ATUALI DADES NO DI AGNÓSTI CO I NVI TRO
OPI NI ÕES DOSESPECI ALI STAS
I ACSeRAM: Umaameaça cr es cent eàs aúde públ i ca
SEPSI S: Um des afioGl obal
Seps i s :Um des afiogl obal|pag22-24
I ACSeRAM:Umaameaçacr es cent eà s aúdepúbl i ca|pag2-8
Di agnós t i comi cr obi ol ógi co
Quant ocus t am asI ACS?
r ápi dodeci s i vonavi dado
|pag7-8
doent e |pag25-27
I mpl ement açãodePAPA
Mi cr obi ol ogi aes eps i s :uma
nosCSP
ges t ãoat ual i z ada
|pag9-1 1
|pag27-29
“ Comoi nf eci ol ogi s t a,
Mi cr obi ol ogi aes eps i s :uma
s us pendomai sant i bi ót i cos doqueosquepr es cr evo”
ges t ãoat ual i z ada
|pag1 2-1 3
|pag27-29
Um di anaMi cr obi ol ogi ada ULSdeMat os i nhos |pag1 4-1 5 I nf eçõesr es pi r at ór i asem Por t ugale i mpact ododi agnós t i coet i ol ógi co
Pr evençãodeI ACSe
|pag3 6-3 8
combat eaRAM nãoéuma “ bat al haper di da ” |pag1 6-1 8
I nf eçõesr es pi r at ór i ass ãoa doençai nf eci os amai s
CHLC:GCLcr uci alno
f r equent e |pag3 8-40
combat eàemer gênci ade bact ér i asmul t i r r es i s t ent es |pag1 8-20
I nf eçõesr es pi r at ór i asem
Aces s oanovast ecnol ogi as
Pedi at r i a
éi mper i os oem
|pag40-42
Mi cr obi ol ogi a |pag20-21
1
I ACSeRAM: Umaameaçacr es cent eàs aúdepúbl i ca
Est as,nãosóper si st i r am esemul t i pl i car am com mai s
f aci l i dade, como
t r ansmi t i r am
as
r esi st ênci asaout r as” . O al er t a par t e do exdi r et ordo Pr ogr ama de Pr evenção e Cont r ol o de I nf eções e de Resi st ênci a aos Ant i mi cr obi anos ( PPCI RA) da Di r eçãoGer al da Saúde ( DGS) , Paul o Andr é
P a u l oa n d r éf e r n a n d e s
Fer nandes,que acent uao f act o de aper dade
Exdi r et ordoPPCI RAdaDGS
eficáci a dos ant i bi ót i cos não af et ar só o t r at ament o das i nf eções.“ Mui t as t er apêut i cas
AsI ACSemer gem at ual ment ecomoum
vei s por ser em cont r ol adas as pr obl emadeSaúdePúbl i caàescal agl obal , que são possí
compl i caçõesi nf eci osas–comoaqui mi ot er api a,
com um pesosi gni ficat i voem t er mosde
a
mor bi l i dade,mor t al i dadeecust osdi r et os
ci r ur gi a
avançada,
o
supor t e
de
r ecémnasci dos de mui t o bai xo peso – ser ão
e i ndi r et os. I ndi ssoci áveldest a
i nvi abi l i z adasse osant i bi ót i coscont i nuar em a
pr obl emát i ca,ar esi st ênci a dos
per dereficáci a” ,di z .
mi cr or gani smosaosant i mi cr obi anosRAM
Noent enderdoespeci al i st a,est asi t uação“ nãoé
apr esent asecomoumaameaçaat r avar ,
uma f at al i dade,masant esuma t endênci a que
def endePaul oAndr éFer nandes,
podemosedevemosi nver t er ” .El ançao r ept o:
apont andomedi dasest r at égi casnest e
“ Cabe pr i nci pal ment e aos médi cos cumpr i r em
sent i do
boas pr át i cas de pr escr i ção, poupando os
OMS est i ma 10 mi l hõesde mor t esem 2050 r el aci onadascom asRAM O “
aument o
das
r esi st ênci as
dos
mi cr or gani smos aos ant i bi ót i cos ( RAM) t em expr essão mundi alepr eocupapr ofissi onai sde saúde, gover nos e agent es económi cos. A ut i l i z açãoexcessi vadosant i bi ót i cospr omoveua el i mi naçãodasest i r pesmai ssensí vei sesel eção
ant i bi ót i cospar aassi t uaçõesnasquai ssão de f act oi mpor t ant esei ndi cados” .Deacor do com Paul o Andr é Fer nandes,o pr obl ema das RAM cont i nuaaassumi rcont or nospr eocupant esem Por t ugal , embor a se t enham r egi st ado nos úl t i mosanosavançosi mpor t ant es.“ I nver t euse at endênci a de agr avament o da r esi st ênci aà met i ci l i na em St aphyl ococcus aur eus,o que é mui t oposi t i vo.
dasmai sr esi st ent es.
2
No ent ant o,est abi l i z ámos per t o dos 47% nos
Congr at ul andose pel o f act o de di ver sas
úl t i most r êsanos,e i mpõese que se acent ue
i nst i t ui çõest er em j á o seu PAPA,Paul o Andr é
est adi mi nui ção” ,r ef er e,acr escent andoque“ em
Fer nandeséper ent ór i o ao afir marque“ mui t as
2015, pel a pr i mei r a vez nos ci nco anos
out r as
ant er i or es,di mi nui u ar esi st ênci aaqui nol onas
dever ão
i mpl ement ál o, al ocando
r ecur sosaest aár ea” .I st opor que,sust ent a,“ sea
em Escher i chi acol i ” .Segundo o especi al i st a,“ o
r eal i dadeeest asnecessi dadesf or em i gnor adas,
dado mai s per i goso é o aument o das
ver emos confir madas as pr evi sões mai s
r esi st ênci as aos car bapenemos em Kl ebesi el l a pneumoni ae” .Em t er mos absol ut os est at axa
pessi mi st as e aument ar ão t odos os anos as
não é ai nda el evada ( 3, 4%) ,mas t em vi ndo a
f at al i dadesr el aci onadascom asr esi st ênci asaos
subi rePor t ugalest áj ánum segundo gr upo,a
ant i bi ót i cos,quedever ão at i ngi r10mi l hõesde
segui raospaí seseur opeusondeest ar esi st ênci a
mor t esporano,em 2050” .
émai sal t a. Deacor docom oespeci al i st a,ocombat eàsRAM
“ Est esmi cr or gani smossão r esi st ent esa quase t odos
os
ant i bi ót i cos
di sponí vei s
exi ge
e
uma
ação
i nt er veni ent es:
t r ansmi t emse com f aci l i dade nasuni dadesde
i nt egr ada
pr ofissi onai s
de de
vár i os saúde,
gar ant i ndo as suas boas pr át i cas; ci dadãos,
saúde se não f or em cumpr i das pr ecauções r i gor osas que di ficul t em essa t r ansmi ssão” ,
col abor ando
apont a, expl i cando que par a cont r ar i ar o
admi ni st r ações das uni dades de saúde,
aument odest et i poder esi st ênci a,“ al ém deboas
pr i or i z ando est a ár ea e al ocando os r ecur sos
pr át i casdecont r ol o dat r ansmi ssão dai nf eção
humanos necessár i os à i mpl ement ação dos
ou da col oni z ação, são i ndi spensávei s boas
pr ogr amasdedi cados” .
pr át i cas de pr escr i ção que pr eser vem
os
car bapenemos e out r os ant i bi ót i cos de l ar go espet r o,
ut i l i z andoos
apenas
quando
est r i t ament enecessár i os” . DGS dá f er r ament as de apoi o à pr escr i ção r aci onaldeant i bi ót i cos O exdi r et ordoPPCI RAdest acaai mpl ement ação em t odasasuni dadesdesaúdedepr ogr amasde apoi oàpr escr i çãoant i bi ót i ca( PAPA) ,com base nos médi cos mai s di f er enci ados nest a ár ea e out r ospr ofissi onai s,como “ af er r ament a mai s i mpor t ant e par a gar ant i r que as pr át i cas de ut i l i z açãodeant i bi ót i cossãoot i mi z adas” .
3
com
os
pr ofissi onai s;
I ACSeRAM: Umaameaçacr es cent eàs aúdepúbl i ca o p i n i ã o
Cui dados de Saúde ( LNRRA/ I ACS)do I nst i t ut o Naci onalde Saúde Dr .Ri car do J or ge ( I NSA) , Manuel a Cani ça, adi ant ando que “ com
a
i mpl ement ação da Nor ma 004/ 2013 da DGS, publ i cada em
21/ 02/ 2013 ( at ual i z ada em
08/ 08/ 2013 e 13/ 11/ 2015) ,a vi gi l ânci a da RAM t eve um
Ma n u e l ac a n i c a
i ncr ement o consi der ável e uma
abr angênci a naci onalmui t oi mpor t ant e,t endo
Pr esi dent edoConsel hoCi ent í ficodoI NSA
em vi st aapr evençãoeficazdaemer gênci aeda di ssemi nação,nomeadament e port r ansmi ssão
Ar esponsávelpel oLNRRA/ I ACSdoI NSA,
cr uz ada,demi cr or gani smoscom suscet i bi l i dade
Manuel aCani ça,expl i caot r abal hoque
i nt er médi aouRAM” .
t em vi ndoaserf ei t o,em t er mosde
Assi m, “ o
vi gi l ânci aepi demi ol ógi cadasRAM,ao
Mi cr obi ol ogi a
númer o na
de Labor at ór i os de Rede
de
Vi gi l ânci a
Epi demi ol ógi ca de Mi cr or gani smos Resi st ent es
abr i godaNor ma004/ 2013,dest acandoo
er a de 22 em 2013 e com car át ervol unt ár i o,
papeldoI NSAnof or neci ment odeal er t as
t endo aument ado, com
ant eci padossobr eameaçasemer gent es
o f unci onament o
daquel a Nor ma,par a 155 no i ní ci o de 2017 e usando not i ficação obr i gat ór i a” , dest aca a especi al i st a. Os r esul t ados que ger a,r ef er e,
Ai mpor t ânci adaNor ma004/ 2013daDGS A “
aval i ação
const ant e
dos
ní vei s
de
suscet i bi l i dade aos ant i bi ót i cos nas bact ér i as que nosi nf et am,ou que noscol oni z am,é da mai or i mpor t ânci a par a poder mos at uar ,de modo a al t er ar as f or mas de pr evenção da
“ per mi t em aal t er açãooumodul açãodapol í t i ca de pr escr i ção e consumo de ant i bi ót i cos l ocal ment eemedi daspar aevi t araemer gênci a out r ansmi ssãodemi cr or gani smosr esi st ent ese de i nf eções, at r avés das boas pr át i cas de cont r ol odei nf eção” .
i nf eção, os esquemas de pr escr i ção de ant i bi ót i cos,adet eçãodesur t os,epl anearcomo
I NSAmoni t or i zaeemi t eal er t as
cont or nar vi as de di ssemi nação que f or em
Conf or me
si nal i z adas.AíoI NSAt em um papelpr i mor di al ” . Quem o di zé a r esponsáveldo Labor at ór i o Naci onal de Ref er ênci a da Resi st ênci a aos Ant i bi ót i coseI nf eçõesAssoci adasaos
di nami z ação
expl i ca do
Epi demi ol ógi ca
Manuel a Si st ema
das
Cani ça, “ a
de
Vi gi l ânci a
Resi st ênci as
Ant i mi cr obi anos,concr et i z ase at r avésdaquel a Nor ma,numa pr i mei r af ase,com a not i ficação i medi at ademi cr or gani smosal er t aecom a
4
aos
not i ficaçãoi medi at ademi cr or gani smosal er t ae
OI NSAt em um papelf undament alpar af or necer
com anot i ficação per i ódi cademi cr or gani smos
al er t asant eci padossobr eameaçasemer gent es
pr obl ema, est ando
e dados par a i dent i ficar e at uar sobr e
envol vi dos t odos os
l abor at ór i os de pat ol ogi a cl í ni ca/ mi cr obi ol ogi a
t endênci as,aní vell ocalegl obal .
doSi st emadeSaúdeeGr uposdeCoor denação LocaleRegi onal ,doPPCI RAdaDGS” . Nest epr ocesso,osmi cr or gani smos“ al er t a”são not i ficados, i ndependent ement e do t i po de amost r as em
que são i sol ados, ou sej a,
pr oveni ent es do di agnóst i co et i ol ógi co da i nf eção,do est udo decol oni z ação ou ai ndada aval i ação ambi ent alem uni dadesde saúde;os mi cr or gani smos “ pr obl ema” são not i ficados a par t i rdeamost r asi nvasi vas,ouout r asnocaso doCl ost r i di um di ffici l e.Asnot i ficaçõesdeambos
a n t ó n i an a s c i me n t o
osmi cr or gani smossãoobr i gat ór i as,eef et uadas
Vi cePr esi dent edaComi ssãoEspeci al i z ada
àDGSeaoI NSA,em si mul t âneo.
deDi VdaAPI FARMA
É f unção do I NSA r eal i z ar a moni t or i z ação cont í nua de bact ér i as com
O i ncont or návelpapeldo di agnóst i co i n
suscet i bi l i dade
i nt er médi aou r esi st ênci a,nomeadament ecom
vi t r o no cont r ol o de i nf eção é dest acado
mul t i r r esi st ênci a ou panr esi st ênci a, e ai nda
pel a vi cepr esi dent e da Comi ssão
det et ar ,quera ocor r ênci a de sur t os e o seu
Especi al i zadadeDi VdaAPI FARMA
escl ar eci ment ocabalaní vell abor at or i al ,quera emer gênci ademi cr or gani smoscom r esi st ênci as
Di Vt em papelpr eponder ant enocont r ol odas
novase/ oupar t i cul ar es.
I ACSeRAM A at uação do I NSA navi gi l ânci al abor at or i alde
Dados da OMS dão cont a de 700 mi lmor t es
I ACS e da RAM é ef et uada em conexão com o
anuai sem t odoomundodevi doaRAM.Senada
PPCI RA, que t em
car áct er de pr ogr ama
f or f ei t o par at r avar est a ameaça à Saúde
pr i or i t ár i o de saúde,l i der ando a est r at égi a de
Públ i ca,est i mase que est e númer o de mor t es
combat e a est e pr obl ema de saúde públ i ca,
ascenda,em 2050,a 10 mi l hões.“ Por t ugalé o
at r avés da DGS e em l i gação com o Cent r o
segundopaí sdaEur opacom mai orconsumode
Eur opeu dePr evenção eCont r ol o dasDoenças
ant i bi ót i cos ( o pr i mei r ol ugaré ocupado pel a
( ECDC) ,e i nt er vi ndo de di f er ent es f or mas,
Gr éci a) .A ní velnaci onal ,pr eval ece ai nda um
aj ust adasacadacaso.
el evadodesconheci ment odapopul açãosobr ea ut i l i z açãor aci onaldest esmedi cament os” ,
5
sal i ent a
a
vi cepr esi dent e
da
Di Vdeveserencar adocomoum i nvest i ment o
Comi ssão
Especi al i z ada de Di agnóst i cosI n Vi t r o( Di V)da
par aoSNS
Associ ação
O f act o de os DI V est ar em
Por t uguesa
da
I ndúst r i a
Far macêut i ca ( API FARMA) ,Ant óni a Nasci ment o, par a quem o combat e das RAM “ depende de umai nt er vençãomul t i f at or i al ” ,sendo“ osmei os de Di V uma daspeças
f undament ai snest e
puz z l e do cont r ol o de i nf eção” . O Di V é, concer t adament e
com
out r as
ações,
di r et ament e
r el aci onadoscom a eficáci a do t r at ament o ea r ecuper açãomai sr ápi dadodoent e,at r avésda i nf or mação f acul t ada ao cl í ni co,f az com que cont r i buam par a uma poupança nos gast os associ adosao t r at ament o dasi nf eções,sendo um benef í ci o par a a sust ent abi l i dade dos si st emasdesaúde.
f undament alpar at r avarasI ACSeRAM,umavez que “ é dest af or ma que consegui mossaberse
Assi m sendo,def ende Ant óni a Nasci ment o,“ o
r eal ment e a bact ér i a exi st e e que t i po de
Di V deve serencar ado como um i nvest i ment o
r esi st ênci ast em.E é a par t i rdaíque t odasas deci sõessedesenr ol am” ,escl ar ece.
par aoSer vi çoNaci onaldeSaúde( SNS) ” . Embor a exi st a em Por t ugal o PPCI RA, “ os r ecur sossãoescassoseamai or i adoshospi t ai s
De acor do com a r esponsável ,“ o gr ande pr obl emaéquequant omai oréat axadeRAM,
não t êm equi passufici ent espar aapoi aro uso r aci onal de
ant i bi ót i cos
e
r ef or çar a
sensi bi l i z açãoepr evençãodocont ági o” ,l ament a
mai oraut i l i z açãodeant i bi ót i cosedemai sl ar go
avi cepr esi dent edaComi ssãoEspeci al i z adade
espect r o,o que f azcom que est a si t uação se
Di VdaAPI FARMA,sust ent andoque“ ocombat e
t or neumaver dadei r abol adeneve” .O r esul t ado
às I ACS e RAM deve seruma pr i or i dade nos
“ é uma r edução da eficáci a dos ant i bi ót i cos,
pr ogr amas de saúde, pr opor ci onandose os
podendo chegar senum f ut ur o pr óxi mo auma si t uação semel hant e à er a pr éant i bi ót i ca” , advoga.
r ecur sosmí ni mospar a se serbemsucedi do a médi o el ongo pr az o e aper f ei çoandose a l ogí st i cai nt er nadohospi t aldemodoaencur t ar osper í odosdet empoent r eai mpl ement açãoda
O cami nhopar aumaut i l i z açãomai sr aci onaldos
t er apêut i caempí r i caedat er apêut i cadi r i gi da” . Noent enderdar esponsável ,ur gei mpl ement ar
ant i bi ót i coseconsequent edi mi nui çãodasRAM
est r at égi as
passa,i ndubi t avel ment e,port est esl abor at or i ai s
médi opr az o,“ acabando com os model os de
queaj udem ocl í ni coai dent i ficaranecessi dade
gest ãocom basesoment eem poupançasdi r et as
ounãodepr escr i çãodeant i bi ót i co,oant i bi ót i co
e i medi at as, por ser vi ço hospi t al ar ” , que
de
di agnóst i co
ef et i vas, de
conduz em a pr át i cas menos adequadas e
mai s eficaz a pr escr ever em caso de i nf eção bact er i anae,dest af or ma,ai mpl ement aromai s pr ecocement epossí velumat er apêut i caeficaz .
6
consequent ement e ao aument o das RAM e cust osassoci ados.
“ Oi nvest i ment onosmei osdeDi Vdeveserf ei t o de f or ma i nt egr ada numa vi são gl obal , val or i z ando e cal cul ando os ganhos par a os
“ O pr i nci palest udo r eal i zado em Por t ugal
si st emas de saúde,par a o doent e e par aa
sobr eo t ema aval i ou em 280 mi l hõesde
soci edade.Dest af or ma,o acesso à i novação t ecnol ógi caser ámai sf áci lpar aasi nst i t ui çõesde
eur ososcust osassoci adosàsI ACS,ousej a,
saúde, assi m como ser á mai sf áci l par a a
apr oxi madament e 3% do or çament o do
i ndúst r i acol ocart ecnol ogi aavançadaaoser vi ço
SNS”
dos pr ofissi onai s de saúde,na senda de uma mel hor i adasaúdepúbl i ca,edocumpr i ment oda nossa mi ssão” ,concl uia t ambém di r et or a do
Cust os com
depar t ament o de Mar ket i ng e Ser vi ço ao
I ACS r epr esent am
3%
do
or çament odaSaúdeem Por t ugal
Consumi dordaBi oMér i euxI bér i a.
Um r el at ór i o da Associ ação Por t uguesa da I ndúst r i aFar macêut i ca( API FARMA) ,coor denado
Quant ocus t am asI ACS?
pel o ant i go mi ni st r o Cor r ei a de Campos, concl uí a,no finalde2016,quef al t aao Ser vi ço Naci onaldeSaúde( SNS)umaest r at égi acl ar ae gl obalde combat e àsi nf eçõesassoci adasaos cui dados de saúde ( I ACS)e à r esi st ênci a dos
n a c i o n a l
mi cr or gani smosaosant i mi cr obi anos( RAM) . O document o –i nt i t ul ado “ I nf eçõesAssoci adas aosCui dadosdeSaúde:Cont r i but odaI ndúst r i a de Mei os de Di agnóst i co i n Vi t r o par a o seu cont r ol o” – pr econi z a a necessi dade de i mpl ement ar ,no âmbi t o do SNS,uma vi são est r at égi ca e de médi o pr az o sobr e o i nvest i ment oem i novaçãot ecnol ógi canosmei os
J u l i a nP e r e l ma n
de di agnóst i co e t er apêut i ca,o pl aneament o
Pr of essordeEconomi adaSaúdedaEscol a
ant eci padodat ecnol ogi a,ar ecol haconst ant ede
Naci onaldeSaúdePúbl i ca
i nf or maçãoeacompar abi l i dadeder esul t ados.
Consul t ordor el at ór i o “ I ACS:Cont r i but odaI ndúst r i adeMei osdeDi Vpar ao
Apesarde exi st i r ,em Por t ugal ,o Pr ogr ama de
seucont r ol o”–Cor r ei adeCamposConsul t or es
Pr evenção e Cont r ol o de I nf eções e de Resi st ênci aaosAnt i mi cr obi anos( PPCI RA) ,
7
“ bem desenhado e que l ent ament e t ent a
7. 930, 84€a11. 230, 42€,com um mai ort empode
di ssemi nar se” , não há, de acor do com os
i nt er nament oent r e20e25di asext r a,oquese
aut or esdoest udo,“ um sent i dodedet er mi nação
t r aduz i u num cust o adi ci onal anual par ao
naci onalpar a um pr obl ema que cont i nua a
hospi t alent r e715mi leum mi l hãodeeur os” .
r evel ar sededi mensãoassust ador a” . O que t ambém f az f al t a a ní vel naci onal ,
Per dadepr odut i vi dadeporcont abi l i zar …
r econhece o economi st a de Saúde e um dos
Nos Est ados Uni dos da Amér i ca, t êm si do
consul t or esr esponsávei spel or ef er i dor el at ór i o,
l evadasacabo vár i asanál i sessobr eo i mpact o
J ul i an Per el man,são est udossobr eo i mpact o
soci oeconómi co dasI ACS,que suger em que a
económi codasI ACS/ RAM,queaval i em oscust os
pr i nci palf ont ededespesanest econt ext osãoas
di r et ose i ndi r et osdest e enor me pr obl ema de
i nf eçõesr el aci onadascom ci r ur gi as.
saúde públ i ca que, segundo a Or gani z ação Mundi alda Saúde,em 2050,ser ár esponsável
No âmbi t o da Uni ão Eur opei a,o est udo mai s
por10mi l hõesdemor t es,em t odoomundo.
conheci do f oir eal i z ado pel o Cent r o Eur opeu par aaPr evençãoeCont r ol odeDoençasepel a
Despesahospi t al arcom I ACSaní velnaci onal :
Agênci aEur opei adoMedi cament o,t endoobt i do
280M€
par aasI ACSum cust ot ot aladi ci onalde937mi l
“ O pr i nci palest udor eal i z adoem Por t ugalsobr e
mi l hõesde eur os,aosquai sse acr escent ar am
ot ema aval i ou em 280 mi l hões de eur os os
cust os
cust os
pr odut i vi dade
associ ados
às
I ACS, ou
sej a,
r el aci onados
com
( ausênci as ao
per das t r abal ho
de e
apr oxi madament e 3% do or çament o do SNS” ,
mor t al i dade pr emat ur a)na or dem dos595 mi l
adi ant aopr of essordaEscol aNaci onaldeSaúde
mi l hõesdeeur os.
Públ i ca,r emet endooscust osassoci adosàsI ACS par a“ os t est es de di agnóst i co e t r at ament os
Naót i cadeJ ul i anPer el man,éessenci alqueem
ext r as que t êm de serpr est ados” ,bem como
Por t ugal sej a l evado a cabo um
par a“ o aument o do t empo dei nt er nament o,o
semel hant e,“ capaz de aval i ar não apenas os
i sol ament o,as comor bi l i dades e compl i cações
cust oshospi t al ar es( oqueser i asi mpl es,com as
apósal t ahospi t al ar ” .
bases de dados exi st ent es) ,mas t ambém as
est udo
per das de pr odut i vi dade r el aci onadas com as Um out r o est udo, r eal i z ado por Fr ancesca
I ACS” .Par at al ,r eal ça,“ ser i a necessár i a uma
Fi or ent i noePedr oPi t aBar r os,pr ocur ouaval i ar
moni t or i z ação dos doent es após a al t a
oscust osadi ci onai spordoent epar aum hospi t al
hospi t al ar ,par a conhecerasconsequênci asda
especí fico do SNS. De acor do com J ul i an
i nf eção em t er mos de f al t as ao t r abal ho,
Per el man, “ est a anál i se encont r ou cust os
necessi dades de cui dados e mor t al i dade
adi ci onai sporut ent e,devi doàsI ACS,de
pr emat ur a” .
8
I mpl ement açãodePAPAnosCSP o p i n i ã o
A pr i mei r a si t uação est á associ ada ao uso i nadequado de ant i bi ót i cos,j á que a evi dênci a ci ent í fica demonst r a uma r el ação ent r e a pr escr i ção
i nadequada
bact er i ana. A
segunda
e
a
r esi st ênci a
poder á
r evel ar
cont ami nação cr uz ada pel os pr ofissi onai s ou pel a ut i l i z ação, por exempl o, das mal as de t r anspor t edomat er i aldepensonosdomi cí l i os. Port udoi st o,éf undament alaoper aci onal i z ação doPPCI RAaní veldosACESeespeci ficament ede
r u i p a s s a d o u r o
um
Pr of essordeEconomi adaSaúdedaEscol a
pr ogr ama de apoi o à pr escr i ção de
ant i bi ót i cos( PAPA)aní veldosCSP.
Naci onaldeSaúdePúbl i ca Coor denadordoGCLPPCI RAdoACES Pi nhalLi t or al
Não é t ar ef a f áci la i mpl ement ação dest e pr ogr amademodoaquehaj aapossi bi l i dadede i nt er venção na pr escr i ção em t empo r eal ,à
I mpl ement ação de PAPA nos CSP “ não é
semel hança do que acont ece nos hospi t ai s.É
t ar ef af áci l ”
uma pr obl emát i ca de or i gem mul t i f at or i al ,
Asi nf eçõesassoci adasaoscui dadosde saúde ( I ACS)são um pr obl ema de car át eruni ver sal , associ andose
a
um
aument o
da
dossi st emasdei nf or mação di sponí vei saní vel dosCSP,mast ambém àr econheci daescassezde
mor bi mor t al i dadeedoscust oscom asaúde.Na
pr ofissi onai s mot i vados e com f or mação em
mi nhaper spet i vaenadoGr upodeCoor denação
cont r ol odei nf eção.
Localdo Pr ogr ama Naci onalde Pr evenção e
Na ver dade, os si st emas de i nf or mação
Cont r ol o de I nf eções e de Resi st ênci a a
di sponí vei s nos CSP não per mi t em
Ant i mi cr obi anos( GCLPPCI RA) ,quecoor denono Agr upament odeCent r osdeSaúde( ACES)Pi nhal Li t or al ,est apr obl emát i caest ábem pat ent eno
uma
moni t or i z ação di ár i a das pr escr i ções. Não é t ambém
possí vel
o
cont r ol o
do
cont ext o/ ent i dades nosol ógi cas em que essas
di aadi anasuni dadesf unci onai sdoACES.
pr escr i ções são ef et uadas ou a associ ação de
Apesardenãoexi st i r em dadosconcr et ossobr e
pr escr i çõesa pat ol ogi as.De qual quermodo,a
amagni t udedopr obl emaaoní veldoscui dados
i nf or maçãodosmédi cossobr eanecessi dadede
desaúdepr i már i os( CSP) ,écomum ar ef er ênci a às i nf eções ur i nár i as que não cedem
at r i buí vel ,em par t e,às conheci das l i mi t ações
r eduz i rapr eval ênci adasI ACSeoconheci ment o
à
das nor mas de or i ent ação cl í ni ca ( NOC) ,no
t er apêut i ca ou a f er i das cr óni cas,por vez es
sent i do da pr escr i ção r aci onalde ant i bi ót i cos,
i nf et adas,com l ongosanosdeevol ução.
sãoessenci ai saumaboapr át i camédi ca.
9
No que r espei t a aos r ecur sos humanos,
Desenvol vemos um est udo em 2015 par a
pr eocupame
af et ar
aval i açãodapr eval ênci aecar act er í st i cadessas
t r abal ho,
f er i das( ht t p: / / r evi st a. spdv. com. pt / i ndex. php/ sp
a
di ficul dade
em
pr ofissi onai s a est a ár ea de
nomeadament e enf er mei r os e médi cos,com
dv/ ar t i cl e/ vi ew/ 514) e, f ace aos r esul t ados
car ga hor ár i a compat í velcom as at i vi dades a
pr eocupant es,desenvol vemosum pr ogr amade
desenvol ver .Mesmocom oempenhodosór gãos
mel hor i a,quepassapel ot r at ament oespecí fico
de gest ão,é di f í ci laf et ar 40 hor as médi cas
par aot i podef er i da,bem comopel apr escr i ção
semanai saoPPCI RA,comopr evi st onodespacho
r aci onaldef ár macos.
quecr i aest ascomi ssões. Adefini çãodeest r at égi asdeat uaçãocom base Est udos de i nvest i gação e pr ogr amas de
nosr esul t adosdaat i vi dadeci ent í ficapr oduz i da
mel hor i a,apesardasmui t asl i mi t ações…
t em si do,deal gum modo,f r ut í f er a.Def act o,a
Ar esi st ênci aant i mi cr obi ana( RAM)éumaár ea
pr escr i ção
com aqualosCSP t êm al gumadi ficul dadeem
nomeadament edecef al ospor i nasequi nol onas,
l i darem t empor eal ,por quemui t adapr escr i ção
t em vi ndo a ser acompanhada há cer ca de
de ant i bi ót i cosé f ei t a empi r i cament e e não é
quat r o anos, com pr odução de pequenos
possí vel t er i nf or mação em t empo út i l das
r el at ór i os e r ecomendações, de f or ma a
cul t ur as de pr odut os bi ol ógi cos,de modo a
poder em
or i ent arapr escr i ção.
pr ofissi onai s. Nesse per í odo, a quant i dade
Nesse sent i do, ser i ai mpor t ant e conhecer o
dessesant i bi ót i cos,medi dasem DDD,t em vi ndo
per filde RAM nasi nf eçõesmai sf r equent es.J á
a di mi nui r ,cont r i bui ndo par a a mel hor i a da
que o ACES não di spõe de l abor at ór i o par a
si t uaçãodoPaí s,quepassoudeum dosmai or es
anál i ses
pr escr i t or esde ant i bi ót i cos,par a o 16. ºl ugar ,
cl i ni cas
nem
mi cr obi ol ogi st a,
desenvol vi ,nest e âmbi t o,em par cer i a com os um
pr oj et o
de
i nvest i gação
( ht t p: / / www. act amedi capor t uguesa. com/ r evi st a/ i ndex. php/ amp/ ar t i cl e/ vi ew/ 5352) ,
com
ser
ant i bi ót i cos
l i dos
o
obj et i vo de i dent i ficar os gér menes mai s pr eval ent es e o per filde RAM,que envol veu cer ca de sei s mi lamost r as de ur i na e cuj os r esul t adosvãoaoencont r odasNOC. Asf er i dascr óni cast ambém f or am al vodanossa cur i osi dadeci ent í fica.
10
no
r api dament e
abai xodamédi adaEur opaa28.
pr i nci pai sl abor at ór i osde anál i sesda ár ea do ACES,
de
ACES,
pel os
Mai s
uma
vez
depar amonos
com
Asci r ur gi asdei xar ão de sersegur ase a mai s
a
i mpossi bi l i dade i nf or mát i ca de r el aci onar a
pequenaf er i dadapel epoder áserl et al .
pr escr i çãodeant i bi ót i coscom apat ol ogi apar a
O médi co t em um papelf undament alpar ao
quesão pr escr i t os,no ent ant o ér econf or t ant e
cont r ol o dasI ACSedaRAM.Éi ndubi t ávelque
ver i ficarqueot r abal hodesenvol vi donoâmbi t o
t odos os out r os pr ofissi onai s de saúde,não
doGCLPPCI RApodeserút i l .
sendo osmédi cosexceção,at r avésdepr át i cas
Mui t as out r as ár eas são al vo da at enção do
menossegur asnapr est açãodecui dados,sãoos
PPCI RA.Éóbvi o quenão ser ápossí velpr at i car
agent esdacont ami naçãocr uz adadai nf eçãopor
umaMedi ci nadequal i dadeecom segur ançaem
gér menesr esi st ent es.
CSPseomat er i alqueest er i l i z amosnãocumpr i r Mas,os médi cos t êm uma r esponsabi l i dade
t odasasr egr as,
í mpar : pot enci am
o
apar eci ment o
das
nomeadament e a qual i dade dos aut ocl aves,
r esi st ênci as,at r avésda pr escr i ção i nadequada
t r anspor t eear maz enament o.Porout r ol ado,o
dos ant i bi ót i cos.Exager ando um pouco,di r i a
pessoalaf et oaesseser vi çodevet erf or maçãoe
quecr i am asr esi st ênci as.
est arr ot i nado nast ar ef as.Est at em si do uma
O médi codeve,por t ant o,muni r sedamel hore
dasár easem quet enhof ei t oal gum esf or çono
mai s at ual evi dênci a sobr e nor mas de
sent i do da mel hor i a,desde a f or mação dos
ant i bi ot er api a,demodo agar ant i raqual i dade
pr ofissi onai s à cent r al i z ação dos ser vi ços e à
da pr escr i ção r aci onal .Porout r ol ado,dever á
cr i ação de condi ções par ao t r anspor t e do
ser um agent e de mudança em t er mos da
mat er i al .
l i t er aci a em saúde da popul ação, f az endoa compr eenderque osant i bi ót i cossão um bem
Medi ci na
pósant i bi ot er api a:
r eal i dade
i mi nent e?
escassoequet êm i ndi caçõespr eci saser est r i t as depr escr i ção.
Se mant i ver mos a escal ada e encar ni çament o t er apêut i co
r el at i vament e
ao
uso
dos
ant i bi ót i cos,br evement epassar emosàf aseda medi ci na pósant i bi ot er api a. Toda a pr át i ca médi caeci r úr gi cai r ámudar .
11
“ Comoi nf eci ol ogi s t a,s us pendomai s ant i bi ót i cosdoqueosquepr es cr ev o” e n t r e v i s t a dosdoent es,di spomosdedi sposi t i voset écni cas que subst i t uem a f al ênci a de ór gãos em si t uaçõesagudascom sur pr eendent eefici ênci a e, no ent ant o, somos conf r ont ados com a possi bi l i dade de que uma i nf eção por um mi cr or gani smo mul t i r r esi st ent e ameace t odo o ganhoal cançado.
A n aC l á u d i aC a r v a l h o
Nosúl t i mosanoso pr obl emadaRAM adqui r i u
I nf eci ol ogi st aemembr odaUPCI RAdo
uma di mensão not ór i a em t odo o mundo,
Hospi t aldeSãoJ oão
Como
i nf eci ol ogi st a, suspendo
t or nandose vi sí vel quer em
mai s
i nf eções da
comuni dade,quernomei ohospi t al areor ecei o do r egr esso à “ er a pr éant i bi ót i ca” t or nouse
ant i bi ót i cos do que os que pr escr evo, r eal . est r ei t oespect r omai svezesdoqueasque Qual quer médi co, i ndependent ement e da al ar go,encur t o a dur ação mai s do que
especi al i dade,l ocaleár eadei nt er venção j áse
pr ol ongo.Et odososquesededi cam aest a
conf r ont ou com uma i nf eção di f í ci lde t r at ar ,
ár eapoder ãosegur ament edi zeromesmo
“ úl t i mal i nha” .Noent ant o,oquesabemoshoj e sobr e est e pr obl ema deve, mai s do que
J or nalMédi c o( J M) Enquant opr ofissi onaldesaúde,comoencar a o pr obl ema das i nf eções associ adas aos cui dadosde saúde ( I ACS)e dasr esi st ênci as mi cr obi anas ( RAM) ,nomeadament e no seu ser vi çohospi t al ar ?
a ser um dos mai or es desafios da Medi ci na. Somoshoj ecapaz esder eal i z arpr ocedi ment os t er apêut i cos de
el evada
compl exi dade,t emosdi sponí vei sf ár macosque per mi t em aument aremel hor araqual i dadede vi da
amedr ont ar nos,encor aj ar nos a l evara cabo al gumas mudanças capaz es de al t er ar est e cur so. ( J M) Em quemedi daasuapr át i cacl í ni caem mei o
AnaCl áudi aCar val ho:AsI ACSsãoecont i nuar ão
di agnóst i cos e
com necessi dade de r ecor r er a f ár macos de
hospi t al ar pr omove e i nt egr a mei os de combat eaest epr obl ema? ACC:Ser eser var mosaut i l i z açãodosant i bi ót i cos par a as i nf eções de causa bact er i ana; se r esi st i r mos
à
t ent ação
em
pr escr ever
ant i bi ót i cosnassi t uaçõesem queacol hei t ade
12
pr odut os pr évi os e i dent i ficação do agent eé
Aj unção dest es doi s pi l ar es – pr evenção e
f undament al ;se nosconvencer mosde que no
t r at ament o – est á i l ust r ada na cr i ação e
doent eest ável ,o“ at r aso”noi ní ci odeant i bi ót i co
oper aci onal i z ação,em t odas as est r ut ur as de
é na ver dade um avanço no t r at ament o
saúde,dasuni dadesdePr evençãoeCont r ol oda
adequado;se escol her moso ant i bi ót i co t endo
I nf eção edasResi st ênci asaosAnt i mi cr obi anos
em cont aosagent esmai spr ovávei senãot odos
( PCI RA) .Nãosãoas“ ant i gasCCI ” ,sãomoder nas.
ospossí vei s;sepr escr ever moso ant i bi ót i co na
Fei t as
doseedur açãocor r et as;seaj ust ar mosanossa
de
bi oi nf or mát i cos,
escol ha empí r i ca aos agent es que vi er mos a
enf er mei r os,
engenhei r os
mi cr obi ol ogi st as,
f ar macêut i cos, i nf eci ol ogi st as e médi cos de
i dent i ficar ,sel eci onando o ant i bi ót i co eficazde espect r o mai s est r ei t o;se fiz er mos t udo i st o,
di f er ent es especi al i dades que t odos os di as
ent ão ser emos capaz es de r eduz i r de f or ma
pr ocur am vencerasr esi st ênci as.Todas.
si gni ficat i vaopr obl emadamul t i r r esi st ênci a. Comoi nf eci ol ogi st a,suspendomai sant i bi ót i cos doqueosquepr escr evo,est r ei t oespect r omai s vez esdo queasqueal ar go,encur t o adur ação mai s do que pr ol ongo. E t odos os que se dedi cam aest aár eapoder ãosegur ament edi z er o mesmo.O Pr ogr ama de Apoi o à Pr escr i ção Ant i bi ót i ca( PAPA)éf ei t odef é,ar t eeci ênci a.E pori ssopr ega,f or ma,convence. ( J M) No seu ent ender ,qualdeve sero papeldo médi conest econt ext o? ACC: Combat er as RAM passa t ambém por pr eveni rasi nf eções.Noambul at ór i o:vaci nando, educando,r eduz i ndo a pr escr i ção i nadequada de ant i bi ót i cos.No mei o hospi t al ar :apost ando t ambém
na hi gi eni z ação das mãos, na
desi nf eção de super f í ci es e equi pament os,na r edução de di as com cat et er cent r al ,al gál i a, di sposi t i vosi nvasi vos,el i mi nandoaspr ofil axi as ant i bi ót i casdesadequadas.
13
Um di anaMi cr obi ol ogi adaULSde Mat os i nhos r e l a t o Mui t osmer ecem umaat enção especi al–ent r e el es, uma
doent e
de
92
anos
com
St aphyl ococcusaur eus( um t est er ápi dodi z nos que é sensí velà met i ci l i na)nas hemocul t ur as col hi das.Vou ver ao SAM,f oicomuni cado o r esul t adodoGr am dashemocul t ur asont em ea doent eest ácom t er apêut i caant i mi cr obi anade
v a l q u í r i aa l v e s
l ar go espect r o;at ual i z o ai nf or mação no di ár i o
Responsáveldoset ordeMi cr obi ol ogi adaULSM
pr opondo
Membr odoPAPAedaCCI RAdaULSM
SaúdedeMat osi nhos20deMar ço– Aquel e doent e do CDP com suspei t a de t uber cul oset em duasamost r asdeexpet or ação com exame di r et o negat i vo ( ZN)e cul t ur alem Mycobact er i um
f oi posi t i va
t er apêut i ca
Val i do ( “ publ i co” ,como di z em,r edut or ament e, oscol egasmai snovos)osr esul t adosposi t i vos de exames cul t ur ai s com os r espet i vos TSA.
Épr i maver a,masodi aest áci nzent o!
PCR
da
ant i mi cr obi anaef al ocom ocol ega.
Um di anaMi cr obi ol ogi adaUni dadeLocalde
cur so; mas a
descal ação
Confir mase a r esi st ênci a à peni ci l i na num St r ept ococcus pneumoni ae i dent i ficado num doent ei nt er nadocom umapneumoni agr aveda comuni dade;conver socom ocol ega–nãoal t er a
par a
t uber cul osi s compl ex ( sem
at er apêut i ca.Do ambul at ór i o são t ambém a mai or i a dos bact er i ol ógi cos de ur i na, com
r esi st ênci aàr i f ampi ci na) ;t el ef ono ao col ega –
est i r pes mai s“ si mpát i cas” , sem r esi st ênci as;
não at ende ( t ent o mai st ar de! )–;ent r et ant o,
r epor t amosapenasdoi sat r êsant i bi ót i cos–j á
envi oporemai lai nf or mação( sem esquecera col ega da Saúde Públ i ca)e f aço a not i ficação l abor at or i alnoSI NAVE.
ni nguém est r anha –,gr aças à i nt r odução em 2011 dos TSA sel et i vos e da f osf omi ci na nos ant i bi ogr amasur i nár i oser ecor domedecomo i sso t eve i mpact o di r et o na di mi nui ção da
Obser vamos e i nt er pr et amos os exames cul t ur ai seencami nhamospar ai dent i ficaçãodo
ut i l i z açãodeant i bi ót i cosnãor epor t ados( como asqui nol onas)enoaument odapr escr i çãodos ant i bi ót i cosdepr i mei r al i nha.
mi cr or gani smo e r eal i z ação de t est e de suscet i bi l i dade aos ant i mi cr obi anos ( TSA) os
Há
doi s
casos
de
posi t i voscl i ni cament er el evant es.
mi cr or gani smospr obl ema
i nf eção
por
( pr odução
de
bet al act amasesdeespect r oest endi do) .
14
O r esul t ado i ncl ui uma not a defini dor a da est r at égi a de pr evenção da t r ansmi ssão. Envi amososal er t aspar aaCCI RA( f azpar t edas r egr as
de
vi gi l ânci a
epi demi ol ógi ca
de
mi cr or gani smospr obl ema) . Háum doent enaUr gênci acom r ast r ei oposi t i vo par a
Ent er obact er i aceae
pr odut or a
de
car bapenemases( EPC) .Coment amosent r enós como f oigr andeaadesão dospr ofissi onai sde saúde à i nt r odução de mai s est er ast r ei o( os r ast r ei os at i vos na admi ssão do doent e per mi t em ai dent i ficaçãopr ecocedepor t ador es eai mpl ement ação ef et i va daspr ecauçõesde cont at o) e como o seu sucesso dependeu essenci al ment e da ut i l i z ação de mét odos r ápi dos( 24/ 7) . Est amosa ul t i maro t r at ament o dosdadosde 2016 r el at i vos à ecol ogi a mi cr obi ana e à evol uçãodasr esi st ênci as,def or maapoder mos aval i ar e
di vul gar , at r avés das car t as
mi cr obi ol ógi cas,o per filde suscet i bi l i dade das est i r pesmai spr eval ent est ant onacomuni dade como no hospi t al .Pr et endese,mai suma vez , que a ut i l i z ação da car t a cont r i bua par a que a i nst i t ui ção
da
t er apêut i ca
ant i mi cr obi ana
empí r i ca sej a aj ust ada à ecol ogi a mi cr obi ana l ocalda ULSM e par a mel hor ara ut i l i z ação de ant i bi ót i cos. Ent r et ant o,j á chegar am as col egas da CCI RA par a final i z ar mos a r evi são dos pr ot ocol os de pr ofil axi aci r úr gi ca…
15
Pr ev ençãodeI ACSecombat ea RAM nãoéuma“ bat al haper di da ” e n t r e v i s t a
Quest ão i ndi ssoci ável daquel a que a OMS cl assi ficoucomoumadasmai sgr avesameaças gl obai sdesaúdepúbl i ca–acr escent eRAM –que j áat ualedi ar i ament e,põeem causaaMedi ci na quepr at i camos.Sendoest eum pr obl emagl obal , exi st em par t i cul ar i dades que obr i gam a um di agnóst i co l ocal e à i ncor por ação desse
d u l c ep a s c o a l i n h o
conheci ment onodesenhodenovasabor dagens
Coor denador adoGCLPPCI RAdaULSLA
or gani z aci onai s,i ndi vi dual i z adaseadequadasà r eal i dadedecadai nst i t ui ção,sem nuncaper der
“ A exper i ênci a da ULSLA t emnos most r ado
devi st aquenãoexi st em “ i l has” ,queosdoent es
queapr evençãodasI ACSeocombat eàsRAM
ci r cul am dent r o das vár i as est r ut ur as e em
est ál ongedeserumabat al haper di da”
vár i osní vei sdecui dadose,com el es,osgenes deRAM.
J or nalMédi c o( J M) Enquant opr ofissi onaldesaúdeer esponsável pel o Gr upo Coor denador Local ( GCL) do Pr ogr ama de Pr evenção e Cont r ol o de
Asest r ut ur asl ocai sdeCont r ol odeI nf eçãoedas Resi st ênci as
aos
GCLPPCI RA
–
i nst i t uci onal e
Ant i mi cr obi anos
–
necessi t am
de
capaci dade
t écni ca
os
r obust ez par a
I nf eções e Resi st ênci a aos Ant i mi cr obi anos
desenhar em
( PPCI RA)daUni dadeLocaldeSaúdedoLi t or al
Por ém,edef or maaqueoi mpact odasmedi das
Al ent ej ano ( ULSLA)como encar ao pr obl ema
sej agl obal ,éessenci alqueosr esul t adossej am
das i nf eções associ adas aos cui dados de
pot enci ados por um si st ema, t ambém el e
saúde
( I ACS)
e
das
r esi st ênci as
ant i mi cr obi anas( RAM)nasuai nst i t ui ção?
e i mpl ement ar em
l ocal ment e.
r obust o,cél er eet r anspar ent e,decomuni cação i nt er i nst i t uci onal .
Dul c ePas c oal i nho:A cadadi a,noshospi t ai sda
J or nalMédi c o( J M)
Eur opa,exi st em i nt er nados80mi ldoent escom
Em quemedi danoseut r abal hono
uma I ACS,o que r esul t a em 3, 2 mi l hões de
GCLPPCI RApr omoveei nt egr amei osde
mor t es est i madas por ano at r i buí das a est as
combat eaest apr obl emát i ca?
i nf eções.
DP: Desde 2006 que o Hospi t al do Li t or al Al ent ej ano( HLA)pr omoveumacul t ur ade
16
pr evenção das I ACS.Em 2012,a cr i ação da
J or nalMédi c o( J M)
Uni dade Localde Saúde do Li t or alAl ent ej ano
No seu ent ender ,qualdeve sero papeldos
( ULSLA)vei oar evel ar seum desenhof aci l i t ador
pr ofissi onai sdesaúdenest econt ext o?
par a uma abor dagem i nt egr ada da pr evenção dasI ACSeRAM nosdi ver sosní vei sdecui dados.
DP:Sabemos que gr ande par t e das I ACS são evi t ávei s.
Ao l ongo dest esanost emosvi ndo a const r ui r
As
medi das
est r ut ur ai s
compr ovadament e eficaz es est ão há mui t o
uma est r at égi a mul t i modal ,de que ent r e os
i dent i ficadas,sãodebai xacompl exi dadet écni ca
pont oschave se sal i ent am a r eadequação da
e de el evado cust oef et i vi dade. Hi gi ene das
est r ut ur a or gani z at i va do Cont r ol o de I nf eção
mãos, pr ecauçõesdei sol ament osegundoasvi as
( CI )eRAM,com l i der ançaser esponsabi l i dades bem defini das,equi pasdeCImul t i di sci pl i nar es
de
const i t uí dasem t odososser vi ços( hospi t al ar ese
f r equent ement e
cui dadosde saúde pr i már i os)e a cr i ação,em
ut i l i z ação dos ant i mi cr obi anos,são a espi nha
2011,de um si st ema de al er t a mi cr obi ol ógi co,
dor sal de qual quer Pl ano de Cont r ol o das
par a i sol ados i nvasi vos e mi cr or gani smos
I nf eçõesedasResi st ênci asaosAnt i mi cr obi anos.
pr obl ema, que l evou
o
l abor at ór i o
mi cr obi ol ogi a ao t er r eno em
de
t empo r eal ,
i mpr i mi ndo cel er i dade, f undament al par a a
das super f í ci es
mani pul adas
e
cor r et a
A sua di ficul dade de i mpl ement ação de f or ma si st emat i z ada,por mol de a obt er r esul t ados dur adour os
mel hor i a da eficáci a das medi das de CIe da
e
consi st ent es,
pr endese,
mai or i t ar i ament e,com quest õesor gani z at i vase
adequaçãodat er apêut i caant i bi ót i caaoscasos cl í ni cos concr et os. Também
t r ansmi ssão, hi gi ene
de
f ul cr al ,f oi a
per ceção
do
seu
i mpact o, pel os
el abor ação da car t a mi cr obi ol ógi ca da ULSLA,
i nt er veni ent es t r ansver sai s aos di ver sos ní vei s
possi bi l i t ando a el abor ação de or i ent ações
der esponsabi l i dade.
l ocai sdepr escr i çãoant i bi ót i capar aoscui dados desaúdepr i már i os( CSP)ehospi t al ar es. Em 2014,i ni ci ámos o Pr ogr ama de Apoi oà Pr escr i çãoAnt i bi ót i ca( PAPA)par aosCSPe,em 2015,o PAPA hospi t al ar .Ao que se j unt a um esf or ço i nt enso e cont i nuado na t ent at i va de
Apr evençãodasI ACSeocombat eàsRAM f az se di aadi a,pel aaçãodospr ofissi onai sdesaúdeno t er r eno.Qual querquesej aodesenhoadot ado, est eser át ant o mai seficazquant o consi gamos encet arest r at égi ascol abor at i vas,queper mi t am
medi ção/ aval i ação de r esul t ados. Se não
i nt egr arepot enci arascompet ênci asesaber es
medi r mos,não sabemosonde est amos… E se
di sponí vei sdent r o dasnossasi nst i t ui ções,em
não souber mos onde est amos,não podemos
t or nodoobj et i vocomum depr est arcui dadosde
mel hor ar .
saúde de qual i dade e combat er o flagel o da mul t i r r esi st ênci a.
17
Apr evençãodasI ACSeocombat eàsRAM f az se di aadi a,pel aaçãodospr ofissi onai sdesaúdeno t er r eno.Qual querquesej aodesenhoadot ado, est eser át ant o mai seficazquant o consi gamos encet arest r at égi ascol abor at i vas,queper mi t am i nt egr arepot enci arascompet ênci asesaber es di sponí vei sdent r o dasnossasi nst i t ui ções,em t or nodoobj et i vocomum depr est arcui dadosde saúde de qual i dade e combat er o flagel o da mul t i r r esi st ênci a.
CHLC:GCLcr uci al nocombat eà emer gênci ade bact ér i as mul t i r r es i s t ent es n a c i o n a l
A exper i ênci adaULSLA t emnosmost r ado que est ál onge de seruma i nevi t abi l i dade ou uma bat al ha per di da.Ao l ongo dos úl t i mos anos t emos vi ndo a di mi nui r consi st ent ement e as t axas de i nf eção hospi t al ara mi cr or gani smos mul t i r r esi st ent es.Ent r e2013e2016di mi nuí mos em mai sde60% oconsumodequi nol onasnos CSP.Ent r e 2015 e 2016 r eduz i moso consumo hospi t al ar de car bapenemos em 57, 5% e de
R i t aC ô r t e R e a l
qui nol onasem 22%.
Coor denador adoGCLPPCI RAdoCHLC
Ar esponsabi l i dade é de t odos e cada um de nós… E est es são os r esul t ados dos nossos pr ofissi onai s ( cl í ni cos e não cl í ni cos) que souber am
compr eender o pr obl ema que
CHLC:Empenhoer esi l i ênci adosmembr osdo GCL cr uci al no combat e à emer gênci a de bact ér i asmul t i r r esi st ent es O Pr ogr amadePr evençãoeCont r ol odeI nf eção
enf r ent avam e r eagi rde f or ma posi t i va e em
e Resi st ênci a aos Ant i mi cr obi anos ( PPCI RA) ,
t or nodeum obj et i vocomum.
cr i adopel oDespachon. º2902/ 2013,r esul t ada
Mui t oháaf az eremui t ossãoosnovosdesafios
f usão do Pr ogr ama Naci onalde Cont r ol o de
com quenosdepar amost odososdi as.Massi m,
I nf eçãocom oPr ogr amaNaci onaldePr evenção
épossí vel !
das Resi st ênci as aos Ant i mi cr obi anos e t em como “ obj et i vo ger ala r edução da t axa de i nf eções associ adas aos cui dados de saúde, hospi t al ar es e da comuni dade,assi m como a t axademi cr or gani smoscom r esi st ênci aaos
18
ant i mi cr obi anos e a vi gi l ânci a cont í nua da
Val or i z amos mui t o a f or mação cont í nua.
i nf eçãohospi t al ar ,doconsumodeant i bi ót i cose
Anual ment esãomi ni st r adascent enasdehor as
da
de f or mação abr angendo t emas que vão da
i nci dênci a
de
mi cr or gani smos
mul t i r r esi st ent es” .O Despacho n. º15423/ 2013
pr evenção e do cont r ol o de i nf eção àsRAM e
cr i ouosgr uposdecoor denaçãor egi onal( GCR)e
necessi dades expr essas pel os pr ofissi onai s.
de coor denação l ocal ( GCL) de f or ma a
Cr i ámos um pr ogr ama de el ear ni ng par a
oper aci onal i z arest ePr ogr ama.Ascompet ênci as
f aci l i t ara apr endi z agem dospr ofissi onai ssem
dosGCLabr angem ost r êsgr andesvet or esdo PPCI RA:avi gi l ânci aepi demi ol ógi ca,apr evenção
queest est enham queseausent ardoSer vi ço.
e cont r ol o da i nf eção e a r esi st ênci a aos
Di spomosdeum excel ent esi st emadocument al
ant i mi cr obi anos( RAM) .
assent enumaPol í t i cadeCont r ol odeI nf eçãoe
O GCL do Cent r o Hospi t al arde Li sboa Cent r al
Resi st ênci aaosAnt i mi cr obi anoseem cer cade
( CHLC)desenvol ve a sua at i vi dade com base
quat r o dez enasdePr ocedi ment os,acessí vei sa
nessascompet ênci as.O CHLCéconst i t uí dopor
t odosospr ofissi onai s.El abor amosedi vul gamos
sei s hospi t ai s da ci dade de Li sboa.No GCL
r egul ar ment ef ol het os i nf or mat i vos e car t az es
pr i vi l egi amosumar el açãodepr oxi mi dadecom
par a pr ofissi onai s e vi si t as sobr e i nf eção
osSer vi çose,pori sso,em cadaHospi t alexi st e uma equi pa com enf er mei r os e médi cos. Tr abal hamos
em
r ede
com
os
hospi t al ar .
el os
di nami z ador es do Ser vi ços f undament ai s na
A ut i l i z ação j udi ci osa dos ant i mi cr obi anos de
di ssemi nação das boas pr át i cas,par t i ci pando
f or maacombat erar esi st ênci at em si dot ambém
nas obser vações, aval i ações e audi t or i as.
uma das nossas l i nhas de i nt er venção,
Ader i mosàsCampanhasdaHi gi enedasMãose
nomeadament enoquedi zr espei t oàdur açãoda
dasPr ecauçõesBási casdoCont r ol odaI nf eção. A mai or i a das Uni dades Cl í ni cas par t i ci pa nos pr ogr amasdevi gi l ânci aepi demi ol ógi cadaDGS nomeadament eo dasI nf eçõesNosocomi ai sda Cor r ent eSanguí nea.Pr omovemosdi ar i ament ea vi gi l ânci a
dos
“ al er t a” / “ pr obl ema”
mi cr or gani smos e
mul t i r r esi st ent es, at r avés
das
bact ér i as
da
i nf or mação
ant i bi ot er api a,àpr ofil axi aci r úr gi caeàval i dação da
pr escr i ção
de
car bapenemos
e
fluor oqui nol onas. Apesar
do
empenhament o
t r abal ho di ár i o
e
desenvol vi do, r esi l i ênci a
dos
membr os do GCL e dos el os di nami z ador es,
di sponi bi l i z adapel aMi cr obi ol ogi adoCHLC.Não
ver i ficamosaemer gênci aeo aument o dat axa
di spomosdeum si st emadei nf or maçãoquede
de bact ér i as mul t i r r esi st ent es especi al ment e
uma f or ma aut omát i ca f aça chegar est as e out r asnot i ficaçõesur gent esaosSer vi ços.
nas
Uni dades
de
Cui dados
Tr anspl ant eeHemat oOncol ogi a.
19
I nt ensi vos,
Est as est i r pes r evel amse uma ameaça r ealà segur ança dos nossos doent es pel a sua di ssemi nação si l enci osa e evol ução par a a panr esi st ênci a aos ant i bi ót i cos di sponí vei s.É ur gent e
i mpl ement ar medi das fir mes e
sust ent adas que envol vam, ent r e out r as, a al ocação de r ecur sos par a a i dent i ficação pr ecoce dos doent es por t ador es/ i nf et ados e
Aces s oanovas t ecnol ogi as éi mper i os oem Mi cr obi ol ogi a
par aai mpl ement ação r ápi da dasmedi dasde
o p i n i ã o
pr ecaução de cont act o/ i sol ament o; cui dados pr est adosporequi pasexper i ent esededi cadas; conheci ment odacondi çãododoent edur ant ea per manênci a no Hospi t al , na al t a e na ( r e) admi ssãoaosser vi çosdesaúde. Pr eci samos t ambém de sensi bi l i z ar e educar par a a saúde t odos os que t r abal ham no hospi t al ,asvi si t aseosf ami l i ar esdosdoent es,a
ma r g a r i d ap i n t o
nossacomuni dade,poi ssóem conj unt o,deuma
Mi cr obi ol ogi st adoCent r oHospi t al ar
f or ma concer t ada,consegui r emos pr eveni r as
deLi sboaCent r al
i nf eções hospi t al ar es,a RAM e o númer o de mor t esassoci adas.
Al ut acont r aaRAM econt r ol odasI ACSexi ge que, cada
vez mai s l abor at ór i os de
Mi cr obi ol ogi a t enham
acesso às novas
t ecnol ogi asdi sponí vei snomer cado;cont udo, essas t ecnol ogi as são mui t o car as e não podemosesquecero seu i nevi t áveli mpact o económi conoSer vi çoNaci onaldeSaúde Ol abor at ór i odeMi cr obi ol ogi adesempenhaum papelcent r alna l ut a cont r aar esi st ênci a aos ant i mi cr obi anos( RAM)e cont r ol o dasi nf eções associ adasaoscui dadosdesaúde( I ACS)por que é aqui que se f az em as i dent i ficações dos mi cr or gani smosr esponsávei sporessasi nf eções e os r espet i vos t est es de suscet i bi l i dade aos ant i mi cr obi anos.
20
Est epapel ,aní velnaci onal ,ébem dest acadono
Vár i osl abor at ór i ospor t uguesesj áseencont r am
Pr ogr amadePr evençãoeCont r ol odaI nf eçõese
apet r echadoscom est asnovast ecnol ogi aset êm
Resi st ênci a aos Ant i mi cr obi anos ( PPCI RA) -
f ei t oum esf or çoder eor gani z ação,porexempl o,
Nor ma 004/ 2013 at ual i z ada em 13/ 11/ 15,da
com oal ar gament odoseuhor ár i odet r abal hoe
Di r eçãoGer aldaSaúde.
com aadoçãodepr ocedi ment osi novador esno
A Mi cr obi ol ogi a cl ássi ca baseada na cul t ur ai n
sent i do
vi t r o dos mi cr or gani smos i mpl i cados nas
de
di sponi bi l i z ar em
aqui l o
que
habi t ual ment esechama“ Mi cr obi ol ogi ar ápi da” ,
i nf eçõesédemor ada–2472hor as.Est et empoé demasi ado par aqueosr esul t adosdosexames
não só no que di zr espei t o ài dent i ficação dos
mi cr obi ol ógi cos t enham uma ut i l i dade ef et i va
mi cr or gani smos mas t ambém na det eção das
quer na det eção de r esi st ênci as quer na
r esi st ênci as.
or i ent ação da t er apêut i ca ant i mi cr obi ana, par t i cul ar ment e, nos doent es cr í t i cos cuj a
Naver dade,al ut acont r aaRAM econt r ol odas
mor t al i dade é r eduz i da se a ant i bi ot er api a
I ACS exi ge que,cada vezmai sl abor at ór i osde
adequadaf ori ni ci adapr ecocement e.
Mi cr obi ol ogi a
Éhoj econsensualqueadi sponi bi l i z açãor ápi da
t enham
acesso
às
novas
t ecnol ogi as di sponí vei s no mer cado;cont udo,
dosr esul t adosmi cr obi ol ógi cosper mi t e:
essas t ecnol ogi as são mui t o car as e não
-Ot i mi z arpr ecocement eaant i bi ot er api a;
podemos esquecer o seu i nevi t áveli mpact o
-Di mi nui rasel eçãodeest i r pesr esi st ent es;
económi conoSer vi çoNaci onaldeSaúde.
-Reduz i rt emposdei nt er nament o; -Reduz i roscust osassoci adosaoscui dadosde
Oi mpact ocl í ni coeeconómi codas“ t ecnol ogi as
saúde;
r ápi das” t or na i ndi spensável um
-E,em al gunscasosr eduz i ramor t al i dade.
consenso
al ar gado ent r eacomuni dademédi ca,devendo
Fel i z ment e,osavançost ecnol ógi coseci ent í ficos
i mpl i cart odos os ser vi ços cl í ni cos e t odos os
dosúl t i mosanost êm col ocadonomer cadouma
médi cos a fim de se est abel ecer em cr i t ér i os
sér i edet écni caseequi pament osqueper mi t em
ef et i vospar aaut i l i z ação r aci onaldasmesmas.
r eduz i rsi gni ficat i vament eo t empo der espost a
Começa a ser ur gent e cr i ar ,par a est e fim,
dosexamesmi cr obi ol ógi cos,bast a pensar mos
“ comi ssõesdedi agnóst i co”àsemel hançadoque
nast écni casdebi ol ogi amol ecul arcomo aPCR ou na Espect r omet r i a de massa ( MALDI TOF) par a per ceber mos o “ sal t o quânt i co” que a
sef ezcom as“ comi ssõesdecont r ol odai nf eção hospi t al ar ”ou“ comi ssõesdeant i bi ót i cos”al guns anosat r ás.
Mi cr obi ol ogi adeunosanosmai sr ecent es. Com r ecur so aest asnovast ecnol ogi asé,hoj e, possí velobt err esul t adosem poucashor aseat é mi nut os. E, novo sal t o se adi vi nha com a chamada“ sequenci açãodenovager ação” …
21
Seps i s :Um des afiogl obal e mf o c o
N u n oP r í n c i p e Especi al i st aem Medi ci na I nt ensi vaeMedi ci naI nt er na Compet ênci aem Emer gênci aMédi ca
P a u l ome r g u l h ã o
eMedi ci naHi per bár i ca
Ser vi çodeMedi ci naI nt ensi va–
Ser vi çodeMedi ci naI nt ensi va–Cent r oHospi t al ar
Cent r oHospi t al ardeSãoJ oão
deSãoJ oãoGr upodeI nf eçãoeSepsi s
Facul dadedeMedi ci nadaUni ver si dadedoPor t o Gr upodeI nf eçãoeSepsi s
At écni caMALDI TOF( mat r i xassi st edl aser desor pt i oni oni zat i ont i meoffli ghtmass
na comuni dade ( cer ca de 22%) , a que se associ am r el evant est axasdemor t al i dade( cer ca de38%) .Em 2010,f aceàser i edadedopr obl ema,
spect r omet r y)t em vi ndoaser
a Di r eção Ger alda Saúde ( DGS)i mpl ement aa
i mpl ement adaem di ver soshospi t ai se
“ Vi aVer dedaSepsi s”nosSer vi çosdeUr gênci a
r evel aseút i laoper mi t i rencur t arde
doSer vi çoNaci onaldeSaúde( SNS) ,const i t uí da
f or masi gni ficat i va( cer cade24h)ot empo
por pr ot ocol os de i dent i ficação pr ecoce,
ent r eaposi t i vaçãodeumahemocul t ur ae
est r at i ficação e t r at ament o de doent es com
ai dent i ficaçãodefini t i vadoagent e
suspei t adesepsi seevi dênci adehi poper f usão
Sepsi s:Um desafiogl obal
ouval or esdel act at osuper i or esa4mmol / L) .Em
Ar ecent er evi são das defini ções de sepsi se
r esul t ado dest a medi da,f or am demonst r ados
choquesépt i co( CS)i mpõem umar eflexãosobr e
em al gunshospi t ai sdopaí sr eduçãodost empos
amat ér i a.
médi osat é admi ni st r ação dapr i mei r adose de
Apesardedécadasdei nvest i gação,ai nci dênci a
ant i bi ót i co( <2h) ,bem comor eduçãodat axade
emor t al i dadedasepsi scont i nuam aaument ar .
mor t al i dadedosdoent esem CS( 15, 9% e18, 8%
Os est udos por t ugueses SACi UCI e I NFAUCI ,
aos28 e 90 di as) ,t r aduz i ndo mel hor i asf ace à
demonst r ar am
si t uaçãodescr i t anoSACi UCI .
que
uma
( t r aduz i da porhi pot ensão r ef r act ár i a a fluí dos
per cent agem
i mpor t ant edosi nt er nament osem Uni dadesde Cui dadosI nt ensi vossãoporsepsi scom or i gem
Os avanços no conheci ment o na sepsi s mot i var am novar evi sãodasuadefini ção,
22
r ecent ement e publ i cada.Tal vezo aspet o mai s
Novas
i mpor t ant e a dest acar sej a a subst i t ui ção do
l abor at or i al
t er mo “ sepsi s gr ave” par a car at er i z ação de
Nest e cont ext o,a possi bi l i dade de ant eci paro
doent es com di sf unção or gâni ca associ ada à
di agnóst i co mi cr obi ol ógi co e o conheci ment o
i nf eção,apenaspor“ sepsi s” .A defini ção deCS
sobr eper fisdesensi bi l i dadeganham pr i mor di al
sof r eual t er açõesmenosevi dent es,sendoagor a
i mpor t ânci a,mer ecendo especi aldest aque as
necessár i o que exi st a, al ém de hi pot ensão
novasmet odol ogi asdedi agnóst i col abor at or i al .
per si st ent e, el evação de l act at o sér i co após
A t écni ca MALDI TOF t em
r essusci t açãoadequadacom fluí dos.
met odol ogi as
de
di agnóst i co
vi ndo a ser
i mpl ement adaem di ver soshospi t ai ser evel ase
Apesar da mel hor i a da nossa compr eensão sobr e a sepsi s, a pr ocur a de sol uções
út i lao per mi t i rencur t arde f or ma si gni ficat i va ( cer ca de 24h)o t empo ent r e a posi t i vação de
t er apêut i cas capaz es de i nfluenci ar o seu
umahemocul t ur aeai dent i ficaçãodefini t i vado
per cur so t em si do um exer cí ci o f r ust r ant e,
agent e. É uma t écni ca r ecent e e ai nda em
mar cadoporsér i esdeensai osnegat i vos.
evol ução,com out r asper spet i vasi nt er essant es
At é
agor a
de
deut i l i z ação,comoapossi bi l i dadedeaval i ação
ant i bi ot er api aapr opr i ada( ent endi dacomoat i va
di r et adeamost r asdesangue( enãodosangue
i nvi t r ocont r aoagent ecausadordai nf eção)éa
das hemocul t ur as posi t i vas) o que per mi t i r á
úni ca
a
i nst i t ui ção
i nt er venção
que
at empada
t em
si do
si st emat i cament e associ ada a mel hor i a do pr ognóst i co.O supor t e or gâni co não dei xa de serr el evant enumal ógi cadecont empor i z açãoe
encur t aradi ci onal ment eo t empo de r espost a par ai dent i ficaçãodaespéci e. Naár eado di agnóst i co baseado nadet eção de
l i mi t açãodedanosecundár i o,masaeficáci ano
mat er i algenét i co port écni casde ampl i ficação
cont r ol o do f oco e a ant i bi ot er api a adequada
t ambém
cont i nuam a seras i nt er venções t er apêut i cas
desenvol vi ment o
basi l ar esdequal querest r at égi aeficaz .
r epor t am val or esel evadí ssi mosdesensi bi l i dade
se t em
vi ndo a assi st i r a um expl osi vo. Est es
t est es
e especi fici dade.No ent ant o sabemos que a Um dos passos l i mi t ant es no pr ocesso de mel hor i ado pr ognóst i co dasepsi séal i mi t ada capaci dade de r econhecer em t empo út i la pr esença de i nf eção. Est a é habi t ual ment e pr esumi da e não document ada na sua f ase i ni ci al .
pr esença
de
ADN
não
cor r esponde
necessar i ament eàpr esençademi cr or gani smos vi ávei s,oquepodecondi ci onarai nt er pr et ação dosr esul t ados.Pel ar ever sa,agr andemai sval i a dest esensai ospodeseradeexcl ui rapr esença de mi cr or gani smos pr obl emát i cos. Um bom
Uma das l i ções r et i r ada do I NFAUCI é a
exempl oéodasent er obact er i áceaspr odut or as
exi st ênci a de uma pr opor ção si gni ficat i va de
decar bapenemases,ondeodespi st ededoent es
doent es ( >10%) que r ecebem ant i bi ot er api a
com f at or es de r i sco par a aqui si ção dest es
i ni ci ali napr opr i ada,o quesecor r el aci onacom
agent espode seref et uado de f or ma r ápi da e
dupl i cação damor t al i dadehospi t al ar( 9>17%; RR2. 29) .
eficaz .
23
Há uma l i mi t ação adi ci onal comum a est as
Podeconcl ui r sequeasepsi scont i nuaaserum
met odol ogi as:
gr aví ssi mo
ambas
se
basei am
na
pr obl ema
de
saúde
públ i ca,
compar açãoder esul t adosobt i dosem amost r as
associ adaael evadamor bi mor t al i dade.
ar maz enadasem basesdedadosant i gas,oque
Esper ase que asnovasdefini çõescont r i buam
apenas per mi t e a det eção de padr ões j á
par aum ant eci pador econheci ment odedoent es
conheci dos.O r ecent er econheci ment odenovas
com el evado pot enci aldedet er i or ação equea
espéci espat ogéni caspot enci al ment er el evant es
ot i mi z açãodot r at ament oper mi t aamel hor ar i a
em t er mosepi demi ol ógi cos– como a candi da
dosr esul t ados.Temosat ual ment e consci ênci a
Aur i s– é exempl o de uma pot enci all i mi t ação
de que a nossa capaci dade de sel eção de
associ adaaest asmet odol ogi as.
ant i bi ot er api a é subót i ma e,nest e cont ext o,a
Aár eadosbi omar cador est em si dol i mi t adapel o conheci ment oai ndai ncompl et odoscompl exos mecani smosfisi opat ol ógi cosda sepsi s.Mer ece r ef er ênci aoar t i godeopi ni ãopubl i cadonoThe LancetI D em 2014 -“ Sepsi s,a r oadmap f or f ut ur er esear ch”onde anat ur ez ado pr obl ema vem r esumi da. Apesar di st o a ut i l i z ação de bi omar cador es ( comoapr ocal ci t oni na)podevi rar evel ar seút i l como
f aci l i t ador a
de
deescal ação/ l i mi t ação
est r at égi as
de
dur ação
da
da
ant i bi ot er api a. Out r a ár ea de pot enci al i nt er esse é a i dent i ficação
pr ecoce
de
doent es
“ nãor espondedor es” ,baseada na var i ação das concent r ações
sér i cas
de
bi omar cador es
dur ant eospr i mei r osdi asdet er apêut i ca.Nest a ár ea,apr ot eí naC r eat i vaest ápar t i cul ar ment e bem est udadaem est udosnaci onai s. Deve,noent ant o,sal i ent ar seque,at ual ment e,a ut i l i z açãodebi omar cador esdeveserent endi da como compl ement ar à aval i ação cl í ni ca,não exi st i ndonenhum examequeper mi t aexcl ui rou afir marcom segur ançaodi agnóst i codesepsi s.
24
r evol uçãoaqueset em vi ndoaassi st i rnocampo dodi agnóst i comi cr obi ol ógi cor ápi doédomai or i nt er esse.
Di agnós t i co mi cr obi ol ógi co r ápi dodeci s i v ona vi dadodoent e
ambi ent e, com
uma pr at i cament e i nfini t a
capaci dadeder esi st ênci aàssubst ânci asqueas r odei am.
No
combat e
às
i nf eções,
pr i nci pal ment easmai sgr aves,comoéocasoda sepsi sedochoquesépt i co,ai nst i t ui çãopr ecoce da t er apêut i ca cor r et a é det er mi nant e na sobr evi dado doent e.A mi cr obi ol ogi at em aqui um papel f undament al no apoi o ao cl í ni co, auxi l i ando na escol ha dos ant i bi ót i cos mai s
e n t r e v i s t a
adequados e nest es casos,em par t i cul ar ,a chamada mi cr obi ol ogi ar ápi da poder át erum papelpr eponder ant e. Lembr ome que quando ent r ei par a a especi al i dadedePat ol ogi aCl í ni ca,t odososdi as t i nha de obser varcada f r asco de hemocul t ur a par aversehavi aounãocr esci ment odeal guma col óni a. A par t i r daí , segui ase um l ongo
a d r i a n ac o u t i n h o
pr ocesso,que i ncl uí a:a r epi cagem par a nova
Assi st ent eHospi t al arGr aduada dePat ol ogi aCl í ni ca
sement ei r aear eal i z açãodeum esf r egaçopar a
Responsávelpel oLabor at ór i odeMi cr obi ol ogi a
aval i ar a mor f ol ogi a bact er i ana e o seu
doSer vi çodePat ol ogi aCl í ni ca
compor t ament o per ant e a col or ação de Gr am.
Membr oExecut i vodoGCLPPCI RA
Est aúl t i maaval i ação,ai ndaat ualeconsi der ada
Hospi t aldoEspí r i t oSant odeÉvor a
como boa pr át i ca l abor at or i al ,j á dava al guma
“ J á pude obser var casos em
que o
di agnóst i co mi cr obi ol ógi co r ápi do f oi deci si vonavi dadodoent e! ”
aj udaaoscl í ni cosnaescol hadoant i bi ót i comai s adequado. Asegui resper avaseocr esci ment odascol óni as em pl aca ( que poder i a demor ar mai s de 24
J or nalMédi c o( J M) Em t er mosde evol ução,quem est áàf r ent e na “ cor r i da” :asbact ér i asou ast écni casde Mi cr obi ol ogi a?
hor as) , par a poder r eal i z ar a i dent i ficação defini t i vaeo r espet i vo t est edesuscet i bi l i dade aosant i mi cr obi anos.Demor ava,namel hordas hi pót eses,desde a col hei t a at é ao r esul t ado
Adr i anaCout i nho:Asbact ér i as,ser esvi vosmui t o
final ,t r êsouquat r odi asút ei s.
mai s ant i gos que o ser humano, t êm uma enor mef aci l i dadedeadapt açãoaomei o
25
J or nalMédi c o( J M)
Em menos de 24 hor as consegui mos daraos
Qual o papel da mi cr obi ol ogi ar ápi da no
cl í ni cosi nf or maçãosobr eomi cr or gani smoeda
di agnóst i coegest ãodecasosdesepsi sequão
event ual exi st ênci a de r esi st ênci as mai s
det er mi nant e pode ser em
t er mos de dr amát i cas
out comes par aodoent e? AC: A
mi nha
pr át i ca
di ár i a
al t er ouse
um equi pament opar ahemocul t ur ascom mai or est abi l i dade da t emper at ur a,j á que não há necessi dade de aber t ur a do mesmo par aa col ocação ou r emoção dos f r ascos, sendo t ot al ment e aut omat i z ado. I st o mai s r ápi do
f aci l i t a o
das bact ér i as.
Consegui mos t er hemocul t ur as posi t i vas em menos de 24 hor as e at é ouso di z erque,na mai or i adoscasos,aposi t i vi dadeéal cançadaem
Os doent es passam a r eceberum t r at ament o mai s adequado e di r eci onado,com pot enci ai s mel hor i as na sua sobr evi da, t empo de i nt er nament o e consequent e di mi nui ção dos cust os em saúde.Al ém di sso e,não menos i mpor t ant e,ami cr obi ol ogi ar ápi dapodel evara umadi mi nui çãodapr escr i çãodesnecessár i ade ant i bi ót i cos de l ar go espect r o que, como é sabi do,podel evaraum aument odar esi st ênci a.
J or nalMédi c o( J M) ai mpl ement açãodemet odol ogi asr ápi dasde
Ai ndamai sr ápi dat or nouseai dent i ficaçãodos Com
e
O quemudounoHospi t alEspí r i t oSant ocom
menosde12hor as.
mi cr or gani smos.
vancomi ci na
car bapenemos) .
subst anci al ment e.Agor a,podemoscont arcom
cr esci ment o
( met i ci l i na,
a
t écni ca
di agnóst i conaMi cr obi ol ogi a?
de
AC:O Ser vi çodePat ol ogi aCl í ni cadoHospi t aldo
espect r omet r i a de massa é possí vel t er a
Espí r i t oSant odeÉvor a,t em vi ndoaevol ui rno
i dent i ficação em 20 mi nut os.As t écni cas de
sent i do da r api dezde r espost aej á podemos
ampl i ficação de genes podem
cont arcom amai or i adest ast ecnol ogi as.Temos
dar nos a
i dent i ficação e al gunsgenesde r esi st ênci a em
obser vadoum aument odonúmer odepedi dose
cer ca de uma hor a. Exi st em ai nda t est es
daconfiançanosr esul t adosaol ongodosanos.E
i munocr omat ogr áficos, de manusei o mui t o
j áf oipossí velobser varal gunscasosem queo
si mpl es, que em 15 mi nut os nos f or necem
di agnóst i comi cr obi ol ógi cor ápi dof oideci si vona
i ndi cação da pr esença de genesde r esi st ênci a
vi dadodoent e.Mas,nãopodemosesquecerque
aoscar bapenemos,apar t i rdosf r ascosposi t i vos
as
dehemocul t ur as.
f aci l ment e e podem adqui r i rmecani smos que
bact ér i as
ganham
r esi st ênci a
mui t o
ai ndanão são det et ados.Como t al ,ai ndúst r i a devemant erai nvest i gaçãonest aár eapar anos poderauxi l i araacompanharasuaevol ução.E pori ssodei xot ambém aquium apel o:
26
asbact ér i asvi vem connoscoej ávi vi am ant es
Nãoexi st i ndoumaúni casol uçãopar aas
denós,pori sso,r espei t emnas.Tomem
nossasnecessi dadesdi agnóst i cas,é
at ençãoàsmedi dasdepr evençãoecont r ol ode i nf eção,r espei t em ousodosant i mi cr obi anos,
necessár i ocombi narmet odol ogi ase
par aser mosmai sesper t oser ápi dosdoque
equi pament oseponder arcust ose
el as.
benef í ci osem cadamoment o,par acada popul ação,em cadai nst i t ui ção
CHLC:GCLcr uci al nocombat eà emer gênci ade bact ér i as mul t i r r es i s t ent es
Mi cr obi ol ogi aesepsi s:umagest ãoat ual i zada A Mi cr obi ol ogi at em si do encar ada como uma ci ênci al ent a e conser vador a.E,na ver dade, desde o seu r econheci ment o como ár ea ci ent í fica,decor r euum l ongosécul oem queas úni casmet odol ogi asdi sponí vei s( mi cr oscopi ae cul t ur a) dependi am
do cr esci ment o dos
mi cr or gani smos em cul t ur a, com a i ner ent e mor osi dade do pr ocesso,apesarde t odos os avançosmet odol ógi coset ecnol ógi cos.
o p i n i ã o
Ar evol ução na ár ea do di agnóst i co i nf eci oso acont ece com
a i nt r odução da bi ol ogi a
mol ecul ar .I nst al asedefini t i vament enosnossos l abor at ór i osna década de 90 do sécul o XX,e começamosaf al ardedet eçãoi ndependent ede cul t ur a.J á no sécul o XXI ,com a apl i cação da Espect r omet r i adeMassa( MALDI TOFF)àanál i se mi cr obi ol ógi ca, e com
o desenvol vi ment o
al uci nant e dasmet odol ogi asmol ecul ar ese de
ma n u e l ar i b e i r o Assi st ent eHospi t al arGr aduada dePat ol ogi aCl í ni ca Responsávelpel oLabor at ór i odeMi cr obi ol ogi a doSer vi çodePat ol ogi aCl í ni ca Membr oExecut i vodoGCLPPCI RA Hospi t aldoEspí r i t oSant odeÉvor a
i novador aspl at af or masde anál i se di agnóst i ca, começamosaacr edi t arnumami cr obi ol ogi ade r espost ar ápi da. Est aaval anchedenovast ecnol ogi as,j unt ament e com os desafios col ocados pel o assust ador aument o das r esi st ênci as aos ant i mi cr obi anos ( RAM) , t em
obr i gado
o
l abor at ór i o
de
mi cr obi ol ogi a a modi ficar a sua r ot i na de t r abal ho,
27
ar eor gani z arasequi pase a r edi mensi onara
Nest e cont ext o, t ambém o Labor at ór i o de
di nâmi ca l abor at or i al . Si mul t aneament e, as
Mi cr obi ol ogi ado Ser vi ço Pat ol ogi aCl í ni ca( SPC)
i nst i t ui ções f or am obr i gadas a r ef or mul ar a
do Cent r o Hospi t al ar S.J oão ( CHSJ )t em si do
abor dagem da i nf eção,r ef or çando o papeldo
compel i do a t omar deci sões di agnóst i cas
l abor at ór i o em equi pas mul t i di sci pl i nar es.Os
compl exas.
obj et i vossão comuns:t r at armel horo doent e,
cui dadosament e benef í ci os par a os doent es,
pr eser varosant i bi ót i cosdi sponí vei s,di mi nui ra
el evados cust os das event uai s sol uções,
pr essãoant i bi ót i caecom i ssoasr esi st ênci ase
r ecur sos
r eduz i roscust os.
apl i cabi l i dade
Nãoexi st i ndoumaúni casol uçãopar aasnossas
( i ncl usi vament e condi ções de espaço f í si co) ,
necessi dades
como exempl i fico,com duas si t uações mui t o
di agnóst i cas, é
necessár i o
combi nar met odol ogi as e equi pament os e
Obr i gandose
di sponí vei s das
e novas
a
ponder ar
condi ções
de
met odol ogi as
di ver sas.
ponder arcust osebenef í ci osem cadamoment o, par a cada popul ação, em cada i nst i t ui ção.
Em 2013 f oi i mpl ement ado na r ot i na um
At ual ment e,no l abor at ór i o encont r amos duas
equi pament o de espect r omet r i a de massa.
mi cr obi ol ogi as a f unci onar em par al el o e
Deci são ponder ada f ace às exi gênci as de um
compl ement ar i dade:
ser vi ço que at ende uma popul ação de um hospi t aldefim del i nha,degr andedi mensãoe
- A mi cr obi ol ogi a convenci onal , da qual
pol i val ent e,que ent endeu ser pr ement e uma
cont i nuamosanãopoderpr esci ndi requeval i da
mel hor i adar espost aaodesafiododi agnóst i co
ai nda gr ande par t e dasdeci sõesno campo da
i nf eci oso. Um pr ocesso que envol veu mui t a
doença i nf eci osa,com fluxosde t r abal ho bem
negoci ação,num per í odo de cr i se económi ca
est abel eci dos, ai nda que em
pr of unda.Oscust ospar a a mel hor i a da nossa
per manent e
adapt açãoàsnovast ecnol ogi as;
r espost anãopoder i am sersuper i or esaosat éaí vi gent esef oiat r avésdeum gr andeesf or çode
- A mi cr obi ol ogi a r ápi da, que se t or nou
ent endi ment o,envol vendo t ambém os nossos
i ncont or nável par a r esponder a si t uações
par cei r os comer ci ai s,que f oipossí vela sua
emer gent esder ast r ei o,decont ençãodesur t os,
concr et i z ação.
e de abor dagens t er apêut i cas asser t i vas par a doent escr í t i cos.Exi geumaanál i secr í t i capar a defini ra que doent e ou gr uposde doent esse deve di r i gi da; caso cont r ár i o, os cust os t or namsei nsupor t ávei spar aai nst i t ui ção.
28
Os benef í ci os f or am cl ar os,com mel hor i a de
Est a si t uação de al er t a obr i gou a uma
r espost a em 24 hor as na i dent i ficação de
mobi l i z açãosem pr ecedent esnai nst i t ui ção.Foi
mi cr or gani smos, possi bi l i dade de t r abal har
const i t uí da uma t ask f or ce, que r euni a
pequenos
de
di ar i ament e,envol vendoUPCI RA,Epi demi ol ogi a
mi cr or gani smos at é aídi f í cei s de t r abal har e
Hospi t al ar ,SPC,Ser vi çosFar macêut i cos,Di r eção
i dent i ficar . Tem
a
Cl í ni ca, Enf er mei r a Di r et or a, El ement os do
expl or ação de out r as pot enci al i dades do
Pr ogr amadeApoi oàPr escr i çãoAnt i bi ót i caeos
equi pament o,comoporexempl oai dent i ficação
r esponsávei sdosSer vi çosenvol vi dos, nosent i do
di r et ademi cr or gani smosapar t i rdeamost r as
de i mpl ement ar medi das conducent es à
desangueouapar t i rdecul t ur asdecr esci ment o
cont ençãodosur t o.
r ápi do.
Osdoent esdoser vi çoaf et adof or am col ocados
i nócuos
e
i dent i ficação
possi bi l i t ado
t ambém
em i sol ament o de cont act o.Os doent es em Um anodepoi sj ánãonosser i apossí velr ever t er
cont act o com osi nf et adosf or am submet i dosa
o pr ocesso e at ual ment e ser i a i mpensável
r ast r ei os de KPC ( duas z ar agat oas r et ai s,
t r abal har sem est at ecnol ogi a. I mpl i cou um
espaçadas em 72 hor as) . Est abel eceuse a
enor me esf or ço de r eor gani z ação do fluxo de
di vi são f í si ca do Ser vi ço,obr i gando a um st aff
t r abal ho par at odos os gr upos pr ofissi onai s
assi st enci alt ot al ment e di st i nt o,com uma das
envol vi dos,
z onasf echada a novasadmi ssõese vi si t ant es
adapt ação
de
i nst al ações,
especi al i z ação e t r ei no de pessoal t écni co, apr endi z agem
super vi si onados.
na r esol ução de pr obl emas
t écni cosai nda pouco exper i enci ados,defini ção
Par a ef et uar o r ast r ei o em t empo út i lf oi
de novos ci r cui t os de comuni cação de
suger i da,apr ovadaei mpl ement adanoSPCuma
r esul t ados,par at or naref et i vo o benef í ci o da
t écni cadeBi ol ogi aMol ecul ardedet eçãor ápi da
r api dez .
( 1 hor a) ,usando uma pl at af or ma modul arde t est e úni co. Est a opção, com cust os mui t o
Foium i mpor t ant e pr ocesso de apr endi z agem,
el evados e oper aci onal i z ada à cust a de um
que decor r eu sem que se ver i ficasse qual quer
desdobr ament o
aument o de r ecur sos humanos per ant e a
exi st ent esnas24hor as,f oium doscont r i but os
di ver si ficação,di sper são e especi al i z ação das
f undament ai spar aacont ençãodosur t o.
novast ar ef as.Em 2016,ecl odi unum ser vi çodo
Apósest e per í odo cr í t i co,f or am est abel eci das
CHSJ ,um gr ave sur t o pr ovocado porbact ér i as
gui del i nes( adapt adasdasnaci onai sexi st ent es) ,
por t ador as de KPC ( num cont ext o de gr aves
defini ndoosdoent esquedevem serr ast r eados
pr obl emasi nf eci osos,devi do aest asbact ér i as,
porr ot i nanoCHSJet em si dopossí veli dent i ficar
com que se debat i am al guns hospi t ai s do
ei sol ardoent espor t ador es,bem como l i mi t ar
Gr andePor t o) .
ossur t os.
29
dos
r ecur sos
humanos
Abor dagem das eps i s : amudançaneces s ár i a! i nf eção.Baseadanumar evi sãodoest adodaar t e do i ní ci o do sécul o XXI , a Sur vi vi ng Sepsi s Campai gn ( SSC)defini u um conj unt o de boas pr át i cascom vi st a à abor dagem di agnóst i ca e t er apêut i ca das si t uações de i nf eção gr ave ( sepsi s e choque sépt i co) ,e,com a aj uda do I nst i t ut e
P a l o sC a r l o s
f or
Heal t hcar e
I mpr ovement ,
ar r umouas em “ pacot es” ,os quai st êm como
Coor denador adoGCLPPCI RAdaULSLA
pr essupost o que a execução das di ver sas medi das l evadas a cabo de f or ma conj unt ae
O desafio da abor dagem das i nf eções com
t empor al ment e or gani z ada t em uma eficáci a
cr i t ér i osdegr avi dade
super i oràdasuar eal i z açãosepar adament e.
Aabor dagem dosdoent escom sepsi s( ent endi da comoi nf eçãogr ave)r epr esent aum dosmai or es desafios,
em
par t i cul ar
( mas
não
excl usi vament e)nosser vi çosdeur gênci a,oque r esul t aessenci al ment ede: -El evada afluênci a de doent esaosser vi çosde ur gênci a, uma car act er í st i ca que di st i ngue
A SSC ser vi ui gual ment e de i nspi r ação par aa cr i ação de vi as r ápi das de abor dagem ( chamadas Vi as Ver des) ,que ver dadei r ament e abr em cami nhos,per mi t i ndo um at endi ment o pr ef er enci al ,nomeadament e nos ser vi ços de ur gênci a.Aol ongodosúl t i mos,aSSCmodi ficou al gumas das r ecomendações de at uação,com
negat i vament e Por t ugal , de acor do com os
base
r el at ór i osdaOCDE;
demonst r adaenapr ópr i aevol uçãodeconcei t os
-I nespeci fici dadedasmani f est açõescl í ni casde
desí ndr omeder espost ai nflamat ór i asi st émi ca,
i nf eção gr ave,ao cont r ár i o do quesucede,por
sepsi s, sepsi s gr ave, choque sépt i co, ent r e
exempl o, com a mai or i a das si t uações de sí ndr ome cor onár i a aguda ou de aci dent e vascul arcer ebr al ; - Necessi dade de at uação pr ecoce,quer do pont o de vi st a di agnóst i co,querdo pont o de
na
evi dênci a
ci ent í fica
ent r et ant o
out r os. Def or maaot i mi z araabor dagem dassi t uações de i nf eção com cr i t ér i os de gr avi dade ( o que at ual ment e apel i damos de sepsi s ou choque sépt i co) ,o pr i mei r o passo éo mai scr uci al ,por
vi st at er apêut i co,t endocomoobj et i voar edução
del e dependert oda a r est ant e abor dagem:a
damor bi mor t al i dadeassoci adas,oquei mpl i ca
suspei çãodi agnóst i ca.
asuspei çãodi agnóst i caper ant eumasi t uaçãode
30
Ét ambém o mai sdesafiant e,poi si mpl i cauma
Umal act aci démi asuper i oraduasvez esoval or
mudançadacul t ur adaabor dagem dasi nf eções,
der ef er ênci adeveserent endi dacomoel evado
pel osmédi coseenf er mei r os.
r i sco de evol ução do doent e par a choque sépt i co.
Per ant e det er mi nadassi t uaçõesde i nf eção,os
Umavezest abel eci daasuspei çãodi agnóst i cade
pr ofissi onai s de saúde ( i deal ment e os que est abel ecem
o pr i mei r o cont act o com
i nf eção com cr i t ér i osde gr avi dade,a pr i mei r a
os
hor adeabor dagem écr uci al .Apósmedi dasde
doent es, sej a na t r i agem hospi t al ar ou na enf er mar i a, sej a a ní vel da emer gênci a
ot i mi z açãohemodi nâmi caer espi r at ór i a,at r avés
pr éhospi t al ar )devem pr ocur ari ndi cador esde
de pr ovas de sobr ecar ga de flui dos e
gr avi dadecl í ni caquepossam j áest arpr esent es,
oxi genot er api aouvent i l açãomecâni ca( i nvasi va
ant esai nda da r eal i z ação de quai squermei os
ounãoi nvasi va) ,deacor docom assi t uações,o
compl ement ar esde di agnóst i co ou t er apêut i ca
passo segui nt e consi st e na col hei t a de sangue
( MCDT) ,ousej a,devem basear senaobser vação
par a anál i se, com
dodoent eenaobt ençãodevar i ávei sfisi ol ógi cas
cont r ol o anal í t i co de
hemogr ama,coagul açãoebi oquí mi ca,i ncl ui ndo
si mpl es,quei nt egr em oexameobj et i vo. Em 2016,no âmbi t o da defini ção Sepsi s3,f oi suger i da pel a pr i mei r a vez a adoção de um
det er mi nação da pr ot eí na C r eat i va ( PCR)ou pr ocal ci t oni na( PCT) .
í ndi cebaseadoem i ndi cador esfisi ol ógi cos,uma
Os mar cador es de i nflamação ( PCR ou PCT) ,
var i ant e
embor a
do
Sequent i al
Fai l ur e
Or gan
i nespecí ficos,
podem
Assessment ( SOFA) , um scor e de gr avi dade
pr obabi l i st i cament e apont arpar a uma i nf eção
obt i donasUni dadesdeCui dadosI nt ensi vos,ao
bact er i ana,r ef or çando a necessi dade de i ní ci o
qualsedeuadesi gnaçãodeqSOFA( qui ckSOFA) ,
pr ecoce de ant i bi ot er api a. A r eal i z ação de
ent r ando em l i nha de cont a com a Pr essão
hemocul t ur as( pel omenosdoi spar es)deveser
Ar t er i alSi st ól i ca,a Fr equênci a Respi r at ór i aea
consi der adaumaboapr át i canaabor dagem de
Escal adeComadeGl asgow.Um qSOFAsuper i or
t odas as i nf eções com
oui guala2éi ndi cat i vodegr avi dade.
i ndi cação
par a
i nt er nament o ( excl ui ndo si t uações pont uai s,
Ai ndanest af asemui t oi ni ci al ,adet er mi naçãoda
como apendi ci t e aguda) ;nas i nf eções gr aves
l act aci démi a( porgasi met r i a ar t er i al )deve ser
deveserl evadaacabonapr i mei r ahor a.Embor a
ent endi da com a mesma pr emênci a que a
a posi t i vi dade de hemocul t ur asr onde os30%
r eal i z ação de um el ect r ocar di ogr ama ( ECG)na
par aassi t uaçõesdebact er émi asecundár i a,t al
suspei ção de sí ndr ome cor onár i a aguda,
podeconst i t ui rumapr eci osaaj udano sent i do
evi denci ando a exi st ênci a do chamado choque cel ul ar ou cr í pt i co, pr ecur sor do choque hemodi nâmi co. A l act aci démi a obt i da por gasi met r i adeveseromai spr ecocepossí vel .
demel horor i ent araest r at égi aant i bi ót i ca.Com r ecur so a novas t écni cas,como o MALDI TOF ( Mat r i xAssi st ed
Laser
Desor pt i on
I oni z at i onTi meofFl i ght )MassSpect r omet r y,as hemocul t ur aspodem r evel ar nosaespéci ede
31
bact ér i a em cr esci ment o,o que pode e deve
mi cr obi ol ogi a pr évi as ( se exi st ent es) ,deve ser
aj ust araant i bi ot er api acom baseem el ement os
admi ni st r ada por vi a endovenosa e ser de
epi demi ol ógi cosecl í ni cos,at éaoconheci ment o
espet r o al ar gado. Nest e âmbi t o suger ese a
do ant i bi ogr ama ( apenas di sponí vel mai s
adoção
t ar di ament e) .
ant i bi ot er api apr opost apel oECDCem 2017.
As t écni cas de bi ol ogi a mol ecul ar por
O at r asonoi ní ci odaant i bi ot er api a,assi m como
Pol ymer ase Chai n React i on podem aj udar na
a ant i bi ot er api a i nadequada, conduz em
i dent i ficação
i ncr ement osdemor bi mor t al i dade,assi m como
r ápi da
de
mecani smos de
da checkl i st de pr escr i ção
de
a
r esi st ênci a bact er i ana,est ando di sponí vei sem
àemer gênci adeest i r pesbact er i anasr esi st ent es
poucashor as.Aoi nvésdenosdar em aespéci e
– um gr ave e emer gent e pr obl ema de Saúde
bact er i ana,dãonosai nf or maçãodomecani smo
Públ i ca.
der esi st ênci aepodem serext r emament eút ei s nos doent es mai s gr aves,em par t i cul ar nos
Fi nal ment e,nest a abor dagem i ni ci al ,a deci são
doent es em choque sépt i co ou meni ngi t e
de al ocação dos doent es é f undament al .Os
bact er i ana,
doent es com
per mi t i ndo
uma
adequada
i nf eções gr aves devem
ser
or i ent ação t er apêut i ca nas gol den hour s da
al ocados em uni dades de per filde cui dados
sepsi s.Cont udo,sãoai ndadeel evadocust o,não
i nt er médi osou i nt ensi vos,devendo exi st i rum
est ãodi sponí vei sdef or mauni ver saler equer em
cont at o pr ecoce com as r espet i vas equi pas
cui dado no manusei o dos pr odut os e na sua
médi cas l ogo
i nt er pr et ação,
r econheci das, de
podendo
or i gi nar
f al sos
r esul t adosposi t i vos. Devem
ser
mi cr obi ol ógi cos
as si t uações sej am
f or ma
a
um
mel hor
pl aneament o da sua admi ssão e di scussão
ef et uados ou
que
out r os
ser ol ógi cos
est udos di r i gi dos,
conducent eàt omada das mel hor es deci sões, num ver dadei r ot r abal hoem equi pa.
r el aci onados com o f oco de i nf eção ( l í quor , ur i na,out r osflui dosbi ol ógi cos,ant i genúr i apar a
Cont udo,asmedi das“ bási cas”demoni t or i z ação,
Pneumococo e Legi onel l a. . . ) . Nest e âmbi t o,
di agnóst i coet er apêut i cadevem seri ni ci adaso
desaconsel hase o exame bact er i ol ógi co da
mai sdepr essapossí velnol ocalondeodoent ese
expet or ação, pel a el evada pr obabi l i dade de
encont r a,t endoporbaseopr i ncí pi odequeao
cont ami naçãopel aflor abucal .
doent edevem serpr opor ci onadososcui dados
Sequenci al ment e,eai ndanapr i mei r ahor a,os
adequados ant es da admi ssão em uni dades
doent escom cr i t ér i osde i nf eção gr ave devem
di f er enci adas, o que i mpl i ca uma at i t ude
i ni ci arant i bi ot er api a,aqual ,t endo em cont aa
pr óat i va e conhecedor a por par t e de
hi st ór i a cl í ni ca ( l ocal pr ovável de i nf eção) ,
enf er mei r osemédi cos.
epi demi ol ógi ca( comuni dadever susassoci adaa cui dados de saúde,pr esença de di sposi t i vos i nvasi vos…) ,assi m comoaant i bi ot er api aea
32
O exempl odoHospi t alBeat r i zÂngel o
pr ocedi ment osadequadosàr espet i vasi t uação
O Hospi t alBeat r i zÂngel o( Lour es) ,aber t o em
at r avésdeum úni cocl i queef et uadonofinaldo
2012,éum hospi t alpaper f r ee,com 425camas
pr ocesso de t r i agem. A est as Vi as Ver des
dei nt er nament o,ger i doem r egi medePar cer i a
j unt ouseumanova,desnevol vi danoHBA,aVi a
Públ i coPr i vada( PPP) .
Ver dedo Doent eCr í t i co,sendo aVi aVer deda
O Ser vi ço de Ur gênci a Ger al( SUG)t em uma
Sepsi snaver dadeumavar i ant edaVi aVer dedo
médi a de cer ca de 350 at endi ment os di ár i os,
Doent eCr í t i co.
t or nandoo
Todososdoent escom umaVi aVer deat i vadano
numa
das
ur gênci as
mai s
movi ment adas da Admi ni st r ação Regi onalde
âmbi t odeAVC,DorTor áci caouTr auma,oucom
Saúde de Li sboa e Val e do Tej o.É ut i l i z ado o
pr i or i dade
Pr ot ocol o de Tr i agem
t er mi nol ogi a da Tr i agem de Pr i or i dades de
de Pr i or i dades de
Lar anj a
( mui t o
ur gent e, na
Manchest er .
Manchest er )t êm uma aval i ação compl ement ar
De f or ma a ot i mi z ara efici ênci a e eficáci a do
dasuasi t uação.
at endi ment o, os si st emas de i nf or mação ( SOARI ANManchest er e SOARI AN Cl i ni cal s,
Foi f ei t a a opção pel a ut i l i z ação, ai nda no
Cer ner ,exSi emens Medi calSol ut i ons) f or am
gabi net edet r i agem eapósaobt ençãodoscor e
model ados de f or ma a que os doent es
r esul t ant edaTr i agem deManchest er ,daEscal a
r econheci dosna t r i agem como pot enci al ment e
MEWS( Modi fiedEar l yWar ni ngSi gnsScor e) ,que
per t encent esaumaVi aVer de( Aci dent eVascul ar
ent r aem l i nhadecont acom aPr essãoAr t er i al
Cer ebr al ,DorTor áci ca,Tr auma,Sepsi s)sej am
Si st ól i ca,a Fr equênci a Car dí aca,a Fr equênci a
i medi at ament e
de
Respi r at ór i a,a Temper at ur a e uma Aval i ação
at endi ment o nor mal ,desvi adospar a a Sal a de
Neur ol ógi ca si mpl i ficada,decor r ent e da escal a
Emer gênci aet enham at i vadososMCDTeos
Al er t Ver bal Pai nUnr esponsi ve.
r et i r ados do
ci r cui t o
33
A Escal a MEWS per mi t ej unt ar peças de um
- Si nai si nflamat ór i os ext ensos da pel e ou
puz z l edegr avi dade,det et andosi t uaçõesquede
exant emapupúr i co;
out r a f or ma passar i am desaper cebi das. Na
-Suspei t adei nf ecçãogr ave;
Escal a MEWS,um val ori gualou super i ora 5
-Qui mi ot er api ar ecent e.
t r aduzumael evadapr obabi l i dadede evol ução par a si t uaçõesde f al ênci a gr ave,e osdoent es
O doent eédesvi adopar aaSal adeEmer gênci a
devem serconsi der adoscomocr í t i coset eruma
onde é i medi at ament e at endi do pormédi co e
abor dagem i medi at a, i ndependent ement e da
enf er mei r os,t endo j ápedi do aut omat i cament e
r az ãosubj acent e.
osMCDTepr ocedi ment osadequados,i ncl ui ndo
A opção por est a Escal a,em det r i ment o de
l act aci démi a por gasi met r i a ar t er i al , PCR e
out r as,deveseaof act odeest aserumaescal a
demai sbi oquí mi caapr opr i ada,bem como doi s
val i dada,ut i l i z adanost ur nosdeenf er magem do
par esdehemocul t ur as.
i nt er nament odef or magener al i z ada,sendopor
A mesma at i vação pode ( e deve)seref et uada
i ssodoconheci ment odosenf er mei r os.
pel os médi cos em qual quer moment o da
Se um doent e apr esent ar combi nação de
abor dagem dos doent es com i nf eções,o que
si nt omasespecí ficosdei nf eção,deacor docom
i mpl i ca uma mudança de par adi gma da
a pr ópr i a SSC ( a que se acr escent ar am os
abor dagem cl í ni ca,passandoai ncl ui raEscal ade
doent es sob qui mi ot er api a) ,é ef et uada uma
MEWScomoum i mpor t ant eel ement onaár vor e
aval i ação da Escal a MEWS.Caso o MEWS sej a
deci sor a.
super i orou i guala 5,o doent e é consi der ado
Est aest r at égi a,com basenat r i agem per mi t ea
comosendoum doent ecr í t i cocom i nf eção,ou,
pr ecoci dade
porout r aspal avr as,éum doent ecom cr i t ér i os
di agnóst i co,est andar di z ando aabor dagem dos
deSepsi s,sendoat i vadaaVi aVer dedaSepsi sdo
doent es.Como vi mos,est e é o pr i mei r o passo
HBA( chamadaSEPSI S24) .
par a a subsequent e abor dagem em t er mosde
pr et endi da
em
t er mos
de
di agnóst i coeal ocação. Essassi t uaçõessão,pel o menos,assegui nt es, napr esençadef ebr e( >38º C) :
Mensagensar et er
- Cef al ei acom vómi t osoual t er açãodoest ado deconsci ênci a; - Odi nof agi a com di spnei a ou t r i smus ou
A det eção de i nf eções com cr i t ér i os de
si al or r ei a;
gr avi dade ( sepsi s gr ave e choque sépt i co)no
-Tossecom di spnei aoudorpl eur í t i caouSaO2
uni ver so de t odas as i nf eções,em par t i cul ar
menorque90% em arambi ent e;
( masnãoexcl usi vament e)aní veldosser vi çosde
-Dorl ombaredi súr i aoupol aqui úr i a;
ur gênci a,r epr esent aum desafiopar amédi cose
-Dorabdomi nalcom i ct er í ci a;
enf er mei r os.
34
pr ocedi ment osadequadosàr espet i vasi t uação
Aadoçãodescor esdegr avi dade,baseadaem var i ávei s
fisi ol ógi cas
de
f áci l obt enção,
nomeadament eoqSOFA ou aEscal adeMEWS, deve ser i ncor por ada na pr át i ca e aj uda à
at r avésdeum úni cocl i queef et uadonofinaldo pr ocesso de t r i agem. A est as Vi as Ver des j unt ouseumanova,desnevol vi danoHBA,aVi a Ver dedo Doent eCr í t i co,sendo aVi aVer deda
aval i ação das si t uações,o que i mpl i ca uma
Sepsi snaver dadeumavar i ant edaVi aVer dedo
mudançadepar adi gma.
Doent eCr í t i co. Todososdoent escom umaVi aVer deat i vadano
A l act aci démi a deve ser ent endi da nas
âmbi t odeAVC,DorTor áci caouTr auma,oucom
i nf eções com gr avi dade, como o ECG nas
pr i or i dade
sí ndr omescor onár i asagudas.
Lar anj a
( mui t o
ur gent e, na
t er mi nol ogi a da Tr i agem de Pr i or i dades de Manchest er )t êm uma aval i ação compl ement ar
Os exames bact er i ol ógi cos são essenci ai s,
dasuasi t uação.
nomeadament e a obt enção de doi s par es de hemocul t ur as.
Foi f ei t a a opção pel a ut i l i z ação, ai nda no gabi net edet r i agem eapósaobt ençãodoscor e r esul t ant edaTr i agem deManchest er ,daEscal a
Novos mét odos de di agnóst i co, como o MALDI TOF e a Pol ymer ase Chai n React i on,
MEWS( Modi fiedEar l yWar ni ngSi gnsScor e) ,que
podem
ent r aem l i nhadecont acom aPr essãoAr t er i al
acel er ar de f or ma si gni ficat i va o
conheci ment o daespéci eou do mecani smo de
Si st ól i ca,a Fr equênci a Car dí aca,a Fr equênci a
r esi st ênci a
Respi r at ór i a,a Temper at ur a e uma Aval i ação
bact er i ana,
r espet i vament e,
per mi t i ndo um mel hor di r ecci onament o da
Neur ol ógi ca si mpl i ficada,decor r ent e da escal a
t er apêut i caant i bi ót i ca.
Al er t Ver bal Pai nUnr esponsi ve.
Apesardet odosospr ogr essos, apr ecoci dade de abor dagem di agnóst i ca e t er apêut i ca é f undament alpar a mel hor ar a sobr evi da dos doent es com i nf eções gr aves ( sepsi s gr ave e choquesépt i co) .Amudançaénecessár i a!
35
I nf eçõesr es pi r at ór i asem Por t ugale i mpact ododi agnós t i coet i ol ógi co e mf o c o
c a t a r i n aa n t u n e s Médi cadoi nt er nat ocompl ement arde
F i l i p ef r o e s
Pneumol ogi adoDepar t ament o doTór ax( CHLN)
Médi coespeci al i st aem Pneumol ogi a eMedi ci naI nt ensi va Coor denadordaUni dadedeCui dadosI nt ensi vos
super i or essãopr edomi nant ement evi r ai se
Médi coCi r úr gi cosdoHospi t alPul i doVal ent e( CHLN) Consul t ordaDGS
const i t uem,sem qual quer dúvi da,o pr i nci pal mot i vodeut i l i z açãoi ncor r et adeant i bi ót i cosna comuni dade.Asi nf eçõesr espi r at ór i asi nf er i or es
As i nf eções r espi r at ór i as em Por t ugale o
subdi vi demse em i nf eçõesdasvi asaér easde
i mpact ododi agnóst i coet i ol ógi co
condução ( t r aquei a e br ônqui os) ou do
As i nf eções do apar el ho r espi r at ór i o, em
par ênqui mapul monar ,r esponsávelpel ast r ocas
Por t ugal ou
gasosas.A pneumoni ar epr esent a a pr i nci pal
em
qual quer out r o
paí s
desenvol vi do, são a doença i nf eci osa mai s
i nf eção
f r equent e, r epr esent ando uma i mpor t ant e
habi t ual ment e cl assi ficada de acor do com
causa de mor bi l i dade,mor t al i dade e consumo
cr i t ér i os
der ecur sosdesaúdeeconst i t ui ndoapr i nci pal
adqui r i danacomuni dade( PAC)ouadqui r i daem
causa de ut i l i z ação
mei o
de ant i bi ót i cos na
do
par ênqui ma pul monar e é
epi demi ol ógi cos
hospi t al ar ,
em
t ambém
pneumoni a vul gar ment e
comuni dade,com i mpor t ant es i mpl i cações no
desi gnadaporpneumoni anosocomi aldogr ego
desenvol vi ment o
nosokomei on,l ocalondeset r at am osdoent es
de
r esi st ênci as
aos
ant i mi cr obi anos( RAM) .
( enf er mar i a,hospi t al ) .Gl obal ment e,asi nf eções
As i nf eções r espi r at ór i as di vi demse em
doapar el hor espi r at ór i oi nf er i or ,quei ncl uem as
super i or es
pneumoni as,f or am a 4. ªcausa de mor t e em
( supr agl ót i cas)
e
i nf er i or es
( i nf r agl ót i cas) .Asi nf eçõesr espi r at ór i as
2015.
36
A PAC éapr i nci palcausademor t epordoença
em qual querdúvi da,um f at orde ut i l i z ação de
i nf eci osa nos paí ses desenvol vi dos e, por
mai s e pi or ant i bi ot er api a. De ut i l i z ação de
exempl o,nosEst adosUni dosdaAmér i caf oi8. ª
ant i bi ót i cos de mai or espect r o,dur ant e mai s
causademor t enosúl t i mosanos.
t empodoqueonecessár i o,par at r at ari nf eções vi r ai s,com mai or escust oseef ei t ossecundár i os,
No nosso paí s, o i mpact o da PAC est á
queri ndi vi duai scomo,porexempl o,a col i t ea
ampl ament e document ado.Num est udo que
Cl ost r i di um di ffici l e,quercomuni t ár i as,como,
anal i sou adécadade2000a2009em Por t ugal
porexempl o,aRAM.
cont i nent al ,as PAC r epr esent ar am uma das pr i nci pai s causas de i nt er nament o hospi t al ar
O desenvol vi ment oeai mpl ement açãodenovos
nosadul t os.Em médi aedur ant eest eper í odode
mét odos
10anos,ocor r er am 81i nt er nament osdi ár i osde
nomeadament e com r ecur sos a t écni cas de
adul t osporPAC,dosquai sem 16i nt er nament os
bi ol ogi amol ecul ar ,r evel amse,assi m,umaar ma
vi r i aaocor r eroóbi t o.Ousej a,um i nt er nament o
cr uci al à cor r et a ut i l i z ação dos f ár macos
acada18mi nut oseum óbi t oacada90mi nut os.
ant i mi cr obi anos,no combat e ao flagel o dos
Cur i osament e,est e est udo t ambém per mi t i u
mi cr or gani smos
confir marumaout r ar eal i dadequeocor r equer
pr evenção das RAM. Não val or i z ar est e
em Por t ugal ,quernosout r ospaí ses:ar eduz i da
conheci ment osi gni ficanãosócompr omet eros
per cent agem dedi agnóst i coset i ol ógi cos.
at uai sef ut ur osant i mi cr obi anos,massobr et udo
Sabesequemai sde100mi cr or gani smospodem
odesenvol vi ment odenovosf ár macosecl asses
pr ovocarPAC,cont udo um númer ol i mi t ado e
demedi cament osqueser ãoessenci ai snof ut ur o
r eduz i doér esponsávelpel amai or i adoscasos.
pr óxi mo ao combat e e cont r ol o das doenças
de
di agnóst i co
mi cr obi ol ógi co,
mul t i r r esi st ent es
e
na
i nf eci osaseout r as. At ual ment e,osnovosmét odosde di agnóst i co mol ecul arper mi t em oescl ar eci ment oet i ol ógi co
Ao r i t mo da expansão do conheci ment o
em cer cade75% dosdoent es,embor anar ot i na
ci ent í fico at uale na ausênci a de l oucur asque
hospi t al arodi agnóst i coet i ol ógi cosóseobt enha
compr omet am a vi da t alcomo a conhecemos,
em 10a20% dosi nt er nament os.Noper í odode
al gunsaut or esdef endem queporvol t adoano
2000 a 2009 em
2050est ej adi sponí velum di agnóst i coet i ol ógi co
Por t ugal cont i nent al ,
confir mouse est ei nt er val o de val or es com a
r ápi do,f áci le acessí velà cabecei r a do doent e
obt ençãododi agnóst i coet i ol ógi coem 17% dos
par at odasasi nf eçõesequeest ai dent i ficação
i nt er nament os. A
r eduz i da car act er i z ação
condi ci oneumat er apêut i cadi r i gi da,cer t ament e
et i ol ógi ca nas i nf eções mai s gr aves,como as
com medi cament osmui t odi f er ent esdosat uai s
pneumoni as, e pr at i cament ei nexi st ent e nas
ant i bi ót i cos. O concei t o de ant i bi ot er api a
i nf eções
empí r i ca ser á uma r emi ni scênci a obsol et a do
das
vi as
aér eas
super i or es,
pr edomi nant ement evi r ai s,r epr esent am,
exer cí ci odaMedi ci nanopassado.
37
AMedi ci nadosdi asdehoj e!
I nf eçõesr espi r at ór i assãoadoençai nf eci osa
Par achegar mosaessar eal i dadef al t am mui t os
mai sf r equent e
anos, mas f al t ar ão sempr e mui t os mai s
As i nf eções r espi r at ór i as são,at ual ment e no
enquant onãomudar mosanossament al i dadee
mundo desenvol vi do,a doença i nf eci osa mai s
as nossas r esponsabi l i dades.Usar mel hor os
f r equent e.
ant i bi ót i cos é um dever e uma obr i gação de
Asi nf eçõesr espi r at ór i asal t asconst i t uem uma
t odos.
dascausasmai scomunsdepr ocur adecui dados
I nf eções r es pi r at ór i asem Por t ugalei mpact o dodi agnós t i co et i ol ógi co
médi cos e, se por um l ado a mor t al i dade associ ada é bai xa,porout r o a mor bi l i dade é i mpor t ant e,condi ci onando i mpor t ant e mot i vo deabsent i smoescol arel abor al ,com acent uada r eper cussão soci oeconómi ca.A mai or i a dest as i nf eçõessãodeet i ol ogi avi r aleosagent esmai s f r equent es são os Adenoví r us, Ri noví r us, I nfluenz a( A e B)e Par ai nfluenz a.Par a est as i nf eçõesnãosepr econi z at r at ament oant i bi ót i co oui nvest i gaçãoet i ol ógi ca. As i nf eções r espi r at ór i as bai xas,das quai sa
o p i n i ã o
pneumoni a é a mai orr epr esent ant e,são das mai sr el evant es causas de mor t e em t odo o mundo.Em Por t ugal ,o i mpact o dapneumoni a est ábem document adonum est udode2013que aval i ou t odos os i nt er nament os por est a et i ol ogi a
dur ant e
10
anos
( 20002009) .
Ver i ficousequedosoi t osmi l hõesdeadmi ssões noSer vi çoNaci onaldeSaúde( SNS) ,cer cade294
E l s ag o n ç a l v e s
mi l( r epr esent ando 3, 7% do t ot al )se devi am a
Assi st ent eHospi t al arGr aduadadePat ol ogi aCl í ni ca
est aent i dadeequeoi nt er nament odeadul t os
Labor at ór i odeMi cr obi ol ogi aCl í ni ca
com est apat ol ogi aaument ou28% r el at i vament e
doSer vi çodePat ol ogi aCl í ni cadoCent r oHospi t al ar
a per í odos ant er i or ment e est udados.
deLi sboaOci dent al( CHLO) Membr odoGCLPPCI RA
A
mor t al i dade t ambém most r ou um i ncr ement o,
Assi st ent eConvi dada–Uni dadedeI nf eçãoda
nest e est udo,com 16 óbi t ospordi a devi do a
Facul dadedeCi ênci asMédi casda
pneumoni a.
ver si dadeNovadeLi sboa Uni
38
O est udo t ambém per mi t i u per ceberque em
As t écni cas de bi ol ogi a mol ecul arsão as que
gr andepar t edosdoent esnãosedet er mi noua
apr esent am osr esul t adosmai sespet acul ar esj á
et i ol ogi adapneumoni a,o quevaiao encont r o
que per mi t em o di agnóst i co em poucashor as
doquesever i ficaem out r ospaí ses,em quenão
com el evada sensi bi l i dade e especi fici dade.
há i dent i ficação do agent e em 40 a 60% dos
Como pr i nci pai sdesvant agensest áo f act o de
casos.
não per mi t i rr eal i z ar a suscet i bi l i dade aos
Na et i ol ogi a bact er i ana,é r econheci do que o
ant i mi cr obi anose o seu ( ai nda)el evado cust o.
St r ept ococcus pneumoni ae é o agent e mai s f r equent ement ei mpl i cado,i ndependent ement e
Nest emoment oodi agnóst i codassi t uaçõesde
de condi ci onar i nt er nament o.Nos adul t os o
gr i pe é f ei t o,mai or i t ar i ament e,r ecor r endo a
papel
per manece
est a met odol ogi aj á que é a que apr esent a os
mal escl ar eci do e pr ovavel ment e subest i mado.
mel hor es r esul t ados e num espaço de t empo
Al guns dados ci ent í ficos apont am par a que a
adequado par a a i nst i t ui ção de t er apêut i ca
dos
agent es
vi r ai s
i nci dênci a de i nf eções mi st as possa ser si gni ficat i vanosadul t osadmi t i dosem hospi t ai s. Exi st em,at ual ment e,vár i asr ecomendaçõesde
di r i gi da at empada sobr et udo nos doent es cr í t i cos. Mai s
r ecent ement e, os
l abor at ór i os
de
di f er ent es soci edades ci ent í ficas e t odas
Mi cr obi ol ogi aCl í ni capassar am adi spordeout r a
r econhecem
exame
novat ecnol ogi aquevei omodi ficarr adi cal ment e
mi cr obi ol ógi co naobt enção dai dent i ficação do
ot r abal honosl abor at ór i os.Fal odaapl i caçãoda
agent e et i ol ógi co bact er i ano.O f act o de não
Espect r omet r i a de Massa ( MALDI TOF) , que
haver di agnóst i co et i ol ógi co dest as si t uações
per mi t eai dent i ficação bact er i ana a par t i rde
as
l i mi t ações
l eva, i nvar i avel ment e, à ant i bi ot er api a
de
do
i nst i t ui ção
de
espect r o
e
l ar go
f r equent ement e múl t i pl a, o que é um dos pr i nci pai sf at or esder i scopar aoapar eci ment o de r esi st ênci as aos ant i mi cr obi anos e par aa
cul t ur a em menosde uma hor a,em cont r ast e com os mét odos cl ássi cos que exi gi am, no mí ni mo,24hor as.O nossoCent r oHospi t al arj á di spõedest at écni caeosganhossãoevi dent es.
i nf eçãoporCl ost r i di um di ffici l e.
Foium pr ocessol ongo,j áqueoscust osi ni ci ai s
O desenvol vi ment o de novas t écni cas de
são
di agnóst i co
é de gr ande
compensador esal ongopr az o.Obvi ament eque
i mpor t ânci a,poi s só se se conhecero agent e
no i ní ci o a mudança f oidi f í ci l ,uma vez que
et i ol ógi co sepodeest r ei t aro espect r o deação
i mpl i cou a al t er ação do fluxo de t r abal ho j á
mi cr obi ol ógi co
dosant i bi ót i cosut i l i z ados. Técni casdebi ol ogi amol ecul ar At ual ment e,j ádi spomosdeal gumast ecnol ogi as
el evados,
mas,
cr ei o,
cl ar ament e
i nst i t uí do ( eaf unci onarmui t o bem há anos) , bem como um esf or ço adi ci onalporpar t e de t odososenvol vi dosnopr ocesso.
que per mi t em car act er i z ar mel hor e mai s r api dament eest assi t uações.
39
O l abor at ór i o t em agor a capaci dade par a
O di agnóst i copr ecocedest asi nf eções
f or necera i dent i ficação bact er i ana no pr ópr i o
per mi t eumar eduçãodot empode
di aem queacul t ur aéposi t i va,est andoot est e
per manênci anaur gênci aeai nst i t ui ção
de
suscet i bi l i dade
aos
ant i mi cr obi anos
r ápi dademedi dast er apêut i cas
di sponí velno di a segui nt e.Se o l abor at ór i o
adequadas,oqueset r aduzem ganhos
t ambém consegui rf or neceraoscl í ni coscar t as
di f í cei sdecont abi l i zar ,masper cet í vei sem
mi cr obi ol ógi cas l ocai s com conheci ment o dos per fis de r esi st ênci a, est es t er ão
t er moshumanoseeconómi cos
uma
f er r ament apar aescol heroant i mi cr obi anomai s adequado, o que const i t ui um i mpor t ant e
I nf eçõesr espi r at ór i asem Pedi at r i a
i nst r ument o
t er apêut i ca
Asi nf eçõesr espi r at ór i assão amai orcausade
ant i mi cr obi anaempí r i ca,àcor r et aut i l i z açãodos
mor bi l i dade e r ecur so às ur gênci as.São mai s
ant i bi ót i cose,consequent ement e,àdi mi nui ção
f r equent es na pr i mei r a década de vi da com
dasr esi st ênci asaosant i mi cr obi anos.
mai ori nci dênci aem i dadesi nf er i or esaosci nco
no
apoi o
à
anos.
I nf eções r es pi r at ór i as em Pedi at r i a n a c i o n a l
Sendo as i nf eções de causa vi r usalas mai s f r equent esem Pedi at r i a,odi agnóst i copr ecocee der espost ar ápi daassumegr ander el evânci a. Desdesempr ef oinossai nt ençãoepr opósi t o,no CHUC,adqui r i rf er r ament asquepossi bi l i t assem di agnóst i cosem t empoút i l .Tendoapr essãode uma ur gênci a pedi át r i ca, acompanhámos o apar eci ment o de t ecnol ogi as mai s r ápi das, sensí vei se,ao mesmo t empo,com anál i se de pr odut osbi ol ógi cosmai sdi r i gi dosedecol hei t as menosi nvasi vaset r aumat i z ant es. Os di agnóst i cos pr ecoces t ambém per mi t em l i mi t ar e condi ci onar o uso de ant i bi ót i cos apesar de j á exi st i r uma gr ande pol í t i ca de cont enção na pr escr i ção de ant i bi ot er api a no
h e n r i q u e t ap e r e i r a
Hospi t alPedi át r i codeCoi mbr a.
Assi st ent eGr aduadaSéni ordePat ol ogi aCl í ni ca
No sent i do de evol ui rpar a est es di agnóst i cos
Responsávelpel osPol osHospi t alGer aleHospi t al
mai s r ápi dos começámos em 2011/ 2012 a
Pedi át r i codoCent r oHospi t al areUni ver si t ár i ode
of er ecert est esdeBi ol ogi aMol ecul arpar avár i os
Coi mbr a( CHUC)
agent espat ogéni coscomoaBor det el l aper t ussi s epar aper t ussi s,Met apneumovi r useRSV,
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I nfluenz ae A e B,Mycopl asma pneumoni ae e
Em 2014 i nt r oduz i mosum Mul t i pl ex PCR par a
Chl amydophi l apneumoni aeePar ai nfluenz ae1,
secr eçõesnasof ar í ngeascom 20al vos( AdV;CoV
2e3.Ai nt r oduçãodest est est est or noupossí vel
HKU1,229E,OC43,NL63;RhV/ EV;I A H1,H1N1
ai dent i ficação dosagent esem casossuspei t os
2009,H3;I B;MPV;PI1, 2, 3e4;RSV;Bor det el l a
degr i pet ant oAcomoBe,t ambém,f oipossí vel
per t ussi s; Chl . pneu. e Myc. pneu. ) , sem
confir mar o númer o cr escent e de suspei t as
necessi dade de ext r ação pr évi a, de f áci l
di agnóst i cas de t osse convul sa em pequenos
mani pul ação e com r espost a em uma hor a.
l act ent es,porexempl o.
Desdeoi ní ci ode2018ot est ef oir ef or mul adoe ficoucom mai sdoi sal vos( CoVMERSeBpp)eo
Em r el ação à t osse convul sa fiz emos uma
t empo de execução f oi r eduz i do par a 45
aval i açãodoscasosposi t i vosent r eset embr ode
mi nut os.
2011emar çode2017econst at ámosque31, 4% dos casos f or am det et ados em cr i anças com
É um
t est e de gr ande sensi bi l i dade e
i dadei nf er i orat r êsmeses.O númer odecasos
especi fici dadecom mai ori ndi caçãoem pedi at r i a
posi t i vos r egi st ou pi cos em 2012/ 2013 e em
e doent es i munocompr omet i dos.De i ní ci o só
2016.Ent r et ant o houve uma r ef or mul ação do
est ava di sponí vel dur ant e o hor ár i o de
pl ano de vaci nação em vár i ospaí ses,ent r e os
f unci onament o do l abor at ór i o de Bi ol ogi a
quai s Por t ugal , no sent i do de evi t ar o
Mol ecul ar e só er a execut ado quando er am
apar eci ment odest apat ol ogi anosl act ent es.
sol i ci t adost r êsoumai sagent espat ogéni cosem
Em 2013 i nt r oduz i mosum t est e múl t i pl o par a
si mul t âneo,devi doaoseuel evadocust o.
i nf eções r espi r at ór i as, mas necessi t ava de
Rapi dament e ver i ficámosque se t or nava mai s
ext r açõesem separ ado e só er a possí velf az er
económi co a t odos os ní vei s execut ar o
uma cor r i da por di a em hor ár i o nor malde
mul t i t est e. Al ém de se obt er mui t o mai s
f unci onament odol abor at ór i o.
i nf or maçãocom umaamost r amai sr eduz i danão exi ge mãodeobr a mui t o di f er enci ada.Houve gr andeadesãoporpar t edospedi at r asedesde j anei r o de 2017 que é f ei t o dur ant et oda a semana24h/ di a. Anossaexper i ênci aper mi t i unosanal i sarquai s osagent esmai sf r equent esnasdi ver sasf ai xas et ár i as e a sua di st r i bui ção ao l ongo do ano. Assi m,const at amosquenanossapopul ação o mai ornúmer odecasosi dent i ficadossesi t uano pr i mei r oanodevi da( 59%)com mai ori nci dênci a
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nospr i mei r ost r êsmesesdevi da( 24, 6%)sendo
Nonossohospi t al ,oMul t i pl exPCRt evegr ande
osmai spr eval ent esoRSVeoRhV/ EV.Ent r eos
acei t ação e é execut ado sobr et udo par a a
doi s e os sei s anos ( 22% dos casos)t emos o
Pedi at r i a,por queper mi t eai dent i ficaçãor ápi da
RhV/ EV, o RSV e o AdV. Nas i dades
de um gr ande númer o de agent esde i nf eções
compr eendi dasent r eosset eeos12anos( 6, 5%
r espi r at ór i as que t êm mai or i nci dênci a em
dos casos) cont i nua a pr eval ecer o RhV/ EV
cr i ançascom i dadesi nf er i or esaosdoi sanos.
segui dopel oAdVepel oRSV. Os pedi dos do ser vi ço de ur gênci a pedi át r i ca
O di agnóst i co pr ecoce dest asi nf eçõesper mi t e
r epr esent am 68% dat ot al i dade.
uma r edução do t empo de per manênci a na ur gênci aeai nst i t ui ção r ápi da de medi das
A mai ori nci dênci a de i nf eçõesr espi r at ór i asé
t er apêut i cas adequadas,o que se t r aduz em
nosmesesdeI nver noePr i maver acom excepção
ganhosdi f í cei sde cont abi l i z ar ,masper cet í vei s
daBor det el l aper t ussi snaPr i maver aeVer ãoe
em t er moshumanoseeconómi cos.
do
Adenoví r us,
Rhi no/ ent er oví r us
e
Par ai nfluenz aet odooano. Os pedi dos do ser vi ço de ur gênci a pedi át r i ca r epr esent am 68% dat ot al i dade. A mai ori nci dênci a de i nf eçõesr espi r at ór i asé nosmesesdeI nver noePr i maver acom excepção daBor det el l aper t ussi snaPr i maver aeVer ãoe do
Adenoví r us,
Rhi no/ ent er oví r us
e
Par ai nfluenz aet odooano.
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