Bekkenreservoar og noen kirurgiske forhold som er nødvendige for et godt resultat

HANS H. WASMUTH, ARNE E FÆRDEN, TOM ØRESLAND

Det ileale bekkenreservoaret har ingen definitive medisinske fordeler fremfor en permanent stomi. Hensikten er forbedret livskvalitet ved at tarminnholdet tømmes viljestyrt gjennom anus, helt ulikt den konvensjonelle stomien.

Bekkenreservoarets akilleshæl er, som ellers i rekonstruktiv tarmkirurgi, anastomosen. En anastomose må ha tilstrekkelig blodforsyning og den må ikke utsettes for tensjon for tilheling. Annet er ikke god medisinsk praksis. Den ileo-anale anastomosen er spesielt utsatt. Den er lav og anlegges på anus. Anus påvirkes ikke bare av glatt muskulatur, men også av tverrstripet muskulatur. Anastomose her er mer fiksert enn ved en vanlig tarmanastomose og ofte rekker ikke ileumslyngen ned til anus for tensjonsfri anastomose. Ved proktektomien er det ikke lege artis å bruke metoder som truer viktige funksjonelle nerver da skade på disse gir redusert livskvalitet. Ved kreftkirurgi er det primære målet overlevelse og der kan man tolerere risiko for redusert livskvalitet, men ikke ved bekkenreservoarkirurgi.

Vi vil her beskrive anerkjente metoder som reduserer muligheten for komplikasjoner som undergraver målet for kirurgien.

GOD NOK LENGDE?

Før man fjerner rektum, som ofte står igjen etter kolektomi, må man måle ut lengden på ileumslyngen. Lengden er også avhengig av hvor langt ned i anus man må legge anastomosen. Ved ulcerøs kolitt kan anastomosen legges på toppen av anus, det vil si maksimalt 2 cm ovenfor linea dentata. Ved familiær adenomatøs polypose (FAP) der det er grov dysplasi helt ned til line dentata eller store polypper, og ved primær skleroserende kolangitt (PSC) med atypi distalt i rektum, bør anastomosen legges lenger ned på linea dentata. Slike tilstander kan kreve mukosektomi og håndsydd anastomose. Dette avklares i god tid før inngrepet. Slike tilstander er sjeldne og inngrep bør foretas på sentra med erfaring. distalt. En god regel er at avstanden ikke bør være mindre enn 7 cm, helst mer. Da vil ileumslyngen nå ned til toppen av anus. Den er vanligvis anatomisk for kort, men økes med opptil 2 cm med transeksjoner av krøsets peritoneum som første tiltak. Arteria ileocolica bør alltid bevares ved kolektomi når bekkenreservoar kirurgi kan bli aktuelt. Det øker frihetsgradene for krøsforlengelse når dette er nødvendig. Den begrensede faktoren for tilstrekkelig lengde er forsyningsarteriene til ileum, vel 10-20 cm inn på ileum. Ved gjennomlysning av krøset vil man se hvilket kar som begrenser lengden. Dette kan man dele. Arkadene bibeholdes og blodforsyningen sikres via arteria ileocolica og arteriae ilei, proksimalt. Denne manøveren har vært kjent i mer enn 30 år (1,2,3). Er arteria ileocolica likevel fjernet tidligere, kan man teste ut blodforsyningen ved å bruke karstrikker på aktuelle karstilker. Med denne tilnærmingen er vår erfaring at vi ikke opplever kortkrøs fenomen. Lengden blir ofte opp mot 10 cm, noe som sikrer en slakk anastomose uansett, og uten å gå på bekostning av blodforsyningen.

Det er sjeldent nødvendig med mukosektomi og håndsydd anastomose fordi dobbelstapling kan gjøres ned på linea dentata (4,5). Teknisk feilstapling kan skje, og andre tvingende grunner til håndsydd anastomose tilsier at der det drives bekkenreservoarkirurgi må den håndsydde teknikk likevel beherskes. I øvede hender kan den nye distale tobakkpungsutur-teknikken erstatte transeksjonsstapling ved proktektomien (6).

PROKTEKTOMI VED BEKKENRESERVOARKIRURGI ER IKKE KREFTKIRURGIMETODEN

Ved kreftkirurgi skal man holde seg «lengst» mulig unna tumor og dens spredningsvei. Ved bekkenreservoarkirurgi skal man holde seg lengst mulig unna de urogenitale nervene. Disseksjonsstrategiene skiller seg derfor vesentlig fra hverandre. Total mesorektal eksisjons (TME) «holyplane» utfordrer nerver og nervepleksa, selv ved korrekt utførelse. TME-disseksjonen utfordrer nervepleksa over promotoriet, der skade kan gi blæreforstyrrelser og retrograd ejakulasjon. Ned mot bekkenbunnen går planet nært nervi erigendi. De kommer fram (dorsolateralt) og

går sammen med nervus hypogastricus lateralt, for så å bre seg ut langs med og på prostata hvor de ikke lenger er særlig synlige.

Proktektomien ved bekkenreservoar må være risikoreduserende og ikke følge TME-planet der den truer nervene. Her må disseksjonen gå i mesorektum. Man må gå lateralt inn gjennom mesorektum før bekkenbunnen er nådd (7). Man koner da inn på rektumrøret og følger dette ned til anus. Man skal ikke dissekere seg til vesicula seminalis og man skal ikke gå foran Denonvilliers fascie. Man skal alltid være dorsalt for fascien. Denne anterolaterale koningen inn i mesorektum er det internasjonal enighet om (7). Den modifiserte TME-teknikk er mye brukt og har i økende grad erstatt den tidligere møysommelige tarmnære disseksjonen. Denne metoden følger tarmrøret hele veien ned, legger mesorektum in situ og er anatomisk ikke i konflikt med nervene. Med moderne ligeringsdiatermi er metoden nå rask og sikker og med disse forhåndsreglene er risiko for impotens og/eller retrograd ejakulasjon svært liten.

TRANG ANASTOMOSE OG BLOKKING?

Den ileo-anale anastomosen er spesiell. Musculus internus i analsegmentet mister sin innervering og den funksjonelle tilknytningen til rektum. Muskelen atrofierer og som følge blir anus trangere. Postoperativt, særlig ved håndsydd anastomose, kan det danne seg et arrsegl som må blokkes til en diameter som er funksjonell. Blokkingen gjøres én til tre-fire ganger i løpet av de første måneder. Andre ganger er det en pågående inflammatorisk prosess i anastomoseområder som gir striktur. Denne skyldes anastomoseseparasjon i mer eller mindre grad. Stenosen må blokkes for å bedre funksjonen. I alvorlige tilfelle skyldes stenosen anastomoselekkasje og fisteldannelser, som trenger sine egne tiltak.

Hvor mye skal det blokkes? Det skal blokkes til man oppnår en akseptabel funksjon. Det er funksjonen som plager pasienten det skal blokkes for. Det kan være for hyppige tømninger, vansker med å få tømt seg, siving og «urge». Blokkingen må ikke medføre inkontinens. Hegar 13 tilsvarer omlag tykkelsen på pekefingerens proximale interfalangialedd, eller et stivt barnerektoskopi/endoskop. Dette er mye mindre enn en normal anus, men det er ikke grunnlag for å øke dilatasjonen utover dette, tatt funksjonen i betraktning.

Ved stenoser skal de tøyes opp, ikke sprenges. Da oppstår sår og ny arrstriktur. Bruk av finger og forsiktig oppblokking gir god følelse med strikturens beskaffenhet. Andre bruker Hegarstifter i økende størrelse. Man bør stoppe ved smerter og blod på hansken eller Hegarstiften. Blokking gjentas med maksimalt 14 dagers intervaller til ønsket funksjon er oppnådd. Trengs det narkose må man vurdere om ikke mer alvorlige komplikasjoner ligger bak. Endoskopi, MR og reservoarografi er da aktuelt.

Bekkenreservoarkirurgi er komplekst, inneholder mange ulike steg med spesifikke utfordringer. Hvert steg krever sine løsninger og man må kjenne til alternativene når slike løsninger ikke kan gjennomføres. Det siste ligger utenfor denne gjennomgangen.

I Norge får mindre enn halvparten av alle aktuelle pasienter bekkenreservoar, sammenlignet med andre land i Norden. Alle aktuelle pasienter bør få tilbud om henvisning til sykehus der reservoarkirurgi drives for rett og balansert informasjon om bekkenreservoaret. Pasienter kan lett få mistillit til bekkenreservoarkirurgi dersom tidlige komplikasjoner vedvarer. Komplikasjoner med påfølgende redusert livskvalitet er noe som potensielle pasienter fanger opp gjennom mange kanaler og fora. De vil da neppe ønske å utsette seg for slik kirurgi. Med for mange komplikasjoner vil bekkenreservoaret tape sitt renommé; også blant leger.

REFERANSER:

På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i nettutgaven av artikkelen på kirurgen.no