TEMA
18
IgG4-relatert sykdom: hva bør en gastroenterolog vite?
Jens Vikse, Revmatologisk avdeling, Stavanger universitetssjukehus Øyvind Midtvedt, Revmatologisk avdeling, OUS Rikshospitalet Caroline Verbeke, Avdeling for patologi, OUS Rikshospitalet og Universitetet i Oslo Jørgen Jahnsen, Gastromedisinsk avdeling, Akershus universitetssykehus Eystein Arnø, Bildediagnostisk avdeling, Akershus universitetssykehus Kristin Hammersbøen Bjørlykke, Gastromedisinsk avdeling, Akershus universitetssykehus
IgG4-relatert sykdom (IgG4-related disease, IgG4-RD) er en kronisk immunmediert systemsykdom som kan forårsake inflammatoriske og fibrotiske manifestasjoner i tilnærmet alle organer. Pankreas (autoimmun pankreatitt) og galleveier (kolangitt) er ofte affisert. Det er derfor viktig at gastoenterologer har god kjennskap til IgG4-RD. Tidlig diagnostikk og behandling med immunsuppresjon er viktig for å begrense irreversibel organskade. Prednisolon er effektivt, men mange pasienter opplever residiv under nedtrapping eller etter seponering. Her presenteres IgG4-RD med fokus på gastroenterologiske manifestasjoner.
Bakgrunn
Undersøkelser av pasienter med autoimmun pankreatitt (AIP) type 1 (Bilde 1a og b) på begynnelsen av 2000-tallet avdekket (i) forhøyede nivåer av IgG4 i blod og (ii) infiltrasjon av IgG4produserende (“IgG4-positive”) plasmaceller i pankreas (1-3). Pasientene med AIP hadde også idiopatiske fibroinflammatoriske manifestasjoner i ulike ekstrapankreatiske lokalisasjoner (som galleveier, tåre- og spyttkjertler, lymfeknuter, nyrer og retroperitoneum), og biopsi fra disse organene viste tilsvarende histopatologiske funn (2). Det ble dermed klart at AIP type 1 var del av en hittil ikke-erkjent systemsykdom med varierende flerorganaffeksjon og heterogene fenotyper, og i 2011 fikk tilstanden navnet “IgG4-relatert sykdom” (4). Flere tilstander som tidligere ble regnet som enkeltstående, idiopatiske fibroinflammatoriske entiteter anses nå som organmanifestasjoner av IgG4-RD. Dette inkluderer Mikulicz’ sykdom (affeksjon av tåre- og spyttkjertler), Küttners tumor (affeksjon av glandula submandibularis) (Bilde 2), Riedels tyreoiditt og Ormonds sykdom (retroperitoneal fibrose). Disse entitene ble først beskrevet på slutten av 1800-tallet, hvilket understreker at IgG4-RD ikke er en ny sykdom, men heller en nylig erkjent systemsykdom.
Metode
Artikkelen er basert på klinisk erfaring, Norsk revmatologisk forenings (NRFs) fagprosedyre for IgG4-RD (5), europeiske NGF-nytt 2 • 2022
retningslinjer for IgG4-RD i gastrointestinaltraktus (6), utvalgte oversiktsartikler, og et begrenset litteratursøk.
Immunpatogenese
Antistoffer (immunglobuliner) produseres av aktiverte B-celler, kalt plasmaceller. Antistoffer deles inn i fem hovedklasser: IgG, IgA, IgM, IgE og IgD. IgG-klassen deles videre inn i fire subwklasser: IgG1, IgG2, IgG3 og IgG4, hvorav IgG4 vanligvis utgjør < 5% av den totale IgG-konsentrasjonen (7). Antistoffer er prinsipielt pro-inflammatoriske, da de kan oppregulere aktiviteten til andre komponenter av immunforsvaret. IgG4 antistoff har derimot anti-inflammatoriske egenskaper (8) og antas ikke å forårsake IgG4-RD. IgG4 antistoff er heller et uttrykk for at immunforsvaret forsøker å nedregulere en annen, skadelig immunrespons. Ledende teori er at IgG4-RD drives av T-celler, som produserer cytokiner som fremmer inflammasjon og fibrose. Cytokiner fra T-cellene stimulerer også plasmaceller til å klasseskifte til IgG4 (8). Teorien om at IgG4 ikke medierer sykdommen, men snarere representerer en (utilstrekkelig) anti-inflammatorisk reguleringsmekanisme kan forklare aspekter av IgG4-RD som hadde vært vanskelig å forstå dersom IgG4-antistoffene var patogene, inkludert (i) én tredjedel av pasientene har normal serum IgG4; og (ii) pasienter kan oppnå klinisk remisjon uten normalisering av serum IgG4. At IgG4 er en generisk
