Intervjuet: Men bestill mer, da

Men bestill mer, da!

Tenk deg at antibiotikaen du forordnet ikke finnes på apoteket. Eller hva om insulinet plutselig forsvinner fra basislageret på avdelingen din? Hva hjelper det om sykehuset har intensivavdelingen full av respiratorer øremerket Covid-19 – men ingen propofol å sedere med? Og hvem er egentlig viktigst den dagen vi må prioritere brutalt hvem som skal få de tilmålte dosene av et livsviktig medikament? Siden 2011 har farmasøyt Anne Markestad jobbet med legemiddeltilgang – og legemiddelmangel. Under pandemien er hennes potensielle skrekkscenarioer forfremmet til dagsaktuelle problemstillinger.

Tekst: Katrine Engen, Lillehammer og Paidos-redaksjonen Katrine Engen

«Men da må dere jo bestille mer, da!» var meldingen hun og kollegaene ved Sykehusapoteket på Ullevål gjerne fikk da de ringte de rekvirerende legene med velmente beskjeder om at apoteket var tomt for medikamentet de hadde skrevet ut. Forståelsen for at tilgang til legemidler avhenger av flere faktorer virker heldigvis å ha tatt seg noe opp i løpet av årene. Anne Markestad har vært tilknyttet Sykehusapoteket siden 2010, og jobbet med legemiddeltilgang det meste av tiden. Sammensatt årsaksbilde

«I det globale legemiddelmarkedet dreier det seg om en lang og komplisert logistikkjede. Det er flere ledd av varer og tjenester i mange trinn», forklarer hun.

Både gjennom media og i fagmiljøene er legemiddelmangel økende tematisert de siste årene. Flere pasientgrupper har opplevd både forbigående og mer eller mindre permanente

At språket i et pakningsvedlegg skal kunne strande tilgangen til et medikament virker kanskje absurd.

utfordringer med å skaffe anbefalte medikamenter. Nyhetssendinger med flimrende apotekkaruseller og pasientforeninger bekymret for knallhard rasjonering har for alvor illustrert at det ikke «bare er å bestille mer». Markestad er tydelig på at årsakene er sammensatte. I mange tilfeller er det flere forhold involvert.

«I et globalisert råvaremarked kan begrenset tilgang til visse stoffer eller produkter stanse hele produksjonen. Eksempelvis gjelder dette produksjon av salver, der mangel på råvarer kan gjøre det umulig å fremstille den aktuelle formuleringen. Det samme gjelder flere andre legemidler; en enkelt fabrikk kan ha spesialisert seg på ett enkeltprodukt som de lager for flere merkevarer – og dermed stopper produksjonen av alle.»

Dermed nytter det ikke å legge flere markedstillatelser på bordet. Da den kinesiske fabrikken som leverer råvarer til produsentene av pip/taz eksploderte, ble klinikere tilrådet å begrense bruken for en periode. Det fantes kun én annen produsent av virkestoffet i verden.

Et annet godt eksempel er benzylpenicillin. «Norge har to markedsføringstillatelser på medikamentet, men begge er avhengige av samme råvareprodusent. Den nordiske antibiotikastrategien er sårbar. Likevel har vi sett at akkurat det viste seg som en fordel; da den andre fabrikken hadde litt igjen på lager dersom det skulle blitt fullstendig stopp i leveransen.»

Markedsføringstillatelse

Nattvakten før jeg intervjuer henne har jeg med største selvfølgelighet skriblet ned noen doser av den nevnte gamle traveren i kurvene. Det slår meg plutselig at pencillintilgangen i min egen avdeling er mer sårbar enn jeg liker å tro. Verken fabrikker i Kina eller aksjonærene i børsnoterte legemiddelfirma bryr seg om hva vi bruker på Nyfødtintensiv på Lillehammer.

Markedsføringstillatelser og mangelen på dem har vært et hett tema for barnelegenes medisinkoffert ved flere anledninger, senest i prosessen rundt relansering av Amoxicillin/ Clavulansyre i form av merkenavnet Augmentin. Forløperen Spektramox hadde aldri markedsføringstillatelse i Norge. Prosessen for godkjenning var komplisert og sammensatt, mye betinget i forhold utover Norges landegrenser. Den løste seg til slutt med en tillatelse fra Legemiddelverket.

«Markedsføring av legemidler i Europa er underlagt strenge regelverk. Det finnes ingen overgripende sentralprosedyre i for eksempel EU for eldre legemidler, slik at medikamenter krever egne pakninger i hvert land, markedsføringen krever egne avgifter i hvert land, og pakningsvedlegg og SPCinformasjon må oversettes til hvert enkelt språk.»

At språket i et pakningsvedlegg skal kunne strande tilgangen til et medikament virker kanskje absurd. Unntaksbestemmelser har imidlertid løst sakene opptil flere ganger. Etter nedstengningen i 2020 oppstod det begrenset tilgang til propofol som følge av en eksplosiv økning i etterspørselen. Produsenten B.Braun startet opp en standardproduksjon med fast pakningsstørrelse og konsentrasjon, med engelsk pakningsvedlegg. Medikamentet ble tilgjengelig for alle land i Europa som var villige til å gi unntak fra nasjonale bestemmelser om pakninger.

Samarbeid som verktøy

Markestad har jobbet med nasjonale nordiske nettverk for å få med nasjonale myndigheter på å bidra til enklere løsninger. De har blant annet lansert forslag som felles pakning for alle land i Norden, med mulighet for å hente opp nasjonal tekst elektronisk. Hun presiserer viktigheten av samarbeid som verktøy for å få viktige barnelegemidler tilbake.

«Mangelsenteret og Statens Legemiddelverk har hatt et tett samarbeid med blant annet ukentlige møter. Den siste tiden har også Barnelegemiddelnettverket vært invitert fast til disse møtene. Da har de en arena for direkte dialog med myndighetene, og kan gi innspill fortløpende i mangelsaker. Dette har vist seg å være en effektiv måte å bedre samarbeidet på.»

Barnelegemidler er i en særstilling med ditto utfordringer. Mer off-label forskrivning, andre formuleringer og styrker gjør ofte medikamentene vanskeligere å produsere og mindre inntektsdrivende.

Markedsføringstillatelser setter spesielt eldre generika i en særstilling. Tillatelsene kan fortsette nærmest på

ubestemt tid, men uten å generere nye indikasjoner for bruk. Gjennom oppkjøp og konsolidering kan firmaer kjøpes opp, og gamle markedsføringstillatelser forsvinne. Dermed kan et medikament ha markedsføringstillatelse i ett land, men ikke tilfredsstille moderne krav i et annet, selv om de er under et felles europeisk regelverk. Paradoksalt nok gjelder dette medikamentene de fleste av oss bruker.

«De færreste vil trenge de nyeste og dyreste medikamentene mot sjeldne sykdommer. De fleste får gamle generika; der veldig få bryr seg om logistikken. Generika er ikke sexy nok!»

En politisk sak

Antibiotikamangel står som en av de kanskje mest fryktede scenarioene, ikke minst økende tematisert under Covid-19. Markestad understreker at flere elementer enn råvaretilgang er med på å avgjøre hvorvidt Helse-Norge får tilgang til legemidlene de ønsker. Det handler i stor grad også om handelsforbindelser.

«I mange tilfeller handler det både om å ha de beste og stødigste kontraktene. Disse følger gjerne igjen de stødigste betalerne. For å oppnå en viss sikkerhet rundt tilgangen til viktige legemidler handler det om å skape en handlingssone.»

Hun legger ikke skjul på at tilgang til legemidler er en politisk sak. I situasjoner der det oppstår en mangel, kan bilaterale forbindelser være utslagsgivende. Pandemien illustrerte konsekvensene av bare minimale endringer. Mer≈tungvinte eksportlinjer, stengte grenser, lenger transporttid og forsinkelser ga begrenset tilgang på blant annet cisatrakurium, produsert ved fabrikken i Parma, Italia. I mer ekstreme tilfeller kan man se for seg en nasjonalistisk orientert nedlegging av eksportforbindelser.

I en verden der tilgangen til viktige legemidler er sårbar, dreier handlingsrommet seg om mer enn bare diplomatiske kanaler. Markestad understreker at slike avtaler kan kreve tid å etablere. En viss varetilgang på lager kan være kritisk ved en havarert grossistavtale. Hun er svært kritisk til den moderne logistikkhåndteringen rundt viktige legemidler, og det økonomiadapterte Just in time-prinsippet – der ingenting skal lagres lenger enn det absolutt er behov for det.

«Dersom det oppstår en kritisk situasjon, vil 6 uker være den tiden vi trenger på å finne en løsning. Dermed er vi avhengige av en viss tilgang i mellomtiden.»

Hun mener legemiddeltilgang må være en viktig del av norsk beredskapsplanlegging.

«Legemidler er også et samfunnsgode. Det må reguleres, slik at vi har sikker tilgang», sier hun og trekker paralleller til matvarepolitikken. Med Covid-19 skjedde det noe. Pengene satt løsere enn tidligere, og en milliard kroner, tilsvarende 10 % av den totale legemiddelomsetningen ble øremerket et 6 måneders lager til viktige substanser både for primær- og spesialisthelsetjenesten. Mangelsenteret var i samarbeid med Legemiddelverket blant dem som skulle prioritere hvilke legemidler som skulle vurderes for innkjøp.

«Når man velger noe, velger man nødvendigvis også bort noe. Det fantes ikke noe overordnet organ for å vurdere hva vi skulle ivareta. Vi vurderte at det å kunne opprettholde kirurgi og intensivmedisin, samt spesifikke livsviktige legemidler som insulin, immunsuppressiva og antibiotika mot livstruende infeksjoner måtte sikres i riktige formuleringer.»

Pandemien har avdekket behovet for en ny, overordnet organisering. En utredning er underveis. Markestad tror prioriteringsdebatten blir viktigere fremover, samtidig med debatten om norsk medikamentberedskap. For å sikre befolkningen tilgang på kritiske legemidler er man avhengig av internasjonale produsenter. Til tross for at flere har tatt til orde for større norsk legemiddelproduksjon er det ikke alt som lar seg gjøre i praksis.

«Da vi gjennomførte hurtigutredningen for Helsedirektoratet sist vinter, gjennomgikk vi hvilke pandemirelevante legemidler vi kunne produsere selv. Det viste seg at ingen relevante legemidler kunne produseres umiddelbart. Det handler ikke bare om selve virkestoffet av riktig kvalitet, men også om tilgangen på av alt fra hjelpestoffer, emballasje, monografier (oppskrift), produksjonsutstyr, stabilitetsdata, til tilgang til analysemetoder for kvalitetskontroll», forteller hun.

Beredskapslagre for viktige barnevaksiner eksisterer allerede. Ønsket om tilsvarende løsning for viktige legemidler deles av flere, og Helse Vest er prosjektleder for en tilsvarende modell. Markestad tror flere elementer fra eksisterende beredskapslagre kan adapteres. Hun mener det er umulig å sektorisere beredskapen – vi må se på befolkningens behov som en helhet. Forsvarlig legemiddeldekning, med mulighet for å oppbevare enkelte kritiske legemidler i tilstrekkelig mengde for en periode, er en del av samfunnssikkerhetsoppgaven. Hun er opptatt av å minne om alvoret av en alvorlig mangelsituasjon.

«Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap gjennomgikk i januar 2019 potensielle krisescenarioer som de hadde utredet, og så blant annet på påvirkning av samfunnet og samfunnskostnadene av dem. Det viste seg at de to alvorligste scenarioet var pandemi og legemiddelmangel.»