44
RETROSKOPET
Bekkenreservoarkirurgiens historie Professor emeritus Tom Øresland, Universitetet i Oslo
Et stomafritt liv etter proktektomi/proktokolektomi er noe kirurger har ønsket å få til i lang tid. Italieneren Vignolo designet en ileoanal anastomoseløsning allerede i begynnelsen av forrige århundre, sannsynligvis ble den operasjonen aldri gjennomført. Nissen i Tyskland opererte med ileoanal anastomose i mellomkrigstiden, og metoden ble også brukt av Ravich og Sabiston i USA på 1940-tallet med varierende fremgang og svært dårlige funksjonelle resultater. Hos barn kunne det dog fungere noenlunde bra. Martin, en amerikansk barnekirurg, torgføret dette og ileoanale anastomoser hos barn ble brukt i noen grad frem til 1980-tallet. På 1950-tallet ble det publisert reservoar-analanastomose utført i hundeforsøk, men det ble ikke videreført til humant bruk. Nils G. Kock i Gøteborg ble den som utviklet et reservoar for tarminnhold delvis inspirert av urologene som brukte tarm som blæresubstitutt. (Bilde 1: Kocks reservoar) Etter at Kock hadde konstruert et kontinent ileostomireservoar på 1960-tallet og fått det til å fungere, hadde han også fått ideen om å bruke analkanalen og analsfinkter istedenfor den nokså kompliserte og vulnerable tarmventilen. Han utførte to bekkenreservoaroperasjoner på kolittpasienter, men resultatene var dårlige og han ga dette opp. Sir Alan Parks og John Nicholls (St Marks, London) ble de første til å publisere resultater på bekkenreservoar i humant bruk i 1978. S-reservoaret hadde en ganske lang utløpsdel som medførte at de fleste pasientene hadde tømningsproblemer og måtte kateterisere seg analt. Ganske snart lærte man seg at utløpsdelen måtte være kortest mulig, og da fungerte S- reservoaret bra. (Bilde 2) Omtrent samtidig utviklet Utsonomya i Japan J- reservoaret, som han publiserte like etter Parks og Nicholls. J- konstruksjonen fungerte bra da den ikke hadde noen utløpsdel, og var anastomosert direkte på linea dentata i analkanalen. Andre foreslo og prøvde forskjellige reservoarkonfigurasjoner, Fonkalsrud i NGF-nytt 3 • 2021
California gjorde side-til-side reservoar med to isoperistaltiske segment sydd sammen, (Bilde 3) og Nicholls kom med sitt W- reservoar; i prinsippet to J sydd sammen. Andre fantasifulle varianter ble også presentert, men ikke brukt av andre kirurger enn opphavspersonene. S, J og W ble de mest brukte initialt, og med tiden har J- reservoaret blitt det som er i alminnelig bruk. (Bilde 4) Rasjonalet for dette er i mine øyne litt rart, J-reservoaret er lett å sy, det kan konstrueres med staplers, og det går fort, men ser man på funksjonelle data er det en del som taler for at både S og W gir litt bedre tarmfunksjon, i hvert fall det første året etter operasjon. Under 1980-tallet og litt inn på 90-tallet var interessen for reservoarkirurgi stor blant forskende kirurger, og man prøvde å finne veier til et bedre funksjonelt resultat. Fra et fysiologisk ståsted er det jo merkelig at det fungerer i det hele tatt. Rektum har en spesiell adaptiv evne og en spesifikk sensibilitet, tarminnholdet er som regel formet, rektum og aborale kolon er innervert fra pelvikale parasympatiske plexus, og sympatisk innervasjon kommer fra grensestrengen og det inferiore mesenteriske ganglion. Internsfinkter har ingen egne ganglieceller, den får sin nerveforsyning fra nedre rektum. Ved bekkenreservoar-kirurgi så kappes alt dette vekk, og erstattes av en tynntarmsblære med vagal innervasjon og uten nervøs konneks med sfinkterapparatet. Den rektoanale inhibisjonsrefleksen, som synes essensiell i normal kontinens og tømning, forsvinner. Mye har vi lært vi å forstå, men når det kommer til kunnskap om faktorer som påvirker reservoarfunksjonen er det fortsatt kunnskapshull. Av de faktorer som kirurgen kan påvirke er det stort sett reservoarkarakteristika, volum og compliance, som kan forklare en mindre del av funksjonen. Yngre personer har en bedre
