Refleksjoner og meninger

Pediatrisk tidlig varslingsskår - en felles plattform

Tekst: Mette Engan, Haukeland universitetssjukehus. Aud Torild Bjerke, PedSAFE-nettverket. Anne Lee Solevåg, Oslo universitetssykehus

I Paidos 2020;38(3):158 skriver Trond Markestad om sine erfaringer og bekymringer som sakkyndig i Norsk Pasientskadeerstatning i saker der PEVS har vært falsk negativ.

Pediatrisk tidlig varslingsskår (PEVS) er et standardisert verktøy for systematisk sykepleievurdering av barn og ungdommer innlagt på norske barne- og ungdomsavdelinger. Hensikten med verktøyet er å oppdage negativ sykdomsutvikling tidlig. Lignende skåringssystemer brukes til syke voksne (NEWS2), gravide og barselkvinner (ONEWS), og er sammen med PEVS en del av Helsedirektoratets anbefaling om at «Virksomheten bør etablere rutiner for systematiske observasjoner av pasienters vitale funksjoner» (1).

Markestads bekymringer er ikke nye, verken i Norge eller internasjonalt (2). Nedenfor følger litt bakgrunnsinformasjon samt refleksjoner rundt noen av problemstillingene som Markestad tar opp.

Implementering av PEVS har medført systematisk sykepleievurdering tre ganger i døgnet med obligatorisk vurdering av respirasjon, sirkulasjon og adferd/ bevissthetsnivå hos alle innlagte pasienter. Hver enkelt barne- og ungdomsavdeling har ansvar for opplæring av sine ansatte i bruk av PEVS. ISBAR kommunikasjonsverktøy er anfalt for å sikre god kommunikasjon, og i PEVS-opplæringen skal det presiseres at man skal oppgi hva som ligger bak PEVS-skåren, da tallet alene kan gi et unyansert bilde. Det understrekes også i PEVS-skjemaet at lege skal kontaktes, uavhengig av PEVS-skår, dersom sykepleier er bekymret for barnet.

PEVS-versjonen som ble innført i Norge i 2011 baserer seg på Brighton Paediatric Early Warning Score, med referansetabell for puls og respirasjonsfrekvens publisert av Akre et al (3). PedSAFE-nettverket reviderer PEVS-skjemaet basert på tilbakemeldinger fra avdelingene i nettverket. Referansetabellen for puls og respirasjonsfrekvens ble endret i 2015. Øvre grense for puls ble redusert fra 180 til 160/minutt i de to yngste alderskategoriene. Det var bekymring for at dette ville utløse unødvendig PEVS-varsling. Referansetabellen er nå basert på studier av friske barn (4), barn innlagt på sykehus (5) og barn i pediatriske akuttmottak (6). PEVS har imidlertid relativt vide alderskategorier og øvre grense for puls sammenfaller med 99-persentilen for friske barn nær ett års alder (4).

I nasjonale retningslinjer for bruk av PEVS (2017) ble beskrivelsen av adferdskategoriene endret slik at det skulle bli lettere å skåre høyt på adferd. Det kommer ikke frem om Markestads erfaringer baserer seg på PEVS før eller etter revisjonene. Adferd, bevissthetsnivå og allmenntilstand kan være vanskelig å vurdere, også for erfarne sykepleiere og leger. Dette er også tilfelle ved bruk av Yale Observational Scale som i hovedsak tar for seg bedømmelse av sirkulasjon og adferd/ bevissthetsnivå. For febrile barn under 1-2 måneders alder har denne scoren vært dårlig til å predikere alvorlig bakteriell infeksjon (7,8). Erfaringer fra vanlig klinisk hverdag og spesielle saker blant annet omtalt av UKOM, støtter Markestads bekymring om helsepersonells evne til å bedømme og kommunisere rundt den viktige parameteren bevissthetsnivå/ adferd. Dette tar vi med i videre arbeid med å forbedre PEVS.

Internasjonalt finnes det mange ulike tidlig varslingsskår (2), og resultater av valideringsstudier er svært sprikende (2). Det er ikke undersøkt om PEVS har medført lavere dødelighet ved norske barne- og ungdomsavdelinger, men vi mener at innføring av obligatoriske vurderinger har bedret systematikk, dokumentasjon og tverrfaglig kommunikasjon.

Vi takker Markestad for at han setter PEVS og vurdering av syke barn på dagsorden. God opplæring og felles forståelse av bruk og fortolking av PEVS er viktig. PedSAFE fortsetter arbeidet med oppdateringer og forbedringer. Et utvalg evalueringsprosjekter finnes på pedsafe.no. Ti års erfaring med PEVS i Norge tilsier at PEVS, til tross for modifiseringer, ikke er like godt egnet for alle pasientgrupper. Vi oppfordrer til systematiske kartleggingsarbeid som kan danne grunnlag for anbefalinger om pasientgrupper som krever særskilt oppfølging.

Referanser:

1. https://www.helsedirektoratet.no/faglige-rad/tidlig-oppdagelse-ogrask-respons-ved-forverret-somatisk-tilstand. 2. Chapman et al. Early warning scores in paediatrics: an overview. Arch

Dis Child. 2019 Apr; 104(4):395-399. 3. Akre et al. Sensitivity of the Pediatric Early Warning Score to Identify

Patient Deterioration. Pediatrics April 2010, 125 (4) e763-e769. 4. Fleming et al. Normal ranges of heart rate and respiratory rate in children from birth to 18 years of age: a systematic review of observational studies. Lancet. 2011; 377(9770):1011-1018. 5. Bonafide et al. Development of heart and respiratory rate percentile curves for hospitalized children. Pediatrics. 2013; 131(4) 6. O’Leary et al. Defining normal ranges and centiles for heart and respiratory rates in infants and children: a cross-sectional study of patients attending an Australian tertiary hospital paediatric emergency department. Arch Dis Child. 2015 Aug; 100(8):733-7. 7. Nigrovic and Mahaja. The Yales Observation Scale Score and the Risk of Serious Bacterial Infections in Febrile Infants. Pediatrics July 2017. 140 (1) e20170695 8. Baker et al. Failure of infant observation scales in detecting serious illness in febrile, 4- to 8-week-old infants. Pediatrics. 1990

Jun;85(6):1040-3.

PEVS, allmenntilstand og barn med alvorlig infeksjon

Tekst: Håvard Trønnes, Haukeland universitetssjukehus og UKOM

I forrige Paidos uttrykte Trond Markestad bekymring for den utstrakte bruken av Pediatrisk tidlig varslingsskår (PEVS) (1). Selv om Markestad var positiv til systematiske observasjoner, mente han at skåringssystemet kunne ta oppmerksomheten fra enkeltfaktorer og bidra til forsinket diagnostisering av alvorlig syke barn.

Dette temaet blir også berørt i rapporten «Tidlig diagnostikk og behandling av det alvorlig febersyke barnet», som ble publisert av Undersøkelseskommisjonen for helse- og omsorgstjenester (UKOM) i 2020 (2). UKOM undersøker alvorlige hendelser i helsevesenet med mål om å lære og bedre pasientsikkerheten. Rapporten tar utgangspunkt i en pasienthistorie, der en 20 måneder gammel gutt døde av hjernehinnebetennelse. Ved innkomst et knapt døgn før barnet døde hadde han normale vitalia og lav skår på PEVS. Pasienthistorien støtter Markestads innspill om at skåringsverktøy kan svekke oppmerksomheten rundt viktige enkeltfaktorer som tyder på alvorlig sykdom.

Men hva er alternativet? Markestad trekker frem andre verktøy som Yale-skjemaet (4) og risikoalgoritmen til NICE (3). Yale-skjemaet har blitt oversatt og modifisert av Markestad og beskriver vurdering av barns allmenntilstand ut ifra seks parametere. Tabellen skal være en støtte i beslutning om innleggelse, prioritering eller behandling og er gjengitt i viktige læreverk som Legevaktshåndboken, Allmennmedisin og Klinisk Pediatri. Skjemaet beskriver godt ulike observasjoner som tilsier dårlig allmenntilstand, men gir ingen klare råd om hva som skal føre til rask behandling.

I UKOMs undersøkelse så man at vurderingen av allmenntilstanden til det alvorlig syke barnet varierte mellom ulike helsepersonell og at dette forsinket behandlingen. En av anbefalingene fra rapporten var at fagmiljøene burde utarbeide en mer enhetlig forståelse av hvordan allmenntilstanden skal beskrives og vurderes. Begrepet «allmenntilstand» er innarbeidet i Norge og Sverige, men brukes lite ellers i verden. De fleste skjønner hva som menes med «god» eller «alvorlig redusert» allmenntilstand, men beskrivelser som «lett» eller «moderat redusert» er vage. Det kan være mer presist med beskrivelser av barnets atferd, om det smiler/leker eller er passivt, om det gråter svakt, har et bekymret uttrykk eller er utrøstelig. Slike beskrivelser er også lettere å evaluere, for eksempel etter at barnet har fått febernedsettende medisin. Kanskje er tiden inne for å erstatte allmenntilstand med beskrivelser av atferd?

I algoritmen til NICE for barn med infeksjon skal alvorlige enkeltobservasjoner av vitalia, hudfarge eller atferd føre til blodprøver, tilkalling av bakvakt og antibiotikabehandling innen én time. Slike tiltak skal også iverksettes dersom barnet blir oppfattet som alvorlig sykt av helsepersonell. PEVS bruker også atferd og ikke allmenntilstand som observasjon. Kategoriene er imidlertid knappe og til dels subjektive (for eksempel slapphet), og alvorlige funn er i seg selv ikke nok til å utløse umiddelbare tiltak.

Ingen vil tilbake til tiden uten systematiske observasjoner, men man må være bevisst på at skåringsverktøy med eller uten tall har sine begrensninger. Det er viktig å diskutere og reflektere rundt hvilke funn som skal utløse tiltak. Kapittelet om «Vurdering av barn med feber» i Akuttveilederen har nylig blitt revidert, og tydelige faresignaler som tilsier rask behandling har blitt mer vektlagt (5).

Kilder

1) Markestad. PEVS på godt og vondt. Paidos nr 38 (3) 2020. 2) UKOM. https://www.ukom.no/forside/ukoms-rapporter/tidligdiagnostikk-og-behandling-av-det-alvorlig-febersyke-barnet/ tidlig-diagnostikk-og-behandling-av-det-alvorlig-febersyke-barnet/ 3) NICE National Institute for Health and Care Excellence. https:// www.nice.org.uk/guidance/ng51/resources/algorithms-and-riskstratification-tables-compiled-version-2551488301 4) Markestad. Tilnærming til det akutt syke barnet. Tidsskr Nor

Lægeforen 2001 5) Akuttveileder i pediatri. Norsk Barnelegeforening. https://www.helsebiblioteket.no/ pediatriveiledere?menuitemkeylev1=6747&menuitemkeylev2=6513&key=150730

Mer om PEVS. Svar til Solevåg, Bjerke & Engan, og Trønnes

Av Trond Markestad

Jeg takker for gode refleksjoner rundt PEVS. Jeg tok utgangspunkt i siste versjon av PEVS, og mener at den største svakheten er at punktet «Adferd» baserer seg på passiv observasjon og ikke krever dokumentasjon på respons på stimuli, noe som er viktige kriterier i Yale og NICE. Jeg mener at PEVS har for få og for uspesifikke kriterier på dette punktet – dette gjelder tolking av bevissthetsnivå, som kanskje burde være en bedre betegnelse enn adferd. Ellers oppfordrer jeg barneleger til å bidra til å avlive begrepet «allmenntilstand». Jeg underviser fortsatt legevaktpersonell, sykepleiere og leger i akutt pediatri, og har inntrykk av at å «følge med på allmenntilstanden» fortsatt er vanlige råd. Jeg har ofte spurt foreldre hva de mener når jeg sier allmenntilstand, og nesten uten unntak blir de vage og flakkende i blikket. Et uklart budskap gir manglende forståelse som foreldrene ikke våger å gi uttrykk for under en rask konsultasjon. I «Klinisk pediatri» har jeg brukt Yale som råd for helsepersonell utenfor sykehus, men uten å skåre. Hensikten er å øke bevisstheten om hva helsepersonell konkret skal legge vekt på og være presise og detaljerte om i den kliniske vurderingen og når de gir råd til foreldre eller helsepersonell.