Atualidades no diagnóstico in vitro

ATUALI DADES NO DI AGNÓSTI CO I NVI TRO

OPI NI ÕES DOSESPECI ALI STAS

I ACSeRAM: Umaameaça cr es cent eàs aúde públ i ca

SEPSI S: Um des afioGl obal

Seps i s :Um des afiogl obal|pag22-24

I ACSeRAM:Umaameaçacr es cent eà s aúdepúbl i ca|pag2-8

Di agnós t i comi cr obi ol ógi co

Quant ocus t am asI ACS?

r ápi dodeci s i vonavi dado

|pag7-8

doent e |pag25-27

I mpl ement açãodePAPA

Mi cr obi ol ogi aes eps i s :uma

nosCSP

ges t ãoat ual i z ada

|pag9-1 1

|pag27-29

“ Comoi nf eci ol ogi s t a,

Mi cr obi ol ogi aes eps i s :uma

s us pendomai sant i bi ót i cos doqueosquepr es cr evo”

ges t ãoat ual i z ada

|pag1 2-1 3

|pag27-29

Um di anaMi cr obi ol ogi ada ULSdeMat os i nhos |pag1 4-1 5 I nf eçõesr es pi r at ór i asem Por t ugale i mpact ododi agnós t i coet i ol ógi co

Pr evençãodeI ACSe

|pag3 6-3 8

combat eaRAM nãoéuma “ bat al haper di da ” |pag1 6-1 8

I nf eçõesr es pi r at ór i ass ãoa doençai nf eci os amai s

CHLC:GCLcr uci alno

f r equent e |pag3 8-40

combat eàemer gênci ade bact ér i asmul t i r r es i s t ent es |pag1 8-20

I nf eçõesr es pi r at ór i asem

Aces s oanovast ecnol ogi as

Pedi at r i a

éi mper i os oem

|pag40-42

Mi cr obi ol ogi a |pag20-21

1

I ACSeRAM: Umaameaçacr es cent eàs aúdepúbl i ca

Est as,nãosóper si st i r am esemul t i pl i car am com mai s

f aci l i dade, como

t r ansmi t i r am

as

r esi st ênci asaout r as” .

O al er t a par t e do exdi r et ordo Pr ogr ama de Pr evenção e Cont r ol o de I nf eções e de Resi st ênci a aos Ant i mi cr obi anos ( PPCI RA) da Di r eçãoGer al da Saúde ( DGS) , Paul o Andr é

P a u l oa n d r éf e r n a n d e s

Fer nandes,que acent uao f act o de aper dade

Exdi r et ordoPPCI RAdaDGS

eficáci a dos ant i bi ót i cos não af et ar só o t r at ament o das i nf eções.“ Mui t as t er apêut i cas

AsI ACSemer gem at ual ment ecomoum

vei s por ser em cont r ol adas as pr obl emadeSaúdePúbl i caàescal agl obal , que são possí

compl i caçõesi nf eci osas–comoaqui mi ot er api a,

com um pesosi gni ficat i voem t er mosde

a

mor bi l i dade,mor t al i dadeecust osdi r et os

ci r ur gi a

avançada,

o

supor t e

de

r ecémnasci dos de mui t o bai xo peso – ser ão

e i ndi r et os. I ndi ssoci áveldest a

i nvi abi l i z adasse osant i bi ót i coscont i nuar em a

pr obl emát i ca,ar esi st ênci a dos

per dereficáci a” ,di z .

mi cr or gani smosaosant i mi cr obi anosRAM

Noent enderdoespeci al i st a,est asi t uação“ nãoé

apr esent asecomoumaameaçaat r avar ,

uma f at al i dade,masant esuma t endênci a que

def endePaul oAndr éFer nandes,

podemosedevemosi nver t er ” .El ançao r ept o:

apont andomedi dasest r at égi casnest e

“ Cabe pr i nci pal ment e aos médi cos cumpr i r em

sent i do

boas pr át i cas de pr escr i ção, poupando os

OMS est i ma 10 mi l hõesde mor t esem 2050 r el aci onadascom asRAM O “

aument o

das

r esi st ênci as

dos

mi cr or gani smos aos ant i bi ót i cos ( RAM) t em expr essão mundi alepr eocupapr ofissi onai sde saúde, gover nos e agent es económi cos. A ut i l i z açãoexcessi vadosant i bi ót i cospr omoveua el i mi naçãodasest i r pesmai ssensí vei sesel eção

ant i bi ót i cospar aassi t uaçõesnasquai ssão de f act oi mpor t ant esei ndi cados” .Deacor do com Paul o Andr é Fer nandes,o pr obl ema das RAM cont i nuaaassumi rcont or nospr eocupant esem Por t ugal , embor a se t enham r egi st ado nos úl t i mosanosavançosi mpor t ant es.“ I nver t euse at endênci a de agr avament o da r esi st ênci aà met i ci l i na em St aphyl ococcus aur eus,o que é mui t oposi t i vo.

dasmai sr esi st ent es.

2

No ent ant o,est abi l i z ámos per t o dos 47% nos

Congr at ul andose pel o f act o de di ver sas

úl t i most r êsanos,e i mpõese que se acent ue

i nst i t ui çõest er em j á o seu PAPA,Paul o Andr é

est adi mi nui ção” ,r ef er e,acr escent andoque“ em

Fer nandeséper ent ór i o ao afir marque“ mui t as

2015, pel a pr i mei r a vez nos ci nco anos

out r as

ant er i or es,di mi nui u ar esi st ênci aaqui nol onas

dever ão

i mpl ement ál o, al ocando

r ecur sosaest aár ea” .I st opor que,sust ent a,“ sea

em Escher i chi acol i ” .Segundo o especi al i st a,“ o

r eal i dadeeest asnecessi dadesf or em i gnor adas,

dado mai s per i goso é o aument o das

ver emos confir madas as pr evi sões mai s

r esi st ênci as aos car bapenemos em Kl ebesi el l a pneumoni ae” .Em t er mos absol ut os est at axa

pessi mi st as e aument ar ão t odos os anos as

não é ai nda el evada ( 3, 4%) ,mas t em vi ndo a

f at al i dadesr el aci onadascom asr esi st ênci asaos

subi rePor t ugalest áj ánum segundo gr upo,a

ant i bi ót i cos,quedever ão at i ngi r10mi l hõesde

segui raospaí seseur opeusondeest ar esi st ênci a

mor t esporano,em 2050” .

émai sal t a.

Deacor docom oespeci al i st a,ocombat eàsRAM

“ Est esmi cr or gani smossão r esi st ent esa quase t odos

os

ant i bi ót i cos

di sponí vei s

exi ge

e

uma

ação

i nt er veni ent es:

t r ansmi t emse com f aci l i dade nasuni dadesde

i nt egr ada

pr ofissi onai s

de de

vár i os saúde,

gar ant i ndo as suas boas pr át i cas; ci dadãos,

saúde se não f or em cumpr i das pr ecauções r i gor osas que di ficul t em essa t r ansmi ssão” ,

col abor ando

apont a, expl i cando que par a cont r ar i ar o

admi ni st r ações das uni dades de saúde,

aument odest et i poder esi st ênci a,“ al ém deboas

pr i or i z ando est a ár ea e al ocando os r ecur sos

pr át i casdecont r ol o dat r ansmi ssão dai nf eção

humanos necessár i os à i mpl ement ação dos

ou da col oni z ação, são i ndi spensávei s boas

pr ogr amasdedi cados” .

pr át i cas de pr escr i ção que pr eser vem

os

car bapenemos e out r os ant i bi ót i cos de l ar go espet r o,

ut i l i z andoos

apenas

quando

est r i t ament enecessár i os” .

DGS dá f er r ament as de apoi o à pr escr i ção r aci onaldeant i bi ót i cos O exdi r et ordoPPCI RAdest acaai mpl ement ação em t odasasuni dadesdesaúdedepr ogr amasde apoi oàpr escr i çãoant i bi ót i ca( PAPA) ,com base nos médi cos mai s di f er enci ados nest a ár ea e out r ospr ofissi onai s,como “ af er r ament a mai s i mpor t ant e par a gar ant i r que as pr át i cas de ut i l i z açãodeant i bi ót i cossãoot i mi z adas” .

3

com

os

pr ofissi onai s;

I ACSeRAM: Umaameaçacr es cent eàs aúdepúbl i ca o p i n i ã o

Cui dados de Saúde ( LNRRA/ I ACS)do I nst i t ut o Naci onalde Saúde Dr .Ri car do J or ge ( I NSA) , Manuel a Cani ça, adi ant ando que “ com

a

i mpl ement ação da Nor ma 004/ 2013 da DGS, publ i cada em

21/ 02/ 2013 ( at ual i z ada em

08/ 08/ 2013 e 13/ 11/ 2015) ,a vi gi l ânci a da RAM t eve um

Ma n u e l ac a n i c a

i ncr ement o consi der ável e uma

abr angênci a naci onalmui t oi mpor t ant e,t endo

Pr esi dent edoConsel hoCi ent í ficodoI NSA

em vi st aapr evençãoeficazdaemer gênci aeda di ssemi nação,nomeadament e port r ansmi ssão

Ar esponsávelpel oLNRRA/ I ACSdoI NSA,

cr uz ada,demi cr or gani smoscom suscet i bi l i dade

Manuel aCani ça,expl i caot r abal hoque

i nt er médi aouRAM” .

t em vi ndoaserf ei t o,em t er mosde

Assi m, “ o

vi gi l ânci aepi demi ol ógi cadasRAM,ao

Mi cr obi ol ogi a

númer o na

de Labor at ór i os de Rede

de

Vi gi l ânci a

Epi demi ol ógi ca de Mi cr or gani smos Resi st ent es

abr i godaNor ma004/ 2013,dest acandoo

er a de 22 em 2013 e com car át ervol unt ár i o,

papeldoI NSAnof or neci ment odeal er t as

t endo aument ado, com

ant eci padossobr eameaçasemer gent es

o f unci onament o

daquel a Nor ma,par a 155 no i ní ci o de 2017 e usando not i ficação obr i gat ór i a” , dest aca a especi al i st a. Os r esul t ados que ger a,r ef er e,

Ai mpor t ânci adaNor ma004/ 2013daDGS A “

aval i ação

const ant e

dos

ní vei s

de

suscet i bi l i dade aos ant i bi ót i cos nas bact ér i as que nosi nf et am,ou que noscol oni z am,é da mai or i mpor t ânci a par a poder mos at uar ,de modo a al t er ar as f or mas de pr evenção da

“ per mi t em aal t er açãooumodul açãodapol í t i ca de pr escr i ção e consumo de ant i bi ót i cos l ocal ment eemedi daspar aevi t araemer gênci a out r ansmi ssãodemi cr or gani smosr esi st ent ese de i nf eções, at r avés das boas pr át i cas de cont r ol odei nf eção” .

i nf eção, os esquemas de pr escr i ção de ant i bi ót i cos,adet eçãodesur t os,epl anearcomo

I NSAmoni t or i zaeemi t eal er t as

cont or nar vi as de di ssemi nação que f or em

Conf or me

si nal i z adas.AíoI NSAt em um papelpr i mor di al ” .

Quem o di zé a r esponsáveldo Labor at ór i o Naci onal de Ref er ênci a da Resi st ênci a aos Ant i bi ót i coseI nf eçõesAssoci adasaos

di nami z ação

expl i ca do

Epi demi ol ógi ca

Manuel a Si st ema

das

Cani ça, “ a

de

Vi gi l ânci a

Resi st ênci as

Ant i mi cr obi anos,concr et i z ase at r avésdaquel a Nor ma,numa pr i mei r af ase,com a not i ficação i medi at ademi cr or gani smosal er t aecom a

4

aos

not i ficaçãoi medi at ademi cr or gani smosal er t ae

OI NSAt em um papelf undament alpar af or necer

com anot i ficação per i ódi cademi cr or gani smos

al er t asant eci padossobr eameaçasemer gent es

pr obl ema, est ando

e dados par a i dent i ficar e at uar sobr e

envol vi dos t odos os

l abor at ór i os de pat ol ogi a cl í ni ca/ mi cr obi ol ogi a

t endênci as,aní vell ocalegl obal .

doSi st emadeSaúdeeGr uposdeCoor denação LocaleRegi onal ,doPPCI RAdaDGS” .

Nest epr ocesso,osmi cr or gani smos“ al er t a”são not i ficados, i ndependent ement e do t i po de amost r as em

que são i sol ados, ou sej a,

pr oveni ent es do di agnóst i co et i ol ógi co da i nf eção,do est udo decol oni z ação ou ai ndada aval i ação ambi ent alem uni dadesde saúde;os mi cr or gani smos “ pr obl ema” são not i ficados a par t i rdeamost r asi nvasi vas,ouout r asnocaso doCl ost r i di um di ffici l e.Asnot i ficaçõesdeambos

a n t ó n i an a s c i me n t o

osmi cr or gani smossãoobr i gat ór i as,eef et uadas

Vi cePr esi dent edaComi ssãoEspeci al i z ada

àDGSeaoI NSA,em si mul t âneo.

deDi VdaAPI FARMA

É f unção do I NSA r eal i z ar a moni t or i z ação cont í nua de bact ér i as com

O i ncont or návelpapeldo di agnóst i co i n

suscet i bi l i dade

i nt er médi aou r esi st ênci a,nomeadament ecom

vi t r o no cont r ol o de i nf eção é dest acado

mul t i r r esi st ênci a ou panr esi st ênci a, e ai nda

pel a vi cepr esi dent e da Comi ssão

det et ar ,quera ocor r ênci a de sur t os e o seu

Especi al i zadadeDi VdaAPI FARMA

escl ar eci ment ocabalaní vell abor at or i al ,quera emer gênci ademi cr or gani smoscom r esi st ênci as

Di Vt em papelpr eponder ant enocont r ol odas

novase/ oupar t i cul ar es.

I ACSeRAM A at uação do I NSA navi gi l ânci al abor at or i alde

Dados da OMS dão cont a de 700 mi lmor t es

I ACS e da RAM é ef et uada em conexão com o

anuai sem t odoomundodevi doaRAM.Senada

PPCI RA, que t em

car áct er de pr ogr ama

f or f ei t o par at r avar est a ameaça à Saúde

pr i or i t ár i o de saúde,l i der ando a est r at égi a de

Públ i ca,est i mase que est e númer o de mor t es

combat e a est e pr obl ema de saúde públ i ca,

ascenda,em 2050,a 10 mi l hões.“ Por t ugalé o

at r avés da DGS e em l i gação com o Cent r o

segundopaí sdaEur opacom mai orconsumode

Eur opeu dePr evenção eCont r ol o dasDoenças

ant i bi ót i cos ( o pr i mei r ol ugaré ocupado pel a

( ECDC) ,e i nt er vi ndo de di f er ent es f or mas,

Gr éci a) .A ní velnaci onal ,pr eval ece ai nda um

aj ust adasacadacaso.

el evadodesconheci ment odapopul açãosobr ea ut i l i z açãor aci onaldest esmedi cament os” ,

5

sal i ent a

a

vi cepr esi dent e

da

Di Vdeveserencar adocomoum i nvest i ment o

Comi ssão

Especi al i z ada de Di agnóst i cosI n Vi t r o( Di V)da

par aoSNS

Associ ação

O f act o de os DI V est ar em

Por t uguesa

da

I ndúst r i a

Far macêut i ca ( API FARMA) ,Ant óni a Nasci ment o, par a quem o combat e das RAM “ depende de umai nt er vençãomul t i f at or i al ” ,sendo“ osmei os de Di V uma daspeças

f undament ai snest e

puz z l e do cont r ol o de i nf eção” . O Di V é, concer t adament e

com

out r as

ações,

di r et ament e

r el aci onadoscom a eficáci a do t r at ament o ea r ecuper açãomai sr ápi dadodoent e,at r avésda i nf or mação f acul t ada ao cl í ni co,f az com que cont r i buam par a uma poupança nos gast os associ adosao t r at ament o dasi nf eções,sendo um benef í ci o par a a sust ent abi l i dade dos si st emasdesaúde.

f undament alpar at r avarasI ACSeRAM,umavez que “ é dest af or ma que consegui mossaberse

Assi m sendo,def ende Ant óni a Nasci ment o,“ o

r eal ment e a bact ér i a exi st e e que t i po de

Di V deve serencar ado como um i nvest i ment o

r esi st ênci ast em.E é a par t i rdaíque t odasas deci sõessedesenr ol am” ,escl ar ece.

par aoSer vi çoNaci onaldeSaúde( SNS) ” .

Embor a exi st a em Por t ugal o PPCI RA, “ os r ecur sossãoescassoseamai or i adoshospi t ai s

De acor do com a r esponsável ,“ o gr ande pr obl emaéquequant omai oréat axadeRAM,

não t êm equi passufici ent espar aapoi aro uso r aci onal de

ant i bi ót i cos

e

r ef or çar a

sensi bi l i z açãoepr evençãodocont ági o” ,l ament a

mai oraut i l i z açãodeant i bi ót i cosedemai sl ar go

avi cepr esi dent edaComi ssãoEspeci al i z adade

espect r o,o que f azcom que est a si t uação se

Di VdaAPI FARMA,sust ent andoque“ ocombat e

t or neumaver dadei r abol adeneve” .O r esul t ado

às I ACS e RAM deve seruma pr i or i dade nos

“ é uma r edução da eficáci a dos ant i bi ót i cos,

pr ogr amas de saúde, pr opor ci onandose os

podendo chegar senum f ut ur o pr óxi mo auma si t uação semel hant e à er a pr éant i bi ót i ca” , advoga.

r ecur sosmí ni mospar a se serbemsucedi do a médi o el ongo pr az o e aper f ei çoandose a l ogí st i cai nt er nadohospi t aldemodoaencur t ar osper í odosdet empoent r eai mpl ement açãoda

O cami nhopar aumaut i l i z açãomai sr aci onaldos

t er apêut i caempí r i caedat er apêut i cadi r i gi da” .

Noent enderdar esponsável ,ur gei mpl ement ar

ant i bi ót i coseconsequent edi mi nui çãodasRAM

est r at égi as

passa,i ndubi t avel ment e,port est esl abor at or i ai s

médi opr az o,“ acabando com os model os de

queaj udem ocl í ni coai dent i ficaranecessi dade

gest ãocom basesoment eem poupançasdi r et as

ounãodepr escr i çãodeant i bi ót i co,oant i bi ót i co

e i medi at as, por ser vi ço hospi t al ar ” , que

de

di agnóst i co

ef et i vas, de

conduz em a pr át i cas menos adequadas e

mai s eficaz a pr escr ever em caso de i nf eção bact er i anae,dest af or ma,ai mpl ement aromai s pr ecocement epossí velumat er apêut i caeficaz .

6

consequent ement e ao aument o das RAM e cust osassoci ados.

“ Oi nvest i ment onosmei osdeDi Vdeveserf ei t o de f or ma i nt egr ada numa vi são gl obal , val or i z ando e cal cul ando os ganhos par a os

“ O pr i nci palest udo r eal i zado em Por t ugal

si st emas de saúde,par a o doent e e par aa

sobr eo t ema aval i ou em 280 mi l hõesde

soci edade.Dest af or ma,o acesso à i novação t ecnol ógi caser ámai sf áci lpar aasi nst i t ui çõesde

eur ososcust osassoci adosàsI ACS,ousej a,

saúde, assi m como ser á mai sf áci l par a a

apr oxi madament e 3% do or çament o do

i ndúst r i acol ocart ecnol ogi aavançadaaoser vi ço

SNS”

dos pr ofissi onai s de saúde,na senda de uma mel hor i adasaúdepúbl i ca,edocumpr i ment oda nossa mi ssão” ,concl uia t ambém di r et or a do

Cust os com

depar t ament o de Mar ket i ng e Ser vi ço ao

I ACS r epr esent am

3%

do

or çament odaSaúdeem Por t ugal

Consumi dordaBi oMér i euxI bér i a.

Um r el at ór i o da Associ ação Por t uguesa da I ndúst r i aFar macêut i ca( API FARMA) ,coor denado

Quant ocus t am asI ACS?

pel o ant i go mi ni st r o Cor r ei a de Campos, concl uí a,no finalde2016,quef al t aao Ser vi ço Naci onaldeSaúde( SNS)umaest r at égi acl ar ae gl obalde combat e àsi nf eçõesassoci adasaos cui dados de saúde ( I ACS)e à r esi st ênci a dos

n a c i o n a l

mi cr or gani smosaosant i mi cr obi anos( RAM) .

O document o –i nt i t ul ado “ I nf eçõesAssoci adas aosCui dadosdeSaúde:Cont r i but odaI ndúst r i a de Mei os de Di agnóst i co i n Vi t r o par a o seu cont r ol o” – pr econi z a a necessi dade de i mpl ement ar ,no âmbi t o do SNS,uma vi são est r at égi ca e de médi o pr az o sobr e o i nvest i ment oem i novaçãot ecnol ógi canosmei os

J u l i a nP e r e l ma n

de di agnóst i co e t er apêut i ca,o pl aneament o

Pr of essordeEconomi adaSaúdedaEscol a

ant eci padodat ecnol ogi a,ar ecol haconst ant ede

Naci onaldeSaúdePúbl i ca

i nf or maçãoeacompar abi l i dadeder esul t ados.

Consul t ordor el at ór i o “ I ACS:Cont r i but odaI ndúst r i adeMei osdeDi Vpar ao

Apesarde exi st i r ,em Por t ugal ,o Pr ogr ama de

seucont r ol o”–Cor r ei adeCamposConsul t or es

Pr evenção e Cont r ol o de I nf eções e de Resi st ênci aaosAnt i mi cr obi anos( PPCI RA) ,

7

“ bem desenhado e que l ent ament e t ent a

7.

930, 84€a11.

230, 42€,com um mai ort empode

di ssemi nar se” , não há, de acor do com os

i nt er nament oent r e20e25di asext r a,oquese

aut or esdoest udo,“ um sent i dodedet er mi nação

t r aduz i u num cust o adi ci onal anual par ao

naci onalpar a um pr obl ema que cont i nua a

hospi t alent r e715mi leum mi l hãodeeur os” .

r evel ar sededi mensãoassust ador a” .

O que t ambém f az f al t a a ní vel naci onal ,

Per dadepr odut i vi dadeporcont abi l i zar …

r econhece o economi st a de Saúde e um dos

Nos Est ados Uni dos da Amér i ca, t êm si do

consul t or esr esponsávei spel or ef er i dor el at ór i o,

l evadasacabo vár i asanál i sessobr eo i mpact o

J ul i an Per el man,são est udossobr eo i mpact o

soci oeconómi co dasI ACS,que suger em que a

económi codasI ACS/ RAM,queaval i em oscust os

pr i nci palf ont ededespesanest econt ext osãoas

di r et ose i ndi r et osdest e enor me pr obl ema de

i nf eçõesr el aci onadascom ci r ur gi as.

saúde públ i ca que, segundo a Or gani z ação Mundi alda Saúde,em 2050,ser ár esponsável

No âmbi t o da Uni ão Eur opei a,o est udo mai s

por10mi l hõesdemor t es,em t odoomundo.

conheci do f oir eal i z ado pel o Cent r o Eur opeu par aaPr evençãoeCont r ol odeDoençasepel a

Despesahospi t al arcom I ACSaní velnaci onal :

Agênci aEur opei adoMedi cament o,t endoobt i do

280M€

par aasI ACSum cust ot ot aladi ci onalde937mi l

“ O pr i nci palest udor eal i z adoem Por t ugalsobr e

mi l hõesde eur os,aosquai sse acr escent ar am

ot ema aval i ou em 280 mi l hões de eur os os

cust os

cust os

pr odut i vi dade

associ ados

às

I ACS, ou

sej a,

r el aci onados

com

( ausênci as ao

per das t r abal ho

de e

apr oxi madament e 3% do or çament o do SNS” ,

mor t al i dade pr emat ur a)na or dem dos595 mi l

adi ant aopr of essordaEscol aNaci onaldeSaúde

mi l hõesdeeur os.

Públ i ca,r emet endooscust osassoci adosàsI ACS par a“ os t est es de di agnóst i co e t r at ament os

Naót i cadeJ ul i anPer el man,éessenci alqueem

ext r as que t êm de serpr est ados” ,bem como

Por t ugal sej a l evado a cabo um

par a“ o aument o do t empo dei nt er nament o,o

semel hant e,“ capaz de aval i ar não apenas os

i sol ament o,as comor bi l i dades e compl i cações

cust oshospi t al ar es( oqueser i asi mpl es,com as

apósal t ahospi t al ar ” .

bases de dados exi st ent es) ,mas t ambém as

est udo

per das de pr odut i vi dade r el aci onadas com as Um out r o est udo, r eal i z ado por Fr ancesca

I ACS” .Par at al ,r eal ça,“ ser i a necessár i a uma

Fi or ent i noePedr oPi t aBar r os,pr ocur ouaval i ar

moni t or i z ação dos doent es após a al t a

oscust osadi ci onai spordoent epar aum hospi t al

hospi t al ar ,par a conhecerasconsequênci asda

especí fico do SNS. De acor do com J ul i an

i nf eção em t er mos de f al t as ao t r abal ho,

Per el man, “ est a anál i se encont r ou cust os

necessi dades de cui dados e mor t al i dade

adi ci onai sporut ent e,devi doàsI ACS,de

pr emat ur a” .

8

I mpl ement açãodePAPAnosCSP o p i n i ã o

A pr i mei r a si t uação est á associ ada ao uso i nadequado de ant i bi ót i cos,j á que a evi dênci a ci ent í fica demonst r a uma r el ação ent r e a pr escr i ção

i nadequada

bact er i ana. A

segunda

e

a

r esi st ênci a

poder á

r evel ar

cont ami nação cr uz ada pel os pr ofissi onai s ou pel a ut i l i z ação, por exempl o, das mal as de t r anspor t edomat er i aldepensonosdomi cí l i os.

Port udoi st o,éf undament alaoper aci onal i z ação doPPCI RAaní veldosACESeespeci ficament ede

r u i p a s s a d o u r o

um

Pr of essordeEconomi adaSaúdedaEscol a

pr ogr ama de apoi o à pr escr i ção de

ant i bi ót i cos( PAPA)aní veldosCSP.

Naci onaldeSaúdePúbl i ca Coor denadordoGCLPPCI RAdoACES Pi nhalLi t or al

Não é t ar ef a f áci la i mpl ement ação dest e pr ogr amademodoaquehaj aapossi bi l i dadede i nt er venção na pr escr i ção em t empo r eal ,à

I mpl ement ação de PAPA nos CSP “ não é

semel hança do que acont ece nos hospi t ai s.É

t ar ef af áci l ”

uma pr obl emát i ca de or i gem mul t i f at or i al ,

Asi nf eçõesassoci adasaoscui dadosde saúde ( I ACS)são um pr obl ema de car át eruni ver sal , associ andose

a

um

aument o

da

dossi st emasdei nf or mação di sponí vei saní vel dosCSP,mast ambém àr econheci daescassezde

mor bi mor t al i dadeedoscust oscom asaúde.Na

pr ofissi onai s mot i vados e com f or mação em

mi nhaper spet i vaenadoGr upodeCoor denação

cont r ol odei nf eção.

Localdo Pr ogr ama Naci onalde Pr evenção e

Na ver dade, os si st emas de i nf or mação

Cont r ol o de I nf eções e de Resi st ênci a a

di sponí vei s nos CSP não per mi t em

Ant i mi cr obi anos( GCLPPCI RA) ,quecoor denono Agr upament odeCent r osdeSaúde( ACES)Pi nhal Li t or al ,est apr obl emát i caest ábem pat ent eno

uma

moni t or i z ação di ár i a das pr escr i ções. Não é t ambém

possí vel

o

cont r ol o

do

cont ext o/ ent i dades nosol ógi cas em que essas

di aadi anasuni dadesf unci onai sdoACES.

pr escr i ções são ef et uadas ou a associ ação de

Apesardenãoexi st i r em dadosconcr et ossobr e

pr escr i çõesa pat ol ogi as.De qual quermodo,a

amagni t udedopr obl emaaoní veldoscui dados

i nf or maçãodosmédi cossobr eanecessi dadede

desaúdepr i már i os( CSP) ,écomum ar ef er ênci a às i nf eções ur i nár i as que não cedem

at r i buí vel ,em par t e,às conheci das l i mi t ações

r eduz i rapr eval ênci adasI ACSeoconheci ment o

à

das nor mas de or i ent ação cl í ni ca ( NOC) ,no

t er apêut i ca ou a f er i das cr óni cas,por vez es

sent i do da pr escr i ção r aci onalde ant i bi ót i cos,

i nf et adas,com l ongosanosdeevol ução.

sãoessenci ai saumaboapr át i camédi ca.

9

No que r espei t a aos r ecur sos humanos,

Desenvol vemos um est udo em 2015 par a

pr eocupame

af et ar

aval i açãodapr eval ênci aecar act er í st i cadessas

t r abal ho,

f er i das( ht t p: / / r evi st a. spdv. com. pt / i ndex. php/ sp

a

di ficul dade

em

pr ofissi onai s a est a ár ea de

nomeadament e enf er mei r os e médi cos,com

dv/ ar t i cl e/ vi ew/ 514) e, f ace aos r esul t ados

car ga hor ár i a compat í velcom as at i vi dades a

pr eocupant es,desenvol vemosum pr ogr amade

desenvol ver .Mesmocom oempenhodosór gãos

mel hor i a,quepassapel ot r at ament oespecí fico

de gest ão,é di f í ci laf et ar 40 hor as médi cas

par aot i podef er i da,bem comopel apr escr i ção

semanai saoPPCI RA,comopr evi st onodespacho

r aci onaldef ár macos.

quecr i aest ascomi ssões.

Adefini çãodeest r at égi asdeat uaçãocom base Est udos de i nvest i gação e pr ogr amas de

nosr esul t adosdaat i vi dadeci ent í ficapr oduz i da

mel hor i a,apesardasmui t asl i mi t ações…

t em si do,deal gum modo,f r ut í f er a.Def act o,a

Ar esi st ênci aant i mi cr obi ana( RAM)éumaár ea

pr escr i ção

com aqualosCSP t êm al gumadi ficul dadeem

nomeadament edecef al ospor i nasequi nol onas,

l i darem t empor eal ,por quemui t adapr escr i ção

t em vi ndo a ser acompanhada há cer ca de

de ant i bi ót i cosé f ei t a empi r i cament e e não é

quat r o anos, com pr odução de pequenos

possí vel t er i nf or mação em t empo út i l das

r el at ór i os e r ecomendações, de f or ma a

cul t ur as de pr odut os bi ol ógi cos,de modo a

poder em

or i ent arapr escr i ção.

pr ofissi onai s. Nesse per í odo, a quant i dade

Nesse sent i do, ser i ai mpor t ant e conhecer o

dessesant i bi ót i cos,medi dasem DDD,t em vi ndo

per filde RAM nasi nf eçõesmai sf r equent es.J á

a di mi nui r ,cont r i bui ndo par a a mel hor i a da

que o ACES não di spõe de l abor at ór i o par a

si t uaçãodoPaí s,quepassoudeum dosmai or es

anál i ses

pr escr i t or esde ant i bi ót i cos,par a o 16. ºl ugar ,

cl i ni cas

nem

mi cr obi ol ogi st a,

desenvol vi ,nest e âmbi t o,em par cer i a com os um

pr oj et o

de

i nvest i gação

( ht t p: / / www. act amedi capor t uguesa. com/ r evi st a/ i ndex. php/ amp/ ar t i cl e/ vi ew/ 5352) ,

com

ser

ant i bi ót i cos

l i dos

o

obj et i vo de i dent i ficar os gér menes mai s pr eval ent es e o per filde RAM,que envol veu cer ca de sei s mi lamost r as de ur i na e cuj os r esul t adosvãoaoencont r odasNOC. Asf er i dascr óni cast ambém f or am al vodanossa cur i osi dadeci ent í fica.

10

no

r api dament e

abai xodamédi adaEur opaa28.

pr i nci pai sl abor at ór i osde anál i sesda ár ea do ACES,

de

ACES,

pel os

Mai s

uma

vez

depar amonos

com

Asci r ur gi asdei xar ão de sersegur ase a mai s

a

i mpossi bi l i dade i nf or mát i ca de r el aci onar a

pequenaf er i dadapel epoder áserl et al .

pr escr i çãodeant i bi ót i coscom apat ol ogi apar a

O médi co t em um papelf undament alpar ao

quesão pr escr i t os,no ent ant o ér econf or t ant e

cont r ol o dasI ACSedaRAM.Éi ndubi t ávelque

ver i ficarqueot r abal hodesenvol vi donoâmbi t o

t odos os out r os pr ofissi onai s de saúde,não

doGCLPPCI RApodeserút i l .

sendo osmédi cosexceção,at r avésdepr át i cas

Mui t as out r as ár eas são al vo da at enção do

menossegur asnapr est açãodecui dados,sãoos

PPCI RA.Éóbvi o quenão ser ápossí velpr at i car

agent esdacont ami naçãocr uz adadai nf eçãopor

umaMedi ci nadequal i dadeecom segur ançaem

gér menesr esi st ent es.

CSPseomat er i alqueest er i l i z amosnãocumpr i r Mas,os médi cos t êm uma r esponsabi l i dade

t odasasr egr as,

í mpar : pot enci am

o

apar eci ment o

das

nomeadament e a qual i dade dos aut ocl aves,

r esi st ênci as,at r avésda pr escr i ção i nadequada

t r anspor t eear maz enament o.Porout r ol ado,o

dos ant i bi ót i cos.Exager ando um pouco,di r i a

pessoalaf et oaesseser vi çodevet erf or maçãoe

quecr i am asr esi st ênci as.

est arr ot i nado nast ar ef as.Est at em si do uma

O médi codeve,por t ant o,muni r sedamel hore

dasár easem quet enhof ei t oal gum esf or çono

mai s at ual evi dênci a sobr e nor mas de

sent i do da mel hor i a,desde a f or mação dos

ant i bi ot er api a,demodo agar ant i raqual i dade

pr ofissi onai s à cent r al i z ação dos ser vi ços e à

da pr escr i ção r aci onal .Porout r ol ado,dever á

cr i ação de condi ções par ao t r anspor t e do

ser um agent e de mudança em t er mos da

mat er i al .

l i t er aci a em saúde da popul ação, f az endoa compr eenderque osant i bi ót i cossão um bem

Medi ci na

pósant i bi ot er api a:

r eal i dade

i mi nent e?

escassoequet êm i ndi caçõespr eci saser est r i t as depr escr i ção.

Se mant i ver mos a escal ada e encar ni çament o t er apêut i co

r el at i vament e

ao

uso

dos

ant i bi ót i cos,br evement epassar emosàf aseda medi ci na pósant i bi ot er api a. Toda a pr át i ca médi caeci r úr gi cai r ámudar .

11

“ Comoi nf eci ol ogi s t a,s us pendomai s ant i bi ót i cosdoqueosquepr es cr ev o” e n t r e v i s t a dosdoent es,di spomosdedi sposi t i voset écni cas que subst i t uem a f al ênci a de ór gãos em si t uaçõesagudascom sur pr eendent eefici ênci a e, no ent ant o, somos conf r ont ados com a possi bi l i dade de que uma i nf eção por um mi cr or gani smo mul t i r r esi st ent e ameace t odo o ganhoal cançado.

A n aC l á u d i aC a r v a l h o

Nosúl t i mosanoso pr obl emadaRAM adqui r i u

I nf eci ol ogi st aemembr odaUPCI RAdo

uma di mensão not ór i a em t odo o mundo,

Hospi t aldeSãoJ oão

Como

i nf eci ol ogi st a, suspendo

t or nandose vi sí vel quer em

mai s

i nf eções da

comuni dade,quernomei ohospi t al areor ecei o do r egr esso à “ er a pr éant i bi ót i ca” t or nouse

ant i bi ót i cos do que os que pr escr evo, r eal . est r ei t oespect r omai svezesdoqueasque Qual quer médi co, i ndependent ement e da al ar go,encur t o a dur ação mai s do que

especi al i dade,l ocaleár eadei nt er venção j áse

pr ol ongo.Et odososquesededi cam aest a

conf r ont ou com uma i nf eção di f í ci lde t r at ar ,

ár eapoder ãosegur ament edi zeromesmo

“ úl t i mal i nha” .Noent ant o,oquesabemoshoj e sobr e est e pr obl ema deve, mai s do que

J or nalMédi c o( J M) Enquant opr ofissi onaldesaúde,comoencar a o pr obl ema das i nf eções associ adas aos cui dadosde saúde ( I ACS)e dasr esi st ênci as mi cr obi anas ( RAM) ,nomeadament e no seu ser vi çohospi t al ar ?

a ser um dos mai or es desafios da Medi ci na.

Somoshoj ecapaz esder eal i z arpr ocedi ment os t er apêut i cos de

el evada

compl exi dade,t emosdi sponí vei sf ár macosque per mi t em aument aremel hor araqual i dadede vi da

amedr ont ar nos,encor aj ar nos a l evara cabo al gumas mudanças capaz es de al t er ar est e cur so. ( J M) Em quemedi daasuapr át i cacl í ni caem mei o

AnaCl áudi aCar val ho:AsI ACSsãoecont i nuar ão

di agnóst i cos e

com necessi dade de r ecor r er a f ár macos de

hospi t al ar pr omove e i nt egr a mei os de combat eaest epr obl ema?

ACC:Ser eser var mosaut i l i z açãodosant i bi ót i cos par a as i nf eções de causa bact er i ana; se r esi st i r mos

à

t ent ação

em

pr escr ever

ant i bi ót i cosnassi t uaçõesem queacol hei t ade

12

pr odut os pr évi os e i dent i ficação do agent eé

Aj unção dest es doi s pi l ar es – pr evenção e

f undament al ;se nosconvencer mosde que no

t r at ament o – est á i l ust r ada na cr i ação e

doent eest ável ,o“ at r aso”noi ní ci odeant i bi ót i co

oper aci onal i z ação,em t odas as est r ut ur as de

é na ver dade um avanço no t r at ament o

saúde,dasuni dadesdePr evençãoeCont r ol oda

adequado;se escol her moso ant i bi ót i co t endo

I nf eção edasResi st ênci asaosAnt i mi cr obi anos

em cont aosagent esmai spr ovávei senãot odos

( PCI RA) .Nãosãoas“ ant i gasCCI ” ,sãomoder nas.

ospossí vei s;sepr escr ever moso ant i bi ót i co na

Fei t as

doseedur açãocor r et as;seaj ust ar mosanossa

de

bi oi nf or mát i cos,

escol ha empí r i ca aos agent es que vi er mos a

enf er mei r os,

engenhei r os

mi cr obi ol ogi st as,

f ar macêut i cos, i nf eci ol ogi st as e médi cos de

i dent i ficar ,sel eci onando o ant i bi ót i co eficazde espect r o mai s est r ei t o;se fiz er mos t udo i st o,

di f er ent es especi al i dades que t odos os di as

ent ão ser emos capaz es de r eduz i r de f or ma

pr ocur am vencerasr esi st ênci as.Todas.

si gni ficat i vaopr obl emadamul t i r r esi st ênci a.

Comoi nf eci ol ogi st a,suspendomai sant i bi ót i cos doqueosquepr escr evo,est r ei t oespect r omai s vez esdo queasqueal ar go,encur t o adur ação mai s do que pr ol ongo. E t odos os que se dedi cam aest aár eapoder ãosegur ament edi z er o mesmo.O Pr ogr ama de Apoi o à Pr escr i ção Ant i bi ót i ca( PAPA)éf ei t odef é,ar t eeci ênci a.E pori ssopr ega,f or ma,convence. ( J M) No seu ent ender ,qualdeve sero papeldo médi conest econt ext o?

ACC: Combat er as RAM passa t ambém por pr eveni rasi nf eções.Noambul at ór i o:vaci nando, educando,r eduz i ndo a pr escr i ção i nadequada de ant i bi ót i cos.No mei o hospi t al ar :apost ando t ambém

na hi gi eni z ação das mãos, na

desi nf eção de super f í ci es e equi pament os,na r edução de di as com cat et er cent r al ,al gál i a, di sposi t i vosi nvasi vos,el i mi nandoaspr ofil axi as ant i bi ót i casdesadequadas.

13

Um di anaMi cr obi ol ogi adaULSde Mat os i nhos r e l a t o Mui t osmer ecem umaat enção especi al–ent r e el es, uma

doent e

de

92

anos

com

St aphyl ococcusaur eus( um t est er ápi dodi z nos que é sensí velà met i ci l i na)nas hemocul t ur as col hi das.Vou ver ao SAM,f oicomuni cado o r esul t adodoGr am dashemocul t ur asont em ea doent eest ácom t er apêut i caant i mi cr obi anade

v a l q u í r i aa l v e s

l ar go espect r o;at ual i z o ai nf or mação no di ár i o

Responsáveldoset ordeMi cr obi ol ogi adaULSM

pr opondo

Membr odoPAPAedaCCI RAdaULSM

SaúdedeMat osi nhos20deMar ço– Aquel e doent e do CDP com suspei t a de t uber cul oset em duasamost r asdeexpet or ação com exame di r et o negat i vo ( ZN)e cul t ur alem Mycobact er i um

f oi posi t i va

t er apêut i ca

Val i do ( “ publ i co” ,como di z em,r edut or ament e, oscol egasmai snovos)osr esul t adosposi t i vos de exames cul t ur ai s com os r espet i vos TSA.

Épr i maver a,masodi aest áci nzent o!

PCR

da

ant i mi cr obi anaef al ocom ocol ega.

Um di anaMi cr obi ol ogi adaUni dadeLocalde

cur so; mas a

descal ação

Confir mase a r esi st ênci a à peni ci l i na num St r ept ococcus pneumoni ae i dent i ficado num doent ei nt er nadocom umapneumoni agr aveda comuni dade;conver socom ocol ega–nãoal t er a

par a

t uber cul osi s compl ex ( sem

at er apêut i ca.Do ambul at ór i o são t ambém a mai or i a dos bact er i ol ógi cos de ur i na, com

r esi st ênci aàr i f ampi ci na) ;t el ef ono ao col ega –

est i r pes mai s“ si mpát i cas” , sem r esi st ênci as;

não at ende ( t ent o mai st ar de! )–;ent r et ant o,

r epor t amosapenasdoi sat r êsant i bi ót i cos–j á

envi oporemai lai nf or mação( sem esquecera col ega da Saúde Públ i ca)e f aço a not i ficação l abor at or i alnoSI NAVE.

ni nguém est r anha –,gr aças à i nt r odução em 2011 dos TSA sel et i vos e da f osf omi ci na nos ant i bi ogr amasur i nár i oser ecor domedecomo i sso t eve i mpact o di r et o na di mi nui ção da

Obser vamos e i nt er pr et amos os exames cul t ur ai seencami nhamospar ai dent i ficaçãodo

ut i l i z açãodeant i bi ót i cosnãor epor t ados( como asqui nol onas)enoaument odapr escr i çãodos ant i bi ót i cosdepr i mei r al i nha.

mi cr or gani smo e r eal i z ação de t est e de suscet i bi l i dade aos ant i mi cr obi anos ( TSA) os

Há

doi s

casos

de

posi t i voscl i ni cament er el evant es.

mi cr or gani smospr obl ema

i nf eção

por

( pr odução

de

bet al act amasesdeespect r oest endi do) .

14

O r esul t ado i ncl ui uma not a defini dor a da est r at égi a de pr evenção da t r ansmi ssão.

Envi amososal er t aspar aaCCI RA( f azpar t edas r egr as

de

vi gi l ânci a

epi demi ol ógi ca

de

mi cr or gani smospr obl ema) .

Háum doent enaUr gênci acom r ast r ei oposi t i vo par a

Ent er obact er i aceae

pr odut or a

de

car bapenemases( EPC) .Coment amosent r enós como f oigr andeaadesão dospr ofissi onai sde saúde à i nt r odução de mai s est er ast r ei o( os r ast r ei os at i vos na admi ssão do doent e per mi t em ai dent i ficaçãopr ecocedepor t ador es eai mpl ement ação ef et i va daspr ecauçõesde cont at o) e como o seu sucesso dependeu essenci al ment e da ut i l i z ação de mét odos r ápi dos( 24/ 7) .

Est amosa ul t i maro t r at ament o dosdadosde 2016 r el at i vos à ecol ogi a mi cr obi ana e à evol uçãodasr esi st ênci as,def or maapoder mos aval i ar e

di vul gar , at r avés das car t as

mi cr obi ol ógi cas,o per filde suscet i bi l i dade das est i r pesmai spr eval ent est ant onacomuni dade como no hospi t al .Pr et endese,mai suma vez , que a ut i l i z ação da car t a cont r i bua par a que a i nst i t ui ção

da

t er apêut i ca

ant i mi cr obi ana

empí r i ca sej a aj ust ada à ecol ogi a mi cr obi ana l ocalda ULSM e par a mel hor ara ut i l i z ação de ant i bi ót i cos.

Ent r et ant o,j á chegar am as col egas da CCI RA par a final i z ar mos a r evi são dos pr ot ocol os de pr ofil axi aci r úr gi ca…

15

Pr ev ençãodeI ACSecombat ea RAM nãoéuma“ bat al haper di da ” e n t r e v i s t a

Quest ão i ndi ssoci ável daquel a que a OMS cl assi ficoucomoumadasmai sgr avesameaças gl obai sdesaúdepúbl i ca–acr escent eRAM –que j áat ualedi ar i ament e,põeem causaaMedi ci na quepr at i camos.Sendoest eum pr obl emagl obal , exi st em par t i cul ar i dades que obr i gam a um di agnóst i co l ocal e à i ncor por ação desse

d u l c ep a s c o a l i n h o

conheci ment onodesenhodenovasabor dagens

Coor denador adoGCLPPCI RAdaULSLA

or gani z aci onai s,i ndi vi dual i z adaseadequadasà r eal i dadedecadai nst i t ui ção,sem nuncaper der

“ A exper i ênci a da ULSLA t emnos most r ado

devi st aquenãoexi st em “ i l has” ,queosdoent es

queapr evençãodasI ACSeocombat eàsRAM

ci r cul am dent r o das vár i as est r ut ur as e em

est ál ongedeserumabat al haper di da”

vár i osní vei sdecui dadose,com el es,osgenes deRAM.

J or nalMédi c o( J M) Enquant opr ofissi onaldesaúdeer esponsável pel o Gr upo Coor denador Local ( GCL) do Pr ogr ama de Pr evenção e Cont r ol o de

Asest r ut ur asl ocai sdeCont r ol odeI nf eçãoedas Resi st ênci as

aos

GCLPPCI RA

–

i nst i t uci onal e

Ant i mi cr obi anos

–

necessi t am

de

capaci dade

t écni ca

os

r obust ez par a

I nf eções e Resi st ênci a aos Ant i mi cr obi anos

desenhar em

( PPCI RA)daUni dadeLocaldeSaúdedoLi t or al

Por ém,edef or maaqueoi mpact odasmedi das

Al ent ej ano ( ULSLA)como encar ao pr obl ema

sej agl obal ,éessenci alqueosr esul t adossej am

das i nf eções associ adas aos cui dados de

pot enci ados por um si st ema, t ambém el e

saúde

( I ACS)

e

das

r esi st ênci as

ant i mi cr obi anas( RAM)nasuai nst i t ui ção?

e i mpl ement ar em

l ocal ment e.

r obust o,cél er eet r anspar ent e,decomuni cação i nt er i nst i t uci onal .

Dul c ePas c oal i nho:A cadadi a,noshospi t ai sda

J or nalMédi c o( J M)

Eur opa,exi st em i nt er nados80mi ldoent escom

Em quemedi danoseut r abal hono

uma I ACS,o que r esul t a em 3, 2 mi l hões de

GCLPPCI RApr omoveei nt egr amei osde

mor t es est i madas por ano at r i buí das a est as

combat eaest apr obl emát i ca?

i nf eções.

DP: Desde 2006 que o Hospi t al do Li t or al Al ent ej ano( HLA)pr omoveumacul t ur ade

16

pr evenção das I ACS.Em 2012,a cr i ação da

J or nalMédi c o( J M)

Uni dade Localde Saúde do Li t or alAl ent ej ano

No seu ent ender ,qualdeve sero papeldos

( ULSLA)vei oar evel ar seum desenhof aci l i t ador

pr ofissi onai sdesaúdenest econt ext o?

par a uma abor dagem i nt egr ada da pr evenção dasI ACSeRAM nosdi ver sosní vei sdecui dados.

DP:Sabemos que gr ande par t e das I ACS são evi t ávei s.

Ao l ongo dest esanost emosvi ndo a const r ui r

As

medi das

est r ut ur ai s

compr ovadament e eficaz es est ão há mui t o

uma est r at égi a mul t i modal ,de que ent r e os

i dent i ficadas,sãodebai xacompl exi dadet écni ca

pont oschave se sal i ent am a r eadequação da

e de el evado cust oef et i vi dade. Hi gi ene das

est r ut ur a or gani z at i va do Cont r ol o de I nf eção

mãos, pr ecauçõesdei sol ament osegundoasvi as

( CI )eRAM,com l i der ançaser esponsabi l i dades bem defini das,equi pasdeCImul t i di sci pl i nar es

de

const i t uí dasem t odososser vi ços( hospi t al ar ese

f r equent ement e

cui dadosde saúde pr i már i os)e a cr i ação,em

ut i l i z ação dos ant i mi cr obi anos,são a espi nha

2011,de um si st ema de al er t a mi cr obi ol ógi co,

dor sal de qual quer Pl ano de Cont r ol o das

par a i sol ados i nvasi vos e mi cr or gani smos

I nf eçõesedasResi st ênci asaosAnt i mi cr obi anos.

pr obl ema, que l evou

o

l abor at ór i o

mi cr obi ol ogi a ao t er r eno em

de

t empo r eal ,

i mpr i mi ndo cel er i dade, f undament al par a a

das super f í ci es

mani pul adas

e

cor r et a

A sua di ficul dade de i mpl ement ação de f or ma si st emat i z ada,por mol de a obt er r esul t ados dur adour os

mel hor i a da eficáci a das medi das de CIe da

e

consi st ent es,

pr endese,

mai or i t ar i ament e,com quest õesor gani z at i vase

adequaçãodat er apêut i caant i bi ót i caaoscasos cl í ni cos concr et os. Também

t r ansmi ssão, hi gi ene

de

f ul cr al ,f oi a

per ceção

do

seu

i mpact o, pel os

el abor ação da car t a mi cr obi ol ógi ca da ULSLA,

i nt er veni ent es t r ansver sai s aos di ver sos ní vei s

possi bi l i t ando a el abor ação de or i ent ações

der esponsabi l i dade.

l ocai sdepr escr i çãoant i bi ót i capar aoscui dados desaúdepr i már i os( CSP)ehospi t al ar es.

Em 2014,i ni ci ámos o Pr ogr ama de Apoi oà Pr escr i çãoAnt i bi ót i ca( PAPA)par aosCSPe,em 2015,o PAPA hospi t al ar .Ao que se j unt a um esf or ço i nt enso e cont i nuado na t ent at i va de

Apr evençãodasI ACSeocombat eàsRAM f az se di aadi a,pel aaçãodospr ofissi onai sdesaúdeno t er r eno.Qual querquesej aodesenhoadot ado, est eser át ant o mai seficazquant o consi gamos encet arest r at égi ascol abor at i vas,queper mi t am

medi ção/ aval i ação de r esul t ados. Se não

i nt egr arepot enci arascompet ênci asesaber es

medi r mos,não sabemosonde est amos… E se

di sponí vei sdent r o dasnossasi nst i t ui ções,em

não souber mos onde est amos,não podemos

t or nodoobj et i vocomum depr est arcui dadosde

mel hor ar .

saúde de qual i dade e combat er o flagel o da mul t i r r esi st ênci a.

17

Apr evençãodasI ACSeocombat eàsRAM f az se di aadi a,pel aaçãodospr ofissi onai sdesaúdeno t er r eno.Qual querquesej aodesenhoadot ado, est eser át ant o mai seficazquant o consi gamos encet arest r at égi ascol abor at i vas,queper mi t am i nt egr arepot enci arascompet ênci asesaber es di sponí vei sdent r o dasnossasi nst i t ui ções,em t or nodoobj et i vocomum depr est arcui dadosde saúde de qual i dade e combat er o flagel o da mul t i r r esi st ênci a.

CHLC:GCLcr uci al nocombat eà emer gênci ade bact ér i as mul t i r r es i s t ent es n a c i o n a l

A exper i ênci adaULSLA t emnosmost r ado que est ál onge de seruma i nevi t abi l i dade ou uma bat al ha per di da.Ao l ongo dos úl t i mos anos t emos vi ndo a di mi nui r consi st ent ement e as t axas de i nf eção hospi t al ara mi cr or gani smos mul t i r r esi st ent es.Ent r e2013e2016di mi nuí mos em mai sde60% oconsumodequi nol onasnos CSP.Ent r e 2015 e 2016 r eduz i moso consumo hospi t al ar de car bapenemos em 57, 5% e de

R i t aC ô r t e R e a l

qui nol onasem 22%.

Coor denador adoGCLPPCI RAdoCHLC

Ar esponsabi l i dade é de t odos e cada um de nós… E est es são os r esul t ados dos nossos pr ofissi onai s ( cl í ni cos e não cl í ni cos) que souber am

compr eender o pr obl ema que

CHLC:Empenhoer esi l i ênci adosmembr osdo GCL cr uci al no combat e à emer gênci a de bact ér i asmul t i r r esi st ent es O Pr ogr amadePr evençãoeCont r ol odeI nf eção

enf r ent avam e r eagi rde f or ma posi t i va e em

e Resi st ênci a aos Ant i mi cr obi anos ( PPCI RA) ,

t or nodeum obj et i vocomum.

cr i adopel oDespachon. º2902/ 2013,r esul t ada

Mui t oháaf az eremui t ossãoosnovosdesafios

f usão do Pr ogr ama Naci onalde Cont r ol o de

com quenosdepar amost odososdi as.Massi m,

I nf eçãocom oPr ogr amaNaci onaldePr evenção

épossí vel !

das Resi st ênci as aos Ant i mi cr obi anos e t em como “ obj et i vo ger ala r edução da t axa de i nf eções associ adas aos cui dados de saúde, hospi t al ar es e da comuni dade,assi m como a t axademi cr or gani smoscom r esi st ênci aaos

18

ant i mi cr obi anos e a vi gi l ânci a cont í nua da

Val or i z amos mui t o a f or mação cont í nua.

i nf eçãohospi t al ar ,doconsumodeant i bi ót i cose

Anual ment esãomi ni st r adascent enasdehor as

da

de f or mação abr angendo t emas que vão da

i nci dênci a

de

mi cr or gani smos

mul t i r r esi st ent es” .O Despacho n. º15423/ 2013

pr evenção e do cont r ol o de i nf eção àsRAM e

cr i ouosgr uposdecoor denaçãor egi onal( GCR)e

necessi dades expr essas pel os pr ofissi onai s.

de coor denação l ocal ( GCL) de f or ma a

Cr i ámos um pr ogr ama de el ear ni ng par a

oper aci onal i z arest ePr ogr ama.Ascompet ênci as

f aci l i t ara apr endi z agem dospr ofissi onai ssem

dosGCLabr angem ost r êsgr andesvet or esdo PPCI RA:avi gi l ânci aepi demi ol ógi ca,apr evenção

queest est enham queseausent ardoSer vi ço.

e cont r ol o da i nf eção e a r esi st ênci a aos

Di spomosdeum excel ent esi st emadocument al

ant i mi cr obi anos( RAM) .

assent enumaPol í t i cadeCont r ol odeI nf eçãoe

O GCL do Cent r o Hospi t al arde Li sboa Cent r al

Resi st ênci aaosAnt i mi cr obi anoseem cer cade

( CHLC)desenvol ve a sua at i vi dade com base

quat r o dez enasdePr ocedi ment os,acessí vei sa

nessascompet ênci as.O CHLCéconst i t uí dopor

t odosospr ofissi onai s.El abor amosedi vul gamos

sei s hospi t ai s da ci dade de Li sboa.No GCL

r egul ar ment ef ol het os i nf or mat i vos e car t az es

pr i vi l egi amosumar el açãodepr oxi mi dadecom

par a pr ofissi onai s e vi si t as sobr e i nf eção

osSer vi çose,pori sso,em cadaHospi t alexi st e uma equi pa com enf er mei r os e médi cos.

Tr abal hamos

em

r ede

com

os

hospi t al ar .

el os

di nami z ador es do Ser vi ços f undament ai s na

A ut i l i z ação j udi ci osa dos ant i mi cr obi anos de

di ssemi nação das boas pr át i cas,par t i ci pando

f or maacombat erar esi st ênci at em si dot ambém

nas obser vações, aval i ações e audi t or i as.

uma das nossas l i nhas de i nt er venção,

Ader i mosàsCampanhasdaHi gi enedasMãose

nomeadament enoquedi zr espei t oàdur açãoda

dasPr ecauçõesBási casdoCont r ol odaI nf eção.

A mai or i a das Uni dades Cl í ni cas par t i ci pa nos pr ogr amasdevi gi l ânci aepi demi ol ógi cadaDGS nomeadament eo dasI nf eçõesNosocomi ai sda Cor r ent eSanguí nea.Pr omovemosdi ar i ament ea vi gi l ânci a

dos

“ al er t a” / “ pr obl ema”

mi cr or gani smos e

mul t i r r esi st ent es, at r avés

das

bact ér i as

da

i nf or mação

ant i bi ot er api a,àpr ofil axi aci r úr gi caeàval i dação da

pr escr i ção

de

car bapenemos

e

fluor oqui nol onas.

Apesar

do

empenhament o

t r abal ho di ár i o

e

desenvol vi do, r esi l i ênci a

dos

membr os do GCL e dos el os di nami z ador es,

di sponi bi l i z adapel aMi cr obi ol ogi adoCHLC.Não

ver i ficamosaemer gênci aeo aument o dat axa

di spomosdeum si st emadei nf or maçãoquede

de bact ér i as mul t i r r esi st ent es especi al ment e

uma f or ma aut omát i ca f aça chegar est as e out r asnot i ficaçõesur gent esaosSer vi ços.

nas

Uni dades

de

Cui dados

Tr anspl ant eeHemat oOncol ogi a.

19

I nt ensi vos,

Est as est i r pes r evel amse uma ameaça r ealà segur ança dos nossos doent es pel a sua di ssemi nação si l enci osa e evol ução par a a panr esi st ênci a aos ant i bi ót i cos di sponí vei s.É ur gent e

i mpl ement ar medi das fir mes e

sust ent adas que envol vam, ent r e out r as, a al ocação de r ecur sos par a a i dent i ficação pr ecoce dos doent es por t ador es/ i nf et ados e

Aces s oanovas t ecnol ogi as éi mper i os oem Mi cr obi ol ogi a

par aai mpl ement ação r ápi da dasmedi dasde

o p i n i ã o

pr ecaução de cont act o/ i sol ament o; cui dados pr est adosporequi pasexper i ent esededi cadas; conheci ment odacondi çãododoent edur ant ea per manênci a no Hospi t al , na al t a e na ( r e) admi ssãoaosser vi çosdesaúde.

Pr eci samos t ambém de sensi bi l i z ar e educar par a a saúde t odos os que t r abal ham no hospi t al ,asvi si t aseosf ami l i ar esdosdoent es,a

ma r g a r i d ap i n t o

nossacomuni dade,poi ssóem conj unt o,deuma

Mi cr obi ol ogi st adoCent r oHospi t al ar

f or ma concer t ada,consegui r emos pr eveni r as

deLi sboaCent r al

i nf eções hospi t al ar es,a RAM e o númer o de mor t esassoci adas.

Al ut acont r aaRAM econt r ol odasI ACSexi ge que, cada

vez mai s l abor at ór i os de

Mi cr obi ol ogi a t enham

acesso às novas

t ecnol ogi asdi sponí vei snomer cado;cont udo, essas t ecnol ogi as são mui t o car as e não podemosesquecero seu i nevi t áveli mpact o económi conoSer vi çoNaci onaldeSaúde Ol abor at ór i odeMi cr obi ol ogi adesempenhaum papelcent r alna l ut a cont r aar esi st ênci a aos ant i mi cr obi anos( RAM)e cont r ol o dasi nf eções associ adasaoscui dadosdesaúde( I ACS)por que é aqui que se f az em as i dent i ficações dos mi cr or gani smosr esponsávei sporessasi nf eções e os r espet i vos t est es de suscet i bi l i dade aos ant i mi cr obi anos.

20

Est epapel ,aní velnaci onal ,ébem dest acadono

Vár i osl abor at ór i ospor t uguesesj áseencont r am

Pr ogr amadePr evençãoeCont r ol odaI nf eçõese

apet r echadoscom est asnovast ecnol ogi aset êm

Resi st ênci a aos Ant i mi cr obi anos ( PPCI RA) -

f ei t oum esf or çoder eor gani z ação,porexempl o,

Nor ma 004/ 2013 at ual i z ada em 13/ 11/ 15,da

com oal ar gament odoseuhor ár i odet r abal hoe

Di r eçãoGer aldaSaúde.

com aadoçãodepr ocedi ment osi novador esno

A Mi cr obi ol ogi a cl ássi ca baseada na cul t ur ai n

sent i do

vi t r o dos mi cr or gani smos i mpl i cados nas

de

di sponi bi l i z ar em

aqui l o

que

habi t ual ment esechama“ Mi cr obi ol ogi ar ápi da” ,

i nf eçõesédemor ada–2472hor as.Est et empoé demasi ado par aqueosr esul t adosdosexames

não só no que di zr espei t o ài dent i ficação dos

mi cr obi ol ógi cos t enham uma ut i l i dade ef et i va

mi cr or gani smos mas t ambém na det eção das

quer na det eção de r esi st ênci as quer na

r esi st ênci as.

or i ent ação da t er apêut i ca ant i mi cr obi ana, par t i cul ar ment e, nos doent es cr í t i cos cuj a

Naver dade,al ut acont r aaRAM econt r ol odas

mor t al i dade é r eduz i da se a ant i bi ot er api a

I ACS exi ge que,cada vezmai sl abor at ór i osde

adequadaf ori ni ci adapr ecocement e.

Mi cr obi ol ogi a

Éhoj econsensualqueadi sponi bi l i z açãor ápi da

t enham

acesso

às

novas

t ecnol ogi as di sponí vei s no mer cado;cont udo,

dosr esul t adosmi cr obi ol ógi cosper mi t e:

essas t ecnol ogi as são mui t o car as e não

-Ot i mi z arpr ecocement eaant i bi ot er api a;

podemos esquecer o seu i nevi t áveli mpact o

-Di mi nui rasel eçãodeest i r pesr esi st ent es;

económi conoSer vi çoNaci onaldeSaúde.

-Reduz i rt emposdei nt er nament o; -Reduz i roscust osassoci adosaoscui dadosde

Oi mpact ocl í ni coeeconómi codas“ t ecnol ogi as

saúde;

r ápi das” t or na i ndi spensável um

-E,em al gunscasosr eduz i ramor t al i dade.

consenso

al ar gado ent r eacomuni dademédi ca,devendo

Fel i z ment e,osavançost ecnol ógi coseci ent í ficos

i mpl i cart odos os ser vi ços cl í ni cos e t odos os

dosúl t i mosanost êm col ocadonomer cadouma

médi cos a fim de se est abel ecer em cr i t ér i os

sér i edet écni caseequi pament osqueper mi t em

ef et i vospar aaut i l i z ação r aci onaldasmesmas.

r eduz i rsi gni ficat i vament eo t empo der espost a

Começa a ser ur gent e cr i ar ,par a est e fim,

dosexamesmi cr obi ol ógi cos,bast a pensar mos

“ comi ssõesdedi agnóst i co”àsemel hançadoque

nast écni casdebi ol ogi amol ecul arcomo aPCR ou na Espect r omet r i a de massa ( MALDI TOF) par a per ceber mos o “ sal t o quânt i co” que a

sef ezcom as“ comi ssõesdecont r ol odai nf eção hospi t al ar ”ou“ comi ssõesdeant i bi ót i cos”al guns anosat r ás.

Mi cr obi ol ogi adeunosanosmai sr ecent es.

Com r ecur so aest asnovast ecnol ogi asé,hoj e, possí velobt err esul t adosem poucashor aseat é mi nut os. E, novo sal t o se adi vi nha com a chamada“ sequenci açãodenovager ação” …

21

Seps i s :Um des afiogl obal e mf o c o

N u n oP r í n c i p e Especi al i st aem Medi ci na I nt ensi vaeMedi ci naI nt er na Compet ênci aem Emer gênci aMédi ca

P a u l ome r g u l h ã o

eMedi ci naHi per bár i ca

Ser vi çodeMedi ci naI nt ensi va–

Ser vi çodeMedi ci naI nt ensi va–Cent r oHospi t al ar

Cent r oHospi t al ardeSãoJ oão

deSãoJ oãoGr upodeI nf eçãoeSepsi s

Facul dadedeMedi ci nadaUni ver si dadedoPor t o Gr upodeI nf eçãoeSepsi s

At écni caMALDI TOF( mat r i xassi st edl aser desor pt i oni oni zat i ont i meoffli ghtmass

na comuni dade ( cer ca de 22%) , a que se associ am r el evant est axasdemor t al i dade( cer ca de38%) .Em 2010,f aceàser i edadedopr obl ema,

spect r omet r y)t em vi ndoaser

a Di r eção Ger alda Saúde ( DGS)i mpl ement aa

i mpl ement adaem di ver soshospi t ai se

“ Vi aVer dedaSepsi s”nosSer vi çosdeUr gênci a

r evel aseút i laoper mi t i rencur t arde

doSer vi çoNaci onaldeSaúde( SNS) ,const i t uí da

f or masi gni ficat i va( cer cade24h)ot empo

por pr ot ocol os de i dent i ficação pr ecoce,

ent r eaposi t i vaçãodeumahemocul t ur ae

est r at i ficação e t r at ament o de doent es com

ai dent i ficaçãodefini t i vadoagent e

suspei t adesepsi seevi dênci adehi poper f usão

Sepsi s:Um desafiogl obal

ouval or esdel act at osuper i or esa4mmol / L) .Em

Ar ecent er evi são das defini ções de sepsi se

r esul t ado dest a medi da,f or am demonst r ados

choquesépt i co( CS)i mpõem umar eflexãosobr e

em al gunshospi t ai sdopaí sr eduçãodost empos

amat ér i a.

médi osat é admi ni st r ação dapr i mei r adose de

Apesardedécadasdei nvest i gação,ai nci dênci a

ant i bi ót i co( <2h) ,bem comor eduçãodat axade

emor t al i dadedasepsi scont i nuam aaument ar .

mor t al i dadedosdoent esem CS( 15, 9% e18, 8%

Os est udos por t ugueses SACi UCI e I NFAUCI ,

aos28 e 90 di as) ,t r aduz i ndo mel hor i asf ace à

demonst r ar am

si t uaçãodescr i t anoSACi UCI .

que

uma

( t r aduz i da porhi pot ensão r ef r act ár i a a fluí dos

per cent agem

i mpor t ant edosi nt er nament osem Uni dadesde Cui dadosI nt ensi vossãoporsepsi scom or i gem

Os avanços no conheci ment o na sepsi s mot i var am novar evi sãodasuadefini ção,

22

r ecent ement e publ i cada.Tal vezo aspet o mai s

Novas

i mpor t ant e a dest acar sej a a subst i t ui ção do

l abor at or i al

t er mo “ sepsi s gr ave” par a car at er i z ação de

Nest e cont ext o,a possi bi l i dade de ant eci paro

doent es com di sf unção or gâni ca associ ada à

di agnóst i co mi cr obi ol ógi co e o conheci ment o

i nf eção,apenaspor“ sepsi s” .A defini ção deCS

sobr eper fisdesensi bi l i dadeganham pr i mor di al

sof r eual t er açõesmenosevi dent es,sendoagor a

i mpor t ânci a,mer ecendo especi aldest aque as

necessár i o que exi st a, al ém de hi pot ensão

novasmet odol ogi asdedi agnóst i col abor at or i al .

per si st ent e, el evação de l act at o sér i co após

A t écni ca MALDI TOF t em

r essusci t açãoadequadacom fluí dos.

met odol ogi as

de

di agnóst i co

vi ndo a ser

i mpl ement adaem di ver soshospi t ai ser evel ase

Apesar da mel hor i a da nossa compr eensão sobr e a sepsi s, a pr ocur a de sol uções

út i lao per mi t i rencur t arde f or ma si gni ficat i va ( cer ca de 24h)o t empo ent r e a posi t i vação de

t er apêut i cas capaz es de i nfluenci ar o seu

umahemocul t ur aeai dent i ficaçãodefini t i vado

per cur so t em si do um exer cí ci o f r ust r ant e,

agent e. É uma t écni ca r ecent e e ai nda em

mar cadoporsér i esdeensai osnegat i vos.

evol ução,com out r asper spet i vasi nt er essant es

At é

agor a

de

deut i l i z ação,comoapossi bi l i dadedeaval i ação

ant i bi ot er api aapr opr i ada( ent endi dacomoat i va

di r et adeamost r asdesangue( enãodosangue

i nvi t r ocont r aoagent ecausadordai nf eção)éa

das hemocul t ur as posi t i vas) o que per mi t i r á

úni ca

a

i nst i t ui ção

i nt er venção

que

at empada

t em

si do

si st emat i cament e associ ada a mel hor i a do pr ognóst i co.O supor t e or gâni co não dei xa de serr el evant enumal ógi cadecont empor i z açãoe

encur t aradi ci onal ment eo t empo de r espost a par ai dent i ficaçãodaespéci e.

Naár eado di agnóst i co baseado nadet eção de

l i mi t açãodedanosecundár i o,masaeficáci ano

mat er i algenét i co port écni casde ampl i ficação

cont r ol o do f oco e a ant i bi ot er api a adequada

t ambém

cont i nuam a seras i nt er venções t er apêut i cas

desenvol vi ment o

basi l ar esdequal querest r at égi aeficaz .

r epor t am val or esel evadí ssi mosdesensi bi l i dade

se t em

vi ndo a assi st i r a um expl osi vo. Est es

t est es

e especi fici dade.No ent ant o sabemos que a Um dos passos l i mi t ant es no pr ocesso de mel hor i ado pr ognóst i co dasepsi séal i mi t ada capaci dade de r econhecer em t empo út i la pr esença de i nf eção. Est a é habi t ual ment e pr esumi da e não document ada na sua f ase i ni ci al .

pr esença

de

ADN

não

cor r esponde

necessar i ament eàpr esençademi cr or gani smos vi ávei s,oquepodecondi ci onarai nt er pr et ação dosr esul t ados.Pel ar ever sa,agr andemai sval i a dest esensai ospodeseradeexcl ui rapr esença de mi cr or gani smos pr obl emát i cos. Um bom

Uma das l i ções r et i r ada do I NFAUCI é a

exempl oéodasent er obact er i áceaspr odut or as

exi st ênci a de uma pr opor ção si gni ficat i va de

decar bapenemases,ondeodespi st ededoent es

doent es ( >10%) que r ecebem ant i bi ot er api a

com f at or es de r i sco par a aqui si ção dest es

i ni ci ali napr opr i ada,o quesecor r el aci onacom

agent espode seref et uado de f or ma r ápi da e

dupl i cação damor t al i dadehospi t al ar( 9>17%; RR2.

29) .

eficaz .

23

Há uma l i mi t ação adi ci onal comum a est as

Podeconcl ui r sequeasepsi scont i nuaaserum

met odol ogi as:

gr aví ssi mo

ambas

se

basei am

na

pr obl ema

de

saúde

públ i ca,

compar açãoder esul t adosobt i dosem amost r as

associ adaael evadamor bi mor t al i dade.

ar maz enadasem basesdedadosant i gas,oque

Esper ase que asnovasdefini çõescont r i buam

apenas per mi t e a det eção de padr ões j á

par aum ant eci pador econheci ment odedoent es

conheci dos.O r ecent er econheci ment odenovas

com el evado pot enci aldedet er i or ação equea

espéci espat ogéni caspot enci al ment er el evant es

ot i mi z açãodot r at ament oper mi t aamel hor ar i a

em t er mosepi demi ol ógi cos– como a candi da

dosr esul t ados.Temosat ual ment e consci ênci a

Aur i s– é exempl o de uma pot enci all i mi t ação

de que a nossa capaci dade de sel eção de

associ adaaest asmet odol ogi as.

ant i bi ot er api a é subót i ma e,nest e cont ext o,a

Aár eadosbi omar cador est em si dol i mi t adapel o conheci ment oai ndai ncompl et odoscompl exos mecani smosfisi opat ol ógi cosda sepsi s.Mer ece r ef er ênci aoar t i godeopi ni ãopubl i cadonoThe LancetI D em 2014 -“ Sepsi s,a r oadmap f or f ut ur er esear ch”onde anat ur ez ado pr obl ema vem r esumi da.

Apesar di st o a ut i l i z ação de bi omar cador es ( comoapr ocal ci t oni na)podevi rar evel ar seút i l como

f aci l i t ador a

de

deescal ação/ l i mi t ação

est r at égi as

de

dur ação

da

da

ant i bi ot er api a.

Out r a ár ea de pot enci al i nt er esse é a i dent i ficação

pr ecoce

de

doent es

“ nãor espondedor es” ,baseada na var i ação das concent r ações

sér i cas

de

bi omar cador es

dur ant eospr i mei r osdi asdet er apêut i ca.Nest a ár ea,apr ot eí naC r eat i vaest ápar t i cul ar ment e bem est udadaem est udosnaci onai s.

Deve,noent ant o,sal i ent ar seque,at ual ment e,a ut i l i z açãodebi omar cador esdeveserent endi da como compl ement ar à aval i ação cl í ni ca,não exi st i ndonenhum examequeper mi t aexcl ui rou afir marcom segur ançaodi agnóst i codesepsi s.

24

r evol uçãoaqueset em vi ndoaassi st i rnocampo dodi agnóst i comi cr obi ol ógi cor ápi doédomai or i nt er esse.

Di agnós t i co mi cr obi ol ógi co r ápi dodeci s i v ona vi dadodoent e

ambi ent e, com

uma pr at i cament e i nfini t a

capaci dadeder esi st ênci aàssubst ânci asqueas r odei am.

No

combat e

às

i nf eções,

pr i nci pal ment easmai sgr aves,comoéocasoda sepsi sedochoquesépt i co,ai nst i t ui çãopr ecoce da t er apêut i ca cor r et a é det er mi nant e na sobr evi dado doent e.A mi cr obi ol ogi at em aqui um papel f undament al no apoi o ao cl í ni co, auxi l i ando na escol ha dos ant i bi ót i cos mai s

e n t r e v i s t a

adequados e nest es casos,em par t i cul ar ,a chamada mi cr obi ol ogi ar ápi da poder át erum papelpr eponder ant e.

Lembr ome que quando ent r ei par a a especi al i dadedePat ol ogi aCl í ni ca,t odososdi as t i nha de obser varcada f r asco de hemocul t ur a par aversehavi aounãocr esci ment odeal guma col óni a. A par t i r daí , segui ase um l ongo

a d r i a n ac o u t i n h o

pr ocesso,que i ncl uí a:a r epi cagem par a nova

Assi st ent eHospi t al arGr aduada dePat ol ogi aCl í ni ca

sement ei r aear eal i z açãodeum esf r egaçopar a

Responsávelpel oLabor at ór i odeMi cr obi ol ogi a

aval i ar a mor f ol ogi a bact er i ana e o seu

doSer vi çodePat ol ogi aCl í ni ca

compor t ament o per ant e a col or ação de Gr am.

Membr oExecut i vodoGCLPPCI RA

Est aúl t i maaval i ação,ai ndaat ualeconsi der ada

Hospi t aldoEspí r i t oSant odeÉvor a

como boa pr át i ca l abor at or i al ,j á dava al guma

“ J á pude obser var casos em

que o

di agnóst i co mi cr obi ol ógi co r ápi do f oi deci si vonavi dadodoent e! ”

aj udaaoscl í ni cosnaescol hadoant i bi ót i comai s adequado.

Asegui resper avaseocr esci ment odascol óni as em pl aca ( que poder i a demor ar mai s de 24

J or nalMédi c o( J M) Em t er mosde evol ução,quem est áàf r ent e na “ cor r i da” :asbact ér i asou ast écni casde Mi cr obi ol ogi a?

hor as) , par a poder r eal i z ar a i dent i ficação defini t i vaeo r espet i vo t est edesuscet i bi l i dade aosant i mi cr obi anos.Demor ava,namel hordas hi pót eses,desde a col hei t a at é ao r esul t ado

Adr i anaCout i nho:Asbact ér i as,ser esvi vosmui t o

final ,t r êsouquat r odi asút ei s.

mai s ant i gos que o ser humano, t êm uma enor mef aci l i dadedeadapt açãoaomei o

25

J or nalMédi c o( J M)

Em menos de 24 hor as consegui mos daraos

Qual o papel da mi cr obi ol ogi ar ápi da no

cl í ni cosi nf or maçãosobr eomi cr or gani smoeda

di agnóst i coegest ãodecasosdesepsi sequão

event ual exi st ênci a de r esi st ênci as mai s

det er mi nant e pode ser em

t er mos de dr amát i cas

out comes par aodoent e?

AC: A

mi nha

pr át i ca

di ár i a

al t er ouse

um equi pament opar ahemocul t ur ascom mai or est abi l i dade da t emper at ur a,j á que não há necessi dade de aber t ur a do mesmo par aa col ocação ou r emoção dos f r ascos, sendo t ot al ment e aut omat i z ado. I st o mai s r ápi do

f aci l i t a o

das bact ér i as.

Consegui mos t er hemocul t ur as posi t i vas em menos de 24 hor as e at é ouso di z erque,na mai or i adoscasos,aposi t i vi dadeéal cançadaem

Os doent es passam a r eceberum t r at ament o mai s adequado e di r eci onado,com pot enci ai s mel hor i as na sua sobr evi da, t empo de i nt er nament o e consequent e di mi nui ção dos cust os em saúde.Al ém di sso e,não menos i mpor t ant e,ami cr obi ol ogi ar ápi dapodel evara umadi mi nui çãodapr escr i çãodesnecessár i ade ant i bi ót i cos de l ar go espect r o que, como é sabi do,podel evaraum aument odar esi st ênci a.

J or nalMédi c o( J M) ai mpl ement açãodemet odol ogi asr ápi dasde

Ai ndamai sr ápi dat or nouseai dent i ficaçãodos Com

e

O quemudounoHospi t alEspí r i t oSant ocom

menosde12hor as.

mi cr or gani smos.

vancomi ci na

car bapenemos) .

subst anci al ment e.Agor a,podemoscont arcom

cr esci ment o

( met i ci l i na,

a

t écni ca

di agnóst i conaMi cr obi ol ogi a?

de

AC:O Ser vi çodePat ol ogi aCl í ni cadoHospi t aldo

espect r omet r i a de massa é possí vel t er a

Espí r i t oSant odeÉvor a,t em vi ndoaevol ui rno

i dent i ficação em 20 mi nut os.As t écni cas de

sent i do da r api dezde r espost aej á podemos

ampl i ficação de genes podem

cont arcom amai or i adest ast ecnol ogi as.Temos

dar nos a

i dent i ficação e al gunsgenesde r esi st ênci a em

obser vadoum aument odonúmer odepedi dose

cer ca de uma hor a. Exi st em ai nda t est es

daconfiançanosr esul t adosaol ongodosanos.E

i munocr omat ogr áficos, de manusei o mui t o

j áf oipossí velobser varal gunscasosem queo

si mpl es, que em 15 mi nut os nos f or necem

di agnóst i comi cr obi ol ógi cor ápi dof oideci si vona

i ndi cação da pr esença de genesde r esi st ênci a

vi dadodoent e.Mas,nãopodemosesquecerque

aoscar bapenemos,apar t i rdosf r ascosposi t i vos

as

dehemocul t ur as.

f aci l ment e e podem adqui r i rmecani smos que

bact ér i as

ganham

r esi st ênci a

mui t o

ai ndanão são det et ados.Como t al ,ai ndúst r i a devemant erai nvest i gaçãonest aár eapar anos poderauxi l i araacompanharasuaevol ução.E pori ssodei xot ambém aquium apel o:

26

asbact ér i asvi vem connoscoej ávi vi am ant es

Nãoexi st i ndoumaúni casol uçãopar aas

denós,pori sso,r espei t emnas.Tomem

nossasnecessi dadesdi agnóst i cas,é

at ençãoàsmedi dasdepr evençãoecont r ol ode i nf eção,r espei t em ousodosant i mi cr obi anos,

necessár i ocombi narmet odol ogi ase

par aser mosmai sesper t oser ápi dosdoque

equi pament oseponder arcust ose

el as.

benef í ci osem cadamoment o,par acada popul ação,em cadai nst i t ui ção

CHLC:GCLcr uci al nocombat eà emer gênci ade bact ér i as mul t i r r es i s t ent es

Mi cr obi ol ogi aesepsi s:umagest ãoat ual i zada A Mi cr obi ol ogi at em si do encar ada como uma ci ênci al ent a e conser vador a.E,na ver dade, desde o seu r econheci ment o como ár ea ci ent í fica,decor r euum l ongosécul oem queas úni casmet odol ogi asdi sponí vei s( mi cr oscopi ae cul t ur a) dependi am

do cr esci ment o dos

mi cr or gani smos em cul t ur a, com a i ner ent e mor osi dade do pr ocesso,apesarde t odos os avançosmet odol ógi coset ecnol ógi cos.

o p i n i ã o

Ar evol ução na ár ea do di agnóst i co i nf eci oso acont ece com

a i nt r odução da bi ol ogi a

mol ecul ar .I nst al asedefini t i vament enosnossos l abor at ór i osna década de 90 do sécul o XX,e começamosaf al ardedet eçãoi ndependent ede cul t ur a.J á no sécul o XXI ,com a apl i cação da Espect r omet r i adeMassa( MALDI TOFF)àanál i se mi cr obi ol ógi ca, e com

o desenvol vi ment o

al uci nant e dasmet odol ogi asmol ecul ar ese de

ma n u e l ar i b e i r o Assi st ent eHospi t al arGr aduada dePat ol ogi aCl í ni ca Responsávelpel oLabor at ór i odeMi cr obi ol ogi a doSer vi çodePat ol ogi aCl í ni ca Membr oExecut i vodoGCLPPCI RA Hospi t aldoEspí r i t oSant odeÉvor a

i novador aspl at af or masde anál i se di agnóst i ca, começamosaacr edi t arnumami cr obi ol ogi ade r espost ar ápi da.

Est aaval anchedenovast ecnol ogi as,j unt ament e com os desafios col ocados pel o assust ador aument o das r esi st ênci as aos ant i mi cr obi anos ( RAM) , t em

obr i gado

o

l abor at ór i o

de

mi cr obi ol ogi a a modi ficar a sua r ot i na de t r abal ho,

27

ar eor gani z arasequi pase a r edi mensi onara

Nest e cont ext o, t ambém o Labor at ór i o de

di nâmi ca l abor at or i al . Si mul t aneament e, as

Mi cr obi ol ogi ado Ser vi ço Pat ol ogi aCl í ni ca( SPC)

i nst i t ui ções f or am obr i gadas a r ef or mul ar a

do Cent r o Hospi t al ar S.J oão ( CHSJ )t em si do

abor dagem da i nf eção,r ef or çando o papeldo

compel i do a t omar deci sões di agnóst i cas

l abor at ór i o em equi pas mul t i di sci pl i nar es.Os

compl exas.

obj et i vossão comuns:t r at armel horo doent e,

cui dadosament e benef í ci os par a os doent es,

pr eser varosant i bi ót i cosdi sponí vei s,di mi nui ra

el evados cust os das event uai s sol uções,

pr essãoant i bi ót i caecom i ssoasr esi st ênci ase

r ecur sos

r eduz i roscust os.

apl i cabi l i dade

Nãoexi st i ndoumaúni casol uçãopar aasnossas

( i ncl usi vament e condi ções de espaço f í si co) ,

necessi dades

como exempl i fico,com duas si t uações mui t o

di agnóst i cas, é

necessár i o

combi nar met odol ogi as e equi pament os e

Obr i gandose

di sponí vei s das

e novas

a

ponder ar

condi ções

de

met odol ogi as

di ver sas.

ponder arcust osebenef í ci osem cadamoment o, par a cada popul ação, em cada i nst i t ui ção.

Em 2013 f oi i mpl ement ado na r ot i na um

At ual ment e,no l abor at ór i o encont r amos duas

equi pament o de espect r omet r i a de massa.

mi cr obi ol ogi as a f unci onar em par al el o e

Deci são ponder ada f ace às exi gênci as de um

compl ement ar i dade:

ser vi ço que at ende uma popul ação de um hospi t aldefim del i nha,degr andedi mensãoe

- A mi cr obi ol ogi a convenci onal , da qual

pol i val ent e,que ent endeu ser pr ement e uma

cont i nuamosanãopoderpr esci ndi requeval i da

mel hor i adar espost aaodesafiododi agnóst i co

ai nda gr ande par t e dasdeci sõesno campo da

i nf eci oso. Um pr ocesso que envol veu mui t a

doença i nf eci osa,com fluxosde t r abal ho bem

negoci ação,num per í odo de cr i se económi ca

est abel eci dos, ai nda que em

pr of unda.Oscust ospar a a mel hor i a da nossa

per manent e

adapt açãoàsnovast ecnol ogi as;

r espost anãopoder i am sersuper i or esaosat éaí vi gent esef oiat r avésdeum gr andeesf or çode

- A mi cr obi ol ogi a r ápi da, que se t or nou

ent endi ment o,envol vendo t ambém os nossos

i ncont or nável par a r esponder a si t uações

par cei r os comer ci ai s,que f oipossí vela sua

emer gent esder ast r ei o,decont ençãodesur t os,

concr et i z ação.

e de abor dagens t er apêut i cas asser t i vas par a doent escr í t i cos.Exi geumaanál i secr í t i capar a defini ra que doent e ou gr uposde doent esse deve di r i gi da; caso cont r ár i o, os cust os t or namsei nsupor t ávei spar aai nst i t ui ção.

28

Os benef í ci os f or am cl ar os,com mel hor i a de

Est a si t uação de al er t a obr i gou a uma

r espost a em 24 hor as na i dent i ficação de

mobi l i z açãosem pr ecedent esnai nst i t ui ção.Foi

mi cr or gani smos, possi bi l i dade de t r abal har

const i t uí da uma t ask f or ce, que r euni a

pequenos

de

di ar i ament e,envol vendoUPCI RA,Epi demi ol ogi a

mi cr or gani smos at é aídi f í cei s de t r abal har e

Hospi t al ar ,SPC,Ser vi çosFar macêut i cos,Di r eção

i dent i ficar . Tem

a

Cl í ni ca, Enf er mei r a Di r et or a, El ement os do

expl or ação de out r as pot enci al i dades do

Pr ogr amadeApoi oàPr escr i çãoAnt i bi ót i caeos

equi pament o,comoporexempl oai dent i ficação

r esponsávei sdosSer vi çosenvol vi dos, nosent i do

di r et ademi cr or gani smosapar t i rdeamost r as

de i mpl ement ar medi das conducent es à

desangueouapar t i rdecul t ur asdecr esci ment o

cont ençãodosur t o.

r ápi do.

Osdoent esdoser vi çoaf et adof or am col ocados

i nócuos

e

i dent i ficação

possi bi l i t ado

t ambém

em i sol ament o de cont act o.Os doent es em Um anodepoi sj ánãonosser i apossí velr ever t er

cont act o com osi nf et adosf or am submet i dosa

o pr ocesso e at ual ment e ser i a i mpensável

r ast r ei os de KPC ( duas z ar agat oas r et ai s,

t r abal har sem est at ecnol ogi a. I mpl i cou um

espaçadas em 72 hor as) . Est abel eceuse a

enor me esf or ço de r eor gani z ação do fluxo de

di vi são f í si ca do Ser vi ço,obr i gando a um st aff

t r abal ho par at odos os gr upos pr ofissi onai s

assi st enci alt ot al ment e di st i nt o,com uma das

envol vi dos,

z onasf echada a novasadmi ssõese vi si t ant es

adapt ação

de

i nst al ações,

especi al i z ação e t r ei no de pessoal t écni co, apr endi z agem

super vi si onados.

na r esol ução de pr obl emas

t écni cosai nda pouco exper i enci ados,defini ção

Par a ef et uar o r ast r ei o em t empo út i lf oi

de novos ci r cui t os de comuni cação de

suger i da,apr ovadaei mpl ement adanoSPCuma

r esul t ados,par at or naref et i vo o benef í ci o da

t écni cadeBi ol ogi aMol ecul ardedet eçãor ápi da

r api dez .

( 1 hor a) ,usando uma pl at af or ma modul arde t est e úni co. Est a opção, com cust os mui t o

Foium i mpor t ant e pr ocesso de apr endi z agem,

el evados e oper aci onal i z ada à cust a de um

que decor r eu sem que se ver i ficasse qual quer

desdobr ament o

aument o de r ecur sos humanos per ant e a

exi st ent esnas24hor as,f oium doscont r i but os

di ver si ficação,di sper são e especi al i z ação das

f undament ai spar aacont ençãodosur t o.

novast ar ef as.Em 2016,ecl odi unum ser vi çodo

Apósest e per í odo cr í t i co,f or am est abel eci das

CHSJ ,um gr ave sur t o pr ovocado porbact ér i as

gui del i nes( adapt adasdasnaci onai sexi st ent es) ,

por t ador as de KPC ( num cont ext o de gr aves

defini ndoosdoent esquedevem serr ast r eados

pr obl emasi nf eci osos,devi do aest asbact ér i as,

porr ot i nanoCHSJet em si dopossí veli dent i ficar

com que se debat i am al guns hospi t ai s do

ei sol ardoent espor t ador es,bem como l i mi t ar

Gr andePor t o) .

ossur t os.

29

dos

r ecur sos

humanos

Abor dagem das eps i s : amudançaneces s ár i a! i nf eção.Baseadanumar evi sãodoest adodaar t e do i ní ci o do sécul o XXI , a Sur vi vi ng Sepsi s Campai gn ( SSC)defini u um conj unt o de boas pr át i cascom vi st a à abor dagem di agnóst i ca e t er apêut i ca das si t uações de i nf eção gr ave ( sepsi s e choque sépt i co) ,e,com a aj uda do I nst i t ut e

P a l o sC a r l o s

f or

Heal t hcar e

I mpr ovement ,

ar r umouas em “ pacot es” ,os quai st êm como

Coor denador adoGCLPPCI RAdaULSLA

pr essupost o que a execução das di ver sas medi das l evadas a cabo de f or ma conj unt ae

O desafio da abor dagem das i nf eções com

t empor al ment e or gani z ada t em uma eficáci a

cr i t ér i osdegr avi dade

super i oràdasuar eal i z açãosepar adament e.

Aabor dagem dosdoent escom sepsi s( ent endi da comoi nf eçãogr ave)r epr esent aum dosmai or es desafios,

em

par t i cul ar

( mas

não

excl usi vament e)nosser vi çosdeur gênci a,oque r esul t aessenci al ment ede: -El evada afluênci a de doent esaosser vi çosde ur gênci a, uma car act er í st i ca que di st i ngue

A SSC ser vi ui gual ment e de i nspi r ação par aa cr i ação de vi as r ápi das de abor dagem ( chamadas Vi as Ver des) ,que ver dadei r ament e abr em cami nhos,per mi t i ndo um at endi ment o pr ef er enci al ,nomeadament e nos ser vi ços de ur gênci a.Aol ongodosúl t i mos,aSSCmodi ficou al gumas das r ecomendações de at uação,com

negat i vament e Por t ugal , de acor do com os

base

r el at ór i osdaOCDE;

demonst r adaenapr ópr i aevol uçãodeconcei t os

-I nespeci fici dadedasmani f est açõescl í ni casde

desí ndr omeder espost ai nflamat ór i asi st émi ca,

i nf eção gr ave,ao cont r ár i o do quesucede,por

sepsi s, sepsi s gr ave, choque sépt i co, ent r e

exempl o, com a mai or i a das si t uações de sí ndr ome cor onár i a aguda ou de aci dent e vascul arcer ebr al ; - Necessi dade de at uação pr ecoce,quer do pont o de vi st a di agnóst i co,querdo pont o de

na

evi dênci a

ci ent í fica

ent r et ant o

out r os.

Def or maaot i mi z araabor dagem dassi t uações de i nf eção com cr i t ér i os de gr avi dade ( o que at ual ment e apel i damos de sepsi s ou choque sépt i co) ,o pr i mei r o passo éo mai scr uci al ,por

vi st at er apêut i co,t endocomoobj et i voar edução

del e dependert oda a r est ant e abor dagem:a

damor bi mor t al i dadeassoci adas,oquei mpl i ca

suspei çãodi agnóst i ca.

asuspei çãodi agnóst i caper ant eumasi t uaçãode

30

Ét ambém o mai sdesafiant e,poi si mpl i cauma

Umal act aci démi asuper i oraduasvez esoval or

mudançadacul t ur adaabor dagem dasi nf eções,

der ef er ênci adeveserent endi dacomoel evado

pel osmédi coseenf er mei r os.

r i sco de evol ução do doent e par a choque sépt i co.

Per ant e det er mi nadassi t uaçõesde i nf eção,os

Umavezest abel eci daasuspei çãodi agnóst i cade

pr ofissi onai s de saúde ( i deal ment e os que est abel ecem

o pr i mei r o cont act o com

i nf eção com cr i t ér i osde gr avi dade,a pr i mei r a

os

hor adeabor dagem écr uci al .Apósmedi dasde

doent es, sej a na t r i agem hospi t al ar ou na enf er mar i a, sej a a ní vel da emer gênci a

ot i mi z açãohemodi nâmi caer espi r at ór i a,at r avés

pr éhospi t al ar )devem pr ocur ari ndi cador esde

de pr ovas de sobr ecar ga de flui dos e

gr avi dadecl í ni caquepossam j áest arpr esent es,

oxi genot er api aouvent i l açãomecâni ca( i nvasi va

ant esai nda da r eal i z ação de quai squermei os

ounãoi nvasi va) ,deacor docom assi t uações,o

compl ement ar esde di agnóst i co ou t er apêut i ca

passo segui nt e consi st e na col hei t a de sangue

( MCDT) ,ousej a,devem basear senaobser vação

par a anál i se, com

dodoent eenaobt ençãodevar i ávei sfisi ol ógi cas

cont r ol o anal í t i co de

hemogr ama,coagul açãoebi oquí mi ca,i ncl ui ndo

si mpl es,quei nt egr em oexameobj et i vo.

Em 2016,no âmbi t o da defini ção Sepsi s3,f oi suger i da pel a pr i mei r a vez a adoção de um

det er mi nação da pr ot eí na C r eat i va ( PCR)ou pr ocal ci t oni na( PCT) .

í ndi cebaseadoem i ndi cador esfisi ol ógi cos,uma

Os mar cador es de i nflamação ( PCR ou PCT) ,

var i ant e

embor a

do

Sequent i al

Fai l ur e

Or gan

i nespecí ficos,

podem

Assessment ( SOFA) , um scor e de gr avi dade

pr obabi l i st i cament e apont arpar a uma i nf eção

obt i donasUni dadesdeCui dadosI nt ensi vos,ao

bact er i ana,r ef or çando a necessi dade de i ní ci o

qualsedeuadesi gnaçãodeqSOFA( qui ckSOFA) ,

pr ecoce de ant i bi ot er api a. A r eal i z ação de

ent r ando em l i nha de cont a com a Pr essão

hemocul t ur as( pel omenosdoi spar es)deveser

Ar t er i alSi st ól i ca,a Fr equênci a Respi r at ór i aea

consi der adaumaboapr át i canaabor dagem de

Escal adeComadeGl asgow.Um qSOFAsuper i or

t odas as i nf eções com

oui guala2éi ndi cat i vodegr avi dade.

i ndi cação

par a

i nt er nament o ( excl ui ndo si t uações pont uai s,

Ai ndanest af asemui t oi ni ci al ,adet er mi naçãoda

como apendi ci t e aguda) ;nas i nf eções gr aves

l act aci démi a( porgasi met r i a ar t er i al )deve ser

deveserl evadaacabonapr i mei r ahor a.Embor a

ent endi da com a mesma pr emênci a que a

a posi t i vi dade de hemocul t ur asr onde os30%

r eal i z ação de um el ect r ocar di ogr ama ( ECG)na

par aassi t uaçõesdebact er émi asecundár i a,t al

suspei ção de sí ndr ome cor onár i a aguda,

podeconst i t ui rumapr eci osaaj udano sent i do

evi denci ando a exi st ênci a do chamado choque cel ul ar ou cr í pt i co, pr ecur sor do choque hemodi nâmi co. A l act aci démi a obt i da por gasi met r i adeveseromai spr ecocepossí vel .

demel horor i ent araest r at égi aant i bi ót i ca.Com r ecur so a novas t écni cas,como o MALDI TOF ( Mat r i xAssi st ed

Laser

Desor pt i on

I oni z at i onTi meofFl i ght )MassSpect r omet r y,as hemocul t ur aspodem r evel ar nosaespéci ede

31

bact ér i a em cr esci ment o,o que pode e deve

mi cr obi ol ogi a pr évi as ( se exi st ent es) ,deve ser

aj ust araant i bi ot er api acom baseem el ement os

admi ni st r ada por vi a endovenosa e ser de

epi demi ol ógi cosecl í ni cos,at éaoconheci ment o

espet r o al ar gado. Nest e âmbi t o suger ese a

do ant i bi ogr ama ( apenas di sponí vel mai s

adoção

t ar di ament e) .

ant i bi ot er api apr opost apel oECDCem 2017.

As t écni cas de bi ol ogi a mol ecul ar por

O at r asonoi ní ci odaant i bi ot er api a,assi m como

Pol ymer ase Chai n React i on podem aj udar na

a ant i bi ot er api a i nadequada, conduz em

i dent i ficação

i ncr ement osdemor bi mor t al i dade,assi m como

r ápi da

de

mecani smos de

da checkl i st de pr escr i ção

de

a

r esi st ênci a bact er i ana,est ando di sponí vei sem

àemer gênci adeest i r pesbact er i anasr esi st ent es

poucashor as.Aoi nvésdenosdar em aespéci e

– um gr ave e emer gent e pr obl ema de Saúde

bact er i ana,dãonosai nf or maçãodomecani smo

Públ i ca.

der esi st ênci aepodem serext r emament eút ei s nos doent es mai s gr aves,em par t i cul ar nos

Fi nal ment e,nest a abor dagem i ni ci al ,a deci são

doent es em choque sépt i co ou meni ngi t e

de al ocação dos doent es é f undament al .Os

bact er i ana,

doent es com

per mi t i ndo

uma

adequada

i nf eções gr aves devem

ser

or i ent ação t er apêut i ca nas gol den hour s da

al ocados em uni dades de per filde cui dados

sepsi s.Cont udo,sãoai ndadeel evadocust o,não

i nt er médi osou i nt ensi vos,devendo exi st i rum

est ãodi sponí vei sdef or mauni ver saler equer em

cont at o pr ecoce com as r espet i vas equi pas

cui dado no manusei o dos pr odut os e na sua

médi cas l ogo

i nt er pr et ação,

r econheci das, de

podendo

or i gi nar

f al sos

r esul t adosposi t i vos.

Devem

ser

mi cr obi ol ógi cos

as si t uações sej am

f or ma

a

um

mel hor

pl aneament o da sua admi ssão e di scussão

ef et uados ou

que

out r os

ser ol ógi cos

est udos di r i gi dos,

conducent eàt omada das mel hor es deci sões, num ver dadei r ot r abal hoem equi pa.

r el aci onados com o f oco de i nf eção ( l í quor , ur i na,out r osflui dosbi ol ógi cos,ant i genúr i apar a

Cont udo,asmedi das“ bási cas”demoni t or i z ação,

Pneumococo e Legi onel l a. . . ) . Nest e âmbi t o,

di agnóst i coet er apêut i cadevem seri ni ci adaso

desaconsel hase o exame bact er i ol ógi co da

mai sdepr essapossí velnol ocalondeodoent ese

expet or ação, pel a el evada pr obabi l i dade de

encont r a,t endoporbaseopr i ncí pi odequeao

cont ami naçãopel aflor abucal .

doent edevem serpr opor ci onadososcui dados

Sequenci al ment e,eai ndanapr i mei r ahor a,os

adequados ant es da admi ssão em uni dades

doent escom cr i t ér i osde i nf eção gr ave devem

di f er enci adas, o que i mpl i ca uma at i t ude

i ni ci arant i bi ot er api a,aqual ,t endo em cont aa

pr óat i va e conhecedor a por par t e de

hi st ór i a cl í ni ca ( l ocal pr ovável de i nf eção) ,

enf er mei r osemédi cos.

epi demi ol ógi ca( comuni dadever susassoci adaa cui dados de saúde,pr esença de di sposi t i vos i nvasi vos…) ,assi m comoaant i bi ot er api aea

32

O exempl odoHospi t alBeat r i zÂngel o

pr ocedi ment osadequadosàr espet i vasi t uação

O Hospi t alBeat r i zÂngel o( Lour es) ,aber t o em

at r avésdeum úni cocl i queef et uadonofinaldo

2012,éum hospi t alpaper f r ee,com 425camas

pr ocesso de t r i agem. A est as Vi as Ver des

dei nt er nament o,ger i doem r egi medePar cer i a

j unt ouseumanova,desnevol vi danoHBA,aVi a

Públ i coPr i vada( PPP) .

Ver dedo Doent eCr í t i co,sendo aVi aVer deda

O Ser vi ço de Ur gênci a Ger al( SUG)t em uma

Sepsi snaver dadeumavar i ant edaVi aVer dedo

médi a de cer ca de 350 at endi ment os di ár i os,

Doent eCr í t i co.

t or nandoo

Todososdoent escom umaVi aVer deat i vadano

numa

das

ur gênci as

mai s

movi ment adas da Admi ni st r ação Regi onalde

âmbi t odeAVC,DorTor áci caouTr auma,oucom

Saúde de Li sboa e Val e do Tej o.É ut i l i z ado o

pr i or i dade

Pr ot ocol o de Tr i agem

t er mi nol ogi a da Tr i agem de Pr i or i dades de

de Pr i or i dades de

Lar anj a

( mui t o

ur gent e, na

Manchest er .

Manchest er )t êm uma aval i ação compl ement ar

De f or ma a ot i mi z ara efici ênci a e eficáci a do

dasuasi t uação.

at endi ment o, os si st emas de i nf or mação ( SOARI ANManchest er e SOARI AN Cl i ni cal s,

Foi f ei t a a opção pel a ut i l i z ação, ai nda no

Cer ner ,exSi emens Medi calSol ut i ons) f or am

gabi net edet r i agem eapósaobt ençãodoscor e

model ados de f or ma a que os doent es

r esul t ant edaTr i agem deManchest er ,daEscal a

r econheci dosna t r i agem como pot enci al ment e

MEWS( Modi fiedEar l yWar ni ngSi gnsScor e) ,que

per t encent esaumaVi aVer de( Aci dent eVascul ar

ent r aem l i nhadecont acom aPr essãoAr t er i al

Cer ebr al ,DorTor áci ca,Tr auma,Sepsi s)sej am

Si st ól i ca,a Fr equênci a Car dí aca,a Fr equênci a

i medi at ament e

de

Respi r at ór i a,a Temper at ur a e uma Aval i ação

at endi ment o nor mal ,desvi adospar a a Sal a de

Neur ol ógi ca si mpl i ficada,decor r ent e da escal a

Emer gênci aet enham at i vadososMCDTeos

Al er t Ver bal Pai nUnr esponsi ve.

r et i r ados do

ci r cui t o

33

A Escal a MEWS per mi t ej unt ar peças de um

- Si nai si nflamat ór i os ext ensos da pel e ou

puz z l edegr avi dade,det et andosi t uaçõesquede

exant emapupúr i co;

out r a f or ma passar i am desaper cebi das. Na

-Suspei t adei nf ecçãogr ave;

Escal a MEWS,um val ori gualou super i ora 5

-Qui mi ot er api ar ecent e.

t r aduzumael evadapr obabi l i dadede evol ução par a si t uaçõesde f al ênci a gr ave,e osdoent es

O doent eédesvi adopar aaSal adeEmer gênci a

devem serconsi der adoscomocr í t i coset eruma

onde é i medi at ament e at endi do pormédi co e

abor dagem i medi at a, i ndependent ement e da

enf er mei r os,t endo j ápedi do aut omat i cament e

r az ãosubj acent e.

osMCDTepr ocedi ment osadequados,i ncl ui ndo

A opção por est a Escal a,em det r i ment o de

l act aci démi a por gasi met r i a ar t er i al , PCR e

out r as,deveseaof act odeest aserumaescal a

demai sbi oquí mi caapr opr i ada,bem como doi s

val i dada,ut i l i z adanost ur nosdeenf er magem do

par esdehemocul t ur as.

i nt er nament odef or magener al i z ada,sendopor

A mesma at i vação pode ( e deve)seref et uada

i ssodoconheci ment odosenf er mei r os.

pel os médi cos em qual quer moment o da

Se um doent e apr esent ar combi nação de

abor dagem dos doent es com i nf eções,o que

si nt omasespecí ficosdei nf eção,deacor docom

i mpl i ca uma mudança de par adi gma da

a pr ópr i a SSC ( a que se acr escent ar am os

abor dagem cl í ni ca,passandoai ncl ui raEscal ade

doent es sob qui mi ot er api a) ,é ef et uada uma

MEWScomoum i mpor t ant eel ement onaár vor e

aval i ação da Escal a MEWS.Caso o MEWS sej a

deci sor a.

super i orou i guala 5,o doent e é consi der ado

Est aest r at égi a,com basenat r i agem per mi t ea

comosendoum doent ecr í t i cocom i nf eção,ou,

pr ecoci dade

porout r aspal avr as,éum doent ecom cr i t ér i os

di agnóst i co,est andar di z ando aabor dagem dos

deSepsi s,sendoat i vadaaVi aVer dedaSepsi sdo

doent es.Como vi mos,est e é o pr i mei r o passo

HBA( chamadaSEPSI S24) .

par a a subsequent e abor dagem em t er mosde

pr et endi da

em

t er mos

de

di agnóst i coeal ocação.

Essassi t uaçõessão,pel o menos,assegui nt es, napr esençadef ebr e( >38º C) :

Mensagensar et er

- Cef al ei acom vómi t osoual t er açãodoest ado deconsci ênci a; - Odi nof agi a com di spnei a ou t r i smus ou

A det eção de i nf eções com cr i t ér i os de

si al or r ei a;

gr avi dade ( sepsi s gr ave e choque sépt i co)no

-Tossecom di spnei aoudorpl eur í t i caouSaO2

uni ver so de t odas as i nf eções,em par t i cul ar

menorque90% em arambi ent e;

( masnãoexcl usi vament e)aní veldosser vi çosde

-Dorl ombaredi súr i aoupol aqui úr i a;

ur gênci a,r epr esent aum desafiopar amédi cose

-Dorabdomi nalcom i ct er í ci a;

enf er mei r os.

34

pr ocedi ment osadequadosàr espet i vasi t uação

Aadoçãodescor esdegr avi dade,baseadaem var i ávei s

fisi ol ógi cas

de

f áci l obt enção,

nomeadament eoqSOFA ou aEscal adeMEWS, deve ser i ncor por ada na pr át i ca e aj uda à

at r avésdeum úni cocl i queef et uadonofinaldo pr ocesso de t r i agem. A est as Vi as Ver des j unt ouseumanova,desnevol vi danoHBA,aVi a Ver dedo Doent eCr í t i co,sendo aVi aVer deda

aval i ação das si t uações,o que i mpl i ca uma

Sepsi snaver dadeumavar i ant edaVi aVer dedo

mudançadepar adi gma.

Doent eCr í t i co.

Todososdoent escom umaVi aVer deat i vadano

A l act aci démi a deve ser ent endi da nas

âmbi t odeAVC,DorTor áci caouTr auma,oucom

i nf eções com gr avi dade, como o ECG nas

pr i or i dade

sí ndr omescor onár i asagudas.

Lar anj a

( mui t o

ur gent e, na

t er mi nol ogi a da Tr i agem de Pr i or i dades de Manchest er )t êm uma aval i ação compl ement ar

Os exames bact er i ol ógi cos são essenci ai s,

dasuasi t uação.

nomeadament e a obt enção de doi s par es de hemocul t ur as.

Foi f ei t a a opção pel a ut i l i z ação, ai nda no gabi net edet r i agem eapósaobt ençãodoscor e r esul t ant edaTr i agem deManchest er ,daEscal a

Novos mét odos de di agnóst i co, como o MALDI TOF e a Pol ymer ase Chai n React i on,

MEWS( Modi fiedEar l yWar ni ngSi gnsScor e) ,que

podem

ent r aem l i nhadecont acom aPr essãoAr t er i al

acel er ar de f or ma si gni ficat i va o

conheci ment o daespéci eou do mecani smo de

Si st ól i ca,a Fr equênci a Car dí aca,a Fr equênci a

r esi st ênci a

Respi r at ór i a,a Temper at ur a e uma Aval i ação

bact er i ana,

r espet i vament e,

per mi t i ndo um mel hor di r ecci onament o da

Neur ol ógi ca si mpl i ficada,decor r ent e da escal a

t er apêut i caant i bi ót i ca.

Al er t Ver bal Pai nUnr esponsi ve.

Apesardet odosospr ogr essos, apr ecoci dade de abor dagem di agnóst i ca e t er apêut i ca é f undament alpar a mel hor ar a sobr evi da dos doent es com i nf eções gr aves ( sepsi s gr ave e choquesépt i co) .Amudançaénecessár i a!

35

I nf eçõesr es pi r at ór i asem Por t ugale i mpact ododi agnós t i coet i ol ógi co e mf o c o

c a t a r i n aa n t u n e s Médi cadoi nt er nat ocompl ement arde

F i l i p ef r o e s

Pneumol ogi adoDepar t ament o doTór ax( CHLN)

Médi coespeci al i st aem Pneumol ogi a eMedi ci naI nt ensi va Coor denadordaUni dadedeCui dadosI nt ensi vos

super i or essãopr edomi nant ement evi r ai se

Médi coCi r úr gi cosdoHospi t alPul i doVal ent e( CHLN) Consul t ordaDGS

const i t uem,sem qual quer dúvi da,o pr i nci pal mot i vodeut i l i z açãoi ncor r et adeant i bi ót i cosna comuni dade.Asi nf eçõesr espi r at ór i asi nf er i or es

As i nf eções r espi r at ór i as em Por t ugale o

subdi vi demse em i nf eçõesdasvi asaér easde

i mpact ododi agnóst i coet i ol ógi co

condução ( t r aquei a e br ônqui os) ou do

As i nf eções do apar el ho r espi r at ór i o, em

par ênqui mapul monar ,r esponsávelpel ast r ocas

Por t ugal ou

gasosas.A pneumoni ar epr esent a a pr i nci pal

em

qual quer out r o

paí s

desenvol vi do, são a doença i nf eci osa mai s

i nf eção

f r equent e, r epr esent ando uma i mpor t ant e

habi t ual ment e cl assi ficada de acor do com

causa de mor bi l i dade,mor t al i dade e consumo

cr i t ér i os

der ecur sosdesaúdeeconst i t ui ndoapr i nci pal

adqui r i danacomuni dade( PAC)ouadqui r i daem

causa de ut i l i z ação

mei o

de ant i bi ót i cos na

do

par ênqui ma pul monar e é

epi demi ol ógi cos

hospi t al ar ,

em

t ambém

pneumoni a vul gar ment e

comuni dade,com i mpor t ant es i mpl i cações no

desi gnadaporpneumoni anosocomi aldogr ego

desenvol vi ment o

nosokomei on,l ocalondeset r at am osdoent es

de

r esi st ênci as

aos

ant i mi cr obi anos( RAM) .

( enf er mar i a,hospi t al ) .Gl obal ment e,asi nf eções

As i nf eções r espi r at ór i as di vi demse em

doapar el hor espi r at ór i oi nf er i or ,quei ncl uem as

super i or es

pneumoni as,f or am a 4. ªcausa de mor t e em

( supr agl ót i cas)

e

i nf er i or es

( i nf r agl ót i cas) .Asi nf eçõesr espi r at ór i as

2015.

36

A PAC éapr i nci palcausademor t epordoença

em qual querdúvi da,um f at orde ut i l i z ação de

i nf eci osa nos paí ses desenvol vi dos e, por

mai s e pi or ant i bi ot er api a. De ut i l i z ação de

exempl o,nosEst adosUni dosdaAmér i caf oi8. ª

ant i bi ót i cos de mai or espect r o,dur ant e mai s

causademor t enosúl t i mosanos.

t empodoqueonecessár i o,par at r at ari nf eções vi r ai s,com mai or escust oseef ei t ossecundár i os,

No nosso paí s, o i mpact o da PAC est á

queri ndi vi duai scomo,porexempl o,a col i t ea

ampl ament e document ado.Num est udo que

Cl ost r i di um di ffici l e,quercomuni t ár i as,como,

anal i sou adécadade2000a2009em Por t ugal

porexempl o,aRAM.

cont i nent al ,as PAC r epr esent ar am uma das pr i nci pai s causas de i nt er nament o hospi t al ar

O desenvol vi ment oeai mpl ement açãodenovos

nosadul t os.Em médi aedur ant eest eper í odode

mét odos

10anos,ocor r er am 81i nt er nament osdi ár i osde

nomeadament e com r ecur sos a t écni cas de

adul t osporPAC,dosquai sem 16i nt er nament os

bi ol ogi amol ecul ar ,r evel amse,assi m,umaar ma

vi r i aaocor r eroóbi t o.Ousej a,um i nt er nament o

cr uci al à cor r et a ut i l i z ação dos f ár macos

acada18mi nut oseum óbi t oacada90mi nut os.

ant i mi cr obi anos,no combat e ao flagel o dos

Cur i osament e,est e est udo t ambém per mi t i u

mi cr or gani smos

confir marumaout r ar eal i dadequeocor r equer

pr evenção das RAM. Não val or i z ar est e

em Por t ugal ,quernosout r ospaí ses:ar eduz i da

conheci ment osi gni ficanãosócompr omet eros

per cent agem dedi agnóst i coset i ol ógi cos.

at uai sef ut ur osant i mi cr obi anos,massobr et udo

Sabesequemai sde100mi cr or gani smospodem

odesenvol vi ment odenovosf ár macosecl asses

pr ovocarPAC,cont udo um númer ol i mi t ado e

demedi cament osqueser ãoessenci ai snof ut ur o

r eduz i doér esponsávelpel amai or i adoscasos.

pr óxi mo ao combat e e cont r ol o das doenças

de

di agnóst i co

mi cr obi ol ógi co,

mul t i r r esi st ent es

e

na

i nf eci osaseout r as.

At ual ment e,osnovosmét odosde di agnóst i co mol ecul arper mi t em oescl ar eci ment oet i ol ógi co

Ao r i t mo da expansão do conheci ment o

em cer cade75% dosdoent es,embor anar ot i na

ci ent í fico at uale na ausênci a de l oucur asque

hospi t al arodi agnóst i coet i ol ógi cosóseobt enha

compr omet am a vi da t alcomo a conhecemos,

em 10a20% dosi nt er nament os.Noper í odode

al gunsaut or esdef endem queporvol t adoano

2000 a 2009 em

2050est ej adi sponí velum di agnóst i coet i ol ógi co

Por t ugal cont i nent al ,

confir mouse est ei nt er val o de val or es com a

r ápi do,f áci le acessí velà cabecei r a do doent e

obt ençãododi agnóst i coet i ol ógi coem 17% dos

par at odasasi nf eçõesequeest ai dent i ficação

i nt er nament os. A

r eduz i da car act er i z ação

condi ci oneumat er apêut i cadi r i gi da,cer t ament e

et i ol ógi ca nas i nf eções mai s gr aves,como as

com medi cament osmui t odi f er ent esdosat uai s

pneumoni as, e pr at i cament ei nexi st ent e nas

ant i bi ót i cos. O concei t o de ant i bi ot er api a

i nf eções

empí r i ca ser á uma r emi ni scênci a obsol et a do

das

vi as

aér eas

super i or es,

pr edomi nant ement evi r ai s,r epr esent am,

exer cí ci odaMedi ci nanopassado.

37

AMedi ci nadosdi asdehoj e!

I nf eçõesr espi r at ór i assãoadoençai nf eci osa

Par achegar mosaessar eal i dadef al t am mui t os

mai sf r equent e

anos, mas f al t ar ão sempr e mui t os mai s

As i nf eções r espi r at ór i as são,at ual ment e no

enquant onãomudar mosanossament al i dadee

mundo desenvol vi do,a doença i nf eci osa mai s

as nossas r esponsabi l i dades.Usar mel hor os

f r equent e.

ant i bi ót i cos é um dever e uma obr i gação de

Asi nf eçõesr espi r at ór i asal t asconst i t uem uma

t odos.

dascausasmai scomunsdepr ocur adecui dados

I nf eções r es pi r at ór i asem Por t ugalei mpact o dodi agnós t i co et i ol ógi co

médi cos e, se por um l ado a mor t al i dade associ ada é bai xa,porout r o a mor bi l i dade é i mpor t ant e,condi ci onando i mpor t ant e mot i vo deabsent i smoescol arel abor al ,com acent uada r eper cussão soci oeconómi ca.A mai or i a dest as i nf eçõessãodeet i ol ogi avi r aleosagent esmai s f r equent es são os Adenoví r us, Ri noví r us, I nfluenz a( A e B)e Par ai nfluenz a.Par a est as i nf eçõesnãosepr econi z at r at ament oant i bi ót i co oui nvest i gaçãoet i ol ógi ca.

As i nf eções r espi r at ór i as bai xas,das quai sa

o p i n i ã o

pneumoni a é a mai orr epr esent ant e,são das mai sr el evant es causas de mor t e em t odo o mundo.Em Por t ugal ,o i mpact o dapneumoni a est ábem document adonum est udode2013que aval i ou t odos os i nt er nament os por est a et i ol ogi a

dur ant e

10

anos

( 20002009) .

Ver i ficousequedosoi t osmi l hõesdeadmi ssões noSer vi çoNaci onaldeSaúde( SNS) ,cer cade294

E l s ag o n ç a l v e s

mi l( r epr esent ando 3, 7% do t ot al )se devi am a

Assi st ent eHospi t al arGr aduadadePat ol ogi aCl í ni ca

est aent i dadeequeoi nt er nament odeadul t os

Labor at ór i odeMi cr obi ol ogi aCl í ni ca

com est apat ol ogi aaument ou28% r el at i vament e

doSer vi çodePat ol ogi aCl í ni cadoCent r oHospi t al ar

a per í odos ant er i or ment e est udados.

deLi sboaOci dent al( CHLO) Membr odoGCLPPCI RA

A

mor t al i dade t ambém most r ou um i ncr ement o,

Assi st ent eConvi dada–Uni dadedeI nf eçãoda

nest e est udo,com 16 óbi t ospordi a devi do a

Facul dadedeCi ênci asMédi casda

pneumoni a.

ver si dadeNovadeLi sboa Uni

38

O est udo t ambém per mi t i u per ceberque em

As t écni cas de bi ol ogi a mol ecul arsão as que

gr andepar t edosdoent esnãosedet er mi noua

apr esent am osr esul t adosmai sespet acul ar esj á

et i ol ogi adapneumoni a,o quevaiao encont r o

que per mi t em o di agnóst i co em poucashor as

doquesever i ficaem out r ospaí ses,em quenão

com el evada sensi bi l i dade e especi fici dade.

há i dent i ficação do agent e em 40 a 60% dos

Como pr i nci pai sdesvant agensest áo f act o de

casos.

não per mi t i rr eal i z ar a suscet i bi l i dade aos

Na et i ol ogi a bact er i ana,é r econheci do que o

ant i mi cr obi anose o seu ( ai nda)el evado cust o.

St r ept ococcus pneumoni ae é o agent e mai s f r equent ement ei mpl i cado,i ndependent ement e

Nest emoment oodi agnóst i codassi t uaçõesde

de condi ci onar i nt er nament o.Nos adul t os o

gr i pe é f ei t o,mai or i t ar i ament e,r ecor r endo a

papel

per manece

est a met odol ogi aj á que é a que apr esent a os

mal escl ar eci do e pr ovavel ment e subest i mado.

mel hor es r esul t ados e num espaço de t empo

Al guns dados ci ent í ficos apont am par a que a

adequado par a a i nst i t ui ção de t er apêut i ca

dos

agent es

vi r ai s

i nci dênci a de i nf eções mi st as possa ser si gni ficat i vanosadul t osadmi t i dosem hospi t ai s.

Exi st em,at ual ment e,vár i asr ecomendaçõesde

di r i gi da at empada sobr et udo nos doent es cr í t i cos.

Mai s

r ecent ement e, os

l abor at ór i os

de

di f er ent es soci edades ci ent í ficas e t odas

Mi cr obi ol ogi aCl í ni capassar am adi spordeout r a

r econhecem

exame

novat ecnol ogi aquevei omodi ficarr adi cal ment e

mi cr obi ol ógi co naobt enção dai dent i ficação do

ot r abal honosl abor at ór i os.Fal odaapl i caçãoda

agent e et i ol ógi co bact er i ano.O f act o de não

Espect r omet r i a de Massa ( MALDI TOF) , que

haver di agnóst i co et i ol ógi co dest as si t uações

per mi t eai dent i ficação bact er i ana a par t i rde

as

l i mi t ações

l eva, i nvar i avel ment e, à ant i bi ot er api a

de

do

i nst i t ui ção

de

espect r o

e

l ar go

f r equent ement e múl t i pl a, o que é um dos pr i nci pai sf at or esder i scopar aoapar eci ment o de r esi st ênci as aos ant i mi cr obi anos e par aa

cul t ur a em menosde uma hor a,em cont r ast e com os mét odos cl ássi cos que exi gi am, no mí ni mo,24hor as.O nossoCent r oHospi t al arj á di spõedest at écni caeosganhossãoevi dent es.

i nf eçãoporCl ost r i di um di ffici l e.

Foium pr ocessol ongo,j áqueoscust osi ni ci ai s

O desenvol vi ment o de novas t écni cas de

são

di agnóst i co

é de gr ande

compensador esal ongopr az o.Obvi ament eque

i mpor t ânci a,poi s só se se conhecero agent e

no i ní ci o a mudança f oidi f í ci l ,uma vez que

et i ol ógi co sepodeest r ei t aro espect r o deação

i mpl i cou a al t er ação do fluxo de t r abal ho j á

mi cr obi ol ógi co

dosant i bi ót i cosut i l i z ados.

Técni casdebi ol ogi amol ecul ar At ual ment e,j ádi spomosdeal gumast ecnol ogi as

el evados,

mas,

cr ei o,

cl ar ament e

i nst i t uí do ( eaf unci onarmui t o bem há anos) , bem como um esf or ço adi ci onalporpar t e de t odososenvol vi dosnopr ocesso.

que per mi t em car act er i z ar mel hor e mai s r api dament eest assi t uações.

39

O l abor at ór i o t em agor a capaci dade par a

O di agnóst i copr ecocedest asi nf eções

f or necera i dent i ficação bact er i ana no pr ópr i o

per mi t eumar eduçãodot empode

di aem queacul t ur aéposi t i va,est andoot est e

per manênci anaur gênci aeai nst i t ui ção

de

suscet i bi l i dade

aos

ant i mi cr obi anos

r ápi dademedi dast er apêut i cas

di sponí velno di a segui nt e.Se o l abor at ór i o

adequadas,oqueset r aduzem ganhos

t ambém consegui rf or neceraoscl í ni coscar t as

di f í cei sdecont abi l i zar ,masper cet í vei sem

mi cr obi ol ógi cas l ocai s com conheci ment o dos per fis de r esi st ênci a, est es t er ão

t er moshumanoseeconómi cos

uma

f er r ament apar aescol heroant i mi cr obi anomai s adequado, o que const i t ui um i mpor t ant e

I nf eçõesr espi r at ór i asem Pedi at r i a

i nst r ument o

t er apêut i ca

Asi nf eçõesr espi r at ór i assão amai orcausade

ant i mi cr obi anaempí r i ca,àcor r et aut i l i z açãodos

mor bi l i dade e r ecur so às ur gênci as.São mai s

ant i bi ót i cose,consequent ement e,àdi mi nui ção

f r equent es na pr i mei r a década de vi da com

dasr esi st ênci asaosant i mi cr obi anos.

mai ori nci dênci aem i dadesi nf er i or esaosci nco

no

apoi o

à

anos.

I nf eções r es pi r at ór i as em Pedi at r i a n a c i o n a l

Sendo as i nf eções de causa vi r usalas mai s f r equent esem Pedi at r i a,odi agnóst i copr ecocee der espost ar ápi daassumegr ander el evânci a.

Desdesempr ef oinossai nt ençãoepr opósi t o,no CHUC,adqui r i rf er r ament asquepossi bi l i t assem di agnóst i cosem t empoút i l .Tendoapr essãode uma ur gênci a pedi át r i ca, acompanhámos o apar eci ment o de t ecnol ogi as mai s r ápi das, sensí vei se,ao mesmo t empo,com anál i se de pr odut osbi ol ógi cosmai sdi r i gi dosedecol hei t as menosi nvasi vaset r aumat i z ant es.

Os di agnóst i cos pr ecoces t ambém per mi t em l i mi t ar e condi ci onar o uso de ant i bi ót i cos apesar de j á exi st i r uma gr ande pol í t i ca de cont enção na pr escr i ção de ant i bi ot er api a no

h e n r i q u e t ap e r e i r a

Hospi t alPedi át r i codeCoi mbr a.

Assi st ent eGr aduadaSéni ordePat ol ogi aCl í ni ca

No sent i do de evol ui rpar a est es di agnóst i cos

Responsávelpel osPol osHospi t alGer aleHospi t al

mai s r ápi dos começámos em 2011/ 2012 a

Pedi át r i codoCent r oHospi t al areUni ver si t ár i ode

of er ecert est esdeBi ol ogi aMol ecul arpar avár i os

Coi mbr a( CHUC)

agent espat ogéni coscomoaBor det el l aper t ussi s epar aper t ussi s,Met apneumovi r useRSV,

40

I nfluenz ae A e B,Mycopl asma pneumoni ae e

Em 2014 i nt r oduz i mosum Mul t i pl ex PCR par a

Chl amydophi l apneumoni aeePar ai nfluenz ae1,

secr eçõesnasof ar í ngeascom 20al vos( AdV;CoV

2e3.Ai nt r oduçãodest est est est or noupossí vel

HKU1,229E,OC43,NL63;RhV/ EV;I A H1,H1N1

ai dent i ficação dosagent esem casossuspei t os

2009,H3;I B;MPV;PI1, 2, 3e4;RSV;Bor det el l a

degr i pet ant oAcomoBe,t ambém,f oipossí vel

per t ussi s; Chl . pneu. e Myc. pneu. ) , sem

confir mar o númer o cr escent e de suspei t as

necessi dade de ext r ação pr évi a, de f áci l

di agnóst i cas de t osse convul sa em pequenos

mani pul ação e com r espost a em uma hor a.

l act ent es,porexempl o.

Desdeoi ní ci ode2018ot est ef oir ef or mul adoe ficoucom mai sdoi sal vos( CoVMERSeBpp)eo

Em r el ação à t osse convul sa fiz emos uma

t empo de execução f oi r eduz i do par a 45

aval i açãodoscasosposi t i vosent r eset embr ode

mi nut os.

2011emar çode2017econst at ámosque31, 4% dos casos f or am det et ados em cr i anças com

É um

t est e de gr ande sensi bi l i dade e

i dadei nf er i orat r êsmeses.O númer odecasos

especi fici dadecom mai ori ndi caçãoem pedi at r i a

posi t i vos r egi st ou pi cos em 2012/ 2013 e em

e doent es i munocompr omet i dos.De i ní ci o só

2016.Ent r et ant o houve uma r ef or mul ação do

est ava di sponí vel dur ant e o hor ár i o de

pl ano de vaci nação em vár i ospaí ses,ent r e os

f unci onament o do l abor at ór i o de Bi ol ogi a

quai s Por t ugal , no sent i do de evi t ar o

Mol ecul ar e só er a execut ado quando er am

apar eci ment odest apat ol ogi anosl act ent es.

sol i ci t adost r êsoumai sagent espat ogéni cosem

Em 2013 i nt r oduz i mosum t est e múl t i pl o par a

si mul t âneo,devi doaoseuel evadocust o.

i nf eções r espi r at ór i as, mas necessi t ava de

Rapi dament e ver i ficámosque se t or nava mai s

ext r açõesem separ ado e só er a possí velf az er

económi co a t odos os ní vei s execut ar o

uma cor r i da por di a em hor ár i o nor malde

mul t i t est e. Al ém de se obt er mui t o mai s

f unci onament odol abor at ór i o.

i nf or maçãocom umaamost r amai sr eduz i danão exi ge mãodeobr a mui t o di f er enci ada.Houve gr andeadesãoporpar t edospedi at r asedesde j anei r o de 2017 que é f ei t o dur ant et oda a semana24h/ di a.

Anossaexper i ênci aper mi t i unosanal i sarquai s osagent esmai sf r equent esnasdi ver sasf ai xas et ár i as e a sua di st r i bui ção ao l ongo do ano.

Assi m,const at amosquenanossapopul ação o mai ornúmer odecasosi dent i ficadossesi t uano pr i mei r oanodevi da( 59%)com mai ori nci dênci a

41

nospr i mei r ost r êsmesesdevi da( 24, 6%)sendo

Nonossohospi t al ,oMul t i pl exPCRt evegr ande

osmai spr eval ent esoRSVeoRhV/ EV.Ent r eos

acei t ação e é execut ado sobr et udo par a a

doi s e os sei s anos ( 22% dos casos)t emos o

Pedi at r i a,por queper mi t eai dent i ficaçãor ápi da

RhV/ EV, o RSV e o AdV. Nas i dades

de um gr ande númer o de agent esde i nf eções

compr eendi dasent r eosset eeos12anos( 6, 5%

r espi r at ór i as que t êm mai or i nci dênci a em

dos casos) cont i nua a pr eval ecer o RhV/ EV

cr i ançascom i dadesi nf er i or esaosdoi sanos.

segui dopel oAdVepel oRSV. Os pedi dos do ser vi ço de ur gênci a pedi át r i ca

O di agnóst i co pr ecoce dest asi nf eçõesper mi t e

r epr esent am 68% dat ot al i dade.

uma r edução do t empo de per manênci a na ur gênci aeai nst i t ui ção r ápi da de medi das

A mai ori nci dênci a de i nf eçõesr espi r at ór i asé

t er apêut i cas adequadas,o que se t r aduz em

nosmesesdeI nver noePr i maver acom excepção

ganhosdi f í cei sde cont abi l i z ar ,masper cet í vei s

daBor det el l aper t ussi snaPr i maver aeVer ãoe

em t er moshumanoseeconómi cos.

do

Adenoví r us,

Rhi no/ ent er oví r us

e

Par ai nfluenz aet odooano.

Os pedi dos do ser vi ço de ur gênci a pedi át r i ca r epr esent am 68% dat ot al i dade.

A mai ori nci dênci a de i nf eçõesr espi r at ór i asé nosmesesdeI nver noePr i maver acom excepção daBor det el l aper t ussi snaPr i maver aeVer ãoe do

Adenoví r us,

Rhi no/ ent er oví r us

e

Par ai nfluenz aet odooano.

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