Farmacéuticos comunitarios 2014 volumen 6 número 1 by CanalSEFAC

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Revista trimestral

Volumen 6 No 1

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2014

Editoriales 3 Una revista de presente que mira al futuro N. Floro Andrés Rodríguez, Jesús C. Gómez 4-5 Un tiempo y un lugar para marcar diferencias Sebastián R. Martínez, Lola Murillo

Originales 6-11 Calidad de prescripción de montelukast en pacientes adultos: Estudio en tres farmacias comunitarias de la Comunidad Valenciana Ma Teresa Peris Molina, Fernando Ferrer Estrela, Ma Pilar d’Ocón Navaza, Amalia Úbeda Pascual

12-17 Estudio epidemiológico de la dermatitis atópica desde la farmacia comunitaria: Estudio DAFAC Paqui Moreno

Originales breves 18-22 Evaluación de la fiabilidad y validez de un aparato de medida de la presión arterial en la farmacia comunitaria José Espejo Guerrero, Oliva Espejo Martín

Artículo especial 23-28 Propuesta de un servicio de cesación benzodiazepínica en la farmacia comunitaria Eduardo Satué de Velasco

ÍNDICE

Revisión 29-34 Fármacos y suplementos nutricionales para llevar en el botiquín del alpinista Saioa Gómez-Zorita, Aritz Urdampilleta

Casos 35-37 ¿Qué hacer cuando hay oposición médica al farmacéutico? (Caso de reinicio con clozapina) Adrián Bartoll Andrés, Juan Salvador Escoda Casanova, Emilio Pol Yanguas

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COMITÉ DE DIRECCIÓN DIRECTOR Nicanor Floro Andrés Rodríguez, farmacéutico comunitario en Vigo DIRECTOR ADJUNTO José Antonio Fornos Pérez, farmacéutico comunitario en Pontevedra SUBDIRECTORA Mª Dolores Murillo Fernández, farmacéutica comunitaria en Sevilla COORDINADOR Pedro Molina Porlán, coordinador general de SEFAC

COMITÉ EDITORIAL Belén Cobián Rodríguez, farmacéutica comunitaria en A Coruña Benigna Villasuso Cores, farmacéutica comunitaria en A Coruña José Carlos Andrés Iglesias, farmacéutico comunitario en Vigo Mª Francisca Ezquieta Zubicaray, farmacéutica comunitaria en Navarra

COMITÉ CIENTÍFICO DE SEFAC Neus Caelles Franch, presidenta del Comité Científico y farmacéutica comunitaria en Tarragona Mª Dolores Murillo Fernández, coordinadora y farmacéutica comunitaria en Sevilla Eva Anca Cancodia, farmacéutica especialista en Nutrición Diego Barbero Barbero, farmacéutico comunitario en Granada Teresa Bonnin Sánchez, farmacéutica comunitaria en Baleares Luis Brizuela Rodicio, farmacéutico comunitario en A Coruña y médico Mercé Carbonell Brufau, farmacéutica comunitaria en Barcelona Begoña Cerdá Martínez-Pujalte, secretaria Escuela Nutrición Humana y Dietética de la UCAM Carmen Cociña Abella, farmacéutica comunitaria en Madrid Alejandro Eguilleor Villena, farmacéutico comunitario en Madrid Pilar García Delgado, miembro Grupo Investigación en AF Universidad de Granada José Ramón García Solans, farmacéutico comunitario en Zaragoza Miguel Ángel Gastelurrutia Garralda, farmacéutico comunitario en Guipúzcoa Elsa López Pintor, vicedecana Farmacia Universidad Miguel Hernández Elche Joan Ramón Lladós Tirado, farmacéutico comunitario en Barcelona Purificación Lledó Polo, técnico responsable de AF del COF de Madrid Mariano Madurga Sanz, coordinador Sistema Español de Farmacovigilancia Diego Marro Ramón, director Grado Farmacia Universidad San Jorge (Zaragoza) Lucrecia Moreno Royo, profesora de Farmacología de la Universidad CEU Cardenal Herrera Emilio Pol Yanguas, jefe Unidad Farmacia Centro Doctor Esquerdo de Alicante Miguel Ángel Rodríguez Chamorro, farmacéutico comunitario en Toledo Luis Salar Ibáñez, farmacéutico comunitario en Valencia Nancy Solá Uthurry, patrona Fundación Pharmaceutical Care Amparo Torres Antiñolo, farmacéutica comunitaria en Jaén María Ángeles Vía Sosa, farmacéutica comunitaria en Barcelona

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FARMACÉUTICOS COMUNITARIOS 2014; 1(1): 136-140 Farmacéuticos Comunitarios. 2014;6(1):3-4. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).001.00 DOI: http://dx.doi.org/10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).001.01

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Un tiempo y un lugar para marcar diferencias Sebastián R. Martínez1, Lola Murillo2 1. Presidente del comité organizador del VI Congreso Nacional de Farmacéuticos Comunitarios. 2. Presidenta del comité científico del VI Congreso Nacional de Farmacéuticos Comunitarios.

Sebastián R. Martínez

EDITORIAL

Lola Murillo

SEFAC celebra este año en mayo el VI Congreso Nacional de Farmacéuticos Comunitarios (www.congresosefac2014.org) con el reto de continuar creciendo y de mostrar con hechos la importancia que tiene la labor del farmacéutico para mejorar el funcionamiento del sistema sanitario. El lugar escogido para la cita es Málaga, donde todos los que defendemos el valor asistencial de la farmacia comunitaria tenemos una cita imprescindible, pues se esperan más de mil asistentes procedentes de toda España e incluso de otros países. Como cada dos años, los farmacéuticos comunitarios dispondremos del 22 al 24 de mayo de un espacio propio en el que exponer, debatir y compartir los re sultados de nuestra actividad asistencial, científica y profesional. El lema de esta nueva edición es Marcando diferencias y con él queremos resaltar el protagonismo de nuestro colectivo para garantizar el uso adecuado de los tratamientos farmaco lógicos y colaborar activamente en la prevención y la promoción de la salud. Todo ello mediante un mejor aprovechamiento de nuestras capacidades y de la provisión de servicios profesionales farmacéuticos que contribuyen decisivamente a mejorar la salud de las personas. Como presidentes de los comités organizador y científico, pretendemos que esta nueva edición del congreso de SEFAC sirva para marcar diferencias en muchos aspectos. El primero de ellos, ya apuntado antes, es el de demostrar que el sistema sanitario que todos conocemos y que atraviesa por momentos delicados no puede desaprovechar el caudal de conocimientos que atesoramos los farmacéuticos comu nitarios. Y mucho menos en un momento de transformación como el que vivimos, en el que disminuyen los recursos disponibles y aumenta el envejecimiento pobla cional, las enfermedades crónicas y la polimedicación. Como consecuencia de todo esto, aparecen nuevos retos como la conciliación de la medicación, la adherencia terapéutica y la atención domiciliaria, entre otros, que no pueden ni deben ser abordados sin contar con nuestro colectivo, pues no se debe olvidar que en mucha ocasiones somos tanto la puerta de entrada de los pacientes al sistema como el último profesional sanitario con el que tratan antes de enfrentarse en solitario a la toma de sus medicamentos. En definitiva, el farmacéutico comunitario puede, con su trabajo, marcar las diferencias entre un Sistema Nacional de Salud realmente eficiente y otro en el que aumenten los problemas de salud y de costes derivados del uso inadecuado de los medicamentos. Y nosotros debemos ser capaces de hacer ver esto y alzar la voz si otros no son capaces de hacerlo. Es por esto que para el sexto congreso de SEFAC se ha elaborado un extenso programa (de más de treinta sesiones) con el que se quiere transmitir toda nuestro potencial y en el que no faltarán asuntos como la colaboración multidisciplinar para mejorar la atención de las personas con enfermedades crónicas, al tiempo que conoceremos la opinión que los pacientes y la población general tienen de nuestra labor asistencial a través de un simposio específico. Es ésta la mejor manera de co nocer si estamos cumpliendo con las expectativas y demandas de quienes más nos importan en nuestro día a día. Pero además, queremos marcar diferencias mostrando la capacidad del farma céutico comunitario para innovar y generar evidencia científica, mediante la pre sentación de los resultados de numerosos proyectos de investigación en ámbitos tan variados como la diabetes, la cesación tabáquica, el seguimiento farmacotera péutico, la indicación farmacéutica… y también en nuevos servicios profesionales Cite este artículo como: Martínez SR, Murillo L. Un tiempo y un lugar para marcar diferencias. Farmacéuticos Comunitarios. 2014 Mar 01; 6(1):4-5. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).001.00 ISSN 1885-8619 © SEFAC (Sociedad Española de Farmacia Comunitaria). Todos los derechos reservados.

Farmacéuticos Martínez Comunitarios. SR, Murillo 2014;6(1):4-5. L. Un tiempo doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).001.01 y un lugar para marcar diferencias

de SEFAC sobre carrera profesional y en 2012 sobre nuevo modelo retributivo de la dispensación. Ahora, en 2014, y después de que en 2013 SEFAC haya sido una de las pri meras entidades en presentar una propuesta firme de ca tálogo de servicios profesionales farmacéuticos, estamos convencidos de que volveremos a marcar diferencias en nuestro congreso, demostrando que somos una Sociedad innovadora con un congreso vanguardista que es capaz de adelantarse a los acontecimientos para señalar un ca mino que permita obtener y mantener con la colaboración de todos el reconocimiento científico y profesional que el farmacéutico comunitario se merece por parte del resto de agentes del sector salud. Han pasado ya más de diez años desde el nacimiento de SEFAC. Un periodo en el que esta Sociedad ha de mostrado tener claro su camino para tratar de mejorar la realidad de la farmacia comunitaria y marcar —una vez más— diferencias con todo aquello que quiere mantenerse inamovible. No ha sido ni es un camino de rosas. Los farmacéuticos comunitarios que hemos vivido su creci miento y evolución podemos dar fe de lo mucho que ha costado disponer de una sociedad científica propia que nos represente en igualdad de condiciones que a otros profesionales de la salud. Ahora podemos decir que se ha conseguido y nos toca trabajar con ahínco por man tenerlo. Ha llegado ese tiempo. Y la mejor forma de ha cerlo es citándonos en el acontecimiento más importante que aglutina a toda sociedad científica que se precie: su congreso nacional. Es ahí donde tenemos la mejor opor tunidad posible de demostrar a todo el sistema sanitario lo que podemos hacer en beneficio de la salud y debemos aprovecharlo. Tenemos el sitio, tenemos el programa, tenemos los ponentes. Málaga nos espera. Juntos. Marcando diferencias.

Editorial

relacionados con la HTA, el riesgo vascular y la revisión del uso de la medicación. Sin olvidar tampoco otros pun tos que se incluyen en el programa como la vinculación del farmacéutico con las nuevas tecnologías a través de la receta electrónica, la dispensación online de medica mentos sin receta, la informática aplicada a la farmaco genómica y el uso de aplicaciones móviles en la práctica asistencial farmacéutica. A todo esto hay que añadir un listado amplio y va riado de talleres de formación (anticoagulación, alergias, vacunas, sobrepeso y obesidad, desnutrición en ancianos y un largo etcétera) para facilitar a todos los inscritos la actualización y ampliación de conocimientos; un aspecto éste sin duda imprescindible en todo profesional sani tario. Y repetiremos la instalación de una carpa con servi cios farmacéuticos para la población. Una iniciativa que se llevará a cabo en el centro de Málaga y que a buen seguro será un éxito, como en la edición de Barcelona en 2012, pues ya cuenta con el apoyo de las instituciones sanitarias malagueñas. Pero sin obviar, sino todo lo contrario, la alta cali dad de los contenidos y ponentes que se darán cita en el VI Congreso Nacional de Farmacéuticos Comunitarios, lo más importante es la confirmación de que este even to es un cita ineludible para todos aquellos profesionales farmacéuticos que creen que la farmacia asistencial es el único camino posible para nuestra profesión. El congreso de SEFAC ha vivido una evolución acorde al crecimien to de la Sociedad y hoy podemos decir bien alto que no solo es un punto de encuentro en el que poner al día los conocimientos más vanguardistas de la farmacia comu nitaria, sino que es un foro que marca tendencias y que estimula debates hasta entonces no planteados o, al me nos, no consolidados como fueron en 2010 la propuesta

FARMACÉUTICOS COMUNITARIOS 2014; 1(1): 136-140 Farmacéuticos Comunitarios. 2014;6(1):6-11. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).001.02 DOI: http://dx.doi.org/10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).001.01

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Calidad de prescripción de montelukast en pacientes adultos: Estudio en tres farmacias comunitarias de la Comunidad Valenciana Ma Teresa Peris Molina1, Fernando Ferrer Estrela2, Ma Pilar D’Ocon Navaza3, Amalia Úbeda Pascual4 1. Farmacéutica comunitaria. Moncada (Valencia). 2. Farmacéutico comunitario. Mislata (Valencia). 3. Doctora en Farmacia. Catedrática de Farmacología en la Universidad de Valencia. 4. Doctora en Farmacia. Profesora Titular de Farmacología en la Universidad de Valencia.

PALABRAS CLAVE

RESUMEN

montelukast, asma, rinitis alérgica, glucocorticoides orales, recomendaciones de guías farmacológicas, régimen terapéutico

Introducción: El objetivo de este trabajo es analizar la utilización de montelukast en adultos desde tres farmacias comunitarias. Material y métodos: Estudio descriptivo, observacional en tres farmacias comunitarias (enero 2009 - febrero 2013) en pacientes mayores de 15 años que acuden a la farmacia con receta de montelukast. Los datos se recogen a través de encuesta (edad, patología, régimen terapéutico, duración del tratamiento, medicación asociada) y se valora la idoneidad de la prescripción según las indicaciones autorizadas y su adecuación a las guías de práctica clínica. Se remitió al médico, cuando se detectó un tratamiento inadecuado para la revisión del mismo. Resultados: Se incluyen un total de 106 pacientes, de los cuales, el 26 % no padece asma y están tomando montelukast fuera de indicación. De los asmáticos, el 29 % de los tratamientos pautados no se ajusta a las recomendaciones de las guías. Destaca tanto la elevada instauración de montelukast como tratamiento de inicio (59 % asmáticos, 63 % no asmáticos), como el empleo de montelukast en monoterapia (16 % asmáticos, 41 % no asmáticos). Conclusiones: Se está haciendo un uso fuera de indicación de montelukast en pacientes no asmáticos con rinitis alérgica o bronquitis que podría derivar de la falta de claridad en las indicaciones de algunas guías. Además, en pacientes asmáticos, no siempre se está utilizando montelukast según las recomendaciones de las guías clínicas, lo que evidencia la necesidad de información clara a los profesionales sanitarios sobre el papel de montelukast en la terapéutica actual.

ABREVIATURAS ATC: sistema de clasificación Anatómica Terapéutica Química. bAC: betaagonista de acción corta. CI: glucocorticoides inhalados. GEMA: Guía Española para el Manejo del Asma. IC: intervalo de confianza. n: número. semFYC: Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. SNS: Sistema Nacional de Salud.

KEYWORDS montelukast, asthma, allergic rhinitis, oral glucocorticoids, pharmacological guide recommendations, therapeutic regime

ABSTRACT Introduction: The objective of this piece of work is to analyse the use of Montelukast in adults from three community pharmacies. Material and Methods: Descriptive, observational study in three community pharmacies (January 2009 - February 2013), in patients over the age of 15 who went to the pharmacy with a prescription for Montelukast. Their data was collected in a questionnaire (age, pathology, therapeutic regime, duration of the treatment, associated medication) and the suitability of the prescription was assessed according to the authorised indications and their adaptation to clinical practice guides. The patient was sent to the doctor when inadequate treatment was detected, to have it reviewed. Results: 106 patients were included, of whom 26 % did not suffer from asthma and were taking Montelukast inappropriately. Of the asthmatics, 29 % of the treatments prescribed did not adapt to the recommendations given in the guides. We would highlight the high level of establishment of Montelukast as an initial treatment (59 % asthmatics, 63 % non-asthmatics), as well as the use of Montelukast in single-drug therapy (16 % asthmatics, 41 % non-asthmatics). Conclusions: Montelukast is being used incorrectly in non-asthmatic patients with allergic rhinitis or bronchitis which could lead to a lack of clarity in the indications in some guides. In addition, in asthmatic patients, Montelukast is not always being used according to the recom mendations in the clinical guides, which shows the need for clearer information for health professionals about the role of Montelukast in current therapy.

Este trabajo fue presentado como comunicación en forma de póster en el V Congreso Nacional de Farmacéuticos Comunitarios de SEFAC en Barcelona, noviembre de 2012.

Originales FC

The Quality of Montelukast Prescriptions in Adult Patients. A Study in three Community Pharmacies in the Valencia Region

Recibido: 20-5-2013 Aceptado: 15-7-2013 Disponible online: 1-3-2014

Financiación: Ninguna ajena. Conflicto de intereses: Los autores declaran no existir ningún conflicto de interés en relación con el contenido del presente artículo. Cite este artículo como: Peris Molina MT, Ferrer Estrela F, D’Ocon Navaza MP, Úbeda Pascual A. Calidad de prescripción de montelukast en pacientes adultos: Estudio en tres farmacias comunitarias de la Comunidad Valenciana. Farmacéuticos Comunitarios. 2014 Mar 01;6(1):6-11. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).001.02 Autora para correspondencia: Teresa Peris Molina (teresaperismolina@hotmail.com). ISSN 1885-8619 © SEFAC (Sociedad Española de Farmacia Comunitaria). Todos los derechos reservados.

Peris Molina MT, et al. Calidad de prescripción de montelukast en pacientes adultos: Estudio en tres farmacias comunitarias de la Comunidad Valenciana

El asma es un importante problema de salud pública mundial. En España, la prevalencia se sitúa entre un 5 y un 10 % de la población (1-4). La educación sanitaria de las personas asmáticas es la estrategia más útil y adecuada para alcanzar un buen control de la enfermedad. En la actualidad, se realiza un tratamiento escalonado, ajustado según el nivel de gravedad del asma, que tiene como objetivo lograr y mantener el control de la enfermedad en la mayoría de los asmáticos (5). Los antileucotrienos son fármacos utilizados en el tratamiento del asma, que llevan en el mercado más de diez años. A pesar de ser los glucocorticoides inhalados (CI) la piedra angular del tratamiento del asma persistente en niños y en adultos, la prescripción de antileucotrienos y, en concreto, montelukast, ha sobrepasado el lugar que les correspondería según la evidencia que actualmente se tiene de sus beneficios terapéuticos, lo que quizá se debe a su mayor facilidad de uso, comparados con otros antiasmáticos (6). Varios ensayos han analizado el tratamiento con antileucotrienos frente a los CI en pacientes con asma persistente de leve a moderada. La mayoría de las comparaciones se han hecho entre montelukast y fluticasona (7). La conclusión general es que los CI son el tratamiento antiinflamatorio más eficaz y representan el fármaco de elección para el asma en cualquier grado. En general, la magnitud de los efectos antiinflamatorios de los antileucotrienos es menor que la obtenida con los corticoides (7), por lo que se considera el empleo de un antileucotrieno como segunda opción cuando no se puedan administrar los glucocorticoides inhalados (dificultad para utilizar la vía inhalada, problemas de candidiasis oral o intolerancia a los mismos) o cuando sea necesaria la vía oral (6). En febrero de 2005, el laboratorio fabricante de montelukast incluyó como nueva indicación el alivio sintomático de la rinitis alérgica estacional en pacientes asmáticos. Aprobada esta indicación como tal, la práctica de uso puede llevar también, erróneamente, a utilizar montelukast en rinitis alérgica en cualquier tipo de pacientes, lo que, claramente, estaría fuera de indicación. De hecho, en la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA) (8), se establecen unas recomendaciones para el tratamiento de los pacientes con rinitis alérgica, ya que múltiples estudios epidemiológicos, fisiopatológicos y terapéuticos han demostrado la asociación entre rinitis y asma (9). En esta guía se detalla la pauta terapéutica en población adulta, indicando que montelukast y zafirlukast son eficaces en el tratamiento de las rinitis y conjuntivitis alérgicas, y que se han mostrado igual de eficaces que los antihistamínicos, pero menos que los glucocorticoides tópicos nasales. Vemos, por tanto, que la guía no parece establecer una diferencia clara entre los pacientes con rinitis alérgica asmáticos, para los que sí estarían indicados los antileucotrienos, de los pacientes con rinitis no asmáticos, en los que la utilización de montelukast se produciría off-label, al no estar oficialmente aprobado su uso para el problema de salud en el cual se requiere o utiliza (8,10).

El objetivo del presente trabajo es analizar, desde la farmacia comunitaria, la utilización de montelukast en pacientes asmáticos y no asmáticos y sus condiciones de uso asociado a otros medicamentos, valorando si el régimen terapéutico que lleva el paciente se ajusta al recomendado en las guías farmacoterapéuticas.

Material y métodos

Se trata de un estudio descriptivo, observacional, de utilización de medicamentos (estudio prescripción-indicación). La recogida de encuestas se realizó entre enero de 2009 y octubre de 2010 en tres farmacias de la Comunidad Valenciana (Moncada, Alginet y Mislata) a un total de 106 pacientes adultos. Criterios de inclusión: pacientes mayores de 15 años que retiran una receta de montelukast en la farmacia comunitaria y acceden a responder a una encuesta. La medicación habitualmente es recogida por el propio paciente, al que se realizaba la encuesta tras el acto de dispensación. Variables recogidas: datos sociodemográficos, patología para la que reciben montelukast, medicación adicional prescrita (que normalmente es retirada a la vez que montelukast con su correspondiente receta prescrita) y pautas de administración, otras patologías y grado de satisfacción de la medicación recibida. Se ha valorado la idoneidad de la prescripción de montelukast según las indicaciones autorizadas en su ficha técnica (11). La adecuación de los medicamentos prescritos a los pacientes asmáticos se ha realizado consultando en la Guía Española del Asma 2009 (GEMA 2009) (8), la Guía de Práctica Clínica sobre el Asma (del Osakidetza/Servicio Vasco de Salud) (12) y la Guía de la British Society for Allergy and Clinical Immunology 2008 (13). De igual forma se han valorado los tratamientos pautados en los pacientes no asmáticos (pacientes con rinitis o bronquitis) y que están recibiendo montelukast fuera de su indicación autorizada. Se han empleado las guías: Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre la Rinitis Alérgica 2005 (14), Guía de Bronquitis Aguda 2006 (de Guías Fisterra) (15), Guía de Rinitis 2003 (de Guías Fisterra) (16), Guía Rinitis semFYC 2007 (9), Rinitis Alérgica de Aula de la Farmacia 2007 (17) y la Guía de la British Society for Allergy and Clinical Immunology, 2008 (13).

Resultados

La media de edad de los 106 pacientes encuestados es de 48 ±19 años (Intervalo de Confianza [IC] 95 %: 44-52), con un rango desde 16 años en adelante. Todos los pacientes recibían dosis diarias de montelukast de 10 mg, en forma de comprimidos recubiertos. Del total de pacientes incluidos en el estudio, 79 eran asmáticos (74 %) y 27 no (26 %), reflejando que aproximadamente la cuarta parte de pacientes a los que se realizó la encuesta no eran asmáticos y, sin embargo, estaban recibiendo montelukast en su farmacoterapia (figura 1).

Originales

Introducción

Farmacéuticos Comunitarios. 2014;6(1):6-11. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).001.02

Figura 3 Clasificación de los pacientes según su patología y el tiempo de tratamiento con montelukast

La figura 2 muestra el tiempo de tratamiento con este fármaco, al 46 % se les prescribe entre 2005 y 2008, y al 34 %, a partir de 2009, cuando se publica la Guía GEMA (8). Sólo el 20 % lo llevan pautado desde antes de 2005. En la figura 3 se resumen las patologías de los pacientes para las que se ha prescrito montelukast, junto con la duración del tratamiento con este fármaco. La mayoría de los pacientes (49 %) son asmáticos que inician el tratamiento a partir de 2005, y a casi un tercio (32 %) se lo han prescrito en el año 2009 o con posterioridad. Un 26 % de los pacientes no son asmáticos y, de ellos, un 22 % padece rinitis alérgica y un 4 % bronquitis. A la mayor parte (78 %) de los pacientes con rinitis

alérgica se les ha pautado montelukast a partir de 2005, año en que se aprueba su indicación para la rinitis alérgica en pacientes asmáticos.

Figura 2 Tiempo de tratamiento con montelukast en los pacientes del estudio

Originales FC

Figura 1 Algoritmo de actuación en los pacientes tratados con montelukast

Evaluación de la calidad de prescripción de montelukast en pacientes adultos asmáticos

El grupo de 79 pacientes asmáticos presentó una edad media de 49±19 años (IC 95 %: 45-53). El 84 % de los pacientes utiliza montelukast junto a otros fármacos como: agonistas b2 adrenérgicos de acción corta (mayoritariamente salbutamol), glucocorticoides inhalados (budesonida de forma mayoritaria), antihistamínicos (desloratadina y cetirizina), glucocorticoides nasales (mayoritariamente

Peris Molina MT, et al. Calidad de prescripción de montelukast en pacientes adultos: Estudio en tres farmacias comunitarias de la Comunidad Valenciana

Figura 4 Régimen terapéutico seguido por los pacientes asmáticos

Prescripción de montelukast en adultos no asmáticos

La edad media de este grupo de 27 pacientes es de 45±18 años (IC 95 %: 41-49). La mayor parte de estos pacientes está tomando montelukast para la rinitis alérgica (85 %) sin ser asmáticos, y el resto, para la prevención de bronquitis. En cuanto a su régimen terapéutico, 11 pacientes (41 %) emplean montelukast en monoterapia. En el empleo asociado encontramos mayoritariamente agonistas betaadrenérgicos (empleado en las crisis como fármaco de rescate), antihistamínicos, glucocorticoides, corticoides nasales, mucolíticos, xantinas, broncodilatadores y va cunas. Un 37 % de los pacientes no asmáticos llevaba un tratamiento previo con otros principios (antihistamínicos, betaadrenérgicos, glucocorticoides, broncodilatadores beta y vacunas), retirándoles la medicación previa al 90 % de ellos y adicionándoles montelukast a los restantes.

Discusión

Montelukast fue autorizado en 2001, pero es en febrero de 2005 cuando se añade la nueva indicación de “tratamiento en rinitis alérgica en pacientes asmáticos” y, en la Guía GEMA 2009 (8), aparece como recomendación en alérgicos. Ello contrasta con otras guías clínicas que no incluyen a montelukast como primera opción en este caso, sino que el tratamiento de elección para estos pacientes son los corticoides nasales y los antihistamínicos, más eficaces y de menor coste (9,10,13-18). Si analizamos en nuestra muestra de población la fecha de inicio del tratamiento con montelukast, observamos que el 80 % de las prescripciones se han hecho por un periodo a partir de 2005, lo que indica que el número de pacientes se incrementa significativamente a partir de esta fecha, en la que aparece la nueva indicación de uso de montelukast en la ficha técnica “asmáticos con rinitis alérgica”. Dentro de este 80 %, un 42 % de los pacientes ha iniciado el tratamiento a partir de 2009, coincidiendo con la publicación de la Guía GEMA (8), en la que se recomienda montelukast en pacientes con rinitis, sin marcar claramente una diferencia en el tratamiento de los pacientes con rinitis asmáticos de los no asmáticos. Este aumento que encontramos en nuestra población también viene reflejado en los datos de consumo del Sistema Nacional de Salud (SNS) extraído de los boletines de Información Terapéutica del SNS, donde se detallan los subgrupos ATC (sistema de clasificación anatómica, terapéutica, química) de mayor consumo a nivel nacional, siendo el gasto nacional correspondiente al grupo de antileucotrienos de 79,9 millones de € en 2006 (1.833,3 miles de envases) (19), 92,14 millones de € en 2007 (2.125,72 miles de envases) (20), 101,20 millones de € en 2008 (2.335,5 miles de envases) (21), 109,8 mi llones de € en 2009 (2.537,6 miles de envases) (22), y 117,8 millones de € en 2010 (2.722,8 miles de envases) (23), lo que refleja un aumento creciente en su prescripción. El incremento que se produce en 2009 se observa tanto en asmáticos como en pacientes no asmáticos con rinitis alérgica o bronquitis, en los que montelukast no

Originales

mometasona), y broncodilatadores (bromuro de ipratropio como más empleado) y vacunas. El régimen terapéutico se resume en la figura 4, en la que se agrupan los pacientes según los escalones terapéuticos recomendados en la Guía GEMA 2009 (8). Destaca que 13 pacientes (16 %) utilizan montelukast en monoterapia, situación que no corresponde con ninguno de los escalones recomendados. También es destacable que 10 (13 %) pacientes utilizan montelukast junto con CI, sin incluir en su tratamiento un agonista b2 adrenérgico de acción corta como medicación de rescate. Un 71 % de los pacientes sigue las recomendaciones terapéuticas de las guías. El 59 % de los pacientes asmáticos ha iniciado el tratamiento del asma con montelukast, a pesar de que no es la primera opción recomendada. De los que llevaban tratamiento previo, al 14 % se le añade el montelukast al tratamiento anterior, mientras que en el 27 % se prescribe montelukast para sustituir a otra medicación. Los fármacos más sustituidos fueron antihistamínicos, agonistas betaadrenérgicos y vacunas.

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está indicado. El uso de montelukast para indicaciones no aprobadas en ficha técnica no se considera adecuado ni siquiera como uso compasivo, ya que no hay evidencias suficientes de la eficacia del montelukast en estos procesos (24-26). Cuando analizamos la adecuación del régimen terapéutico de los pacientes asmáticos a las recomendaciones de las guías consultadas encontramos que en la mayoría de los casos sí se corresponde con las indicaciones, pero detectamos una inadecuación del tratamiento en un 22 % de los pacientes que reciben montelukast en monoterapia o bien combinado con CI, pero no están utilizando un agonista (b2-adrenérgico de acción corta como medicación de rescate. El uso de montelukast en monoterapia no está recomendado por ninguna guía, y esta situación puede deberse a varios motivos, entre los que podemos considerar que el paciente no conozca bien su tratamiento, que no tenga una buena adherencia al mismo o que no esté siendo adecuadamente tratado. Considerando estos tres supuestos, el farmacéutico comunitario puede mejorar el tratamiento de los pacientes asmáticos, por un lado, informando al paciente sobre su tratamiento, incidiendo tanto en el cumplimiento terapéutico como en el correcto uso de cada uno de los fármacos prescritos y, por otro lado, controlando que el régimen terapéutico se ajuste al recomendado por las guías clínicas vigentes según la patología referida. En cuanto a la población que está recibiendo montelukast sin padecer asma, sería importante la labor del farmacéutico comunitario identificando a estos pacientes y, en colaboración con su médico, valorar la posibilidad de cambiar a tratamientos de primera elección según las guías farmacoterapéuticas consultadas. La información obtenida a través de las encuestas puede no reflejar con exactitud el diagnóstico de las enfermedades y la medicación prescrita, aunque sí refleja los conocimientos que tiene el paciente de su medicación, y que en muchos casos no sigue las pautas recomendadas por las guías e indica un tratamiento inadecuado del asma.

Conclusiones

Originales

Los resultados indican que se está haciendo un uso fuera de indicación del montelukast en pacientes no asmáticos con rinitis alérgica o bronquitis, que podría derivar de la falta de claridad en las indicaciones de la Guía Española para el Manejo del Asma (2009). Además, en pacientes asmáticos, no siempre se está utilizando el montelukast según las recomendaciones de las guías clínicas. Dado que el tratamiento con montelukast es notablemente más costoso que los tratamientos convencionales, además de disponer de menos experiencia clínica en su uso comparado con las alternativas tradicionales, se considera la postura más racional la que adoptan la mayoría de las guías clínicas consultadas, siendo deseable una recomendación clara en la Guía Española del Asma respecto a su uso en rinitis no asmática. Por todo ello, se evidencia la necesidad de información clara a los profesionales sanitarios sobre el papel de montelukast en la terapéutica actual.

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FARMACÉUTICOS COMUNITARIOS 2014; 1(1): 136-140 Comunitarios. 2014;6(1):12-17. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).001.03 Farmacéuticos DOI: http://dx.doi.org/10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).001.01

www.farmaceuticoscomunitarios.org

Revista trimestral Volumen 6 No 1  2014

Estudio epidemiológico de la dermatitis atópica desde la farmacia comunitaria: Estudio DAFAC Paqui Moreno Farmacéutica comunitaria en Barcelona. Coordinadora del grupo de Dermatología de SEFAC.

PALABRAS CLAVE

RESUMEN

dermatitis atópica, protocolo de actuación, criterios de derivación, dermatólogo, farmacéutico comunitario

Objetivos: Diseñar y evaluar la utilidad de un protocolo de actuación del farmacéutico comunitario ante las consultas realizadas sobre dermatitis atópica en la farmacia comunitaria, acordando con dermatólogos los criterios de derivación. Conocer los motivos de consulta más habituales y determinar en qué casos constituyen motivo de derivación al médico. Métodos: Estudio epidemiológico realizado en farmacias comunitarias españolas entre febrero del 2011 y enero del 2012. Se incluyeron en el estudio todos los usuarios de las farmacias que consultan un problema de salud dermatológico. Los farmacéuticos participantes, tras recibir formación específica online, aplicaron el protocolo de actuación consensuado. Se registraron los motivos de consulta, los casos de derivación al médico, la existencia de sobreinfecciones, el uso de productos adecuados para el cuidado de la piel. Resultados/Discusión: Participaron 259 farmacéuticos de 15 comunidades autónomas que registraron 688 intervenciones válidas. La distribución por sexo de los pacientes corresponde a 354 (51,5 %) de sexo masculino y 334 (48,5 %) del femenino, con mayor incidencia de la patología en menores de 14 años. En el 70 % de los casos no se requirió la derivación al dermatólogo. Motivos de consulta: prurito, irritación, dificultad para dormir, ansiedad y estrés, y sobreinfección (35 %), principal causa de derivación. La elaboración y difusión del protocolo y criterios de derivación, así como los resultados del estudio a los socios de SEFAC (Sociedad Española de Farmacia Comunitaria) y al resto de farmacéuticos comunitarios permitirán la resolución de muchos de los casos de dermatitis atópica, contribuyendo así a la mejora de la calidad de vida del paciente.

ABREVIATURAS DA: dermatitis atópica. DAFAC: Dermatitis Atópica en Farmacia Comunitaria. SEFAC: Sociedad Española de Farmacia Comunitaria.

KEYWORDS atopic dermatitis, interventional protocol, referral criteria, dermatologist, community pharmacist

Epidemiological study of atopic dermatitis from the community pharmacy perspective. The DAFAC study ABSTRACT Objectives: To design and evaluate the usefulness of a community pharmaceutical intervention in reference to atopic dermatitis consultations in the community pharmacy office, establishing consensus with dermatologists regarding the criteria for patient referral. To identify the most common reasons for consultation and determine which cases require referral to the physician. Methods: An epidemiological study was carried out in Spanish community pharmacies between February 2011 and January 2012, including all pharmacy users consulting due to skin problems. After receiving specific online training, the participating pharmacists applied the consensus-based intervention protocol. The reasons for consultation were registered, along with the cases of referral to the physician, the existence of overinfections, and the use of adequate products for skin care. Results/Discussion: A total of 259 pharmacies from 15 Spanish autonomous communities participated in the study, with the registry of 688 valid interventions. A total of 354 patients (51.5 %) were males and 334 (48.5 %) females, and disease conditions were found to be more frequent in patients under 14 years of age. In 70 % of the cases referral to the dermatologist was not necessary. Reasons for consultation: itching, irritation, sleep disturbances, anxiety and stress, and overinfection (35 %) as the main cause of referral. Development and diffusion of the protocol and referral criteria, as well as of the results of the study among the associates of SEFAC and the rest of community pharmacists will allow the resolution of many cases of atopic dermatitis – thereby contributing to improve patient quality of life.

Originales

Parte del contenido fue presentado en diversas comunicaciones en los Congresos Nacionales de Farmacéuticos Comunitarios de Valencia 2010 y Barcelona 2012.

Recibido: 6-9-2013 Aceptado: 21-12-2013 Disponible online: 1-3-2014

Financiación: La plataforma online de formación Letiderma fue financiada por Laboratorios LETI. Conflicto de intereses: La autora declara no existir ningún conflicto de intereses en relación con el contenido del presente artículo. Cite este artículo como: Moreno P. Estudio epidemiológico de la dermatitis atópica desde la farmacia comunitaria: Estudio DAFAC. Farmacéuticos Comunitarios. 2014 Mar 01;6(1):12-17. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).001.03 Correspondencia: Paqui Moreno (paquimo76@gmail.com). ISSN 1885-8619 © SEFAC (Sociedad Española de Farmacia Comunitaria). Todos los derechos reservados

Moreno P. Estudio epidemiológico de la dermatitis atópica desde la farmacia comunitaria. Estudio DAFAC

La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad inflamatoria cutánea cró nica, con una alta predisposición genética y que se presenta en episodios de brotes. Incide principalmente en edades infantiles, hasta la pubertad, que es cuando mejora el cuadro en la mayoría de los casos (1-3). Se trata de un proceso multifactorial (2), en el cual desempeñan un papel diferentes factores como son: •• Predisposición genética. •• Alteraciones inmunológicas (4). •• Alteraciones vasculares. •• Alteraciones de la función de la barrera cutánea. Un porcentaje muy elevado de pacientes atópicos tiene antecedentes familiares con alguna de las patologías que se incluyen en la denominada tríada atópica. En este sentido, muchos de los pacientes que en la edad infantil presentan dermatitis atópica, después, en la edad adulta, presentan asma o rinoconjuntivitis alérgica. El riesgo de un hijo de desarrollar DA, si uno de los progenitores la ha sufrido, es del 50 %, un porcentaje que sube al 80 % si ambos progenitores padecen la enfermedad (1,2,5). Es la enfermedad dermatológica más frecuente en la infancia. Su incidencia ha ido aumentando a lo largo de los años, y actualmente se considera que afecta entre un 10 y un 30 % de la población infantil, como lo revelan diversos estudios que se han realizado en España en los últimos años. El estudio ELIHO analizó los factores de riesgo y prevalencia familiar de la dermatitis atópica en España. Se realizó en consultas pediátricas entre noviembre del 2003 y marzo del 2004. Como conclusión se encontró, entre los pacientes con dermatitis atópica, una clara predisposición genética (6). Otros estudios han servido para conocer la prevalencia de la patología, como el estudio sobre prevalencia de la dermatitis atópica en escolares de Granada, de Guiote-Domínguez et al. (7) en 2008 para conocer la prevalencia de la patología en una población escolar. La prevalencia y la incidencia de la patología van en aumento y el farmacéutico comunitario puede y debe realizar una labor esencial como educador sanitario para los cuidadores de estos pacientes, para de esta manera

ayudar a garantizar una buena calidad de vida al paciente y contribuir al mejor control de los brotes. En el ámbito de la farmacia comunitaria no se ha realizado ningún estudio que analice los diferentes aspectos de la dermatitis atópica, de cómo el farmacéutico comunitario puede abordar a los pacientes, y cómo y cuándo puede actuar o bien derivar al dermatólogo. Es por ello que desde la Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (SEFAC) se proyectó el estudio DAFAC (Dermatitis Atópica en Farmacia Comunitaria). Ante el desconocimiento por buena parte de la población, tanto de la enfermedad como de los cuidados que requiere la piel afectada, y la necesidad de disponer en la farmacia comunitaria de un protocolo de actuación, para que el farmacéutico pudiera abordar las consultas que recibía sobre la patología y acordar con los médicos implicados unos criterios consensuados de derivación, en el año 2009 el grupo de Dermatología de SEFAC, conjuntamente con un grupo de especialistas del departamento de Dermatología del Hospital del Mar de Barcelona y con el patrocinio de laboratorios LETI, se planteó la elaboración de un procedimiento de actuación. Se realizó una prueba piloto con una muestra de farmacias comunitarias, cuyos resultados fueron presentados en el IV Congreso Nacional de Farmacéuticos Comunitarios: Estudio piloto para evaluar el protocolo de actuación en las consultas por dermatitis atópica en la farmacia comunitaria (8). Las conclusiones de dicho piloto derivaron en el planteamiento de un estudio a mayor escala, que aquí se presenta: Estudio DAFAC 2011, con el fin de evaluar su utilidad.

Objetivos

cutáneas sospechosas de dermatitis atópica. •• Acordar conjuntamente los criterios de derivación. •• Conocer cuáles son los motivos de consulta más habituales. •• Determinar en qué casos constituyen motivo de derivación al médico, o pueden ser abordadas por el farmacéutico comunitario, con la formación adecuada y siguiendo el protocolo de actuación. •• Analizar el grado de conocimiento del cuidado adecuado de la piel del paciente atópico por parte de los cuidadores del mismo.

Método Diseño

Estudio epidemiológico para evaluar la demanda que el farmacéutico comunitario recibe sobre lesiones cutáneas sospechosas de dermatitis atópica y analizar si los pacientes o sus cuidadores son conocedores de los cuidados que requiere la piel atópica.

Ámbito

Farmacias comunitarias de todo el ámbito estatal español. El estudio se realizó entre los meses de febrero del 2011 y enero del 2012.

Sujetos

Criterios de inclusión: pacientes de cualquier edad (aunque la prevalencia es mayor en menores de 14 años) que, por sí mismos o mediante un familiar o cuidador, consultan un problema de salud dermatológico, de forma que el farmacéutico comunitario siguiendo el protocolo de actuación pueda determinar si es una lesión sospechosa de dermatitis atópica o no. Criterios de exclusión: lesiones que no cumplen los criterios mayores de dermatitis atópica (2)

Objetivo general

•• Evaluar la utilidad de un protocolo de actuación del farmacéutico ante las consultas realizadas sobre dermatitis atópica en la farmacia comunitaria.

Objetivos específicos

•• Diseñar conjuntamente con el colectivo médico un protocolo de actuación ante las consultas recibidas en la farmacia sobre lesiones

Diseño del protocolo de actuación

Se realizaron reuniones de los farmacéuticos comunitarios del grupo de Dermatología de SEFAC con los médicos del Departamento de Dermatología del Hospital del Mar (Barcelona). Se consensuó un procedimiento de actuación en el que se establecían los criterios de derivación al médico especialista y se evaluaba la necesidad

Originales

Introducción

Farmacéuticos Comunitarios. 2014;6(1):12-17. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).001.03

Originales

1. Edad del paciente a) 0-2 años b) 2-6 años c) 6-14 años d) >14 años 2. Sexo del paciente a) Masculino b) Femenino 3. Zona de residencia a) Urbana (>10.000 habitantes) b) Suburbana: (2.000-10.000 habitantes) c) Rural (<2.000 habitantes) 4. Tras aplicar el protocolo, ¿existen criterios de derivación al dermatólogo? a) Sí (Indicar los criterios de derivación detectados) b) No 5. El paciente, ¿ha sido diagnosticado previamente de dermatitis atópica? a) Sí b) No 6. Motivo de la consulta (marcar todos los necesarios) a) Prurito b) Irritación c) Sequedad cutánea d) Brote de dermatitis atópica e) Sobreinfección de las lesiones f) Dificultad para dormir, ansiedad, estrés g) Demanda de información de dermatitis atópica 7. Si existe diagnóstico previo de DA, ¿utiliza productos adecuados para el cuidado de la piel atópica? a) Sí, de higiene y emoliencia b) Sí, pero solo de higiene c) Sí, pero solo de emoliencia d) Sí, el tratamiento farmacológico prescrito por el medico e) Sí, el tratamiento farmacológico prescrito por el médico y productos emolientes f) Sí, el tratamiento farmacológico prescrito y productos de higiene y emoliencia g) No, ni de higiene ni de emoliencia 8. En caso de que en la pregunta anterior el farmacéutico identifique un mal cumplimiento en referencia al uso de productos adecuados para la piel atópica, indique el motivo que señalan los cuidadores a) Por el elevado coste de los productos b) Porque no creen que sean ni eficaces ni necesarios c) Porque el/la niño/a es reacio/a a tener que aplicarse los productos cada día d) Porque desconocían la importancia del cuidado diario para la mejora de la calidad de vida 9. Si utiliza productos para la piel atópica, ¿cuándo los utiliza? a) Tratamiento farmacológico solo durante el brote b) Tratamiento farmacológico en el brote y entre brotes c) Tratamiento farmacológico y emoliencia en el brote d) Tratamiento farmacológico durante el brote y emolientes entre brotes e) Solamente emoliencia en el brote f) Solamente emoliencia durante el brote y entre brotes g) Otros. Especificar 10. Indicación o acción farmacéutica a) Información sobre el problema de salud b) Tratamiento farmacológico c) Higiene y emoliencia d) Coadyuvante e) Fototerapia/Homeopatía f) Otros 11. En relación a la sobreinfección de las lesiones, ¿consideran los cuidadores del niño atópico que se le infectan las lesiones? a) No, nunca b) Solo ocasionalmente c) Si, siempre que tiene un brote de la enfermedad

Figura 1 Cuestionario de recogida de datos DAFAC 2011

de derivar al paciente a la consulta del médico o bien la posibilidad de tratar al paciente en la farmacia y las herramientas terapéuticas, farmacológicas o no que el farmacéutico utilizaría para la resolución o alivio del problema de salud planteado (9). Este procedimiento fue pilotado por 40 farmacéuticos para comprobar su aplicabilidad. Posteriormente se propuso participar en el estudio a los farmacéuticos comunitarios socios de SEFAC. En una primera fase se impartió la formación online a través de la plataforma Letiderma y posteriormente se realizó el registro de las consultas recibidas en las farmacias comunitarias entre febrero del 2011 y enero del 2012.

Formación de los farmacéuticos participantes

Patrocinada por Laboratorios LETI®, se creó una plataforma (Letiderma), a través de la cual se realizó una formación online con vídeos y material teórico acreditada con 4,3 créditos. Al finalizar el curso y tras evaluación de su aprovechamiento, los farmacéuticos acreditados registraron los casos que recibieron en la farmacia comunitaria y la actuación que realizaban contestando a un cuestionario (fi gura 1).

Procedimiento

En el estudio DAFAC 2011 la captación de sujetos participantes en el estudio no está sujeta a variables, es decir se realiza registro de todas las consultas recibidas en la farmacia sobre lesiones dermatológicas susceptibles de ser indicativas de patología de dermatitis atópica. Tras la identificación por parte del farmacéutico se realiza el cuestionario y la recogida de datos.

Expresión y análisis de los resultados

El análisis estadístico se ha realizado utilizando el software de estadística SPSS 19.0 para Windows. En todas las tablas se describe el número de casos válidos (no se describen los valores perdidos). Para el análisis estadístico se han creado 4 variables: Cumplimiento (malo vs bueno): los casos en que el farmacéutico ha

Moreno P. Estudio epidemiológico de la dermatitis atópica desde la farmacia comunitaria. Estudio DAFAC

Sí

Leve

Cuestión para evaluar lesión

Grave

Indicación farmacéutica

No sospecha DA

Sospecha DA

Intervención farmacéutica

Hábitos de vida

Derivación médico

Higiene, emoliencia, coadyuvantes

No responde 7 días

Figura 2 Protocolo de actuación y criterios de derivación

detectado un mal cumplimiento y ha descrito los motivos, se han considerado como casos “mal cumplimiento”, el resto se han considerado como “buen cumplimiento”. Motivos de consulta: a partir de los diversos motivos de consulta descritos se han creado 2 variables de agrupación: •• 1 motivo vs. > 2 motivos •• 1 motivo vs. 2-3 motivos vs. > 3 motivos Sobreinfección (no vs. sí): para describir la sobreinfección, en función de las respuestas a la pregunta “¿consideran los cuidadores del niño atópico que se le infectan las lesiones?”, se han agrupado las categorías “no nunca” versus “solo ocasionalmente” y “si, siempre que tiene un brote de la enfermedad”.

Resultados/discusión Protocolo de actuación y criterios de derivación

En la figura 2 se presenta el protocolo de actuación consensuado para resolver en la farmacia comunitaria las consultas relativas a DA (3). Los criterios de derivación acordados son los siguientes:

Criterios de derivación

•• Extensión de las lesiones: se debe evaluar qué extensión ocupan las lesiones, siendo necesaria la derivación al dermatólogo si afectan a una superficie grande. •• Alteración del sueño nocturno: si las lesiones alteran el descanso nocturno, es necesaria una indicación médica para tratar las lesiones.

25 % 16 %

0-2 años (191) 2-6 años (212) 28 %

31 %

Figura 3 Distribución etaria de los pacientes

6-14 años (110) > 14 años (175)

•• No respuesta al tratamiento: si el paciente ya tiene instaurado un tratamiento para la dermatitis y no mejora su sintomatología, será necesaria la derivación al médico. •• Exacerbación de las lesiones (zonas crítica, blefaritis): la derivación al médico también debe considerarse si las lesiones afectan zonas críticas (cara, parpados, etc.) •• Sospecha de sobreinfección (costras, exudación abundante, fiebre, etc.). •• Varicela: si el paciente presenta brotes de atopía conjuntamente con la varicela, esto supone un criterio de gravedad de derivación urgente al médico. En el estudio DAFAC participaron 259 farmacéuticos de 15 comunidades autónomas, que registraron un total de 688 intervenciones ante consultas por lesiones dermatológicas sospechosas de DA. La distribución etaria de los pacientes se refleja en la figura 3. Se ha observado que existe una mayor incidencia de la patología en los menores de 14 años. La distribución por sexo corresponde a 354 (51,5 %) de sexo masculino y 334 (48,5 %) del femenino, no existiendo diferencia significativa en la variable sexo del paciente. Los motivos de consulta se reflejan en la figura 4. Tras aplicar el protocolo de actuación en la farmacia comunitaria, se advierte que en el 70 % de los casos registrados no se identificaron criterios de derivación al dermatólogo. En estos casos se aplicó el protocolo de actuación para realizar una indicación farmacéutica y/o indicación de hábitos higienicodietéticos adecuados. Se ha observado una relación significativa entre varios motivos de consulta y la existencia de criterios de derivación al dermatólogo: prurito, irritación, brote agudo de DA, dificultad para dormir, ansiedad y estrés, y sobreinfección. En todos los casos denota una mayor gravedad de los pacientes que requieren ser derivados al dermatólogo (tabla 1). La sobreinfección, como motivo de consulta, es la que muestra una relación estadística más intensa con la necesidad de derivar al dermatólogo, ya que más del 80 % de los pacientes con sobreinfección cumplen los criterios de derivación. Esta relación

Originales

¿Paciente diagnosticado anteriormente?

Farmacéuticos Comunitarios. 2014;6(1):12-17. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).001.03

Figura 4 Motivos de consulta Tabla 1 Criterios de derivación al dermatólogo tras aplicar el protocolo Criterios de derivación al dermatólogo Sí Factores

Prurito (motivo de consulta) Irritación (motivo de consulta) Brote DA Sobreinfección (motivo de consulta) Alteración sueño/ ansiedad/estrés (motivo de consulta) En relación a la sobreinfección de las lesiones, ¿consideran los cuidadores del niño atópico que se le infectan las lesiones? Antecedentes de sobreinfección

No Sí No Sí

67 140 83 124

20,70 % 38,50 % 22,30 % 39,40 %

257 224 290 191

79,30 % 61,50 % 77,70 % 60,60 %

23,00 %

328

77,00 %

Sí No

109 130

41,60 % 21,90 %

153 463

58,40 % 78,10 %

Sí

81,10 %

18,90 %

144

24,50 %

444

75,50 %

Sí

63,00 %

37,00 %

No, nunca Solo ocasionalmente Sí, siempre que tiene un brote

20,20 %

281

79,80 %

40,80 %

142

59,20 %

63,40 %

36,60 %

Total

195

30,80 %

438

69,20 %

No Sí Total

71 124 195

20,20 % 44,10 % 30,80 %

281 157 438

79,80 % 55,90 % 69,20 %

Originales

* Prueba chi cuadrado de Pearson.

Figura 5 ¿Utiliza productos adecuados para el cuidado de la piel atópica?

Significación*

p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001

p < 0,001

es igualmente intensa cuando la sobreinfección de las lesiones, independientemente o no de ser un motivo de consulta, forma parte del historial clínico del paciente. El uso de productos para el cuidado de la piel atópica se muestra en la figura 5. Se ha observado que solo un 25 % de los pacientes que hicieron las consultas utilizaba productos adecuados de higiene y emoliencia. Se encontró una relación significativa p = 0,011 entre la edad de los pacientes y el cumplimiento de las medidas terapéuticas, de forma que este es mayor cuando se trata de niños muy pequeños y el cumplimiento corresponde al de sus padres. A lo largo de toda la infancia, el cumplimiento disminuye, siendo mínimo entre los 6 y los 14 años y volviendo a aumentar a partir de los 14 años. La zona de residencia también parece afectar significativamente al cumplimiento, de modo que este es más bajo en las zonas rurales (p = 0,014) (tabla 2). Los identificados como mal cumplidores del uso de productos adecuados refirieron causas como el desconocimiento de los cuidados necesarios en un 44 % o el alto coste de los productos en un 27 % (figura 6). El 35 % de los pacientes refiere sobreinfección de heridas en alguna ocasión. Se ha observado que dos motivos de consulta, el brote activo de DA y la dificultad para dormir, ansiedad y estrés, se relacionan con mayor frecuencia con un historial de so breinfección de las lesiones; mientras que, cuando el motivo de consulta es la sequedad cutánea, la proporción de pacientes con historial de sobreinfección es significativamente menor. Se ha observado una relación significativa entre la sobreinfección de las lesiones y la edad, de forma que la mayor proporción de pacientes con sobreinfección se halla entre los mayores de 14 años. No obstante, no puede descartarse que se trate de una relación esperable al haber más tiempo de evolución de la enfermedad. En este sentido, también se observa una relación significativa entre la existencia de un diagnóstico previo de DA y el historial de sobreinfección de las lesiones. Se destaca como resultado del estudio que en el 70 % de las consultas recibidas no existían criterios de derivación al dermatólogo y por tanto han sido consultas resueltas

Moreno P. Estudio epidemiológico de la dermatitis atópica desde la farmacia comunitaria. Estudio DAFAC

Cumplimiento Malo Factores

Edad del paciente

Zona de residencia

Bueno Significación*

de la calidad de vida del paciente. De este modo, siguiendo los criterios de actuación y derivación consensuados con los dermatólogos del Hospital del Mar de Barcelona, el farmacéutico comunitario ejerce una importante labor profesional, actuando además como educador sanitario en colaboración con el profesional médico.

0-2 años

49,20 %

50,80 %

2-6 años

131

61,80 %

38,20 %

6-14 años

67,30 %

32,70 %

> 14 años

103

58,90 %

41,10 %

Referencias bibliográficas

Urbana

241

57,70 %

177

42,30 %

Suburbana

52,70 %

47,30 %

Rural

70,50 %

29,50 %

1. Gascó A, Buesa S, Labat MP, Lujan T, Zaborros E, Higueras MI [editores]. Dermatitis Atópica [monografía en CD-ROM]. Zaragoza: Colegio Oficial de Farmacéuticos de Zaragoza; 2004. 2. Guerra Tapia A, González-Guerra E. Dermatitis atópica [monografía en Internet]. Actualizaciones Aula de la Farmacia. 2001. [acceso 12/6/13]. Disponible en http://www.auladelafarmacia. org/Documentos/doc/dermatitis.pdf 3. Herrero JE, Moreno F. Protocolo de dermatitis atópica. Farmacéuticos Comunitarios. 2010;2(3):116-21. 4. Santamaría LF. Las células de Langerhans en la inmunidad cutánea, con especial referencia a la dermatitis atópica. Act Dermatolog. 1998;3:179-81. 5. Rudikoff D, Lebwohl M. Atopic dermatitis. The Lancet. 1998;351:1715-21. doi:10.1016/S0140-6736(97)12082-7 6. Blanco Quirós A, Díaz Castella JM, Balañá Vilanova M, Valveny Llobet N. Factores de riesgo y prevalencia familiar de la dermatitis atópica en España (estudio ELIHO). An Pediatr (Barc). 2005;63(6):480-8. doi:10.1016/S16954033(05)70246-0 7. Guiote-Domínguez MV, Muñoz-Hoyos A, Gutiérrez-Salmerón MT. Prevalencia de dermatitis atópica en escolares de Granada. Actas Dermosifiliogr. 2008;99(8):628-38. doi.org/10.1016/ S0001-7310(08)74759-8 8. Moreno Fernández P. Estudio piloto para evaluar el protocolo de actuación en las consultas por dermatitis atópica en la farmacia comunitaria. Farmacéuticos Comunitarios. 2010;2(Supl.1):S51-S52. 9. Fernández del Pozo MB, Carbajo Espejo JM, Palazón Ors JJ. Tratamiento cosmético en afecciones dermatológicas. En: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Atención Farmacéutica en Dermofarmacia. 1ª ed. Madrid: BGA Asesores; 2008. p. 398410.

p < 0,001

* Prueba chi cuadrado de Pearson.

Por el elevado coste de los productos 109 175

Porque no creen que sean ni eficaces ni necesarios Porque el/la niño/a es reacio/a a tener que aplicarse los productos cada día

48 70

Porque desconocían la importancia del cuidado diario para la mejora de la calidad de vida

Figura 6 Causas del mal cumplimiento

por el profesional farmacéutico, por lo que el rol de detección y recomendación farmacéutica es muy importante. En más de la mitad de las consultas se ha detectado un mal cuidado de la piel atópica, identificándose una infrautilización de los productos para tratar la piel atópica (9). Este último dato refleja en primer lugar el papel de educador sanitario del farmacéutico y en segundo lugar la falta de información que reciben los pacientes atópicos. La sobreinfección de lesiones, complicación de la DA con graves consecuencias, presente en un 35 % de los casos, puede atenuarse si los productos de higiene utilizados diariamente contienen ingredientes que puedan favorecer la flora sa-

profita y disminuir así la reproducción de los agentes infecciosos más comunes.

Limitaciones del estudio

En este estudio hay un sesgo de población, ya que la población diana no es la población general sino la que acude a la farmacia por el problema de salud, por lo tanto los resultados del estudio deberían extrapolarse.

Aplicabilidad práctica

Se espera que la difusión del protocolo y de los resultados a los socios de SEFAC y al resto de farmacéuticos comunitarios permitirá la resolución de muchos de los casos de dermatitis atópica, contribuyendo así a la mejora

Originales

Tabla 2 Relación entre el cumplimiento y la edad del paciente y su zona de residencia

FARMACÉUTICOS COMUNITARIOS 2014; 1(1): 136-140 Comunitarios. 2014; 6(1):18-22. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).001.04 Farmacéuticos DOI: http://dx.doi.org/10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).001.01

www.farmaceuticoscomunitarios.org

Revista trimestral Volumen 6 No 1  2014

Evaluación de la fiabilidad y validez de un aparato de medida de la presión arterial en la farmacia comunitaria José Espejo Guerrero, Oliva Espejo Martín Farmacéuticos comunitarios en Adra (Almería).

PALABRAS CLAVE

RESUMEN

fiabilidad, validez, aparato de medida de la presión arterial, procedimiento de medida, técnica de Bland y Altman

Introducción: La medida de la presión arterial es una práctica habitual tanto en la farmacia comunitaria como en el domicilio del paciente. Por ello, es conveniente que dispongamos de una técnica de comprobación de la fiabilidad y validez de los aparatos de medida, tanto de los propios como de los que el usuario tiene en su domicilio. Material y métodos: Al respecto se propone y se ejecuta un caso práctico de evaluación de la fiabilidad, mediante la técnica de Bland y Altman, y de la validez, mediante una prueba t para datos apareados y una adaptación de los criterios de la Sociedad Europea de Hipertensión (SEH). Resultados: En el caso práctico que exponemos, el aparato evaluado resulta ser fiable con el nuestro de referencia tanto en la presión arterial sistólica (PAS) como en la presión arterial diastólica PAD, presentando un sesgo en la PAD, midiendo como media 5,1 mmHg más que el nuestro de referencia. El aparato evaluado no pasa respecto al nuestro los criterios de validación de la SEH. Discusión: Como aportación personal se ha construido un archivo Excel® que realiza todos los cálculos anteriores, incluida la potencia de la prueba t, así como los gráficos de Bland y Altman, con solo introducir los resultados de las mediciones que se proponen.

ABREVIATURAS SEH: Sociedad Europea de Hipertensión. PAS: presión arterial sistólica. PAD: presión arterial diastólica. PULSAC: pulsaciones.

KEYWORDS

Originales breves

reliability, validity, blood pressure monitor, measurement procedure, Bland and Altman method

Assessment of the Reliability and Validity of Blood Pressure Monitors in Community Pharmacies ABSTRACT Introduction: Measuring blood pressure is a habitual practice in community pharmacies as well as in patients’ homes. Therefore, it is important to have a technique to verify the reliability and validity of blood pressure monitors, both the ones in the pharmacies as well as the ones that users have at home. Material and methods: For this, we propose and carry out a practical case of assessing reliability using the Bland and Altman technique, and of assessing validity by means of a t-test for matched data and an adaptation of the criteria of the European Society of Hypertension (ESH). Results: In the practical case we deal with, the monitor assessed was found to be re liable in comparison with our reference monitor with regard to the SBP as well as the DBP, showing a bias in the DBP, measuring on average 5.1 mmHg more than the reference monitor. The monitor assessed did not pass, with regard to ours, the ESH’s validation criteria. Discussion: As a personal contribution, an Excel® spreadsheet was created that did all the above-mentioned calculations, including the t-test power, as well as the Bland and Altman graphs on introducing the results of the monitoring in question.

Nota de los autores La hoja Excel® programada para realizar estos cálculos está a disposición de los interesados, dirigiéndose para ello al correo del primer autor. Recibido: 21-5-2013 Aceptado: 4-9-2013 Disponible online: 1-3-2014

Financiación: Ninguna ajena. Conflicto de intereses: Los autores declaran no existir ningún conflicto de intereses en relación con el contenido del presente artículo. Cite este artículo como: Espejo Guerrero J, Espejo Martín O. Evaluación de la fiabilidad y validez de un aparato de medida de la presión arterial en la farmacia comunitaria. Farmacéuticos Comunitarios. 2014 Mar 01;6(1):18-22. doi:10.5672/FC.2173-9218. (2014/Vol6).001.04 Autor para correspondencia: José Espejo Guerrero (jespejo18@gmail.com). ISSN 1885-8619 © SEFAC (Sociedad Española de Farmacia Comunitaria). Todos los derechos reservados

Espejo Guerreo J, Espejo Martín O . Evaluación de la fiabilidad y validez de un aparato de medida de la presión arterial en la farmacia comunitaria

Una de las actividades que con mayor frecuencia realiza el farmacéutico comunitario es la medición de parámetros, lo que hace de nuestro trabajo algo objetivable, evaluable y transmisible a otros. Antes medíamos en mayor proporción valores físicos y fisicoquímicos de productos (peso, densidad, volumen, solubilidad...) y, actualmente, con la cada vez mayor implantación de la atención farmacéutica, medimos parámetros biológicos en personas (presión arterial, glucosa, colesterol, etc.). Toda medida está sujeta a error. Para una buena comprensión y posible solución, los errores se clasifican en aleatorios y sistemáticos. Se denominan aleatorios a aquellos errores que se producen por el simple azar y que conducen unas veces a valores superiores y otras a valores inferiores a los reales de una forma arbitraria (1). Por el contrario, se clasifican como sistemáticos a los que de una manera permanente dan lugar a medidas que se alejan de las reales en un mismo sentido, subestimando o sobreestimando el verdadero valor. Mientras que los errores aleatorios introducen imprecisión en nuestras medidas, los errores sistemáticos introducen sesgo. Llamamos fiabilidad (reproducibilidad, confiabilidad, precisión, estabilidad, consistencia) a la falta de error aleatorio y validez a la ausencia de error sistemático (1,2). El error aleatorio, al igual que el sistemático, puede ser introducido en la medición tanto por el observador como por el observado como por el instrumento de medida. En el largo camino de la lucha contra el error, los procedimientos son diferentes según se trate de uno u otro tipo. Grosso modo, podemos detectar y corregir el error aleatorio repitiendo nuestra medida una y otra vez, y comparando entre sí los resultados. Si la variabilidad entre los resultados es pequeña, probablemente el error aleatorio será también pequeño. Es lo que hacemos, consciente o inconscientemente, cuando repetimos una y otra vez la medición y hacemos la media, comprobando previamente que los resultados se parecen entre sí. La detección y posible corrección del error sistemático es un camino más tortuoso que el anterior,

que exige, entre otros argumentos, el establecimiento del criterio verdad o patrón de oro (gold standard), lo que, además de planteamientos filosóficos (la verdad puede ser incomprensible e inalcanzable), requiere de alguna técnica de medida que cuente con la aquiescencia de los comités de sabios de que “lo que dice es la verdad”. En el presente trabajo se propone una técnica de evaluación de la fiabilidad y, si admitimos nuestro equipo de medida como patrón de oro, un acercamiento a la validez de los aparatos automáticos de medida de la presión arterial, de forma que, entre otras cosas, nos ayudará a dar una respuesta fundamentada a la cuestión: “Parece que el aparato de la tensión que me vendió usted la pasada semana no va bien”.

Material y métodos Para la evaluación de la fiabilidad y la validez se ha procedido a la repetición y comparación de las medidas del equipo investigado con nuestro equipo de referencia (Omron® M3), en paralelo a cada una de las personas, alternando brazo derecho y brazo izquierdo, según el esquema que se muestra en la tabla 1.

Es decir, en cada sujeto se procede de la siguiente f orma: •• Aparato prueba: tres medidas en brazo derecho. •• Aparato referencia: tres medidas en paralelo en brazo izquierdo. Se obtienen tres diferencias. A continuación, cambiamos los aparatos de brazo y tenemos: •• Aparato de prueba: tres medidas en brazo izquierdo. •• Aparato de referencia: tres medidas en paralelo en brazo derecho. Se obtienen otras tres diferencias. Sobre las diferencias observadas, se trabaja para valorar tanto la fiabilidad como la validez. En adelante, para abreviar nos referiremos solo a la presión arterial sistólica (PAS), pero es sustituible por presión arterial diastólica (PAD). También se ha trabajado con las pulsaciones (PULSAC), aunque no son objeto del presente trabajo. Para evaluar la fiabilidad se propone la técnica de Bland y Altman (3), que grafica las medias de cada una de las medidas frente a las diferencias, es decir, en el eje X (PAS prueba + PAS referencia)/2 y en el eje Y (PAS prueba – PAS referencia)/2, de forma que obtenemos en nuestro caso un gráfico

Tabla 1 Esquema utilizado Persona N°

Medida N°

Brazo izquierdo

Brazo derecho

PAS prueba PAS referencia

PAD prueba PAD referencia

Aparato prueba

Aparato referencia

Diferencia 1

Aparato prueba

Aparato referencia

Diferencia 2

Aparato prueba

Aparato referencia

Diferencia 3

Aparato referencia

Aparato prueba

Diferencia 4

Aparato referencia

Aparato prueba

Diferencia 5

Aparato referencia

Aparato prueba

Diferencia 6

Aparato prueba

Aparato referencia

Diferencia 7

...

Diferencia ....

Aparato referencia

Aparato prueba

Diferencia 30

Originales breves

Introducción

Total de individuos: 5. Total de medidas: 5 personas x 6 pares de medidas = 30 pares de medidas (30 con cada aparato). Total de diferencias: 30 medidas con cada aparato = 30 diferencias de PAS y 30 diferencias de PAD. Tiempo entre cada par de medidas: 2 minutos.

Farmacéuticos Comunitarios. 2014; 6(1):18-22. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).001.04

con treinta puntos. En el supuesto de normalidad de las diferencias, se admite que el 5 % (100 %-95 % del intervalo de probabilidad) de las diferencias se salga de la franja delimitada por los valores (4): •• Inferior: media de diferencia – 1,95 × desviación estándar de la diferencia. •• Superior: media de la diferencia + 1,95 × desviación estándar de la diferencia.

Originales breves

En nuestro caso admitiríamos hasta 1 (el 5 % de 30, redondeado) diferencia fuera del rango admisible. Estos cálculos también nos permiten evaluar la validez (5), pues se puede practicar una prueba t para datos apareados de comparación de ambas medias (media de PAS del aparato de prueba frente a media de PAS del aparato de referencia). Si el resultado de la prueba es significativo, podremos decir que existe sesgo y, si admitimos que nuestro equipo de referencia “dice la verdad”, el de prueba presentará este error sistemático. Se propone también otro método de evaluación de la validez, tomando como referencia las propuestas de la Sociedad Europea de Hipertensión (SEH) sobre validación de aparatos de medida de la presión arterial (6). Basándonos en este documento y en la excelente traducción de Sabater (7), lo hemos adaptado para un total de cinco individuos y treinta diferencias (el documento original habla de 33 individuos y 99 dife rencias). Este documento de la SEH no trabaja con medias, sino con valores absolutos (número de diferencias mayor de 5 mmHg, número de sujetos con dos diferencias mayores que 5 mmHg, etc.). A modo de ejemplo: el documento exige que 81 de las 99 diferencias sean iguales o menores de 10 mmHg, lo que nuestro caso sería que 25 diferencias (el 81 % de 30) sean menores de 10 mmHg. O que al menos 24 de los 33 sujetos deben presentar como mínimo dos diferencias menores o iguales a 5 mmHg, lo que en nuestro caso serían cuatro de las cinco personas –(24/33) × 5– que se prestan a hacer la prueba. Para la realización de todos estos cálculos hemos construido un Excel®, donde, simplemente introduciendo

Tabla 2 Datos introducidos Paciente N°

Toma N°

Total tomas

PAS A

PAD A

Pulso A

PAS B

PAD B

Pulso B

110

107

115

100

105

102

111

110

103

104

110

119

103

118

103

111

107

113

107

106

102

105

140

131

137

123

133

124

125

126

130

129

121

106

102

136

126

128

125

119

116

117

115

120

112

123

133

los valores de las mediciones, se obtienen los resultados de la prueba de Bland y Altman con sus correspondientes gráficos (valora fiabilidad), la prueba t con la potencia de la misma (valora validez) y el análisis de las diferencias según el documento de la SEH (valora validez).

Resultados

La prueba se ha llevado a cabo en una farmacia comunitaria en Adra (Almería). El aparato de referencia ha

sido un Omron M3 de reciente adquisición. El sometido a prueba es una referencia descatalogada y con más de 5 años de este mismo fabricante. El propio personal de la farmacia se ha prestado para la realización de las mediciones. El tiempo empleado ha sido de una hora y media aproximadamente. En las tablas 2 a 4 y en la figura 1 se observan: la tabla con los valores introducidos (tabla 2), los resultados intermedios (tabla 3), los finales (tabla 4) y los gráficos de Bland

Espejo Guerreo J, Espejo Martín O . Evaluación de la fiabilidad y validez de un aparato de medida de la presión arterial en la farmacia comunitaria

Tabla 3 Datos intermedios Dif. PAS

Dif. PAD

Dif. pulso

Media PAS

Media PAD

Media PP

3 15 3 -9 7 -6 16 15 4 -19 1 -3 9 14 9 -1 1 0 -7 4 -2 5 8 2 10 3 3 2 8 -10

3 4 4 5 -2 7 11 2 6 –13 12 7 15 9 15 1 4 1 4 7 9 2 3 4 5 11 8 2 0 7

-1 -3 0 -2 -7 10 0 0 3 -1 –2 1 0 1 2 -1 -1 5 0 2 2 -1 -1 2 1 2 1 0 0 5

108,5 107,5 103,5 106,5 106,5 107 111 110,5 109 103,5 106,5 103,5 135,5 130 128,5 125,5 129,5 121 102,5 100 98 93,5 95 97 131 126,5 117,5 116 116 128

70,5 67 68 65,5 64 65,5 65,5 61 62 51,5 61 58,5 82,5 82,5 85,5 82,5 83 78,5 68 61,5 62,5 62 62,5 64 79,5 74,5 73 69 70 78,5

67,5 70,5 69 69 72,5 74 69 69 72,5 72,5 71 70,5 77 75,5 77 77,5 81,5 76,5 57 60 63 62,5 64,5 63 71,5 73 70,5 71 69 73,5

fuera de rango están señalados con fondo rojo en los resultados intermedios. La prueba t para datos apareados muestra un sesgo casi significativo para la PAS (p = 0,06) y muy significativo para la PAD (p = 0,00001). Cuando el valor de p no es significativo, es conveniente leer la potencia de la prueba, que para la PAS es del 50,56 %. Por tanto, si la hubiéramos repetido con más sujetos, probablemente sí hubiera sido significativa. Estos resultados concuerdan con el intervalo de confianza de la media, que para la PAS incluye el 0 (no significativo) y para la PAD, no. Por ello, podemos afirmar que el aparato a prueba tiene un sesgo en la PAD que mide como media 5,1 mmHg (IC 95 % entre 3,08 y 7,12) más que el de referencia. Si aplicamos los criterios de validación de la SEH, el aparato a prueba no pasa ninguno de los 4, ni para la PAS ni para la PAD, por lo que habría sido declarado como no válido.

Discusión

Para hacer esta propuesta de trabajo de evaluación, nos ha movido el intentar dar al usuario una respuesta basada en algo más que nuestras creencias u opiniones personales, o en pruebas aleatorias de comprobación, y teniendo en cuenta que no todos los fabricantes tienen un servicio de comprobación (que no de calibración) de sus respectivos aparatos. Estas técnicas son las realizadas por otros autores en estudios similares (8,9). Respecto al número de sujetos podría ser mayor, pero hemos propuesto cinco porque:

En rojo las celdas que se salen de la franja permitida.

y Altman (figura 1). La diferencia media de la PAS es de 2,8 mmHg (DE = 7,98) y la de la PAD 5,1 mmHg (DE = 5,41). Los intervalos que marcan el rango admitido son los que aparecen como IPi 95 % e IPs 95 % (12,8 a 18,5 para la PAS, –5,5 a 15,7

para la PAD). Como se observa en los gráficos de Bland y Altman sólo un punto para cada parámetro supera estos límites, por lo que podemos decir que el aparato a prueba es fiable (consistente o concordante) respecto al nuestro de referencia. Los valores

15 10 5

5 0

-5

Diferencia PAS

Diferencia PAD

100

120

140

160

-5

-10

-15

Originales breves

-15

-10

-20 Media PAD

-25

Media PAS

Figura 1 Pantalla de gráficos de Bland y Altman

Farmacéuticos Comunitarios. 2014; 6(1):18-22. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).001.04

Tabla 4 Resultados PAS

PAD

PULSAC

Diferencia (media)

2,83333333

5,1

0,56666667

Desviación estándar

7,97445635

5,40976129

2,90876598

Error estándar

1,45592987

0,98768276

0,53106558

ICi 95 % med

-0,14404326

3,08018875

-0,51936245

ICs 95 % med

5,81070993

7,11981125

1,65269578

IPi 95 %

-12,7966011

-5,50313213

-5,13451466

IPs 95 %

18,4632678

15,7031321

6,26784799

t-Student

1,94606442

5,1636013

1,06703708

p valor

0,06139501

1,6097E-05

0,29475791

Potencia

0,50555931

0,0006786

0,81406149

50,56

Valorar p

81,41

Potencia (%)

Criterio 1 (pasar los 9)

No pasa No pasa

Pasa

Criterio 2 (1 de cada)

No pasa No pasa

Pasa

Criterio 3

No pasa

Criterio 4

No pasa

Pasa

No pasa No pasa

•• Podemos obtener 30 diferencias, número que permite aplicar con cierta seguridad pruebas estadísticas paramétricas sin hacer comprobación previa de la normalidad de las mismas. •• Podemos hacer la comprobación prácticamente en el día, pues es relativamente sencillo reclutar a cinco personas (pueden servirnos los propios trabajadores de la farmacia). •• El tiempo de ejecución es asequible: aproximadamente quince minutos por persona, por cinco personas = una hora y quince minutos. No obstante, si así queremos, podemos hacerlo con más sujetos, aumentando de esta forma la potencia de nuestros resultados. Respecto al número de medidas por sujeto, las hacemos por triplicado, como se aconseja en los protocolos de correcta toma de la presión arterial, por aparato y por brazo, para compensar las diferencias que pueden existir entre el brazo derecho y el izquierdo.

Originales breves FC

Pasa

Pasa Pasa

Pasa

No pasa No pasa

Pasa Pasa

Para valorar la restricción que supone el reducido número de sujetos, en la aplicación Excel® se calcula la potencia a posteriori de la prueba t para datos apareados, lo que nos puede ayudar a tomar una decisión sobre repetir la evaluación con más sujetos. Se han adaptado las pruebas de validación propuestas por la SEH (6), pues a nuestro entender hace un uso más democrático de los datos, refiriéndose a número de personas que no pueden sobrepasar una determinada diferencia, en contraste con muchos análisis estadísticos que machacan los datos personales, hablando solo de medias, desviaciones estándar, etc. A veces, la estadística es, como dice el profesor Silva, el arte de perder información (10). Esta forma de trabajo es extrapolable a la evaluación de la fiabilidad de un aparato de medida de la glucosa capilar, colesterol. y, si dispusiéramos de un equipo validado, valorar también la exactitud. En resumen, se propone un método de valoración de la fiabilidad y

la validez de los aparatos de medida de la presión arterial, fácil y asequible en tiempo y costo. Nuestra aportación ha consistido en programar un archivo Excel® que automatice los cálculos.

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FARMACÉUTICOS COMUNITARIOS 2014; 1(1): Satué de136-140 Velasco E. Propuesta de un servicio de cesación benzodiazepínica en la farmacia comunitaria DOI: http://dx.doi.org/10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).001.01

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Revista trimestral Volumen 6 No 1  2014

Propuesta de un servicio de cesación benzodiazepínica en la farmacia comunitaria Eduardo Satué de Velasco Farmacéutico comunitario de Maella (Zaragoza). Presidente de SEFAC Aragón-Lifara.

PALABRAS CLAVE

RESUMEN

benzodiazepinas, deshabituación, servicios profesionales farmacéuticos, farmacia comunitaria

El consumo de benzodiazepinas (BZD) en España es más que amplio, agravándose en dos situaciones claves: el uso por parte de ancianos de BZD de semivida larga, lo que puede originar problemas de somnolencia diurna, desorientación, caídas, etc. y el uso prolongado en todos los grupos de edad, que puede llevar a tolerancias y adicción. La propuesta de servicios realizada recientemente por la Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (SEFAC) incluye la deshabituación de BZD dentro de su catálogo de servicios profesionales. A la hora de retirar las BZD encontramos básicamente tres escuelas: las que abogan por una retirada más o menos rápida, consistente en ir retirando un 50 % de dosis cada pocos días con una duración total de unas seis semanas; una segunda escuela que prefiere una retirada gradual y lenta, de entre tres y seis meses de duración y una opción ultralenta que se inclina por retirar hasta en periodo de años. Este modelo podría ser adecuado en personas con una gran adicción a altas dosis de BZD. En cualquier caso, el farmacéutico puede adoptar su propio protocolo de servicio, siempre y cuando cumpla con los criterios generales acordados por las sociedades científicas, colegios profesionales, etc.

BZD: benzodiazepinas.

SPF: Servicios Profesionales Farmacéuticos. semFYC: Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. SEFAC: Sociedad Española de Farmacia Comunitaria.

KEYWORDS benzodiazepine, treatment for drug dependency, professional pharmaceutical services, community pharmacy

A Proposal for a Service to come off Benzodiazepines in the Community Pharmacy ABSTRACT The use of benzodiazepines (BZD) in Spain is very far reaching, and is aggravated in two key situations: the use of BZDs with a long half-life by elderly people, which can lead to problems of daytime sleepiness, lack of orientation, falls, etc. and the prolonged use in all age groups that can lead to tolerance and addiction. The proposal for services recently made by Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (SEFAC) includes treatment for dependency on BZDs as part of its portfolio of professional services. When coming off BZDs there are mainly three schools of thought: those who advocate coming off it at a faster or slower rate, consisting of cutting back by 50 % every few days over a total period of six weeks; a second school of thought that prefers a more gradual, slower withdrawal of between three and six months, and a very slow option which advises coming off them over a period of years. This model could be suitable for people with great addiction to high doses of BZDs. In any case, pharmacists can adopt their own protocol for service, as long as they comply with the general criteria agreed by scientific societies, professional associations, etc.

Artículo especial

ABREVIATURAS

Resultados parciales del servicio de cesación benzodiazepínica propuesto en este artículo fueron presentados en el V Congreso Nacional de Farmacéuticos Comunitarios (SEFAC) celebrado en Barcelona, noviembre de 2012.

Recibido: 17-6-2013 Aceptado: 25-10-2013 Disponible online: 1-3-2014

Financiación: Ninguna ajena. Conflicto de intereses: El autor manifiesta no existir conflicto de intereses en relación con el contenido del presente artículo. Cite este artículo como: Satué de Velasco E. Propuesta de un servicio de cesación benzodiazepínica en la farmacia comunitaria. Farmacéuticos Comunitarios. 2014 Mar 01;6(1):23-28. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).001.05 Correspondencia: Eduardo Satué de Velasco (e.satue.000@recol.es). ISSN 1885-8619 © SEFAC (Sociedad Española de Farmacia Comunitaria). Todos los derechos reservados.

Farmacéuticos Comunitarios. 2014;6(1):23-28. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).001.05

Introducción

Artículo especial

La deshabituación a benzodiazepinas (BZD) o, mejor dicho, cesación benzodiazepínica ha sido una de las grandes ausentes en las reflexiones sobre los servicios que puede prestar la farmacia comunitaria, tradicionalmente centrada en este aspecto en la cesación tabáquica. No es un secreto para nadie que el consumo de BZD en nuestro país es más que amplio, agravándose en dos situaciones claves: el uso por parte de ancianos de BZD de semivida larga, que puede originar problemas de somnolencia diurna, desorientación, caídas, etc. (1) y el uso prolongado de BZD en todos los grupos de edad (2), que puede llevar a tolerancias y adicción. Incluso el consumo a bajas dosis puede desencadenar la adicción, si el periodo de consumo es suficientemente prolongado (3). La primera pregunta que podemos hacernos es si resulta apropiado que la farmacia comunitaria preste este servicio. Podemos encontrarnos detractores de este servicio, fundamentalmente por dos razones: una formal, el proceso implica cambiar dosis y principios activos (para lo que el farmacéutico no está reconocido legalmente en este país) y otra de fondo, el proceso puede escapar a la capacidad del farmacéutico en pacientes que combinan varias patologías mentales como ansiedad, depresión, esquizofrenia... Por el contrario, podemos encontrar argumentos a favor, como es el hecho de que en otros países (Canadá) los farmacéuticos comunitarios ya lo están practicando con éxito, que su prescripción se realiza fundamentalmente en atención primaria (2), que es el entorno del farmacéutico comunitario, que la extensión del problema requiere de todas las ayudas posibles, que el farmacéutico comunitario es un profesional cercano al paciente y de confianza... Las razones a favor hablan por sí solas. Sin embargo, merece la pena reflexionar sobre las opiniones en contra. Con respecto al primer argumento en contra, qué duda cabe que el marco competencial del farmacéutico comunitario español es muy limitado con respecto a otros países. Sin embargo, no es una cuestión de fondo, ya que es una cuestión de legalidad más que de legitimidad, si entendemos por esta la idoneidad de realizar una acción profesional. Mientras la administración sanitaria no perciba que dar más competencias al farmacéutico redundará en favor de la sociedad española, como ya se ha constatado en otros países, la forma de abordar esta cuestión reside en la alianza terapéutica médico-farmacéutico-paciente. Un acuerdo con el médico de primaria es posible para establecer la pauta de cesación, ejecutada por el farmacéutico y supervisada por el médico. Sí que atañe más a la legitimidad la cuestión de si el farmacéutico está preparado o no en determinadas patologías para entrar a realizar este servicio. La respuesta no es sencilla porque implica una casuística muy extensa. Baste decir que en la situación en que se encuentra la farmacia comunitaria en España parece recomendable comenzar este servicio por aquellos pacientes menos “complejos” que presentan una situación de abuso a BZD fundamentalmente por insomnio, sin otras patologías mentales asociadas, como pueda ser la ansiedad. No albergo la menor duda de que una vez iniciado el camino, la farmacia comunitaria sabrá ahondar en estas dificultades y ganarse la confianza de la sociedad para ampliar su capacidad legal y espectro de actuación. Destacar también que, recientemente, la propuesta de servicios realizada por la Sociedad Española de Farmacia Co-

munitaria (SEFAC) (4) la incluye ya dentro de su catálogo de servicios y, a mi modo de ver, será uno de los servicios que, bien planteado, puede llegar a tener más desarrollo en España.

Previos a la implantación del servicio

Una vez expuestos los argumentos a favor y en contra para la realización de este servicio, la segunda pregunta es cómo lo hacemos. Estamos en un momento muy interesante. De repente, los famosos servicios están en el tablero de juego. Han pasado de ser una posibilidad teórica, realizados por algunos pioneros, a convertirse en una revolución que no parece que sepamos muy bien cómo encauzar: ¿hace falta algún tipo de titulación, de formación, de trámite administrativo?, ¿cuáles son los recursos materiales necesarios?, ¿puedo hacerlos por mi cuenta?, ¿qué pasa con la protección de datos?... Cuando escribo estas líneas, muchas de estas cuestiones no se han resuelto en la práctica, pero sí podemos tener claro que hacer cada uno la guerra por su cuenta no parece la mejor estrategia para ganarse la confianza de la sociedad. Un mínimo estándar de calidad es imprescindible para salir airosos de este reto y resolver sus problemas, tal como plantea el documento de servicios de SEFAC ya referenciado. Cada servicio precisará de un marco de especificaciones que, según SEFAC, son: Nombre del servicio, Población/Pacientes diana, Objetivo/s, Descripción breve, Recursos necesarios, Protocolización, Documentación y registros, Certificación, Resultados obtenidos, Retribución y, en su caso, Financiación. Sin embargo, puede ser interesante abordar un embrión de proyecto de implantación de servicio de deshabituación en las siguientes líneas de cara a hacernos una idea de cómo se puede prestar, a dibujar el futuro de lo que debería ser. Obviamente, un proyecto de estas características supondrá un trabajo mucho mayor del que se puede exponer en estas pocas páginas, pero al menos sirvan las presentes para exponer los puntos de mayor relevancia a la hora de afrontar un servicio de cesación benzodiazepínica.

Anteproyecto de servicio de cesación benzodiazepínica

Si abordamos los epígrafes descritos por SEFAC, tenemos: Nombre del servicio Cesación benzodiazepínica. Es mejor utilizar cesación que deshabituación en medicamentos que afectan al sistema nervioso central, ya que entran en juego conductas adictivas, no meramente de hábito. No es lo mismo deshabituarse a los descongestivos nasales, cuyo consumo excesivo puede ser un mal hábito que puede provocar efecto rebote, pero no adicción, que no a sustancias psicoactivas como tabaco, drogas ilegales o legales, etc. Población diana Paciente con insomnio primario con un consumo prolongado de BZD. La cesación de BZD en pacientes menores de edad con otras patologías mentales o como consecuencia de otras enfermedades puede requerir de la intervención directa del médico de primaria o de otros

Satué de Velasco E. Propuesta de un servicio de cesación benzodiazepínica en la farmacia comunitaria

e specialistas como psiquiatras. Por ello, el escalón de intervención directa del farmacéutico comunitario tiene sentido en el paciente insomne adulto que no presente otros factores de riesgo. De este modo, el farmacéutico debe derivar al médico a los pacientes habituados a BZD por problemas de ansiedad, más que por insomnio. Por otra parte, y en contra de la opinión generalizada, no parece que la edad avanzada suponga un problema adicional para la retirada (5). Objetivo Cesar el consumo de BZD o al menos disminuir el consumo de forma continuada. Existen ocasiones en que puede ser un éxito la disminución del consumo, pero en general tratará de conseguirse la cesación completa. Sin embargo, a diferencia de esta, el consumo puede volver a darse de forma ocasional. El éxito de este servicio de seguimiento es superior al éxito obtenido si el paciente lo intenta por sí solo (5,6). Descripción Intervención farmacéutica en pacientes dependientes de las BZD donde se ha diagnosticado por parte de un médico la conveniencia de iniciar un programa de cesación. La intervención farmacéutica consistirá, bajo supervisión del médico, en seguir al paciente, generalmente, en un programa de cesación progresiva a las benzodiazepinas. Este programa suele incluir educación higienicosanitaria, cambio de dosis, cambio de principio activo y seguimiento a más amplios intervalos una vez finalizado el tratamiento. Recursos •• Zona de atención personalizada. •• Base de datos de seguimiento a pacientes. •• Material para el paciente: folleto informativo, diario de sueño. •• Autorización del médico para colaborar en la cesación. •• Consentimiento informado del paciente. •• Laboratorio de formulación (opcional). Protocolización A la hora de retirar las BZD podemos encontrar básicamente tres escuelas: •• aquellas que abogan por una retirada más o menos rápida, consistente en ir retirando un 50 % de dosis cada pocos días con una duración total de unas seis semanas (8);

•• una segunda escuela que aboga por una retirada gradual y lenta, de entre tres y seis meses de duración (8), •• y existe una opción ultralenta (9) que aboga por retirar hasta en periodo de años, pero con gran controversia por considerar que conlleva el riesgo de centrar las preocupaciones del paciente solo en su cesación. Este modelo podría ser adecuado en personas con una gran adicción a altas dosis de BZD. El procedimiento que parece tener mejor eficiencia es la segunda escuela, consistente en una rebaja gradual de la dosis (8). Sin embargo, la realidad indica que lo aconsejable es pactar con el paciente para determinar el ritmo que mejor se le acomode. La regla de oro que hay que respetar es procurar no volver hacia atrás en la cesación. Es posible estar un tiempo sin bajar dosis, pero, en la medida de lo posible, no volver a subirla. Finalmente, puede existir cambio de principio activo que facilite la retirada. La combinación con un acompañamiento conductual y educación higienicodietética mejora la eficacia (8,9). Un ejemplo de protocolo utilizado en España de la escuela gradual es el recogido por la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) (figura 1) (10), donde se sintetizan los pasos más importantes del procedimiento y, además, se insiste en temas muy relevantes, como es la prescripción racional de BZD, a fin de evitar tratamientos prolongados o su uso inadecuado en ancianos. En cualquier caso, el farmacéutico puede adoptar su propio protocolo de servicio, siempre y cuando cumpla con los criterios generales acordados por las sociedades científicas, colegios profesionales, etc. Documentación y registros Se utilizarán documentos de consentimiento informado, de educación sanitaria, de acuerdo con el médico o de registro de las intervenciones. El documento de trabajo principal será el diario de sueño, donde el mismo paciente rellena los datos de cómo ha sido su sueño. Este documento permite evaluar la bondad del proceso iniciado y la posibilidad de seguir ajustando dosis. Certificación De cara a poder hacer este tipo de servicio es necesario realizar una formación que capacite para llevarla a cabo adecuadamente. Los anglosajones suelen utilizar la

Método de deshabituación

Descender entre un 10 a 25 % la dosis total diaria cada 2-3 semanas aproximadamente, acercándose al 10 % cuanto mayor estimemos que es la dependencia, y al 25 % cuando supongamos una dependencia menor. Es preferible repartir y espaciar las dosis, dando la última dosis por la noche. Si apareciesen síntomas de abstinencia, mantendremos la misma dosis unas semanas más antes de bajar al siguiente escalón, o incluso podemos volver a la dosis previa. Las etapas para reducir las dosis serán más largas cuanto más elevado sea el nivel de dependencia.

Artículo especial

En pacientes que consuman benzodiazepinas de vida media corta, es preferible cambiar por otra de vida media larga como, por ejemplo, el diazepam. La dosis diaria de diazepam debe ser equivalente a la de la benzodiazepina consumida (ver tabla 1), pudiéndose fraccionar o dar en toma única nocturna para mejorar la calidad del sueño. Figura 1 Protocolo de actuación de semFYC-CV en cesación benzodiazepínica

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f órmula one-training-day, esto es, un día de formación tipo taller. Además de capacitar, esta formación tiene otro importante objetivo, que es homogeneizar la prestación del servicio mediante un protocolo de actuación, de modo que sea reproducible e integrable en estudios de evaluación. Esta certificación, en espera de la futura ley de servicios profesionales, la pueden conceder las autoridades competentes como sociedades científicas, organismos oficiales, colegios... Resultados obtenidos Los resultados deben poder ser evaluables y revisables de forma externa. En los casos de cesación, el indicador de éxito será la cesación efectiva del consumo de benzodiazepinas y su mantenimiento en el tiempo, aunque es posible, en función de los casos, que una disminución del consumo pueda entenderse como éxito, para lo cual habrá que registrar el porcentaje de disminución de dosis habitual. Un aspecto importante a tener en cuenta es el riesgo de recaída en los seis meses posteriores al tratamiento, siendo este otro de los indicadores para valorar el éxito del tratamiento. Retribución y financiación Todo servicio profesional debe ser retribuido, ya que de no darse se produciría una competencia desleal, así como un perjuicio en la calidad del servicio. El cómo debe ser retribuido es complicado, dado que la directiva ómnibus de servicios impide a los colegios profesionales poner tablas de referencia, ni siquiera orientativas, sobre el precio de servicios, supuestamente para favorecer la competencia, excepto para los abogados. De todos modos, nadie puede negar la posibilidad de valorar los costes del servicio y que se publiquen. A partir de ese coste, cada farmacia podrá plantear el beneficio que considere. A la hora de valorar el coste, habrá que tener en cuenta: •• Infraestructura: local, electricidad. •• Recursos materiales: material para el paciente, servicios informáticos, formulación magistral. •• Recursos humanos: tiempo empleado, capacitación. Es de prever que el mayor coste sea el del tiempo empleado por el profesional, será necesario evaluarlo. Al final se trata de considerar cuánto vale nuestro tiempo (estudios de coste-oportunidad). ¿Nada, poco, mucho? De cómo contestemos a esta pregunta dependerán probablemente la calidad, la sostenibilidad y la credibilidad de nuestro ejercicio. Lunes

Artículo especial

Horas totales en cama Horas totales de sueño Hora que se acuesta Hora que se durmió Número de despertares Hora que se levanta Síntomas nocturnos Calidad general del sueño Número de siestas Dormir en situaciones inaceptables

Figura 2 Diario de sueño

Martes

Revisión del protocolo de semFYC para la cesación benzodiazepínica en farmacia comunitaria

El protocolo de la semFYC nos puede servir de modelo de referencia para realizar este servicio. Tiene las ventajas de ser un protocolo relativamente sencillo de aplicar, al menos en sus planteamientos teóricos, pero en el que la cuestión más complicada es algo tan intangible como lo que tradicionalmente se ha conocido como el “ojo clínico”, esto es, la capacidad del profesional sanitario de hacerse cargo de la realidad de un paciente por un conjunto de síntomas y datos que suelen implicar la asociación de ideas y la intuición. Los puntos clave son: a) Confianza Efectivamente, un proceso de abandono de una adicción tiene una parte de ciencia, pero también una parte de fe. Fe del paciente en que va a ser capaz de vencer la adicción, fe del profesional en que el paciente es capaz de lograrlo y confianza mutua en lo que se llama la alianza terapéutica, esto es, que el proceso iniciado es el que tanto paciente y profesional acuerdan llevar a cabo en el mayor beneficio del paciente. La fe no significa caer en el irracionalismo, puesto que la ciencia sigue actuando y nos marca los puntos de referencia donde el tratamiento ya no es eficaz o puede producir perjuicio al paciente, pero es prácticamente imposible acometer un proceso de estas características sin una confianza mutua. b) Retirada gradual La cuestión fundamental es la velocidad de retirada. Y tal como marca el protocolo de semFYC, este paso debe ser gradual y adaptado a la respuesta del paciente. Aquí debemos tener en cuenta varios factores: •• Capacidad legal: dada la legislación actual, que plantea la incapacidad del farmacéutico para cualquier operación que implique un cambio de dosis, existe la necesidad de actualizar el marco legal para que bajo un protocolo el farmacéutico pueda ir ajustando la dosis. Sin ese cambio legal, no queda más remedio que el médico autorice directamente cada bajada de dosis, con lo que eso puede suponer de engorroso para la práctica diaria y de dificultad para la confianza farmacéutico-paciente. •• Pauta de visitas: la pauta general consiste en una visita cada dos o tres semanas, evaluando el progreso de la deshabituación a través del diario de sueño (figura 2), Miércoles

Jueves

Viernes

Sábado

Domingo

Satué de Velasco E. Propuesta de un servicio de cesación benzodiazepínica en la farmacia comunitaria

c) Cambio de principio activo Este es otro paso que debe ir autorizado expresamente por el médico. La pauta habitual es cambiar por el equivalente en diazepam a la BZD que esté tomando, tal como puede verse en la tabla 1. Esto se debe a que las BZD de acción corta suelen causar más dependencia que las de acción media-larga, ya que su rápido efecto y eliminación conllevan a menudo una suerte de “miniabstinencia” hasta la siguiente dosis. Una cuestión relevante es el uso de diazepam en ancianos. Un efecto secundario habitual de BZD de acción media-larga es la confusión en ancianos al día siguiente. Una estrategia adecuada, en este caso, es cambiar la BZD de acción corta a diazepam una vez que se ha reducido hasta la mitad de la dosis habitual. De esta forma, el efecto secundario de acción larga es menor y la retirada se realiza más suavemente. Otra posibilidad en la última parte de la retirada es sustituir totalmente las BZD por otros principios activos, como la trazodona y la mirtazapina, lógicamente, previa prescripción médica. d) Finalización de la retirada Una vez terminada la retirada, lo importante es poder establecer pautas que impidan una recaída. Existen otros medicamentos que pueden actuar como sustitutivos de las BZD de cara a evitar el insomnio, que pueden ser prescritos por el médico, como se ha indicado en el punto anterior. Por otra parte, existen soluciones de indicación

Tabla 1 Tabla de equivalencias entre benzodiazepinas Vida media (horas)*

Dosis equivalentes (mg)**

Bentazepam (Tiadipona 25)

2-5

Botrizolam (Sintonal 0,25)

3-8

0,25

Triazolam (Halcion 0,125)

3-5

0,125-0,25

Alprazolam (Trankimazin 0,25; 0,5; 1; 2)

12-15

0,25-0,5

Bromazepam (Lexatin 1,5; 3; 6)

10-20

3-6

Flunitrazepam (Rohipnol 1; 2)

15-30

0,5-1

Loprazolam (Somnovit 1)

4-15

0,5-1

Lorazepam (Orfidal 1)

11-30

0,5-1

Lormetazepam (Loramet 1; 2)

11-30

0,5-1

Cloracepato dipotásico (Tranxilium 5; 10; 15; 50)

30-48

7,5

Diazepam (2; 2,5; 5 y 10)

20-100

Flurazepam (Dormodor 30)

24-100

Halazepam (Alapryl 40)

30-100

Ketazolam (Sedotime 15; 30; 45)

6-25

7,5

Quazepam (Quiedorm 15)

40-55

Clonazepam (Rivotril 0,5; 2)

18-50

0,25-0,5

Principio activo (nombre comercial, presentación mg)

Acción ultracorta (< 6 h)

Acción corta (6-24 h)

Acción larga (> 24 h) Clobazam (Noiafren 10)

** La vida media presenta una considerable variabilidad individual. ** Las dosis equivalentes varían según diferentes autores.

farmacéutica como son doxilamina, difenhidramina, melatonina (11), fitoterapia, que pueden pautarse dentro de las recomendaciones generales de uso de estos medicamentos. La doxilamina, además de ayudar con el insomnio, tiene la ventaja de mitigar las náuseas y vómitos en mujeres embarazadas, en las que no es adecuado el uso de BZD por riesgo fetal (12).

Conclusiones

Tal como se exponía al principio, la cesación o retirada de BZD es un servicio que la farmacia comunitaria debiera ser capaz de ofrecer a la población de forma generalizada, dada la alta repercusión que este tipo de dependencia tiene en España. Son necesarios cambios legales que doten de mayor autonomía al farmacéutico para ejercer esta labor, siempre en colaboración con el médico. A nivel profesional, la complejidad fundamental es el factor humano, donde se espera del farmacéutico que sepa acompañar y dar confianza al paciente en la eliminación de su dependencia. Finalmente, es necesario darse cuenta de la importancia de dar valor al servicio que se presta. La retribución justa de los servicios significa dignificarlos y comprometerse con una exigencia que, de otra manera, es difícil de obtener.

Artículo especial

donde el propio paciente anota su evolución. En función de la respuesta del paciente podremos seguir con la misma pauta o descender desde un 10 a un 25 % de la dosis previa. El arte reside en no ir ni demasiado deprisa para evitar resistencias del paciente, ni demasiado despacio para no estancarnos. En pacientes con una fuerte resistencia podría ser preciso acompañar la cesación de psicoterapia. A menudo, el paciente solo cuenta la mala experiencia de un día puntual, cuando tal vez la mayoría de días duerma relativamente bien. •• Ajuste de dosificación: el paciente no puede eliminar un 10 % de una pastilla por su cuenta en la mayoría de los casos. Así, tenemos varias opciones para realizar desde la farmacia: Fraccionar el comprimido pesando la parte necesaria. Como es una manipulación, necesitaremos consentimiento informado del paciente. Obviamente, esta manipulación solo puede realizarse en aquellas presentaciones donde fraccionar el comprimido no suponga una alteración de la galénica, como puede suceder con las presentaciones retard. La formulación magistral puede tener gran utilidad, ya que pueden individualizarse las dosis y ajustar con precisión las necesidades del paciente. Así, el médico puede prescribir la fórmula magistral con la cantidad previa establecida para cada periodo de seguimiento. Por ejemplo: lorazepam 0,9 mg 21 cápsulas, lorazepam 0,7 mg 21 cápsulas, etc. Otra opción es recurrir a diazepam en gotas, que permite también un buen ajuste sin necesidad de utilizar formulación magistral. El problema es que a veces no es bueno cambiar desde el comienzo de principio activo, como se verá a continuación.

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Revista trimestral Volumen 6 No 1  2014

Fármacos y suplementos nutricionales para llevar en el botiquín del alpinista Saioa Gómez-Zorita1, Aritz Urdampilleta2,3,4 1. Departamento de Farmacia y Ciencias de los Alimentos. Facultad de Farmacia. Universidad del País Vasco (UPV/EHU). 2. Departamento de Fisiología. Facultad de Farmacia. Universidad del País Vasco (UPV/EHU). 3. Centro Público para la Enseñanza de los Deportes, KIROLENE. Gobierno Vasco. 4. Entrenamientos en Altitud e Hipoxia Intermitente. Unidad de Fisiología del Ejercicio. Centro Deportivo K2. Vitoria-Gasteiz. NUTRIAKTIVE.

PALABRAS CLAVE

RESUMEN

alpinismo, hipoxia, fármacos, suplementos dietéticos, botiquín, mal agudo de montaña

Cada vez son más los individuos que acuden a montañas de gran altitud, con el riesgo que esta práctica entraña. Por tanto, es de gran importancia conocer los peligros y déficits que esta práctica puede conllevar, con el fin de evitarlos o poderlos tratar. Es por ello que la preparación del botiquín, tanto con fines preventivos como paliativos o curativos tiene una gran transcendencia. Entre los suplementos nutricionales más importantes que debemos llevar están los multivitamínicos minerales, y entre los fármacos destacan aquellos para tratar y prevenir el mal agudo de montaña, destacando acetazolamida.

ABREVIATURAS AAS: ácido acetilsalicílico. MAM: mal agudo de montaña.

Drugs and Dietary Supplements to be Carried in Mountaineers’ First Aid Kits ABSTRACT

mountaineering, hypoxia, drugs, dietary supplements, first aid kit, acute mountain sickness

Recibido: 21-5-2013 Aceptado: 10-7-2013 Disponible online: 1-3-2014

Financiación: Ninguna ajena. Conflicto de intereses: Los autores declaran no existir conflicto de intereses en relación con el contenido del presente artículo. Cite este artículo como: Gómez-Zorita S, Urdampilleta A. Fármacos y suplementos nutricionales para llevar en el botiquín del alpinista. Farmacéuticos Comunitarios. 2014 Mar 01;6(1):29-34. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).001.06 Autora para correspondencia: Saioa Gómez-Zorita (saioa.gomez@ehu.es). ISSN 1885-8619 © SEFAC (Sociedad Española de Farmacia Comunitaria). Todos los derechos reservados.

Revisión

KEYWORDS

There are a growing number of people who are climbing high mountains, with the risk that this sport involves. Therefore it is very important to be aware of the dangers and shortfalls that this practice can entail in order to prevent them and be able to treat them. Preparing one’s first aid kit for preventative, palliative and therapeutic purposes is essential. We need to include multivitamin and mineral dietary supplements and drugs to treat and prevent acute mountain sickness, in particular Acetazolamide.

Farmacéuticos Comunitarios. 2014;6(1):29-34. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).001.06

Introducción

Cada vez es mayor el número de personas que acuden a hacer expediciones a altas montañas. Esto supone exponerse a la hipoxia hipobárica (reducción de la presión parcial de oxígeno) y a condiciones ambientales extremas, así como realizar actividad física extenuante, con el fin de alcanzar la cumbre, lo cual conlleva una serie de riesgos médicos y nutricionales por las condiciones anteriormente citadas, acompañados de una disminución de los recursos médicos y de los recursos nutricionales que se tienen al alcance (1). Dadas las dificultades que entraña la ascensión a grandes altitudes, una buena planificación de los suplementos y fármacos a llevar es de vital importancia (2). Debemos conocer su utilidad y qué consecuencias puede acarrear su empleo. A grandes altitudes (por encima de 4.000 metros), según la susceptibilidad individual a estados hipóxicos, es frecuente padecer el mal agudo de montaña (MAM) (3). Sus principales síntomas son cefalea, insomnio, anorexia y astenia (4), debido a una falta de adaptación a la altitud. Por otro lado, en casos más severos pueden aparecer alteraciones del estado mental, ataxia e, incluso, se puede llegar a dar la muerte del sujeto. Además de la susceptibi-

lidad individual, parece ser que la mala forma física, mala alimentación-hidratación... pueden tener gran importancia en el MAM (5). Otros problemas que pueden aparecer son traumatismos, infecciones, quemaduras y congelaciones, entre otros (6). Ante estas situaciones, para tratar estos problemas médicos, será necesario llevar la infraestructura necesaria desde el punto de vista farmacológico y del botiquín de primeros auxilios. Aunque algunos autores han estudiado sobre los aspectos dieteticonutricionales en la alta montaña (7,8), la importancia de la hidratación (2) o los riesgos mediconutricionales en el alpinismo (1) y los fármacos (acetozalamida) y suplementos (Ginkgo biloba) (9) necesarios para hacer frente al MAM, vemos importante hacer una tabla resumen de los fármacos que necesitaría llevar el alpinista a sus expediciones y, desde el punto de vista farmacológico, explicar por qué podría ser de utilidad en la montaña, así como dar indicaciones de la dosis y otros aspectos de interés. Así, es importante saber cómo actuar ante situaciones o enfermedades que pueden aparecer en montañas de gran altitud cuando no haya un profesional sanitario a quien consultar (8). Por otro lado, el farmacéutico comunitario puede colaborar con el deportista en la elaboración de un botiquín de primeros auxilios adecuado a sus necesidades específicas.

Método

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica sobre los fármacos utilizados en el alpinismo, tanto para prevenir el MAM como posibles problemas debido a una mala respuesta a la altitud u otros que puedan surgir en la montaña. Para ello, se han utilizado los buscadores como: PUBMED (MedLine), SPORDISCUS, Scielo y Google Académico como motor de búsqueda y, a su vez, se consultó en el vademécum sobre los fármacos (www. vademecum.es). Por otra parte, se realizó la estrategia de bola de nieve para intentar buscar más artículos de interés en la temática. No se han acotado los años de búsqueda y las palabras clave utilizadas fueron: alpinismo, montañismo, fármacos, suplementos, vitaminas, minerales, mal agudo de montaña, hipoxia.

Resultados

Las expediciones a altas montañas entrañan una serie de riesgos que ponen en peligro la vida del alpinista, por lo que es de vital importancia cuidar hasta el último detalle durante las expediciones (10). Además, si se quiere realizar cumbre, se debe estar en las condiciones más óptimas que sean posibles.

Suplementos nutricionales

Revisión

Figura 1 Consecuencia de las expediciones superiores a treinta días en altura sobre el estado nutricional del alpinista (elaboración propia)

En primer lugar, se puede observar cómo en las estancias a elevadas altitudes, puede haber cierto grado de desnutrición (figura 1) (11). Por tanto, se debería prestar atención a la ingesta de alimentos y, si fuese necesario utilizar, suplementos, tal y como indicaremos a continuación.

Gómez-Zorita S, Urdampilleta A. Fármacos y suplementos nutricionales para llevar en el botiquín del alpinista

Figura 2 Efecto de la hipoxia sobre la hidratación (elaboración propia)

Otros problemas observados son las alteraciones inmunológicas que se dan durante las expediciones a altas montañas (16), por lo que se podrían utilizar probióticos, glutamina o incluso AM3 (glucofosfopeptical) con el fin de prevenir estas alteraciones inmunológicas y con fines inmunomoduladores. Por otro lado, el Ginkgo biloba ha sido ampliamente estudiado como agente para prevenir y tratar el MAM, así como el edema cerebral. Sin embargo, los resultados obtenidos han sido muy dispares, por lo que no se recomienda su utilización en el alpinismo, ni como medida preventiva ni paliativa, ya que los estudios realizados no muestran una eficacia segura y es necesario realizar más estudios (17).

Medicamentos

En cuanto a los medicamentos, conviene saber que una buena planificación de los medicamentos que se deben llevar a las expediciones es de vital importancia. Si tenemos en cuenta que por lo general las heridas, golpes, accidentes y patologías que ocurren en la montaña no se pueden tratar de inmediato, disponer de algunos productos y materiales con los que atender el problema de forma rápida puede llevar incluso a salvarnos la vida. Por otro lado, como se ha dicho anteriormente, es posible padecer MAM, patología a tener en cuenta a la hora de preparar el botiquín (18).

Revisión

Además, la hipoxia, per se, incrementa las pérdidas de agua, tanto por vía renal como pulmonar (figura 2), lo que conlleva un mayor riesgo de deshidratación (12). El balance hídrico es esencial para el adecuado funcionamiento de los órganos. El agua es el medio donde ocurren las reacciones del organismo, y es esencial para mantener el volumen sanguíneo y, de este modo, la integridad del sistema cardiovascular. Cada compartimento acuoso tiene una concentración dada de electrolitos que regula el volumen de agua de cada uno de los compartimentos y mantiene el potencial electroquímico de la membrana (13). En el líquido extracelular, el principal catión es el sodio (Na) y el principal anión, el cloro (Cl). En cambio, el potasio (K) es el principal catión intracelular. Los tres son esenciales para mantener el balance de fluidos y electrolitos. Durante la actividad física hay gran pérdida no solo de agua, sino también de electrolitos, por el sudor. Por tanto, dado el peligro que ello puede conllevar, se debería ingerir agua con electrolitos, es decir, ligeramente hipertónica. El déficit de Na y/o una excesiva ingesta de líquido sin sales (Na, K y Cl) pueden ser un factor desencadenante de hiponatremia. Las altas ingestas de agua que se requieren en el alpinismo hacen que sean un colectivo de riesgo de padecer hiponatremia, siempre y cuando no se aporten sales. Como norma general se requiere 0,5-0,7 g Na/L de líquido ingerido, es decir, 2 g de sal común (1), ya que la sal común contiene cloro y sodio, en un porcentaje 70/40 %, respectivamente. Respecto a las carencias nutricionales, podemos encontrar déficit de vitaminas hidrosolubles (necesitan ser ingeridas a diario, ya que no se almacenan en el organismo) y de minerales importantes como el calcio (Ca), magnesio (Mg) o hierro (Fe), debido a la escasa diversidad de alimentos que son ingeridos (1). Por esta razón podrían ser administrados multivitamínicos y multiminerales. Como norma general, parece una estrategia interesante, antes de acudir a las montañas elevadas, cuando se prevén estancias superiores a las tres semanas, hacer una “carga” de vitaminas liposolubles, y así no es necesaria la toma de estas en la propia montaña, ya que al ser liposolubles (vitamina A, D o E) se almacenan en el tejido adiposo del alpinista-turista (1). Además, se ha visto que la vitamina E (antioxidante) puede ayudar a contrarrestar el elevado estrés oxidativo que supone esta práctica (2,14). El déficit de Fe es uno de los riegos nutricionales que se tienen que suplir en las estancias superiores a 2-3 semanas, porque la dieta del alpinista es deficitaria en energía y proteínas de origen animal, tanto por déficit en la ingesta como por un incremento en su excreción. Por tanto, podría estar aconsejada la suplementación de Fe (200300 mg/día), preferiblemente acompañado de vitamina C (1 g/día) para favorecer su absorción. Esta ingesta del Fe debería ser en ayunas (1,15). El Ca es un mineral de gran importancia, cuyo déficit de forma puntual y aguda puede ocasionar alteraciones de la contracción muscular y calambres musculares, aunque generalmente en estos casos suele ser extraído el Ca de los huesos para evitar una disminución de su concentración en sangre (11). Observar los efectos del déficit de Mg no es habitual, siendo sus síntomas calambres musculares y debilidad muscular principalmente.

Farmacéuticos Comunitarios. 2014;6(1):29-34. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).001.06

Tabla 1 Propuesta de medicamentos a llevar a expediciones a montañas de gran altitud Principio activo

Dosis

Efecto

Empleo

Dosificación

Otras observaciones

Ácido acetilsalicílico (AAS)

300 mg

Antiagregante plaquetario

Congelaciones

300 mg/24 h

No con el estómago vacío Comprimido

Enoxaparina

20 mg/0,2 ml

Anticoagulante

Congelaciones

20 mg/24 h

Inyectable Junto con AAS No utilizar con acetaminofén (pa racetamol) y en la medida de lo posible tampoco con diuréticos

Acetazolamida

250-500 mg

Diurético

Prevención y trata miento del mal agudo de montaña (MAM)

250 mg/12 h 500 mg si liberación sostenida/24 h

Si es de liberación sostenida no masticar ni romper Evitar AAS

Ibuprofeno

400 o 600 mg

Analgésico y antiinflamatorio

Dolor o inflamación

400-600 mg/8 h

Preferiblemente junto con ali mentos Comprimido o sobres

Analgésico Antipirético

Dolor agudo si el analgésico de primera línea no es suficiente

575 mg/8 h

Se puede combinar con ibuprofeno dejando un intervalo de tiempo entre ambos de 4 h Cápsulas No masticar las cápsulas ni abrir

Antiinflamatorio tópico

Contusión sin herida

1 aplicación/8 h

Gel

Si más de 3 días seguidos parar tratamiento y lo mismo si hay fiebre (posible infección)

Metamizol

575 mg

Diclofenaco gel

2 mg

Antidiarreico

Diarrea

Metoclopramida

10 mg

Antiemético

Náuseas y vómitos

10 mg/6 h

Evitar paracetamol y aspirina si es posible Cápsulas (no romper ni masticar)

Cada 8 h/7-10 días

Ciprofloxacino (500 mg) en caso de alergia Evitar su utilización con anticoa gulantes si es posible No ingerir con antiácidos

Amoxicilina/ ácido clavulánico

875 mg/125 mg

Antibiótico

Heridas sin asistencia médica antes de 6 h Infección vías respi ratorias y urinarias

Mupirocina

20 mg/g

Antibiótico tópico

Infección piel

Cada 8-12 h

Pomada Se puede cubrir la zona con gasas

Temazepam

10 mg

Sedante

Insomnio

1 mg/día

En la cena Si es posible, evitar su utilización

Omeprazol

20 mg

Inhibidor bomba protones

Acidez, ardor esto macal

20 mg/24 h

Cetirizina

10 mg

Antihistamínico

Alergia

10 mg/24 h

Así, en la tabla 1 podemos observar lo que sería un botiquín básico para llevar expediciones a montañas de gran altitud, en donde la patología principal es el MAM y los accidentes pueden ser dramáticos. Para prevenir y tratar el MAM, el medicamento más empleado y más útil es acetazolamida, el medicamento de primera línea para esta patología (18). Acetazolamida es un diurético inhibidor de la anhidrasa carbónica renal

Revisión FC

Loperamida

Cada vez que haya deposición, se puede empezar tomando 2 a la vez (máximo 6 cápsulas/día)

Comprimidos recubiertos (no mas ticar ni romper)

que incrementa la pérdida de bicarbonato, sodio y potasio por vía renal. Esto da lugar a una mayor hiperventilación con el fin de evitar la acidosis metabólica. Este fármaco se utiliza tanto para la prevención como el tratamiento del MAM (125-250 mg/8-12 h). En el caso de emplearse como agente preventivo, se debería comenzar su administración un día antes de comenzar el ascenso y hasta 2-5 días después de alcanzar la altitud (19). Las reacciones

Gómez-Zorita S, Urdampilleta A. Fármacos y suplementos nutricionales para llevar en el botiquín del alpinista

heparina de bajo peso molecular como enoxaparina (22). De nuevo en este caso los efectos secundarios que puedan derivar de este tratamiento pueden ser un mal menor dado el impacto que tienen las congelaciones en el individuo. No obstante, no cabe duda que ante las congelaciones la mejor opción es su prevención. Una correcta hidratación en la montaña con bebidas isotónicas será lo más seguro, ya que en un estado de deshidratación elevada a altas altitudes el organismo, para proteger los órganos vitales, ejerce una vasodilatación periférica y, en consecuencia, una mayor susceptibilidad a las congelaciones. Finalmente, se deben llevar otros medicamentos para utilizar en caso de sufrir algún otro tipo de incidentes como contusiones, pequeños traumatismos o algunas otras alteraciones como la diarrea. Así, por ejemplo, para el tratamiento de la diarrea se recomienda la utilización de loperamida, siempre y cuando no se sospeche de infección.

Conclusión

Como se ha observado, no es fácil la preparación del botiquín del alpinista, y un gran número de consideraciones han de tenerse en cuenta a la hora de prepararlo. Asimismo, se debería disponer de todo aquello que pudiéramos necesitar hasta ponernos en manos de un profesional sanitario, e intentar que nuestro organismo esté en condiciones óptimas para soportar las posibles desavenencias a las que la expedición nos pueda conllevar. Por otro lado, cabe recordar que es primordial mantener un adecuado balance hídrico, por lo que deberíamos aportar agua y sales minerales al organismo y evitar ciertas carencias nutricionales, con lo que se deberían llevar a la expedición vitaminas hidrosolubles y algunos minerales como el hierro. Finalmente, entre los medicamentos que no deberíamos olvidar están la acetazolamida, analgésicos, corticoides y antibióticos.

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Revisión

adversas que ocasiona son poco frecuentes y destacan las parestesias, alteraciones gastrointestinales y somnolencia. En casos extremos del MAM, es frecuente recurrir a la utilización de oxígeno o cámaras hiperbáricas (20). Dexametasona también puede ser efectiva para prevenir y tratar el MAM. No obstante, no ayuda a la aclimatación del montañero (4). Por tanto, sería un fármaco de segunda línea en la prevención del MAM, pero sí que se ha visto que es de gran utilidad cuando se padece un edema cerebral y pulmonar (17,21). En el tratamiento de la cefalea causada por el MAM se pueden emplear diversos analgésicos como AAS (300 mg/ 4-6 h), ibuprofeno (600 mg/8 h), naproxeno (550 mg/8 h) o paracetamol (1 g/8 h) (21). En caso de úlcera, se recomendaría la utilización de paracetamol (no antiinflamatorio) frente a ibuprofeno y AAS. Si hay dolores severos (traumatismos...) se podría combinar paracetamol con otro analgésico como ibuprofeno, combinándolos y separando su toma 4 horas. En caso de que no hagan efecto se podría utilizar metamizol. Estos fármacos, al suprimir las molestias (enmascaramiento), pueden inducir a continuar con la ascensión y, por tanto, pueden exponer al individuo a padecer formas más graves de MAM. Los principales efectos secundarios que producen son a nivel gastrointestinal. Para tratar el insomnio tradicionalmente se utilizan benzodiazepinas como lorazepam o diazepam (21). Sin embargo, la mayoría de ellas causan depresión respiratoria, por lo que su uso no estaría recomendado. En caso de utilizarse, se ha observado que temazepam (10 mg/noche) podría ser el más indicado (18), dado que no causa depresión respiratoria. En caso de padecer edema cerebral, el tratamiento de primera elección consiste en la administración de corticoides como dexametasona (8 mg dosis inicial y posteriormente 4 mg/6 h) o prednisona (50-100 mg y posteriormente 50 mg/8-12 h) hasta descender o hasta que desaparezcan los síntomas. Se ha visto que dexametasona también puede ser administrada como medida profiláctica para el edema cerebral (4 mg/6 h). En caso de edema pulmonar, se utiliza tanto para la prevención como para el tratamiento nifedipina (10 mg/ 15 min 2 veces y posteriormente 20 mg/8-12 h), cuyo mecanismo de acción consiste en el bloqueo de los canales de calcio. También se puede emplear salmeterol (125 pg/12 h), que facilita la difusión alveolar, e inhibidores de la fosfodiesterasa como sildenafilo (20 mg/6-8 h) y tadalafilo (7,510 mg/12 h) (17), ya que reducen la hipertensión pulmonar. A su vez, dexametasona suele resultar ineficaz en el caso del edema pulmonar, especialmente en sujetos parcialmente aclimatados o cuando tienen una historia previa de dicha enfermedad, por lo que en este caso su utilización no estaría justificada. En cuanto a la administración de antibióticos (principalmente amoxicilina o ciprofloxacino), únicamente se emplearán si se sospecha infección, como puede ser en el caso de padecer neumonía (21). En el caso de edemas periféricos, se pueden emplear diuréticos si, descendiendo de altitud, no se llegan a controlar (17), aunque raramente es necesario. En este caso, deberíamos controlar la pérdida de líquidos y mantenernos bien hidratados. Asimismo, en caso de padecer congelaciones, se recomienda la utilización de ácido acetilsalicílico para mejorar la circulación y mitigar el dolor, junto con una

Farmacéuticos Comunitarios. 2014;6(1):29-34. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).001.06

Revisión

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FARMACÉUTICOS COMUNITARIOS 2014; Casanova 1(1): 136-140 Bartoll Andrés A, Escoda JS, Pol Yanguas E. ¿Qué hacer cuando hay oposición médica al farmacéutico? (Caso de reinicio con clozapina) DOI: http://dx.doi.org/10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).001.01

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Revista trimestral Volumen 6 No 1  2014

¿Qué hacer cuando hay oposición médica al farmacéutico? (Caso de reinicio con clozapina) Adrián Bartoll Andrés1, Juan Salvador Escoda Casanova1, Emilio Pol Yanguas1,2 1. Universidad Miguel Hernández de Elche. Facultad de Farmacia. 2. Centro Asistencial Doctor Esquerdo, Alicante.

PALABRAS CLAVE

RESUMEN

clozapina, oposición, psiquiatría, dosis, delirium

A. B. es un paciente con esquizofrenia y tiene pautada clozapina. Tras una serie de problemas con su medicación, presenta un episodio de agresividad contra su psiquiatra y el enfermero. El médico le retira clozapina y tras un periodo sin tomarla decide reinstaurarla a las dosis que tenía pautadas antes del episodio agresivo. El farmacéutico se opone a esta medida, y apoyándose en la información de la ficha técnica, afirma que la reinstauración de clozapina debe ser desde la dosis inicial, y semanalmente hacer controles hematológicos. Tras discusiones entre médico y farmacéutico sobre este caso, el médico persiste en desoír las advertencias del farmacéutico. Finalmente, debido a la insistencia desde el servicio de farmacia, se consigue empezar la pauta de clozapina correctamente, evitando de esta manera, un posible problema relacionado con el medicamento.

What to do in the event of physician disagreement with the pharmacist? (Case of reintroduction of clozapine) ABSTRACT

clozapine, disagreement, psychiatrist, dose, delirium

Recibido: 12-10-2013 Aceptado: 22-12-2013 Disponible online: 1-3-2014

Financiación: Ninguna ajena. Conflicto de intereses: Los autores declaran no existir ningún conflicto de intereses. Cite este artículo como: Bartoll Andrés A, Escoda Casanova JS, Pol Yanguas E. ¿Qué hacer cuando hay oposición médica al farmacéutico? (Caso de reinicio con clozapina). Farmacéuticos Comunitarios. 2014 Mar 01;6(1):35-37. doi:10.5672/FC.2173-9218. (2014/Vol6).001.07 Autor para correspondencia: Adrián Bartoll Andrés (adrianbartoll90@gmail.com). ISSN 1885-8619 © SEFAC (Sociedad Española de Farmacia Comunitaria). Todos los derechos reservados.

Casos

KEYWORDS

AB is a schizophrenic patient receiving clozapine. Following a series of problems with the medication, the patient had an episode of aggressiveness against his psychiatrist and nurse. The physician suspended clozapine, and after a period without the drug, he decided to reintroduce it at the doses administered before the episode of aggressiveness. The pharmacist was against this decision and, based on the information contained in the Summary of Product Characteristics, considered that the reintroduction of clozapine should be made from the starting dose, with weekly blood controls. Following discussions between the physician and pharmacist on this subject, the former insists on paying no attention to the warnings of the pharmacist. Finally, after insistence from the Department of Pharmacy, it proved possible to prescribe clozapine correctly, thereby avoiding a possible drug-related problem.

Farmacéuticos Comunitarios. 2014; 6(1):35-37. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).001.07

Antecedentes

A. B. es un paciente que proviene de una familia esestructurada, tiene antecedentes familiares de drod godependencia y enfermedad mental. Se le diagnostica esquizofrenia hebefrénica. En 2005 es internado en una institución para el tratamiento de enfermedades mentales por presentar pseudoalucinaciones cenestésicas y auditivas, que le llevaban a presentar conductas que el entorno vivía como amenazantes. Se le pautó valproato y clozapina, obteniéndose cierta mejora, hasta que durante un permiso, abandonó el tratamiento y su situación empeoró. Hasta el verano de 2013, el paciente ha tenido diversos episodios de heteroagresividad, teniendo también periodos largos de estabilidad.

Tabla 1 Medicación pautada el 20/08/2013 Medicamento

Pauta

Total

Atorvastatina 40 mg

1-0-0

40 mg

1-0-0/1-1-1

19 mg

Haloperidol IM 5 mg

1-1-1

15 mg

Levomepromazina IM 25 mg

1-1-1

75 mg

Omeprazol 20 mg

1-0-0

20 mg

Valproato 500 mg

2-1-2

2.500 mg

Biperideno 4 mg oral/5 mg IM

Exposición del caso El problema surge el mes de agosto de 2013, cuando presentó un estado alterado, violento y agresivo, llegando a golpear físicamente a su psiquiatra y al enfermero. Este hecho se produjo tras varias amenazas por parte del paciente al estar en desacuerdo con su tratamiento, puesto que, según él, deberían retirarle clozapina, y pautarle aripiprazol. Este suceso de agresividad ocurrió el 16/08/2013 por la mañana, después le retiraron la medicación oral, incluida clozapina, puesto que le encamaron con sujeción mecánica, y se le administró por vía intramuscular tratamiento antipsicótico (haloperidol y levomepromazina). Clozapina no fue pautada de nuevo hasta el 20/08/2013. En la preparación del tratamiento para el día 20/08/2013 (que se realiza el día anterior por la tarde en el servicio de farmacia) (tabla 1), no aparece todavía clozapina. Fue puesta a dispensar ese día, pero ya para comenzar el día siguiente, por lo tanto, clozapina se retiró el 16 por la mañana, lo que al sumar los días sin medicación resultan 5 días).

Tras esta complicada situación, hubo un desacuerdo entre el psiquiatra y el farmacéutico, debido a mantener ambos distintos criterios a la hora de reanudar el tratamiento de este paciente. Desde el día 19/08/13, hubo discrepancias entre ambos, ya que el facultativo médico proponía instaurar la dosis de clozapina que tomaba el paciente en el momento de la suspensión, siendo esta de 500 mg.

Evaluación

El farmacéutico, defendía que tras una interrupción, si es mayor de 48 horas, la clozapina debe reinstaurarse, para evitar problemas relacionados con el medicamento, comenzando por una dosis de 25 mg al día, y hacer controles hematológicos semanales previos a su elevación. Además concurrían factores de riesgos concomitantes como el uso de benzodiazepinas y neurolépticos depot (tabla 2).

Tabla 2 Características de clozapina Situación

Dosis

Controles hematológicos

Inicio

• 12,5 mg; 1 o 2 veces el primer día • 25 mg; 1 o 2 veces el segundo día • Si tolera bien, aumentar lentamente de 25-50 mg en 2/3 semanas. Hasta un rango de 200-450 mg/ día

Semanal durante 18 semanas

Mantenimiento

Dentro del rango, con la menor dosis efectiva, durante un mínimo de 6 meses

Mensuales

Reducción gradual de la dosis durante 1 o 2 semanas, si es necesaria la retiración brusca, observación clínica para evitar reacciones por retirada

Al mes de retirarlo

• 12,5 mg; 1 o 2 veces el primer día • 25 mg; 1 o 2 veces el segundo día • Si tolera bien, aumentar más rápidamente de 2550 mg en 2/3 semanas. Hasta un rango de 200450 mg/día

Más de 3 días y menos de 4 semanas → semanal durante 6 semanas Si es más de 4 semanas → igual que a inicio de tratamiento

Retirada

Casos

Reinicio del tratamiento (tras interrupción mayor o igual a 48 horas)

Dosis máxima

900 mg A partir de los 450 mg aumenta el riesgo de efectos adversos (en especial convulsiones)

Bartoll Andrés A, Escoda Casanova JS, Pol Yanguas E. ¿Qué hacer cuando hay oposición médica al farmacéutico? (Caso de reinicio con clozapina)

Tabla 2 (Continuación) Características de clozapina Interacciones farmacológicas

Efectos adversos

Precauciones

Taquicardia, cambios en ECG, trastornos sanguíneos y linfáticos, somnolencia, mareos, convulsiones (a dosis altas) hipersalivación, estreñimiento, incontinencia urinaria, au mento de peso, hipotensión postural, fatiga, fiebre, aumento de transaminasas

Si es una dosis de más de 200 mg, dando la fracción de dosis mayor antes de dormir Si no excede de 200 mg/día, dar una sola dosis antes de dormir Para el reinicio de tratamiento, especial atención si el paciente ha experimentado eventos cardíacos o un paro

Benzodiazepinas → aumento de riesgo de colapso circulatorio Anticolinérgicos → aumento riesgo de delirium Antihipertensivos → potencia el efecto hipotensor Alcohol, IMAO, depresores SNC→ aumento efectosedante Litio → aumento de riesgo de sufrir SNM* Inductores (omeprazol)/inhibidores (cafeína) del CYP1A2 → Inductores provocarán disminución de concentraciones de clozapina, inhibidores un aumento de las concentraciones * Síndrome neuroléptico maligno.

Intervención

La intervención del farmacéutico se orienta a que, apoyándose de la ficha técnica, la reinstauración de clozapina se realice a partir de la dosis inicial, realizando semanalmente los correspondientes controles hematológicos.

Resultado

Inicialmente el médico persiste en desoír las advertencias del farmacéutico, pero finalmente, debido a la insistencia desde el servicio de farmacia, se consigue empezar la pauta de clozapina correctamente, evitando de esta manera, un posible problema relacionado con el medicamento que podría haber provocado graves repercusiones en la salud del paciente.

Referencias bibliográficas 1. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha técnica de Nemea© [Internet]. [Acceso 2/9/2013]. Dispo nible en: www.aemps.gob.es 2. De Almeida Neto AC, Chen TF. When pharmacotherapeutic recommendations may lead to the reverse effect on physician decision-making. Pharm World Sci. 2008;30(1):3-8. doi:10.1007/s11096-007-9143-x 3. Benckhuijsen JA, Keet IP. Delirium on re-starting cloza pine after a short break in treatment. Tijdschr Psychiatr. 2007;49(9):661-5. 4. Grupo de Expertos. Foro de Atención Farmacéutica. Do cumento de Consenso. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos; 2008. ISBN 978-84-6911243-4.

Casos

Clozapina es un antipsicótico atípico útil en el tratamiento de las esquizofrenias resistentes. Sin embargo, provoca una fuerte sedación, aumento de peso, tiene efecto hipotensor, se ha asociado a aparición de síndrome metabólico y casos de agranulocitosis. Actualmente, por sus efectos adversos, dentro de las guías de tratamiento de la psicosis, clozapina está propuesta como segunda elección, y a la hora de instaurar un tratamiento o reinstaurarlo, hay que seguir una pauta progresiva de aumento de la dosis (1). El rechazo por parte del psiquiatra a la colaboración del farmacéutico que, apoyado en su responsabilidad profesional, hace propuestas sobre los tratamientos y reacciones adversas que se pueden presentar y que puede poner en peligro la salud del paciente, se enmarca dentro de las reservas que algunos facultativos médicos mantienen ante otros colectivos clínicos (2). Al tratarse de un riesgo de esta magnitud, vemos un conflicto importante, en la cual, la solución debe ser el beneficio del paciente. Las indicaciones, posología, precauciones y reacciones adversas a los medicamentos, aparecen en la ficha técnica por haber sido información extraída de ensayos clínicos, teniendo éstos estudios más validez que la opinión de expertos y facultativos. En el artículo de Benckhuijsen et al. (3), se da a conocer un caso de reinicio de clozapina a las dosis habituales que utilizaba el paciente, tras un periodo de dos días sin tomarse la medicación, que desemboca en delirium. Nos encontramos, pues, ante el riesgo de que se produzca un resultado negativo de la medicación (RNM) de inseguridad como consecuencia de un problema relacionado con el medicamento (PRM) ocasionado por la prescripción de una dosis, pauta y/o duración inadecuada (4).