TEMA
20
COVID-19: Cirrhose, NAFLD og alkohol John Willy Haukeland. Gastromedisinsk avdeling, Oslo universitetssykehus Pål Aukrust. Seksjon for klinisk immunologi og infeksjonsmedisin, Oslo universitetssykehus og Universitetet i Oslo
Forhøyede leverprøver blant hospitaliserte pasienter med COVID-19 infeksjon
Det er lite kunnskap om leverprøver ved mildere forløp av COVID-19 infeksjon, men blant hospitaliserte pasienter er forekomsten av patologiske leverprøver svært høy. I en metaanalyse basert på mer enn 20 000 pasienter fra syv forskjellige studier ble forekomsten av minst en forhøyet leverprøve (ALAT, ASAT, ALP, GT eller bilirubin) estimert til 47% (1). Den estimerte forekomsten av forhøyet ALAT og ASAT var henholdsvis 23% og 27%. Forhøyede leverprøver på innleggelsesdagen var klart assosiert med både alvorlig forløp av COVID-19 infeksjon og død (tabell 1). Det er sannsynlig at alvorlig COVID-19 infeksjon i seg selv forårsaker forhøyede leverprøver, men samtidig er det klare holdepunkt for at preeksisterende leversykdom, bidrar til et mer alvorlig sykdomsforløp.
Årsaker til at COVID-19 infeksjon fører til forhøyede leverprøver
Selv om COVID-19 primært er et luftveisvirus, er det også påvist i andre organer, blant annet i lever ved autopsistudier (2). ACE2-reseptoren, som er sentral for cellulært opptak av virus, er konstitusjonelt uttrykt på cholangiocytter, og i mindre grad på OR (95% KI) for alvorlig sykdom
OR (95% KI) for død
ALAT
1,5 (1,2 – 2,0)
1,5 (1,1 – 2,0)
ASAT
3,2 (2,1 – 4,8)
4,4 (2,7 – 7,2)
Bilirubin
2,3 (1,2 – 4,6)
7,8 (2,3 – 26)
Tabell 1. Sammenheng mellom forhøyede leverprøver ved ankomst sykehus og alvorlig sykdomsforløp eller død blant innlagte pasienter med Covid-19 infeksjon. Data fra (1).
NGF-nytt 3 • 2021
hepatocytter. Disse har imidlertid økt uttrykk av ACE2-reseptor ved kronisk leversykdom og ved hypoksi (3). En direkte cytopatisk effekt på lever kan derfor muligens bidra til leverskade. En annen mulig årsak til forhøyede leverprøver kan være såkalt «bystander hepatitis», dvs hepatocellulær skade som følge av betydelig proinflammatorisk cytokinsignalering. Leveren er som kjent et immunologisk aktivt organ som huser et stort antall forskjellige immunceller, ikke minst fra det native immunsystemet. I tillegg er det kjent at COVID-19 infeksjon kan gi tarmaffeksjon med endret mikrobiotasammensetning, noe som også kan påvirke leveren. Inflammasjon ledsages også av økt trombosetendens, noe som i stor grad er tilfelle ved alvorlig COVID-19 infeksjon. Det er påvist mikrotromber i lever hos pasienter som har dødd av sykdommen (3). Det skal også nevnes at de mest alvorlig syke pasientene ofte er utsatt for polyfarmasi, hvilket i noen tilfeller kan bidra til leverskade. Kritisk syke pasienter vil for øvrig være utsatt for leveraffeksjon uansett grunnsykdom.
Levercirrhose er assosiert med alvorlig forløp av COVID-19 infeksjon
Relativt tidlig etter at pandemien inntraff, kom det publikasjoner som viste betydelig økt dødelighet av COVID-19 infeksjon blant pasienter med levercirrhose. En større registerstudie fra 130 sykehus i 29 land inkluderte 745 pasienter med kronisk leversykdom og COVID-19 infeksjon, drøyt halvparten av disse hadde levercirrhose (4). Dødeligheten ved Child Pugh A, B og C var henholdsvis 19%, 35% og 51% (Figur 1). I multivariatanalyse var følgende faktorer assosiert med økt mortalitet: alder pr år (odds ratio (OR): 1,02), Child Pugh A vs ikke cirrhose (OR: 1,9), Child Pugh B vs ikke cirrhose (OR: 4,1), Child Pugh C vs ikke cirrhose (OR: 9,3) samt alkoholisk leversykdom vs ikkealkoholisk leversykdom (OR: 1,8). «Klassiske risikofaktorer» slik som diabetes, hypertensjon og KOLS kom ikke ut som signifikante
