Behandling av droppfot etter skade av nervus peroneus

Nervus peroneus communis er utsatt for skade under en kneluksasjon. Dette kan medføre droppfot som følge av lammelser av peroneusinnerverte muskelgrupper. Initialbehandlingen er tilpasning av en droppfotskinne. Dersom det innen første året ikke tilkommer en spontan regenerasjon og nervefunksjonen, kan en transposisjon av tibialis posteriorsenen til fotryggen vurderes.

WOLFRAM GRÜN1, MARTIN ØKELSRUD RIISER2, MARIUS MOLUND1, ARE HAUKÅEN STØDLE2

1 ORTOPEDISK AVDELING, SYKEHUSET ØSTFOLD 2 ORTOPEDISK AVDELING, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

KORRESPONDANSE: WOLFRAM GRÜN – WOLFRAM.GRUN@SO-HF.NO

INTRODUKSJON

En droppfot foreligger når en pasient har mistet evnen til aktiv dorsalfleksjon i ankelleddet. Tyngdekraften gjør at foten «dropper» til spissfotstilling, noe som kan forsterkes av intakte plantarfleksorer. Droppfot påvirker pasientens gangfunksjon i betydelig grad. Pasienten som er rammet har en klaskende gange og prøver å kompensere med økt fleksjon i kne- og hofteleddet. I tillegg til nedsatt funksjonalitet fører en droppfot til økt fare for å snuble og kan dermed føre til ytterligere skader. Musklene i leggens fremre losje står for dorsalfleksjon i ankelleddet. Tibialis anterior er den sterkeste muskelen blant disse. Den fremre muskellosjen er innervert av nervus peroneus profundus, som er en gren av nervus peroneus communis, og som igjen har sitt utspring fra nervus ischiadicus.

Droppfot kan ha mange årsaker. Den kan forekomme i sammenheng med sentralnervøse tilstander (cerebral parese, slag, multippel sklerose), ryggpatologier (prolaps, lumbal myelodysplasi), nevromuskulære sykdommer (Charcot-Marie-Tooth, Guillain-Barré syndrom) og infeksiøse nevropatier (forårsaket av borreliose eller lepra). Videre kan skade på nervus ischiadicus i hofteområdet (som er en sjelden komplikasjon etter hofteprotesekirurgi eller etter en traumatisk hofteluksasjon), ruptur av tibialis anteriorsenen, kompartmentsyndrom i leggen, frakturer i proksimale legg, dype sårskader og kneluksasjon også føre til droppfot. Nervus peroneus communis har fra proksimalt et overfladisk forløp bak biceps femorissenen. Den fortsetter subkutant rundt nedre kant av fibulahodet før den deler seg i flere gener (Figur 1). Nervens bløtdelstilheftning i dette området er god. Under en kneluksasjon er nerven derfor utsatt for å bli skadet, spesielt når kneet utsettes for varus- og hyperekstensjon. Nerveskaden kan variere fra nevropraksi (nerveutfall forårsaket av for eksempel kompresjon eller strekk, med bevart aksonal kontinuitet) til fullstendig kontinuitetsbrudd av nerven (1,2).

En isolert skade av nervus peroneus profundus kjennetegnes ved bortfall av dorsalfleksjon i ankelen og stortåen samt at sensibiliteten mellom stortå og andre tå er rammet. Dersom også peroneus superficialisgrenen er påvirket, kan i tillegg evertorene (peroneusmusklene) samt sensibiliteten i lateralsiden av leggen og fotryggen være affisert. Andre kraftige muskler i leggen, som fleksorgruppen (gastrocnemius-soleus komplekset som samler seg i akillessenen) og tibialis posterior muskelen, bevarer derimot sin funksjon. Tibialis posterior muskelen er fotens viktigste invertor og bidrar også til å opprettholde fotbuen.

En stor, prospektiv norsk studie fant peroneusnerveskade i rundt 19% av alle pasienter med kneluksasjon, 8% av pasientene hadde et komplett utfall (3). Risikoen for nerveskade øker med 42 ganger dersom det foreligger en skade av det posterolaterale hjørnet (PLC)(4). Etter ett år

FIGUR 1. Peroneusnervens forløp og viktigste forgreninger.

A B

FIGUR 2. Fot i droppfotstilling (A) og med droppfotskinne som støtter opp fotbladet (B). Bildebidrag fra Fredrik Nilsen.

hadde 35% av pasientene opplevd en spontan bedring og hadde ikke behov for ytterlig behandling av droppfot.

En oversiktsartikkel rapporterer en forekomst av komplett motorisk utfall ved 20% av pasientene med kneluksasjon (5). Av disse hadde rundt 35% en spontan bedring (minst kraftgrad 3) som samsvarer med norske data. Blant pasientene som initialt kun hadde partielt utfall observerte man ved 87% en spontan bedring.

IKKE-OPERATIV BEHANDLING

En droppfotskinne kan være en temporær eller en varig symptomatisk behandling ved peroneusnerveskade med ledsagende droppfot. Graden av parese vil variere, og hos mange ser man en gradvis bedring. Noen pasienter med vedvarende parese rapporterer at droppfotskinnen gir en så god symptomlindring og funksjonskompensasjon at de ikke ønsker ytterligere tiltak (6).

En droppfotskinne kan konstrueres på flere vis. Konstruksjon og tilpasning gjøres sammen med en ortopediingeniør. Parese av peroneusnerven med droppfot gir grunnlag for økonomisk støtte fra NAV til ortopediske hjelpemidler. Hovedprinsippet bak skinnen er å forhindre at den manglende dorsalfleksjonen i ankelleddet gjør at foten «dropper» ned mot underlaget når foten skal settes i gulvet i siste del av svingfasen. Skinnen bidrar også til å forhindre utvikling av kontrakturer med ledsagende spissfot. Det anbefales regelmessig tøying av muskulatur i tillegg til skinnebruk (6). Skinnen støtter foten plantart, som en stiv L som går fra under foten til baksiden av leggen (Figur 2). Alternativt kan man bruke en stropp rundt leggen og strikk som går ned til nederste del av skosnøring (dictusbånd). Hovedpoenget er at foten aldri faller ned i plantarfleksjon når hjelpemiddelet brukes.

I de senere år er det utviklet ortoser som bruker funksjonell elektrisk stimulasjon (FES) for pasienter med sentralnervøs skade. Imidlertid har undersøkelser i slagpasienter med droppfot ikke demonstrert fordeler ved disse sammenholdt med tradisjonelle ortoser (7).

OPERATIVE BEHANDLINGER

Dersom droppfot varer i mer enn ett år etter kneluksasjonen er sjansen for spontan remisjon svært lav (4). I slike tilfeller kan man vurdere kirurgisk behandling for å gjenopprette pasientens evne til aktiv dorsalfleksjon i ankelen. Dette kan forbedre funksjonaliteten og gangfunksjonen og gjøre et liv uten fast ortosebruk mulig. Flere operative behandlinger kan være aktuelle. For ortope-

FIGUR 3. Preoperativ planlegging. I gjennomlysning markeres cuneiforme laterale som mottakersted for tibialis posteriorsenen.

Kraftgrad Beskrivelse

0 Ingen muskelkontraksjon 1 Muskelkontraksjon uten bevegelse av kroppsdel 2 Beveger med eliminert tyngdekraft 3 Beveger mot tyngdekraft 4 Beveger mot noe motstand 5 Normal kraft

TABELL 1: Måling av muskelkraft - Medical Research Council (MRC) skala.

diske kirurger er det hovedsakelig senetransposisjoner som er arbeidshesten. En nøye klinisk undersøkelse må kartlegge hvilke sener som har adekvat kraft og om det foreligger kontrakturer som må i hensyntas og behandles samtidig.

Tibialis posterior transposisjon er den mest anvendte og mest forutsigbare senetranposisjonen og ble beskrevet så tidlig som på 1930-tallet (8). Prosedyren omgjør tibialis posteriors inverterende kraft til en dorsalflekterende kraft ved å flytte dens innfestning fra os naviculare medialt, til os cuboid eller laterale os cuneiforme, på dorsolaterale siden av foten. Gjennom årenes løp har det blitt beskrevet flere varianter og modifikasjoner av prosedyren.

Indikasjon

Indikasjonen for transposisjon av tibialis posterior er relativ og kan vurderes dersom paresen har stått i over ett år, uten utsikt til spontan bedring. Det må foreligge god kraft i tibialis posteriorsenen (minst kraftgrad 4 av 5) og intakt evne til å passivt dorsalflektere foten (9). Pasienten må være i stand til å samarbeide om det postoperative forløpet. Røykeslutt og vektreduksjon preoperativt er en fordel.

Preoperativ undersøkelse

Pasientens gangfunksjon uten droppfotskinne skal observeres. Funksjonaliteten til samtlige muskelgrupper i leggen skal undersøkes og graderes etter kraftgrad (Tabell 1). I tillegg til evnen til dorsalfleksjon skal også evnen til eversjon (utføres av peroneusmusklene som også er innervert av nervus peroneus) og inversjon (tibialis posterior muskelen) testes. Akseforhold og eventuelle feilstillinger i ankelen og foten skal undersøkes og eventuelle kontrakturer i leggen kartlegges. Viktigst er leggens bakre muskler som står for plantarfleksjon i ankelledd og dermed vil være antagonister til den transponerte senen. Dersom kontrakturer fører til at ankelen ikke kan passivt dorsalflekteres til 5-10 grader, skal en vurdere å supplere senetransposisjonen med en akillesseneforlengelse.

Prosedyrebeskrivelse - Tibialis Posterior Transposisjon Følgende prosedyrebeskrivelse er basert på forfatternes erfaringer og gjennomgang av aktuell litteratur (4,6,10,11). Prosedyren gjøres via fire incisjoner. Tibialis posteriorsenens innfestning og transposisjonssted markeres. Gjennomlysning brukes for å verifisere korrekt plassering (Figur 3). Er everterende muskulatur bevart, festes tibialis posteriorsenen til os cuneiforme laterale. Hvis ikke, plasseres den lenger lateralt i os cuboid, slik

FIGUR 4A. Tibialis posteriorsenen og dens feste til os naviculare. Mediale malleol og planlagt snittføring for proximal henting av senen er markert. FIGUR 4B. Tibialis posteriorsenen løsnes fra sitt feste på os naviculare. Mange tilheftninger må klippes for å få senen til å slippe. Det settes en holdesutur i enden av senen.

FIGUR 4C. Senen trekkes ut proximalt.

FIGUR 4D. Med peang lages en skråttgående tunnel langs tibias posteriore kant, gjennom membrana interossea, foran fibula og ut gjennom huden anterolateralt. FIGUR 4E. Senen hentes ut lateralt. Fra distalt lages ny tunnel fra transposisjonsstedet for å hente senen ned. Det er også markert forløpet av peroneus superficialisnerven som ligger nær snittføringen. Distalt er det også festet et suturanker i os cuneiforme laterale.

FIGUR 4F. Senen festes til ben med suturanker. Ankelleddet holdes i cirka 20 graders dorsalfleksjon.

at den transponerte muskelen også bidrar med noe eversjon. Gjennom den første incisjonen løsnes tibialis posteriorsenen fra sitt feste på os naviculare. Dette gjøres så distalt som mulig for å bevare lengden av senen (Figur 4a). En holdetråd festes i enden av senen (Figur 4b). Incisjon nummer to lages langs bakre tibiakant, 7-8 cm proksimalt for spissen av mediale malleol. Tibialis posteriorsenen identifiseres og den distale, avløste delen av senen trekkes så ut proksimalt (Figur 4c). Med en lang peang tunneleres en kanal via samme incisjon mot lateralsiden. Peangen legges på baksiden av tibia og sklir skrått langs benet mot distalt og lateralt, før den treffer membrana interossea. Det er her kritisk å unngå nevromuskulære strukturer. Peangen tunneleres med noe kraft gjennom membrana interossea. Åpningen gjennom membranen må være stor nok til å tillate passasje av senen uten hinder. Peangen legges så langs forsiden av fibula, før den anføres mot huden anterolateralt (Figur 4d). Den tredje incisjonen legges der peangen treffer huden, og tibialis posteriorsenen trekkes ut gjennom denne åpningen. Man bør være oppmerksom på nervus peroneus superficialis som forløper i dette området. Incisjon nummer fire legges over tranposisjonstedet/mottakerstedet (Figur 3). Herfra lages en ny subkutan tunnelering mot proksimalt for å hente senen som nå skal ligge lateralt (Figur 4e). Alternativt tunneleres senen under ekstensorretinakelet, men det er fare for at dette blir for trangt. Senen trekkes ned til transposisjonstedet hvor den festes med et suturanker på 5 mm (Figur 4f). Ankelleddet må innstilles i 20 graders dorsalfleksjon når senen festes.

Tilleggsprosedyrer

Skulle det foreligger en akillessenekontraktur eller annen form for kontraktur som hindrer dorsalfleksjon av foten, må denne adresseres på forhånd for å få effekt av inngrepet. Akillessenen kan forlenges med en åpen z-plastikk eller perkutan trepunkts forlengelse.

Postoperativ protokoll

Ankelen gipses i nøytral stilling i seks uker, deretter overgang til walkerortose med tillatt full belastning fram til uke 12 postoperativt. Pasienten kan trene aktive øvelser med dorsalfleksjon etter gipsfjerning, men skal unngå passiv tøyning fram til det har gått fire måneder postoperativt. Risikoidrett kan tidligst gjenopptas seks måneder etter kirurgi.

RESULTATER

Det er flere pasientserier som har rapportert resultater etter senetransposisjon for behandling av droppfot. De fleste studier rapporterer gode resultater etter tibialis posterior transposisjon. Imidlertid er det store flertallet av disse studiene retrospektive, består av et relativ lite pasientmateriale (mellom fem og 69 pasienter), og bruker varierende indikasjonsstilling og operasjonsteknikk (12). En norsk studie fra 1990-tallet fulgte 20 tibialis posterior transposisjoner i 17 pasienter med ulik etiologi (13). Ved oppfølging klarte alle pasienter å gå uten droppfotskinne og hadde evnen til aktiv dorsalfleksjon i ankelen (median 5 grader). Seksten av de opererte 20 føtter hadde et godt eller meget godt sluttresultat.

En annen norsk studie fra 2014 undersøkte det kliniske og funksjonelle resultatet hos 12 pasienter etter senetransposisjon for droppfot som følge av kneluksasjon (4). Forfatterne fant at 72% av ankelens totale bevegelsesutslag og 42% av dorsalfleksjonskraft var bevart etter senetranposisjon, sammenliknet med frisk side. I samme materiale hadde de opererte pasientene American Orthopedic Foot and Ankle Society (AOFAS) skår på 91/100 og 90% av maksimale gangdistanse på seks minutter sammenliknet med en frisk referansepopulasjon. Ingen av de undersøkte pasientene brukte droppfotskinne ved dagligdagse aktiviteter og to pasienter brukte ortosen under trening. Dette samsvarer med en oversiktsartikkel som konkluderte med at 91% av pasientene som brukte ortose preoperativt ikke hadde behov for den postoperativt (12). Aktivitetsnivået til de undersøkte norske pasienter var høyt, med blant annet én pasient som løp maraton med transponert sene. Forekomsten av komplikasjoner var lav. Én pasient fikk en ruptur av den transponerte senen syv måneder etter kirurgi og hadde behov for revisjonskirurgi. Én pasient utviklet en asymptomatisk svikt av fotbuen. Etter senetransposisjon kan et mer normalisert gangbilde forventes sammenliknet med ikke-operativ behandling (14). Kraftgraden til den transponerte muskelen vil etter transposisjonen være noe redusert, med anslagsvis en kraftgrad (Tabell 1) (9).

KONKLUSJON

Droppfot er en vanlig komplikasjon etter kneluksasjon. Initialbehandlingen skal bestå av tilpassing av en droppfotskinne (ortose) og ekspektans. Dersom det ikke tilkommer en spontan bedring i løpet av det første året, kan man vurdere transposisjon av tibialis posteriorsenen til fotryggen. Resultater etter denne prosedyren er gode.

REFERANSER: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i nettutgaven av artikkelen på kirurgen.no