Hvem skriver resepten?

Epikrisen fra barneavdelingen må inneholde all informasjon fastlegen trenger for rett oppfølging av barnet videre. Foto: Nordlandssykehuset/ GT.

Mange barneleger forteller at de jevnlig mottar beskjeder fra foreldre til kronisk syke barn om å fornye resepter, fordi «fastlegen ikke kunne gjøre det». Hvorfor er dette ofte vanskelig, og hvilke endringer kan gjøres for å bedre samarbeidet rundt legemiddelbehandling av disse barna?

Tekst: Margrethe Riis Tande, St. Olavs hospital og Styringsgruppen i Nettverk for Legemidler til barn, og Inga Marthe Grønseth, fastlege/ spesialist i allmennmedisin og Styringsgruppen i Nettverk for legemidler til barn. Margrethe Riis Tande

Inga Marthe Grønseth

Fastlegen følger pasienter gjennom hele livet, og innehar en viktig rolle i behandling og oppfølging av de fleste sykdommer. For mange føles det trygt å gå til en lege man har kjent over tid, og som gjerne kjenner hele familien. For samfunnet er det ressursbesparende når oppgaver kan ivaretas i primærhelsetjenesten. Hos voksne skjer overføringen til fastlegen for videre oppfølging av mange kroniske sykdommer etter få konsultasjoner, mens barn med kroniske sykdommer oftere følges av spesialisthelsetjenesten over lengre tid. Fastlegen blir da ikke like godt kjent med disse barna og deres sykehistorie som de burde. I tillegg til dette er det andre elementer i legemiddelsystemet som er spesielt utfordrende for disse yngste pasientene.

Utfordring nummer en

«En mor ringer fastlegekontoret for ny resept på ramipril mikstur til sitt hjertesyke barn. Fastlegen har aldri sett pasienten, og medikamentet ligger derfor ikke inne i hans reseptmodul som fast legemiddel. Sekretæren kan da ikke legge resepten direkte til signering som vanlig, og sender beskjed til fastlegen om at et nytt medikament må registreres og resept må skrives. Spesialistens forrige resept har gått ut på dato, og gjenfinnes ikke i reseptmodulen. Medikamentet står kanskje oppført i en epikrise fra barnelege eller i kjernejournal, men fastlegen er usikker på om den oppgitte dosen fortsatt gjelder. Felleskatalogen oppgir ingen dosering for barn, og i teksten står det spesifikt “Bruk til barn og ungdom <18 år anbefales ikke pga utilstrekkelige sikkerhets og effektdata”. Fastlegen føler seg usikker, og gir beskjed via sekretær om at foreldrene må henvende seg til barneavdelingen for å få resepten.

Utenfor godkjenning

Norske barn er avhengig av en utstrakt bruk av uregistrerte legemidler eller at legemidler må brukes utenfor omsøkt myndighetsgodkjenning (off-label). Ved forskrivning utenfor godkjenning hviler det et særlig ansvar på legen, og en fastlege uten tidligere erfaring med medikamentet kan kvie seg for forskrivning. Bruk utenfor godkjenning omtales ikke i Felleskatalogen, så det er vanskelig å finne riktig dosering og få oversikt over virkninger og bivirkninger. På fastlegekontoret er det begrenset tilgang til å konferere med kolleger, og relevant spesialist er ikke alltid tilgjengelig ved behov.

Ved søknad om individuell refusjon (§3) av medikamenter utenfor godkjenning må søknad vanligvis skrives av relevant spesialist. Dette er likevel sjelden et problem i klinisk praksis, da mange fastleger uansett konsulterer med, eller henviser til spesialist før slik forskrivning.

Et tankekors som kanskje er mindre åpenbart, er at også ved fornyet forskrivning, er det legen som skriver resepten som sitter med ansvaret.

Tidlig involvering av fastlegen i behandling av de kronisk syke barna kan bidra til å avhjelpe noen av disse utfordringene. Fastlegen kan inviteres til fellesmøter, og slik bli kjent med indikasjon, bruk og plan for de ulike legemidlene. Samtidig er informasjon om diagnoser, grunnlag for oppstart av og videre plan for nye medikamenter, viktig informasjon i notat og epikriser til fastlege. Dersom man ønsker at fastlege skal kunne fornye resepter mellom besøk i spesialisthelsetjenesten, er det viktig med informasjon om dosering. Skal dosen for eksempel justeres ettersom barnet vokser, eller skal medikamentet etter hvert prøveseponeres? Informasjon om de viktigste bivirkningene, og eventuelle tiltak dersom disse oppstår, er også nyttig.

Utfordring nummer to

En far ringer fastlegekontoret for å få resept på esomeprazol granulat, og er bestemt på at dette skal skrives på blå resept. Spesialistens forrige resept sees ikke i reseptmodulen, men forskrivningen gjenfinnes i kjernejournal. Denne er skrevet som kur av kirurg og lagt inn med forhåndsgodkjent refusjon §2 og ICDkode K21 Gastroøsofagal reflukssykdom. I epikrisen fra sykehuset og ellers i journalen gjenfinnes ingen informasjon som tilsier at barnet har denne diagnosen. Fastlegen er usikker både på grunnlag for refusjonskoding, og varighet av behandlingen, og gir beskjed via sekretær om at foreldre må henvende seg til sykehuslegen for å få resepten.

Refusjon

Når sykehuslege skriver ut et medikament med forhåndsgodkjent refusjon (§2), og det ikke er åpenbart ut fra diagnosen at vilkårene for dette er oppfylt, bør grunnlaget beskrives i epikrisen. Da sikrer man at refusjon ytes på riktig grunnlag.

Individuell refusjon (§3) innvilges for en gitt diagnose. Ved fornyelse av resept må fastlegen oppgi hvilken diagnose det foreligger godkjenning for, dette kommer ikke automatisk opp i reseptformidleren. Noen ganger er dette logisk (for eksempel melatonin ved søvnforstyrrelser), mens andre ganger er det ikke like opplagt (for eksempel risperidon som kan gis ved både schizofreni, utagerende atferd og ved tics). Barnelege må derfor informere om hvilken diagnose fra ICD-10 som ligger til grunn. Fastlegene bruker ikke ICDkodeverk, og søker opp tilsvarende diagnose i sitt kodeverk ICPC.

Oversikten over godkjente søknader har blitt noe mer tilgjengelig for både spesialist og primærlege etter lansering av den nye online tjenesteportalen for «individuell søknad om stønad på blå resept». Etter innlogging her kan man søke individuell refusjon for pasienten mens man får presentert regelverket underveis. Dersom man har riktig medikamentnavn får man oversikt over godkjenningsvedtak som allerede ligger inne. I tjenesteportalen er likevel den største fordelen at man får umiddelbart svar på om søknaden er innvilget, avslått eller har gått videre til manuell saksbehandling.

For enkelte legemidler, for eksempel midazolam munnvann og sentralstimulerende legemidler, gjelder forhåndsgodkjenningen bare til og med fylte 17 år. Etter dette må individuell refusjon søkes, og dette må gjøres av spesialist. Dersom barnet blir overført til fastlege ved fylte 18 år og dette ikke er utført, vil pasienten måtte rehenvises til spesialist for refusjonssøknad.

Gjensidig støtte

God samhandling gjennom notater og epikriser, samt felles møter, bidrar til stabil og konsekvent legemiddelbehandling for pasientene. Særdeles viktig er det å systematisk skrive ned alle medikamenter med dosering i notater og epikriser.

Å tilby fastlegen konferering med behandlende lege(r) i epikrisen, samt et prioritert telefonnummer som gjøres kjent for samarbeidspartnere, er mulige forbedringspunkter for både fastlegen og sykehuslegen.

Et annet behov er tydelig kommunikasjon om kontrollblodprøver eller andre undersøkelser som fastlegen skal initiere og følge opp. Da fastlegen ikke har innkallingssystem, og i

tillegg fordi pasienter kan bytte fastlege, må barnets foresatte få beskjed om selv å bestille time hos fastlegen for dette. Samtidig må indikasjon for prøvene, og konsekvens og tiltak av funn beskrives i epikrisen.

For begge instanser gjelder at det er viktig å tydelig kommunisere forventninger til kolleger. På denne måten er ansvarsforholdet avklart og pasienten ivaretatt. Godt samarbeid er godt pasientarbeid! Bilateralt erfaringsgrunnlag

For å belyse temaet samarbeid i legemiddelbehandling av barn har vi snakket med Sigurd Baldersheim som er LIS ved Barne- og ungdomsklinikken på St. Olavs hospital. Sigurd har tidligere jobbet som fastlege i Trondheim i nesten fire år. Planen hans var å jobbe ett år på barneklinikken som del av spesialiseringen i allmennmedisin, men han trivdes så godt at han nå fortsetter med spesialiseringen i pediatri. Sigurd har derfor et godt innblikk både i hverdagen som sykehuslege og som fastlege.

Samtale om samarbeid

Vi spurte Sigurd hva han som fastlege syntes var utfordrende når det gjaldt legemiddelbehandling av barn og samarbeidet rundt denne:

Grunnen til at man som fastlege kan kvie seg for forskrivning av for eksempel epilepsimedisiner, tror jeg ligger i at disse som regel må overvåkes og følges opp tettere enn andre legemidler (serumspeil, effekt, anfallsregistrering etc). De fleste fastleger regner nok dette som en spesialistoppgave. Gjengs over er det nok heller kompetanse og erfaring det skorter på fremfor samarbeidsvilje. – Hva kan vi som barneleger gjøre for å optimalisere samarbeidet med fastlegen? Og hva kan fastlegen gjøre?

For det første må pårørende (og fastlege) være grundig informert, både muntlig og skriftlig, om behandlingsplan og ansvarsfordeling. For det andre må pasienten være tilstrekkelig vurdert og diagnostisert for videre oppfølging i primærhelsetjenesten, slik at dette ikke oppleves som en snikoverføring av oppgaver. Få ting provoserer vel en overarbeidet fastlege mer enn overføring av Sigurd Baldersheim er LIS på St. Olavs, og har uklare oppgaver. Heldigvis er For de fleste andre legemidler til fra tidligere flere års erfaring som fastlege. barneavdelingen sannsynligvis barn har nok fastleger generelt, som den beste sykehusavdelingen her. seg hør og bør, en mer restriktiv holdning til forskrivning Dessverre er ikke alltid disse tingene avklart før fastlegen sammenliknet med til voksne. Min erfaring er at foreldre kan får en oppildnet mor eller far på døren som krever resept, og ønske fornyet resepter på legemidler som ikke var ment for mener fastlegen bør oppdrive denne – uten legetime, NÅ. bruk over tid, eller til den indikasjonen foreldre kanskje tror Fastlegene kan på sin side bidra til å bedre samarbeidsklimaet eller mener. Derfor kan usikkerhet fort melde seg, og som med spesialisthelsetjenesten, for eksempel ved å gi tilbakenevnt medføre et mer konservativt standpunkt for å unngå meldinger om uklarheter, sette seg inn i aktuelle retningsunødvendig, eller feil forskrivning av legemidler. linjer, spørre en sykehuskollega om råd, og så videre. Dette gjøres nok så lenge tiden strekker til, men tid er som kjent – Hvilken informasjon ønsker fastlegen i notatene fra oss? ikke en overskuddsvare i fastlegeordningen for tiden.

Det avhenger av hva slags type medikament det dreier seg om. Relativt vanlige legemidler som fastleger generelt har god kjennskap til, behøver ikke all verdens informasjon. Det bør likevel gå klart fram av notatet hva som behandles, dose, hvor ofte og hvor lenge medikamentet skal brukes (fast, kur eller ved behov), og hvem som skal ta ansvar for eventuelle dosejusteringer. Monitorering og spesielle forhold bør også nevnes hvis det er relevant. Fastlegen føler nok ofte ikke hen har noe hen skulle sagt før oppgaven eller problemet allerede er lempet over fra sykehuset. Ingen spurte fastlegen om råd og innspill før oppgaven ble overført.

...Før nå!