med intakte kollateralligamenter KD III M ACL + PCL + MCL KD III L ACL + PCL + LCL KD IV ACL + PCL + MCL + LCL KD V Knedislokasjon + fraktur

TABELL 1: Schenck klassifikasjon av kneluksasjoner basert på ligamentskader ACL, anterior cruciate ligament (fremre korsbånd); PCL, posterior cruciate ligament (bakre korsbånd); MCL, medial collateral ligament (mediale kollateralligament); LCL, lateral collateral ligament (laterale kollateralligament).

SKADEMEKANISME

Historisk sett har høyenergiskader blitt sett på som den vanligste skademekanismen. Rapporter om kneluksasjoner på 1800- og 1900-tallet beskrev ofte ulykker i forbindelse med hestetransport eller gruvearbeid som skadeårsak. Dette har over tid endret seg til å inkludere bil- og motorsykkelulykker samt idrettsrelaterte skader. Imidlertid kan kneluksasjoner også oppstå ved lavenergitraumer. Pasienten med kneluksasjon etter lavenergitraume er ofte overvektig og skader seg ved uhell i hverdagsaktiviteter (5). Denne pasientgruppen er vanskelig å behandle grunnet risiko for komplikasjoner særlig med tanke på nerve- og karskader (6). Skademekanismen hos pasienter som behandles ved Oslo universitetssykehus (OUS) er rapportert jevnt fordelt mellom høy- og lavenergitraumer (7).

DIAGNOSTIKK/INITIAL VURDERING

Sykehistorien gir viktig informasjon om initial feilstilling og energi som er involvert i skadeøyeblikket. Husk å notere tidspunktet for skaden i tilfelle det er behov for senere karkirurgi. Vanlige Advanced Trauma Life Support (ATLS) prinsipper følges hos multitraumepasienter med undersøkelse av kneleddet etter at vitale funksjoner er sikret.

Klinisk undersøkelse

Området rundt kneet undersøkes med tanke på blodutredelser, hevelse og sår. Ved en kneluksasjon skades leddkapselen, og væsken blir diffust fordelt i vevet i tillegg til intraartikulært. Dette kan gjøre at hevelsen ikke nødvendigvis er «sprengstor». Dersom kneet fortsatt er dislokert ved presentasjon er det vanligvis enkelt å se feilstilling (Figur 1). Ved subluksasjoner ser en oftest forskjeller i rotasjon og benete konturer rundt kneleddet sammenliknet med frisk side. Det vil også være vanskelig å få til passiv bevegelse i et ledd som ikke er på plass. Et kneledd som har åpenbar løshet anterioposteriort og uten endepunkt for sideveis testing (varus eller valgus), har ofte vært ut av stilling og bør initialt vurderes som en luksasjon for å utelukke tilleggsskader. Ved mistanke om gjennomgått kneluksasjon bør diagnostisk fokus tidlig fokusere på distal status for å sikre tidlig behandling av eventuell karskade. Distale pulser palperes og ankel-arm-indeks (AAI) utføres (Figur 2). Det er viktig å kontrollere distale pulser flere ganger det første døgnet dersom angiografi ikke er tatt. Aktuell nerveskade (vanligvis nervus peroneus communis) undersøkes for sensorisk og motorisk funksjon (Figur 3). Ved komplett droppfot er diagnosen åpenbar, men man må undersøke nøye for lett krafttap, for eksempel ved dorsalfleksjon av første tå. En nerveskade er lett å overse, og dersom den først påvises etter en operasjon vet man ikke når den har oppstått. Man må da anta at det er en iatrogen skade. Ved OUS har cirka 6% av pasientene skade på arteria poplitea og 19% har peroneus nerveskade ved innkomst.

Når knestabiliteten skal undersøkes klarer pasienten sjelden å flektere helt opp til 90 grader slik at standard skuffetest, for å undersøke bakre korsbånd (PCL) kan gjennomføres. For å vurdere

FIGUR 1: Bakre kneluksasjon venstre side. Disse må reponeres umiddelbart og stabiliseres i enten gipslaske eller ortose før bildediagnostikk.

FIGUR 2: Ankel-arm indeks (AAI) skal tas av alle pasienter med kneluksasjon. Doppler systolisk trykk i ankelen av skadet ekstremitet deles med doppler systolisk trykk i arteria brachialis i overekstremitet. Ved AAI <0,9 skal CT-angiografi utføres.

FIGUR 3: Det sensoriske gebetet for nervus peroneus communis. Undersøkelse av både sensorisk og motorisk nervefunksjon skal utføres og dokumenteres. Pasienter med nerveskader har høy risiko for karskader og skal videre utredes med CT-angiografi.

FIGUR 4: Undersøkelse av bakre instabilitet. Tydelig «sagging» med mindre prominerende tuberositas tibiae på pasientens høyre legg (markert rødt) sammenlignet med venstre (markert grønt), som tyder på en PCL-skade.

A

FIGUR 5: Ikke-reponerbar kneluksasjon venstre kne. Pasient med interponert medial kapsel og vastus medialis. Pasienten har medial misfarging i hud med små hudinndragninger, «dimples», samt lite mobil patella grunnet samtidig interponat av vastus medialis, kapsel som gjør det vanskelig å reponere lukket. Øyeblikkelig åpen reposisjon i narkose må utføres for å unngå utvikling av nekrose som kan komplisere forløpet.

B

C

PCL er det imidlertid relativt enkelt å se at tibia henger lengre ned med tyngdekraften, såkalt «sagging», og dette er et spesifikt funn for en relevant PCL-skade (Figur 4). Tuberositas tibia er sjelden signifikant hovent og kan brukes som et referansepunkt. Løshet for PCL kan også vurderes ved mindre fleksjonsgrad enn 90 grader, og fremre korsbånd (ACL) vurderes best med Lachman test. Strekkeapparatet kan skades samtidig – patellar- og quadricepssenen bør nøye palperes og strekkefunksjonen bør evalueres (klarer pasienten å løfte hele ekstremiteten med strakt kne fra sengen?). Data fra OUS viser at 8% av pasienter som behandles har skade på strekkapparatet.

Tilleggsundersøkelser

Mills og medforfattere dokumenterte i en studie med 38 kneluksasjoner at AAI over 0,9 hadde 100% negativ prediktiv verdi for forekomst av signifikant karskade. En ratio under 0,9 hadde 100% sensitivitet, spesifisitet og positivt prediktiv verdi for signifikant karskade (8). Derfor bør alle kneluksasjoner undersøkes med AAI. Dersom AAI er under 0,9 eller ekstremiteten er klinisk dårlig sirkulert etter reposisjon, bør nærmeste karkirurg umiddelbart kontaktes for råd om videre diagnostikk. Som regel vil dette være en CT-angiografi, men pasienten kan også ønskes transportert til karkirurgisk kompetanse uten videre undersøkelser for å ikke forsinke endelig behandling av en truet ekstremitet. CT-angiografi har høy sensitivitet for skade på arteria poplitea ved kneluksasjoner.

DIFFERENSIALDIAGNOSER

Hvis pasienten beskriver at «kneet var ut av ledd», er den vanligste skaden en patellaluksasjon eller en skade kun av det fremre korsbåndet. Patellaluksasjon fører raskt til hevelse, ofte i løpet av få minutter. Kneleddet er stabilt ved undersøkelse og har ofte mest palpasjonsømhet medialt på patellas kant, og lateralt over distale femur. Ved isolert skade på det fremre korsbåndet vil laksiditeten ikke være like uttalt som ved kneluksasjon.

INITIAL BEHANDLING Reponering

Som ved andre luksasjoner bør kneleddet også reponeres så raskt som mulig. Det er ofte nødvendig med narkose eller smertelindring med sedasjon dersom kneleddet ikke har spontant gått tilbake i stilling. Drag i lengderetning, eventuelt i kombinasjon med rotasjon og motpress på prominerende femurkondyle, avhengig av luksasjonstype, vil som oftest føre til at leddet kommer tilbake i stilling.

Ved noen tilfeller kan bløtvev interponere og hindre reposisjon. Dette er beskrevet ved luksasjoner som involverer skade på medialsiden, der enten mediale kollateralligament og kapsel, eller i tillegg vastus medialis er slått inn i leddet i skadeøyeblikket (9). Slike interponat må reponeres eller fjernes kirurgisk, fortrinnsvis gjennom en medial artrotomi. Det er ofte synlig inndragning av hud på medialsiden av kneet (Figur 5). Det er viktig å tenke

FIGUR 6: MR av venstre kne som viser stor medial skade, meniskskade og bruskskade lateralt.

Praktisk håndtering ved kneluksasjoner innkommet lokalsykehus:

1. Ved dislokert kne – reponere i narkose. 2 Sjekk sirkulasjon, nevrologi (droppfot) og grad av løshet i alle retninger

Karskade må fanges opp (puls, AAI, CT-angio) og håndteres umiddelbart.

Indikasjon for CT-angio: – AAI under 0,9 – Droppfot – Knær som kommer inn luksert/subluksert – Annen mistanke om nedsatt sirkulasjon – Intraartikulære knefrakturer

3 Vær obs på kneluksasjon også ved tilsynelatende mindre skader.

Nøyaktig klinisk undersøkelse og snarlig MR gjøres ved større kneskader for å fange opp alle typer skader som krever tidlig operasjon (NB sikre rask oppfølging når MR er tatt). 4 Undersøk alle mistenkte kneluksasjoner med ankel-arm indeks 5 Ta kontakt med sykehus som skal behandle pasienten videre påfølgende dag – dette gjør videre planlegging enklere (må opereres innen 14 dager etter skaden). 6 Ta MR så snart som mulig og husk å følge opp videre straks MR er tatt – send bilder til sykehus som skal behandle pasienten videre. 7 Kinetecskinne så lenge pasienten ligger på sykehuset. 8 Pasienten kan sendes hjem med ortose i påvente av videre behandling når han/hun er klar til det – 0-90 grader (eventuelt også droppfotskinne).

TABELL 2. Primær håndtering av kneluksasjoner

på senere ligamentkirurgi ved artrotomien, og en snittføring fra mediale epikondyl og videre distalt vil kunne brukes ved behov for en senere rekonstruksjon av det mediale kollateralligamentet.

Stabilisering

Kneleddet bør stabiliseres på egnet måte i akuttfasen. Ved behov for akutt karkirurgi, vil kneleddet oftest bli stabilisert med ekstern fiksasjon inntil det er trygt å bevege, vanligvis fire uker. Et godt første alternativ er alltid en bakre gipslaske med bred gips slik at den også vil gi sidestabiliserende støtte. Hvis pasienten er omfangsrik kan en bruke en laske på respektive medial- og lateralsiden. En vanlig lang sidestabiliserende ortose er ofte godt tolerert allerede i akuttfasen. Dersom pasienten har mye smerter, kan den også låses i lett fleksjon (15-30 grader), men bør åpnes så raskt smertene tillater mobilisering. Gipslasken må kunne tillate undersøkelse av distal puls og sirkulasjon.

RADIOLOGI

Vanlig røntgendiagnostikk tas for å utelukke åpenbare frakturer og for å kontrollere leddstilling etter reposisjon. MR gir nyttig informasjon om skade på ligamenter, menisker og brusk (Figur 6). Det er mindre rapporterte meniskskader ved kneluksasjoner (37%) sammenlignet med tall fra Nasjonalt Korsbåndregister ved primære korsbåndsrekonstruksjoner (49%) (7, 10), kanskje fordi energien går ut i strukturer utenfor leddet når kneet går ut av stilling. Ved mistanke om intraartikulær fraktur anbefales CT-angiografi for å vurdere både fraktur og karstatus. Det er økt risiko for karskade ved samtidig fraktur i samme ekstremitet.

FØR KIRURGI

Dersom skadeomfanget ikke krever umiddelbar operasjon, blir pasienten ofte utskrevet fra sykehus etter initial håndtering og smertelindring, i påvente av eventuell rekonstruktiv kirurgi. Pasienten vil normalt sett bli anbefalt å få ned hevelse i kneet og få tilpasset en lang leddet ortose med fritt bevegelsesutslag til bruk før operasjon. Belastning på foten og bevegelse i kneet kan utføres inntil smertegrense, uten ytterligere restriksjoner. Det anbefales å bruke krykker i et tilnærmet normalt gangmønster. Det er viktig at pasienten gjør øvelser for å opprettholde bevegelighet i kneet, både for å unngå tilstivning, men også for å få i gang sirkulasjon med tanke på å få ned hevelse. Når pasienten ikke er i aktivitet, bør pasienten tilstrebe å hvile med benet høyt, samt ligge med full ekstensjon i kneet. Ligamentkirurgi utføres som regel i løpet av to uker. Tabell 2 oppsummerer viktig informasjon om vurdering og utredning av pasienter med kneluksasjon.

REFERANSER: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i nettutgaven av artikkelen på kirurgen.no