Refleksjoner og meninger
Pediatrisk tidlig varslingsskår - en felles plattform Tekst: Mette Engan, Haukeland universitetssjukehus. Aud Torild Bjerke, PedSAFE-nettverket. Anne Lee Solevåg, Oslo universitetssykehus
I Paidos 2020;38(3):158 skriver Trond Markestad om sine erfaringer og bekymringer som sakkyndig i Norsk Pasientskade erstatning i saker der PEVS har vært falsk negativ. Pediatrisk tidlig varslingsskår (PEVS) er et standardisert verktøy for systematisk sykepleievurdering av barn og ungdommer innlagt på norske barne- og ungdomsavdelinger. Hensikten med verktøyet er å oppdage negativ sykdoms utvikling tidlig. Lignende skåringssystemer brukes til syke voksne (NEWS2), gravide og barselkvinner (ONEWS), og er sammen med PEVS en del av Helsedirektoratets anbefaling om at «Virksomheten bør etablere rutiner for systematiske observasjoner av pasienters vitale funksjoner» (1). Markestads bekymringer er ikke nye, verken i Norge eller internasjonalt (2). Nedenfor følger litt bakgrunnsinformasjon samt refleksjoner rundt noen av problemstillingene som Markestad tar opp. Implementering av PEVS har medført systematisk sykepleievurdering tre ganger i døgnet med obligatorisk vurdering av respirasjon, sirkulasjon og adferd/ bevissthetsnivå hos alle innlagte pasienter. Hver enkelt barne- og ungdomsavdeling har ansvar for opplæring av sine ansatte i bruk av PEVS. ISBAR kommunikasjonsverktøy er anfalt for å sikre god kommunikasjon, og i PEVS-opplæringen skal det presiseres at man skal oppgi hva som ligger bak PEVS-skåren, da tallet alene kan gi et unyansert bilde. Det understrekes også i PEVS-skjemaet at lege skal kontaktes, uavhengig av PEVS-skår, dersom sykepleier er bekymret for barnet. PEVS-versjonen som ble innført i Norge i 2011 baserer seg på Brighton Paediatric Early Warning Score, med referansetabell for puls og respirasjonsfrekvens publisert av Akre et al (3). PedSAFE-nettverket reviderer PEVS-skjemaet basert på tilbakemeldinger fra avdelingene i nettverket. Referansetabellen for puls og respirasjonsfrekvens ble endret i 2015. Øvre grense for puls ble redusert fra 180 til 160/minutt i de to yngste alderskategoriene. Det var bekymring for at dette ville utløse unødvendig PEVS-varsling. Referansetabellen er nå basert på studier av friske barn (4), barn innlagt på sykehus (5) og barn i pediatriske akuttmottak (6). PEVS har imidlertid relativt vide alderskategorier og øvre grense for puls sammenfaller med 99-persentilen for friske barn nær ett års alder (4). I nasjonale retningslinjer for bruk av PEVS (2017) ble beskrivelsen av adferdskategoriene endret slik at det skulle bli lettere å skåre høyt på adferd. Det kommer ikke frem om Markestads erfaringer baserer seg på PEVS før eller etter revisjonene. Adferd, bevissthetsnivå og allmenntilstand kan
48
nr.
39 (1) 2021
være vanskelig å vurdere, også for erfarne sykepleiere og leger. Dette er også tilfelle ved bruk av Yale Observational Scale som i hovedsak tar for seg bedømmelse av sirkulasjon og adferd/ bevissthetsnivå. For febrile barn under 1-2 måneders alder har denne scoren vært dårlig til å predikere alvorlig bakteriell infeksjon (7,8). Erfaringer fra vanlig klinisk hverdag og spesielle saker blant annet omtalt av UKOM, støtter Markestads bekymring om helsepersonells evne til å bedømme og kommunisere rundt den viktige parameteren bevissthetsnivå/ adferd. Dette tar vi med i videre arbeid med å forbedre PEVS. Internasjonalt finnes det mange ulike tidlig varslingsskår (2), og resultater av valideringsstudier er svært sprikende (2). Det er ikke undersøkt om PEVS har medført lavere dødelighet ved norske barne- og ungdomsavdelinger, men vi mener at i nnføring av obligatoriske vurderinger har bedret systematikk, dokumentasjon og tverrfaglig kommunikasjon. Vi takker Markestad for at han setter PEVS og vurdering av syke barn på dagsorden. God opplæring og felles forståelse av bruk og fortolking av PEVS er viktig. PedSAFE fortsetter arbeidet med oppdateringer og forbedringer. Et utvalg evalueringsprosjekter finnes på pedsafe.no. Ti års erfaring med PEVS i Norge tilsier at PEVS, til tross for modifiseringer, ikke er like godt egnet for alle pasientgrupper. Vi oppfordrer til systematiske kartleggingsarbeid som kan danne grunnlag for anbefalinger om pasientgrupper som krever særskilt oppfølging. Referanser: 1. https://www.helsedirektoratet.no/faglige-rad/tidlig-oppdagelse-ogrask-respons-ved-forverret-somatisk-tilstand. 2. Chapman et al. Early warning scores in paediatrics: an overview. Arch Dis Child. 2019 Apr; 104(4):395-399. 3. Akre et al. Sensitivity of the Pediatric Early Warning Score to Identify Patient Deterioration. Pediatrics April 2010, 125 (4) e763-e769. 4. Fleming et al. Normal ranges of heart rate and respiratory rate in children from birth to 18 years of age: a systematic review of observational studies. Lancet. 2011; 377(9770):1011-1018. 5. Bonafide et al. Development of heart and respiratory rate percentile curves for hospitalized children. Pediatrics. 2013; 131(4) 6. O’Leary et al. Defining normal ranges and centiles for heart and respiratory rates in infants and children: a cross-sectional study of patients attending an Australian tertiary hospital paediatric emergency department. Arch Dis Child. 2015 Aug; 100(8):733-7. 7. Nigrovic and Mahaja. The Yales Observation Scale Score and the Risk of Serious Bacterial Infections in Febrile Infants. Pediatrics July 2017. 140 (1) e20170695 8. Baker et al. Failure of infant observation scales in detecting serious illness in febrile, 4- to 8-week-old infants. Pediatrics. 1990 Jun;85(6):1040-3.
