Rehabilitering etter multiligament knekirurgi

INGRID TRØAN, KARIN BREDLAND, ESPEN SJÅBERG

OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, OSLO

KORRESPONDANSE: INGRID TRØAN – UXTRAI@OUS-HF.NO

INTRODUKSJON

Kneluksasjon er en svært omfattende skade og representerer en betydelig belastning i pasientens liv. Tidligere studier har vist at 20-40 % må bytte yrke etter rekonstruksjon av kneluksasjon [1], og at 19 % av pasientene ikke kommer tilbake i arbeid overhodet [2]. Tilbakevending til sport (RTS) har historisk sett vært ansett som svært usannsynlig, med en RTS-rate på 53 % for mosjonister, mens konkurrerende idrettsutøvere har en lavere rate på 22 % [2]. Rehabilitering etter en slik omfattende skade er en kompleks og tidkrevende prosess som bør være gjennomtenkt, gradvis og kriteriebasert. Til tross for kompleksiteten har disse skadene ikke fått samme oppmerksomhet som enkeltbåndskader i kneet. Evidensbaserte retningslinjer er blitt utarbeidet i henhold til det som er kjent om enkelbåndsskader selv om det er store ulikheter i skademønster og skadens kompleksitet. Våre anbefalinger for rehabilitering etter kneluksasjoner er basert på det som er vitenskapelig dokumentert om enkeltbåndskader [3,4,5] og vår egen kliniske erfaring. Vi vurderer nøye den beste tilnærmingen for å sikre tilheling av det rekonstruerte vevet. Likevel er det mer sannsynlig at pasienter, ved massive skader og kompliserte operasjoner utvikler stivhet i kneleddet. Rehabiliteringen bør derfor balanseres mellom det å beskytte det rekonstruerte/reparerte vevet og samtidig forebygge bevegelsestap.

Vi ønsker i denne artikkelen å gi en oversikt over vår tilnærming til denne pasientgruppen fra den akutte rehabiliteringsfasen til endt rehabilitering.

BEHANDLINGSPRINSIPPER OG –RETNINGSLINJER

Vi ønsker å gå igjennom de ulike fasene i vår rehabiliteringsprotokoll. Hovedprinsippene for protokollen er oppsummert i tabell 1. Målene for vår kriteriebaserte rehabilitering er å få pasienten tilbake til 1) dagligdagse aktiviteter, 2) arbeid og 3) sports- og fritidsaktiviteter på samme nivå som før skaden. Vi har skissert fire faser av rehabiliteringen etter operasjon: 1) vevsbeskyttelse, 2) gjenoppretting av motorisk kontroll, 3) optimalisering av funksjon og 4) tilbake til fritidsaktiviteter og sport.

Treningen bør inneholde både styrketrening og balanseutfordrende trening. Da det per i dag ikke er tilstrekkelig dokumentert en eksakt rehabiliteringsprotokoll for denne pasientgruppen er dette en «veileder». Det er betydelig variasjon i hvordan pasientene håndterer en slik omfattende skade, og i tillegg store variasjoner i opplevd smerte, hevelse og hvor raskt pasienten gjenvinner funksjon. Individuelle tilpasninger i øvelsesutvalg og dosering blir derfor svært viktig under rehabiliteringen.

I første fase starter pasienten med muskelaktivering i ikke-vektbærende stilling før styrketreningen fortsetter med bruk av egen kroppsvekt som den primære motstand for å øke styrken. Når kneet tåler egen kroppsvekt kan ytre motstand legges til. Det er vanskelig å si noe eksakt om hva riktig dosering er, men vi starter gjerne med mange repetisjoner, 25-30 repetisjoner à to til tre sett. Dette holdes gjennom fase 1 og 2. I fase 3, når en begynner med tyngre belastning, kan en gjerne redusere antall

Tabell 1 Rehabiliteringsprotokoll. FASE 1: AKUTTFASEN (vev beskyttelse)

Tid Funksjonelle milepæler

Etterfølgende tiltak

Første uken etter operasjon

Innen 2 uker etter operasjon

Veiledende kriterie til neste fase: • Sidelik full passiv ekstensjon • Quadricepsaktivering • Aktiv eller passiv knefleksjon opp mot 45 grader • Stå og gå med passende ganghjelpemiddel • Håndtering av kneortose

• Sidelik full aktiv ekstensjon • Knefleksjon opp mot 60 grader • Normal gange på flatt underlag med krykker

• RICE (ro, is, kompresjon og elevasjon) • Sirkulasjonsøvelser for ankel • Isometriske quadricepskontraksjoner • Aktiv eller passiv bevegelse for ROM • Mobilisering opp til stående og gående med passende ganghjelpemiddel • Grundig instruksjon i kneortose • Aktiv bevegelse for ROM med kneortose på • Passive bevegelse for ROM uten kneortose • Strak benløft med full ekstensjon i kneet. Innlæring i riktig gange med krykker Reduksjon i hevelse. Aktiv knefleksjon til 90 grader. Full smertefri kneekstensjon. God quadricepskontroll. Strak benløft med full ekstensjon i kneet uten “heng”.

FASE 2: REHABILITERINGSFASEN (Gjennoppretting av motorisk kontroll)

Tid Funksjonelle milepæler

Etterfølgende tiltak

Tidligst 8 uker etter operasjon • Liten til moderat hevelse og lite smerte • God muskulær kontroll i ett normalt gangmønster • Full kneekstensjon • Aktiv knefleksjon til over 90 grader • Langsomt oppsteg på lav kasse med full vektbæring, stabil hofte og kne • Fortsette bevegelighetstrening • Tyngdeoverføring stående med forskyvning fra side til side/frem og tilbake • Avvikle krykker og innlæring i riktig gange • Stabilitets/balansetrening på to og ett ben • Ergometersykling for bevegelighetstrening • Trappegang/oppsteg/nedsteg på kasse • Knebøy med kroppsvekt

Veiledende kriterie til neste fase:

Minimal hevelse og smerte. Knefleksjon til 120 grader. Evne til å stå på ett ben med kontroll (10 sekunder). Lavt oppsteg med full vektbæring, stabil hofte og kontrollert full aktiv kneekstensjon.

FASE 3: REHABILITERINGSFASEN (optimalisering av funksjon)

Tid Funksjonelle milepæler Etterfølgende tiltak Tidligst 16 uker etter operasjon • Gjennvinne fulle bevegelsesutslag • Øke musklær kontroll • Gå 30 minutter uten økende smerte eller påfølgende hevelse de neste 12-24 timer. • Funksjonstrening med økende belastning (gange, trapp, balanseøvelser) • Nevromuskulær trening; sakte øke fra stabilt til dynamisk underlag • Pertubasjonstrening • Økende styrketrening med fokus på kontroll og styrkeutvikling med høy belastning også eksentriske styrkeøvelser • Deretter styrketrening med fokus på stabilitet i bevegelser

Veiledende kriterie til neste fase: Ingen hevelse. Full knefleksjon. Høyt oppsteg med full vektbæring, stabil hofte og kontrollert full aktiv kneekstensjon. Styrketester over 85 % frisk side.

FASE 4: TILBAKE TIL FRITITSAKTIVITET OG SPORT

Tid

Tidligst 6 måneder

Funksjonelle milepæler

• Avvikling av kneortose • Kondisjonstrening uten økt hevelse • Hoppe symmetrisk og beherske myke landinger på to ben • Hinke ned fra kasse -kontrollert landing med god kne- og hoftefleksjon • Løpe 10 min på tredemølle uten økende smerte eller hevelse • Retur til ikke-vridningsidretter og idretter med mindre belastende vridninger (f.eks. løping/langrenn): • Isokinetisk styrketest > 85 % sammenliknet med frisk side • Hinketester > 85 % sammenlignet med frisk side • IKDC spørreskjema > 85 %

Etterfølgende tiltak

• Kondisjonstrening: ergometersykling/ ellipse/romaskin/langrenn • Jogge på tredemølle • Introdusere øvelser med hopp og landinger på to ben • Hopp og landingsøvelser gradert til skadeomfang (ett eller to ben)

• Gjelder for alle idrettene: • Starte gradvis deltagelse i trening med lag • Fokusere på idretts-/aktivitetsspesifikke bevegelser

Tidligst 12 måneder • Retur vridningsidretter • Kan hoppe og hinke med retningsforandringer og kvalitet tilsvarende frisk side Videreføre trening av: • Hopp og myke landinger på ett og to ben med retningsforandringer • Eksplosivitet • Hurtig stryke • Dynamisk stabilitet • Retningsforandring

Veiledende kriterier for tilbake til vridningsidretter: Ingen hevelse eller smerte under aktivitet. Isokinetisk styrketest > 90 % sammenlignet med frisk side. Hinketester > 90 % sammenlignet med frisk side. IKDC spørreskjema > 90 %.

FIGUR 1 Bilde av PCL-Jack kneskinne. Privat foto FIGUR 2 Passiv ROM i mageleie. Privat foto.

repetisjoner i flere sett. En kan også med fordel variere øvelsesutvalg regelmessig. Eksempler kan være benpress der en endrer fra ett ben til to ben, eller knebøy der en endrer hastighet og tyngde.

Med nevromuskulær trening mener vi øvelser som har til hensikt å utfordre balansen og fremme dynamisk stabilitet av kneet. Det er vist at pasienter med ligamentskader har andre muskulære aktiveringsmønstre under aktivitet enn friske [6]. En viktig del av rehabiliteringen er derfor å gjenvinne aktiveringsmønstre som er hensiktsmessige. Under balansetrening ønsker vi å tilstrebe kvalitet i bevegelsene. Pasienten skal kunne utføre samtlige repetisjoner i hver øvelse med kontroll og riktig utførelse. Det er viktig at vi som terapeuter nøye observerer eventuelle uønskede kompensatoriske bevegelser og gjennom instruksjon forsøker å minimere disse. Under behandlingen benytter vi speil aktivt, og bruker mye tid på å lære pasientene å se hva som er riktig utførelse av en bevegelse. Ved balansetrening tilsier vår erfaring at seks til åtte repetisjoner á to til tre sett er hensiktsmessig. Ved flere repetisjoner vil ofte kvaliteten i bevegelsene ikke bli som ønsket. Øvelsene progredieres ved å endre underlag eller ha ytre påvirkninger (ujevnt underlag, kaste ball, gi ett push og så videre).

Som ved alle skader og operasjoner forventes det smerter. Ved større skader og operasjoner er det naturlig å forvente mer smerter, noe vi opplever hos denne pasientgruppen. I tillegg er vår erfaring at det er svært stor variasjon når det gjelder opplevd smerte hos disse pasientene. Det er viktig å forberede pasienten på at det forventes at smerter oppstår under trening, men at trening allikevel bør gjennomføres. Det er derimot viktig å ta hensyn til smertene under trening. Som hovedregel bør pasientens smerter ikke overskride 3-4 på en VAS skala. Eventuelle økte smerter i kneet bør avta i løpet av noen timer. Smerter over 5 på VAS bør resultere i endring i aktivitet, det samme gjelder om smertene varer i 12-24 timer. Dersom smerter er begrensende for utførelsen av øvelsene, bør det vurderes å endre belastning, antall repetisjoner, hastighet og aktivt bevegelsesutslag i øvelsen. Hvis nevnte endringer ikke reduserer pasientens plager, anbefales det å kutte ut øvelsen for en periode. Hevelse bør også observeres. Blir det en betydelig hevelse etter trening og dette ikke avtar i løpet av 12-24 timer, bør aktivitet reduseres. Det er derimot forventet at ved økende belastning i treningen kan smerte og hevelse tilta. Dette bør derimot stabiliseres, hvis ikke er dette en indikator på at kneet ikke er klar for denne belastningen.

Ofte er det ulike restriksjoner ut ifra hvilke strukturer som er reparert eller rekonstruert. En må ta hensyn til de strukturer som bruker lengst tid på tilheling eller som er mest sårbare.

FASE 1: DE FØRSTE ÅTTE UKENE – AKUTTFASEN/ VEVSBESKYTTELSE

Hovedmålene i det tidligste stadiet etter operasjon er å minimere hevelse og smerte fra kneet, starte bevegelighetstrening (ROM) innenfor de restriksjoner som er gitt, og å minimere hypotrofi av muskulaturen i benet. Det er også viktig å tilstrebe ett tilnærmet normalt gangmønster med avlastning av krykker som også vil bidra til å forbedre funksjonen i kneet. I tillegg må klinikeren overvåke pasienten med tanke på postoperative komplikasjoner som sårinfeksjon, dyp venetrombose, nerveskade og utvikling av artrofibrose.

Kuldebehandling med kuldemansjett, elevasjon av benet og kompresjonsbandasje brukes for å minimere leddeffusjon og for å håndtere postoperative smerter. Manuell lymfedrenasje er også et tiltak som kan benyttes for ødem i operert ben. Pasienten får tilpasset en ortose rett etter operasjonen. Ved kombinerte skader som omfatter bakre korsbåndsruptur skal pasienten benytte en bakre korsbåndsortose (Jack PCL ortose) (Figur 1). Jack-ortosen gir ett press av tibia fremover for å minimere posterior tibial translasjon ved fleksjon slik at det blir minimalt drag på PCL [7]. Ved samtidig fremre korsbåndsruptur (ACL) justeres presset noe ned for å hindre foroverluksasjon av tibia. Trykkinnstilling skal ikke overstige åtte ved samtidig ACL-ruptur. Ortosen brukes dag og natt i åtte uker, deretter 16 uker ved belastning. De fleste pasienter har epiduralt smertekateter, eller lokal nerveblokade de første dagene postoperativt. Da smertekateteret ofte gir redusert sensibilitet og motorikk får disse pasientene tilpasset en lang, leddet ortose i full ekstensjon inntil smertekateter er seponert. Deretter tilpasses en Jack-ortose. Pasienten avlaster med krykker med cirka 20 kg belastning i åtte uker for å beskytte graftene, men også for å minimere hevelse og smerte i det tidligste stadiet av rehabiliteringen. Etter åtte uker tillates full belastning.

Umiddelbar bevegelighetstrening med ortose er trygt og et avgjørende tiltak for å redusere risikoen for artrofibrose. Fleksjon er begrenset til 90 grader de første åtte ukene for å beskytte tilhelende graft. Pasienten instrueres umiddelbart i aktive understøttede øvelser for bevegelighet i kneet, i tillegg bør passiv ROM av terapeut startes umiddelbart etter operasjon. Passiv ROM, med (trykk av) eller uten ortose, utføres i mageleie for å redusere posterior tibiale translasjon og redusere tibial sag (Figur 2). Tøyning i hyperekstensjon frarådes for å begrense drag på rekonstruerte strukturer som oppstår ved hyperekstensjon. Det er imidlertid avgjørende å gjenopprette full kneekstensjon. Vi anbefaler pasientene å hvile i mageleie uten ortose. Patellofemorale mobiliseringer er tiltak, sammen med hyppig aktivering av musculus quadriceps for å gjenopprette og opprettholde full kneekstensjon. Tidlig musculus quadriceps-aktivering er også avgjørende for å gjenopprette motorisk kontroll og minimere atrofi. Pasienten instrueres umiddelbart i øvelser for musculus quadriceps i understøttet og i lukket kjede.

Neuromuskulær elektrisk stimulering (NMES) kan benyttes for å hjelpe pasienten til å aktivisere musculus quadriceps og har vist seg å forbedre funksjon og utfall etter operasjon [8]. Vi benytter også transkutan elektrisk nervestimulering (TENS) som smertelindring om pasienten har vedvarende smerter som hemmer trening og aktivitet, selv om det er lite evidens for dette [9]. Andre terapeutisk øvelser inkluderer aktivering av glutealmuskulatur, ankel pumping og treveis «strakt-ben-løft» (hoftefleksjon, -abduksjon og -ekstensjon). Ved slutten av denne fasen bør pasienten ha full ekstensjon, tilstrebe benløft uten ekstensorlag og ha oppnådd omlag 90 grader knefleksjon. Ved nedsatt ekstensjon og fleksjon uten fremgang bør mobilisering i narkose vurderes i samråd med ortoped.

FASE 2: TIDLIGST ÅTTE UKER – GJENOPPRETTING AV MOTORISK KONTROLL

Fase 2 er en overgangsfase mellom beskyttelsesfasen og optimalisering av funksjon. Denne fasen har to hovedmål: 1. gå videre til full vektbæring i ett normalt gangmønster 2. forberede det opererte kneet på å tåle belastning slik at det er klart for den økende styrketreningen i påfølgende fase

I denne fasen avvikler pasienten krykker. Når pasienten har minimalt med hevelse i kneet og kan gå på flatt underlag med full ekstensjon uten halting, kan krykker avvikles. Ett annet kriterie for å avvikle krykker er at pasienten klarer «strakt-ben-løft» uten heng. Pasienten starter med grunnleggende vektbærende øvelser som vektoverføring i stående med forskyvning fra side til side og frem/tilbake, innlæring av gange uten krykker, og oppsteg i trinn. Bevegelighetstrening på ergometersykkel uten belastning kan startes opp i denne perioden. Dette skal utføres i en jevn og kontrollert bevegelse. Om pasienten ikke klarer å fullføre en hel omdreining på grunn av begrenset knefleksjon, skal ikke kneet tvinges inn i bevegelsen, kun bevege seg i en behagelig bue. For å fullføre en hel omdreining kan setehøyden justeres opp og etter hvert som ROM forbedres kan setehøyden senkes. Hevelse kan fortsatt være til stede, men må være ikke-reaktiv før faseprogresjon. Å starte med vektbærende øvelser kan fremprovosere både hevelse og ubehag i kneet. Øvelser bør utføres i trygge omgivelser der pasienten har tilgang til støtte for balanse om nødvendig (for eksempel

terapeutstøtte, parallelle barer, og så videre). Øvelsene i denne fasen retter seg mot den generelle styrkingen av underekstremitetsmuskulaturen, samt det å gjenoppta et normalt gangmønster.

FASE 3: TIDLIGST 16 UKER – OPTIMALISERING AV FUNKSJON

Etter at pasienten har fullført overgangsfasen og kneet tåler egen kroppsvekt, kan pasienten gå videre til neste rehabiliteringsfase. Målet for denne fasen er å gjenvinne fulle bevegelsesutslag, normalisere muskelstyrke og reetablere kneets dynamiske stabilitet. Gjenvinning av muskelstyrke, spesielt i musculus quadriceps, har vist seg å være essensielt for å kunne oppnå god stabilitet og redusere risikoen for episoder der kneet gir etter [10]. I starten av denne fasen forventes svakhet og muskelatrofi, spesielt for musculus quadriceps og hamstringsmuskulaturen, grunnet belastnings- og bevegelsesrestriksjoner i de tidligste fasene av rehabiliteringene. Progresjon i belastningen for å gjenvinne muskelstyrke og volum vektlegges på dette stadiet. Styrketreningen bør ha fokus på kontroll og styrkeutvikling med høy belastning og få repetisjoner (4x6 repetisjoner) forutsatt fullt bevegelsesutslag og ingen vesentlig økt hevelse i etterkant.

Når pasienten har avviklet krykker og har tilstrekkelig musculus quadriceps-styrke, kan oppstart på ellipsemaskin begynnes. Ved gange på tredemølle, ergometersykling og bruk av ellipsemaskinen bør treningen starte med konstant belastning og konstant hastighet for å gi kneet en tilvenning til aktiviteten. Dette bør gjøres i et par måneder. Om kneet er reaksjonsløst og tåler dette, kan en gå videre til et intervalltreningsprogram med variabel hastighet og motstand ut ifra hva kneet tåler. Progresjonen bør gå sakte frem (omtrent 10 til 20 % per uke).

FASE 4: TIDLIGST 6 MÅNEDER – TILBAKE TIL FRITIDSAKTIVITETER OG SPORT

Alle utøvere kan ha mulighet til å gå tilbake til sport etter en kneluksasjon. Dette vil imidlertid avhenge av tidligere funksjonsnivå, toleranse for rehabilitering, progresjon, kompleksiteten av skaden og operasjonen, og tilstedeværelse av nerve og/eller vaskulær skade. Realistiske forventinger bør diskuteres tidlig i rehabiliteringen.

På grunn av den relativt lange perioden av immobilisering for at vevet skal tilheles, er det viktig å avvente kondisjonsøvelser inntil dette er trygt. Sykling for aerob kondisjonstrening kan starte tidligst 6 måneder etter operasjon om pasienten har oppnådd tilnærmet fulle bevegelsesutslag og har oppnådd en slik kontroll av underekstremiteten at de kan kontrollere farten til pedalene tilstrekkelig.

Etter 6 måneder kan pasienten starte med hopp og landingsøvelser hvor hovedfokuset er stabilitet og myke landinger. Lett jogging på tredemølle kan også gjenopptas, forutsatt full bevegelighet, god musculus quadriceps kontroll og 30 min gange uten smerte eller økende hevelse. Som nevnt innledningsvis returnerer kun 53 % til mosjonsidrett og 22 % til konkurranseidrett etter denne omfattende skaden. Introduksjon til hopp og løp er derfor ikke aktuelt for alle pasienter. Det er i hovedsak smerter og instabilitetsproblematikk som er avgjørende for om pasienten kan klare å returnere til hopp- og løpsøvelser. For de som ønsker å returnere til sin idrett er det viktig med klargjøring av pasient før gjenopptakelse. Selv om det finnes begrenset dokumentasjon på hvilke kriterier som bør ligge til grunn for å klarere en pasient tilbake til idrett, anbefales et testbatteri som inkluderer objektiv styrketesting, standardiserte hinketester og validerte spørreskjemaer [11,12]. Vår testprotokoll etterligner de som brukes til fremre korsbåndspasienter, da spesifikke protokoller for kneluksasjonspasienter ennå ikke er utarbeidet eller validert [13]. Dersom det er aktuelt med gjenopptakelse av en vridningsidrett, anbefales dette tidligst 12 måneder etter operasjon.

AVSLUTNING

Kneluksasjon er en alvorlig skade og medfører langvarig rehabilitering. Prognosen varierer fra pasient til pasient, og er avhengig av skadens omfang. De fleste pasientene er tilbake i arbeid innen ett år etter operasjon/skade. Det er usikkert hvor mange pasienter med slik alvorlig ligamentskade i kneet som returnerer tilbake til idrett. Pasienter som har skadet flere strukturer i kneet, får ofte alvorlige senkomplikasjoner i form av vedvarende instabilitet og posttraumatisk artrose. Vi vet ikke hva som er optimal behandling av denne pasientgruppen, men erfaringen er at rehabilitering etter en slik omfattende skade er en kompleks og tidkrevende prosess. Rehabiliteringen bør inkludere både styrketrening og nevromuskulær trening med regelmessig og strukturert oppfølging og veiledning av fysioterapeut det første året etter operasjon.

REFERANSER: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i nettutgaven av artikkelen på kirurgen.no