Kliniske utprøvinger ved barneavdelinger

De siste årene har det vært en økende satsning på kliniske utprøvinger ved norske barneavdelinger. Det er nasjonale og internasjonale initiativ for å finansiere studier som kan endre praksis, og for å støtte infrastruktur som tilrettelegger for gjennomføring av slike utprøvinger. Hovedsakelig dreier det seg om legemiddelstudier, men også utprøving av andre behandlingsformer samt medisinsk teknisk utstyr er vesentlig. Erfaringer fra to multisenterstudier med 10 års mellomrom viser at det er i ferd med å skje en nødvendig profesjonalisering ved mange barneavdelinger. Samtidig er det helt klart at utprøvinger på de vanlige, akutte tilstandene fortsatt må integreres i vanlig klinisk drift, og derfor krever engasjement av den gjengse vaktgående barnelege.

Tekst: Håvard Skjerven, Oslo universitetssykehus

I 2009-2011 gjennomførte vi en utprøvende legemiddelstudie ved 8 barneavdelinger (OUS, Fredrikstad, Elverum, Lillehammer, Drammen, Tønsberg, Skien og Kristiansand) i Helse Sør-Øst. Spedbarn under 12 måneder innlagt med akutt bronkiolitt ble randomisert til inhalasjoner med adrenalin versus fysiologisk saltvann i et dobbeltblindt oppsett. I tillegg randomiserte vi studiedeltakerne til å få forordnet medisin «ved behov» versus «fast intervall», begge deler inntil 12x/døgn. Behovsprøvd behandling tilsa at det skulle gjøres en fortløpende vurdering av individuell effekt, veid opp mot et mål om sammenhengende hvile uten forstyrrelser. Hvert barn fikk i snitt 15 inhalasjoner under innleggelsen, noe som var et vanlig antall inhalasjoner med adrenalin på den tiden. Inhalasjoner med adrenalin var standard ved alle barneavdelinger i Norge, og retningslinjene anbefalte en hyppighet på inntil x24. Studien konkluderte med at inhalert adrenalin ikke har noen effekt ved akutt bronkiolitt. Samtidig fant man økt risiko for intensivbehandling og oksygentilskudd hos de som fikk behandling på fast intervall, både i adrenalin- og saltvannsgruppen. Resultatene ble publisert i The New England Journal of Medicine, selvsagt med medforfattere fra alle sykehusene, og medførte en rask endring i norske retningslinjer: Adrenalin-inhalasjoner er ikke lenger anbefalt ved akutt bronkiolitt. Også internasjonale retningslinjer har blitt påvirket av disse funnene.

Beskjedent budsjett

Studien ble gjennomført på et svært beskjedent budsjett. Undertegnedes arbeidstid ble finansiert gjennom en stilling som klinisk stipendiat ved Universitet i Oslo. Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn dekket 20% studiesykepleierstillinger i totalt 4 måneder ved hvert sykehus, og utgifter til studiemedisin ble dekket av prosjektleder Karin Lødrup Carlsens «annum» som førsteamanuensis. Utover dette hadde studien ingen konkret økonomisk støtte, og at studien kom i mål er kun takket være en fantastisk innsats fra de omtrent 1000 sykepleierne, barnelegene, bioingeniørene og hjelpepleierne som, integrert i klinisk døgndrift i 2 år, utførte studiespesifikke prosedyrer på deltakerne.

Bronkiolittstudien endte opp som en solskinnshistorie, og viste at Norge har forutsetninger for å gjennomføre studier som får direkte konsekvens for allmenn behandling. Men det var et prosjekt som fort kunne ha havarert. Det internasjonale kvalitetssikringssystemet for gjennomføring av legemiddelutprøvinger GCP (Good Clinical Practice), var relativt nytt i

Bronkiolittstudien endte opp som en solskinnshistorie, og viste at Norge har forutsetninger for å gjennomføre studier som får direkte konsekvens for allmenn behandling.

2009. Den ansvarlige utprøveren (barnelege) samt minst 1 studiesykepleier ved hvert sykehus hadde slik godkjenning, men implementering av prinsippene til de nevnte 1000 involverte bød på utfordringer i forhold til delegeringslogger, dokumentasjon på opplæring, korrekt utfylling og korrigering av registreringsskjema, samtykkeskjemaer osv. Uten adekvat studiesykepleierstøtte ble dette rett og slett ikke godt nok ivaretatt. Oslo Universitetssykehus hadde en egen enhet for klinisk monitorering som ble involvert helt fra planleggingsfasen, men denne enheten var nystartet, hadde uerfarent personell og gjennomførte for eksempel ingen fysiske studiebesøk. Likevel passerte vi Statens legemiddelverks inspeksjon av studien, men det vil være pynting på virkeligheten å påstå at dette gikk uten en god dose passende kritikk. Integriteten til hovedforskningsspørsmålet ble ansett vel ivaretatt.

Profesjonalisering

Det eneste norske sykehuset som hadde en Klinisk Forskningspost for Barn da Bronkiolittstudien ble gjennomført i 2010-11, var Haukeland universitetssykehus. Siden dette har flere slike enheter blitt opprettet, med hensikt å fasilitere legemiddelstudier initiert både av industrien og av uavhengige, akademiske aktører. Faste studiesykepleiere og tilknyttede leger som jobber på tvers av ulike studier er kjernen. Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn har gjennom datterstrukturen NorPedMed vært initiativtager til dette løftet, og delfinansierer stillinger ved forskningspostene.

Studien The Norwegian Antibiotics for Pneumonia in Children (NAPiC) er en placebokontrollert utprøving av antibiotika (amoksicillin) hos barn med nedre luftveisinfeksjon, finansiert via Nasjonalt program for klinisk behandlingsforskning i spesialisthelsetjenesten. Samtlige norske universitetssykehus (Tromsø, Trondheim, Bergen, Stavanger, Akershus og Oslo), samt Bodø, Ålesund og Østfold deltar. Studien har som hypotese at antibiotika generelt ikke er nødvendig ved «pneumoni» hos førskolebarn, og har ambisjon om å påvirke internasjonale behandlingsretningslinjer. Hittil er 250 av totalt 500 barn inkludert. I likhet med Bronkiolittstudien inkluderes pasienter døgnet rundt, og er således integrert i ordinær klinisk drift. Denne gang har vi mulighet til å finansiere studiepersonell i et betydelig større omfang enn i Bronkiolittstudien, noe vi har gjort via de kliniske forskningspostene der dette har vært opprettet. Studiepersonell etterstreber å ta seg av så mye som mulig av administrasjon og formaliteter, samt drive nødvendig opplæring, slik at studiehåndteringen lar seg gjennomføre så effektivt som mulig.

Denne profesjonaliseringen er helt nødvendig for at Norge skal ta sin del av ansvaret for kunnskapsutviklingen. I prinsippet stilles de samme kvalitetskrav til alle legemiddelstudier, og det er flere fordeler ved at enheter bevisst satser på både industrielle og utprøverinitierte studier. Dette er spesielt viktig i pediatrien, da de fleste legemidler brukt til barn i utgangspunktet ble tiltenkt voksne og deres indikasjoner. I «gamle dager» måtte pediateren lete i indremedisinerens verktøykasse, og enhver utprøving ble et forsøk med n=1, noe som fort førte til lokale og særegne behandlingstradisjoner. Med forskningspostene og deres infrastruktur ligger alt til rette for at pediatrien kan utvikles og sikre beste behandling til barn og ungdom i Norge.

Vilje og infrastruktur

Samtidig er det viktig å presisere at dersom vi skal lykkes med studier på de vanlige tilstandene, «hverdagspediatrien», vil vi alltid være helt avhengige av både en spesialisert infrastruktur for utprøvende forskning og en vilje i kliniske avdelinger til å inkludere studier som en naturlig del av vanlig praksis. Dersom ikke klinisk ledelse og personell deler denne forståelsen, er det ikke mulig å få gjennomført slike «game-changere». Jeg er overbevist om at det store flertallet av norske barneleger anser (fornuftige) utprøvende studier som en berikelse både for fagligheten og for pasientene. Min oppfordring til alle klinikere er å fortsette å løfte denne holdningen inn mot ledelsen ved avdelinger og sykehus, og være tydelige på at vi ikke oppfyller våre forpliktelser overfor helseforetakene, vitenskapen eller pasientene, dersom det ikke aktivt legges til rette for å integrere kliniske studier i vanlig drift. Min oppfordring til statlige myndigheter er at man ser verdien av å bygge Klinisk Forskningspost for Barn ved alle de store barneavdelingene, slik at alle norske barn får samme mulighet til å delta i kliniske utprøvinger. Med rett organisering vil en god infrastruktur for kliniske utprøvinger være en fornuftig investering, både faglig og økonomisk. Stortinget innarbeidet EUs Barneforordning i norsk lovgivning i 2017. Der forplikter vi oss til å delta i den store internasjonale dugnaden som skal gi oss økt kunnskap om barns legemiddelbehandling. Bronkiolittstudien har med all tydelighet vist oss verdien av dette

Hypoglykemi er en svært vanlig bivirkning (≥ 1/10) og kan forekomme dersom insulindosen er for høy i forhold til insulinbehovet. Hypoglykemi kan inntreffe tidligere etter en injeksjon/infusjon med Fiasp sammenlignet med andre måltidsinsuliner på grunn av den tidligere innsettende effekten. Hyperglykemi - Bruk av utilstrekkelige doser eller avbrytelse av behandlingen, særlig hos pasienter med behov for insulin, kan føre til hyperglykemi og diabetisk ketoacidose. Allergiske hudmanifestasjoner rapportert med Fiasp (1,8 % versus 1,5 % for komparator) omfatter eksem, utslett, kløende utslett, urtikaria og dermatitt. Med Fiasp ble systemiske hypersensitivitetsreaksjoner (manifestert ved generalisert hudutslett og ansiktsødem) rapportert som mindre vanlige (0,2 % versus 0,3 % for komparator). Lipodystrofi (inkludert lipohypertrofi, lipoatrofi) og kutan amyloidose kan forekomme på injeksjonsstedet og forsinke lokal insulinabsorpsjon. Lipodystrofi på injeksjons-/infusjonsstedet er rapportert hos pasienter som ble behandlet med Fiasp (0,5 % versus 0,2 % hos komparator). Kontinuerlig rotering av injeksjonssted innen et gitt injeksjonsområde kan bidra til å redusere eller forebygge disse bivirkningene Annen samtidig sykdom, især infeksjoner og febertilstander, øker vanligvis pasientens insulinbehov.

Alder

Nyrefunksjon Leverfunksjon

Hjertesvikt Kan benyttes Kan brukes hos voksne, ungdom og barn i alderen 1 år og oppover

Erfaring med behandling hos pasienter ≥ 75 år er begrenset. Det er ingen klinisk erfaring med bruk av Fiasp hos barn under 2 års alder.

Barn og ungdom <1år

Kan brukes ved nedsatt nyrefunksjon

Nedsatt nyrefunksjon kan redusere pasientens insulinbehov

Kan brukes ved nedsatt leverfunksjon

Nedsatt leverfunksjon kan redusere pasientens insulinbehov Det er rapportert tilfeller av hjertesvikt når pioglitazon ble brukt i kombinasjon med insulin, spesielt hos pasienter med risikofaktorer for å utvikle hjertesvikt.

Les fullstendig preparatomtale før forskrivning

Alle bivirkninger og uønskede medisinske hendelser som oppstår under behandling bør rapporteres til Statens Legemiddelverk eller Novo Nordisk

Referanser: 1. Fiasp® SPC avsnitt 5.2 (sist oppdatert 24.09.2020). 2. Fiasp® SPC avsnitt 4.2 (sist oppdatert 24.09.2020). 3. Fiasp® SPC avsnitt 4.8 (sist oppdatert 24.09.2020). 4. Fiasp® SPC avsnitt 4.2, 4.4, 4.8 og 5.2 (sist oppdatert 24.09.2020).

Fiasp «Novo Nordisk» Fiasp FlexTouch «Novo Nordisk» Fiasp Penfill «Novo Nordisk» Fiasp PumpCart «Novo Nordisk»

Insulinanalog, hurtigvirkende. ATC-nr.: A10A B05 INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i hetteglass 100 enheter/ml: Fiasp: 1 ml inneh.: Insulin aspart 100 enheter (E) tilsv. 3,5 mg, fenol, metakresol, glyserol, sinkacetat, dinatriumfosfatdihydrat, argininhydroklorid, nikotinamid (vitamin B3), saltsyre/ natriumhydroksid (for pH-justering), vann til injeksjonsvæsker. INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i ferdigfylt penn 100 enheter/ml: Fiasp FlexTouch: 1 ml inneh.: Insulin aspart 100 enheter (E) tilsv. 3,5 mg, fenol, metakresol, glyserol, sinkacetat, dinatriumfosfatdihydrat, argininhydroklorid, nikotinamid (vitamin B3), saltsyre/ natriumhydroksid (for pH-justering), vann til injeksjonsvæsker. INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i sylinderampulle 100 enheter/ml: Fiasp Penfill: 1 ml inneh.: Insulin aspart 100 enheter (E) tilsv. 3,5 mg, fenol, metakresol, glyserol, sinkacetat, dinatriumfosfatdihydrat, argininhydroklorid, nikotinamid (vitamin B3), saltsyre/ natriumhydroksid (for pH-justering), vann til injeksjonsvæsker. INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i sylinderampulle 100 enheter/ml: Fiasp PumpCart: 1 ml inneh.: Insulin aspart 100 enheter (E) tilsv. 3,5 mg, fenol, metakresol, glyserol, sinkacetat, dinatriumfosfatdihydrat, argininhydroklorid, nikotinamid (vitamin B3), saltsyre/natriumhydroksid (for pH-justering), vann til injeksjonsvæsker. Indikasjoner: Behandling av diabetes mellitus hos voksne, ungdom og barn ≥1 år. Dosering: Mht. sporbarhet skal preparatnavn og batchnr. noteres i pasientjournalen. Måltidsinsulin til s.c. administrering rett før måltid (0-2 minutter før), med mulighet for administrering opptil 20 minutter etter at måltidet startet. Ved s.c. injeksjon skal preparatet brukes i kombinasjon med middels langtidsvirkende eller langtidsvirkende insulinpreparat, gitt minst 1 gang daglig. I et basalbolusbehandlingsregime kan ca. 50% av behovet dekkes av Fiasp og resten med et middels langtidsvirkende eller langtidsvirkende insulinpreparat. Dosen er individuell, og fastsettes i overensstemmelse med pasientens behov. Totalt daglig insulinbehov hos voksne, ungdom og barn kan variere, og er vanligvis 0,5-1,0 E/kg/dag. Kontroll av blodglukoseverdier og justering av insulindose anbefales for optimal glykemisk kontroll. Dosejustering kan være nødvendig ved økt fysisk aktivitet, endret kosthold eller ved sykdom. Virkningstid varierer etter dose, injeksjonssted, blodgjennomstrømning, temperatur og fysisk aktivitetsnivå. Den tidlige innsettende effekten må tas i betraktning ved forskrivning. Overgang fra andre insulinpreparater: 1 enhet av Fiasp tilsv. 1 internasjonal enhet humaninsulin eller 1 enhet av andre hurtigvirkende insulinanaloger. Streng glukosekontroll anbefales i overgangsperioden, og i de første påfølgende ukene ved skifte fra andre måltidsinsuliner. Overgang fra annet måltidsinsulin kan gjøres enhet for enhet. Skifte til Fiasp fra insulin av annen type, annet merke eller fra annen tilvirker, må foregå under streng medisinsk kontroll og kan kreve doseendring. Doser og tidspunkt for samtidig behandling med middels langtidsvirkende eller langtidsvirkende insulinpreparater, eller annen samtidig antidiabetesbehandling, må ev. justeres. Initiering diabetes mellitus type 1: Anbefalt startdose hos insulin-naive pasienter: Ca. 50% av total daglig insulindose. Dosen bør deles mellom måltidene, basert på størrelsen og sammensetningen av disse. Resterende total daglig insulindose bør administreres som middels langtidsvirkende eller langtidsvirkende insulin. Som en generell regel kan 0,2-0,4 enheter av insulin pr. kg kroppsvekt brukes til å beregne initial total daglig dose. Initiering diabetes mellitus type 2: Anbefalt startdose: 4 enheter ved ett eller flere måltider. Antall injeksjoner og påfølgende titrering vil avhenge av individuelt glykemisk mål samt størrelse og sammensetning av måltidene. Dosejustering kan vurderes daglig basert på egenmålt plasmaglukose på foregående dag(er), se tabell. Dosen før frokost, lunsj og middag bør justeres iht. til egenmålt plasmaglukose før hhv. lunsj, middag og ved sengetid foregående dag. Egenmålt plasmaglukose mmol/liter Dosejustering (enhet) <4 -1 4-6 Ingen justering >6 +1 Glemt dose: Ved glemt måltidsdose under basalbolus-behandling, anbefales måling av blodglukoseverdien for å fastslå ev. behov for en insulindose. Pasienten bør gjenoppta sitt vanlige doseringsregime ved neste måltid. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever-/nyrefunksjon: Insulinbehovet kan være redusert. Blodglukosekontrollen må intensiveres og dosen justeres individuelt. Barn og ungdom: Ingen klinisk erfaring hos barn <2 år. Det anbefales å administrere Fiasp før måltidet starter (0-2 minutter før). I situasjoner hvor det er usikkerhet rundt matinntaket, er det mulighet for fleksibilitet, med administrering opptil 20 minutter etter at måltidet har startet. Eldre ≥65 år: Streng glukosekontroll anbefales. Insulindosen skal justeres individuelt. Erfaring med eldre ≥75 år er begrenset. Tilberedning/Håndtering: Oppløsning som ikke fremstår som klar og fargeløs skal ikke brukes. Hetteglass: Brukes sammen med insulinsprøyter med tilsvarende enhetsskala. Penfill sylinderampulle: Kun til s.c. injeksjon; er utformet til bruk sammen med flergangspenner fra Novo Nordisk og NovoFine nåler. Skal ikke etterfylles. Hvis administrering via sprøyte eller i.v. injeksjon er nødvendig, skal hetteglass brukes. Hvis administrering via infusjonspumpe er nødvendig, skal hetteglass eller PumpCart sylinderampuller brukes. FlexTouch ferdigfylt penn: Kun til s.c. injeksjon; er utformet til bruk sammen med NovoFine nåler. Pennen har fargekode og gir fra 1-80 enheter i trinn på 1 enhet. Skal ikke etterfylles. Hvis administrering via sprøyte eller i.v. injeksjon er nødvendig, skal hetteglass brukes. Hvis administrering via infusjonspumpe er nødvendig, skal hetteglass eller PumpCart sylinderampuller brukes. PumpCart sylinderampuller: Skal kun brukes sammen med et insulininfusjonspumpesystem utformet til bruk med denne sylinderampullen, slik som insulinpumpene Accu-Check Insight og YpsoPump. Sylinderampullen skal ikke etterfylles. Hvis administrering via sprøyte eller i.v. injeksjon er nødvendig, skal hetteglass brukes. Ved i.v. bruk: Insulin aspart hetteglass bør brukes i konsentrasjoner fra 0,5-1,0 E/ml i infusjonssystemer med infusjonsposer av polypropylen. Stabil ved romtemperatur i 24 timer i infusjonsvæskene 0,9% natriumklorid- eller 5% glukoseoppløsning. Skal ikke fortynnes eller blandes med andre legemidler enn angitte infusjonsvæsker. Kontroll av blodglukose er nødvendig under insulininfusjonen. Det er viktig å sikre at insulin injiseres inn i infusjonsposen, og ikke bare i injeksjonsporten. Bruk i insulininfusjonspumpe (CSII): Når hetteglass eller PumpCart sylinderampuller brukes i infusjonspumpe, skal de ikke fortynnes eller blandes med andre insulinpreparater. Katetre der den indre overflaten er av polyetylen eller polyolefin kan brukes. Infusjonssettet (kateter og nål) bør skiftes iht. instruksjonene gitt i bruksanvisningen til infusjonssettet. Administrering: Insulinetiketten skal kontrolleres før hver injeksjon for å unngå utilsiktet forveksling mellom insulinpreparater. Pasienten må visuelt kontrollere doseenhetene før administrering. Blinde/svaksynte skal alltid ha hjelp/assistanse fra person med godt syn, og som har fått opplæring i administrering av insulin. S.c. injeksjon: S.c. administrering ved injeksjon i abdominalveggen eller i overarmen anbefales. Injeksjonsstedene skal alltid varieres innen samme område for å redusere risikoen for lipodystrofi og kutan amyloidose. Pasienten skal instrueres i riktig bruk. Kontinuerlig s.c insulininfusjon (CSII): Hetteglass og PumpCart sylinderampuller kan brukes til CSII i pumper egnet for insulininfusjon. Fiasp vil dekke både behovet for bolusinsulin (ca. 50%) og basalinsulin. Administreres fortrinnsvis i abdomen og iht. instruksjoner fra pumpeprodusenten. Pasienten må få opplæring i bruk av pumpen og bruk av korrekt reservoar og kateter til pumpen. Infusjonsstedet bør varieres innen samme område for å redusere risikoen for lipodystrofi. Pasienten må ha alternativ insulinbehandling tilgjengelig i tilfelle feil med pumpen. I.v. bruk: Hetteglass kan om nødvendig administreres i.v. av helsepersonell, se Tilberedning/Håndtering. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Hypoglykemi: Utelatelse av måltid, ikke planlagt anstrengende fysisk aktivitet, eller for høy insulindose kan gi hypoglykemi. Pasienter som oppnår betydelig bedring av blodglukosekontrollen, f.eks. ved intensivert insulinbehandling, kan oppleve en endring i sine vanlige varselsymptomer på hypoglykemi, og må informeres om dette. Vanlige varselsymptomer kan forsvinne hos pasienter som har hatt diabetes lenge. Tidspunktet for når hypoglykemi inntreffer avspeiler vanligvis tid-virkningprofilen til administrert insulinformulering. Hypoglykemi kan inntreffe tidligere etter injeksjon/infusjon av Fiasp, sammenlignet med andre måltidsinsuliner pga. tidligere innsettende effekt. Hensyn til tidspunktet for innsettende effekt skal tas ved forskriving til pasienter hvor forsinket absorpsjon av mat kan forventes pga. annen sykdom eller medisinsk behandling. Pediatrisk populasjon: For å unngå hypoglykemi anbefales streng kontroll av blodglukosenivåer dersom insulinet administreres etter at dagens siste måltid har startet. Hypoglykemi kan svekke konsentrasjons- og reaksjonsevnen, og pasienten bør rådes til å ta forholdsregler for å unngå hypoglykemi under bilkjøring. Dette er særlig viktig ved nedsatt eller manglende oppmerksomhet på varselsymptomer på hypoglykemi eller ved hyppige hypoglykemiske episoder. I slike tilfeller bør det vurderes om bilkjøring er tilrådelig. Hyperglykemi: Bruk av utilstrekkelige doser eller behandlingsavbrudd, særlig hos pasienter med behov for insulin, kan gi hyperglykemi og diabetisk ketoacidose. Funksjonsfeil på pumpe eller infusjonssett kan føre til hurtig inntreden av hyperglykemi og ketose. Rask identifisering og korrigering av årsaken til hyperglykemi eller ketose er nødvendig. Midlertidig behandling med s.c. injeksjon kan være påkrevd. Annen samtidig sykdom: Annen samtidig sykdom, spesielt infeksjoner og febertilstander, øker vanligvis pasientens insulinbehov. Samtidig sykdom i nyre eller lever, eller sykdom som påvirker binyre, hypofyse eller thyreoidea, kan kreve dosejustering. Hud og underhud: Injeksjonssted må roteres kontinuerlig for å redusere risiko for lipodystrofi og kutan amyloidose, da injeksjon i områder med slike reaksjoner kan gi forsinket insulinabsorpsjon og forverret glykemisk kontroll. Hypoglykemi er sett etter plutselig endring i injeksjonssted til et område uten reaksjoner. Overvåkning av blodglukose anbefales etter endring av injeksjonssted, og dosejustering av antidiabetika kan vurderes. Tiazolidindioner: Tilfeller av kongestiv hjertesvikt er rapportert ved samtidig bruk av tiazolidindioner og insulin, spesielt ved risikofaktorer for å utvikle kongestiv hjertesvikt. Dette må tas i betraktning ved kombinasjon, og pasienten skal observeres for tegn og symptomer på kongestiv hjertesvikt, vektøkning og ødem. Tiazolidindioner skal seponeres ved forverring av kardiale symptomer. Initiering og intensivering av glukosekontroll: Intensivering eller rask forbedring av glukosekontroll er forbundet med forbigående, reversibel oftalmologisk refraksjonsforstyrrelse, forverring av diabetisk retinopati, akutt smertefull perifer nevropati og perifert ødem. Langvarig glykemisk kontroll reduserer imidlertid risikoen for diabetisk retinopati og nevropati. Insulinantistoffer: Administrering av insulin kan føre til dannelse av insulinantistoffer. I sjeldne tilfeller kan forekomsten av insulinantistoffer kreve dosejustering for å korrigere tendens til hyper- eller hypoglykemi. Feilbruk av PumpCart: PumpCart sylinderampuller skal kun brukes sammen med insulininfusjonspumpesystemene Accu-Chek Insight og YpsoPump. Bruk i kombinasjon med andre hjelpemidler kan gi ukorrekt dosering med påfølgende hyper- eller hypoglykemi. Bilkjøring og bruk av maskiner: Se Hypoglykemi ovenfor. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Legemidler som kan redusere insulinbehovet: Orale antidiabetika, MAO-hemmere, betablokkere, ACE-hemmere, salisylater, anabole steroider, sulfonamider og GLP-1-reseptoragonister. Betablokkere kan maskere symptomer på hypoglykemi. Legemidler som kan øke insulinbehovet: Orale antikonseptiva, tiazider, glukokortikoider, thyreoideahormoner, sympatomimetika, veksthormon og danazol. Oktreotid/lanreotid: Kan øke eller redusere insulinbehovet. Alkohol: Kan forsterke eller redusere hypoglykemisk effekt av insulin. Tiazolidindioner: Ved samtidig bruk, se Forsiktighetsregler. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Kan brukes under graviditet. Data fra 2 kliniske studier indikerer ingen skadelige effekter på svangerskapsforløpet eller på helsen til fosteret/det nyfødte barnet. Det anbefales intensivert blodglukosekontroll og overvåkning av gravide med diabetes mellitus (type 1, type 2 eller svangerskapsdiabetes), og ved planlagt graviditet. Insulinbehovet reduseres vanligvis i 1. trimester og øker i 2. og 3. trimester. Etter fødselen går insulinbehovet vanligvis raskt tilbake til samme nivå som før graviditeten. Amming: Kan brukes under amming. Insulinbehandling ved amming utgjør ingen risiko for barnet. Dosejustering kan være nødvendig. Fertilitet: Reproduksjonsstudier på dyr har ikke vist noen forskjell mellom insulin aspart og humant insulin. Bivirkninger: Fra kliniske studiedata hos voksne: Svært vanlige (≥1/10): Stoffskifte/ ernæring: Hypoglykemi1 . Vanlige (≥1/100 til <1/10): Generelle: Reaksjoner på infusjonsstedet (inkl. rødhet, inflammasjon, irritasjon, smerter, blåmerker og kløe)2, reaksjoner på injeksjonsstedet (inkl. utslett, rødhet, inflammasjon, smerter og blåmerker)2 . Hud: Allergiske hudmanifestasjoner (eksem, utslett, kløende utslett, urticaria og dermatitt). Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Hud: Lipodystrofi (inkl. lipohypertrofi, lipoatrofi)3. Immunsystemet: Overfølsomhet. Ukjent frekvens: Hud: Kutan amyloidose3 . Immunsystemet: Anafylaktisk reaksjon. 1Kan inntreffe tidligere etter en injeksjon/infusjon med Fiasp sammenlignet med andre måltidsinsuliner pga. tidligere innsettende effekt. Alvorlig hypoglykemi kan føre til bevisstløshet og/eller krampeanfall, og kan gi forbigående eller permanent hjerneskade eller død. 2Vanligvis milde og forbigående. 3Lipodystrofi og kutan amyloidose kan forekomme på injeksjonsstedet og forsinke lokal insulinabsorpsjon. Ingen indikasjon på forskjell mht. frekvens, type og alvorlighetsgrad av bivirkninger hos eldre eller ved nedsatt nyre- eller leverfunksjon i forhold til den generelle populasjonen. Sikkerhetsprofilen hos eldre ≥75 år eller ved moderat til alvorlig nedsatt nyre- eller leverfunksjon er begrenset. Pediatrisk populasjon: Generelt var det ingen indikasjon på forskjeller i frekvens, type og alvorlighetsgrad av bivirkninger sammenlignet med den voksne populasjonen, men lipodystrofi (inkl. lipohypertrofi, lipoatrofi) på injeksjonsstedet sees hyppigere. Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Hypoglykemi kan utvikles i trinnvise faser. Symptomer varierer fra matthet, sult, svette og kramper til bevisstløshet (insulinsjokk). Behandling: Ved mild hypoglykemi gis glukose eller sukkerholdige produkter oralt. Pasienten bør alltid ha med seg glukoseholdige produkter. Ved alvorlig hypoglykemi der pasienten ikke er i stand til å behandle seg selv, injiseres glukose i.v. eller glukagon (0,5-1 mg) i.m. eller s.c. Glukose skal gis i.v. hvis pasienten ikke reagerer på glukagon innen 10-15 minutter. Når pasienten igjen er ved bevissthet, anbefales orale karbohydrater for å forhindre tilbakefall. Se Giftinformasjonens anbefalinger for insulin og analoger A10A på www.felleskatalogen.no. Egenskaper: Virkningsmekanisme: Regulering av glukosemetabolismen. Insuliner utøver sin spesifikke virkning ved binding til insulinreseptorer. Reseptorbundet insulin senker blodglukose ved å lette cellulært opptak av glukose i skjelettmuskulatur og fettvev, og ved å hemme utskillelse av glukose fra leveren. Insulin hemmer lipolyse i fettcellene, hemmer proteolyse og fremmer proteinsyntese. Absorpsjon: Absorberes hurtig. Tillegg av nikotinamid (vitamin B3) gir raskere initial absorpsjon enn NovoRapid. Innsettende effekt kom 5 minutter tidligere og tid til maks. glukoseinfusjonsrate kom 11 minutter tidligere. Virkningstid 3-5 timer og maks. effekt nås mellom 1-3 timer etter injeksjon. Proteinbinding: Lav bindingsaffinitet (<10%), tilsv. vanlig humaninsulin. Fordeling: Vd ved i.v. administrering: 0,22 liter/kg, tilsv. ekstracellulært væskevolum i kroppen. Halveringstid: 57 og 10 minutter etter hhv. s.c. og i.v. injeksjon. Metabolisme: Som humant insulin. Alle metabolitter er inaktive. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C). Skal ikke fryses. Holdes borte fra fryseelementet. Beskyttes mot lys. Frosset insulin skal ikke brukes. Etter anbrudd eller medbrakt som reserve: Hetteglass: Brukes innen 4 uker (inkl. tid i et pumpereservoar); i insulininfusjonspumpe: Kan brukes i maks. 6 dager. Kan oppbevares i kjøleskap (2-8°C) eller oppbevares ved romtemperatur (høyst 30°C). Skal ikke fryses. Beskyttes mot lys. Penfill sylinderampulle: Brukes innen 4 uker. Skal ikke oppbevares i kjøleskap. Oppbevares ved romtemperatur (høyst 30°C). Skal ikke fryses. Beskyttes mot lys. FlexTouch ferdigfylt penn: Brukes innen 4 uker. Kan oppbevares i kjøleskap (2-8°C) eller oppbevares ved romtemperatur (høyst 30°C). Skal ikke fryses. Beskyttes mot lys. PumpCart sylinderampulle: Tatt med som reserve: Kan oppbevares i opptil 2 uker ved høyst 30°C. Beskyttes mot lys. Tatt i bruk i pumpe: Brukes innen 7 dager. Skal ikke oppbevares i kjøleskap. Skal ikke fryses. Oppbevares ved høyst 37°C. Beskyttes mot lys. Pakninger og priser: Fiasp: 10 ml1 (hettegl.) kr 232,80. Fiasp FlexTouch: 5 × 3 ml1 (ferdigfylt penn) kr 407,70. Fiasp Penfill: 5 × 3 ml1 (sylinderamp.) kr 381,10. Fiasp PumpCart: 5 × 1,6 ml1 (sylinderamp.) kr 230,10.

Refusjon:

1 .A10A B05_1. Insulin aspart Refusjonsberettiget bruk: Behandling av diabetes mellitus. Refusjonskode:

ICPC Vilkår nr ICD Vilkår nr

T89 Diabetes type 1 - E10 Diabetes mellitus type 1 T90 Diabetes type 2 - E11 Diabetes mellitus type 2 W85 Svangerskapsdiabetes - E13 Andre spesifiserte typer diabetes mellitus E14 Uspesifisert diabetes mellitus O24.4 Diabetes mellitus som oppstår under svangerskap

Vilkår: Ingen spesifisert. Sist endret: 22.02.2021 Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 24.09.2020 Priser per februar 2021