Resultater etter kirurgisk behandling av kneluksasjon

RESULTATER ETTER KIRURGISK BEHANDLING AV KNELUKSASJON

En kneluksasjon er en alvorlig skade som nesten alltid gir en varig funksjonsnedsettelse også ved optimal behandling. Realistisk målsetning etter en slik skade er å kunne fungere i de fleste typer arbeid, gå tur/skitur, sykle og lignende. Mer krevende aktiviteter er det få som vil klare.

BERTE BØE OG SVERRE LØKEN

ORTOPEDISK AVDELING, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

KORRESPONDANSE: BERTE BØE – BERTE2@MAC.COM

INTRODUKSJON

Kneluksasjoner klassifiseres etter Schenk klassifikasjonen (Tabell 1) (1). I følge Moatshe et al. med flere, er over halvparten (52 %) av kneluksasjonene KD3-M, det vil si skade av begge korsbånd kombinert med skade av mediale kollateralligament (MCL). KD3-L, som er skade av begge korsbånd og laterale kollateralligament (LCL) og/ eller posterolaterale hjørne (PLC), representerer nesten en tredjedel av skadene (28 %) (2). De som har skader av menisk, brusk, kar og/eller nerver har dårligere resultat etter kirurgi enn de som har isolerte ligamentskader (3). De laterale skadene (KD3-L) har høy risiko for samtidig skade av nervus peroneus (odds x42) og karskade (odds x9). En skade av nervus peroneus gir ofte varig droppfot og mange av disse pasientene hemmes mer av dette enn av selve kneskaden.

De fleste artikler som er publisert om resultater etter kirurgisk behandling av kneluksasjoner og multiligamentskader i kne, er små kohorter av pasienter med relativt kort oppfølging. I tillegg er pasientgruppen svært heterogen; alt fra lavenergi med to-ligamentskader, der kneet ikke nødvendigvis har vært helt luksert, til høyenergi kneluksasjoner med omfattende bløtdelsskader og skade av alle ligamenter i kneet. Mange artikler som presenterer resultater etter kirurgi skiller ikke mellom disse ulike pasientgruppene og skademekanismene, selv om det er åpenbart at en ung idrettsutøver med en skade av to ligamenter (for eksempel fremre korsbånd (ACL) og mediale kollateralligament (MCL)) vil kunne forvente et bedre resultat enn eldre pasienter som har hatt kneet ute av ledd som følge av høy energi i en bilulykke. Ulike pasienter har også ulike krav og forventninger til funksjon etter kirurgisk behandling. Det er derfor viktig med preoperativ kommunikasjon mellom pasient og behandler slik at informasjonen kan tilpasses den enkelte og legge grunnlaget for realistiske forventninger.

For å rapportere resultatene etter kirurgisk behandling av multiligamentskader brukes både funksjonelle scoringsskjemaer og røntgenundersøkelser. Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) er det scoringsskjemaet som brukes oftest i Norge og det er også det skjemaet som brukes av korsbåndregisteret. Dette er en pasient rapportert utfall score (PROM) der pasientene svarer på hvordan kneet fungerer innenfor fem underkategorier (symptomer, smerte, activities of daily living (ADL), sport- og fritidssaktivitet og livskvalitet). Andre hyppig brukte knescorer er Lysholm, Cincinatti, International Knee Documentation Committee (IKDC). Alle disse har en skala fra 0-100 der 100 er et friskt kne. I tillegg klassifiseres ofte aktivitetsnivå med Tegner score der null tilsvarer å ikke vært i stand til å gå en tur og ti tilsvarer fotball/håndball på nasjonalt toppnivå eller bedre. Røntgenundersøkelser kan kartlegge objektiv instabilitet (stress røntgen) og utvikling av artrose (Kellgren-Lawrence).

KIRURGI

Det anbefales kirurgisk behandling av kneluksasjoner i akutt fase (mellom en og to uker etter skaden) fordi det

Schencks anatomiske klassifikasjon av knedislokasjoner Skadet struktur

KD I Kun et korsbånd + kollateralligamenter KD II ACL + PCL med intakte kollateralligamenter KD III M ACL + PCL + MCL KD III L ACL + PCL + LCL KD IV ACL + PCL + MCL + LCL KD V Knedislokasjon + fraktur

TABELL 1: Schencks klassifikasjon av kneluksasjoner basert på røket ligamenter. ACL: anterior cruciate ligament (fremre korsbånd), PCL: posterior cruciate ligament (bakre korsbånd), MCL: medial collateral ligament (mediale kollaterale ligament), LCL lateral collateral ligament (laterale kollateralligament). BILDE 1. 19 år gammel turner fire måneder etter rekonstruksjon av fremre korsbånd, bakre korsbånd og posterolaterale hjørne strukturer. Pasienten hadde forbigående peroneusparese og som bildet viser uttalt muskelatrofi.

fremmer tidlig rehabilitering og er rapportert å gi bedre funksjonelt resultat enn ikke operativ behandling. I tillegg er det lettere å dissekere og identifisere strukturer i en tidlig fase uten mye arrvev. De som ikke opereres akutt kan rekonstrueres i kronisk fase (fra tre måneder til flere år etter skaden).

Etter kirurgisk behandling for multiligamentskader i kneet blir pasientene anbefalt å delbelaste med krykker og bruke ortose for å beskytte kneet mot bevegelse sideveis. Ved bakre korsbåndskader brukes en ortose som i tillegg presser leggen fremover for å hindre at PCL-graftet skal tøyes ut. Med en slik PCL-ortose tillates fleksjon av kneet umiddelbart etter operasjonen. Dette er viktig for at pasientene skal komme i gang med trening. Alle pasienter får atrofi av quadricepsmuskulaturen når de må delbelaste i åtte uker. De som klarer å opprettholde muskelmasse og komme raskt i gang med styrketrening, kommer raskere tilbake til normale dagligdagse aktiviteter. Det tar som regel minst 12 måneder etter inngrepet før pasientene oppnår tilnærmet normal muskelstyrke igjen (Bilde 1).

Chahla et al. har sett på innvirkningen av meniskskader i tillegg til multiligamentskader (4). Av de 105 pasientene i denne studien var det imidlertid bare syv av dem som hadde det vi tenker på som en kneluksasjon med skade av begge korsbånd og sidebånd. Meniskskadene i denne studien ble suturert med multiple innside-ut suturer. Kun en av 43 pasienter ble reoperert for ny meniskskade innen to år. Det er mulig at samtidig rekonstruksjon av korsbånd og/eller suturteknikk gir en biologisk stimulering som bidrar til tilheling av menisskaden, men manglende tilheling av menisker gir nødvendigvis ikke så mye tilleggsplager at de blir oppdaget. Det var flere i meniskgruppa som ble operert akutt (33 av 43) sammenlignet med de som ikke hadde meniskskade (39 av 62) og det var 16 % ufullstendig oppfølging i meniskgruppen sammenlignet med 0 % ufullstendig oppfølging i kontrollgruppen. Pasientene i meniskgruppen hadde lavere Lysholm og Tegner score før operasjon sammenlignet med de som ikke hadde meniskskade. Etter to år var det ingen klinisk forskjell etter multiligamentkirurgi hos de som fikk utført menisksutur sammenlignet med de som ikke hadde meniskskade. Her er det imidlertid mange faktorer som kan påvirke resultatene og vi kan derfor ikke konkludere med at meniskskader ikke påvirker resultatet etter kneluksasjoner.

RESULTATER ETTER KIRURGI

I en studie fra Geeslin et al. på 29 pasienter (åtte knær med isolert posterolateral skade, 22 med kombinerte skader inkludert posterolateral skade) hadde pasientrapportert resultat økt fra 22 til 81 på Cincinnati score og fra 29 til 82 på subjektiv IKDC. Imidlertid blir det i studier der man inkluderer akutte skader litt meningsløst å rapportere klinisk forbedring fra før operasjonen til over to år etter inngrepet. Åpning av laterale leddspalte på stress-

BILDE 2. Testing av stabilitet der kneet holdes i 20-30 graders fleksjon med valgusstress. Bildet til venstre er før operasjon og bildet til høyre er tatt seks måneder etter operasjon. Målene er største avstand fra mediale femurkondyl til tibiaplatået. BILDE 3. I høyre kne ser man skruer etter rekonstruksjon av fremre korsbånd, bakre korsbånd og posterolaterale hjørne-strukturer. Pasienten har utviklet alvorlig artrose.

røntgen ble redusert fra 6,2 mm preoperativt til 0,1 mm postoperativt. Stress røntgen postoperativt er en viktig og objektiv metode til å evaluere laksiditet (Bilde 2).

God funksjon har også blitt rapportert av andre forfattere (5-10). Selv om pasientene har god funksjon er det mange studier som rapporterer relativ høy forekomst av radiologisk artrose, fra 23 til 87 % (5, 8, 11, 12). Moatshe med flere har utført en oppfølging av 65 pasienter minimum ti år etter operasjon for kneluksasjon. Etter gjennomsnittlig 13 år hadde 42 % radiologisk artrose (>Kellgren Lawrence 1) i operert kne sammenlignet med 6 % i uoperert kne. Klinisk hadde denne gruppen Lysholm score på 84 (good), Tegner score på 4 og IKDC på 73 (fair) (11). Hantes et al. publiserte resultatene til en gruppe på 26 pasienter der de utførte stabiliserende kirurgi i kronisk fase (delayed ligament reconstruction). Der var andelen med artrose enda høyere, 70 % etter minimum åtte år. De fant at alder og bruskskade økte risikoen for artrose (13).

I en studie publisert av Engebretsen med flere på 85 pasienter med kneluksasjoner etter to til ni år fant Lysholm score på 83, median Tegner score på 5 og gjennomsnittlig IKDC 2000 på 64. Dog hadde hele 87 % radiologisk artrose på røntgen (>Kellgren Lawrence 1) i aktuelt kne (Bilde 3).

Høyenergi traumer, alder over 30 år, samtidig bruskskade, samtidig operasjon av skade på mediale strukturer, kombinerte skader på mediale og laterale menisk, behov for rekonstruksjon av posterolaterale strukturer eller begge korsbånd er faktorer som er forbundet med dårligere resultat (3, 12, 14-16).

Vi må erkjenne at pasienter som pådrar seg luksasjon av kneet ikke oppnår normal knefunksjon uansett om de behandles kirurgisk eller med ortose og trening. Ved kirurgisk behandling er det høy risiko for komplikasjoner og reoperasjoner. I en systematisk oversikt skrevet av Everhart med flere rapporterer at bare 22 % - 33 % av idrettsutøvere på høyt nivå klarer å komme tilbake til samme nivå som før skaden (17). Det finnes dog absolutt pasienter som blir godt fornøyd med funksjonen etter kneluksasjoner også. En av dem vendte tilbake til World Cup i alpin etter luksasjon og operasjon av begge knær! Beskrivelse av skader og operasjonsteknikk er publisert av Sonnery-Cottet med flere (18). Lars Engebretsen og Robert LaPrade er to pionerer som har publisert en rekke artikler om operasjonsteknikker ved ligamentrekonstruksjon. Anatomisk rekonstruksjon er ansett som beste behandling sammenlignet med sutur/reparasjon eller ikke-anatomiske rekonstruksjoner. I en serie på 194 pasienter med sportsrelaterte multiligamentskader fra LaPrade et al. rapporterte Lysholm score på 90, Tegner score på 6 (kan jogge fem ganger i uken og stå alpint) og WOMAC 3 som må anses å være svært gode resultater etter omfattende skader (19).

KONKLUSJON

Det er vitenskapelig grunnlag for å hevde at kirurgisk behandling gir bedre Lysholm score og høyere sjanse for å returnere til sportsaktiviteter sammenlignet med ikke-kirurgisk behandling. Rekonstruksjon av ligamenter gir bedre resultater enn sutur/reparasjon og operasjon bør utføres innen to uker etter skaden. Pasientene får en akseptabel knefunksjon, men de har høy grad av artrose etter ti år.

REFERANSER: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i nettutgaven av artikkelen på kirurgen.no

I LIVE ELLER LEVE?

Revestive gir økt frihet1

63 % av pasientene som ble behandlet med Revestive fikk minst 20 %reduksjon fra baseline i ukentlig PN/IV-volum mot 30 % med placebo etter 6 måneder1

UTVALGT PRODUKT- OG SIKKERHETSINFORMASJON2

REVESTIVE (teduglutid) 1,25 mg og 5 mg, pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning

Indikasjon: Til behandling av pasienter ≥1 år med kort tarm-syndrom («short bowel syndrome», SBS). Pasienten bør være stabil etter en periode med intestinal adapsjon etter kirurgi. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for tetrasyklinrester. Aktivt eller mistenkt malignitet. Malignitet i mage-tarmkanalen, inkl. lever- og gallesystemet samt pankreas i løpet av de siste 5 årene Forsiktighetsregler: En koloskopi med fjerning av polypper bør gjennomføres ved oppstart av behandling. Før behandlingsoppstart hos barn bør det tas prøver for okkult blod i avføringen, deretter årlige prøver. Ved symptomer relatert til galleblæren eller galleganger, bivirkninger i pankreas, gjentagende tarmobstruksjon skal behovet for fortsatt behandling med Revestive revurderes. Bør ikke brukes under graviditet og amming. Hyppigst rapporterte bivirkninger: Abdominal smerte og distensjon, luftveisinfeksjoner (inklusiv nasofaryngitt, influensa, øvre luftveisinfeksjon og nedre luftveisinfeksjon), kvalme, reaksjoner på injeksjonsstedet, hodepine og oppkast. Pasienter med gastrointestinal stomi opplevde komplikasjoner med stomien. Dosering: Preparatnavn og produksjonsnr. skal noteres i pasientjournalen. Behandling av voksne og barn skal startes opp under veiledning av helsepersonell med erfaring i behandling av hhv. SBS og pediatrisk SBS. Optimalisering og stabilisering av i.v. væske og ernæring bør være gjennomført før behandlingsstart. Voksne inkl. eldre >65 år: Hetteglass 5 mg: 0,05 mg/kg kroppsvekt 1 gang daglig. Forsiktig nedtitrering av daglig dose kan vurderes for å optimere toleransen av behandlingen. Rekonstituert Revestive gis som s.c. injeksjon i magen, ev. i låret hvis dette ikke er mulig. Skal ikke gis i.v. eller i.m. Barn og ungdom ≥1-17 år: 0,05 mg/kg kroppsvekt 1 gang daglig. Kroppsvekt >20 kg: Hetteglass 5 mg brukes. Pakninger, priser og refusjon: 1,25 mg: 1 sett (28 hettegl. m/pulver + 28 ferdigfylte sprøyter m/oppløsningsvæske) kr. 110 579,10. H-resept. 5 mg: 1 sett (28 hettegl. m/pulver + 28 ferdigfylte sprøyter m/oppløsningsvæske) kr. 226537,10. H-resept. Reseptgruppe: C.

For fullstendig preparatomtale, se Revestive SPC (godkjent 17.05.2022) www.legemiddelsok.no

REFERANSER

1. Jeppesen PB, Pertkiewicz M, Messing B, et al. Teduglutide Reduces Need for Parenteral Support Among Patients With Short Bowel Syndrome With Intestinal Failure. Gastroenterology. 2012;143(6):1473-81 2. Revestive SPC (godkjent 17.05.2022) avsnitt 4.1-4.6 og 4.8. Se www.legemiddelsok.no